Gynekologiset hormonihoidot Raskaudenehkäisy Satu Suhonen vastaava lääkäri dos., naistent., synn. ja gyn.endokr. erikoislääkäri Keskitetty ehkäisyneuvonta, Helsingin kaupunki Yleislääkäripäivät 28.11. 2014
Sidonnaisuudet päätoimi: vastaava lääkäri, Keskitetty ehkäisyneuvonta, Sosiaali- ja terveysvirasto, Helsingin kaupunki sivutoimet: yksityislääkäri (Lääkäriasema Femeda), Abortti- ja sterilointilautakunnan varajäsen (Valvira), Väestöliiton klinikat Oy hallituksen jäsen luennoitsijana /asiantuntijana / kirjoittajana : Bayer, MSD, Camebridge University Press, Kustannus Oy Duodecim osakkeita: Lääkäriasema Femeda, Orion Oyj
Sisältöä Ehkäisyn tarve, teho, käyttö Hormonaalinen ehkäisy Vaihtoehdot Valinnassa muistettavaa Tavallisin haittavaikutus Ehkäisy raskauden jälkeen Trendejä
Ehkäisyn & sen tehon tarve 1 on yksilöllistä elämäntilanne Suomi I yhdyntä I synnytys uudelleen synnyttäjät
Ehkäisyn & sen tehon tarve 2 Ehkäisyn teho = raskauden riski hedelmällisyys yhdyntöjen tiheys yhdyntöjen ajoitus käytetty ehkäisymenetelmä sen ohjeen mukainen käyttö Steiner ym 1996
Ehkäisyn käyttö 15-65 v naisia, n = 1091 78 % < 55v, 53 % < 45v Tämän hetkinen, pääasiallinen ehkäisy kondomi 14 % hormonikierukka 14% e-pilleri 11 % sterilisaatio / hysterektomia 9 % Cu-IUD 3 % minipillerit 3 % e-rengas 1 % ei ehkäisyä käytössä 45 % IRO Reseach 2013 / MSD
Ehkäisymenetelmän teho WHO / 100 naista vuoden aikana, Pearlin luku WHO 2009eho raskaus / 100 käyttäjää / vuosi
. entä tosi elämä? e-pillereiden käyttö <> teho 75% pohtii vaihtoa, riski kytee WHO 0.3 / 8. arki 9 / 13 / 30 Kost K ym Contraception 2008 miten parantaa käytön onnistumista hinta, palvelut, ammattitaitoinen neuvonta, helppo yhteydenotto, valittu ehkäisymenetelmä, LARC = long-acting reversible contraception
Raskaudenehkäisy - vaihtoehdot Yhdistelmähormoniehkäisy = estrogeeni + progestiini tabletit (EE 2, luonnollinen E 2 ), laastari, rengas Progestiini tabletit ( minipillerit ), implantit ( kapselit ), injektio (DMPA) hormonikierukat Kierukat hormoni- ja kuparikierukat Jälkiehkäisy levonorgestreeli, ulipristaaliasetaatti, Cu-IUD kondomit, tietokoneet, sterilisaatiot
Yhdistelmäehkäisyn teho progestiini vaikuttaa kohdunkaulan limaan estää ovulaation estrogeeni parantaa vuotokontrollia vahvistaa jnkv ovulaation estoa = valtaosa ehkäisytehosta progestiinin kautta
Yhdistelmäehkäisy (E+P) tbl 21/7 24/4 26 /2 pitkä sykli luonnollinen estrogeeni vs synteettinen samat vasta-aiheet ainakin toistaiseksi rengas / laastari harvempi annostelu käyttömyöntyvyys / teho ehkä? samat vasta-aiheet kuin tbl hyödyt ehkäisyn lisäksi kuukautisongelmat PMS, ovariomuutokset, kohdunlimakalvo, iho
Yhdistelmäehkäisyn riskit 1 valtimo iskeeminen sydänsairaus 12 / 1 milj.( 25-34v naiset), ikä = riski yhdistelmäehkäisy, riski x 2.5 tupakointi > yhdistelmäehkäisy tupakka + yhdistelmäehkäisy, riski x 8-9 aivoverenkiertohäiriöt vrt ed. ikä, tupakointi, migreeni!
Yhdistelmäehkäisyn riskit 2 laskimo vuosittainen ilmaantuvuus 3-4 / 10 000 tukoksista 1/5 keuhkoembolioita, 3% sinustrombooseja ikä riski x 2 / 10v suku, perussairaus, immobilisaatio yhdistelmäehkäisy - aloitusvaihe! ikä > 40v oper./ immob. mieluummin tromboosiprofylaksia kuin ehkäisyn tauotus
Pillerikohu 2013 1 Ranska syproteroniasetaattia sisältävät pillerit pannaan 35 mikrog EE 2 EMA / Fimea 5/2013 vain keskivaikean / vaikean aknen tai hirsutismin hoitoon jos vasteen arvio
Pillerikohu 2013 2 Iltalehti 12.6.2013 Suomessakin tutut ehkäisypillerit yhdistetty kuolemiin Kanadassa Silminnäkijä 29.8. 2013 Kohtalokkaat pillerit... poison pills
e-pillerit ja tukosriski ei ole uusi havainto erityisesti ensimmäinen käyttövuosi progestiinityyppi, mutta myös estrogeenimäärä muut riskitekijät geenivirheet riski x 2-150 ikä x 2 / 10 v >30v jälkeen.
Laskimotukosten (VTE) esiintyvyys Laskimotukosten määrä 10 000 naisvuotta kohden 111013 Fimea 17
LAJ Heinemann, J Dinger Drug Safety 2004
EMA / Fimea 11.10. 2013 ei aihetta muuttaa myyntilupia käyttäjän neuvontaa parannettava oma / sukutausta, yleisneuvonta, riskitilanteet, tauotus ( huom. 4 vi!), oireet, ohjeet tutkimuksiin hakeutumisesta tarkistuslistat, potilaskortit
Fimea 7.4. 2014 tarkistuslista vasta-aiheiden kartoitus aina kun keskustelet yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytöstä = ehkäisyn suunnittelu, aloitus, seuranta potilaskortti kysymyksiä & vastauksia saatavissa: Fimea, myyntiluvan haltijat
Tarkistuslista lääkevalvontaviranomaisten velvoittama yleiseurooppalainen tärkeä hahmottaa ja pitää mielessä meillä osa kriteereistä tiukempia ei aihetta löyhentää
muista yhteisvaikutukset - SFINX yms epilepsialääkkeet ehkäisyteho oks-/ karbamatsepiini, fenytoiini, primidoni, topiramaatti yhdistelmäehkäisy, mutta myös minipillerit, implantit epilepsialääkkeen tehon heikkeneminen lamotrigriini (progestiiniehkäisy ei vaikuta) antimikrobilääkkeet
muista Kansainväliset kriteeristöt & suositukset WHO 2009, UK 2009, US MEC 2010-11 1. ei estettä 2. hyödyt haittoja suuremmat 3. menetelmää ei suositella 4. ei-hyväksyttävä terveysriski = älä käytä
Yhdistelmäehkäisy vasta-aiheet 1 migreeni aurallinen migreeni aina vasta-aihe auraton >35v jos oireet korostuvat yhdistelmäehkäisyn aikana tukostaipumus oma, suku I aste aloitus >40v! tauot, tapaturmat, toimenpiteet tupakointi >35v
Yhdistelmäehkäisy vasta-aiheet 2 koskevat kaikkia annostelutapoja muista muutkin raskausepäily, selvittämätön vuotohäiriö, maksa, ylipaino, hormoniriippuvainen ca, hypertensio, DM, ikä, lääkitykset jollei vasta-aiheita, voi jatkaa vaihdevuosiin saakka jos vasta-aiheita progestiiniehkäisy, kierukat, kondomi, sterilisaatio
Progestiiniehkäisy 1 jos estrogeeniehkäisy vasta-aiheinen / ei sovi esim. ikä, tupakointi, aurallinen migreeni, tukostaipumus, imetys ehkäisyteho perustuu kohdunkaulan lima desogestreeli myös ovulaation esto ottoikkuna 12 h vs 3 h tbl toimii siirtyminen implanttiin? ennakoimattomat vuodot alussa ad 50%, ajan myötä 20% vs 20% informoi jatkavuus tukosriski ei lisää omaa epilepsialääkkeet heikentävät myös progestiiniehkäisyn tehoa
Progestiiniehkäisy 2 implantit ( kapselit, sauvat, tikut. ) neuvonta & oikea asetus! etonogestreelia vapauttava implantti Nexplanon käyttöaika 3 vuotta levonorgestreelia vapauttava implantti Jadelle, 2 implantin valmiste käyttöaika normaalipainoisella 5 vuotta, vaihtoa harkittava yli 60 kg painavalla 4 käyttövuoden jälkeen (Depo-Provera-injektiot)
Jälkiehkäisy levonorgestreeli (Norlevo ) 1.5 mg tbl ad 72 h (120 h) paino? > 75 kg > 80 kg? raskauden todennäköisyys 85% reseptillä < 15 v ulipristaali (Ellaone ) 30 mg tbl ad 120 h, reseptivalmiste älä unohda Cu-IUD ad 5 vrk STD? ehkäisy hoidettava jatkossa = heti
Kohdunsisäinen hormoniehkäisy 1 järkevämpi pitkäaikaisemmassa ehkäisyssä neuvonta vuodot, iho hoidollinen hormonikierukka, maksuttomuus julkisessa th:ssa! ei altista infektioille oma elämäntyyli myös nuorille, synnyttämättömille pitkä ehkäisyn tarve / vuoto-ongelmat synnytyksen jälkeen - muista perforaatioriski
Kohdunsisäinen hormoniehkäisy 2 Jaydess vs Mirena pienempi asetus käyttöaika 3 vs 5 v hormonisisältö ja -vapautuminen 13.5 vs 52 mg 6 vs 20 mikrog / vrk vuotovaikutukset hormonaaliset haittavaikutukset? ei hoidollisia indikaatioita hinta sama
Ehkäisyn valinta käyttäjän oma toive lääketieteelliset perusteet muistaen ystävät vs ammattilainen käytön & käytännön realiteetit hinta muistaminen
Raskaudenkeskeytyksistä maailmassa laittomat raskaudenkeskeytykset lisääntyvät kehittyneissä maissa tavallisin ehkäisyn haittavaikutus? Suomessa vähiten Pohjoismaissa mutta ½ synnyttäneille >10% synnyttänyt alle 2v >1/3 aiempi keskeytys THL 2013
Raskaudenkeskeytykset THL / 1000 15-49-v 2011 33
Uusintakeskeytykselle altistaa nuori ikä aiempi raskaus (keskeytys, synnytys) sosioekonominen tilanne sekä keskeytyksen jälkeinen ehkäisymenetelmä LARC = longacting reversible contraceptive implantit, kierukat
Ehkäisy ja uusintakeskeytys Uusintakeskeytyksen riski e-pillerit 1.0 kierukka 0.05 implantti 0.06 ei mitään 1.3 n.s. vs e-pillerit, DMPA Cameron S ym BJOG 2012 Kierukka, implantti vrt muu hinta 1/3 vs ehkäisy ja uusi keskeytys uuden raskauden riski 20% Ames CM ym Contraception 2012 Secura GM ym NEJM 2014
Synnytyksen jälkeen on väärin uskoa, että nainen ei imettämisen aikana voisi tulla raskaaksi Imettämiseen liittyvään kuukautisvuotojen puuttumiseen ei siis pidä luottaa, eritoten koska juuri tällöin uhkaa liian tiheästi seuraavien raskauksien vaara. Mauri Rouhunkoski Syntyvyyden säännöstelyn opas 1949 tärkeä hoitaa ehkäisy synnytyksen jälkeen jos
Synnytyksen jälkeen ovulaatio jt ei-imettävä 4 vi imettävä 10 vi onko ainoa / oikea ajankohta? LAM kriteerit vs realiteetti progestiiniehkäisy entä yhdistelmäehkäisy? kierukat: WHO 1 >4 vi synnytyksestä = jt perforaatioriski kondomi muista myös lapsettomuushoidoissa olleet
Ikä ja ehkäisyn tarve Ehkäisy hoidettava jos on sen tarve Nuoret kunnioita, vaitiolovelvollisuus lastensuojelu! Kypsemmät ehkäise, mutta älä yliehkäise esim. kierukanvaihto! Rosenthal 1998
Milloin ehkäisystä voi luopua?? kun raskauden todennäköisyys on pienempi kuin tehokkaan ehkäisyn pettämisen mahdollisuus nuorella naisella mihin nainen / pariskunta on itse valmis? 2 v amenorrea <50v, >1 v amenorrea >50v ikä >55v FSH x 2 >30 IU/l
Trendit Hormoniton ehkäisy Cu-IUD? Perusteet haittavaikutukset ei mitään ylimääräistä luonto synteettinen estrogeeni jos ehkäisy hoidetaan estrogeenikuorma vähenee Khan U, Nicell JA PlosOne 2014