Jyväskylä, Paviljonki Outi Kavasmaa erikoislääkäri

Transkriptio

1 Jyväskylä, Paviljonki Outi Kavasmaa erikoislääkäri

2 Historiasta kohti nykypäivää Ehkäisyä on harjoitettu jo 4000 vuotta Estemenetelmiä, krokotiilinnahkapessaari, taiat, uskomukset 1937 havaittiin että progesteroni ehkäisee kanin ovulaation. Ensimmäinen ehkäisytabletti kuparikierukka Kondomi 1600 luvulla Ensimmäinen kondomi kehitettiin alun perin kuppaa vastaan luvulla vaginaalinen sieni jossa oli vettä ja brandyä spermisidinä, kondomi ja anaaliyhdyntä 1850-luvulla hedelmöittymisajankohta ja varmat päivät 1880-luvulla spermisidit ja kaakaovoipessaarit

3 Kondomi miesten/naisten Yhdistelmäpillerit Ehkäisyrengas Ehkäisylaastari Minipillerit Kapselit Hormonikierukka Kuparikierukka Essure-sterilisaatio Laparoskooppinen st Ehkäisyruiske Jälkiehkäisy Pessaari Ehkäisypuikko Varmat päivät Keskeytetty yhdyntä

4 Yhdistelmäehkäisy Pilleri, laastari, rengas Progestiini estää gonadotropiinieritystä ja estrogeeni tehostaa tätä Keski-kierron LH-piikin esto ovulaation esto Gondotropiinierityksen esto follikkelivaiheessa, estää follikkelien kehitystä Endometrium ohenee, cervix-lima lisääntyy (progestiinivaikutus) Korkea-annospillerit (50 µg ethinylestradiolia) Matala-annos pillerit (30 20 µg ethinyestradiol) Voidaan aloittaa missä tahansa kierron vaiheessa jos raskaus poissuljettu Tehokas ehkäisy, mutta unohtaminen heikentää tehoa 7 päivän lisäehkäisy jos kaksi unohdusta peräkkäin

5 Käypähoitosuositus yhdistelmäehkäisyn vasta-aiheet

6 Yhdistelmäehkäisy: Estrogeenit Etinyyliestradioli Eniten käytetty e-pillereissä Puolisynteettinen Aktiivisempi kuin estradioli Pidempi puoliintumisaika kuin estradiolilla Estradiolihemihydraatti (zoely) ja Estradiolivaleraatti (qlaira) Luonnollisia estrogeenijohdoksia

7 Yhdistelmäehkäisy: Progestiinit Ensimmäisen polven progesteronit (Progestogen) (norethisterone), hormonikorvaushoidossa Dienogest + estradiolivaleraatti (Qlaira vaihteleva-annos) Toisen polven (Norgestrel), Levonorgestrel 0.15mg + EE (Microgynon 30), (Rigevidon 30) (trikvilar vaihteleva annos) 3. polven Desogestrel 150mikrog + EE (Mercilon 20, Marvelon 30), (Gracial 25/ /30) Gestodeeni 75 mikrog + EE (Femoden (30, Gestinyl 20/30, Gestodilat 20/30, Harmonet 20, Meliane 20, Minero 20, Minulet 30, Modina 30, Mirelle 60/15), (Tri-femoden vaihteleva annos) Lisvy 60/13µg/24h Norgestimate 250 mikrog + EE (Cilest 35) 4. polven Drospirenone 3mg + EE (Yasmin 30 mikrog, Yasminelle 20) EE + Beetadeksiklatraatti (YAZ 20) Nomegestroliasetaatti 2,5mg + Estradiolihemihydraatti 1,5mg (zoely) Muut: Norelgestromiini 150 mikrog (norgestimaten aktiivinen metaboliitti) + EE Evra laastari 20 Etonogestreeli (desogestreelin aktiivinen metaboliitti) +EE Nuvaring rengas Syproteroniasetaatti 2mg + EE (Cypretyl 35, Diane Nova 35, Feminil 35, Vreya 35) + Estradiolivaleraatti (Femilar vaihteleva annos)

8 Progestiinit: Mitä kenellekin? 3. polven progesteronit vähemmän androgeenisiä kuin esim levonorgestreeli (2. polvi), joka androgeenisin Vähemmän vaikutusta lipidi- ja hh-metaboliaan Parempi vaikutus akneen ja hirsutismiin 4.polven valmisteet Drospirenoni antiandrogeeninen, antimineralokortikoidivaikutusta Trombiriski suurempi vs levonorgestreeli (ei norgestimaatti) Vaikutus painoon edullisempi vs 3. polven progesteronit Edullinen vaikutus akneen ja hirsutismiin Tehoa pms oireisiin vs pacebo Matala-annos pillerit ja 2. polven progesteroni premenopausaalisille?

9 Yhdistelmäehkäisy: Mono- vai multifaasinen Monofaasisessa estrogeenin ja progesteronin määrä vakio Matala-annospillerit Multifaasiset estrogeenin ja progesteronin määrät vaihtelevat Estrofaasinen (estrogeenin määrä vaihtelee ajatuksena vähentää estrogeeniriippuvaisia sivuvaikutuksia) Monofaasiset tutkimusten mukaan yhtä hyviä kaikin puolin yksilölliset erot? Suositellaan aloittamaan monofaasisilla

10 Yhdistelmäehkäisy tauolla vai ilman Yhtä tehokas ehkäisy Välivuodot yleisempiä jos ei taukoja, mutta vähenevät ajan kanssa Endometrioosi Pms-oireet

11 Progestiiniehkäisy: Minipillerit Desogestreeli, (useita valmisteita 75mikrog), levonorgestreeli ( Microlution 30 mikrog ), Noretisteroni ( mini-pill 35 mikrog), Vähentää ovulaatioita, mutta ei estä niitä kokonaan. Teho perustuu cervix liman muodostukseen ja endometrium vaikutukseen Desogestreeli yhtä tehokas kuin yhdistelmäpillerit, 12h unohtamisaika ehkäisee melko tehokkaasti ovulaatiota Hyvä vaihtoehto, kun estrogeeniä ei voi käyttää Vuotohäiriöt yleisiä Tiputteluvuotoa voi hoitaa tuplaamalla annos kunnes tiputteluvuoto loppuu

12 Käypähoitosuositus: Progestiiniehkäisyn ja kuparikierukan vasta-aiheet

13 Implantaatit ja injektio Implantaatit Nexplanon (etonogestreeli) 3 v Jadelle (Levonorgestreeli) 5 v Injektio Medroksiprogesteroniasetaatti (depo provera) injektio 150mg 3kk välein Varo osteoporoosia

14 Hormonikierukat Levonorgestreeli Yhtä tehokas kuin sterilisaatio Edullinen vaikutus myös vuotoihin Voidaan käyttää myös hrt kanssa Ei lisää trombiriskiä Mirena 52 mg 7 v, Jaydess 13,5mg 3 v Jaydess nuorille synnyttämättömille?

15 Kuparikierukka Flexi-T 300mm2 ja 380mm2, Nova-T 380 mm2 Muovirunkoon liitetty kupari + poistolanka GyneFix 200 Kirurgiseen lankaan kiinnitetyt 4 kuparisylinteriä Lanka kiinnitetään kohdun pohjaan Ei pitäisi lisätä vuotoa Aiheuttaa limakalvolla vierasesinereaktion leukosyytit ja prostaglandiinieritys lisääntyy munanjohtimien ja kohdun erite muuttuu sukusoluille epäedulliseksi JA implantaation estyy Tehokas, pitkäaikainen ad 10 v, ei systeemisiä haittavaikutuksia, sopii imetysaikana

16 Jälkiehkäisy Ulipristaaliasetaatti 30mg (Ellaone) Antiprogestiinivaikutus Estää ovulaation 5 päivää Viim 120h Kerta-annos Vaatii reseptin Tehokas sittenkin kun norlevo ei enää vaikuta Raskaustesti pitää olla negat Imettäessä viikon tauko Levonorgestreeli 1,5mg (norlevo) Mieluiten 12h kuluessa, viim 72h varoaika Kerta-annos Ei tarvitse reseptiä Ei tarvitse raskaustestiä Kuparikierukka Voidaan laittaa jälkiehkäisyksi ja on hyvin tehokas Estää siittiöiden liikkumista ja alkion kiinnittymistä kohdun limakalvolle Raskaustesti pitää olla negat pidempiaikainen ehkäisy

17 Sterilisaatio Naisen sterilisaatio: Essure Hysteroskopiassa spiraalit munatorviin 3 kk tukkeutuu Nikkeliallergia ei ole ongelma Munanjohtimien katkaisu tai tukkiminen tai poisto laparoskopiassa (yleisanestesia) tai laparotomiassa sektion yhteydessä (spinaali/yleisanestesia) Vain lääketieteellisestä syystä (anatomia, muusta syystä laparoskopia) Sektion yhteydessä klipsit Miehen sterilisaatio: siemenjohtimien katkaisu Ihohaavasta tai non-scalpel menetelmällä Paikallispuudutuksessa Ei edellytä sairauspäivää 3 kk kohdalla siemennestenäyte Ei vaikutusta seksuaalitoimintoihin

18 Ehkäisyä aloitettaessa Käypähoito suositus raskauden ehkäisystä 2015 Who taulukot (WHO1-4) Aloituksessa potilaaseen liittyvät huomioitavat asiat Vasta-aiheet Ehkäisymenetelmien tehokkuus, pearlin indeksi Gyn tutkimusta ei tarvitse tehdä Reseptioikeudet omaava Th voi aloittaa

19 Käypähoitosuositus Pearlin Indexi

20 Ehkäisyn valintaan vaikuttavat tekijät Taustatiedot ja gynekologinen anamneesi ikä, pariteetti,imetys, postpartum, keskenmeno, aiempi extra, tupakointi, obesiteetti) Ehkäisytarpeen kesto Omat ja suvun sairaudet Kardiovaskulaarisairaudet Päänsärky ja epilepsia Masennus Synnytyselinten ja rintojen poikkeavuudet HIV ja muut sukupuolitaudit Maha-suolikanavan sairaudet Thalassemiat, sirppisoluanemia Diabetes ja kilpirauhassairaudet Lääkkeet ja yhteisvaikutukset Reumasairaudet

21 Ikä Alaikäiset Pillerit nuorimmille teineille huono, koska eivät muista ottaa, eivätkä ole motivoituneita Gynekologista tutkimusta ei tarvitse tehdä ennen ens. yhdyntää ellei jotain erityistä ilmene Minikierukka, ehkäisykapseli Matala-annos estrogeenit (20 mikrog) ja DMPA (depo-provera) pienentää luuston tiheyttä kalkki-d-lisä ja päivittäinen liikunta Yhdistelmäpillereitä voi käyttää vaihdevuosiin saakka, jos potilas pysyy terveenä eikä tupakoi. Tupakka ja >35 v on vasta-aihe yhdistelmäehkäisylle Luonnollista estrogeenia sisältäviä voi harkita (zoely, qlaira, femilar)

22 Postpartum aika Imetys Täysimetys mahdollisesti suojaa, jos pelkkä rintaruokinta ja yölläkin 4h välein imetys, ei kuukautisia Postpartum ja yhdistelmäehkäisy > 6kk imetyksen jälkeen yhdistelmäehkäisy on mahdollinen Jos ei imetä 3kk Kierukan voi laittaa jälkitarkastuksessa Jos imettää eikä kuukautisia, perforaatioriski on olemassa Keskenmeno ja postpartum infektio, vasta-aihe kierukan laittoon

23 Obesiteetti Joissain tutkimuksissa oraalisten e-pillereiden teho heikompi obeeseilla (70,5kg tai bmi>27.3kg/m2) -vaikutus puoliintumisaikaan Kierukat toimivat ongelmitta Yhdistelmäehkäisy käy sellaisenaan Progestiiniehkäisyn teho heikkenee jos BMI >35 Lihavuuskirurgian jälkeen ei oraalista hormonaalista ehkäisyä

24 Kardiovaskulaarisairaudet Hypertensio Yhdistelmäehkäisy nostaa verenpainetta rr <160/<100 Yhdistelmäpillerit suhteellinen vasta-aihe rr >160/100 ehdoton vasta-aihe Progestiini ja kierukat ok Trombiriski Suuri leikkaus ja immobilisaatio on vasta-aihe e-pillereille, jos ei immobilisaatiota who2 Suvussa syvälaskimotukos eikä altistavaa tekijää, ehdoton vasta-aihe, tutki hyytymistekijät Jos potilaalla joku geenitekijä, vaikkei trombia olisi ollut yhdistelmäpillerit vasta-aiheiset Progesteronivalmisteet voi käyttää tavallisesti

25 Päänsärky Jos migreeni tulee pillereiden syönnin aikana, on auraton ja ikä alle 35 e- pillereiden jatkaminen who3 Auraton migreeni ja >35 v ikä vasta-aihe pillereille Aurallinen migreeni aina vasta-aihe e-pillereille Minipillerit, mirena ja implantti who2, mutta jos aurallinen migreeni tulee näiden aikana, jatkaminen who3

26 Seuranta 1-2 vuoden välein verenpaine paino ja painoindeksi (BMI) tupakointi ja muiden päihteiden käyttö migreeni muutokset omassa tai lähisukulaisten terveyshistoriassa (1. asteen sukulaisten eli omien vanhempien, sisarusten tai lasten laskimotukokset).

27 Yhteenveto Ehkäisyä aloittaessa Potilaan ominaisuudet Ehkäisymenetelmien vasta-aiheet Työkaluina Käypähoitosuositus WHO-taulukot Ongelmallisia ehkäisykysymyksiä ratkotaan gynen pkl:lla

28