Kuntaomistajien tahtotila on ollut löytää kustannuksiltaan edullisempi tapa tuottaa alueellista ensihoitopalvelua. I palvelutasopäätös tehtiin vuonna 2012 ja nykyinen toimintamuoto on ollut siis käytössä vajaat 2 vuotta. Osa kritiikistä on kohdistunut kuntien maksuosuusjakoon, joka käytännössä on estänyt ensihoidon tuottavuuden kehittämistä ensimmäisinä toimintavuosina. Järjestämisvastuu on sairaanhoitopiirillä ja laki edellyttää lyhyesti seuraavia asioita: Alueellinen toimintamuoto Tasapuolinen ja tasalaatuinen palvelu Ensihoito on liitetty osaksi muuta terveydenhuoltojärjestelmää Kuntien tahtotilan vuoksi yhtymän hallitus nimitti ulkopuolisen selvitysmiehen sekä ohjausryhmän keväällä 2014. Suunnitelman mukaisesti yhtymässä on nyt syksyllä käynnistetty uuden PTP valmistelu. 1
Palvelutasopäätöksen ison ratkaisu on asiakkaille tarjottavan palvelun saavutettavuus eli palvelusopimus (prosentit eri riskiluokissa). Osa rahoituksesta sitoutuu kiinteisiin kustannuksiin ja hallintokustannuksiin. Loppu osuus jää palvelusopimuksen tuottamiseen eli itse potilastyöhön. Mitä vähemmän rahoituksesta sitoutuu hallintoon, sitä parempi hoidon taso / tavoitettavuus saavutetaan kuntalaisille. Valmistelun lähtökohta on ollut kiinteä vuosittainen kuntarahoitus ja ensihoidon malli, joka sallii joustot niin, että rahoitus ei merkittävästi ylity. Ohjausryhmän ohjeiden mukaisesti valmistelussa on käytetty 8.0 M ja 8.4 M kuntarahoitusta. Vuonna 2013 kuntarahoituksen määrä oli 8.9 M ja vuoden 2014 TPE on 8.2 8.4 M. 2
Ohjausryhmän suosituksesta syksyllä 2014 käytiin Pelastuslaitoksen kanssa jatkoneuvottelut, joiden tuloksena syntyi uusi kumppanuusmalli. Tässä on pyritty korjaamaan nykyisen tuotantomallin ongelmat. Ohjausryhmä ei suositellut kilpailutusta siihen liittyvien toiminnallisten riskien vuoksi. Lisäksi ei katsottu kilpailutuksella saavutettavan oleellisesti halvempia kuntamaksuosuuksia. Hallitus yhtyi tähän kantaan ja ensimmäisen hallituskäsittelyn jälkeen tilaaja-tuottajamalli jätettiin pois jatkokäsittelystä. Pääteemoina valmistelussa on ollut: kiinteä kuntarahoitusosuus yhtenäiset sijaistuspoolit varallaolon poistaminen alueellinen toimintamalli yövalmiuden vähentäminen siirtojen integrointi lisäksi olisi suotavaa, jotta samalla rahoituksella päästää parempaan tavoitettavuuteen 3
Vaativan ensihoidon osalta on käyty vilkasta keskustelua. Arvostelu on kohdistunut VATI yksiköiden pienempiin käyttöasteisiin. Todellisuudessa Heinolan ja Orimattilan VATI yksikkö on ollut yhtä suurella käyttöasteella vuonna 2014 kuin vastaavasti Nastolan tai Asikkalan 24 tunnin yksiköt. Eroa ei siis ole ollut näiden osalta. Lahden osalta VATI yksikön käyttöaste on alhaisempi kuin muiden Lahden alueen 24 tunnin yksiköiden, tämä on totta. Asian juuret ovat pelastuslaitoksen aikaisessa toiminnassa, jossa vastaavantyyppinen yksikkö (191) oli 24 % käyttöasteella ja keskittyi A ja B potilaiden hoitoon. Vuosina 2013-2014 on Lahden VATI:n toimintaa tehotettu ja käyttöaste on nyt selvästi suurempi. Yksikkö on hoitanut entiseen malliin nähden 500 tehtävää enemmän vuositasolla. Ulkopuolisen selvityksen mukaisesti on lähdetty suunnittelemaan vati-toiminnan jatkokehitystä. Ensihoitokeskus on Orimattilan kotisairaanhoitopilotin hyvin onnistuttua (VATI yksikkö) ja toiminnan pikkuhiljaa vakiinnuttua myös muihin OIVA ja AAVA kuntiin suunnittelemassa VATI + kotisairaanhoito yhdistelmäyksikköä yhdessä muiden sote - toimijoiden kanssa. AAVA on tarjonnut pilottialueeksi Sysmä- Hartolaa tässä vaiheessa ja on sitoutunut hankkeen toteutukseen omalta osaltaan. OIVA:n kanssa neuvottelut kesken tältä osin. Hankkeelle ollaan hakemassa ulkopuolista hankerahoitusta. VATI yksiköiden toimintaa siis ollaan kehitetty enemmän tukemaan kuntien kotisairaanhoitoa ja kotipalvelua. Samalla ne korvaavat lääkärityötä hengenvaarassa olevien ensihoitopotilaiden hoidossa. Yhtymän ensihoitokeskus ei näe VATI toiminnan lopettamisen alentavan kuntien kustannuksia. Nykyisen toimintamuodon kehittäminen on olennaista tulevaisuudessa. 4
Päijät-Hämeen vuoden 2013 kuntakustannus ensihoidon osalta oli Suomessa keskimääräinen. Vuonna 2014 maksuosuudet ovat laskussa ja vuoden 2014 TPE on 38 euroa per asukas. 5
Ensihoidon laatu ja tavoitettavuus on ollut vuonna 2013 erinomaista. Hallituksen kannan mukaisesti uutta PTP suunniteltaessa on lähdetty siitä, että tavoitettavuudesta voidaan hieman tinkiä. 6
NHG on verrannut 4 sairaanhoitopiirin ensihoidon tuotantoa ja hoitokäytäntöjä. Päijät- Hämeessä potilaita on eniten pystytty auttamaan kotona ja päivystyskäyntiä ei ole tarvittu. Jos ensihoitokeskus olisi toiminut kuten Turun alueella toimintaan, olisi kunnat maksaneet vuonna 2013 1.3 M päivystyskäynneistä lisää sairaanhoitopiirille. Pohjois- Karjalan ja Eksoten mallilla lisärahoitus olisi ollut 400 000 vuodessa. Toisaalta KELA tuottoja jää saamatta, kun potilaita ei turhaan kuljeteta päivystykseen. Tästä mahdollisesti saatava rahoitus ei kompensoi päivystyksen lisäkustannuksia. Alueellinen toimintamuotomme siis on säästänyt tältä osin kuntakustannuksia merkittävästi vuonna 2013. Asiakaspalaute on ollut tältä osin pääsääntöisesti positiivista. 7
8
Suomessa on haluttu liittää ensihoito osaksi terveydenhuoltoa. Tulevassa SOTE ratkaisussa tätä linjausta tuskin tullaan perumaan. Jos ensihoitoa ei tuoteta osana terveydenhuoltoa, ei ole mahdollista kehittää ensihoidon kotiin annettavia palveluita sujuvasti soten sisällä. Oma toiminta myös helpottaa ensihoidon laadun seurantaa ja potilasturvallisuuden kehittämistä. Tulevaisuudessa vanheneva väestö luo tarpeen kehittää kotiin annettavia palveluita ja ensihoidolla voisi olla tässä vahva rooli ilman kunnille aiheutuvia lisäkustannuksia. Kumppanuusmallin hyvä puoli on se, että se sallii integraation sekä päivystykseen ja kotihoitoon että myös pelastustoimeen. 9
10
Ensihoidon hallinnossa on ensihoidon ylilääkäri ja ensihoitopäällikkö. Molemmat osallistuvat kentällä potilastyöhön säännöllisesti. Kenttäjohto sitoo 6 työpanosta vuodessa (lomat mukana). Laskuttajat hoitavat myös pelastuslaitoksen KELA laskutuksen. Pelastuslaitoksen hallinnon työpanokset on kysytty pelastuslaitokselta. Heillä on 1 koko päivätoiminen esimies (ensihoitopäällikkö), joka ei osallistu potilastyöhön. Lisäksi on ensihoitopäällikön sijainen ja 4 lähiesimiestä. He osallistuvat myös potilastyöhön joskin hallintopäiviä / koulutuspäiviä on viikoittain. Tukipalvelutyöpanos käsittää korjaamohenkilöstöä, ATK työpanosta ja vaatevaraston hoitoa. Näiden osalta ollaan syksyllä neuvoteltu mahdollisesta kustannusten kohdistuksesta enemmän pelastustoimen suuntaan. Hartola-Sysmän laskutus ei sisällä mahdollista lisälaskutusta. ERVA maksu kohdistuu TAYS ensihoitokeskukseen ja on osa ERVA tasoisia vyörytyksiä. CODEA on ensihoidon IT järjestelmä, jolla ohjataan ensihoidon yksiköitä. Jatkossa Suomessa ollaan menossa valtakunnalliseen IT järjestelmään, jonka kustannuksista ei ole vielä tarkkoja tietoja. 11
Yksityisen sairaankuljetuksen sopimus päättyy helmikuun lopussa 2015. Maaliskuun alusta lähtien nämä kunnat liittyvät alueelliseen ensihoitojärjestelmään. 12
13
Jotta eri tuottamismalleja on mahdollista vertailla, pitää saada laskennallinen kunnallinen ja yksityinen tuotantohinta aktiivitunnille. Sittemmin tilaaja-tuottajamalli jäi pois jatkovalmistelusta. 14
Lähialue yhteistyössä on käyty tänä vuonna vilkkaita neuvotteluja. Pirkanmaan osalta neuvotteluita jatketaan. Käytännössä sairaanhoitopiirien rajojen yli ensihoidon yksiköt ajavat koko ajan jo nyt. 15
Ensihoitokeskus on pitänyt I mallina kumppanuuden jatkamista kunhan pahimmat ongelmat saadaan korjattua. Ulkopuolisessa selvityksessä ensihoitokeskus tuottajan malli oli paras ja tämä liittyy siihen, että tässä mallissa hallintokuluihin kohdistuva kustannus on piempi ja edelleen rahoituksesta jää isoin osa potilastyöhön. Malli tarkoittaisi Pelastuslaitoksella koko ensihoidon henkilöstön irtisanomista ja käytännössä myös hallitilojen vuokran nousua. Lisäksi pelastajien työpanosta ei pelastuslaitos tässä mallissa tule vuokraamaan ja näin myös ensivasteen laatu vuosien saatossa alkaisi huonota. Toki tätä voi estää tehokkaalla koulutuksella. Nykyinen kumppanuussopimus on yhtymän ja pelastuslaitoksen välillä voimassa 12 kk irtisanomisajalla eli tämä malli on mahdollinen vasta vuonna 2016. 16
Syksyllä 2014 pelastuslaitoksen kanssa neuvoteltu nykyisen mallin paranneltu versio. Pelastuslaitos on ilmoittanut suostuvansa tähän malliin, jos ei saa koko ensihoidon toimintaa itselleen. Ensihoitokeskus pitää tätä mallia ainoana mahdollisen mallina vuodelle 2015. 17
Isoin muutos liittyy henkilöstöpooleihin. Nykymallissa ongelmana ollut se, ettei H ja P henkilöstöä voida sijaistaa ristiin eri organisaatioiden välillä suunnitellusti. Tämä aiheuttaa turhia sijaiskustannuksia. Muutoksessa pyritään yhdistämään voimavaroja kahteen henkilöstöpooliin neljän erillisen sijasta. Huono puoli on se, että osalla henkilöstöä työnantaja vaihtuu. Tämä voidaan tehdä hallitusti YT menettelyllä. Tukipalveluihin käytettävän rahoituksen määrää yritetään vähentää keskittämällä palvelut vain yhtymään. 18
Malli voidaan saada käyntiin maaliskuussa 2015, jos molemmat osapuolet sitoutuvat muutoksiin täysimääräisesti. Pelastuslaitos on ilmaissut siirtävänsä osan H-tason hoitajistaan mallin 2 toteutuessa P tasolle. Tämä voi aiheuttaa alussa H + H yksiköiden muuttamisen H + P yksiköiksi. Yhtymä katsoo, että malli pystytään toteuttamaan, vaikka osa pelastuslaitoksen H taso henkilöstöstä jäisikin pelastuslaitoksen palvelukseen P-tasolle. 19
Mallissa 3 a Ensihoitokeskukselle jää ainoastaan kenttäjohtotoiminta sekä tilaajan rooli. Tarkoittaa yhtymässä käytännössä YT menettelyllä henkilöstön irtisanomista. Malli mahdollinen vuonna 2016 (sopimus voimassa 12 kk irtisanomisajalla). Rajapinta pelastuslaitoksen kanssa pitää muodostaa tilaaja-tuottaja tyyppisesti. Muutoin tilaajalla ei ole mahdollisuutta riittävästi hoitaa sille laissa määrättyjä virkatehtäviä (laadun seuranta, potilasturvallisuuden kehittäminen yms.) Mallin huono puoli on myös se, että asiakkaille tuotettavan palvelun taso jää selvästi mallia 1 ja 2 alhaisemmalle tasolle. Muutos on merkittävä potilaan hoidon laadun kannalta. Tässä mallissa on uhkana oikeustoimiin joutuminen, koska vastaavasta mallista on nostettu oikeustoimia Kanta-Hämeessä ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. 20
Ensihoitokeskuksessa kenttäjohto ja siirtotoiminta sekä I VATI yksikkö. Tämä aiheuttaa epätasa-arvoisen palvelutuotannon ja on lain ja asetuksen vastainen. Muutoin malli 3 a. 21
Mallien oleelliset erot ovat siirtojen integroitavuudessa ja ensihoidon yksiköiden määrissä samalla kuntamaksuosuudella (8.0 / 8.4 M ). Lisäksi jos päädytään erottamaan ensihoito tuotannollisesti päivystyspalveluista (pela mallit), vaikeutuu kotiin annettavien palveluiden jatkokehitystyö. Missään mallissa ei esitetä kenttäjohdon siirtoa pelastustoimeen, koska yhtymä katsoo sen olevan laiton ratkaisu. 22
8.10.2014 pidetyssä STM kokouksessa esitetty Valviran kartoitus Suomen ensihoidon palvelutasosopimuksien tasosta. 23
Palvelusopimus on kuntalaisten kannalta hyväksyttävissä. Merkittävää eroa palvelun saantiin ei tule. Suluissa nykyisen palvelusopimuksen prosentit. 24
Palvelusopimus merkitsisi merkittävää muutosta kuntalaisten saamaan ensihoidon palveluun. Siirtojen jääminen erilleen kiireellisestä ensihoidosta vaikuttaa tavoitettavuuteen. 25
Paras 1 huonoin 3 STM on julkaissut ensihoidon ja päivystyksen laatukriteerit http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1884594#fi Tätä mukaillen on mietitty tilaajan näkökulmasta ensihoitopalvelun hallittavuutta ja potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä eri malleissa. 26
Pienin pistemäärä = paras toiminnallinen malli. 27
28
PTP käsittelyn lisäksi pitää päättää uudesta kuntamaksuosuudesta. Näin ensihoitokeskuksella on mahdollisuus kehittää ensihoidon joustavuutta potilastilanteiden mukaan ja saavuttaa vuoden lopussa mahdollisimman hyvä taloudellinen lopputulos myös kuntien kannalta. 29
Tässä on ulkopuolisen selvitysmiehen esitys uudeksi kuntamaksuosuudeksi VS TPE14. Riskiluokissa otetaan huomioon väestötiheys ja sairastavuus. Riskiluokitus muuttuu vuosittain ja sen pohjautuu valtakunnalliseen riskiluokitukseen. Rahoitusmallina tämä on kapitaation ja tuotteistuksen välimuoto, joka on yhtymän mielestä nykyistä kustannusjakomallia oikeudenmukaisempi. 30