Distaalipurenta Dos. EHL Tuula Ingman Ortodontia Suu- ja leukasairauksien klinikka, HUS Suun erikoishoitoyksikkö, Espoo
Distaalipurenta (K O7.20) Distaalipurennassa alaleuan hampaisto sijaitsee distaalisesti eli taaempana kuin yläleuan hampaisto d26 d26 d36 All 1 All 2 d36
Dentoalveolaarinen distaalipurenta - vain alaleuan hampaisto sijaitsee distaalisemmin kuin yläleuan hampaisto - Luustollisesti I lk eli Sk I = molemmat leuat ortognaattiset, prognaattiset tai retrognaattiset - Purentavirhe anteroposterisesti vain hampaistossa
Dentoalveolaarinen distaalipurenta ortognaattinen ortognaattinen ortognaattinen ortognaattinen Skeletaalinen l lk, ylähampaisto edessä Skeletaalinen I lk, alahampaisto takana
Luustollinen distaalipurenta Koko alaleuka sijaitsee distaalisemmin kuin yläleuka Luustollisesti Skeletaalinen II lk Maxilla ortognaattinen Mandibula retrognaattinen Maxilla prognaattinen Mandibula ortognaattinen Maxilla prognaattinen Mandibula retrognaattinen => Sk II => Sk II => Sk II
Distaalipurenta AII A ll-purentavirheet eroavat toisistaan etuhampaiden kallistuksen suhteen A ll 1 A ll 1, jossa yläinkisiivit ovat labiaalisesti kallistuneet A ll 2, jossa yläinkisiivit ovat pystyt tai palatinaalisesti kallistuneet A ll 2
All 1 1) suuri horisontaalinen ylipurenta 2) yläetuhampaat työntyvät voimakkaasti ulospäin 3) purenta voi olla myös syvä
4) Huulisulku vaikeaa, alahuuli rullautuu yläetuhampaiden taakse huuli toimii negatiivisena oikomiskojeena Pehmeät kudokset ylläpitävät ja pahentavat purentavirhettä 5) Traumavaara
Huulihammassuhde voi lisätä purentavirhettä
HYP ja yläinkisiivien traumat 1445 7-16 v. lasta, ei oikomishoitoa Yläinkisiivien trauman esiintyvyys: HYP 0-3 mm 14.2% HYP 3-6 mm 28.4% HYP yli 6 mm 38.6% pojilla enemmän kuin tytöillä (Järvinen 1978)
All 2 Eroaa A ll l :stä lähinnä yläetuhampaiden asennon perusteella Yläykköset pystyt jopa palatinaalisesti kallistuneet Yläkakkoset kuten ykköset tai kallistuneet labiaalisesti Syväpurenta, ylipuhjenneet ylä- ja alaetuhampaat Usein ienkontakti suulaessa -> suulakitrauma yläinkisiiveillä ienkontakti voi olla labiaalisesti alaikeneen Yläkaaren muoto usein kulmikas, alakaari kapea ja suippo Ahtaus
Distaalipurennan hoidon indikaatiot 1) limakalvo ja ienkudosten vaurioiden ehkäisy ja hoito Suulakikontaktin aiheuttama ienvallin ärsyyntyminen, etuhampaiden liikkuminen ja mahdollinen irtoaminen
2) Hampaiden kulumisen ehkäisy Alaetuhampaiden kuluminen syvän purennan johdosta erit. AII 2
3) alaleuan sivuliikkeiden vapauttaminen 4) purentalihasten jännittyneisyyden poisto
5) esteettiset syyt 6) etuhampaiden traumavaara
7)Toiminnalliset indikaatiot huulisulku suuhengitys puhe
Etiologia Perinnöllinen taipumus sivilisaation aiheuttama leukojen koon pieneneminen vähentyneen pureskelun seurauksen Ympäristötekijät suuhengitys huono huulisulku peukalon jatkunut imeminen => yläkaari kapenee ja etuhampaat kallistuvat => alaleuka jää kapean yläkaareen taakse
Esiintyvyys Suomalaisessa väestössä distaalipurentoja esiintyy (Myllärniemi 1970): maitohampaistossa 5,9 % vaihduntahampaistossa 10,2 % pysyvässä hampaistossa 22% All 1 neljä kertaa enemmän kuin A ll 2 Distaalipurennassa tapahtuu harvoin spontaania parantumista.
Distaalipurenta Diagnoosissa huomioitava purennan vaikeusaste 1) antero-posterisesti Ienkontakti: onko traumaattinen purenta/ hammaskantoinen purenta Horisontaalinen ylipurenta Etuhampaiden kallistuskulma
2) Leukojen kasvumalli (avautuva, neutraali, sulkeutuva) Molemmissa distaalipurenta Luustollisesti sulkeutuva malli Luustollinen avautuva malli
3) Hampaiston ja leukojen välinen vertikaalisuhde hampaiston vertikaalinen ylipurenta (avopurenta, normaali vertikaalisuhde, syväpurenta) Luustollinen rakenne vertikaalisesti (suuri, normaali, matala alakasvokorkeus) VYP niukka VYP norm. VYP suuri
Molemmissa distaalipurenta Alakasvokorkeus suuri, normaali, matala AKK matala 52% AKK suuri 59% (norm 56%) (norm 56%)
Distaalipurennassa käytettävät oikomiskojeet Ekstraoraalivedot Niskaveto Viistoveto eli high pull Kombiveto Funktionaaliset kojeet Harvold-aktivaattori van Beek-aktivaattori Fränkel-koje Purennan ohjain Herbst-koje Niskaveto Aktivaattori
Hoitolinjat Dentoalveolaarinen distaalipurenta hampaiston aseman korjaaminen - ylähampaiston distalisointi - alahampaiston mesialisointi - purennan vertikaalisuhteen korjaaminen
Dentaalinen All l hoito poskihampaiden distalisointi ekstraoraali- vedoilla ja kiinteät kojeet Dentaalinen All 2 hoito etuhampaiden pystyn kallistuskulman suoristaminen ja kaaren leveysmuotoilu => kuten AII 1 poistoja hammaskaaresta usein syytä välttää, koska ne syventävät purentaa
Hoitolinjat Luustollinen distaalipurenta kasvavilla: - yläleuan kasvun hillintä - alaleuan kasvun stimulointi kasvun päätyttyä: hyväksytään luustosuhde, pelkkä dentaalinen siirto (kompensaatiohoito) ortognaattinen kirurgia distraktio eli luun venytysluutuminen?
Skeletaalinen ll lk A ll l -hoito Kasvuaikana Jos maxilla prognaattinen => ekstraoraalivedoilla ja kiinteillä oikomiskojeilla Jos mandibula retrognaattinen (useimmiten) => funktionaalisilla kojeilla (aktivaattorit, Fränkel koje) Kombinaatio edellisistä
Kasvuaikana Skeletaalinen ll lk A ll 2 -hoito hammaskaari tasoitetaan kiintein kojein (etuhampaiden pystyn kallistuskulman suoristaminen, etuhampaiden intruusio ja kaaren leveysmuotoilu ) Tehdään All 2 :sta All 1 Luustosuhteen korjaaminen funktionaalinen koje ekstraoraaliveto kombinaatio edellisistä
Niskaveto Viistoveto Kombiveto Siirtävät kuutosia taaksepäin ja hillitsevät yläleuan kasvua Eroavat toisistaan vedon suunnan suhteen pääperiaate: avautuvaan viistoveto, neutraaliin kombi, sulkeutuvaan niskaveto
Kolmoistuubilliset renkaat dd 16, 26, kasvokaari extraoraaliveto Renkaat: yläkuutosissa renkaat kolmoistuubilla tuubit symmetriset ja yhdensuuntaiset extraoraalivedon tuubi
Kasvokaari Sisäkaari laitetaan dd 16,26 renkaan tuubiin Eri pituisia ulkokaaria ulkokaaressa koukut ekstraoraalivetoa varten
Kasvokaari tuubeissa sisäkaaren mutkat tuubien edessä
Käyttö Voima molemmin puolin 300 g, hampaistovaikutus suurempi. Suuremmilla voimilla skeletaalinen eli luustollinen vaikutus suurempi Käyttö 12-14 t/ vrk voimamittari
Kojetta irrotettaessa ensin irti kumilanka! Varottava silmiä!
Yläleuan kasvusuunta Eteen ja alaspäin
Niskaveto hillitsee yläleuan kasvua voima vaikuttaa alas- ja taaksepäin sopii purentoihin, jossa yläleuka saa kiertyä edestä alas ja taaksepäin voima kohdistuu kuutosiin kuutosten siirtyminen taaksepäin ja extruusio => purenta avautuu Sopii sulkeutuviin purentoihin Ei saa käyttää avautuviin purentoihin!
Kombiveto niskavedon ja päälakivedon yhdistelmä, tehokas! voima vaikuttaa purentatasossa sopii neutraaleihin ja sulkeutuviin
Viistoveto (päälakiveto, High pull) tukeutuu päälaelle voima suuntautuu taakse- ja ylöspäin estää yläkuutosten puhkeamista ja hillitsee yläleuan kasvua sopii avautuviin purentoihin ei niin tehokas kuin niskaveto/ kombi
11-VUOTIAS POIKA
AII, KK Suuri HYP Syvä purenta Tasaiset hammaskaaret II vaihdunta on alkanut
SNA 83 O SNB 78 O ANB 5 O SN/ML 36 O Skeletaalinen ll lk, jossa maxilla prognaattinen, mandibula ortognaattinen Avautuva luustosuhde
KOMBIVETO KUUTOSTEN DISTALISOIMISEKSI
ETUALUEEN DISTALISOINTI JA INTRUUSIO YHDESSÄ KOMBIVEDON KANSSA
ETUALUEEN INTRUUSIO JA ALAKIINTEÄT YHDESSÄ KOMBIVEDON KANSSA
Kasvorakenteet kasvun päätyttyä, 18-vuotiaana
13-vuotias Hoidon lopussa tasaiset hammaskaaret, AI
Retentio Yläkaarella retentiolevy Alakaarella kiinteä retentiolanka dd 33-43
Kasvuaikana Skeletaalinen ll lk A ll l -hoito Jos vika alaleuassa, hoidetaan funktionaalisilla kojeilla (aktivaattorit, Fränkel koje) Ohjaavat leukojen kasvua säätelemällä lihasten ja pehmytkudosten vaikutusta kehittyvään purentaa. => pyrkivät lisäämään alaleuan kasvua
Aktivaattori Hammaskantoinen akryyli-irtokoje Distaalipurennoissa 1) siirtää alaleukaa eteenpäin 2) estää yläetuhampaiden puhkeaminen 3) sallia alapremolaarien ja molaarien puhkeaminen syvissä purennoissa => poskihampaiden puhjetessa avautuu purenta => alaleuan asennon siirtyessä eteenpäin HYP korjautuu
Aktivaattorin toimintaperiaate Purtaessa hampaat yhteen siivekkeet ohjaavat alaleukaa eteenpäin A l -purentasuhteeseen Alaleukaa taaksepäin vetävät lihakset joutuvat venytykseen ja lihasten voima vaikuttaa kojeen välityksellä hampaistoon sekä leukaniveleen. -> leukanivel pyrkii kasvamaan taaksepäin nivelkuoppaan -> ylähampaat kallistuvat taaksepäin, alahampaat eteenpäin.
Hoidon ajoitus Tyttöjen kasvunopeus ajoittuu varhaisempaan ja on vähäisempää kuin pojilla
Harvold tyyppinen monoblock aktivaattori
Harvold-aktivaattori All 1, melko tasaiset hammaskaaret labiaaliset yläetuhampaat alaleuka retrognaattinen suuri horisontaalinen ylipurenta syväpurenta matala alakasvokorkeus neutraali/ sulkeutuva kasvumalli kasvua jäljellä
Van Beek-aktivaattori - akryyliblokki - korkeat linguaalisiivekkeet - yläinkisiivit peittävä akryyli - alainkisiiveillä lab.lippa - lyhyet ulkokaaret
Van Beek-aktivaattori -All 1, melko tasaiset hammaskaaret -labiaaliset, usein ylipuhjenneet yläetuhampaat (intruusio) -alaleuka retrognaattinen suuri horisontaalinen ylipurenta -suuri alakasvokorkeus avautuva/ neutraali/ sulkeutuva kasvumalli -kasvua jäljellä -pysyvyys hyvä
Van Beek aktivaattori Kojeeseen liitetty ekstraoraalinen päälaenveto, jonka avulla pyritään hillitsemään: - yläleuan vertikaalikasvua - estämään purentatason kiertymistä edestä alaspäin - intrudoimaan yläetuhampaita
Konstruktiopurenta Kojetta valmistettaessa alaleuan uusi asento määritellään ns. konstruktiopurennan avulla. All => kärki-kärkipurentaan Konstruktiopurennan korkeus etualueella: Harvoldin koje 1-2 mm van Beek koje 3-5 mm (8-10 mm kuutosen kohdalla)
Konstruktiopurenta
Kojeen säädöt ulkokaaret -yläetuhampaita intrudoitaessa taivutus 45º ylöspäin ekstraoraalivedon voima 150g -yläkolmosten puhjetessa max 100g
Van Beek aktivaattori hillitsemään yläleuan kasvua ja stimuloimaan alaleuan kasvua
kotikoje Aktivaatorin käyttöohje aina öisin, mahdollisimman paljon kotona (läksyjen ja kirjojen luvun aikana tietokoneen ääressä) 10-12 tuntia vuorokaudessa säilytetään rasiassa kuivana kojeen harjaus päivittäin vedellä ja hammasharjalla puhdistus kerran viikossa Nitridine-tableteilla
Seuraa aktivaattorihoidon aikana sagitaalisuhteen edistymistä (kuutossuhde, HYP) purennan avautumista (VYP) hampaiden puhkeamista yläetuhampaiden palatinaaalista kallistumista alaetuhampaiden labiaalista kallistumista Arvioi tilanne retruusiossa! Dual bite! Co-operaatio arvio (päiväkirja, myssyn kuluneisuus)
Aktivaatorihoidon epäonnistumisen syyt huono ko-operaatio hengitysvaikeudet hitaan kasvun vaihe/kasvu päättynyt
Aktivaattorihoidon kontraindikaatiot ahtaus hammaskaarilla pystyt yläetuhampaat voimakkaasti labiaalisesti kallistuneet alaetuhampaat kasvuvaihe ohitettu suuri alakasvokorkeus (ei Harvold-aktivaattoria vaan van Beekiä)
Fränkel-koje Kojeen käyttöperiaate sama kuin aktivaattoreilla Koje koostuu akryylikilvistä, jotka on yhdistetty toisiinsa tukevilla teräslangoilla
Purennan ohjain tehdasvalmisteinen muovinen irtokoje eri kokoja halpa ja helppohoitoinen sopii yhteistyökykyisille lapsille sopii lieviin ll luokan suhteisiin jos poikkeama on laaja, vaikea sopeutua kojeeseen tehokkuus? hoitotulos palautuu usein
10-vuotias tyttö
All 1, suuri HYP, tasaiset hammaskaaret
Pienikokoinen alaleuka Kasvua jäljelle (Harvoldin aktivaatori)
Alakuvissa aktivaattori on suussa
4 VUOTTA MYÖHEMMIN
Herbst-koje Kun kasvu lähes päättynyt Suuri horisontaalinen ylipurenta Halutaan välttää leikkauksellinen oikomishoito Kiinteät kojeet ja sementointu, laboratoriovalmisteinen koje tuomaan alaleukaa eteenpäin
Skeletaalinen ll lk:n hoito kasvun päätyttyä 1) Luustosuhdetta korjaamatta (kompensaatiohoito) ylänelosten poisto ja kiintein kojein etualueen siirtäminen taaksepäin => A ll -poskihammassuhde säilyy horisontaalinen ylipurenta korjautuu
luustollinen ll luokka, All l, ei leukakirurgista hoitoa
ENNEN JÄLKEEN Nelosten poistot ylä- ja alakaarelta Pitkäaikainen kiinteäkojehoito
Skeletaalinen ll-hoito kasvun 2) luustosuhde korjataan päätyttyä Ortognaattis-kiruginen hoito - hammaskaaret tasoitetaan kiintein kojein - alaleukaa siirretään eteenpäin (sagittal split osteotomia, SSO) - yläleukaa taakse ja ylöspäin (Le Fort) => leukojen asennon siirtyessä, korjautuu vertikaalinen ja horisontaalinen ylipurenta
Hammaskaari tasoitetaan kiintein kojein etuhampaiden pystyn kallistuskulman suoristaminen ja hammaskaaren leveysmuotoilu
13 mm Leukakirurgian avulla alaleukaa siirretään eteenpäin (sagittaali split osteotomia) Leuan asennon siirtyessä eteenpäin korjautuu vertikaalinen ja horisontaalinen ylipurenta
Purenta leikkauksen ja oikomishoidon jälkeen
Ennen Jälkeen
Distaalipurenta luustolliset distaalipurennat pitää hoitaa ennen kasvun päättymistä, jotta voidaan välttyä isoilta ortodonttis-kirurgisilta hoidoilta