LAPSEN PÄÄNSÄRKY Elina Leinonen, evl KSSHP, 12.12.2018 Tavoitteet Esiintyvyys Päänsärkyjen luokitus Päänsäryn syyt Anamneesi Tutkimukset Primaariset pääsäryt ja niiden hoito Migreeni Jännityspäänsärky Hoidon porrastus Yhteenveto Lähteet SISÄLTÖ 1
TÄRKEIMMÄT TAVOITTEET Kun lapsi tulee päänsäryn vuoksi vastaanotolle: Lääkäri miettii Onko päänsärky vakavaa? Tarvitseeko kuvata? Onko kyseessä migreeni? Hyötyisikö estolääkkeestä? Hoitaja miettii Päänsärkypäiväkirjan ohjeistus Elämäntapatekijöiden kartoitus ja ohjeistus ESIINTYVYYS 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lasten päänsäryn esiintyvyys likimääräisesti Alle 5-vuotiaat 6-7-vuotiaat yli 10 vuotiaat Murrosikä Tyttöjen toistuvat päänsäryt Poikien toistuvat päänsäryt Tyttöjen migreeni Poikien migreeni 1. Sillanpää M 1991, 2. Sillanpää M 1986, 3. Sillanpää M 1996, 4. Carlsson J 1996, 5. Abu-Arefeh I 1994, 6. Laurell K 2004, 7. Kröner-Herwig B 2007, 8. Anttila P 2002. 2
ESIINTYVYYS Satunnaiset päänsäryt ovat yleisiä lapsilla, ja niitä esiintyy jo pikkulapsilla. 1 Päänsärky on tavallisin lastenneurologinen oire. Toistuvien (vähintään kerran kuukaudessa esiintyviä) päänsärkyjen esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Ennen murrosikää yhtä yleinen tytöillä ja pojilla. Murrosikäisillä tytöillä yleisempi (3:1). 2,4,5,6,7 Koulunsa aloittavista 6-7-vuotiaista suomalaislapsista toistuvia päänsärkyjä on noin 10 %:lla 2,3 migreeniä noin 5 %:lla 2,3 Yli 10-vuotiaiden ryhmässä toistuvan päänsäryn esiintyvyys on pojilla noin 25 % ja tytöillä 35 %. 2,4 migreenin esiintyvyys on pojilla 8 15 % ja tytöillä 10 25 %. 2,5,6,7,8 12-vuotiailla jännityspäänsärky on yhtä yleinen kuin migreeni. 6,7,8 1. Sillanpää M 1991, 2. Sillanpää M 1986, 3. Sillanpää M 1996, 4. Carlsson J 1996, 5. Abu-Arefeh I 1994, 6. Laurell K 2004, 7. Kröner-Herwig B 2007, 8. Anttila P 2002. ESIINTYVYYS Yli 50%:lla migreeni alkaa ennen aikuisikää 1 60%:lla migreeni jatkuu aikuisiälle 2 Päänsärystä kärsivistä ekaluokkalaisista 78%:lla oli päänsärkyä vielä 22 vuoden iässä 3 Samalla lapsella voi esiintyä monentyyppistä päänsärkyä Lasten päänsäryt ovat lisääntyneet vuosien kuluessa 1 Ueberall M 2001 2 Bille B 1997 3 Aromaa M 2000 3
LUOKITUS IHS 2003 1. Primaariset päänsärkysairaudet Migreeni Jännityspäänsärky Sarjoittainen päänsärky Muut primaariset päänsäryt 2. Sekundaariset päänsäryt Elimelliset syyt Esim. infektiot Ulkoiset tekijät Ympäristö Elämäntavat Psykososiaaliset ULKOISET TEKIJÄT YMPÄRISTÖTEKIJÄT Meteli, hajut, kirkkaus Sisäilman laatu Esim. bussimatka ELÄMÄNTAPOIHIN LIITTYVÄT Vähäinen yöuni Ruokailutottumukset Liikunta Päihteet, energiajuomat Älypuhelin/ruutuaika PSYKOSOSIAALISET Stressi Koulukiusaaminen Oppimisvaikeudet Perhetilanne 4
PÄÄNSÄRYN ELIMELLISET SYYT Silmäperäiset Taittoviat Karsastus, piilokarsastus Hammasperäiset Purennan ongelmat Narskuttelu (burksismi) Oikomishoito Allerginen nuha Uniapnea ja unihäiriöt Kuorsaaminen Kaularankaperäiset Infektiot Tavalliset virusinfektiot Korvatulehdus Poskionteloiden tulehdukset Mononukleoosi (CMV, EBV) Meningiitti, enkefaliitti Sepsis Hammasperäiset infektiot Borrelioosi, HIV Yleissairaudet Anemia, raudanpuute Kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen toimintahäiriöt Kohonnut verenpaine Munuaissairaudet Reumasairaudet, SLE Vaskuliitit Ylipaino Pyykkiset syyt PÄÄNSÄRYN NEUROLOGISET SYYT Neurologiset elimelliset syyt Epilepsiakohtaus Aivoverenkiertohäiriöt Synnynnäiset rakenteelliset Mm. Arnold-Chiarin malformaatio Kallonsisäistä painetta nostavat tilat Aivokasvain Hydrokefalus Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio eli pseudotumor cerebri Kallonsisäiset vuodot Primaariset päänsäryt Migreeni Jännityspäänsärky Sarjoittainen päänsärky Muut primaariset päänsäryt 5
PÄÄNSÄRYN NEUROLOGISET SYYT Neurologiset elimelliset syyt Epilepsiakohtaus Aivoverenkiertohäiriöt Synnynnäiset rakenteelliset Mm. Arnold-Chiarin malformaatio Kallonsisäistä painetta nostavat tilat Aivokasvain Hydrokefalus Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio eli pseudotumor cerebri Kallonsisäiset vuodot Primaariset päänsäryt Migreeni Jännityspäänsärky Sarjoittainen päänsärky Muut primaariset päänsäryt ESITIEDOT 1 Perustiedot Yleinen terveydentila? Onko pitkäaikaisia sairauksia? Infektiokierrettä? Onko lääkkeitä käytössä? Kasvu ja kehitys? Lähisukulaisten päänsärkytaipumus? Migreeni? Elämäntavat ja sosiaalinen tilanne Mikä on päivärytmi? Nukkuminen (myös kuorsaaminen), syöminen, ulkoilu, harrastukset? Miten päivähoidossa / koulussa sujuu? Poissaolot? Perhetilanne? Muutoksia lähiaikoina? Tupakointi? Muut päihteet? 6
ESITIEDOT 2 Päänsärky Koska päänsärky alkoi, missä iässä? Kuinka usein sitä on? Onko se lisääntynyt tai vähentynyt? Oirekuva muuttunut? Alkaako se nopeasti vai vähitellen? Kohtauksellisuus? Kuinka kovaa se yleensä on? Kauanko kestää? Vaihteleeko päänsäryn voimakkuus tai luonne? Missä kohtaa päätä särky tuntuu? Vaihdellen toispuoleisesti? Ohimoilla? Vannemaisesti? Millaista särky on? Sykkivää, puristavaa, pistävää tai jotakin muuta? ESITIEDOT Yleinen terveydentila Onko pitkäaikaisia sairauksia? Infektiokierrettä? Onko lääkkeitä käytössä? Kasvu ja kehitys? Lähisukulaisten päänsärkytaipumus? Elämäntavat ja sosiaalinen tilanne Mikä on päivärytmi? Nukkuminen (myös kuorsaaminen), syöminen, ulkoilu, harrastukset? Miten päivähoidossa / koulussa sujuu? Poissaolot? Perhetilanne? Muutoksia lähiaikoina? Tupakointi? Muut päihteet? Päänsärky Koska päänsärky alkoi, missä iässä? Kuinka usein sitä on? Onko se lisääntynyt tai vähentynyt? Oirekuva muuttunut? Alkaako se nopeasti vai vähitellen? Kohtauksellisuus? Kuinka kovaa se yleensä on? Kauanko kestää? Vaihteleeko päänsäryn voimakkuus tai luonne? Missä kohtaa päätä särky tuntuu? Vaihdellen toispuoleisesti? Ohimoilla? Vannemaisesti? Millaista särky on? Sykkivää, puristavaa, pistävää tai jotakin muuta? Muita oireita? Niska-hartiasärkyjä, huimausta, tasapainovaikeuksia, näköongelmia, hammas- tai purentaongelmia? Onko lapsen luonne muuttunut? Onko lapsi täysin terveen oloinen särkyjen välillä? 7
STATUS Yleinen status sydämen ja keuhkojen auskultointi, vatsan ja imusolmukealueiden palpaatio, ihon tarkastelu, korvat, suu ja nielu ryhti, niska-hartiaseudun lihakset näkö kasvukäyrä, päänympärys, puberteettiaste verenpaine Neurologinen status saatava käsitys ainakin liikkumisesta, koordinaatiosta, tasapainosta, silmien liikkeistä ja silmänpohjista. Huomioitava käyttäytyminen, mieliala sekä vuorovaikutus vanhempien kanssa. 8
TUTKIMUKSET Päänsäryn selvittelyssä riittävät useimmiten huolellinen anamneesi ja lapsen kliininen tutkimus. Muita tutkimuksia vain harkitusti ja kohdennetusti, jos anamneesin ja/tai statuksen perusteella on aihetta. Verikokeet esim. verenkuva, tulehdusarvot, maksa- ja munuaisarvot, elektrolyytit, kilpirauhasarvot tai keliakia-vasta-aineet. Kuvantaminen Ensisijaisesti MRI-kuvaus CT-kuvaus vain, jos päivystyksellinen tarve, eikä MRI-kuvausta saada nopeasti. EEG-tutkimus vain, jos epäillään epilepsiaa. KUVANTAMISINDIKAATIOT / RED FLAGS Toistuvia päänsärkyjä alle 5-vuotiaalla. Päänsärkyä ja/tai oksentelua öisin tai aamuisin ylös noustessa. Esiintyy tajunnanhäiriöitä. Äkillinen fyysinen ponnistus tai yskiminen laukaisee/voimakkaasti pahentaa päänsärkyä. Progressiivisesti paheneva tai hoitoresistentti päänsärky. Lapsen luonne tai käytös muuttuu. Lapsen kasvussa tai kehityksessä on poikkeavaa. Lapsen pään kasvu kiihtyy (varhaislapsuudessa). Todetaan poikkeavia neurologisia löydöksiä statuksessa. Säännönmukaisesti toispuoleinen sykkivä päänsärky tai poikkeava auraoire. Akuutin tapaturman jälkeinen voimakas päänsärky. 9
PRIMAARISET PÄÄNSÄRYT Migreeni Jännityspäänsärky Sarjoittainen päänsärky Muut primaariset päänsäryt Jatkuva päivittäinen päänsärky MIGREENI Patofysiologia Migreeni on aivorungon tumakkeista alkava kohtauksellinen sairaus. Päänsäryn arvellaan johtuvan aktivoituneiden trigeminushermon säikeiden ja syöttösolujen erittämistä tulehduksen välittäjäaineista, aivoverisuonet laajenevat ja niiden seinämän läpäisevyys lisääntyy. Ne käynnistävät aivokalvojen tulehdusreaktion, joka tuottaa kivun jossa aivorungon tumakkeet toimivat vahvistimena? Perinnöllinen taipumus vahva. Mikael Raisio, esitys, TAYS, 2005 10
MIGREENI Usein lähisuvussa migreeniä. Lapsilla migreeni voi olla epätyypillinen ja monilla on myös jännityspäänsärkyä. Särky usein lapsilla molemminpuolista Kohtaukset lyhyempiä kuin aikuisilla Kohtauksen aikana lapsi on selvästi sairas; vetäytyy hämärään hiljaiseen huoneeseen, ei halua leikkiä. Migreenikohtaus päättyy usein nukahtamiseen. Migreenikohtausten välillä yleisvointi on täysin normaali. Kohtauksia ilmaantuu yleensä tiheimmilläänkin max. pari kertaa viikossa, ei päivittäisiä kohtauksia. Laukaisevina tekijöinä voivat olla mm: valvominen, stressi, paasto, kirkas valo, hajut, jotkin ruuat tai mausteet, fyysinen aktiviteetti, pään kolhaisu, kuukautiskierto. MIGREENI Auraoire Noin 50 %:lla migreenipotilaista esiintyy auraoiretta ainakin joskus. Tyypillisesti aura on visuaalinen (kuviot näkökentässä tai näkökenttäpuutos) tai sensorinen (puutuminen tai pistely, usein etenevä). Harvinaisempia ovat motorinen heikkous, puheen tuoton tai ymmärtämisen vaikeus, tai basilaarioireet (ataksia, huimaus, dysartria, sekavuus), tai oftalmopleginen auraoire. Harkittava jatkotutkimuksia (MRI, MRA, EEG), jos aura kestää yli tunnin tai on epätyypillinen. 11
MIGREENIKOHTAUKSEN HOITO Lepo hämärässä ja hiljaisessa ympäristössä. Kipulääkkeet Yhtä aikaa tarvittaessa Ibuprofeeni 10 mg/kg (enintään 40 mg/kg/vrk) Parasetamoli 15-20 mg/kg (enintään 80 mg/kg/vrk) Pahoinvointiin tarvittaessa Metoklopramidi 0,15-0,30 mg/kg (enintään 1,0 mg/kg/vrk) po. tai pr. Täsmälääkkeet eli triptaanit Tarvittaessa, jos peruskipulääkkeillä ei riittävää vastetta Ei auraoireen aikana, eikä hemiplegiseen, basilaariseen tai oftalmoplegiseen migreeniin Sumatriptaani nenäsuihke yli 12-vuotialle virallinen indikaatio, nuoremmille harkiten (10mg alle 40kg, 20mg yli 40kg) Tutkimusnäyttöä, mutta ei vielä virallista indikaatiota: Tsolmitriptaani 2,5-5 mg po. yli 12v. Ritsatriptaani 5-10 mg po. yli 6v. (5 mg 20-40kg, 10 mg >40kg) MIGREENIN ESTOHOITO Laukaisevien tekijöiden välttäminen jos mahdollista. Elämäntavat: riittävästi unta, säännöllinen ateriarytmi, juomista tarpeeksi, muistettava ulkoilu ja rentoutuminen, tarvittaessa hyvät aurinkolasit. Jos hyvistä elämäntavoista huolimatta on migreenikohtauksia enemmän kuin kerran viikossa ja kohtaukset merkitsevästi haittaavat elämää, voidaan harkita estohoitoa lääkkeillä. Perusterveydenhuollossa voi tarvittaessa aloittaa propranololin migreenikohtausten estohoitoon. Muiden estohoitolääkkeiden tarpeen arviointi ja aloitus erikoissairaanhoidossa. Lääkehoidon tarve arvioitava uudelleen 6 kk:n välein. Estolääkehoito vähentää kohtauksia noin 50%, ei vie niitä kokonaan pois! 12
MIGREENIN ESTOHOITO Ensisijainen estohoitolääkitys Beetasalpaaja 1. Propranololi 0,5-2 mg/kg/vrk jaettuna 2-3 annokseen, enintään 160 mg/vrk. 2. (Bisoprololi 2,5-5 mg x 1, aikuisilla 5-10 mg x 1) RR ja EKG tarkistettava ennen hoidon aloitusta, RR seurattava hoidon aikana. Haittavaikutukset verenpaineen lasku, huimaus, fyysisen suorituskyvyn lasku, (depressio?) Astmaatikoilla oireet voivat lisääntyä. Diabeetikoilla hypoglykemian riski kasvaa. 2. linjan estohoitolääkkeet Epilepsialääkkeet 1. Topiramaatti 1-2(-4) mg/kg/vrk, 1-2 annoksena, enintään 200 mg/vrk. Sivuvaikutuksena voi olla mm: laihtumista, mielialan muutoksia, ataksiaa, väsymystä, muistiongelmia, parestesioita. 2. Valproaatti 10-20 mg/kg/vrk jaettuna 2 annokseen, enintään suositellaan 1000 mg/vrk. Sivuvaikutuksina mm: lihominen, väsymys, vapina, mielialan muutokset. 3. (Levetirasetaami 20-40 mg/kg/vrk, enintään 1500 mg/vrk, sivuvaikutuksia vähemmän, mutta voi olla mm: ärtyisyyttä, mielialan muutoksia, muistiongelmia.) JÄNNITYSPÄÄNSÄRKY Tutkimuksia on vähemmän kuin migreenistä, mutta todennäköisesti on vielä yleisempi kuin migreeni. Monilla on lisäksi myös migreenikohtauksia. Noin 40 %:lla lähisuvusta löytyy muitakin, joilla on jännityspäänsärky. Voi liittyä lihasjännitystä niskan- ja hartioiden seudulla tai purentaongelmia. Psyykkinen stressi ja muut elämäntapoihin liittyvät asiat laukaisevat ja pahentavat särkyä. Voi liittyä muita psykosomaattisia oireita: huimausta, väsymystä, vatsakipuja. 13
MIGREENIN JA JÄNNITYSPÄÄNSÄRYN EROT Migreeni Kohtauksittainen Kova särky Ennakko-oireet Rasitus pahentaa Oksentelu Valonarkuus Alkaa öisinkin (Alkoholi aiheuttaa Jännityspäänsärky Jatkuva, tasainen Kohtalainen särky Ei ennakko-oireita Liikunta helpottaa Ei oksentelua Ei valonarkuutta Alkaa päiväsaikaan Alkoholi voi auttaa) JÄNNITYSPÄÄNSÄRYN HOITO Kipulääkkeet tehoavat yleensä huonosti, mikä voi johtaa niiden liikakäyttöön Särkylääkepäänsärky voi kehittyä, jos käyttää kipulääkkeitä enemmän kuin 2 päivä/vko Keskeisellä sijalla ovat elämäntapoihin ja psykososiaaliseen tilanteeseen liittyvät asiat. Perheen voimavarat Koulun tuki Taustalla diagnosoimaton oppimiskyvyn tai mielenterveyden häiriö? Tarvittaessa esim. koulupsykologin arvio. Rentoutumisen opettelusta ja biobehavioraalisista hoidoista voi olla apua. Hankalissa tilanteissa voidaan kokeilla estohoitona amitriptyliiniä. 14
SARJOITTAINEN PÄÄNSÄRKY Cluster headache, Hortonin oireyhtymä Alkaa yleensä 20-40 vuoden iässä, mutta joskus harvoin voi alkaa jo murrosiässä tai lapsuudessa. Miehillä ja pojilla huomattavasti yleisempi. Särky tulee 15min 3h kohtauksina, yleensä 1 kohtaus joka toinen päivä 8 krt/pv. Särky on voimakasta, tuntuu toisen silmän seudussa, siihen liittyy levottomuutta, kyynelvuotoa, nenän tukkoisuutta, hikoilua, silmän punoitusta tai turvotusta, pupillin laajenemista, yläluomen roikkumista tai kasvojen punoitusta. Tavallisista kipulääkkeistä ei ole apua. Akuuttiin kipukohtaukseen auttaa yleensä triptaanit tai hapen hengittäminen. Tarvittaessa voidaan käyttää prednisoloni-kuuria kipujakson katkaisemiseksi. Estohoidossa käytetään mm. verapamiilia JATKUVA PÄIVITTÄINEN PÄÄNSÄRKY Päivittäistä tai lähes päivittäistä päänsärkyä vähintään 15 päivä/kk, 4h/päivä ja 3 kuukauden ajan. Voi alkaa pikkuhiljaa lisääntyvänä migreeninä tai jännityspäänsärkynä, tai voi alkaa suoraan päivittäisenä päänsärkynä (new-onset daily persistent headache). Voi alkaa virustaudin tai pienen trauman jälkeen. Noin 1 %:lla murrosikäisistä, tytöillä tavallisempi Liittyy usein muita oireita: huimausta, pyörtyilyä, vatsakipuja, väsymystä, fibromyalgian tyyppisiä kipuja, keskittymisvaikeuksia ja mielialan muutoksia. Usein liittyy huomattavaa psyykkistä stressiä sekä paljon poissaoloja koulusta. Usein liittyy kipulääkkeiden liikakäyttöön. Tarvittaessa vieroitus kipulääkkeistä. Usein tarvitaan moniammatillista lähestymistä, usein myös psyykkistä apua. Elämäntapoihin liittyvät asiat ovat keskeisiä. Estohoidossa on kokeiltu mm: amitriptyliiniä, topiramattia ja gabapentiiniä. 15
HOIDON PORRASTUS PERUSTERVEYDENHUOLTO Suurin osa päänsärkyä sairastavista lapsista tulisi tutkia ja hoitaa perusterveydenhuollossa. Päänsärkypäiväkirja auttaa päänsäryn diagnostiikassa ja ehkäisyn suunnittelussa. Yksilöllisiä laukaisevia tekijöitä on syytä etsiä ja mahdollisuuksien mukaan välttää. Tuki ja informaatio päänsäryn syistä, sen hoito- ja itsehoitokeinoista ja pois suljetuista sairauksista kivun taustalla. Migreenin kohtaushoito ja tarvittaessa propranololin aloitus kohtausten estoon. Päänsäryn psyykkisten taustatekijöiden alkuselvittely, esim. kouluterveydenhoitaja ja -lääkäri, psykologi ja sosiaalityöntekijä. ERIKOISSAIRAANHOITO Voimakas, yleisvointia heikentävä ja hoitoon reagoimaton päänsärky edellyttää päivystysluonteisia tutkimuksia erikoissairaanhoidossa. Kiireellisiä jatkotutkimuksia erikoissairaanhoidossa edellyttävät poikkeava neurologinen löydös, yöllinen tai aamuinen päänsärky ja oksentelu, päänsäryn paheneminen äkillisessä ponnistelussa ja päänsäryn luonteen muutos, (RED FLAGS), jotka saattavat viitata aivokasvaimeen, aivoverisuonten epämuodostumaan tai kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen. Potilaat, joilla on hoitoon reagoimaton toistuva tai krooninen päänsärky, lähetetään erikoissairaanhoitoon. YHTEENVETO Päänsärky on yleisoire, jonka takana voi olla lukuisia syitä. Samalla lapsella voi esiintyä monentyyppistä päänsärkyä. Migreeni ja jännityspäänsärky ovat lasten yleisimmät niin sanotut primaariset, ei-elimelliset päänsäryt. Lasten lievät päänsäryt edellyttävät harvoin tutkimuksia tai lääkehoitoa. Toimintaa haittaavat päänsäryt vaativat lääkärin tutkimuksen etiologian selvittämiseksi ja hoidon suunnittelemiseksi. Muista red flags! Lääkkeettömät ehkäisykeinot oleellinen osa lasten päänsärkyjen ehkäisyä ja hoitoa. Lasten migreenikohtausten ja toimintaa haittaavien päänsärkyjen hoitoon sopivat ensisijaisina lääkkeinä parasetamoli ja ibuprofeeni. Sumatriptaani-nenäsuihkeiden tehosta on riittävä näyttö lasten migreenin hoidossa. Perusterveydenhuollossa voi tarvittaessa aloittaa propranololin migreenikohtausten estohoitoon. 16
LÄHTEET Duodecim Käypä hoito - suositus: Lasten päänsärky. 2015 Kati Pietilä, diaesitys, 2011, Mikael Raisio, diaesitys, 2005, Raija Korpela, diaesitys, 2004 Metsähonkala L, Sillanpää M: Migreeni ja muut päänsäryt. Kirjassa Lastenneurologia, Duodecim 2004 Metsähonkala L, Viheriälä L: Lapsen päänsärky psykoa vai soomaa? Duodecim 2007;123:655-61 Sillanpää M: Lasten ja nuorten päänsärky monitahoinen haaste. SLL 2010;65:1817-24 Hämäläinen M: Lapsen toistuvan päänsäryn diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2005;121:675-9 Korpela R: Kun lapsen päätä särkee. SLL 2004;59:4837-40 HYVÄÄ JOULUNODOTUSTA! 17