RO4 NEUROLOGINEN TUTKIMUS NEUROBIOLOGINEN PERUSTA
NEUROLOGINEN TUTKIMUS Kliinisen neurologisen statustutkimuksen tarkoituksena on identifioida ja paikantaa mahdollinen neurologinen häiriö tai sairaus. Kliinisen statustutkimuksen perusteella pyritään esim. motorisen häiriön suhteen selvittämään onko mahdollinen vaurio lihas- vai hermoperäinen, onko vaurio ylemmän vai alemman motoneuronin alueella, vaurioalueen tarkempi sijainti selkäytimessä tai aivoissa jne. Tutkimuksessa ylempi (aivot ja selkäydin) ja alempi (hermojuuret ja ääreishermosto) motoneuroni ymmärretään toiminnallisina kokonaisuuksina. Tutkittaessa on koko ajan tiedettävä mikä hermoston osa kulloinkin on kohteena. Statustutkimukseen kuuluu anamneesi, yleisstatuksen ja potilaan henkisen suorituskyvyn selvittäminen, aivohermojen tutkiminen, lihasten, lihasjänteyden ja spinaalirefleksien tutkiminen, sekä koordinaation ja tuntoaistin tutkiminen (taulukko 1). Tutkimukseen liittyvillä kokeilla voidaan saada viitteitä sekä afferenttien sensoristen että efferenttien motoristen hermoratojen, sekä pikkuaivojen ja motoristen aivokuorialueiden toiminnasta. Tässä harjoitustyössä suoritetaan kliiniseen neurologiseen tutkimukseen kuuluvia toimintakokeita. Tarkoituksena on erityisesti pohtia kokeiden fysiologista taustaa, kuten mitä hermoja, hermoratoja, säätelykeskuksia ja neurofysiologisia toimintoja kullakin kokeella testataan. Tässä kurssityössä pääosin sivuutetaan VIII aivohermon toiminnan tutkimus, koska se tulee esiin RO3-työn yhteydessä. A. Esimerkkejä aivohermojen tutkimisesta 1. Hajuhermo (CN I) 2. Näköhermo (CN II) 3. Silmän liikehermo, telahermo ja loitontajahermo (CN III, CN IV, CN VI) 4. Kolmoishermo (CN V) 5. Kasvohermo (CN VII) 6. Kieli-kitahermo, kiertäjähermo (CN IX, CN X) 7. Kielen liikehermo (CN XII) 8. Lisähermo (CN XI) B. Heijasteet 9 Quadriceps femoris- eli patellaheijaste 10 Triceps surae- eli akillesheijaste 11 Babinskin merkki 12 Tricepsheijaste C. Tunto, asentotunto 13 Kipu/tunto 14 Viileä ja lämpötunto 15 Tietoisuus kehon asennosta D. Tasapaino 16 Rombergin koe E. Koordinaatio 17 Sormi-nenänpääkoe 18 Dysdiadokokineesian havaitseminen 2
TAULUKKO 1 I II III IV V VI VII NEUROLOGINEN TUTKIMUS Anamneesi (tärkein) Orientoiva yleisstatus Verenpaine, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, ihon väri, hemangioomat, naevukset, café au lait läiskät, kyhmyt jne. Puheen laatu ja häiriöt (esim. dysfasia, dysartria), muisti, orientaatio (aikaan paikkaan, henkilöihin), mieliala, kyky lukea ja kirjoittaa, yleisesti potilaan henkinen suorityskyky (esim. MMSE-kaavake) Aivohermot Hajuhermo/Olfactory nerve Näköhermo/Optic Silmän liikehermo/oculomotor Telahermo/Trochlear Kolmoishermo/Trigeminal Loitontajahermo/Abducent Kasvohermo/Facial Kuulo-tasapainohermo/Vestibulocochlear Kieli-kitahermo/Glossopharyngeal Kiertäjähermo/Vagus Lisähermo/Accessory Kielen liikehermo/hypoglossal Lihakset ja lihasjänteys Atrofiat, spastisuus, rigiditeetti Selkäydinheijasteet Venytysheijasteet/Myotatic reflexes Pään alue : masseter-, luomi-,glabella- Yläraajat: biceps-, triceps-, radialisheijaste Alaraajat: patella-, akillesheijaste Tunto Kylmä, kuuma, kipu, vibraatio, kosketus Koordinaatio A. AIVOHERMOJEN TUTKIMINEN Tehtävä 1: Hajuhermon (CN 1) tutkiminen Tutki koehenkilön (KH) molemmat sieraimet erikseen; toinen sierain painetaan ulkoapäin kiinni toista testattaessa. KH sulkee silmänsä ja hänen annetaan haistella jonkin tutun, selvästi erotettavan aineen hajua (kahvi, terva, alkoholi). I aivohermo on kunnossa jos KH tunnistaa hajun. Voimakkaasti ärsyttävät aineet, kuten ammoniakki, aktivoivat nenäontelon limakalvossa nosiseptoreita, jotka ovat V aivohermon hermottamia. Hajuhermon testaus on kliinisesti tarpeellinen silloin jos potilas erityisesti valittaa hajuaistin puutoksia. Mitä voi päätellä siitä jos haju tuntuu vain oikeassa sieraimessa? Mitä voi päätellä, jos ammoniakkikaan ei aiheuta mitään aistimusta? 3
Tehtävä 2: Näköhermon (CN II) tutkiminen Toinen aivohermo on puhtaasti sensorinen hermo, jonka toimintaa voidaan arvioida näkötarkkuutta ja näkökenttiä tutkimalla. Tässä tehtävässä tutkitaan kummankin silmän näkökenttiä ns. sormiperimetrialla (konfrontaatioperimetria ). Kokeessa tutkija ja KH istuvat kasvokkain noin puolen metrin päässä toisistaan. KH ja tutkija peittävät vastakkaiset silmänsä ja KH kohdistaa katseensa tutkijan silmään (ei pälyilyä ympärille). Tutkija liikuttaa sormiaan KH:n näkökentän neljän lohkon äärialueilla ja KH kertoo milloin näkee sormien liikkeen (kuva). Toistetaan toisella silmällä. Missä on vika, jos tutkittavalla ilmenee alla olevat näkökenttäpuutokset? Perustele lyhyesti. a) b) Tehtävä 3: Silmän liikehermon, telahermon ja loitontajahermon (CN III, IV, VI) tutkiminen Tutkimuksen on tarkoitus kattaa silmän liikeradat mahdollisimman monipuolisesti. Pyydä KH:ta pitämään pää paikoillaan ja ohjeista häntä seuraamaan sormeasi vain silmillään. Siirrä sormeasi ensin ylös ja alas kasvojen edessä ja sitten lateraalisesti, ja lopuksi ylä- ja alaviistoon kuvan osoittamalla tavalla ( H kirjaimen muotoinen liikerata). Liikuta sormeasi tämän jälkeen kasvojen editse toiselle puolelle ja toista liikkeet. Tarkkaillaan silmien liikettä ääriasentoihin ja liikkeiden yhdenaikaisuutta. KH:ta pyydetään kertomaan, jos hän jossain suunnassa näkee sormen kahtena (kaksoiskuvien tulkinnasta esim.mustajoki ym.: Potilaan tutkiminen, Duodecim). 4
Inferior oblique Superior rectus Superior rectus and inferior oblique Superior rectus Inferior oblique Oculomotor n. Medial rectus Medial rectus Superior oblique Inferior rectus Inferior rectus Superior oblique Inferior rectus Superior oblique Kuva 1. Silmien liikesuunnat, jotka parhaiten kuvaavat kunkin aivohermon toimintaa. Tehtävä 4: Kolmoishermo (CN V) V aivohermolla on sekä sensorisia että motorisia tehtäviä. Alla kuvailtu koe testaa kasvojen kosketustuntoa. KH sulkee silmänsä. Tutkija hipaisee pumpulitupolla kevyesti kasvojen ihoa kaikkien kolmen haaran alueelta kasvojen molemmilta puolilta (leuka, poski, otsa). KH ilmaisee, milloin havaitsee kosketuksen ja vertaa oikeaa ja vasenta puolta keskenään. Havainnot: 5
Tehtävä 5: Kasvohermo (CN VII) Miten voisit vain kasvoja katsomalla päätellä toimiiko kasvohermo normaalisti? Koska kasvohermon tärkein tehtävä on synnyttää kasvojen ilmeet (mimiikka), voidaan sen toimintaa tutkia pyytämällä KH:ta ilmehtimään tutkijan antaessa esimerkkiä. Tarkkaillaan eri kasvon puoliskoja ja ilmeen symmetrisyyttä. Otsan rypistys Kulmakarvojen kohotus Silmien sulkeminen Nenän nyrpistys Irvistys Suun supistus Tehtävä 6: Kieli-kitahermo ja kiertäjähermo (CN IX ja CN X) Näiden hermojen motorista toimintaa voidaan tutkia tarkastelemalla suulakea ja nielua fonaation (sano a-aa-ah ) aikana. Alla olevassa kuvassa näkyy unilateraalinen hermojen toimintahäiriö. Kummalla puolella arvelet häiriön olevan? Kuva 2. Tehtävä 7: Kielen liikehermon (CN XII) tutkiminen Kahdestoista aivohermo on puhtaasti motorinen hermo ja sen toimintaa voidaan tutkia kielen liikkeitä seuraamalla. Kokeessa tutkija pyytää KH:tä työntämään kielensä ulos. Tutkija tarkastelee kielen asentoa kielen keskiviivan suhteen. Mihin päin kielen keskiviivasta kieli suuntautuu jos hermon oikean puoleisessa ylemmässä motoneuronissa on toimintahäiriö,? Entä jos häiriö on oikean puoleisessa alemmassa motoneuronissa? Perustele vastauksesi. 6
Tehtävä 8: Lisähermo (CN XI) Lisähermon toimintaa voidaan tutkia seuraavasti: KH koettaa kääntää päätään vasemmalle tutkijan estäessä. KH:n oikeanpuolinen pääkiertäjälihas (m. sternocleidomastoideus) supistuu. Koe tehdään vastaavasti myös KH:n kääntäessä päätään oikealle. Huomioi turvallinen koeasento (Kuva 3). Kuva 3. B. HEIJASTEET Tehtävä 9: Quadriceps femoris- eli patellaheijaste KH istuu tutkimuspöydällä jalan heiluessa vapaasti laidan yli (kuva 4) tai polvi nostettuna toisen päälle tuolissa istuen. Kopautetaan refleksivasaralla polven alapuolella sijaitsevaan jänteeseen. Normaali vaste on polven ekstensio. Tarkkaillaan ja arvioidaan lihassupistuksen voimakkuutta (Taulukko 2). Toista toisella raajalla. Refleksien tulee olla normaalisti symmetrisiä. Kuvaile refleksikaari ja nimeä selkäydinsegmentit, jotka osallistuvat refleksin tuottamiseen. Koehenkilön ollessa hyvin jännittynyt voi olla vaikea saada esiin refleksiä. Tällöin voidaan suorittaa ns. Jendrassik-koe: Patellarefleksi tutkitaan KH:n vetäessä itsensä kanssa sormikoukkua kaikki sormet koukistettuina (Kuva 5, kuvattu tilannetta vuodepotilaalla). Jos heijasteen vaimeuden syynä on se, että KH jännittää tutkimustilannetta ja sen seurauksena lihaksiaan, pitäisi Jendrassikin toimenpiteen aikana heijastevoimakkuuden palautua normaaliksi. Spekuloi tämän ilmiön syitä. 7
Kuva 4. Kuva 5. TAULUKKO 2 0 ei lihassupistusta 1+ alentunut voimakkuus, hyporefleksinen 2+ normaali 3+ voimistunut, hyperrefleksinen 4+ Clonus; yksi stimulus aiheuttaa toistuvia supistuksia Tehtävä 10: Triceps surae- eli akillesheijaste Kopautetaan akillesjänteeseen nilkan ollessa lievässä fleksiossa. Tarkkaillaan nilkan ekstensiota. Toistetaan toisella raajalla. Kuvaile refleksikaari ja nimeä selkäydinsegmentit, jotka osallistuvat refleksin tuottamiseen. Tehtävä 11: Babinskin merkki Terveellä ihmisellä jalkapohjan ihon pinnallisten mekanoreseptoreiden ärsytys aikaansaa isovarpaan fleksion (iso varvas taipuu alaspäin). Kyseessä on ihon pintakudosten synnyttämä heijaste, joita ovat myös abdominaaliheijaste ja cremaster-heijaste. Vauvalla (<1 v) tai kortikospinaaliratojen vaurion yhteydessä aikuisella isovarvas kuitenkin ekstensoituu (isovarvas nousee ylöspäin) kun jalkapohjaa raaputetaan. Vaikka anatomisesti ison varpaan liikettä ylöspäin voidaan pitää ekstensiona, on se fysiologisesti osa jalan suojaheijastetta, jossa jalkalihasten fleksio ja ekstensio toimivat synergistisesti ja joka voimistuu ylemmän motoneuronin vaurion yhteydessä. Isovarpaan fleksiovaste, kuten kaikki ihon pinnalliset refleksit vaimenevat kortikospinaaliradan vaurioituessa. 8
Tutkitaan raaputtamalla kohtalaisella voimalla jalkapohjaa S1-segmentin alueella kantapäästä varpaisiin päin (Kuva 6). Kun isovarvas fleksoituu, on Babinskin merkki negatiivinen. Jos isovarvas ekstensoituu, on merkki positiivinen. Mitä positiivinen Babinskin merkki tarkoittaa motorisen toiminnan kannalta? Mitä virhelähteitä kokeella voisi olla? Kuva 6. Tehtävä 12: Tricepsheijaste Katso refleksivasaran kopautuspaikat kuvasta 7. Kuvaile refleksikaaret ja nimeä selkäydinsegmentit, jotka osallistuvat refleksien tuottamiseen. Kuva 7. 9
Taulukossa 3 esitetään miten hermovaurio voidaan paikantaa lihastonuksen, -jäykkyyden ja heijasteiden avulla. TAULUKKO 3 Vaurion taso Lihastonus Jäykkyystyyppi Heijasteet Babinski Alempi motoneuroni veltto hypotonia vaimeat/puuttuu -/- Ylempi motoneuroni, veltto hypotonia vaimeat/normaalit/kiihtyneet + akuutti Ylempi motoneuroni, tonus spastinen Kiihtyneet/klooniset + krooninen koholla "Ekstrapyramidivaurio" tonus rigidi Ei refleksimuutoksia -/- esim. Parkinson koholla Spastisuus = lihasjänteyden kasvu, joka ilmenee erityisesti liikkeen alussa havaittavana lisääntyneenä vastuksena jäsentä passiivisesti taivutettaessa (kts. alla oleva kuva). Rigiditeetti = lihasjänteyden kohoaminen, joka ilmenee tasaisena vastuksena koko liikelaajuuden ajan jäsentä taivutettaessa. Tavallisesti ekstrapyramidivaurio. 10
C. TUNTO, ASENTOTUNTO Tehtävä 13: Kipu KH sulkee silmänsä. KH:n kämmentä kosketellaan satunnaisessa järjestyksessä vuoroin pumpulipuikolla (tylppä) tai puutikulla (tai spaattelin katkaistun pään terävällä kulmalla yms., ei kuitenkaan piikillä infektiovaaran takia). Tutkija ohjeistaa aluksi KH:ta ja kertoo milloin painallus on tylppä, milloin terävä. Tämän jälkeen painelu tapahtuu tutkittavalla alueella sattumanvaraisesti ja KH ilmoittaa millaisena ärsykkeen tuntee. Millaisten sensoristen säikeitten toimintaa tässä tutkitaan? Mikä nouseva rata välittää tätä informaatiota sensoriselle aivokuorelle? Tehtävä 14: Viileä ja lämpötunto KK:n ihoa vasten kokeillaan kahta koeputkea, joista toisessa on lämmintä vettä ja toisessa kylmää vettä. KH:n tehtäväna on sanoa, kumpi putkista tuntuu lämpimältä ja kumpi viileältä. Kokeen aikana KH:n silmät ovat kiinni. Millaisten sensoristen säikeitten toimintaa tässä tutkitaan? Mikä nouseva rata välittää tätä informaatiota sensoriselle aivokuorelle? Tehtävä 15: Tietoisuus kehon asennosta KH sulkee silmänsä. Kokeensuorittaja asettaa koehenkilön toisen käden sormet ja koko raajan haluamaansa asentoon. KH ilmoittaa sormien ja raajan asennon koettelematta niitä kädellä. Tämän jälkeen, KH vie toisen raajan ja sen sormet samanlaiseen asentoon silmiä avaamatta. Miten koe onnistui? Mistä tekijöistä tietoisuus ruumiin asennosta riippuu: 11
D. TASAPAINO Tehtävä 16: Rombergin koe Koehenkilö seisoo ensin silmät auki jalat yhdessä, kädet ojennettuina eteen kämmenpuoli ylöspäin. Sen jälkeen hän sulkee silmänsä. Tarkkaillaan tasapainoa ja huojumista. Pohdi millä tasolla karkeasti ottaen mahtaa olla vika, jos koehenkilö ei huoju silmät auki, mutta alkaa huojua suljettuaan silmänsä? Entä silloin kun koehenkilö huojuu jo pitäessään silmät auki? E. KOORDINAATIO Tehtävä 17: Sormi-nenänpääkoe Koehenkilö istuu ja ojentaa kätensä. Hänen pyydetään sulkemaan silmänsä ja koskettamaan toistuvasti vuoronperään oikealla ja vasemmalla kädellä nenänpäätään. Mitä motorisen kontrollin keskushermostollista aluetta tällä kokeella testataan? Voiko alueen spesifioida tarkasti? Mitä ovat kokeessa potilailla mahdollisesti esiintyvät ataksia, dysmetria ja intentiovapina? Tehtävä 18: Dysdiadokokineesian havaitseminen Dysdiadokokineesia tarkoittaa kyvyttömyyttä tehdä nopeasti ja samanlaisina toisiaan seuraavia vastakkaisia liikkeitä. Sitä testataan näin: KH tekee ranteillaan edestakaisin nopeita pronaatio-ja supinaatioliikkeitä kyynärpäät fleksoituna. Mitä motorisen kontrollin keskushermostollista aluetta tällä kokeella testataan? Voiko alueen spesifioida tarkasti? 12