tieteessä Terhi Saisto dosentti, synnytysten, naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri terhi.saisto@hus.fi Hanna Rouhe LL, erikoistuva lääkäri HYKS Naistentaudit ja synnytykset, Jorvin sairaala Synnytyspelon taustatekijät ja hoitotulokset tutkimuksen valossa Synnytyspelon taustalla voi olla psyykkistä sairastavuutta, seksuaalisuuteen liittyviä ongelmia, seksuaalisen kaltoinkohtelun tai lähisuhdeväkivallan kokemuksia, sosiaalisen tuen puutetta tai aiempi komplisoitu synnytys. Myös masentuneisuus, huono itsetunto ja tietyt persoonallisuuden piirteet (haavoittuvuus, ahdistuneisuus, neuroottisuus) altistavat synnytyspelolle. Synnytyspelkoa hoidetaan kätilön, synnytyslääkärin tai psykiatrin antaman neuvonnan, psykoterapian tai ryhmässä annetun psykoedukaation avulla. Lääkärin rooli liittyy paitsi tuen ja tutkitun tiedon antamiseen, myös alatiesynnytyksen edellytysten ja riskien kliiniseen arviointiin sekä synnytystapaa koskevaan päätöksentekoon yhdessä potilaan kanssa. Tutkimusten mukaan 50 88 % hoitoa saaneista kykeni valmistautumaan normaaliin synnytykseen ja keisarileikkaus voitiin välttää. Synnytyspelosta kärsii arviolta 6 10 % synnyttäjistä (1,2,3). Pääkaupunkiseudulla 4 5 % raskaana olevista käy äitiysneuvolan lähettämänä synnytyspelkopoliklinikalla. Synnytyspelko on myös yksi yleisimmistä suunnitellun keisarileikkauksen syistä Suomessa, Pohjoismaissa ja kansainvälisesti. HYKS:ssa viime vuosikymmenen aikana tehdyistä keisarileikkauksista 8 9 % tehtiin synnytyspelon vuoksi, mikä tarkoittaa 1 2 % kaikista synnytyksistä (4). Synnytyspelkoisilla naisilla on enemmän fyysisiä ja psykosomaattisia oireita (esim. väsymys, unettomuus, painajaiset, selkävaivat, vatsakipu, päänsärky), neuvola- ja päivystyskäyntejä sekä sairauslomia kuin raskaana olevilla keskimäärin (5 9). Synnytyspelko ei aina ilmenekään psyykkisenä vaan fyysisenä oireiluna. Synnytyspelosta kärsineillä on usein vaikeuksia vanhemmuudessa ja varhaisen vuorovaikutussuhteen muodostamisessa vastasyntyneeseen (9,10) sekä lisääntynyt riski lapsivuodemasennukseen (11,12). Suomalaisissa tutkimuksissa ei ole osoitettu, että naisen ikä, koulutustaso tai aiempi lapsettomuus vaikuttaisi synnytyspelon esiintymiseen (6,13). Yli 5 vuoden mittaisen parisuhteen on todettu liittyvän vähäisempään synnytyspelkoon (13). Mistä synnytyspelko voi syntyä? Synnytyspelon voidaan ajatella syntyvän joko biologiselta pohjalta (kivun pelko), sekundaarisesti (aiemman traumaattisen kokemuksen seurauksena) tai se voi liittyä sosiaaliseen tai henkilökohtaiseen tilanteeseen (14). Sosiaalisesta taustasta on kyse, kun raskaana olevalla elämäntilanteensa takia (esimerkiksi tuleva yksinhuoltajuus, työttömyys, sosiaalisen tuen puute, taloudellinen epävarmuus) ei riitä voima varoja synnytyksen kohtaamiseen ilman apua. Sosiaalinen verkosto voi olla ohut, synnytykseen joutuu valmistautumaan saamatta tukea tai tietoa läheisiltään tai tieto voi olla vääristynyttä (pelottelu, kauhukertomukset, painostus). Myönteiset aiemmat kokemukset terveydenhuollon asiakkuudesta ja hyvä läheisiltä saatu tuki suojaavat synnytyspelolta (14). Raskaana olevan mieliala, persoonallisuus ja voimavarat sekä tavat reagoida haasteisiin tai uusiin tilanteisiin samoin kuin suhtautuminen tulevaan vanhemmuuteen ja parisuhteeseen vaikuttavat siihen, miten hän suhtautuu synnytykseen (henkilökohtainen tai psykologinen tausta). Tärkein synnytyspelolle altistava tekijä on aiempi huono synnytyskokemus (sekundaarinen synnytyspelko). Pelkoa voivat edistää samat sosiaaliset tai henkilökohtaiset taustatekijät, jotka johtivat edellisen synnytyksen kokemiseen traumaattisena. Persoonallisuus, mieliala ja elämäntilanne Synnytyspelon taustatekijöitä on tutkittu paljon erityisesti Suomessa ja muissa Pohjoismaissa. 3007
Aiempi komplisoitu synnytys on merkittävin synnytyspelon riskitekijä. Kirjallisuutta 1 Areskog B, Uddenberg N, Kjessler B. Fear of childbirth in late pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1981;12:262 6. 2 Suonio S, Vartiainen H, Laasanen T, Saarikoski S. Synnyttäjien yleiset ja synnytykseen liittyvät pelot Suom Lääkäril 1993;48:3133 8. 3 Rouhe H, Salmela-Aro K, Halmesmäki E, Saisto T. Fear of childbirth according to parity, gestational age, and obstetric history. BJOG 2009;116:67 73. 4 Rouhe H, Halmesmäki E, Saisto T. Synnytyspelon vuoksi tehdyt keisarileikkaukset HYKS:n alueella vuosina 1999 2005. Duodecim 2007;123:2481 6. 5 Forde R. Pregnant women s ailments and psychosocial conditions. Fam Pract 1992;9:270 3. 6 Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J-E, Halmesmäki E: Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth. BJOG 2001;108:492 8. 7 Ryding EL, Wirfelt E, Wangborg IB, Sjogren B, Edman G. Personality and fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86:814 20. 8 Hall WA. Hauck YL. Carty EM. Hutton EK. Fenwick J. Stoll K. Childbirth fear, anxiety, fatigue, and sleep deprivation in pregnant women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009;38:567 76. 9 Philipps LH, O Hara MW. Prospective study of postpartum depression: 4 ½ -year follow-up of women and children. J Abnorm Psychol 1991;100:151 5. 10 Murray L. The impact of postnatal depression on infant development. J Child Psychol Psychiatry 1991;33:543 61. 11 Hofberg K, Brockington I. Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. Br J Psychiatry 2000;176:83 5. 12 Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Halmesmäki E. Psychosocial predictors of disappointment with delivery and puerperal depression a longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:39 45. 13 Poikkeus P, Saisto T, Unkila- Kallio L ym. Fear of childbirth and pregnancy-related anxiety in women conceiving with assisted reproduction. Obstet Gynecol 2006;108:70 76. Omassa tutkimuksessamme (HYKS 1996 2001) selvitimme synnytyspelon psykologisia ja sosiaalisia taustatekijöitä neuvola-aineistossa. Raskaana olevat naiset (n = 350) ja heidän puolisonsa täyttivät raskauden keskivaiheessa lomakkeen, jossa synnytyspelkoon liittyvien kysymysten (6,15) lisäksi tiedusteltiin mielialaan, itsetuntoon, tiettyihin persoonallisuuspiirteisiin, parisuhteeseen ja sosiaaliseen tilanteeseen liittyviä asioita käyttäen validoituja psykologisia mittareita (kuten Beck, DAS, Rosenberg, NEO-PI)(6). Synnytyspelko oli yhteydessä masentuneisuuteen, huonoon itsetuntoon, neuroottiseen, haavoittuvaan ja ahdistuneeseen luonteeseen sekä tyytymättömyyteen parisuhteessa (6). Vastaavia tuloksia on esitetty muissakin tutkimuksissa (5 8,16,17). Synnytyspelko on yksi osa raskaana olevan naisen moniulotteista elämänhistoriaa ja -tilannetta. Tutkimuksessamme huomattiin, että masentuneella, tyytymättömällä tai itsetunnoltaan heikolla naisella oli hyvin usein tyytymätön tai masentunut puoliso (6). Ahdistuneisuus tai avuttomuus uuteen asiaan valmistautumisessa ei ollut pelkästään raskaana olevan naisen vaan myös lasta odottavan parin ongelma. Parin yhteisten vastausten perusteella merkittävimmät synnytyspelkoa ennustavat tekijät olivat jommankumman tyytymättömyys parisuhteeseen, naisen heikko itsetunto, ahdistuneisuus tai työttömyys sekä se, että miehellä oli ennestään lapsia, mutta nainen oli ensisynnyttäjä. Lähisuhdeväkivalta, erityisesti lapsena koettu, altistaa synnytyspelolle (18,19,20). Jopa 72 % suomalaisista naisista kertoo kokeneensa elämänsä aikana jonkinlaista emotionaalista, fyysistä tai seksuaalista väkivaltaa tai hyväksikäyttöä ja 33 % kertoo tulleensa fyysisesti pahoinpidellyksi alle 18-vuotiaana (21). Seksuaalisuuteen liittyvät ongelmat tai seksuaalinen kaltoinkohtelu altistavat synnytyspelolle (11,19). Kun joku on rikkonut henkilökohtaisia rajoja ja satuttanut, pelko traumaattisten muistojen mieleen palaamisesta tai trauman toistumisesta johtaa usein keisarileikkaustoiveeseen (22). Tähän liittyy usein myös gynekologisten tutkimusten pelko (22). Mielenterveysongelmat ja sosiaalisen tuen puute Aiempi psyykkinen sairastavuus altistaa synnytyspelolle (23,24,25). Moni synnytyspelkopotilas on sairastanut tai sairastaa masennusta, paniikki- tai syömishäiriötä. Laajassa rekisteritutkimuksessamme (25) todettiin, että synnytyspelkopoliklinikalla käyneillä oli ennen raskautta tai sen jälkeen kaksi kertaa enemmän psyykkistä sairastavuutta (psykiatrista osasto- tai polikliinista hoitoa tai lääkehoitoa) kuin muilla samanikäisillä synnyttäjillä. Yleisimmät diagnoosit olivat masennus (11,1 %), ahdistuneisuushäiriöt (10,1 %), persoonallisuushäiriö (3,4 %) tai useamman diagnoosin yhdistelmä (6,9 %). Yhteensä 54 %:lla synnytyspelkoisista naisista esiintyi hoitoilmoitus- ja lääkekorvaustietojen perusteella mielenterveysongelmia joko ennen raskautta tai sen jälkeen. Ensisynnyttäjien mielenterveyshäiriöitä käsitelleessä suomalaisessa väitöskirjassa (26) todettiin, että 20 25 % raskaana olevista tai vastikään synnyttäneistä kärsi ahdistuneisuus-, uni- tai mielialahäiriöstä. Niiden riskiä lisäsivät sosiaalisen tuen niukkuus ja raskaudenaikaisten elämänmuutosten runsaus. Mielialahäiriöt olivat yhtä yleisiä raskauden aikana kuin synnytyksen jälkeen. Alkuraskauden masentuneisuus liittyy synnytyspelkoon ja lapsivuodemasennukseen (27). Raskaudenaikainen ahdistuneisuus on yhtä yleistä kuin masennus, ja merkittävälle osalle ahdistuneisuusoireita raskauden aikana kokeneista kehittyy lapsivuodemasennus (28). Sosiaalisen tuen puute on yksi merkittävimmistä synnytyspelon taustatekijöistä. Kyse voi olla taloudellisesta epävarmuudesta, heikosta tukiverkostosta, työttömyydestä tai siitä, että nainen odottaa lasta yksin (6,12,29). Aiemman synnytyskokemuksen merkitys Aiempi komplisoitu synnytys on merkittävin synnytyspelon riskitekijä (30 36). Tyypillinen synnytyspelkopoliklinikan potilas on toissynnyttäjä, jonka ensimmäinen synnytys on johtanut päivystys- tai hätäkeisarileikkaukseen, imuvetoon tai ollut muutoin traumaattinen kokemus. Tärkein yksittäinen syy pyytää keisarileikkausta toisessa raskaudessa on ensimmäisen synnytyksen päättyminen keisarileikkaukseen (33). Synnytyksen kulku toisin kuin oli kuvitellut voi olla hyvin traumaattista: ruotsalaisessa aineistossa 49 % päivystyskeisarileikkaukseen 3008
tieteessä 14 Fisher C, Hauck Y, Fenwick J. How social context impacts on women s fears of childbirth: a Western Australian example. Soc Sci Med 2006;63:64 75. 15 Areskog, B, Kjessler, B, Uddenberg, N. Identification of women with significant fear of childbirth during late pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1982;13:98 107. 16 Spice K, Jones SL. Prenatal fear of childbirth and anxiety sensitivity. J Psychosom Obstet Gynecol 2009;30:168 74. 17 Storksen HT, Eberhard-Gran M, Garthus-Niegel S, Eskild A. Fear of childbirth; the realtaoin to anxiety and depression. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:237 42. 18 Heimstad R, Dahloe R, Laache I, Skogvoll E, Schei B. Fear of childbirth and history of abuse: implications for pregnancy and delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:435 40. 19 Lukasse M, Vangen S, Oian P ym. Childhood abuse and fear of childbirth a population-based study. Birth 2010:37:267 74. 20 Lukasse M, Vangen S, Oian P, Schei B. Fear of childbirth, women n preference for cesarean section and childhood abuse: a longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand 2011:90:33 40. 21 Wijma B, Schei B, Swahnberg K ym. Emotional, physical, and sexual abuse in patients visiting gynaecology clinics: a Nordic cross-sectional study. Lancet 2003:361:2107 13. 22 Hildingsson I, Radestad I, Rubertsson C, Waldenstrom U. Few women wish to be delivered by caesarean section. BJOG 2002;109:618 23. 23 Sjögren B, Thomassen P. Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:948 52. joutuneista oli pelännyt lapsensa ja 26 % itsensä menehtyvän tai vammautuvan (36) ja 41 % pelkäsi kuolemaa seuraavassa synnytyksessä (31). Myös sietämätön ja riittämättömästi hoidettu synnytyskipu altistavat synnytyspelolle (33), ja hoitamaton kipu on yleinen traumaperäisen stressihäiriön aiheuttaja (37). Ensimmäisen synnytyksen päättyminen keisarileikkaukseen tai imuvetoon altistaa myös sille, että perheeseen ei koskaan hankita lisää lapsia (38). Synnytyspelon esiintyvyydeksi keisari leikkauksen tai imuvedon jälkeen on arvioitu jopa 25 % (38). Synnytyspelon hoidon tavoitteet Synnytyspelosta kertominen on vaikeaa; siihen liittyy häpeää ja syyllisyyttä sekä surua siitä, että ei pysty nauttimaan raskaudesta ja lapsen saamisesta. Jokaisella on kuitenkin lupa ottaa myös negatiiviset tunteet esiin ja saada keskustella tulevan synnytyksensä hoidosta. Jos synnytyspelkoa ei hoideta, joudutaan tekemään enemmän keisarileikkauksia ja komplikaatiot lisääntyvät. Pelokkaan synnyttäjän synnytyksen hoitaminen on vaikeaa ja riskialtista: päivystystoimenpiteet lisääntyvät (39) ja riski synnytyksen kokemiseen traumaattisena kasvaa (40). Se voi johtaa traumaperäiseen stressihäiriöön, masennukseen, tahalliseen lapsettomuuteen ja varhaisen vuorovaikutussuhteen ongelmiin. Traumatisoitumisen mahdollisuus tulisi huomioida neuvolassa ja lähettää äiti tarvittaessa takaisin synnytyssairaalaan synnytyksen läpikäymiseksi ja terapian järjestämiseksi. Masennuksen ja synnytyspelon riskitekijät ovat pitkälti samoja (aiempi masennus, yksinhuoltajuus, sosiaalisen tuen puute). Ongelmien tunnistaminen ja hoitoon ohjaaminen neuvolassa jo raskauden aikana on tärkeää niin synnytyspelon kuin naisen myöhemmän mielenterveyden kannalta. Hyvä sosiaalinen tuki vähentää masentuneisuuden riskiä ja sitä kautta lisää hyvinvointia raskauden aikana (41). Myös muiden läheisten kuin puolison antama tuki on tärkeää (42). Synnytyspelon hoidon tavoite on auttaa synnyttäjää luomaan positiivisia mielikuvia synnytyksestä antamalla tietoa (kivunlievitys, keisarileikkauksen ja alatiesynnytyksen riskit, sikiön voinnin seuranta synnytyksen aikana) ja lisäämällä hänen luottamustaan hoitoon ja omiin kykyihinsä. Luottamuksellisessa hoitosuhteessa potilaan tunteet tulevat kuulluksi ja hänellä on tilaa kysymysten esittämiseen sekä tiedon herättämien tunteiden jakamiseen. Hoidolla hyviä tuloksia Synnytyspelon hoidon vaikutuksia raskaana olevien ahdistuneisuuden, stressin ja pelon vähenemiseen ei ole tutkittu. Siksi joudumme arvioimaan synnytyspelon hoidon tuloksia niiden potilaiden määrällä, jotka luopuvat keisarileikkaustoiveestaan ja ryhtyvät valmistautumaan normaaliin synnytykseen. Synnytyspelkoa on hoidettu erilaisin menetaulukko 1. Synnytyspelon hoidon tulokset. Tutkimus n Hoidon kuvaus Satunnaistettu Normaaliin synnytykseen tutkimus valmistautuvien osuus 1 % Ryding 1993 (30) 33 Psyykkinen tuki ei 50 Sjögren 1997 (23) 68 Psyykkinen tuki, psykoterapia ei 56 Saisto 2001 (45) 176 Synnytyslääkärin antama tuki ei 62 Nerum 2006 (44) 86 Kätilön kriisi-orientoituneeseen lähestymistapaan perustuva neuvonta ei 86 Bastani 2006 (48) 2 110 Rentoutusharjoitukset vs. tavanomainen raskaudenaikainen hoito kyllä 79 Sydsjö 2011 (52) 353 Synnytyslääkärin tai kätilön antama tuki, psykoterapia ei 71 Saisto 2006 (43) 2 102 Ryhmässä annettu psykoedukaatio ja rentoutusharjoitukset ei 87 Rouhe (47) 2 90 Ryhmässä annettu psykoedukaatio ja rentoutusharjoitukset kyllä 88 vs. tavanomainen raskaudenaikainen hoito 1 Leikkaustoiveen väistyminen ja valmistautuminen normaaliin synnytykseen hoidon jälkeen. 2 Tutkimuksessa mukana vain ensisynnyttäjiä. 3009
24 Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, Wulff M, Bondestam K, Åstrom M. Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2003;189:148 54. 25 Rouhe H, Salmela-Aro K, Gissler M, Halmesmäki E, Saisto T. Mental health problems common in women with fear of childbirth. BJOG 2011;118:1104 11. 26 Eerola, K. Mielenterveyden häiriöt ensisynnyttäjillä. Prospektiivinen tutkimus häiriöiden esiintyvyydestä ja riskitekijöistä sekä sosiaalisesta tuesta. Ann Univ Turkuensis C 154, 1999. 27 Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J-E, Halmesmäki E. Psychosocial predictors of disappoinment with delivery and puerperal depression. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:39 45. 28 Bowen A, Muhajarine N. Antenatal depression. Can Nurse 2006;102:26 30. 29 Laursen M, Hedegaard M, Johansen C. Fear of childbirth: predictors and temporal changes among nulliparous women in the Danish National Birth Cohort. BJOG 2008;115:354 60. 30 Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:280 5. 31 Sjögren B. Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18:266 72. 32 Drummond J, Rickwood D. Childbirth confidence: validating the childbirth self-efficacy inventory (CBSEI) in an Australian sample. J Adv Nurs 1997;26: 613 22. 33 Saisto T, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Factors associated with fear of delivery in second pregnancies. Obstet Gynecol 1999;94:679 82. 34 Avasarala S, Mahendran M. A survey of women s experiences following instrumental vaginal delivery. J Obstet Gynaecol. 2009;29:504 6. 35 Kringeland, T, Daltveit AK, Moller A. What characterizes women in Norway who wish to have a caesarean section? Scand J Public Health.2009; 37:364 71. telmin: kätilön, synnytyslääkärin tai psykiatrin antama neuvonnan, psykoterapian tai ryhmässä annetun psykoedukaation avulla. Eri tutkimusten mukaan 50 88 % hoitoa saaneista kykeni valmistautumaan normaaliin synnytykseen ja keisarileikkaus voitiin välttää (taulukko 1). Tehokkainta oli ryhmässä annettu hoito, jossa synnytystä ja vanhemmuutta käsiteltiin psykoedukatiivisin keinoin ja synnyttämistä harjoiteltiin mielikuvien ja rentoutumisen avulla (43), tai kriisi-orientoituneeseen lähestymistapaan perustuva kätilön antama neuvonta (44). Norjalaisessa tutkimuksessa (44) oli mukana 86 keisarileikkausta toivovaa naista, joilla oli hyvin raskas tausta (90 %:lla masennus tai ahdistuneisuus, 43 %:lla syömishäiriö, 63 %:lla hyväksikäyttötausta ja 95 %:lla uudelleensynnyttäjistä aiempi traumaattiseksi koettu synnytys). Raskausviikolta 27 alkaen tapaamisia kriisiorientoituneeseen lähestymistapaan koulutetun kätilön kanssa oli keskimäärin 3,5 (vaihteluväli 1 10). Lähestymistavan taustalla oli ajatus, että synnytyspelko edustaa ylimitoitettua kriisiä, jossa kaikki ongelmat pyritään ratkaisemaan keisarileikkauksella. Tulokset olivat erinomaiset: ensisynnyttäjistä 85 % ja uudelleensynnyttäjistä 86 % päätyi alatiesynnytykseen intervention jälkeen (taulukko 1). Ensimmäisessä omassa tutkimuksessamme (45) oli mukana 176 neuvolasta HYKS:n Naistenklinikan synnytyspelkopoliklinikalle lähetettyä naista. Synnytyspelkokeskustelut (1 5 käyntiä potilasta kohti, keskiarvo 2,8) kävi synnytyslääkäri raskausviikoilta 24 25 alkaen. Lisäksi 24 % naisista tapasi kerran kätilön. Synnytyspelkopoliklinikan toiminta oli tuolloin uutta ja haki muotojaan. Keisarileikkausta toivoneista ensisynnyttäjistä 68 % ja uudelleensynnyttäjistä 58 % päätyi alatiesynnytykseen (koko aineistossa 62 %, taulukko 1). Ryhmässä annettu psykoedukaatio ja kohdennettu rentoutusharjoitus (Nyytti-ryhmä) on nykyisin ensisijainen hoitomuoto pelokkaille ensisynnyttäjille HYKS:n alueella. Hoidollisen ryhmän vetäjät ovat koulutettuja ryhmäterapeutteja. Korkeintaan kuudesta ensisynnyttäjästä muodostuva ryhmä kokoontuu 5 6 kertaa raskauden aikana ja kerran synnytyksen jälkeen. Puolet ajasta keskustellaan tietystä aiheesta ja puolet harjoitellaan rentoutumista tätä varten tuotetun CD:n avulla (Synnytä rentoutuneena, www.synnytys.net, taulukko 2). Alkuvaiheen tulokset (n = 102, taulukko 1) olivat erinomaisia: 87 % ryhmään osallistuneista päätyi alatiesynnytykseen, heidän synnytyksensä olivat nopeampia ja heillä oli vähemmän toimenpidesynnytyksiä kuin sairaalamme ensisynnyttäjillä keskimäärin (43). Alustavien tulosten innostamina teimme vuosina 2007 2010 prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen (Linnea-tutkimus), jossa synnytyspelkoa seulottiin ultraääniseulontojen yhteydessä W-DEQ-kyselyn avulla (46,47). Vaikeasta synnytyspelosta kärsivät ensisynnyttäjät (W-DEQ 100; viitealue 0 160; 8,1 % vastanneista ensisynnyttäjistä; n = 371) satunnaistettiin interventioryhmään (Nyytti-ryhmä) tai verrokkiryhmään (neuvolaseuranta ja tarvittaessa lähete synnytyspelkopoliklinikalle). Interventioon osallistui 69 % siihen kutsutuista. He synnyttivät merkittävästi useammin spontaanisti alateitse kuin verrokkiryhmään kuuluneet (63,4% vs. 47,5 %; p = 0,005). Verrokkiryhmään kuuluvista naisista 44 % lähetettiin tai hakeutui itse synnytyspelkopoliklinikalle tai erityisvalmennukseen (HYKS Kätilötaulukko 2. Nyytti-ryhmän tapaamisten sisältö. Tapaaminen Aihe (90 min) Rentoutus Mukana 1 tietoa synnytyspelosta, ryhmäterapiasta ja rentoutuksen vaikutuksista 30 min ohjattu rentoutus Terapeutti 2 tietoa synnytyksen aiheuttamista tunteista ja niiden normalisoiminen 30 min ohjattu rentoutus Terapeutti 3 Sairaalarutiinit, synnytysprosessi ja kivunlievitys 30 min ohjattu rentoutus Terapeutti + kätilö 4 Perheen synty, parisuhteen muutokset, vanhemmaksi kasvaminen 30 min ohjattu rentoutus Terapeutti + puolisot 5 Äidiksi tuleminen, lapsivuodemasennus, varhainen vuorovaikutus 30 min ohjattu rentoutus Terapeutti 6 Synnytykseen valmistautumisen viimeistely, synnytyssuunnitelma 30 min ohjattu rentoutus Terapeutti 7 Vauvatapaaminen, synnytyskokemus, trauma- ja masennusoireiden tunnistaminen, varhainen vuorovaikutus 30 min ohjattu rentoutus Terapeutti 3010
tieteessä 36 Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Experiences of emergency cesarean section: A phenomenological study of 53 women. Birth 1998; 25:246 51. 37 Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women s experience of psychological trauma during childbirth. Birth 2003;30:36 46. 38 Jolly J, Walker J, Bhabra K. Subsequent obstetric performance related to primary mode of delivery. BJOG 1999;106:227 32. 39 Ryding EL, Wijma B, Wijma K, Rydhstrom H. Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: 542 47. 40 Soderquist J, Wijma B, Wijma K. The longitudinal course of posttraumatic stress after childbirth. Psychosom Obstet Gynaecol 2006;27:113 9. 41 Paarlberg KM, Vingerhoets AJ, Passchier J ym. Psychosocial factors as predictors of maternal well-being and pregnancy-related complaints. Psychosom Obstet Gynaecol 1996;17:93 102. 42 Engle PL, Scrimshaw SC, Zambrana RE, Dunkel-Schetter C. Prenatal and postnatal anxiety in Mexican women giving birth in Los Angeles. Health Psychol 1990;9:285 99. 43 Saisto T, Toivanen R, Salmela-Aro K, Halmesmäki E. Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1315 9. 44 Nerum H, Halvorsen L, Sorlie T, Oian P. Maternal request for cesarean section due to fear of birth: can it be changed through crisis-oriented counseling? Birth 2006;33:221 8. 45 Saisto T, Salmela-Aro K, Könönen T, Nurmi J-E, Halmesmäki E. A controlled trial of intervention in fear of childbirth. Obstet Gynecol 2001;98:820 6. Taulukko 3. opiston sairaala, Haikaranpesä). Vaikka hekin siis saivat hoitoa synnytyspelkoonsa, tehtiin heille kuitenkin merkittävästi enemmän suunniteltuja keisarileikkauksia kuin Nyytti-ryhmään osallistuneille (22,6 % vs. 12,2 %) (taulukko 3). Nyytti-ryhmässä myös synnytyskokemus (Delivery Satisfaction Scale, 27) oli useammin hyvin positiivinen (36,1 % vs. 22,8 %; p = 0,04). Tämän suomalaistutkimuksen (47) lisäksi vain yhdessä toisessa hoitotutkimuksesta (48) aineisto oli satunnaistettu hoito- ja verrokkiryhmiin (taulukko 1). Iranilaisessa tutkimuksessa 110 ahdistunutta (Spielberger s State-Trait Anxiety Inventory) ensisynnyttäjää satunnaistettiin 7 viikon mittaisiin rentoutusharjoituksiin tai tavanomaiseen raskaudenaikaiseen hoitoon. Artikkelista ei käy ilmi, kuinka paljon potilailla oli mahdollisuus itse vaikuttaa synnytystapaan, ja tuloksissa on ilmoitettu vain keisarileikkausten kokonaismäärä. Interventioryhmän ja seurantaryhmän välillä oli kuitenkin merkittävä ero alatiesynnytysten määrässä (79 % vs. 40 %)(48). Miten sektiotoiveeseen suhtaudutaan? Ruotsissa on tutkittu keisarileikkaustoiveen taustatekijöitä (22,37). Kysymykseen Jos voisit valita, miten haluaisit synnyttää? vastasi 8,2 % kaikista (7,2 % ensisynnyttäjistä) haluavansa keisarileikkauksen (22). Toisessa tutkimuksessa lauseeseen Jos voisin valita keisarileikkauksen, haluaisin sen vastasi myöntävästi 10 % kaikista (8 % ensisynnyttäjistä) (37). Merkittävimmät keisarileikkaustoiveen taustatekijät olivat synnytyspelko (OR 5,5), aiempi keisarileikkaus (OR Ensisynnyttäjien ja uudelleensynnyttäjien päätyminen synnytyspelon vuoksi tehtävään keisarileikkaukseen valikoiduissa synnytyspelkopotilaiden hoitoaineistoissa. Viite Ensisynnyttäjät Uudelleensynnyttäjät % % Saisto 2001 (45) 19 34 Saisto 2006 (43) 1 13 Nerum 2006 (44) 15 14 Sydsjö 2011 (52) 22 34 Rouhe (47) 1 12 interventioon osallistuneista, 23 muuta hoitoa saaneista 1 Tutkimuksessa mukana vain ensisynnyttäjiä 4,88) ja aiempi huono synnytyskokemus (OR 9,95)(37). Jokaisella tulee olla mahdollisuus saada keskustella myös keisarileikkauksesta. Hyvä käytäntö on kertoa aluksi, että ketään ei pakoteta alatiesynnytykseen ja ettei päätöstä synnytystavasta tehdä ensimmäisellä tapaamisella, jolloin vapaudutaan päätöksentekoon liittyvästä painolastista. Ensimmäinen tapaaminen on suositeltavaa järjestää noin 30. raskausviikolla, antaa riittävä suullinen ja kirjallinen informaatio (välittömät komplikaatiot, kotona pärjääminen, vaikutukset seuraaviin raskauksiin), kirjata potilaan toive ja sen perustelut sekä antaa kontrolliaika loppuraskauteen lopullista päätöstä varten. Näin potilas motivoidaan ja velvoitetaan käsittelemään asiaa. Potilasta on hyvä kannustaa hankkimaan riittävästi tietoa myös alatiesynnytyksestä ja osallistumaan perhevalmennuksiin tai tapaamaan synnytyspelkokätilöä. Erittäin vaikeasta ja invalidisoivasta pelosta kärsivä odottaja on syytä ohjata erityishoitoon riittävän aikaisin. Lääkärin rooli on asiantuntijana jakaa tutkittua tietoa sekä yleisellä tasolla että kyseisen potilaan tilanteessa yhdistäen tiedot kliinisen tutkimuksen tuloksiin. Tärkeää on edellisten synnytysten läpikäynti sekä asia- että tunnetasolla. Asiantuntijan arvio alatiesynnytyksen onnistumisen edellytyksistä esimerkiksi edellisen synnytyksen päätyttyä keisarileikkaukseen auttaa synnyttäjää sietämään epävarmuutta ja rohkaisee häntä normaaliin synnytykseen. Synnytyspelkopoliklinikalla sovitut asiat kirjataan ja synnytyssalin henkilökunta noudattaa niitä (esim. kivunlievityksen riittävyys, mahdollisuus keskustella keisarileikkauksesta myös synnytyksen aikana). Myös nämä seikat lisäävät synnyttäjän luottamusta. Lopullisen päätöksen synnytystavasta tekevät potilas ja lääkäri yhdessä. Ehdotonta keisarileikkaustoivetta on syytä kunnioittaa. Joskus synnytyksen käynnistäminen ja heti sen jälkeen annettu kivunlievitys voivat olla keisarileikkauksen vaihtoehtoja potilaalle, joka haluaa varmistautua siitä, ettei joudu enää kokemaan sietämätöntä kipua. Synnytyspelon hoidon pitkäaikaistulokset Seurantatutkimuksista tiedetään, että synnytyspelkoonsa hoitoa saaneet ja alatiesynnytykseen 3011
46 Wijma K, Wijma B, Zar M. Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of childbirth. J Psychosom Obstet Gynecol 1998;19:84,85 97. 47 Rouhe H, Salmela-Aro K, Toivanen R, Tokola M, Halmesmäki E, Saisto T. Obstetric outcome after intervention for severe fear of childbirth in nulliparous randomized trial (painossa). 48 Bastani F, Hidarnia A, Montgomery KS, Aguilar-Vafaei ME, Kazemnejad A. Does relaxation education in anxious primigravid Iranian women influence adverse pregnancy outcomes? A randomized controlled trial. J Perinat Neonatal Nurs 2006;20:138 46. 49 Sjögren B. Fear of childbirth and psychosomatic support. A follow up of 72 women. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:819 25. 50 Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J-E, Halmesmäki E. Longitudinal study on the predictors of parental stress in mothers and fathers of toddlers. J Psychosom Obstet Gynecol 2008;29:213 22. 51 Salmela-Aro K. Aunola K, Saisto T, Halmesmäki E, Nurmi JE. Couples share similar changes in depressive symptoms and marital satisfaction anticipating the birth of a child. J Soc Pers Relat 2006; 23:781 803. 52 Sydsjö G, Sydsjö A, Gunnervik C, Bladh M, Josefsson A. Obstetric outcome for women who received individualized treatment for fear of childbirth during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:44 9. päätyneet ovat tyytyväisempiä synnytykseensä kuin synnyttäjät keskimäärin (30,49). Tutkimuksemme mukaan synnytykseen liittyvät huolet vähenivät sitä enemmän ja synnytykset olivat sitä nopeampia, mitä enemmän synnytyspelosta oli keskusteltu raskauden aikana (46). Omat meneillään olevat tutkimuksemme pyrkivät vastaamaan kysymykseen, auttaako synnytyspelon hoito parempaan sitoutumiseen ja vanhemmuuteen. Yleisesti tiedetään, että riskiä kokea vanhemmuus stressaavana 2 3 vuoden kuluttua synnytyksestä lisäävät masentuneisuus raskauden aikana tai synnytyksen jälkeen sekä sosiaalisen tuen puute jo alkuraskaudesta alkaen (50). Suojaavista tekijöistä tärkeimpiä ovat alatiesynnytys ja imetyksen onnistuminen (50). Näiden tekijöiden kautta voidaan arvioida myös synnytyspelon vaikuttavan vanhemmuuteen pidemmälläkin aikavälillä. Puolisot reagoivat vanhemmuuteen varsin samalla tavalla: pahimmassa tapauksessa molemmat masentuvat tai ovat tyytymättömiä. Nämä muutokset ennustavat parisuhteen hajoamista alle 2 vuoden kuluessa lapsen syntymästä (51). Siksi on tärkeää vaikuttaa näihin asioihin jo raskausaikana, jolloin kumpikin puoliso on helposti tavoitettavissa neuvolajärjestelmän kautta. Lopuksi Synnytyspelon taustatekijöitä on tutkittu paljon. Pelko liittyy raskaana olevan naisen historiaan, persoonallisuuteen, mielialaan ja elämäntilanteeseen. Synnytyspelkoa voivat hoitaa menestyksellisesti kätilö, lääkäri tai psykologi joko yksilötapaamisissa tai ryhmässä. Alatiesynnytysten määrällä mitattuna hoitotulokset ovat hyvät. Toive keisarileikkauksesta on pelokkaan potilaan hätähuuto tilanteessa, jossa hän ei näe muuta keinoa päästä eteenpäin. Tuen ja tiedon avulla tulee esiin muitakin vaihtoehtoja ja normaalia synnytystä voidaan suunnitella naisen toiveet huomioiden. Ketään ei pakoteta alatiesynnytykseen, mutta keisarileikkaustoive häviää usein itsestään, kun asiaa päästään käsittelemään. Haastavimpia ovat uudelleensynnyttäjät, jotka tarvitsevat tuen lisäksi lääkärin arvion alatiesynnytyksen onnistumisedellytyksistä. Suuri osa synnytyspelkopotilaista ei koskaan tuo neuvolassa esiin pelkoaan eikä siten saa siihen apua. Monet lähetetään synnytyspelkopoliklinikalle liian myöhään, vasta loppuraskaudesta. Tämän vuoksi olemme kehittämässä synnytyspelon seulontaan sopivaa menetelmää, jotta apua tarvitsevat löytyisivät ja hoito voitaisiin aloittaa riittävän ajoissa. Kaikkien raskaana olevia ja synnyttäjiä hoitavien on hyväksyttävä se, että osa potilaista tarvitsee ammattilaisten apua saavuttaakseen luottamuksen sekä omiin kykyihinsä synnyttäjänä että hoitohenkilökunnan antamaan apuun synnytystilanteessa. n sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Background and treatment of fear of childbirth 3012
english summary tieteessä Terhi Saisto Chief specialist in Obstetrics and perinatolgy Helsinki University Central Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Jorvi Hospital Hanna Rouhe Background and treatment of fear of childbirth Fear of childbirth is one of the most common reasons for obstetric consultation, and for an elective caesarean section. Approximately 6 to 10% of pregnant women suffer from severe fear of childbirth, which disturbs family and working life, and prevents preparation for normal childbirth and parenthood. It presents as nightmares, panic attacks, anxiety, and as numerous physical complaints, and can make it difficult to form an early mother-infant-relationship. The risk for puerperal depression is also increased. The antecedents of fear of childbirth have been widely studied. Among the strongest predictors are general anxiety, depression, lack of support, and dissatisfaction with the partnership. Many fearful women have a history of mental disorder. However, the strongest predictor is negative previous delivery experience, mostly emergency caesarean section. Requests for caesarean section often stem from fear of childbirth or previous negative delivery experience. We should therefore focus on fear of childbirth and previous experiences, instead of discussing only caesarean section and its risks. A request for caesarean section is often a cry for help in a situation where a woman is not able to resolve the situation by herself and prepare herself for the forthcoming childbirth without help. With adequate help she can start to see other possibilities and the request is often withdrawn. Caesarean section is seldom a solution for fear of childbirth but noone should be forced to have a vaginal delivery with fear. In Finland, different strategies for treating fear of childbirth have been applied in clinical practice (support from obstetrician or midwife, psychiatric consultation, psychotherapy, group psychoeducation). The aim of the treatment is to relieve anxiety, give adequate information (about pain relief, risks and complications concerning both caesarean and vaginal delivery, the fetus s wellbeing during labour and delivery), create positive mental pictures of childbirth, and discuss questions to do with pregnancy, delivery and parenthood in order to increase the patient s confidence both in her own abilities and in the treatment on the labour ward. Studies on treatment of fear of childbirth are scanty. None of them has investigated either the possible reduction of anxiety, fear, or stress, or the possible better adjustment to motherhood. In the absence of data of this kind we have to judge the results of treatment of fear of childbirth from the numbers of women who withdraw their request for caesarean section after the treatment and, instead, prepare for a normal vaginal childbirth. Descriptive studies have shown that, after the treatment, far more than half of the patients (50 87%) are able to prepare for a normal vaginal delivery and that caesarean section without a medical indication can be avoided. The best results are from crisis-oriented counselling and group psychoeducation combined with relaxation exercises. In various studies, the number of women finally undergoing caesarean section because of fear of childbirth is lower among nulliparous women (13 19%) than among parous women (14 34%). Previous caesarean delivery is the strongest predictor of fear of childbirth in the next pregnancy, and previous vacuum extraction or otherwise unsatisfactory experience (for example inadequate pain relief) also plays an important role. In addition to providing support, obstetricians should use their expertise to advise parous women about their realistic possibilities of normal vaginal childbirth. 3012a