Katsaus tieteessä Samuli Hannula LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, audiologi OYS, operatiivinen tulosalue, korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja Oulun yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, kliinisen lääketieteen laitos, korva-, nenä- ja kurkkutaudit samuli.hannula@oulu.fi Elina Mäki-Torkko dosentti, kuulokeskuksen osastonylilääkäri, audiologi Department of Clinical and Experimental Medicine/Technical Audiology, Faculty of Health Sciences, Linköping University ja Department of ENT-Head Neck Surgery UHL, County Council of Östergötland, Linköping, Sweden Ikäkuuloinen potilas perusterveydenhuollossa Ikäkuulo on aikuisiän yleisin kuulovian aiheuttaja ja väestön vanhetessa merkittävästi terveydenhuollon resursseja vaativa kansantauti. Kuntouttamattoman kuulovian tiedetään olevan yhteydessä moniin sosiaalisiin, psyykkisiin ja kognitiivisiin ongelmiin, kuten ahdistuneisuuteen, depressioon, jopa dementoitumiseen. Ikäkuulon diagnostiikka on usein helposti toteutettavissa perusterveydenhuollossa, mutta ikä kuuloisten tavoittaminen ja motivointi kuulonkuntoutukseen vaatii nykyistä parempia työkaluja. Yleistä tietoisuutta kuulovikojen aiheuttamista ongelmista ja kuntoutusmahdollisuuksista tulisi lisätä. Nykyiset kiireettömän hoidon perusteet vaativat päivittämistä ja ikäkuulosta tulisi laatia hoitosuositus, kuten muistakin kansantaudeista. LIITETAULUKKO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 35/2013 Vertaisarvioitu VV Ikäkuulo on yleisin aikuisiän kuulovian aiheuttaja (1). Sen taustalla on useita tekijöitä, kuten ympäristötekijöitä, monia tavallisia sairauksia ja perintötekijöitä (2). Esimerkiksi suuressa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa raportoidaan työperäisen melualtistumisen, tupakoinnin ja korkean painoindeksiarvon olevan ikäkuulon riskitekijöitä (3). Suomen väestö on nopeasti vanhenemassa ja yli 64-vuotiaita kansalaisia on jo yli miljoona (4). Tilastokeskuksen väestöennusteen mukaan vuonna 2030 joka neljäs suomalainen on täyttänyt 65 vuotta ja kaikkien muiden ikäluokkien suhteellinen osuus vähenee johdonmukaisesti (5). Suomalaisessa ikäkuuloa käsittelevässä väitöstyössä raportoidaan kuulovian esiintyvyydeksi paremmin kuulevan korvan keskeisten taajuuksien (0,5, 1, 2 ja 4 khz) eli ns. puhealueen ääneskynnysten keskiarvon ( 20 dbhl) perusteella 54 64-vuotiailla miehillä 36,8 % ja naisilla 18,4 % (6). Huonomman korvan vastaaviin kynnyksiin perustuvat kuulovian esiintyvyysluvut ovat miehillä 53,8 % ja naisilla 32,8 % (6). Aikaisemman oululaisen tutkimuksen mukaan 75-vuotiaista yli puolella on merkittävä kuulovika ja heistä kolmannes on kuulonkuntoutuksen tarpeessa (7). Tavallisesti kuulovika etenee 55 ikävuoden jälkeen keskimäärin 9 db jokaisella tulevalla kymmenvuotisjaksolla (8). Kuntouttamattoman kuulovian tiedetään olevan yhteydessä moniin sosiaalisiin, psyykkisiin ja kognitiivisiin ongelmiin, kuten ahdistuneisuuteen, depressioon, jopa dementoitumiseen (9,10,11). Myös nuorempien aikuisten kuulovikaan tiedetään liittyvän yksinäisyyttä, somatisaatiota, uupumista sekä masennusta (12). Toisaalta on näyttöä, että kuulokojekuntoutus lievittää kuuloviasta johtuvia sosiaalisia, emotionaalisia ja kommunikaatioon liittyviä ongelmia (13,14), eli kuulokojeet parantavat käyttäjänsä elämänlaatua (14,15). Kuulonkuntoutus tukee vanhuksen omatoimista kotona selviytymistä ja itsenäistä vanhuutta. Kuulokeskuksen työssä on helppoa huomata, että tietoisuus ikäkuulon yleisyydestä, sen haittavaikutuksista ja kuntoutusmahdollisuuksista on kansalaisten ja myös terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa heikkoa. Suomen Lääkärilehdessä aiemmin julkaistussa katsausartikkelissa on käsitelty laajemmin mm. ikäkuulon etiologiaa ja fysiologisia muutoksia (16). Tässä katsauksessa tarkastelemme vanhenevan ihmisen kuuloa käytännönläheisemmin ja annetaan ohjeita perusterveydenhuoltoa varten mm. diagnostiikasta, lähetekäytännöistä ja ongelmatilanteista. Ikäkuulon diagnostiikka terveyskeskuksessa Anamneesi Perusterveydenhuollossa ikäkuulon diagnostiikassa on mahdollista päästä pitkälle. Tarkka audiologinen ja otologinen anamneesi paljastaa kuulovian taustatekijät, kuten altistumisen melulle (työ ja vapaa-aika), sairastetut korvasairaudet ja muut kuuloon vaikuttavat sairaudet, lääkitykset tai hoidot. Kuulo-ongelmien arviointi alkaa jo keskustelussa potilaan kanssa. Miten potilas kuulee kut- 2129
KATSAUS Kirjallisuutta 1 Beaglehole R, Irvin A, Prentice T ym. The World Health Report: 2003: Shaping the future. 2003:14. 2 Fransen E, Lemkens N, Van Laer L ym. Age-related hearing impairment (ARHI): environmental risk factors and genetic prospects. Exp Gerontol 2003;38:353 9. 3 Fransen E ym. Occupational noise, smoking, and a high body mass index are risk factors for agerelated hearing impairment and moderate alcohol consumption is protective: a European populationbased multicenter study. J Assoc Res Otolaryngol 2008;9:264 76. 4 Suomen virallinen tilasto (SVT). Väestön ennakkotilasto. 2012. Siteerattu lokakuussa 2012. http:// www.tilastokeskus.fi/til/vaenn/ index.html. 5 Suomen virallinen tilasto (SVT). Väestöennuste. 2012. Siteerattu lokakuussa 2012. http://www. stat.fi/tup/suoluk/suoluk_vaesto. html#vaestoennuste 6 Hannula S. Hearing among older adults an epidemiological study. Juvenes Print Tampere 2011. University of Oulu 2011. 7 Uimonen S, Huttunen K, Jounio- Ervasti K ym. Do we know the real need for hearing rehabilitation at the population level? Hearing impairments in the 5- to 75-year-old cross-sectional Finnish population. Br J Audiol 1999;33:53 9. 8 Davis AC, Ostri B, Parving A. Longitudinal study of hearing. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1990;476:12 22. 9 Cacciatore F, Napoli C, Abete P ym. Quality of life determinants and hearing function in an elderly population: Osservatorio Geriatrico Campano Study Group. Gerontology 1999;45:323 8. 10 Ishine M, Okumiya K, Matsubayashi K. A close association between hearing impairment and activities of daily living, depression, and quality of life in community-dwelling older people in Japan. J Am Geriatr Soc 2007;55:316 7. 11 Lopez-Torres Hidalgo J, Boix Gras C, Tellez Lapeira J ym. Functional status of elderly people with hearing loss. Arch Gerontol Geriatr 2009;49:88 92. 12 Nachtegaal J, Smit JH, Smits C ym. The association between hearing status and psychosocial health before the age of 70 years: results from an internet-based national survey on hearing. Ear Hear 2009;30:302 12. 13 Mulrow CD ym. Quality-of-life changes and hearing impairment. A randomized trial. Ann Intern Med 1990;113:188 94. 14 Vuorialho A. Costs and effectiveness of hearing aid rehabilitation in the elderly. Oulu: University of Oulu 2006. 15 Chisolm TH ym. A systematic review of health-related quality of life and hearing aids: final report of the American Academy of Audiology Task Force On the Health-Related Quality of Life Benefits of Amplification in Adults. J Am Acad Audiol 2007;18:151 83. sun vastaanottohuoneeseen? Esiintyykö vastaanotolla keskusteltaessa kommunikaatioongelmia? Vaikeutuuko keskusteleminen, jos lääkäri estää huulionsa näkemisen kääntymällä potilaasta poispäin? Millainen käsitys potilaalla itsellään on kuulostaan? Usein ensimmäinen vastaus on harhaanjohtava ja tarkemmin kysyttäessä tuleekin esiin selviä kuulemisen vaikeuksia. Erityisesti kannattaa keskittyä puheenvaraisen kommunikaation ongelmiin. Miten onnistuu kaupassa käyminen ja virastoissa asioiminen tai yleisötilaisuuksissa ja muissa kuulonvaraista kommunikaatiota vaativissa sosiaalisissa kohtaamisissa selviytyminen? Joskus potilaat kertovat välttelevänsä kuulemisen suhteen haastavia tilanteita ja tilaisuuksia, mikä voi olla merkki kommunikaatiota haittaavasta kuuloviasta. Myös vastaanotolla mukana olevan saattajan mielipide tutkittavan kuulosta antaa erittäin arvokasta tietoa mahdollisesta kuuloviasta ja sen vaikeusasteesta. Korvan tutkimukset Jokaisessa terveyskeskuksessa on korvan tutkimusvälineet. Korvakäytävien puhdistuksen jälkeen tarkastellaan otoskoopilla korvakäytävän ihon kunto, tärykalvon asento, väri ja läpikuultavuus. Samalla kiinnitetään huomiota kuuloon mahdollisesti vaikuttaviin poikkeaviin löydöksiin, joita ovat mm. tärykalvon reiät, kiinnikkeet välikorvaan ja kolesteatoomatauti. Tärykalvon liikkuvuus testataan joko pneumaattisella otoskoopilla tai tympanometrilla. Äänirautakokeet auttavat kuulokäyrän tulkinnassa. Kuva 1. Luotettavan kuulontutkimuksen tekeminen vaatii äänieriön ja tutkijalta ammattitaitoa ja kokemusta. Kuulontutkimukset Terveyskeskuksissa on valitettavan harvoin käytettävissä koulutettu kuulontutkija eli audionomi, ja yleensä kuulontutkimukset tekee sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja. Äänieriössä suoritettavassa kuulontutkimuksessa mitataan ilmajohtokynnykset taajuuksilla 0,125, 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6, 8 khz (kuva 1). Mikäli terveyskeskuksessa on audionomi, on hyvä tutkia myös luujohtokynnykset. Tällöin saadaan tarkempi kuva kuulovian tyypistä: aistimistyyppinen, johtumistyyppinen vai edellisten yhdistelmänä sekatyyppinen kuulovika. Perusterveydenhuollossa toimivan lääkärin tulee olla perehtynyt kuulontutkimuksiin, niiden mahdollisiin virhelähteisiin ja kuulokäyrän tulkintaan. Kuulontutkimuslaitteiston (audiometrien ja kuulokkeiden) ja kuulontutkimus tilan huollosta sekä kalibroinnista tulee huolehtia säännöllisesti kansainvälisten standardien mukaisesti. Terveyskeskuksessa tavallisimmin tarvittavat kuulonhuollon standardit on esitetty liitetaulukossa artikkelin sähköisessä versiossa (Liitetaulukko 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 35/2013). Kuulontutkimusten tekemisestä on ajantasainen, suomenkielinen ohjeistus Suomen audiologian yhdistyksen kotisivuilla (http://www.say-ry.fi/suosituksia.htm). Lääkäri vertaa kuulokäyrää esitietoihin ja statuslöydöksiin. Kuulokäyrän perusteella arvioidaan myös potilaan kuulovian vaikeusastetta, ja arvioinnissa käytetään apuna puhealueen ääneskynnysten keskiarvoa. EU:n asiantuntijaryhmän ja WHO:n (taulukko 1) mukaan kuulovian kriteerit täyttyvät, jos paremmin kuulevan korvan puhealueen ääneskynnysten keskiarvo ylittää 20 25 db (17,18). Ikäkuulossa kuulokäyrä on tyypillisesti symmetrinen, aistimistyyppinen ja suuria taajuuksia kohti laskeva. 2130
tieteessä Taulukko 1. Kuulovian vaikeusasteluokittelu perustuen paremmin kuulevan korvan puhealueen keskiarvokynnyksiin (better ear hearing level, BEHL), taajuuksilla 0.5, 1, 2 ja 4 khz. EU:n asiantuntijaryhmän ehdottama luokittelu (17) ja WHO:n ehdottama luokittelu (18). Kuulovian vaikeusaste Paremman korvan puhealueen kynnysten keskiarvo EU WHO Lievä 20 < BEHL 40 25 < BEHL 40 Keskivaikea 40 < BEHL 70 40 < BEHL 60 Vaikea 70 < BEHL < 95 60 < BEHL 80 Erittäin vaikea BEHL 95 BEHL > 80 Taulukko 2. Suositus asioista, jotka ikäkuuloisesta potilaasta on syytä kirjata lähetteeseen kuulonkuntoutukseen ohjattaessa. ESITIEDOT Sairaudet ja lääkitys, erityisesti sellaiset, jotka vaikuttavat kuulokojeen käsittelyyn ja käytön opetteluun, esim. nivelreuma, muistisairaudet, aivoverenkierron häiriöt jne. Muut aistivammat Otologinen ja audiologinen anamneesi Aiemmat korvasairaudet, mahdolliset leikkaukset Kuuloon mahdollisesti vaikuttavat traumat, lääkitykset ja hoidot, esim. ototoksiset lääkitykset, sädehoito pään alueelle, vakavat pään ja korvien vammat Meluanamneesi: työ ja vapaa-aika Tasapaino ja tinnitus Työanamneesi Ammattihistoria Sosiaalinen anamneesi Asumismuoto, tuen tarve Kommunikaation erityispiirteet ja tarpeet, esim. harrastukset Nykysairaus Kuulemisen ongelmien laatu, historia ja eteneminen STATUS Ulkokorva ja korvakäytävä Tärykalvo ja sen liikkuvuus (pneumaattinen otoskopia tai tympanometria) Äänirautatestit, Rinne ja Weber Muut mahdollisesti kuulonkuntoutukseen liittyvät huomiot Puhealueen kuulo Molempien korvien puhealueen (0,5 1 2 4 khz) ilmajohtoääneskynnysten keskiarvo MOTIVAATIO Halukkuus ja motivaatio kuulonkuntoutuksen aloittamisen LIITE Kuulokäyrä Lähete kuulonkuntoutukseen Perusterveydenhuollon tutkimusten tulokset ja löydökset kirjataan lähetteeseen, joka toimitetaan kuuloasemalle tai -keskukseen. Perusteellinen lähete auttaa erikoissairaanhoitoa laatimaan oikean hoidonvarauksen ja varaamaan jo ensikäynnille tarvittavat tutkimukset, jolloin pitkänkin matkan takaa tuleva potilas pääsee sujuvasti kuulonkuntoutuksen piiriin. Lähetteeseen toivottavat tiedot on koottu taulukkoon 2. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet ohjaavat terveyskeskuslääkäreitä kuntoutuksen tarpeen arvioinnissa (19). Lähetteen tekeminen onkin helppoa, kun puhealueen (0,5 1 2 4 khz) ääneskynnysten keskiarvo 30 40 db kuulovian vaikeusasteen osalta täyttyy ja tutkittava haluaa kuulokojeen käyttöönsä. Ikäkuulon kuntoutus ja hoitoketju perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä kuulostaa siis varsin selväpiirteiseltä. Näin helppoa kaikki ei valitettavasti ole. On kaksi erityisryhmää, jotka aiheuttavat sekä perusterveydenhuollolle että erikoissairaanhoidolle ongelmia: sellaiset ikäkuuloiset, joilla suositeltu puhealueen kuulokynnysten raja-arvo ei täyty mutta jotka tarvitsisivat kuulonkuntoutusta, ja ne, joilla jo on merkittävä kuulovika mutta jotka eivät tiedosta sitä. Kenestä lähetteen kuulokojesovitukseen voi laatia, kenestä ei? Nykypäivän hyväkuntoiset ikäihmiset elävät haastavassa kommunikaatioyhteiskunnassa, jossa hyvän kuulon merkitys korostuu. He jatkavat ehkä työelämässä ja harrastavat aktiivisesti. Nykyinen kiireettömän hoidon kriteerin ohjeellinen puhealueen kuulokynnysten keskiarvo 30 40 db on vaivihkaa muotoutunut itsenäiseksi kriteeriksi kuulonkuntoutukselle, vaikka on näyttöä siitä, että raja on liian tiukka. Valtaosalla ihmisistä on ongelmia kuulonsa kanssa jo ennen näin vaikeaa kuulovikaa (20). Ratkaisu tähän ongelmaan on helppo: kun ikäihmisellä on merkittäviä kommunikaatio-ongelmia, hänet voi lähetteeseen hyvin perustellen ohjata kojekuntoutusarvioon, vaikka puhealueen keskiarvo ei vielä ihan täytäkään kuulokojekuntoutuksen perusteita. Kuulonkuntoutus Kuulokojeet Ikäkuuloon ei vieläkään ole parantavaa hoitoa. Kuulokojekuntoutus on tärkein keino tukea ikäkuuloisen kommunikaatiota. Kuulokojeet ovat kehittyneet valtavasti viime vuosikymmeninä. Ne ovat pieniä, helppokäyttöisiä ja yksilöllisesti säädettäviä apuvälineitä, niiden äänenlaatu on hyvä, ja osa sisältää jopa erilai- 2131
KATSAUS 16 Mäki-Torkko E, Hannula S, Sorri M. Ikääntyvän kuulo. Suom Lääkäril 2006;61:1337 41. 17 Stephens D. Study group on terminology, definitions and hearing assessment. Kirjassa: Martini A, toim. European Work Group on genetics of hearing impairment. European Commission Directorate, Biomedical and Health Research Program (HEAR) Info letter 2 EU: European Commission Directorate; 1996. 18 Pascolini D, Smith A. Hearing Impairment in 2008: a compilation of available epidemiological studies. Int J Audiol 2009;48:473 85. 19 Sosiaali ja terveysministeriö (STM). Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet (2010), kuulonkuntoutus kuulokojeella. 2010. Siteerattu lokakuussa 2012. http://www.stm. fi/c/document_library/get_file?fo lderid=39503&name=dlfe-8278. pdf 20 Hannula S, Bloigu R, Majamaa K ym. Self-reported hearing problems among older adults: prevalence and comparison to measured hearing impairment. J Am Acad Audiol 2011;22:550 9. 21 Gatehouse S. The time course and magnitude of perceptual acclimatization to frequency responses: evidence from monaural fitting of hearing aids. J Acoust Soc Am 1992;92:1258 68. 22 Uriarte M, Denzin L, Dunstan A ym. Measuring hearing aid outcomes using the Satisfaction with Amplification in Daily Life (SADL) questionnaire: Australian data. J Am Acad Audiol 2005;16:383 402. 23 McArdle RA, Killion M, Mennite MA ym. Are two ears not better than one? J Am Acad Audiol 2012;23:171 81. 24 Huttunen K. Erikoissairaanhoidon tarjoamat kuulovammaisten aikuisten puheterapiapalvelut. Puheterapeutti 2010;2:16 20. 25 Meyer C, Hickson L. What factors influence help-seeking for hearing impairment and hearing aid adoption in older adults? Int J Audiol 2012;51:66 74. 26 Sorri M, Brorsson B, Davis A ym. Hearing impairment among adults (HIA) Report of a joint (Nordic- British) project. 2001. 27 Davis A, Smith P, Ferguson M ym. Acceptability, benefit and costs of early screening for hearing disability: a study of potential screening tests and models. Health Technol Assess 2007;11:1 294. 28 Joore MA, Van Der Stel H, Peters HJ ym. The cost-effectiveness of hearing-aid fitting in the Netherlands. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:297 304. 29 Chao TK, Chen TH. Cost-effectiveness of hearing aids in the hearing-impaired elderly: a probabilistic approach. Otol Neurotol 2008;29:776 83. 30 Ventry IM, Weinstein BE. Identification of elderly people with hearing problems. ASHA 1983;25:37 42. siin kuuntelutilanteisiin esiohjelmoitavia asetuksia (kuva 2). Jotta kuulokojeista saadaan optimaalinen hyöty käyttäjälleen, tulee kuulojärjestelmän sopeutua kojeiden tuottamaan äänimaailmaan. Tämä sopeutuminen ei yleensä onnistu, jos kojeita käytetään satunnaisesti (21). Satunnainen käyttö etenkin kuntoutusprosessin alkuvaiheessa ja riittämätön opastus voivatkin johtaa koko prosessin epäonnistumiseen. Kuulokojeita suositellaan käytettäväksi koko valveillaoloajan. Mitä enemmän potilaat käyttävät kuulokojeitaan, sitä tyytyväisempiä he niihin ovat (22) (kuva 3). Nykysuositusten mukaisesti kuulokojesovitus tehdään molempiin korviin myös ikäkuuloiselle, sillä puheen erottaminen etenkin taustahälyssä onnistuu paremmin kahdella kuulokojeella (23). Pyrkimys molempien korvien kuulokojesovitukseen on kirjattu myös yhtenäisiin kiireettömän hoidon perusteisiin. Kuva 2. Korvantauskuulokoje on yleisin sovitettava kuulokojetyyppi. Yksilöllisesti valmistettu korvakappale liitetään muovisen letkun avulla kuulokojeeseen. Kuva 3. Kuulokojeen pienet huoltotoimet ja pariston vaihto ovat yksinkertaisia ja helposti opittavia toimenpiteitä. Muut menetelmät Ikäkuuloisten tai muidenkaan kuulovikaisten kuntoutus ei saisi nojata ainoastaan kuulokojeiden tuomaan apuun, vaan sen lisäksi tarvitaan myös muita kuulemisen tukitoimia riippumatta siitä, onko kuulokojeita sovitettu (taulukko 3). Usein unohtuu, että muut kuulemista helpottavat toimet, kuten informaatio kuulovian aiheuttamista ongelmista, puheterapeutin antama ohjaus kuuntelemisen strategioista ja huulioluvun opettelu, auttavat jokapäiväisessä kommunikaatiossa. Valitettavasti puheterapeuttien osallistuminen kuulovikaisten aikuisten kuntoutukseen on vielä harvinaista (24). Potilaan motivointi Potilaan motivaatio ja motivointi ovat keskeisiä tekijöitä onnistuneessa kuulokuntoutusprosessissa. Kun potilas itse tiedostaa oman kuulovikansa ja siitä aiheutuvat ongelmat, hän sopeutuu paremmin kuulokojeiden käyttäjäksi, mutta prosessissa auttavat myös läheisten tuki ja positiivinen asenne kuulokojeita kohtaan (25). Motivointi kojesovituksen aloittamiseen vaatii riittävän informaation antamista, ja erityisesti ikäihmisten hidastuneet kognitiiviset valmiudet asettavat tässä omat haasteensa. Pelkkä lääkärin vastaanottokäynti ei motivointiin aina riitä, vaan tarvitaan myös muiden ammattiryh mien, kuten audionomien, puheterapeuttien ja kuntoutusohjaajien osallistumista kuntoutusprosessiin. Moniammatillinen yhteistyö Kuulokojeen sovitus toteutetaan kuulonkuntoutukseen perehtyneen erikoislääkärin johdolla. 2132
tieteessä Taulukko 3. Ikäkuuloisten kuulokojekuntoutusta edeltäviä ja sitä täydentäviä sekä seurantaan liittyviä kuntoutuksen muotoja. Neuvonta ja motivointi Neuvonta ja tiedon jakaminen ikäkuulosta potilaalle, omaisille ja tarvittaessa muille läheisille, henkinen tuki Kuulovian aiheuttamien ongelmien havainnollistaminen ja motivointi kuulonkuntoutuksen aloittamiseen Kuulon ja muiden kommunikaatioon tarvittavien tekijöiden arviointi ja seuranta (uudet potilaat ja jo kuntoutuksen piirissä olevat) sekä tarvittaviin tutkimuksiin ohjaaminen Kuulonapuvälineet Kuulonapuvälineiden käytön opastus, motivointi ja harjoittelu sekä käytön seuranta, apuvälineiden toimintahäiriöiden korjaaminen Muiden kuulokojeisiin liittyvien apuvälineiden käyttöönotto ja opastus (esim. induktiosilmukat, FM-laitteet ja hälytinjärjestelmät), tarvittaessa kotikäynnit Puhelimen ja sen apuvälineiden käytön ohjaaminen Kuulonvarainen kommunikaatio ja äänenkäyttö Huulioluvun opettelu ja harjoittelu Kuulonharjoitukset Kommunikointistrategioiden opettaminen sekä potilaalle että läheisille Muiden kommunikaation tukikeinojen opettelu, esimerkiksi sormiaakkoset, tekstipuhelimet Tulkkipalvelujen käytön ohjaus Ääniterapia, artikulaatioterapia 31 Salonen J ym. Relationship between self-reported hearing and measured hearing impairment in an elderly population in Finland. Int J Audiol 2011;50:297 302. 32 American Speech-Language- Hearing Association (ASHA). Guidelines for Audiological Screening. 1997. Siteerattu lokakuussa 2012. http://www.asha.org/docs/ html/gl1997-00199.html#sec1.11 33 Stephens D, France L, Lormore K. Effects of hearing impairment on the patient s family and friends. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995;115:165 7. 34 Scarinci N, Worrall L, Hickson L. The effect of hearing impairment in older people on the spouse. Int J Audiol 2008;47:141 51. 35 Stark P, Hickson L. Outcomes of hearing aid fitting for older people with hearing impairment and their significant others. Int J Audiol 2004;43:390 8. 36 Stephens SD ym. Early intervention and rehabilitation: factors influencing outcome. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1990;476:221 5. 37 Stephens SD, Meredith R. Physical handling of hearing aids by the elderly. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1990;476:281 5. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Kyseessä on moniammatillista yhteistyötä vaativa, haastava kuntoutusprosessi, jossa keskeisiä ammattiryhmiä ovat korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärit, audiologit ja audionomit, mutta myös esimerkiksi kuntoutusohjaajat, puheterapeutit, sairaalainsinöörit ja psykologit. Mikäli potilaan kuulo on niin huono, että kuulokojeiden antama vahvistus ei riitä kuulonvaraiseen kommunikaatioon, voidaan ikäkuulon kuntouttamiseksi harkita myös sisäkorvaistutehoitoa. Tällöin kuntoutusprosessissa on mukana myös korvakirurgi. Kuulokojeiden käyttö ja vaikuttavuus Pohjoismaiden ja Britannian kuulokojekuntoutusta tutkineen työryhmän raportissa vuodelta 2001 todetaan käyttöönotettujen kuulokojeiden määrä vähäiseksi verrattuna arvioituun kuulovikojen esiintyvyyteen. Lisäksi suuri osa huonokuuloisista ei ole edes hakeutunut kuulonkuntoutuksen piiriin (26). Raportin mukaan suomalaisista vain 1,0 %:lla on kuulokoje, vastaava luku Norjassa on 2,8 % ja Tanskassa sekä Britanniassa 3,5 % (26). Britanniassa ikäkuuloisten kuulokojekuntoutukseen hakeutuneiden poti- laiden kuntoutus myöhästyy keskimäärin 10 vuotta (27). Suomesta vastaavia lukuja ei ole tilastoitu, ja asiasta tarvittaisiinkin kipeästi tutkimustietoa. Vuorialho on tutkinut väitöskirjassaan kuulokojeiden käyttöä Pohjois-Suomessa. Tutkimus kumosi vanhan uskomuksen, että suurin osa kuulokojeista on käyttämättömänä pöytälaatikossa, sillä vuonna 2001 Oulussa ja Kainuussa vain 5,3 % ensisovitetuista kuulokojeista oli käyttämättömänä. Lisäksi tätä osuutta pystytään entisestään pienentämään kojesovituksen jälkeisellä ohjauksella (14). Kuulokojesovituksen kustannusvaikuttavuudesta on hyvin niukasti tutkimusta ja terveydenhuoltojärjestelmien erot vaikeuttavat maiden välistä vertailua, mutta sekä Hollannissa että Taiwanissa on todettu kuulokojekuntoutuksen olevan kustannusvaikuttavaa toimintaa (28,29). Tarvitaanko ikäkuulon seulontaa? Kansainvälisesti ikäkuulon seulonta herättää keskustelua, mutta seulonnan järjestämisestä Suomessa ei vielä ole vakavasti keskusteltu, vaikka tarvetta sille olisi. Kuulonhuollon toimikentässä on jo käytössä useita seulontaohjelmia kuulovikojen varhaiseksi toteamiseksi: vastasyntyneiden, lastenneuvolan, kouluterveydenhuollon, kutsuntatarkastuksien ja työterveyshuollon kuulonseulonnat ovat arkipäivää. Miksi kuulonhuolto yhtäkkiä loppuisi aikuisikään tai eläkkeelle siirtymiseen? Ikäkuulo on kansantauti ja sen hidasta, salakavalaa kehittymistä on itse vaikea havaita. Erilaisia ikäkuulon seulontamenetelmiä on raportoitu useita, ja tunnetuin lienee Hearing Handicap Inventory for the Elderly -kyselylomakkeen seulontaversio (HHIE-S) (30), joka on myös suomennettu (31). Toisessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa aikuisten kuulovian seulontaan suositellaan audiometriseulontaa 25 dbhl -tasolla taajuuksilla 1, 2 ja 4 khz (32). Britanniassa tehdyssä selvityksessä suositellaan kyselyn yhdistämistä seulonta audiometriaan (27). Ikäkuulolle on tyypillistä hidas eteneminen, ja näin ollen siihen pikkuhiljaa tottuu eikä potilas välttämättä itse tunnista kuulovikaansa. Ne ikäkuuloiset, joilla on merkittävä kuulovika, jota he eivät itse tiedosta, ovat hyvin haastavia potilaita lääkärin vastaanotolla. Huonokuuloinen ikäihminen on usein vakuuttunut siitä, että hän kyllä kuulee, mutta hänelle puhutaan epäselväs- 2133
katsaus Ikäkuulolle on tyypillistä hidas eteneminen. ti tai liian hiljaa. Ikäkuuloisen läheiset kuitenkin kuvaavat, että puhutussa kommunikaatiossa väärinymmärrykset ovat päivittäisiä ja heidän pitää toistaa asioita, korottaa ääntään tai jopa huutaa tullakseen ymmärretyiksi. Tämä johtaa turhautumisen kommunikaatiotilanteissa (33). Ikäkuuloisen potilaan kuulovialla on laajat, jokapäiväiset vaikutukset läheistenkin elämään (34). Usein ensimmäinen merkki ikäkuulosta onkin läheisten huomio potilaan huonosta kuulosta, samoin juuri läheiset useammin kuin potilaat itse toivovat kuulokojesovituksen aloittamista (35), sillä kojeen käyttö parantaa myös heidän elämän laatuaan. Monia oireettomia tiloja, kuten verenpainetautia tai korkeita kolesteroliarvoja hoidetaan lääkkeillä, koska lääkityksen tiedetään suojaavan vakavan sairastumisen riskiltä. Saman tulisi koskea myös ikäkuuloa, koska huonokuuloinen ei itse useinkaan tiedosta oireitaan. Interventio on jopa helpompi, sillä kuulokojeista ei ole mitään sivuvaikutuksia, toisin kuin monista lääkityksistä. Terveydenhuollolta vaaditaan paljon, jotta tietämättään huonokuuloiset ikäihmiset saadaan kuulonkuntoutuksen piiriin. Potilasryhmän tunnistaminen vastaanotolla on kohtalaisen helppoa, mutta motivoiminen ja kuulovian realisoiminen vaikeaa. Perusterveydenhuollossa niin lääkärin, sairaanhoitajan kuin terveydenhoitajankin vastaanotolla tulisi kiinnittää huomiota ikäihmisten kuuloon ja kommunikaation ongelmiin. Lopuksi Heikko kuulo ei seurannassa parane. Ongelmien varhaisella kartoituksella autetaan potilaat kuulokojekuntoutuksen piiriin (36). Kuulokojeet kannattaa ottaa käyttöön ajoissa, kun niiden käytön opetteluun ja äänimaailmaan tottumiseen tarvittava kognitiivinen kapasiteetti on vielä jäljellä. Esimerkiksi kuulokojeen ja korvakappaleen käsittelyn opettelu ja käytön sujuminen on vanhemmille vaikeampaa kuin nuoremmille (37). Jokaisen lääkärin ja myös muiden terveydenhuollon ammattilaisten tulee pitää mielessä kuulovian mahdollisuus iäkkäiden potilaiden kommunikaatio-ongelmien taustalla ja kuulovikaa epäillessään on käynnistettävä toimenpiteet asian selvittämiseksi. Hyvä potilas-lääkärisuhde sekä rauhallinen ja kiireetön vastaanottokäynti auttavat merkittävästi. Tässäkin tilanteessa perusterveydenhuollossa audionomin ja puheterapeutin ammattitaidosta olisi merkittävä apu ikäkuuloisten ohjaamisessa kuntoutuksen piiriin. Ikäkuulo on alidiagnosoitu kansantauti eikä siitä ole hoitosuositusta. Sellainen tulisikin pikimmiten laatia ohjaamaan perusterveydenhuollon toimintaa, ja myös nykyiset kiireettömän hoidon perusteet kaipaavat päivittämistä. Nykyisellä ohjeistuksella osa kuulovikaisista ikäihmisistä on vaarassa jäädä kuulonkuntoutuksen ulkopuolelle. Kuulonkuntoutus mahdollistaa hyvän kommunikaation sekä ehkäisee monia psykososiaalisia ongelmia ja tukee näin ikäihmisten itsenäistä ja laadukasta elämää. Tärkeää on myös lisätä sekä kansalaisten että terveydenhuollon ammattilaistenkin tietoisuutta ikäkuulon aiheuttamista ongelmista ja hitaasti etenevästä luonteesta. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Diagnosis of age related hearing impairment in primary health care 2134
tieteessä Liitetaulukko 1. Perusterveydenhuollossa yleisimmin tarvittavat kuulon diagnostiikkaan liittyvät kansainväliset standardit. Standardi ISO 389-1 (1998) ISO 389-9 (2009) ISO 8253-1 (1989) ICE 60645-1 (2001) Tarkennus Acustics Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part 1: Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and supra-aural earphones Acustics Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part 9: Preferred test conditions for the determination of reference hearing threshold levels. Acustics Audiometric test methods. Part 1: Basic pure tone air and bone conduction treshold audiometry. Electroacustics Audiological equipment Part 1: Pure tone audiometers. ISO: International Organization for Standardization. ICE: International Electrotechnical Comission. 2134a
english summary Samuli Hannula M.D., Ph.D., Specialist in Otorhinolaryngology Oulu University Hospital E-mail: samuli.hannula@oulu.fi Elina Mäki-Torkko Diagnosis of age related hearing impairment in primary health care A person s own opinion on his or her hearing may differ from that of the physician and significant others. Identifying and motivating individuals in need of hearing rehabilitation remains a challenge for health care. Hearing rehabilitation improves communication skills and prevents many psychosocial problems. Thus better hearing supports independence and good quality of life among elderly people. In Finland there are no current care guidelines available for age related hearing impairment and there is an urgent need to develop such guidelines. Moreover, as the hearing thresholds in the speech range (0.5, 1, 2 and 4 khz) alone are not a sufficiently good guide for referral, the current uniform criteria for access to non-emergency treatment regarding hearing rehabilitation among the elderly should be updated. There is a risk that according to the current guidelines some of the hearing impaired elderly people are left without any kind of hearing rehabilitation. It is also important to increase awareness of the burden to society caused by age related hearing impairment and its slow and imperceptible progression. Age related hearing impairment is a common and under-diagnosed chronic disease in Finland. 2134b