Aikuisten kuulontutkimukset perusterveydenhuollossa

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Antti A. Aarnisalo dosentti, vs. ylilääkäri HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Kuulokeskus Taija Lahtinen LL, lääkintäyliluutnantti Sotilaslääketieteen keskus, kenttälääkinnän palveluyksikkö, Rovaniemi Tarja Wäre audionomi Kuulohansa Oy Risto Voutilainen korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, audiologi Työterveyslaitos Johannes Hautamäki DI, fysiologiainsinööri HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Kuulokeskus Lars Kronlund DI, TkL, fysiologiainsinööri HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Kuulokeskus Vertaisarvioitu VV Aikuisten kuulontutkimukset perusterveydenhuollossa Perusterveydenhuollossa kuulontutkimuksia tehdään seulontaa sekä kuulovammojen ehkäisyä ja seurantaa varten. Varusmiespalvelukseen liittyvien kuulontutkimusten tavoitteena on löytää melulle herkät sekä jo meluvamman saaneet tai muuta korvasairautta sairastavat henkilöt. Työterveyshuollossa melulle altistuvien kuuloa seurataan alku- ja määräaikaistarkastuksin. Kuulonsuojauksen kehittyminen, suojauksen säännöllistynyt käyttö ja työelämän muutokset ovat vähentäneet meluvammojen määrää. Työelämän kuulolle asettamien vaatimusten vuoksi on tarpeellista kiinnittää aiempaa enemmän huomiota myös muuhun kuin meluperäiseen kuulon heikentymiseen. Kuulontutkimukset perusterveydenhuollossa ovat seulontaa, ehkäisyä ja kuulovammojen seuraamista varten. Kuulonseulontatutkimuksia tehdään aikuisille terveyskeskuksissa, opiskelijaterveydenhuollossa, puolustusvoimissa ja työterveyshuollossa sekä vanhusneuvoloissa. Syynä voivat olla esimerkiksi korvaoireet, henkilön oma epäily kuulon heikkenemisestä tai altistuminen melulle työpaikalla tai vapaa-aikana. Kuulovikojen vaativampi diagnostiikka ja kuntoutus kuuluu erikoissairaanhoitoon. Aikuisten kuuloviat Kuulo voi heikentyä hitaasti niin, ettei henkilö itse sitä tiedä, ja usein kuulon heikkenemisestä tietoinenkaan henkilö ei halua ottaa asiaa puheeksi. Etenkin työterveyshuollon tulisi kiinnittää huomiota kaikenikäisten työntekijöiden mahdollisiin kuulemisvaikeuksiin. Mistä tahansa syystä johtuva kuulon heikkeneminen lisää työntekijän kuormittumista ja saattaa heikentää työkykyä ja työturvallisuutta. Työelämä vaatii yhä enemmän kommunikaatiota ja koulutusta, ja yhä useampi työntekijä joutuu käyttämään myös muuta kieltä kuin äidinkieltään. Kuulon huonontuessa voimat alkavat kulua pinnistelyyn, työssä suoriutuminen vaikeutuu ja uhkana on uupuminen. Työurien pidentyminen johtaa siihen, että työelämässä on yhä suurempi joukko ikähuonokuuloisia. Työelämään liittyviä kuulovikoja ovat työperäiset kuulovauriot, kuten meluvammat (pitkäaikainen altistuminen melulle) ja kuuloa vaurioittavat työtapaturmat (äkillinen altistuminen melulle) sekä kaikki muutkin kuuloviat ja -vammat, joilla on vaikutusta työntekijän kuulokykyyn. Työikäisten tavallisimpia muita kuulovikoja ovat mm. geneettisistä syistä jo varhain alkava ikäkuulotyyppinen rappeutuminen, muut geneettisperustaiset kuulon heikkenemät, tulehdusten ja tapaturmien jälkitilat, otoskleroosi, Ménièren tauti ja muut harvinaisemmat tautitilat. Myös tinnitusoire on peruste kuulon tutkimiseen. Akuutin meluvamman seurauksena voi syntyä tilapäinen kuulonvajaus (temporary threshold shift, TTS), joka korjaantuu lähipäivien kuluessa. Nuoren satunnainen altistuminen voimakkaalle musiikille tai työntekijän lyhyt pistäytyminen melutiloissa ei siis vielä vaaranna kuuloa. Sisäkorvan aistinsolut voivat kuitenkin vaurioitua melusta myös pysyvästi (permanent threshold shift, PTS). Krooninen meluvamma kehittyy hitaasti: nykyään diagnosoitavat tapaukset ovat pääasiassa seurausta altistumisesta ja 90-luvuilla tai vielä varhaisemmilta vuosilta. Melutyötä tekevien työntekijöiden ja meluvamma-ammattitautitapausten määrä on vähenemässä, mutta vapaa-ajan melualtistuminen on lisääntynyt. Meluvaurioriski kasvaa koko elämänaikaisen melurasituksen myötä, ja siksi kaikkea tarpeetonta altistumista yli 85 db:n jatkuvalle melulle ja yli 135 db:n meluhuipuille kannattaa välttää. Työterveyslaitoksen työperäisten sairauksien rekisterissä meluvammat ovat nykyään suurin ammattitautiryhmä (ICD-10: H83.3 Y96). Meluntorjunta, kuulonsuojauksen tehostuminen ja työelämän muutokset ovat vähentäneet melu- 2123

2 katsaus Kirjallisuutta 1 Oksa P, Palo L, Saalo A, Jolanki R, Mäkinen I, Kauppinen T. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt Työterveyslaitos Jauhiainen T, toim. Audiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim Nuutinen J, toim. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja foniatrian perusteet. Korvatieto Oy ISO :2010. Acoustics Audiometric test methods Part 1: Pure-tone air and bone conduction audiometry. 5 Kronlund L. Kuulontutkimustilat. Kirjassa: Kronlund L, Mykkänen S, toim. Tekninen audiologia. Helsinki: Suomen audiologian yhdistys 2011: SFS-EN Kuulonhuoltopalvelut, Suomen Standardisoimisliitto SFS ry Uitti J, Taskinen H. Työperäiset sairaudet, 1. painos. Työterveyslaitos 2012: Närkiö M. Meluvammat Puolustusvoimissa. Sotilaslääket Aikakl 2012;87: Terveystarkastusohje. Pääesikunta, Logistiikkaosasto. Juvenes Print Oy Koskenvuo K, toim. Sotilasterveydenhuolto. Luvut Pääesikunta Närkiö M. Akuutti akustinen trauma. Sotilaslääketieteen keskuksen toimintaohje Sotilaan käsikirja. Maavoimien esikunnan henkilöstöosasto, Juvenes Print Oy 2012: Savolainen S. Akuutti meluvamma. Duodecim 2010;126: ISO 1999:1990. Acoustics Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-induced hearing impairment. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Antti A. Aarnisalo, Taija Lahtinen, Tarja Wäre, Risto Voutilainen: Ei sidonnaisuuksia. vammojen määrää melko tasaisesti kaikissa ammatti-, toimiala- ja ikäryhmissä. Vuonna 2010 rekisteriin kirjatuista ammattitautitapauksista ja niiden epäilyistä 26 % koski meluvammoja (1 546 tapausta), ja niistä noin puolet vahvistettiin ammattitaudeiksi (1). Potilaista 93 % oli miehiä, sillä naisten osuus meluisissa teollisuusammateissa työskentelevistä on pieni. Meluvamman aiheuttama haitta oli valtaosassa uusista tapauksista alle korvattavan tason. Kuulontutkimuksen menetelmät Ääni on väliaineessa, kuten ilmassa, etenevää paineen vaihtelua. Tätä ihmisen korva pystyy ottamaan vastaan ja aivot tulkitsemaan ääneksi. Kuulontutkimuksissa käytetään kuulokynnystasoasteikkoa (decibels in hearing level, dbhl), jossa 0 dbhl on hiljaisin kuultava äänes normaalikuuloiselle. Kuulontutkimuksessa tutkittava kuuntelee voimakkuudeltaan ja taajuudeltaan erilaisia ääniä. Äänesaudiometrinen kuulokynnys mitataan Hz:n taajuuksilla (2). Puhealueen kynnysten keskiarvo (pure tone average, PTA) lasketaan taajuuksista 500, 1 000, ja Hz. Äänesaudiometrian ja kuulonseulonnan suorittaminen on kuvattu Suomen audiologian yhdistyksen nettisivuilla ( Normaalikuuloisuuden rajana aikuisilla pidetään dbhl:n äänitasoa (puhealueen kynnysten keskiarvo), ja WHO pitää puhekuulon normaalirajana aikuisilla 25 dbhl (3). Sosiaalisen kuulemisen rajana pidetään 30 dbhl:n tasoa. Ihmisten kuuntelutaidot ja ominaisuudet ovat erilaisia. Kuulokäyrän profiili kertoo usein enemmän kuin pelkkä keskiarvokynnys. Korkeille taajuuksille painottuvat kuulonvajaukset (mm. meluvammat ja vanhuuden huonokuuloisuus) vaikeuttavat konsonanttien kuulemista ja sitä kautta sanojen tunnistamista. Henkilöllä on tällöin hankaluuksia seurata keskustelua. Konduktiivisten (johtumisvika) ja sensorineuraalisten (aistimisvika) kuulovikojen erotusdiagnostiikka edellyttää sekä ilma- että luujohdon tutkimista. Luujohtotutkimus ei kuulu seulontaan. Äänirautatestillä voidaan saada viitteitä välikorvaviasta, mutta se edellyttää usein ainakin db:n johtumiskykyä. Lisäksi korvien välisten suurten puolierojen (luokkaa db) esiinsaaminen luotettavasti edellyttää ilmajohtoäänestutkimuksessa peiteäänen käyttöä. Ilman peiteääntä tehdyssä tutkimuksessa saadaan kuuroonkin korvaan kynnykset dbhl:n tasoon. Klinikka-audiometria eli äänesaudiometria on standardoitu kuulontutkimus sekä suoritustavaltaan että tutkimuslaitteistoiltaan ja -tiloiltaan (4). Tutkimuksen suorittaa audionomi (SFS-EN 15927, 2010). Seulonta-audiometriassa hyväksytään dbhl:n kuulokynnys. Seulontataso on kirjattava, jottei sitä sekoiteta kuulokynnyksiin. Samoin tulee selvästi merkitä, mikäli vastetta ei saada (ei vastetta = 0!). Jos jotain taajuutta ei ole tutkittu lainkaan, tulee tämä kohta jättää täyttämättä. Tilat ja laitteet Kuulontutkimukseen käytettäville tiloille on Suomessa ja kansainvälisesti asetettu erilaisia vaatimuksia. Huoneakustiikkastandardi SFS 5907 ja rakennusluokitusstandardi SFS 5905 asettavat yleisiä raja-arvoja tilojen taustamelulle ja jälkikaiunta-ajalle. Kansainväliset standardit ISO ja ISO täydentävät niitä määrittämällä taajuusaluekohtaisesti suurimmat sallitut taustamelutasot. Tutkimushuoneen käyttötarkoitus määrää osaltaan, kuinka tiukkoja standardeja pitää noudattaa. Käyttötarkoitus voi olla esimerkiksi kuulonseulonta vastasyntyneille, työterveydenhuollon seulontatutkimukset, sairaalan tai kuuloaseman kuulontutkimukset ja kojesovitukset tai yliopistosairaalatasoinen kuulontutkimus ja kojesovitus. Mitä tarkempia tutkimuksia on tarkoitus suorittaa, sitä tiukempia standardeja on noudatettava (5). Ilmajohto- ja luujohtotutkimuksia varten on varattava riittävän hiljainen huone, johon asennetaan hyvälaatuinen äänieriö. Laadukkaan eriön seinämärakenne vaimentaa taustamelua riittävästi, jotta ISO standardin mukaiset tasot saavutetaan. Luujohtotutkimukset asettavat ilmajohtotutkimuksia tiukemmat vaatimukset tutkimustilan äänieristykselle, sillä luujohtoa tutkittaessa kuulokkeiden antamat lisävaimennukset eivät ole käytettävissä (5). Kuulontutkimuslaitteiston ns. objektiivinen kalibrointi on tehtävä vähintään vuoden välein ja kannettavan seulonta-audiometrin mielellään kahdesti vuodessa (6). Kalibrointi tulee tehdä aina myös kuulokkeiden vaihdon yhteydessä. Subjektiivinen toiminnan tarkastus suoritetaan kuuntelemalla vähintään kerran viikossa. Kuulokkeiden pannan tulee olla tiukka eikä sitä saa venyttää. 2124

3 tieteessä Työelämässä on yhä suurempi joukko ikähuonokuuloisia. kuva 1. Kuuloseulatutkimus. Seulontatutkimuksen suorittaminen Ellei seulontatutkimuksia varten ole käytössä äänieriötä, tulee tilan olla hiljainen huone, jossa ei ole läpikulkuliikennettä ja jonne ei tule puheluja kesken tutkimuksen. Korvakäytävistä tulee ennen tutkimusta poistaa tukkiva vaha. Samoin välikorva- tai korvakäytävätulehdukset tulee hoitaa ennen kuulontutkimusta. Jos korvakäytävä on hyvin kapea tai helposti umpeen painuva, se pitäisi tukea pysymään auki kuulokkeiden alla esimerkiksi letkunpätkällä. Silmälasit, kaikki korvakorut ja muut lävistyskoristeet otetaan pois ennen kuulokkeiden asettamista. Kuulokkeet asetetaan korville niin, että kuulokkeen keskiosa tulee korvakäytävän kohdalle, jolloin ääni suuntautuu suoraan korvaan (kuva 1). Tutkimusäänet annetaan ohjeiden mukaan aloittaen paremmasta korvasta. Tutkittavan korvaan tarjotaan äänet epätahdissa, jotta hän ei ala arvata seuraavaa ääntä rytmistä. Tutkijan tulee istua rennosti eikä äänten antoa saa myötäillä vartalon liikkeellä. Painalluksista ei saa syntyä ääntä, johon tutkittava reagoisi. Jos tutkittava painelee ylimääräisiä painalluksia, hänet on ohjeistettava uudestaan. Tinnitus saattaa vaikeuttaa tutkittavan kuuntelemista, ja joskus tauon pitäminen kesken tutkimuksen on tarpeen. Kiire ei saa näkyä toiminnassa. Kuulolöydösten luokittelu Kuulolöydöksiä voidaan tilastoida huonomman tai paremman tai kummankin korvan luokan mukaan. Työterveyshuollossa on tärkeää kiinnittää huomio kaikkiin kuulon poikkeamiin, eli huonomman korvan tulos voi olla tärkeä. Meluvammadiagnostiikassa ja teollisuusmelun aiheuttamien vammojen haitan määrittelyssä paino on paremman korvan kuulolöydöksillä. Kuulonvajausta kuvataan yhä yleisemmin käyttäen neljän taajuuden kuulokynnysten keskiarvoa ( Hz), mutta kolmeen taajuuteen ( Hz) perustuva keskiarvon laskenta on myös edelleen käytössä ennen vuotta 2010 ilmenneiden meluvammojen haittaluokissa sekä työterveyshuollon kuuloluokissa. Sosiaali- ja terveysministeriön yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet ovat Suomessakin jo vuodesta 2005 alkaen pohjautuneet neljän taajuuden kuulokynnysten keskiarvon laskentatapaan, ja kolmen taajuuden keskiarvosta siirryttiin neljän taajuuden perusteeseen myös tapaturmavakuutuksen haittaluokituksen päivityksessä Kuulon muutoksen määrää kuvaavista dbasteikkoon perustuvista luokituksista tärkeimpiä ovat yleinen kuulonvajauksen vaikeusasteluokitus (taulukko 1) sekä tapaturmavakuutuksen haittaluokitus. Lisäksi työterveyshuollossa käytetään edelleen kuuloluokkajakoa (taulukko 2) (7). Se soveltuu melutyössä toimivien henkilöiden kuulon seulonta- ja seurantatulosten ilmoittamiseen ja tilastointiin, mutta toisaalta työikäistenkin kuulon heikkeneminen painottuu yhä enemmän muihin kuin meluammattien ongelmiin, ja näissä tapauksissa kuulokäyrän muoto voi olla aivan erilainen kuin kuuloluokkien perusteeksi tarkoitettu. Tällöin on taulukko 1. Yleinen kuulonvajausten vaikeusasteluokitus (EU 1996). Perusteena kuulokynnysten keskiarvo taajuuksilla 500, 1 000, ja Hz. Kuulonvajaus Kuulokynnysten keskiarvo, db Lievä Keskivaikea Vaikea Erittäin vaikea

4 katsaus taulukko 2. Kuuloluokat, jotka soveltuvat edelleen mm. melutyössä olevien henkilöiden kuulon seulonta- ja seurantatulosten ilmoittamiseen. Kummankin korvan kuulokynnys arvioidaan erikseen ja huonompi korva määrää luokan. Molempien korvien kuuloluokat voidaan myös ilmoittaa erikseen. Luokka Kuulokynnys I II III IV Kuulokynnys kummassakin korvassa kaikilla taajuuksilla 20 db tai parempi. Mikäli näin ei ole, määritetään todelliset kuulokynnykset kaikilla taajuuksilla. Kuulokynnykset keskitaajusalueella (0,5 1 2 khz) ovat 20 db tai paremmat, ja keskitaajusalueen kuulokynnysten keskiarvo on parempi kuin 20 db. Kuulo - kynnykset ovat 3 khz:n kohdalla enintään 40 db ja 4 khz:n kohdalla enintään 65 db. Kuulo on huonompi kuin luokassa II. Keskitaajuusalueen kuulokynnysten keskiarvo on parempi kuin 20 db. Lisäksi keskitaajuusalueen kuulokynnysten keskiarvo on 20 db tai huonompi. suositeltavampaa käyttää yleistä neljän taajuuden kuulokynnysten keskiarvoon perustuvaa kuulonvajauksen vaikeusasteluokitusta. Varusmiesten kuulontutkimukset Varusmiehet altistuvat palveluksen aikana melulle, sillä kaikkien puolustusvoimien käytössä olevien aseiden huippuäänenpaineen tasot ylittävät 140 db. Kuulonsuojaus onkin pakollista kaikissa ammunnoissa (8). Varusmiespalvelukseen liittyvien kuulontutkimusten tavoitteena on löytää melulle herkät sekä jo meluvamman saaneet tai muuta korvasairautta sairastavat henkilöt. Melualttiiden henkilöiden kuulonsuojausta voidaan tehostaa ja heidät voidaan sijoittaa vähemmän melualtisteisiin tehtäviin. Huonokuuloiset voivat kommunikaatiovaikeuksien vuoksi muodostaa palvelusturvallisuus riskin muille (8,9,10). Varusmiehille tehdään kuulontutkimuksia ennen kutsuntoja (ennakkoterveystarkastus terveyskeskuksissa), palveluksen alussa ja lopussa (alokastarkastus ja kotiuttamistarkastus varuskuntien terveysasemilla) sekä tarvittaessa palveluksen aikana esimerkiksi melualtistuksen jälkeen tai oireiden ilmetessä. Koska usein esimerkiksi hengitystieinfektioihin liittyy ohimenevää kuulon heikkenemistä, on tärkeää, että aiemmat (esim. kouluterveydenhuollon) kuulontutkimukset ovat saatavilla ennakko- ja alokastarkastuksessa. Varusmiespalvelukseen liittyvissä tarkastuksissa kuulo tulee tutkia seulontatutkimuksena 20 db:n seulontatasolla. Mikäli tutkittava ei läpäise seulaa, tulee tehdä kynnysmittaukset. Kuuloluokka määräytyy taajuuksien Hz kuulokynnysten keskiarvon perusteella (taulukko 3) (9). Kuuloluokissa I II ( III) varusmies voi yleensä suorittaa palveluksen A- tai B-luokassa. Jos tutkittavalla todetaan kuulonvajaus, tulee arvioida, onko riski meluvammalle lisääntynyt, ja harkita tehostetun kuulonsuojauksen tarvetta tai vähemmän melualtisteisia tehtäviä (9). Mikäli ennakkoterveystarkastuksessa harkitaan C-luokitusta kuulon vuoksi, tarvitaan audionomin suorittama kuulontutkimus sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin lausunto. Kuulokojeen käyttäjät kuuluvat luokkaan C. Puolustusvoimissa meluvammojen esiintyminen on viime vuosina vähentynyt. Vuosina syntyi vuosittain noin 100 ilmoitettua meluvammaa, näistä suuri osa lieviä (11). Yleensä meluvamman aiheuttaa rynnäkkökiväärin paukkupatruunan odottamaton vahingonlaukaus tilanteessa, jossa aseen on luultu olevan tyhjä, esimerkiksi puhdistuksen yhteydessä. Vain harvoin kyseessä on esimerkiksi kuulonsuojaimen putoaminen tai unohtaminen (12). Akuutin meluvamman tyypillisiä oireita ovat melualtistuksen jälkeinen tukkoisuuden tunne korvassa, tinnitus, kipu ja kuulon heikkeneminen (13). Kuulonvajausta potilas ei aina itse havaitse. Statuslöydökset ovat niukkoja: yleensä tärykalvo on normaali (vaikeissa painevammoissa tärykalvoon on voinut syntyä reikä). Äänirautakokeissa voidaan todeta oireisen puolen sensorineuraalinen kuulonvajaus. Audiogrammissa todetaan kuulon heikkenemä yhdellä tai useammalla taajuudella. taulukko 3. Kuuloluokan perusteella tehtävä varusmiehen palveluskelpoisuusluokittelu. oikean korvan kuuloluokka I II III IV Vasemman korvan kuuloluokka I a a tai B A tai B B tai C II a tai B A tai B B tai C B tai C III A tai B B tai C B tai C C IV B tai C B tai C C C 2126

5 tieteessä Meluasetus korostaa ehkäisyä ja varhaista puuttumista. Melulle altistuneiden työntekijöiden kuulontutkimukset Kuulon seulonta työelämässä on lakisääteistä silloin, kun työntekijä altistuu kuulovaurion riskiä aiheuttavalle melulle. Meludirektiivin (2003/10/EY) pohjalta annettu ns. meluasetus työntekijöiden suojelemisesta melusta aiheutuvilta vaaroilta (85/2006) on nykyään keskeisin meluvammojen ehkäisyyn tähtäävä säädös. Määräyksiä terveystarkastuksista erityistä vaaraa aiheuttavissa töissä on melua koskien päivitetty viimeksi asetuksessa 831/2005. Meluasetuksessa on asetettu suojatun sisäkorvan päivittäisaltistumiselle 87 db(a):n yläraja-arvo, jota ei saa ylittää, ja suojaamattoman korvan päivittäisaltistumiselle (eli keskimääräiselle työtilamelulle) alempi ja ylempi toimintaarvo (80 ja 85 db(a)), sekä vastaavasti toimintaarvot impulssimelun osalta. Meluasetus asettaa työnantajalle useita erittäin tarkasti määriteltyjä velvoitteita. Esimerkiksi ylemmän toimintaarvon (85 db) täyttyessä työnantajan on järjestettävä säännöllinen kuulon tarkastus määräajoin, tehtävä riskin arvio, laadittava meluntorjuntaohjelma ja noudatettava sitä. Lisäksi työntekijöille on annettava suojaimet ja opastusta niiden käyttöön ja valvottava käyttöä. Työntekijän on käytettävä suojaimia. Alemman toiminta-arvon (80 db) ylittyessä on työntekijällä oltava saatavilla henkilökohtaiset kuulonsuojaimet. Jos muiden työaltisteiden kuulolle aiheuttama lisäriski arvioidaan myös oleelliseksi, on oltava mahdollisuus kuulontutkimukseen. Tällaisia altisteita voivat olla ainakin liuottimet, raskasmetallit, häkä, tärinä. Kuulontarkastukset Melutyössä aloittavalle työntekijälle on tehtävä työterveyshuollon alkutarkastus, jossa määritetään todelliset ilmajohtoiset kuulokynnykset ainakin taajuuksilla 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000, ja Hz. Mikäli laitteisto ja mittausolosuhteet eivät aseta rajoituksia, on suositeltavaa määrittää kuulokynnykset myös taajuuksille 125 ja 250 Hz (7). Alkutarkastuksen jälkeen melutyöntekijän kuuloa tulee seurata määräaikaistarkastuksin vuosittain ensimmäisten neljän vuoden ajan, ja mikäli kyseessä ei ole erityisen rankka altistustaso eikä kuulossa ole todettu poikkeavaa, jatkossa seurantatarkastukset tehdään säännöllisesti kolmen vuoden välein. Ennen kuulonmittausta työntekijällä tulee olla äänilepoaikaa kaksinkertainen määrä altistumisaikaan nähden, siis esimerkiksi 8 tunnin melutyöpäivää tekevillä enimmillään tavallinen 16 tunnin vuorokausilepoaika. Kuulon määräaikaistarkastukset voidaan resurssien salliessa tehdä äänesaudiometrioina, mutta minimivaatimuksena on seulontatutkimus, jossa molempien korvien kuulo tutkitaan käyttäen 20 db:n seulontatasoa ( Hz). Mikäli tutkittava ei läpäise 20 db:n seulaa yhdellä tai useammalla taajuudella, määritetään todelliset kuulokynnykset kaikille taajuuksille. Hyväksyttävää ei ole, että sama audiometriatulos merkintätavan sitä kertomatta sisältää osaksi todellisia mitattuja kuulokynnysarvoja joillakin taajuuksilla ja osaksi vain tiedon 20 db-seulontarajan läpäisystä joillain toisilla taajuuksilla. Tällaisen audiogrammin tulkinta saattaa jälkeenpäin olla erittäin vaikeaa. Meluasetus korostaa ehkäisyä ja varhaista puuttumista. Vanhan ohjeistuksen mukaan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin konsultaatio on tarpeen jos melutyöntekijän kuulo sijoittuu luokkiin III tai IV, mutta ainakin osassa jo luokan II tasoisista kuulonvajauksista on meluasetuksen hengessä pyrittävä tarkempaan etiologiseen diagnostiikkaan. Erikoislääkärin konsultointi on tarpeellista aina, kun kuulon heikkeneminen on nopeaa tai epäsymmetristä tai muutoin alkavaksi meluvammaksi epätyypillistä. Vähäisenkin mutta varman meluvamman toteaminen aiheuttaa heti työnantajalle korostetun vastuun työturvallisuustoimenpiteiden tarkistamisesta. Säädösten tavoitteena on muuttaa ajattelua niin, että vähäisetkään työmeluperäiset kuulonvajaukset eivät enää ole hyväksyttäviä. Melualtistuksen arviointi Arvioitaessa henkilön altistumista melulle on otettava huomioon melun voimakkuus, taajuus, ajallinen kesto ja ajalliset vaihtelut. Yleismelumittauksissa käytetään ihmiskorvan fysiologisen herkkyyden mukaisesti painottuvaa A-tyypin ja impulssihuippuja mitattaessa tavallisesti energiasisältöä tarkemmin kuvaavaa C-tyypin mittausta. Yksittäinen mittausarvo kertoo altistumistason, jos äänen laatu ja voimakkuus pysyvät koko ajan muuttumattomana. Tavallisimmin 2127

6 katsaus melutyössä äänen voimakkuus vaihtelee merkittävästi. Työntekijän päivittäinen melualtistuminen on mitattavissa henkilökohtaisella meluannosmittauksella tai ekvivalenttitaso johdetaan useammasta mittausarvosta laskennallisesti. Tällöin esimerkiksi vaihtelevassa melussa 8 tunnin työpäivän aikana kertynyt kokonaisäänienergiarasitus jaetaan koko työpäivän ajalle. Musiikki- ja viihdealalla altistuminen on usein epäsäännöllisempää ja altistumisen keski arvo voidaan arvioida viikkotasolla. Runsaasti voimakkaita teräviä ääni-impulsseja sisältävä melu aiheuttaa jonkin verran suuremman kuulovaurioriskin kuin saman äänienergiarasituksen aiheuttava tasainen melu. Äänen voimakkuusasteikon logaritmisuudesta seuraa, että 8-tuntinen työpäivä 85 db(a):ssa (A-painotettu äänitaso) tuottaa saman meluannoksen kuin 4 tuntia 88 db(a):ssa tai 2 tuntia 91 db(a):ssa. On arvioitu, että meluannos 40 tuntia viikossa 90 db(a):n melussa on turvallinen noin 85 %:lle ja 85 db(a):n melussa noin 95 %:lle väestöstä 30-vuotisen altistuksen aikana (14). Nyrkkisääntönä meluriskin arvioimiseen voidaan esittää, että melutaso on yli 85 db, kun keskustelussa lähietäisyydellä puheääni ei enää riitä vaan täytyy huutaa. Muistisääntönä voi sanoa, että 3 desibelin muutos vastaa äänienergian kaksinkertaistumista tai puolittumista. 6 desibelin pudotus vastaa etäisyyden kaksinkertaistumista. ihmiskorva kykenee erottamaan noin 1 db:n suuruisen muutoksen ja kokee 10 db:n nousun äänen voimakkuuden kaksinkertaistumisena. Suomessa yli 85 db:n työmelulle altistuu arviolta työntekijää ja impulssimelulle heistä noin Lisäksi yli 80 db:n melulle altistuu noin työntekijää. Altistuvien määrä on vähenemässä työelämän muutoksien ja meluntorjunnan myötä. Kuulonsuojaimet ovat kehittyneet laadullisesti ja niiden käyttö on jo useissa työpaikoissa niin vakiintunutta, että kuulon heikkenemisen riskiä ei enää nykyään pidä arvioida yksistään työtilassa ilmenevän melun tason perusteella (7). Esimerkiksi olkapäällä pidettävä henkilökohtainen meluannosmittari kertoo henkilön altistumisesta, mutta meluvammariskiin vaikuttaa vain sisäkorvaan asti yltäneen äänienergian summa. Suojaus on jo nykyään otettava huomioon arvioitaessa sisäkorvien melurasitusta. n English summary > in english Hearing tests for adults in primary health care 2128

7 tieteessä english summary Antti A. Aarnisalo M.D., Ph.D., Senior Lecturer, Chief Physician Clinic of Otorhinolaryngology, Helsinki University Central Hospital Taija Lahtinen Tarja Wäre Risto Voutilainen Johannes Hautamäki Lars Kronlund Hearing tests for adults in primary health care Hearing tests are carried out for three reasons: to screen for, to prevent and to follow diagnosed hearing loss. The actual diagnostic workup of hearing loss is done in secondary and tertiary health care. Hearing screening is done in primary health care, student health care, in the military and in occupational health care. In the military, with weapons fire and other impulse noise, briefly sustained high peak sound pressure levels can be measured. Hearing is screened preventively and the test information is used to make recommendations regarding the need for personal hearing protection as well as possible restrictions on training. Occupational hearing loss is one of the most common work-related illnesses. Hearing loss prevention is a many-faceted process that includes exposure assessment, provision of protective equipment, assessment of hearing and appropriate management. These actions have reduced the number cases of occupational hearing loss. 2128a