Aivoverenkiertohäiriöiden aiheuttamat muistiongelmat ja niiden kuntoutuminen AVH-päivät 2012 AVH ja arki 23.10.12 Neuropsykologian erikoispsykologi, PsL Jutta Gröhn
Aivoverenkiertohäiriöistä aiheutuvat muistiongelmat ja neuropsykologia Neuropsykologisella tutkimuksella selvitetään aivovaurioiden aiheuttamia muutoksia ihmisen tiedonkäsittelyjärjestelmässä (= kognitiivisissa toiminnoissa) ja käyttäytymisessä. Aivoverenkiertohäiriöt aiheuttavat usein muistin heikentymistä. Heikentyneisyys vaihtelee lievästä erittäin vaikeaan. Muistin tutkimus perustuu laajaan neuropsykologiseen tutkimukseen.
Muistiongelman laatu ja vaikeusaste on tärkeää selvittää, jotta voidaan tehdä kannanottoja esim. työkyvystä, arkiselviytyvyydestä ja kuntoutustarpeesta. Muistiongelman mahdollisimman hyvä tuntemus auttaa kuntoutujaa tulemaan toimeen vaikeuden kanssa, jolloin tavoitteiden asettaminen tulee realistiseksi.
Muistihäiriön vaikeusasteeseen ja ilmenemiseen vaikuttavia tekijöitä.. Muistihäiriön vaikeusaste riippuu pitkälti aivovaurion laajuudesta ja sijainnista. Lisäksi yksilölliset tekijät selittävät oireita ja kuntoutumista. Muistamiseen vaikuttavat monet tekijät kuten vireystila, motivaatio, ahdistus, masennus ja lääkkeet. Muistihäiriön ongelmana ei aina ole pelkkä muisti vaan ongelma voi olla yleisessä hidastumisessa, kielellisessä prosessoinnissa, tarkkaavuuden säätelyssä, toiminnanohjauksessa (miten työstää opeteltavaa ainesta).
Muistitoimintojen tarkastelutapoja.. Muistaminen on osa tiedonkäsittelyjärjestelmää, johon tarvitaan havaitsemista, tarkkaavuutta, työmuistia ja säilömuistia. Voimme muistaa menneitä tapahtumia ja tulevia asioita sekä lisäksi tietoja ja taitoja. Muistihäiriössä voi heikentyä mieleen painaminen, mielessä säilyttäminen tai mieleen palauttaminen. Näitä osa-alueita tutkitaan neuropsykologisilla tehtävillä. Osalla tehtäviä arvioidaan kuulomuistia, osalla näkömuistia.
Muistiongelmissa tavallisesti uuden oppimiskyky heikentyy ja uuden opitun unohtaminen korostuu (lähimuisti). Myös vanhoja aiemmin opittuja yleisiä tai itseen liittyviä asioita voi unohtua. Myös aika- ja paikkaorientaatio voivat heikentyä.
Muistamisen laatupiirteitä Tasollisen heikentymisen lisäksi muistihäiriöissä näkyy usein myös erilaisia virhetyyppejä kuten muistikuvien sekoittumista, juuttumista tai satuilua (= konfabulaatio), joita kuntoutuja ei yleensä itse huomaa. Ongelmana voi olla, että muisti ei kestä tavanomaisella tavalla kuormitusta tai häirintää.
Amnesia muistihäiriön tyyppinä Amnestinen henkilö usein toistaa asioita välittömästi oikein (pystyy keskustelemaan) mutta jo 5 minuutin jälkeen unohtaminen on totaalista. Tällainen henkilö on yleensä kävelevä. Henkilö ei myöskään ole dementoitunut, vaikka ei muista mitään (päättelykyky säilynyt). Amnestisella potilaalla aivovaurio voi olla muistamisen kannalta kriittisessä kohdassa kuten esim. talamuksessa tai hippokampuksessa. Amnestinen henkilö voi pärjätä hyvin MMSE-tutkimuksessa, koska tehtävät mittaavat pääosin välitöntä toistamista. Tämä antaa liian positiivisen kuvan arkiselviytyvyydestä.
Miten muistihäiriö ilmenee sairaalan aivoverenkiertohäiriöpotilailla? Potilas ei tiedä missä on eikä miksi on (varsinkin kävelevät potilaat ajattelevat olevansa väärässä paikassa). Potilas ei tiedä mitä aikaa eletään, vuodenaikakin voi olla väärin. Potilas ei osaa päiväsalista huoneeseensa (eksymistä käytävillä). Potilas ei tunnista terapeutteja tai sekoittaa heidät keskenään. Uudet asiat eivät jää mieleen eikä potilas muista mitä on edellisenä päivänä puhuttu tai sovittu. Lääkedosetin itsenäinen käyttö ei onnistu.
Potilas ei muista mitä fysioterapiassa on harjoiteltu eikä pysty oppimaansa itsenäisesti harjoittelemaan ja soveltamaan. Toimintaterapiassa potilas unohtaa kahvia keittäessään laittaa kahvimuruja suodattimeen sekä unohtaa kahvinkeittimen päälle.
Miten omaiset arvioivat kuntoutujan muistia? Kuntoutuja ei joskus tunnista tuttujakaan paikkoja eikä osaa lomalla mennä kotiinsa. Kuntoutuja unohtaa minne on pannut tavaransa. Kuntoutuja ei muista mitä on puhuttu, ei osaa kertoa tärkeitä asioita eikä muista vierailulla käyneitä henkilöitä. Toisaalta omaiset saattavat kokea kuntoutujan muistin toimivan hyvin, jos tämä muistaa vanhoja asioita.
Aivoverenkiertohäiriöstä kuntoutuminen Aivoverenkiertohäiriöstä kuntoutuminen perustuu aivojen plastisiteettiin l. muotoutuvuuten. Aivot pyrkivät korjaamaan itse itseään. Suuri osa kuntoutumisesta tapahtuu spontaanisti. Kuntoutus tukee ja edistää toipumista. Kuntoutuksessa otetaan käyttöön se reservi mitä on jäljellä ja opetellaan uusia tapoja selviytyä sekä tukeudutaan säilyneisiin kykyihin.
Neurologisen kuntoutujan erityispiirteitä Neurologisen kuntoutujan kyky käsitellä omaa sairauttaan ja sen seurauksia usein heikkenee. Kuntoutujilla on usein sairaudentunnottomuutta ja oiretiedostamattomuutta. Aivohalvaukseen sairastuminen on kriisi, joka muuttaa totaalisesti elämän. Sairauden aiheuttamaa kriisiä tulisi pystyä käsittelemään äkillisesti muuttuneessa elämäntilanteessa aivoilla, jotka eivät toimi kuten ennen. Kuntoutujat mieltävät itsensä usein samanlaisiksi kuin ennen sairastumista.
Neuropsykologinen kuntoutus Neuropsykologisen tutkimuksen perusteella määritellään kuntoutuksen tavoitteet yhdessä kuntoutujan kanssa. Tavoitteena voi esim. olla työhön paluu tai itsenäinen arkiselviytyminen. Kuntoutus voi olla yksilöllistä avokuntoutusta tai osana moniammatillista avo- ja laitoskuntoutusta. Kuntoutusta voidaan järjestää myös ryhmämuotoisena tai se voi toteutua intervallikuntoutusjaksoina. Kuntoutuksen kesto on yksilöllistä.
Neuropsykologisia kuntoutustapoja Neuropsykologisessa kuntoutuksessa on erilaisia lähestymistapoja A) heikentyneen toiminnan harjoittaminen/palauttaminen B) heikentyneen toiminnon kompensointi C) apuvälineiden käyttö ja ympäristön muokkaaminen D) tiedon antaminen (psykoedukaatio) kuntoutujalle ja omaisille E) psyykkinen tuki
Tiedon anto... Muistia ei voida kuntoutuksella palauttaa mutta ongelmaa voidaan kuntoutuksen avulla lievittää, jolloin sen kanssa tulee paremmin toimeen. Kuntoutuksessa on keskeistä tiedon anto myös omaisille. Tärkeää on kuntoutujan oiretiedostuksen ja itsetuntemuksen lisääminen. Kuntoutujan kanssa yhdessä mietitään, miten muistiongelma ilmenee ja miten se tulisi ottaa huomioon/ miten muistiongelmaa voisi vähentää!! Näin tavoitteiden asettaminen tulee realistiseksi.
Psyykkinen tuki Aivoverenkiertohäiriöön sairastuminen on suuri kriisi, joka muuttaa suuresti elämää. Sairastuminen herättää monenlaisia tunteita ja pelkoja, joista puhuminen on tärkeää. Psyykkinen tuki on keskeistä koko kuntoutusjakson ajan. Myös omaisten tukeminen ja ymmärtäminen on tärkeää.
Apuvälineiden käyttö a) ulkoisten muistitukien l. muistivihon, kalenterin, muistilappujen ja ajastimien (kännykän) käytön opettelu. Tutkimuksissa ulkoisten muistitukien käytön on todettu olevan hyödyllistä vaikeissa muistihäiriöissä. Opettelu vaatii aikaa ja harjoittelua varsinkin silloin, jos kalenteria ei ole aiemmin totuttu käyttämään. Päiväkirjaa voi käyttää päivittäisten tapahtumien kirjaamiseen, joita voi myöhemmin tarkistaa. Kalenteria käytetään tulevien tapahtumien muistamiseksi. Ulkoisten muistitukien käyttö ei heikennä muistin toimintaa.
Ympäristön muokkaaminen Vaikeissa muistihäiriöissä ympäristöä esim. kotia voidaan muokata kuntoutujalle paremmin sopivaksi. Tarvittaessa voidaan estää sähkölaitteiden käyttö irrottamalla sulake tai laittamalla hellaan hellavahti. Ulko-oveen voidaan laittaa muistutuslappu esim. avaimien mukaan ottamisesta. Kaappien sisältö voidaan kirjoittaa kaapin oveen kiinnitettävään lappuun. Värillisiä viivoja voidaan käyttää ohjaamaan kulkua huoneesta toiseen. Järjestelmällisyys esim. tavarat samoilla paikoilla helpottaa muistamista samoin muin rutiinit esim. lääkkeiden otto aina samaan kellonaikaan.
Heikentyneen toiminnan harjoittaminen/palauttaminen On todettu, että muistin suora harjaannuttaminen ei ole tehokasta, koska sillä ei saavuteta yleistymistä arjen toimintoihin. Tehtävien avulla (lievemmissä muistiongelmissa) voidaan demonstroida muistiongelmaa, lisätä oiretiedostusta ja opetella muististrategioita. Mielensisäisissä muististrategioissa tärkeää on opeteltavan aineksen monipuolinen työstäminen mieleenpainamisvaiheessa. Lisäksi mietitään mahdollisimman tehokkaita muististahaun strategioita.
Mielensisäisiä strategioita ovat Asioiden kuvitteleminen mielessä (visualisointi) Luokittelu ja ryhmittely Sana-assosiaatiot Paikkamenetelmä Tehokkaat opiskelutaidot, joissa opeteltavaa ainesta työstetään esim. alleviivaamalla tekstistä tärkeät kohdat, tekemällä yhteenveto ja käsitekaavioita sekä pyrkimällä liittämään opeteltava asia aiemmin opittuun. Kertaaminen kannattaa ja itseään voi myös kuulustella.
Heikentyneen toiminnon kompensointi Kompensoinnilla tarkoitetaan vaurioituneen toiminnan korvaamista uusilla toimintatavoilla (esim. strategioiden harjoittelu tai muistituet). Jos esim. kuulomuisti on heikentynyt, asiaa yritetään muistaa säilyneen näkömuistin kautta. Myös muita aistipiirejä voi käyttää muistamisen tukena. Kaikkia asioita ei tarvitse pelkästään muistaa vaan muistamista voi helpottaa päättelemällä.
Kompensaatioon vaikuttavia tekijöitä Ikä nuoret kompensoivat paremmin. Häiriön vaikeusaste vaikeimmissa häiriöissä kompensointi onnistuu heikommin. Aikaisemmat kompensatoriset kyvyt kompensointi onnistuu paremmin, jos on tottunut käyttämään kompensatorisia keinoja jo ennen sairastumista. Muistitukien käyttö lisää itsenäisyyttä.
Muistiryhmä kuntoutusosastolla 4 kuntoutujaa, joilla vaikea muistiongelma. Vetäjinä toimintaterapeutti ja neuropsykologi Viisi kokoontumiskertaa. Tutustumista, nimien opettelua, ajan ja paikan määrittelyä Muistin toiminnan teoriaa miten erilaiset ongelmat näkyvät käytännössä? Oiretiedostuksen lisääminen. Tehtävät esim. muistipeli, pelikorttipeli, tietokilpailu Seuraavalla kerralla edellisen tapaamisen muistelua Ryhmässä ollut hyvä yhteishenki. Neuropsykologisessa tutkimuksessa esiin tulleet muistiongelmat näkyvät myös muistiryhmässä.
Jos omaelämäkerrallisia tietoja on kadonnut Kirjoitetaan vihkoon tärkeimmät elämäntapahtumat ja niiden ajankohdat (aikajana). Käytetään apuna valokuvia, sukupuun piirtämistä, kodin pohjapiirustuksen muistelu. Omaiset tärkeitä tiedonlähteitä. Opetellaan merkityksellisiä tapahtumia esim. valitaan pieni uutinen lehdestä ja työstetään sitä. Pyritään välttämään vääriä muistikuvia.
Miten kohdata muistihäiriöpotilas? Anna aikaa ja vältä kiireen tuntua. Keskustele kahdestaan, ryhmätilanteissa muistihäiriöpotilaan voi olla vaikeaa pysyä mukana nopeasti vaihtuvissa tilanteissa. Puhu selkeitä lyhyehköjä lauseita äläkä anna montaa vastausvaihtoehtoa. Jos luontevaa, pyydä keskustelukumppania toistamaan puhuttu asia, jotta olette ymmärtäneet asian samalla tavalla. Anna ohjeet, tiedot myös kirjallisesti. Älä luota siihen, että muistiongelmainen on saanut asian puhelimessa ylös. Lähetä kirje perään.
Lähteet: Cicerone K, Langenbahn D, Braden C,ym. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated Review of the Literature From 2003 Through 2008. Arch Phys Med Rehabil 2011; 92: 519-530. Evans J, Wilson B, Needham P. ym. Who makes good use of memory aids? Results of a survey of people with acquired brain injury. Journal of the International neuropsychological Society 2003;9 Erkinjuntti T, Hietanen M, Kivipelto M, Strandberg T, Huovinen M. Pidä aivosi kunnossa. Juva: WS Bookwell OY, 2009. Halligan P W, Wade D T. Effectiveness of Rehabilitation for Cognitive Deficits. New York: Oxford University Press, 2005. Kalska H, Poutiainen E. Neuropsykologinen kuntoutus. Teoksessa: Kliininen neuropsykiatria. Kustannus oy Duodecim, 2011, s. 398-403. Kuikka P, Akila R, Pulliainen V, Salo J. Miksi muisti pätkii? Helsinki: Tammerprint, 2011. Nukari J, Poutiainen E, Nybo T, Hämäläinen P, Kalska H. Neuropsykologinen kuntoutus ja sen vaikuttavuus aikuisilla. Psykologi 2012; 05: 28-29. Suomen psykologiliiton ja Suomen psykologisen seuran tieteellinen neuvottelukunta. Neuropsykologinen kuntoutus suositus hyvistä käytännöistä aikuispotilailla. Psykologi 2012; 05:30-31. Wilson B.A., Gracey F, Evans J.J., Bateman A. Neuropsychological Rehabilitation. Theory, Models, Therapy and Outcome. New York: Cambridge University Press, 2009. Virta M. Muistivaikeuksien kuntoutus aikuisilla. Luento Helsingin yliopistossa kurssilla NEU1A08a Muisti, muistihäiriöt ja niiden kuntoutus 10. 11.5.2012.