Käypä hoito -suositus. Elvytys (vastasyntynyt)

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Vastasyntyneellä lapsella tulee olla oikeus tehokkaaseen elvytykseen kaikissa maamme synnytysyksiköissä. Synnytysyksikössä tulee olla ympärivuorokautinen valmius hätäkeisarileikkaukseen ja vastasyntyneen elvytykseen. Kaikissa synnytyssairaaloissa on oltava mahdollisuus saada tarvittaessa välittömästi paikalle lääkäri, joka osaa vastasyntyneen elvytyksen. Jokaisen vastasyntyneen vointi tulee arvioida heti syntymän jälkeen, ja elvytys on tarvittaessa aloitettava viivyttelemättä. Vastasyntyneen elvytykseen kuuluvat stimuloinnin lisäksi hengityksen avustaminen sekä paineluelvytys ja muu verenkierron tukihoito. Keskeisintä elvytyksessä on hengityksen avustaminen. Elvytystaidon oppimiseksi ja ylläpitämiseksi tarvitaan säännöllistä koulutusta. 2 Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu synnytyksiä ja vastasyntyneitä hoitaville. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on antaa tutkimusnäyttöön tai sen puuttuessa työryhmän asiantuntija-arvioon perustuvat ohjeet vastasyntyneen elvytyksestä. Ohjeet koskevat vastasyntyneen voinnin ja elvytyksen tarpeen arviointia huonokuntoisen vastasyntyneen stimulointia, hengitysteiden avaamista, hengityksen avustamista ja paineluelvytystä vastasyntyneen elvytyksessä tarvittavaa lääkehoitoa elvytyksen aloittamiseen ja lopettamiseen liittyvää päätöksentekoa. Suosituksen osatavoitteina ovat määritellä, millainen on vastasyntyneelle turvallinen paikka syntyä. Määritelmiä Tässä suosituksessa vastasyntyneellä tarkoitetaan juuri syntynyttä lasta, mutta se on osittain sovellettavissa koko vastasyntyneisyyskauteen. Ennenaikaisesti vastasyntyneellä tarkoitetaan lasta, joka on syntynyt ennen raskausviikkoa Pikkukeskosella tarkoitetaan lasta, joka on syntynyt ennen raskausviikkoa tai painanut syntyessään enintään g. Syntyneellä tarkoitetaan lasta, joka on syntynyt raskausviikolla tai sen jälkeen tai syntyessään painanut vähintään 500 g. Mikä on sopiva synnytyspaikka? Työryhmän ja kansainvälisen suosituksen mukaan synnytyssairaalassa tulee olla asianmukaiset synnytys-, anestesia- ja lastenlääkäripalvelut sekä virka- että päivystysaikana [1, 2]. Näihin luetaan myös Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

3 ympärivuorokautinen hätäkeisarileikkausvalmius ja tämän suosituksen mukaiseen elvytykseen tarvittavat asianmukaiset tilat, välineet ja elvytyssuunnitelma sekä jatkuva elvytyskoulutus. Sosiaali- ja terveysministeriön valtakunnallisesta raportissa [3] todetaan, että riskiryhmiin kuulumattomat synnytykset tulee keskittää vähintään vuosittaisen synnytyksen yksiköihin, koska THL:n syntymärekisterin mukaan varhaisneonataalikuolleisuus (< 7 vrk:n iässä) oli ongelmattomissa raskauksissa (yksisikiöiset raskaudet ja synnytykset, joissa vastasyntyneen syntymäpaino yli g) vuosina muita yksiköitä suurempi yksiköissä, joissa oli vähemmän kuin synnytystä vuodessa yksiköissä, joissa on synnytyslääkärin sairaalapäivystys, varhaisneonataalikuolleisuus on pienempi kuin yksiköissä, joissa päivystävä lääkäri on kotona. Alle vuosittaisen synnytyksen yksikkö voi olla maantieteellisesti välttämätön. Kun raskauden kesto on alle raskausviikkoa tai arvio syntymäpainosta g, synnytys tulee hoitaa yliopistollisessa sairaalassa, sillä se parantaa lapsen eloonjäämisennustetta [4 6] C. Kansainvälisten tutkimusten mukaan pikkukeskosten eloonjäämisennustetta saattaa parantaa syntymä yliopistosairaalatason keskuksissa, joissa hoidetaan enemmän kuin 50 [7] tai 100 [8] pikkukeskosta vuodessa. Suomen valtakunnallisen pikkukeskosrekisterin seurannassa tällaista ei kuitenkaan ole havaittu. Jos lapsella on jo sikiöaikana diagnosoitu sellainen sairaus, joka syntymän jälkeen vaatii erityistä hoitoa, kuten vaikea sydänvika, vatsanpeitepuutos tai palleatyrä, odottava äiti tulee siirtää yliopistolliseen keskussairaalaan synnyttämään [4]. Elvytykseen varautuminen Vastasyntyneiden elvytykseen tulee varautua etukäteen [1, 2]. Kaikissa synnytyssairaaloissa on oltava valmiudet huonokuntoisen lapsen hoitoon, sillä joka kolmas vastasyntyneen elvytystilanne alkaa äkkiarvaamatta [2]. Kätilön, synnytyslääkärin ja lastenlääkärin välinen hyvä tiedonkulku ja yhteistyö ovat elvytykseen varautumisessa tärkeitä. Synnytys- ja leikkaussalissa tulee olla elvytyspöytä lämpölähteineen ja tarvittavat elvytysvälineet sekä lääkkeet ja nesteet. Synnytystä hoitavan kätilön on selvitettävä syntyvän lapsen vointiin mahdollisesti vaikuttavat riskitekijät, joita ovat äidistä, raskaudesta ja sen kestosta sekä synnytyksestä johtuvat riskit sekä sikiön riskit, kuten kasvuhäiriö ja anomaliat. Elvytykseen tulee saada paikalle vähintään 3 vastasyntyneen elvytyksen osaavaa henkilöä, joista ainakin yksi on lääkäri [9]. Elvytyksen kulku tulee kirjata. Synnytyksiä hoitavan tulee tuntea vastasyntyneen elvytysvälineet, lääkkeet ja nesteet sekä niiden käyttötavat. Säännöllinen henkilökunnan koulutus ja uusien työntekijöiden perehdytys lisää elvytystilanteessa toimintavalmiutta ja -varmuutta (ks. kohta Elvytyskoulutuksen järjestäminen). Elvytyskaavio ja -lomake Elvytyskaavio esitetään KUVASSA 1. Elvytyslomake on saatavilla suosituksen verkkoversiosta Elvytystarpeen arviointi Vastasyntyneistä 10 % tarvitsee stimulaatiota hengityksen käynnistymiseen, 3 6 % hengityksen avustamista ja 0,1 % paineluelvytystä tai adrenaliinia tai molempia [9, 10]. Vastasyntyneen hengitys, sydämen syke ja jäntevyys arvioidaan heti syntymän jälkeen [11]. Kirkkaasta lapsivedestä syntynyt itkevä ja jäntevä vastasyntynyt asetetaan kätilön tarkastelun jälkeen hyvin kuivattuna 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS VASTASYNTYNEEN ELVYTYS sekuntia Estä lämmönhukka Arvioi Lämpösäteilijä Kuivaa ja poista märät liinat Stimuloi Hengitys: korjaa pään asento ja ime tarvittaessa Syke Jäntevyys Riittämätön hengitys Anna ylipainehengitystä tai ventiloi ilmalla. Aseta pulssioksimetri oikeaan käteen. Aloita EKG-seuranta. Syke < 100/min Korjaa ventilaatio. Ventiloi 1 min. Jos maskiventilaatio ei onnistu, Happisaturaation tavoitearvot Ikä SaO 2 % 3 min % 5 min % 10 min 90 % Syke alle 60/min Syke /min Syke yli 100/min Harkitse intubaatiota. Lisää happea ja ventiloi. Jatka ventilaatiota. Lisää happea, jos syke ei suurene. Harkitse intubaatiota. Jos lapsi hengittää, lopeta ventilaatio. Syke alle 60/min Intuboi ja ventiloi lisähapella. Jos vastetta ei synny, aloita ventilaatiopaineluelvytys 1:3. Ei vastetta Jatka ventilaatiota ja paineluelvytystä. Avaa suoniyhteys. Anna adrenaliinia. Täytä: Ringerin asetaattia tai 0,9-prosenttista NaCl -liuosta ml/kg, vuotoepäilyssä O Rh -neg. punasoluja ml/kg. Adrenaliinin annostelu (1:10 000, 0,1 mg/ml) - tarkista maskin koko ja tiiviys - korjaa pään asento - avaa suu - ime ensin suu ja sitten sieraimet - intuboi tarvittaessa - harkitse kurkunpäämaskia. Paino Suoneen Henkitorveen 1 kg 0,1 0,3 ml 0,5 1,0 ml 2 kg 3 kg 4 kg 0,2 0,6 ml 1,0 2,0 ml 0,3 0,9 ml 1,5 3,0 ml 0,4 1,2 ml 2,0 4,0 ml Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Elvytyskaavio. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

5 äidin rinnalle ja peitellään lämpimästi. Vastasyntynyttä arvioidaan Apgarin pistein, jotka annetaan yhden, viiden ja kymmenen minuutin iässä [12, 13] ja sen jälkeen tarvittaessa viiden minuutin välein. Apgarin pisteet yksinään eivät määritä elvytyksen tarvetta, mutta niillä voidaan seurata vastetta elvytykseen. Vastasyntyneen rintakehän liikkeistä arvioidaan hänen hengityksensä määrää ja syvyyttä. Haukkova tai katkonainen hengitys tai hengittämättömyys tai pieni syketaajuus kertoo hengityksen avustuksen tarpeesta. Sykettä kuunnellaan stetoskoopilla vasemmalta puolelta rintakehää [14]. Vastasyntyneen lämpötalous Vastasyntynyt asetetaan lämmitetylle elvytyspöydälle selälleen. Vastasyntyneen lämmöstä (ihon tavoitelämpötila 37 C) tulee huolehtia heti syntymän jälkeen, sillä suojaamaton vastasyntynyt jäähtyy nopeasti [15]. Vastasyntyneet ovat alttiita huoneilman aiheuttamalle kylmästressille, joka pienentää veren happikyllästeisyyttä ja johtaa metaboliseen asidoosiin. Erityisen alttiita viilenemiselle ovat ennenaikaisesti ja huonokuntoisina syntyneet. Veden ja lämmön haihtumisen estämiseksi synnytyshuoneen on oltava riittävän lämmin (suositus 25 C) [16]. Vastasyntynyt on suojattava vedolta. Syntymän jälkeen vastasyntynyt on kuivattava ja märät ja kosteat liinat on heti poistettava. Hyvin paljon ennenaikaisesti syntyneille edellä mainitut toimet eivät välttämättä riitä. Ks. kohta Ennenaikaisena syntyneen elvytyksen erityispiirteitä. Myös hypertermia on haitallista vastasyntyneelle. On tärkeää estää hypertermia ja tarvittaessa hoitaa sitä. Kuumeisten äitien vastasyntyneillä on suurentunut kuoleman, hengityslaman, kouristusten ja CP-vamman riski [17, 18]. Asfyksian jälkeinen viilennyshoito parantaa täysiaikaisten tai lähes täysiaikaisten vastasyntyneiden ennustetta [19 22] A. Viilennys aloitetaan vasta elvytyksen jälkeen kuuden tunnin ikään mennessä. Vastasyntyneen stimulointi hengityksen käynnistämiseksi Vastasyntynyttä stimuloidaan kuivaamalla ja hieromalla hänen selkäänsä, raajojaan ja jalkapohjiaan. Hengitysteiden avaaminen Vastasyntyneen hengitystiet avataan taivuttamalla hänen päätään hieman taaksepäin mutta välttäen kuitenkin niskan yliojentamista (KUVA 2). Ylähengitysteiden rutiinimainen puhdistaminen imulla ei ole tarpeellista [23]. Huonokuntoisilla lapsilla imu voi vagaalisen heijasteen kautta edelleen huonontaa lapsen vointia (syventää bradykardiaa) ja viivästyttää ventiloinnin aloitusta [23]. Jos lapsi hengittää huonosti tai ei lainkaan eikä lapsivesi ole kirkasta, ylähengitystiet tulee puhdistaa eritteistä imulla. Ensin puhdistetaan suu, sitten sieraimet. Katetri valitaan lapsen koon mukaan: * täysiaikaisille imukatetri nro 10 * 1 2,5 kg painaville lapsille imukatetri nro 8 * alle 1 kg painaville lapsille imukatetri nro 6. Liian syvää imua on syytä välttää haitallisen vagaalisen heijasteen vuoksi. Vihreä lapsivesi Rutiinimaista ylähengitysteiden puhdistamista imulla heti pään syntymisen jälkeen ei suositella, sillä se ei ilmeisesti estä mekoniumaspiraatio-oireyhtymää [24] B, [25 27]. Jos lapsi hengittää huonosti, hänen ylähengitystiensä puhdistetaan imulla ennen ventilaation aloitusta. Huonokuntoiselle vihreästä lapsivedestä syntyneelle lapselle tehdyn henkitorvi- 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Pään neutraali asento Pään huono asento (liiallinen fleksio tai ekstensio) KUVA 2. Pään asento maskiventilaatiossa. 6 imun hyödyistä tai haitoista ei ole näyttöä [23]. Kokenut elvyttäjä voi kuitenkin harkintansa mukaan tehdä tällaiselle lapselle nopean henkitorvi-imun heti syntymän jälkeen ennen kuivausta ja stimulaatiota. Imu voidaan tehdä intubaatioputken kautta ja putki voidaan tarvittaessa jättää paikoilleen ventilointia varten. Henkitorvi voidaan puhdistaa myös käyttämällä suoraan intubaatioputkeen erillisellä yhdistäjällä yhdistettyä imua (KUVA 3), jolloin putki poistetaan henkitorvesta imun yhteydessä. Imu voidaan toistaa, jos henkitorvesta tulee imettävää eikä lapsi ole merkittävän harvasykkeinen. Ventilaatiosta tulee huolehtia. Napanuoran sulkeminen Myöhäinen napanuoran sulku (1 3 minuuttia syntymän jälkeen) takaa terveille täysiaikaisille korkeamman painon ja suuremman hemoglobiinipitoisuuden heti syntymän jälkeen sekä suuremmat rautavarastot aina 3 6 kuukauden ikään asti, mutta se myös jonkin verran suurentaa valohoitoa vaativan keltaisuuden riskiä [28] A. Ennenaikaisesti syntyneillä vastasyntyneillä myöhäinen napanuoran sulku ( sekuntia syntymän jälkeen) tai napanuoran lypsäminen ilmeisesti vähentää verensiirtojen tarvetta, aivoverenvuotojen määrää ja nekrotisoivan enterokoliitin vaaraa [29] B. Vastasyntyneen seuranta elvytyksen aikana Elvytysvastetta seurataan ensisijaisesti sykkeen avulla [30 32] C. Syketavoite on yli 100 lyöntiä/min [33]. Sykettä seurataan elvytyksen aikana pulssioksimetrilla, jonka anturi kiinnitetään oikeaan käteen (preduktaalisesti) ja/tai [34] EKG-monitorilla, joka löytää sykkeen nopeammin kuin pulssioksimetri [35]. kliinisin keinoin joko auskultoimalla ste- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

7 KUVA 3. Henkitorvi-imun tekeminen. Lapsi intuboidaan nopeasti suun kautta sopivan kokoisella intubaatioputkella ja sen yhdistäjä korvataan imuun sopivalla välikappaleella ( ekstubaatioyhdistäjä ). Intubaatioputki kytketään imuun ja lapsi ekstuboidaan imun kanssa. Toimenpide toistetaan tarvittaessa ja sen aikana huolehditaan riittävästä sykkeestä ja ventilaatiosta. toskoopilla vasemmalta puolen rintakehää tai palpoimalla napanuoran tyvestä. * Sykkeen palpaatio on epäluotettavampaa kuin auskultaatio, eikä kumpikaan niistä ole yhtä luotettavaa kuin sykkeen jatkuva monitorointi [36]. Happeutumisen seurannassa tulee käyttää pulssioksimetriä (ks. kohta Hengityksen avustus). Ihon värin tarkastelu on epäluotettavaa [14]. Saturaation normaalialueet [37]: Täysiaikaisen sikiön normaali intrauteriininen happisaturaatio on %, ja se voi supistuksen aikana pienentyä 30 %:iin [38] Hyväkuntoisella vastasyntyneellä saturaatioarvot ovat aluksi tyypillisesti pienet, mutta ne suurenevat 10 minuutin ikään mennessä yli 90 %:iin. Hyväkuntoisten vastasyntyneiden (eli vastasyntyneiden, jotka eivät ole tarvinneet elvytystä tms. hoitoa) saturaatioarvoista on julkaistu havainnolliset persentiilikäyrät, joista käy ilmi saturaatioarvojen suuri vaihtelu [37]. Ks. KUVA 4. Saturaatioseurannan tavoitteena on välttää sekä hypoksiaa että hyperoksiaa. Lisähappi Täysiaikaisen vastasyntyneen ventilaatio aloitetaan ilmalla [27, 39]. Elvytyksen aikana lisähappea annetaan, jos onnistunut ventilaatio ei suurenna sykettä yli 60/min:n tai saturaatioarvo pysyy iänmukaisten vähimmäisrajojen alapuolella. Elvytettävän vastasyntyneen saturaatiotavoitteista ei ole tutkimusnäyttöä. Työryhmä suosittaa hyväkuntoisten vastasyntyneiden fysiologisten saturaatioarvojen [37], kokemuksen ja kansainvälisten hoitosuositusten [40 42] perusteella seuraavia tavoitearvoja: 3 min: % 5 min: % 10 min: 90 %. Lisähapen annolla ei tule aiheuttaa saturaation suurenemista edellä mainittuja tavoiteylärajoja suuremmaksi. Hyperoksia on vastasyntyneelle haitallista: 100-prosenttisen hapen käyttö elvytyksessä huoneilman sijaan ilmeisesti lisää asfyktisten vastasyntyneiden kuolleisuutta [39, 43, 44] B. Hyperoksia viivästyttää elvytyksessä oman hengityksen alkua [45], vähentää aivoverenkiertoa täysiaikaisilla ja keskosilla [46] ja lisää vapaita happiradikaaleja, jotka ovat kudostoksisia asfyksian jälkeisessä reperfuusiovaiheessa [47]. Lyhytkin hyperoksialle altistuminen elvytyksessä voi suurentaa lapsuusiän syöpäriskiä [48]. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 4. Täysiaikaisen vastasyntyneen saturaatio. Täysiaikaisen vastasyntyneen (raskausviikolla 37 syntyneet) saturaatio syntymän jälkeen. Mukailtu artikkelista Dawson JA ym Hengityksen avustus (ventilaatio) vastasyntyneen elvytyksessä Hengityksen avustaminen on tärkein ja tehokkain keino huonokuntoisen vastasyntyneen elvytyksessä. Ks. KUVA 1. Ylipainehengitys aloitetaan, jos lapsen hengitys on työlästä. Ventilaatio aloitetaan, jos hengitys on riittämätöntä. Kontrolloituja ja kliinisiä prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa vertailtaisiin eri ventilaatiotekniikoita vastasyntyneen elvytyksessä, ei ole julkaistu. Ventilaation riittävyyden luotettavin osoittaja vastasyntyneen elvytyksen aikana on sydämen sykkeen paraneminen [30 32] C. Rintakehän liikkumisen havainnointi voi olla riittämätön tapa arvioida ventilaation onnistumista [49 51]. Täysiaikaisten vastasyntyneiden hengityksen avustaminen elvytyksessä Työryhmä suosittelee maskin tai intubaatioputken kautta annettavan ventilaation välineeksi T-kappaleresuskitaattoria tai anestesiapussia. Kliinistä tutkimusnäyttöä eri välineiden paremmuudesta ei ole, joten väline valitaan saatavuuden ja osaamisen mukaan. T-kappaleresuskitaattori saattaa olla hengityspaljetta ja anestesiapussia parempi vastasyntyneen hengityksen avustamisessa [52 54] C. T-kappaleresuskitaattorilla saavutetaan halutut PIP 2 - ja PEEP 3 -tasot tarkemmin kuin hengityspalkeella ja anestesiapussilla. T-kappaleresuskitaattorilla ventiloitaessa sisäänhengitysajan ja hengitystilavuuden vaihtelu on vähäisempää kuin hengityspalkeella ja anestesiapussilla ventiloitaessa. Hengityspalkeeseen ja anestesiapussiin verrattuna T-kappaleresuskitaattori on kuitenkin vaikeampi säätää käyttökuntoon. Sitä käytettäessä saattaa myös olla vaikeampi havaita keuhkokomplianssin muutoksia ja sisäänhengityspaineiden muuttaminen kestää kauemmin. Anestesiapussia tai hengityspaljetta käytettäessä manometri tai painerajoitin voi estää liian suuriin hengitystilavuuksiin johtavat paineet [55, 56]. Ventilaatioparametrit: Sisäänhengityksen huippupaineena käytetään aloitusarvoa cmh 2 O [51, 57 62]. Työryhmä suosittelee PEEP:n käyttöä, vaikka sen hyödystä täysiaikaisten vastasyntyneiden hoidossa ei ole näyttöä. Korkea, 8 12 cmh 2 O:n, PEEP voi kui- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

9 tenkin huonontaa keuhkoverenkiertoa ja suurentaa ilmarinnan riskiä [25]. Suositeltava ventilaatiotaajuus on 30 60/min (eri taajuuksia ei ole vertailtu keskenään) [62]. Sisäänhengitysajasta ei ole riittävästi tutkimustietoa. Ks. myös kohta Maskiventilaatio. Maskiventilaatio Ventilaatiota varten valitaan sopivan kokoinen maski, joka saadaan asetetuksi lapsen kasvoille siten, että hänen suunsa ja nenänsä jäävät mahdollisimman tiiviisti maskin reunojen sisäpuolelle (KUVA 5). Maskia pidetään siten, että painetaan etusormella ja peukalolla maskin päältä ja samalla nostetaan kolmella sormella leukaa ylöspäin, jotteivät hengitystiet painu kasaan. Maski ei saa myöskään painaa silmiä, koska se aiheuttaa bradykardiaa (KUVA 6). Maskin tiiviys on olennaisinta ventilaation onnistumiseksi, sillä suuret ilmavuodot maskin reunan alta ovat yleisiä riippumatta käytetyistä välineistä ja ventiloijan kokemuksesta [63]. Rintakehän liikkumisen havainnointi ja hengitysäänten kuuntelu voivat auttaa ventilaation tehokkuuden arvioimisessa. Jos lapsen kieli pyrkii painumaan kurkunpään eteen, nieluputkesta voi olla apua. Lasta ventiloidaan taajuudella 30 60/min siten, että sisäänhengitys kattaa noin yhden kolmasosan ja uloshengitys noin kaksi kolmasosaa ventilaatiosyklin kokonaiskestosta: PUH kaa koo PUH kaa koo (sisäänhengitys + uloshengitys = ventilaatiosykli). Paras osoitus riittävästä ventilaatiosta on sykkeen tiheneminen [30 32] C. Sen jälkeen ventilaation onnistumista osoittavat myös oman hengityksen alkaminen ja lapsen värin ja jäntevyyden paraneminen. Kun vastasyntyneen syketaajuus on suurentunut yli 100/min:n, tarkistetaan, hengittääkö hän jo itse riittävästi vai tarvitseeko hän vielä hengitystukea (takypnea, vaikeutunut hengitys) tai lisähappea (happikyllästeisyydestä pulssioksimetrilla; ks. Saturaation normaalialueet vastasyntyneillä [37]) tai molempia. Vaste ventilaatioon huomioidaan säännöllisin väliajoin (esim. minuutin välein). Jos vastasyntyneen maskiventilaatio ei onnistu, tarkista maskin koko ja tiiviys korja pään asento avaa suu ime ensin suu ja sitten sieraimet intuboi tarvittaessa harkitse kurkunpäämaskin käyttöä arvioi, käytetäänkö ventiloitaessa riittävän suurta painetta arvioi, onko mahaan kertynyt ilmaa, joka painaa palleaa ja estää ventilaatiota * Aseta mahaletku nenän tai suun kautta. arvioi, ovatko sieraimet pienet * Jos imukatetri ei mene läpi, avaa lapsen suu. nieluputkesta voi olla apua, mutta asiasta ei ole vastasyntyneiden osalta tutkimusnäyttöä. Jos lapsen syketaajuudeksi saadaan /min, ventilaatiota jatketaan ja samalla harkitaan hapen lisäämistä ja intubaatiota. Jos lapsen syketaajuus jää alle 60/min:n, lapsi intuboidaan ja ventilaatiota jatketaan intubaatioputken kautta. Intubaatio Työryhmä suosittaa, että lapsi intuboidaan, jos hän ei ala hengittää riittävästi tai hänen syketaajuutensa ei happilisän kanssa annetulla minuutin tehokkaalla maskiventilaatiolla suurene yli 60/min:n. Maskiventilaatiota on jatkettava keskeytyksettä, ellei intubaatio onnistu. Intubaatioputken koon valinta, intubaation suoritus ja intubaatioputken paikan varmistaminen kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa. Intubaatioyrityksen ei tulisi kestää 30 sekuntia pitempään, koska hypoksia voi aiheuttaa bradykardian jo 30 sekunnin kuluessa [64]. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS A B C D E F KUVA 5. Liian pieni, sopiva ja iso maski. Liian pieni, sopiva ja iso maski. A ja B) Liian pieni maski ei peitä vastasyntyneen suuta ja sieraimia. C ja D) Sopiva maski peittaa suun ja nenän ja asettuu tiiviisti kasvoille. E ja F) Liian suuri maski painaa silmiä eikä asetu tiiviisti. 10 Intubaatioputken paikantamisessa voidaan käyttää apuna CO 2 -osoitinta. Uloshengitysilmasta osoitettu CO 2 -pitoisuus saattaa nopeuttaa intubaatioputken paikan varmistamista [65 67]. Vaikea ilmatie Vaikeaan ilmatiehen tulee aina varautua etukäteen sopimalla, miten toimitaan, jos maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistu. Vaikean intubaation onnistuminen vaatii useita yrityksiä tai apuvälineitä. Ventiloidaan maskilla noin 30 sekunnin ajan ennen seuraavaa yritystä. Tarvittaessa käytetään lisähappea. Intubaatio voi onnistua jäykemmällä ja kapeammalla hengitysputkella. Ohjain voi helpottaa hengitysputken asettamista suun kautta. Optinen laryngoskooppi voi helpottaa hengitysputken asettamista. Jos intubaatio ei onnistu, jatketaan elvytystä ventiloimalla maskilla tai asennetaan kurkunpäämaski Kurkunpäämaski on ilmeisesti hyödyllinen raskausviikon jälkeen syntyneen tai yli g painavan vastasyntyneen elvytyksessä, jos maskiventilaatio Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

11 KUVA 6. Maskiventilaatio. Käden asento maskiventilaatiossa. Maski painetaan tiiviisti kasvoille peukaloa ja etusormea käyttäen. Keskisormella kohotetaan leukaa. tai intubaatio ei onnistu [68 76] B. Tutkimuksia kurkunpäämaskin käytöstä ennen raskausviikkoa 34 syntyneillä on tehty vähän. Kurkunpäämaskin toimivuus paineluelvytyksen yhteydessä on epävarma. Kurkunpäämaskin asetusta ja käyttöä tulee harjoitella nukella. Paineluelvytys Paineluelvytys aloitetaan vasta, jos vastasyntyneen syketaajuus ei tehokkaallakaan lisähapen kanssa annetulla ventilaatiolla ole kasvanut yli 60/min:n. Painelutekniikka Rintalastaa painetaan kahdella peukalolla alakolmanneksesta, yksi kolmasosa rintakehän syvyydestä alas selkärankaa kohden. Muut sormet ovat rintakehän ympärillä tukemassa [77 82] D. Jokaisen painalluksen jälkeen rintakehän tulee palautua. Maskiventilaation aikana ventilaatio ja painelu rytmitetään suhteessa 1:3, niin että ensimmäinen painallus aloitetaan uloshengityksen aikana: PUH yy kaa koo PUH, yy kaa koo. Tavoitteena on yksi puhallus ja kolme painallusta kahdessa sekunnissa eli 30 puhallusta ja 90 painallusta minuutissa. Painelun ja ventilaation tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä, kunnes syke on yli 60/min. Sykettä ja sydämen rytmiä seurataan EKGmonitoroinnilla paineluelvytyksen aikana. Suoniyhteyden avaaminen Elvytystilanteessa suoniyhteyttä tarvitaan adrenaliinin tai nestetäytön tai molempien antoa varten. Tällöin voidaan käyttää perifeeristä suoniyhteyttä napalaskimokatetria tai luuydinneulaa tai intraosseaaliporaa * Käyttö on mahdollista niissä harvinaisissa tilanteissa, joissa suoniyhteyttä ei saada [83]. * Luuydinneula pistetään vastasyntyneillä yleensä sääriluun yläosaan. Elvytyksessä käytettävät lääkkeet Adrenaliini Adrenaliini suurentaa sydämen supistusvoimaa ja -taajuutta sekä supistaa ääreisverisuonia, mikä lisää sepelvaltimoiden verenvirtausta. Adrenaliinia annetaan elvytyksessä ensisijaisesti suoneen (napa- tai perifeerinen laskimo), koska intubaatioputkeen annettuna se imeytyy ja vaikuttaa huonommin [84] C. Vastasyntyneen elvytyksessä käytetään adrenaliiniliuosta, jonka vahvuus on 1: eli 0,1 mg/ml. Suoneen tai intraosseaalineulan kautta annettava adrenaliiniannos on 0,01 0,03 mg/kg (eli 0,1 0,3 ml/kg 1:10 000:n liuosta), ja se annetaan nopeana boluksena. Sen jälkeen annetaan vielä 1 ml keittosuolaliuosta, millä varmistetaan boluk- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 sen eteneminen katetrista. Annostus voidaan toistaa 3 5 minuutin välein. Toistettunakin annostus on syytä pitää samana, sillä suuriannoksinen hoito ei paranna tehoa mutta se lisää haittavaikutuksia [85 87] D. Intubaatioputken kautta annettava annos on 0,05 0,1 mg/kg (eli 0,5 1 ml/kg 1: liuosta). Natriumbikarbonaatti Natriumbikarbonaatin (NaHCO 3 ) hyödyistä ja haitoista vastasyntyneen elvytyksessä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä [88, 89] D. Natriumbikarbonaatin annon on ajateltu korjaavan asidoosia. Natriumbikarbonaatti kuitenkin pahentaa asidoosia, jos hiilidioksidin poisto on sitä annettaessa riittämätöntä puutteellisen ventilaation takia. Työryhmän mielestä natriumbikarbonaattia voidaan kuitenkin harkita annettavaksi pitkittyneessä elvytyksessä, jos elvytykseen ei riittävästä ventilaatiosta huolimatta ilmaannu vastetta [27]. Natriumbikarbonaattia ei saa antaa intubaatioputkeen. Natriumbikarbonaattia annetaan 3,75-prosenttisena liuoksena 2 ml/kg:n annoksena (laimennusohje: 7,5-prosenttinen liuos + aqua, 1:1) vähintään minuutin aikana. Naloksoni Naloksonista ei todennäköisesti ole hyötyä huonokuntoisen vastasyntyneen elvytyksessä [90 92] C, joten työryhmä ei suosittele sen rutiinimaista käyttöä [9]. Nestetäyttö Nestetäytön merkitys vastasyntyneen elvytyksessä on epäselvä. Nestetäyttö on aiheellinen akuutissa verenvuodossa, kun vastasyntynyt reagoi elvytykseen huonosti [9]. Nestetäyttöä tulee harkita, jos ventilaatioon ei ilmaannu vastetta vastasyntyneen elvytyksessä, mutta tutkimukset aiheesta puuttuvat [93, 94] D. Isotoninen suolaliuos lienee yhtä tehokas ja saattaa olla turvallisempi täyttönä vastasyntyneen elvytyksessä kuin albumiiniliuos [95 97] D. Vastasyntyneen nestetäytössä käytetään isotonisia suolaliuoksia tai O Rh -negatiivisia punasoluja: Annetaan 0,9-prosenttista NaCl-liuosta tai Ringerin asetaattia nopeasti 10 ml/ kg. Annostus voidaan tarvittaessa toistaa [98]. Huomattavassa verenvuodossa suositeltavimpia lienevät O Rh -negatiiviset punasolut [98] D. Akuutissa vuodossa täyttötilavuus määräytyy elvytysvasteen ja kokonaisvuodon mukaan. Puutteellinen elvytysvaste Intubaatioputken sijainti ja syvyys tarkistetaan auskultaatiolla, CO 2 -osoittimella ja laryngoskoopilla. Intubaatioputken aukiolo varmistetaan imulla. Jos intubaatioputki on paikoillaan, ilmarinta suljetaan pois valostuksella, koepunktiolla tai röntgenkuvauksella. Intubaatioputki voi olla tukossa, tai sen pää saattaa nojata henkitorven seinämään tai mennä ruokatorveen fistelin kautta. Elvytysvaste voi olla huono, jos vastasyntyeellä on * surfaktantin puutos * synnynnäinen keuhkoinfektio * mekoniumaspiraatio-oireyhtymä (MAS) * synnynnäinen sydänvika * asfyksian aiheuttama monielinvaurio * synnynnäinen neuromuskulaarinen sairaus jos äiti käyttää lapseen vaikuttavaa lääkitystä. Tuloksettoman elvytyksen lopettaminen Ehdotonta takarajaa elvytyksen lopetukselle ei voida antaa [99]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

13 Elvytys voidaan lopettaa toivottomana, jos lapsella ei ole sykettä elvytyksen aikana ja lasta on ventiloitu asianmukaisesti 20 minuutin ajan ja lapselle on annettu paineluelvytystä 20 minuutin ajan ja lapselle on annettu adrenaliinia ja lapselle on annettu nestetäyttöä eikä ilmarintaa ole tai se on hoidettu. Vastasyntyneen elvytys muualla kuin sairaalassa Synnytykset sairaalan ulkopuolella ovat Suomessa harvinaisia. Vuonna 2010 THL:n rekisteritietojen mukaan sairaalan ulkopuolella syntyi 150 lasta, mutta näistä suunnitellusti vain 12. Sairaalan ulkopuolella syntyminen on riski vastasyntyneelle [16, 100]. Erityisesti ennenaikaisuus ja pienipainoisuus suurentavat kuolleisuutta. Tavallisin ongelma on lämmönhukka. Sairaalan ulkopuolella syntyneen vastasyntyneen hoitoa kuvataan sähköisessä taustaaineistossa. Elvytyksenjälkeinen hoito Elvytetty vastasyntynyt tarvitsee elvytystilanteen jälkeen seurantaa [101]. Mekoniumaspiraatio Välittömän rutiininomaisen henkitorviimun hyödystä ei ole näyttöä edes huonokuntoisten, vihreästä lapsivedestä syntyneiden hoidossa [10, 102], eikä sitä voitane suositella rutiinitoimenpiteeksi. Kokeneen elvyttäjän suorittamasta nopeasta henkitorvi-imusta saattaa kuitenkin olla hyötyä. Vastasyntyneen suu ja nielu on tarkistettava mahdollisen ylähengitysteitä tukkivan mekoniumin varalta [27]. Elvytystä jatketaan kuten muillakin vastasyntyneillä. Surfaktantti inaktivoituu mekoniumin vuoksi. Boluksena annettavasta surfaktantista ( mg/kg) ja surfaktanttilavaatiosta on ilmeisesti hyötyä vaikean mekoniumaspiraatio-oireyhtymän hoidossa [103] B, [104] B. Hypoglykemian esto Suonensisäinen glukoosiliuoksen anto pian elvytyksen jälkeen on suositeltavaa hypoglykemian estämiseksi [9]. Asfyksia Kehittyneissäkin maissa 1 2 vastasyntyneistä kärsii vakavasta asfyksiasta synnytyksen aikana. Verenkierron vakauttaminen ja sopiva hapetus mahdollistavat aivojen energiatasapainon palauttamisen elvytyksen jälkeen. Elvytyksenjälkeinen viilennyshoito parantaa vastasyntyneiden ennustetta [19 22] A. Infektio Vastasyntynyt, jolla on hengitysvaikeus elvytyksen jälkeenkin, tarvitsee antibioottihoitoa (G-penisilliiniä tai ampisilliinia yhdistettynä aminoglykosidiin) [105]. Sydänvikainen vastasyntynyt Kriittistä, varhaista hoitoa vaativaa sydänvikaa tulee epäillä, jos vastasyntynyt jää hyvästä elvytyksestä huolimatta huonokuntoiseksi, syanoottiseksi, tiheästi hengittäväksi tai harvasykkeiseksi. Elvytyksenjälkeinen hoito sekä sydänvikaepäilyitä koskevat ohjeet kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa. Ennenaikaisena syntyneen elvytyksen erityispiirteitä Ennenaikaisten vastasyntyneiden elvytyksestä ei ole laadittu kansainvälisiä ohjeita. Kotimaisen tutkimuksen mukaan alle 30 raskausviikon ikäisenä syntyneiden eloonjäämisennuste on yliopistosairaalassa syntyneillä parempi kuin keskus- tai aluesairaaloissa syntyneillä [4]. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Jäähtymisen estäminen Syntymän jälkeen vastasyntyneen ruumiinja ihonlämpö voivat laskea 0,1 0,3 C minuutissa, jos lasta ei hoideta asianmukaisesti [106]. Hypotermia on merkittävä itsenäinen kuoleman ja sairastavuuden riskiä suurentava tekijä vastasyntyneillä [102, 107, 108]. Jopa % ennenaikaisesti syntyneistä on hypotermisia [109, 110]. Eristävään muoviin kapaloiminen, päähine tai lämpöpatjalle asettaminen heti syntymän jälkeen ehkäisevät hypotermiaa pienipainoisilla ennenaikaisesti (ennen raskausviikkoa 28) syntyneillä keskosilla [111, 112] A. Lapsi tulee kapaloida muoviin heti syntymän jälkeen kuivaamatta ihoa [25]. Muovin ja patjan keskinäisestä paremmuudesta ei ole tutkimustietoa. Muovin etuna on, ettei sitä tarvitse poistaa lapselle tehtävien toimenpiteiden ajaksi. Elvytys voidaan antaa niin, että lapsi on muovin sisällä, ja hänelle voidaan asettaa esimerkiksi kanyyli muoviin tehdyn reiän kautta. Hengityksen tukemiseen käytettyjen kaasujen lämmittäminen ja kostuttaminen ovat myös hyödyksi hypotermian ennalta ehkäisemiseksi ja normaalin ruumiinlämmön ylläpitämiseksi raskausviikolla 32 syntyneillä keskosilla [113]. Hengityksen avustaminen Pikkukeskosen alkuhoidossa ja stabiloinnissa on suositeltavaa käyttää varhain synnytyssalissa aloitettua ylipainehengityshoitoa vähintään 5 6 cmh 2 O:n ylipaineella [114], koska se ei lisää kuoleman tai BPD:n vaaraa [ ] A vähentää intubaation ja surfaktantin tarvetta [116, 117]. Maskiventilaatio voi olla vaikeaa, koska maskia ei saada pidetyksi tiiviisti paikoillaan. Myös intuboiminen voi olla keskosen pienen koon vuoksi vaikeaa. Keskosen ventilointi: Jo muutamat liian suuret kertahengitystilavuudet näyttävät eläinkokeissa vaurioittavan ennenaikaisesti syntyneen keuhkoja [118, 119]. T-kappaleresuskitaattori on suositeltavin ventilaatioväline [52 54] C. PEEP:n käyttö todennäköisesti hyödyttää keskosia [ ] C. * Sopivasta PEEP-arvosta ei ole riittävästi tutkimustietoa. Useimmiten käytetään arvoa 4 6 cmh 2 O. Elvytettyjen keskosten sisäänhengitysajasta ei ole tutkimustietoa. * Pitkän sisäänhengitysajan käytöstä keuhkojen avaamiseksi keskosten elvytyksen ensimmäisissä sisäänhengityksissä ei ole voitu osoittaa olevan hyötyä [124, 125]. * Lyhyen sisäänhengitysajan vaikutuksesta elvytyksessä ei ole riittävästi tietoa, mutta hengityskonehoidossa olevilla hengitysvaikeusoireyhtymästä kärsivillä keskosilla on suositeltavaa käyttää lyhyttä sisäänhengitysaikaa (esim. 0,3 sekuntia) [126, 127]. Lisähappi Happisaturaatioseurannassa on syytä kiinnittää huomiota trendeihin (eikä niinkään yksittäisiin arvoihin). Täysiaikaisten tavoin myös keskosten elvytysvastetta seurataan ensisijaisesti sykkeen avulla. Keskonen on erityisen herkkä hyperoksian haitallisille vaikutuksille [128, 129], mutta toisaalta hän muun muassa epäkypsien keuhkojensa takia tarvitsee herkemmin lisähappea kuin täysiaikainen lapsi. Keskosille turvallisista happisaturaatiorajoista hyperoksian ja hypoksian välttämiseksi ei ole riittävästi tutkimustietoa. Suuntaa antavat syntymän jälkeiset vähimmäissaturaatiorajat ovat samat kuin täysiaikaisillakin. Keskosilla happisaturaatioarvot suurenevat hitaammin kuin täysiaikaisilla [37]. Pieniä keskosia koskevia satunnaistettuja tutkimuksia on vain muutamia, ja niiden potilasmäärät ovat olleet pieniä. Saatujen tulosten perusteella näyttää siltä, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

15 että useimmat alle 32-viikkoiset pienet keskoset, jotka ovat tarvinneet ventilaatioapua, tarvitsivat myös jonkin verran lisähappea synnytyssalissa [ ]. Työryhmä suosittaa, että alle 32-viikkoisten ventilaatiota tarvitsevien hoito aloitetaan prosenttisella hapella. Lisähappea käytettäessä happisaturaatioarvon ei tulisi ylittää 95 %:a. Alkuhoidon aikana lisähappea lisätään, jos noin minuutin tehokas ventilaatio ei suurenna sykettä yli 60/min:n tai saturaatioarvo pysyy iänmukaisten vähimmäisrajojen alapuolella. Varhainen surfaktanttihoito Hengitysvaikeusoireyhtymää (RDS) sairastavan keskosen keuhkot avautuvat surfaktantin puutteen takia huonosti. Varmistetun RDS-taudin hoidoksi suositellaan ensisijaisesti varhaista selektiivistä surfaktantin antoa [114]. Välittömästi syntymän jälkeen annettavaa surfaktanttihoitoa suositellaan vain hyvin ennenaikaisesti syntyneille vastasyntyneille, jotka tarvitsevat synnytyssali-intubaatiota hengityksensä stabiloimiseksi [114]. Profylaktinen surfaktanttihoito intubaatioon ja positiiviseen paineventilaatioon yhdistettynä ilmeisesti lisää kuoleman ja BPD:n (yhdistelmämuuttujana) vaaraa selektiiviseen hoitoon nähden ennen raskausviikkoa 30 syntyneillä [ ] B. Vaihtoehtoisesti voidaan spontaanisti hengittävä vastasyntynyt, jolla on suuri RDS-taudin vaara, intuboida surfaktantin antoa varten ja ekstuboida välittömästi sen jälkeen ylipaineeseen tai antaa spontaanisti hengittävälle hyvin ennenaikaiselle surfaktanttia ohuen katetrin avulla ylipainehoidon aikana. Pyrkimyksenä on vähentää endotrakeaalisen hengityskonehoidon epäsuotuisia vaikutuksia [138, 139]. Vastasyntyneen siirtäminen jatkohoitopaikkaan Ks. vastasyntyneen siirroissa käytettävä lomake suosituksen verkkoversiosta www. käypähoito.fi. Eettiset perusteet Potilaslain mukaan potilaalla on oikeus laadukkaaseen terveyden- ja sairaanhoitoon. Lisäksi hänen hoitonsa on järjestettävä ja häntä on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata ja että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioitetaan. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista /785.) Terveydenhuollon eettisiä periaatteita ovat ihmisarvon kunnioitus, itsemääräämisoikeus, hyvän tekeminen, vahingon välttäminen ja oikeudenmukaisuus [4, ]. Lääkäreiden eettisissä periaatteissa korostetaan velvoitetta suojata elämää, edistää terveyttä ja lievittää kärsimystä. Potilaaseen kohdistetun tutkimuksen ja hoidon tulee perustua vaikuttavuuteen, käytettävissä olevaan tutkimustietoon ja hyväksyttyihin menetelmiin. Jokainen hoitopäätös myös päätös elvytyksen aloittamisesta, lopettamisesta tai siitä pidättäytymisestä tehdään yksilöllisesti eettisten periaatteiden ja olemassa olevan tiedon perusteella. Vastasyntyneen oikeus hyvään hoitoon merkitsee sitä, että hänellä on oikeus saada apua hengenvaarassa hänen hoitonsa tulee olla hänen etunsa mukaista. Vastasyntynyttä on hoidettava hänen ihmisarvoaan kunnioittavasti. Turhia toimenpiteitä on vältettävä. Kunnioitusta on myös tehottomaksi osoittautuneen elvytyksen lopettaminen. Itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen ajatellaan vastasyntyneen hoidossa toteutuvan, kun vastasyntynyttä hoidetaan ja häntä koskevat tärkeät hoitopäätökset tehdään yhteisymmärryksessä hänen vanhempiensa kanssa. Vanhempien on halutessaan mahdollista olla paikalla elvytyksen aikana. Vanhempien kanssa on syytä keskustella 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 hyvissä ajoin ennen lapsen syntymää, jos syntyvällä lapsella epäillään olevan vaikea sairaus. Vanhemmilla ei ole oikeutta kieltää lapsen lääketieteellisesti aiheellista ja tarpeellista hoitoa. Ongelmatilanteiden selvittämiseen on tärkeää antaa aikaa. Eettisten pulmien käsittelyssä on hyväksyttävä ja siedettävä ihmisten eriäviä mielipiteitä ja tulkinnanvaraisuutta. Vaikeavammaisuus ei ole yksiselitteinen käsite. Vanhempien ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden käsitykset hyvästä ja hyväksyttävästä elämänlaadusta ja lapsen edusta voivat poiketa toisistaan suuresti. Uskonnolliset ja kulttuurierot on syytä huomioida siinä määrin kuin niitä koskevat seikat ovat lainsäädännön ja yleisesti hyväksyttyjen eettisten periaatteiden mukaisia. Lääketieteen ja teknologian kehitys vaikuttaa eettisiin periaatteisiin, erityisesti siihen, mitä voidaan ja mitä ei voida hoitaa. Elvytyksestä pidättäytyminen Jokainen hoitopäätös, myös päätös elvytyksestä pidättäytymisestä, tehdään yksilöllisesti eettisten periaatteiden ja olemassa olevan tiedon perusteella. Vastasyntyneen elvytyksestä pidättäytymistä harkitaan tilanteissa, joissa varhainen kuolema tai tuloksettoman hoidon aiheuttama kärsimyksen pitkittyminen on todennäköistä. Tällaisia tilanteita ovat raskauden hyvin lyhyt kesto (22 23 viikkoa) hyvin vaikea rakennepoikkeama (esim. anenkefalia ja 18-trisomia). Yhteisymmärryksen saavuttamiseksi tarvitaan avointa ja vastavuoroista keskustelua vanhempien kanssa. Päätöstä raskausviikoilla syntyvän lapsen elvytyksen aloittamisesta tai siitä pidättäytymisestä ei voida tehdä yksinomaan hyvin lyhyen raskauden keston eikä ennen syntymää tehdyn arvion perusteella. Lopullinen päätös elvytyksen aloittamisesta tai siitä pidättäytymisestä tehdään vasta lapsen synnyttyä. On huomioitava, että raskauden keston lisäksi ennusteeseen vaikuttavat merkittävästi muun muassa lapsen sukupuoli, antenataalinen glukokortikoidihoito, sairaalasiirto syntymän jälkeen, sikiöiden lukumäärä ja lapsen syntymäpaino [144]. Lapsen ennustetta ei tosin yleensä ole ensi minuutteina synnytyssalissa mahdollista arvioida riittävän tarkasti [145, 146]. Elvytyskoulutuksen järjestäminen Suomalaisissa tutkimuksissa on todettu, että synnytyssaleissa työskentelevien henkilöiden elvytystaito vaihtelee suuresti ja elvytysvuokaavion seuraamisessa on merkittävää vaihtelua [147, 148]. Elvytystiedot ja erityisesti elvytystaidot alkavat huonontua jo muutaman kuukauden kuluttua elvytyskurssille osallistumisen jälkeen [149, 150]. Elvytystaitojen ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi tarvitaankin säännöllistä koulutusta. Säännöllisen elvytyskoulutuksen on todettu parantavan elvytysvalmiutta ja vastasyntyneen tilan arviointia [151] parantavan tiimityöskentelyä [152] vähentävän intubaation tarvetta [153] parantavan Apgarin pisteitä [154, 155] pienentävän asfyksian aiheuttamaa kuolleisuutta ja lyhentävän sairaalahoidon kestoa [155]. Työryhmä ehdottaa koulutuksen järjestämiseksi seuraavaa: Synnytyssairaaloiden tulee vastata elvytyskoulutuksen järjestämisestä ja nimettyjen vastuulääkäreiden ja -hoitajien kouluttamisesta. Koulutukseen tulee kuulua teoreettista ja käytännön koulutusta ja mahdollisuus ventilaatioharjoitteluun elvytysnuken avulla elvytyskaavion mukaan mahdollisimman todentuntuisessa tutussa ympäristössä (simulaatiokoulutus). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

17 Jokaisen vastasyntyneitä hoitavan on taitojensa ylläpitämiseksi osallistuttava elvytyskoulutuksiin. Jokainen uusi hoitoon osallistuva työntekijä tulee perehdyttää vastasyntyneen elvytykseen. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN PERINATOLOGISEN SEURAN SUOMEN NEONATOLOGIT -ALAJAOKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: OUTI TAMMELA, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri TAYS:n lastentautien klinikka Jäsenet: MARI JUUTI, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi Pohjois-Karjalan keskussairaala TIINA KEMPPAINEN, TtM, kätilö OYS, synnytykset, naistentaudit ja genetiikka JAANA LEIPÄLÄ, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri THL/Finohta MARJO METSÄRANTA, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, pediatrian vastuualue SANNA PYLKKÖNEN, lasten sairaanhoitaja HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, pediatrian vastuualue LIISA ROVAMO, LKT, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, pediatrian vastuualue TIMO SAARELA, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri OYS, lapset ja nuoret HANNA SOUKKA, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi TYKS:n lasten ja nuorten klinikka ULLA SANKILAMPI, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi KYS:n lasten ja nuorten klinikka PIIA VUORELA, Käypä hoito -toimittaja, dosentti, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja HUS Porvoon sairaala 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 KIRJALLISUUTTA 1. Tammela O ym. Suom Lääkäril 2006;61: Obstetric standards for the provision of perinatal care Standards for hospitals providing neonatal intensive and high dependency care. 2. painos British Association of Perinatal Medicine. 3. Tapper A-M. Synnytyspalveluiden valtakunnallinen toteuttaminen. Selvityshenkilön raportti. Sosiaali-ja terveysministeriön muistioita 2011:8. 4. Rautava L ym. Pediatrics 2007;119:e Tommiska V ym. Pediatrics 2001;107:E2 6. Lasswell SM ym. JAMA 2010;304: Phibbs CS ym. N Engl J Med 2007;356: Wehby GL ym. Med Care 2012;50: Perlman JM ym. Pediatrics 2010;126:e Lee AC ym. BMC Public Health 2011;11 Suppl 3:S Fellman V ym. Vastasyntyneiden tehohoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, American Academy of Pediatrics ym. Pediatrics 2006;117: Rennie & Roberton s textbook of neonatology / edited by Janet M. Rennie.5th ed. Edinburgh. Churchill Livingstone/Elsevier, cop O Donnell CP ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F Hammarlund K ym. Acta Paediatr Scand 1980;69: World Health Organization. Thermal control of the newborn, a practical guide. Maternal Health And Safe Motherhood Programme. Geneva: WHO Grether JK ym. JAMA 1997;278: Petrova A ym. Obstet Gynecol 2001;98: Edwards AD ym. BMJ 2010;340:c Jacobs SE ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD Shankaran S ym. N Engl J Med 2005;353: Shankaran S ym. N Engl J Med 2012;366: Velaphi S ym. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13: Vain NE ym. Lancet 2004;364: Gupta V ym. Indian Pediatr 1996;33: Al Takroni AM ym. Int J Gynaecol Obstet 1998;63: Saugstad OD. Acta Paediatr 2007;96: McDonald SJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(7):CD Rabe H ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD Yam CH ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F Campbell AG ym. J Physiol 1967;192: Angell-James JE ym. J Physiol 1978;274: Dawson JA ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F Kamlin CO ym. J Pediatr 2008;152: Katheria A ym. Pediatrics 2012;130:e Kamlin CO ym. Resuscitation 2006;71: Dawson JA ym. Pediatrics 2010;125:e Leszczynska-Gorzelak B ym. Gynecol Obstet Invest 2002;54: Saugstad OD ym. Neonatology 2008;94: Perlman JM ym. Circulation 2010;122:S Kattwinkel J ym. Pediatrics 2010;126:e Bennow M ym. toim. Asfyxi och Neonatal HLR. Arbets- och Referensgruppen för, Perinatologi Nr 70, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi 43. Davis PG ym. Lancet 2004;364: Tan A ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD Saugstad OD ym. Biol Neonate 2005;87: Niijima S ym. Arch Dis Child 1988;63: Hammerman C ym. Clin Perinatol 1998;25: Spector LG ym. J Pediatr 2005;147: Spears RS Jr ym. Anesthesiology 1991;75: Stenson BJ ym. Intensive Care Med 1995;21: Upton CJ ym. Arch Dis Child 1991;66: Hawkes CP ym. Resuscitation 2012;83: Roehr CC ym. Resuscitation 2010;81: Dawson JA ym.j Pediatr 2011;158: e Finer NN ym. Resuscitation 2001;49: Howard-Glenn L ym. Heart Lung 1990;19: Hull D. J Pediatr 1969;75: Boon AW ym. J Pediatr 1979;95: Boon AW ym. Arch Dis Child 1979;54: Vyas H ym. J Pediatr 1981;99: Milner AD ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289: International Liaison Committee on Resuscitation. Pediatrics 2006;117:e O Donnell CP ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F Kattwinkel J. 2006; American Heart Association and American Academy of Pediatrics 65. Bhende MS ym. Pediatrics 1995;95: Aziz HF ym. J Perinatol 1999;19: Repetto JE ym. J Perinatol 2001;21: Schmölzer GM ym. Resuscitation 2013;84: Paterson SJ ym. Anesthesiology 1994;80: ; discussion 27A 70. Trevisanuto D ym. Resuscitation 2004;62: Gandini D ym. Anesth Analg 1999;89: Zanardo V ym. Resuscitation 2010;81: Esmail N ym. Egypt J Anaesth 2002;18: Zhu XY ym. Resuscitation 2011;82: Singh R ym. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2005;21: Feroze F ym. Professional Med J 2008;15: You Y. Resuscitation 2009;80: Meyer A ym. Resuscitation 2010;81: Christman C ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F99-F Hemway RJ ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F Houri PK ym. Prehosp Emerg Care 1997;1: Dorfsman ML ym. Acad Emerg Med 2000;7: Engle WA. Clin Perinatol 2006;33:161-8, ix 84. Barber CA ym. Pediatrics 2006;118: Vandycke C ym. Resuscitation 2000;45: Perondi MB ym. N Engl J Med 2004;350: Berg RA ym. Crit Care Med 1996;24: Beveridge CJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD Lokesh L ym. Resuscitation 2004;60: Moe-Byrne T ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(2):CD McGuire W ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD Gibbs J ym. Lancet 1989;2: Pladys P ym. Acta Paediatr 1997;86: Wyckoff MH ym. Pediatrics 2005;115: Oca MJ ym. J Perinatol 2003;23: So KW ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F Emery EF ym. Arch Dis Child 1992;67: Richmond S ym. Resuscitation 2010;81: Natarajan G ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F Bhoopalam PS ym. Br J Obstet Gynaecol 1991;98: Frazier MD ym. J Perinatol 2007;27: Costeloe K ym. Pediatrics 2000;106: El Shahed AI ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD Hahn S ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD Gerdes JS. Pediatr Clin North Am 2004;51:939-59, viii-ix 106. ADAMSON SK Jr ym. J Pediatr 1965;66: SILVERMAN WA ym. Pediatrics 1958;22: Vohra S ym. J Pediatr 1999;134: Johanson RB ym. Acta Paediatr 1992;81: Costeloe K ym. Pediatrics 2000;106: McCall EM ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD Leadford AE ym. Pediatrics 2013;132:e te Pas AB ym. Pediatrics 2010;125:e Sweet DG ym. Neonatology 2013;103: Morley CJ ym. N Engl J Med 2008;358: SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network ym. N Engl J Med 2010;362: Dunn MS ym. Pediatrics 2011;128:e Ingimarsson J ym. Intensive Care Med 2004;30: Björklund LJ ym. Pediatr Res 1997;42: O Donnell C ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD Finer NN ym. Pediatrics 2004;114: Nilsson R ym. Acta Paediatr Scand 1980;69: Probyn ME ym. Pediatr Res 2004;56: Lindner W ym. Acta Paediatr 2005;94: Harling AE ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F Ahluwalia JS ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994;71:F Kamlin C ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD Askie LM ym. N Engl J Med 2003;349: Vento M ym. Pediatrics 2009;124:e Wang CL ym. Pediatrics 2008;121: Escrig R ym. Pediatrics 2008;121: Dawson JA ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F Rabi Y ym. Pediatrics 2011;128:e Soll RF. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Soll R ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD Rojas-Reyes MX ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD Sandri F ym. Pediatrics 2010;125:e Fischer HS ym. Pediatrics 2013;132:e Mehler K ym. Acta Paediatr 2012;101: Laki potilaan asemasta ja oikeuksista Meadow W ym. Clin Perinatol 2012;39: American Heart Association ym. Pediatrics 2006;117:e Beauchamp and Childress ym. Oxford Tyson JE ym. N Engl J Med 2008;358: Singh J ym. Pediatrics 2007;120: Beaino G ym. Acta Paediatr 2011;100: Rovamo L ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F Rovamo LM ym. Pediatr Int 2013;55: Mosley C ym. Med Teach 2012;34:e Mosley CM ym. Arch Dis Child 2013;98: Ryan CA ym. Neonatal Netw 1999;18: Thomas EJ ym. J Perinatol 2007;27: Allwood AC ym. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F Patel D ym. Pediatrics 2001;107: Duran R ym. Brain Dev 2008;30:43-6 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä