Paja II UKK-instituutti KKI-ohjelma Diabetesliitto Mielenterveyden keskusliitto STM

Transkriptio

1 Paja II Aluekoordinaattori Juha Vuorijärvi Kehittämissuunnittelija Carita Liljamo Liikuntaneuvoja Maija Kuoppala Kehittämissuunnittelija Riikka Suorajärvi-Bron / Aksila Kehittäjälääkäri Tiina Haapaniemi/ Aksila

2 Päivän ohjelma 9.00 Päivän fiilikset 9.10 Tavoitteiden, pilotoinnin tulosten ja jatkosuunnitelmien esittäminen muille tiimeille Mittaaminen osa järjestelmällistä kehittämistä Ravitsemus osana elintapaohjausta Lounas Elintapaohjauksen vaiheet: lähettäminen ja ohjaaminen palveluun Toimintamallin suunnittelu, omaa työskentelyä, esittely muille suunnitelmista Kahvi työskentelyn lomassa Koulutuspaketin esittely ja välityöskentelystä sopiminen Välitehtävä Päivän helmi ja päätös

3 Päivän fiilikset Tiimi JIK / KURIKKA Järvi-Pohjanmaa/ ALAJÄRVI Päivän helmi Hyvää kuuluu, fysioterapeutti nyt mukana tiimissä. Paja antaa aikaa VESOTE:lle, muiden mielipiteet kiinnostaa. Hyvillä mielin, pajapäivä antaa tilaa VESOTE-asioille. Kuusiolinna/ ALAVUS Viimeksi oli hyvä päivä, toivotaan samanlaista. Ky Kaksineuvoinen/ LAPPAJÄRVI LAPUA Hyvä fiilis odotukset kovat, että päästään eteenpäin Perustyö häiritsee VESOTE hanketta, hyvä fiilis. SEINÄJOKI Kiva kuulla muiden vinkkejä

4 Diaesitykset Jakaudutaan kahteen ryhmään: 1-ryhmä: JIK/Kurikka, J-P/Alajärvi ja Kuusiolinna/ Alavus 2-ryhmä: Kaksineuvoinen/Lappajärvi, Lapua ja Seinäjoki Esittäminen 10 min/per ryhmä, kommentit 10 min. PALAUTEKORTTIEN AVULLA KERROTAAN: Mitä hyvää suunnitelmassa? Mitä kehitettävää? Tiimi saa kortit mukaansa

5 Palaute ja kommentit Tarkoituksena on auttaa esityksen tekijöitä toimintamallin kehittämisessä Muut tiimit pyrkivät löytämään esittävän tiimin kehittämistyöstä vahvuuksia ja esittävät mahdollisia kehittämisideoita Kannustetaan arvioivaan keskusteluun ja kannustavaan vuoropuheluun

6 DIAESITYS SISÄLTÖ Tavoite Tunnistamiseen liittyvän pilotoinnin tulokset: miten, missä, millä tavoin, montako asiakasta tunnistettiin? Jatkosuunnitelma eli miten ajattelimme jatkaa?

7 Mittaaminen Osa kehittämisen sykliä

8 Miksi mitataan? Ilmiöiden tutkiminen edellyttää eritasoisten mittareiden käyttämistä, sillä laadukas työ ei voi perustua traditioon, auktoriteetteihin tai intuitioon (Jalava Virtanen 1996, Siekkinen 1998) Johtaminen ja terveyshyötyjen selvittäminen edellyttää tietoja toiminnan laadusta ja vaikuttavuudesta ( Lääkäriliitto 2016)

9 Mittarit Mittarit seurannan toteutukselle on hyvä suunnitella huolellisesti jo tavoitteiden määrittelemisen yhteydessä Mittarien käytettävyys on tärkeää asiakasseurannassa ja palveluketjun toimivuuden seurannassa Kirjaaminen ja yhteenvetojen tekeminen on tärkeää

10 Ravitsemus osana elintapaohjausta 40min

11 Lounas Kuva: KKI-ohjelma/Jiri Halttunen

12 Elintapaohjauksen vaiheet

13 Lähettäminen ja ohjaaminen elintapaohjaukseen Tiimien määrittämä kohderyhmä ja sovitut kriteerit auttavat tunnistamaan elintapaohjaukseen valittavia henkilöitä Pilotointiin voidaan ottaa n henkilöä/kunta Tunnistettuaan elintapaohjauksesta kiinnostuneen ja siitä mahdollisesti hyötyvän asiakkaan ammattilainen voi lähettää hänet liikuntaneuvojan vastaanotolle Elintapaohjauksen lähettämistä, kirjaamista sekä seurantaa varten EP-pottiin on luotu yhtenäiset käytännöt sekä LIIKUNlehti, jonne elintapaohjaustiedot kirjataan ja tähän on laadittu erillinen toimintatapaohje

14 Elintapaohjaukseen lähettäminen tapahtuu Efficassa Lähete - otsikon alla, jossa on tarkentimena Liikunnanohjaajalle Lähetteeseen voi kirjoittaa vapaasti enemmän tai vähemmän tekstiä. Lähetteeseen kirjattavat tiedot: keskeisin tarve elintapaohjaukseen lähettämiselle (esimerkiksi tyypin 2 diabetes, liikkumattomuus, runsas ylipaino, haasteet ruokavaliossa jne) asiakkaan oma motivaatio arvio henkilön liikuntakelpoisuudesta ja liikkumiseen mahdollisesti vaikuttavat tuki- ja liikuntaelinongelmat, yleissairaudet (EI DIAGNOOSEJA) lääkityksen huomioiminen: insuliini, syketasoon vaikuttavat lääkkeet Tiimien kanssa sovitaan kuka koordinoi elintapaohjaukseen lähettämistä: terveydenhuollon ammattilainen, Effican käyttöoikeus

15 Plu:n liikuntaneuvoja pääsee lukemaan asiakkaan perustietojen lisäksi vain Effican LIIKUN-lehdelle kirjattavat tiedot Lähettämisvaiheessa asiakas allekirjoittaa Suostumuslomakkeen. Allekirjoitettu lomake jätetään terveysaseman tiloissa olevaan liikuntaneuvojan postilokerikkoon ja liikuntaneuvoja ottaa yhteyttä asiakkaaseen Asiakkaalle annetaan kirjallinen, kuntakohtainen ohjeistus elintapaohjauksen toteutuksesta Tiimeille ja kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille tulee kirjallinen ohje elintapaohjauksen toteuttamisesta kunnassa

16

17 Elintapaohjausprosessi Prosessinomaisesti etenevää, asiakaskeskeistä, yksilöllistä ja pitkäjänteistä elintapaohjausta tavoitteena elintapojen hallinta Kokonaiskesto n kk Sisältää sekä yksilö- ja ryhmätapaamisia ja yhteydenpitoa aluksi viikoittain Kaikilla vähintään neljä aikataulutettua henkilökohtaista tapaamista liikuntaneuvojan kanssa Tapaamiset vähintään 0 kk, 1 kk, 6 kk ja 9-12 kk kohdalla Mittaukset 0 kk, 6 kk ja 9-12 kk kohdalla

18 Asiakkaalta mitataan: pituus, paino, vyötärönympärys, käsien puristusvoima, verenpaine, veren rasva- ja sokeriarvot sekä liikemittarilla saatava tieto Asiakas arvioi itse liikunnan määrää ja laatua, ateriarytmiä ja lautasmallin toteutumista sekä yöunen pituutta Asiakas arvioi myös omaa terveydentilaansa sekä valmiuttaan elintapamuutokseen Liikuntaneuvoja seuraa asiakkaiden käyntimääriä ja pysyvyyttä elintapaohjausprosessissa Liikuntaneuvoja kirjaa asiakastapaamiset ja elintapaohjaustiedot Efficaan LIIKUN-lehdelle, josta lähettävä taho voi käydä ne lukemassa ja seurata asiakkaan edistymistä

19 Elintapaohjausprosessin eteneminen Ensimmäinen tapaaminen: Asiakas tulee ensimmäiseen tapaamiseen liikuntaneuvojan kutsumana Asiakkaalle selvitetään elintapaohjausprosessin eteneminen Keskustelemalla ja asiakasta kuuntelemalla kartoitetaan asiakkaan elintapoja ja elämäntilannetta, haastattelulomake apuna Mittaukset ja ohjeistus labraan mikäli viimeisimmistä verikokeista yli 6 kk aikaa Tavoitteen asettaminen ja seuraavista tapaamisista, yhteydenpidosta ja lajikokeiluista/ryhmistä sopiminen

20 Toinen tapaaminen (1 kk aloittamisesta) Asiakkaan kokemus muutoksen onnistumisesta (muutospäivyri) Tavoitteiden tarkistaminen Kolmas tapaaminen (6 kk aloittamisesta) Asiakkaan kokemukset muutoksesta Mittaukset ja vertailu lähtötasoon, uutena esimerkiksi liikemittarin antama tieto Jatkosuunnitelmat, esimerkiksi matalan kynnyksen ryhmät Neljäs tapaaminen (9-12 kk aloittamista) Asiakkaan kokemukset omaksuttujen elintapojen pysyvyydestä Mittaukset ja niistä saatavat tulokset Tavoitteiden toteutuminen, mitä muutoksia on tapahtunut Asiakkaan kirjallinen palaute elintapaohjausprosessista

21 Toimintamallin työstäminen Mitä lähdemme kokeilemaan käytännössä ja miten? Pohtikaa ja kerratkaa aluksi A3:n avulla kohtia 4-6 Hyödyntäkää lisäksi jaettua Vinkkilistaa ja Elintapaprosessin vaiheet ja kehittämiskohteetmateriaalia ja muuta pöydille jaettua materiaalia Sopikaa mahdolliset välitapaamiset kehittämissuunnittelijan kanssa (sovittu aiemmin) Klo tiimit esittävät alustavan pilotointisuunnitelman muille tiimeille eli miten aikovat aloittaa elintapaohjauskokeilun(25min.)

22 Tiimien pilotointisuunnitelmat Tiimi Miten eteenpäin? JIK / Kurikka on tapaaminen jossa Maija ja niitä jotka tapaa kohderyhmää, saavat suoraan kysellä Maijalta asioita. Tunnistamista tekee kaikki aikuistyötä tekevät. Motiivi pitää olla käsky ei kanna. Puheeksiottaminen. Tilataan muutosvaihetyökaluja työn avuksi. Motivoivan haastattelun syventävä paketti tulossa Lähettäminen LIIKUN lehdellä ja sitä on työstetty atk-puolen kanssa, Tiina toimii yhteyshenkilönä sosiaalipuolen kanssa Lähettävä taho huolehtii labramittauksista Yhdenmukaistetaan VOIMA ryhmän ja yksilöohjauksen mittareita

23 Tiimien pilotointisuunnitelmat Tiimi Kuusiolinna/ Alavus Miten eteenpäin? Kohderyhmätarkennukset tehtiin, vuotiaat työelämän ulkopuoliset ylipainoiset ja/tai liikkumattomat, joilla motivaatio muutokseen Lähete tehdään Effican kautta Maijalle ja suostumuslomake täytetään lähetettäessä Ryhmät Anniinalle ja yksilöohjaus Maijalle Matalan kynnyksen ryhmät tavoitteena Mahdollistetaan liikkumista myös niille joilla ei rahallista mahdollisuutta

24 Tiimien pilotointisuunnitelmat Tiimi Järvi-Pohjanmaa/ Alajärvi Miten eteenpäin? Diabetesriskissä oleva motivoitunut v, joka hyötyy elintapaohjauksesta Diabetesriskitesti käyttöön Tunnistaminen tapahtuu missä tehdään terveystarkastuksia: työterveyshuolto, työnhakijoiden terveystarkastukset, diabetesneuvola jne. Paketit tarvittavista lomakkeista ja tiedoista, tehdään 12 valmista pakettia Yksilöohjauksen rinnalle kaivataan ryhmäohjausta

25 Tiimien pilotointisuunnitelmat Tiimi Miten eteenpäin? Seinäjoki Diabetesriskissä olevien ja sairastuneiden v elintapaohjausmalli Diabetes-riskitesti pisteet yli 15 ja motivaatio, nämä kaksi kriteeriä. Ei ennestään aktiiviset. Aikuisneuvolan terveydenhoitajat ja diabeteshoitajat lähettävä taho Ammattitaito on puheeksiottamisen keino, kerrotaan mahdollisuudesta elintapaohjaukseen Lähettäminen erilaista koska ei LIIKUN-lehteä. Hoitolehdelle kirjataan maininta, että asiakas osallistuu VESOTE hankkeeseen ja tekee tarvittavat lähetteet labroihin jne. Pirjo kokoaa nämä asiakkaat ja ohjaa ne Maijalle. Suostumuslomakkeen lisäksi erillinen paperi asiakkaalle Elintapaohjausprosessi Maijan esityksen mukainen

26 Tiimien pilotointisuunnitelmat Tiimi Kaksineuvoinen/ Lappajärvi Miten eteenpäin? Kohderyhmä diabeetikot, myös pre-vaiheessa olevat. Kriteereissä mm. labrat, diabeteksen hoitotasapaino, ylipaino/vyötärönympärys ja motivaatio. Kuka tahansa voi tunnistaa mutta ohjataan diabeteshoitajan vastaanotolle (Sanna Savola), joka arvioi ketä lähetetään eteenpäin Puheeksiottamisessa viestitään mahdollisuudesta ja annetaan tietoa, motivaatiota pyritään kartoittamaan Elintapaohjaaja ottaa yhteyttä asiakkaaseen ja elintapaohjausprosessi etenee suunnitelman mukaan Asiakaspalautetta toivotaan Kirjaaminen tapahtuu LIIKUN lehdelle Toivotaan kuvauksia tekijöistä jotka mahdollisti onnistumisen, jotta voidaan ottaa oppia Matalan kynnyksen palveluita ja ryhmätoimintoja täytyy kehittää tarvetta vastaavaksi (esim. liikuntakaveri toiminta)

27 Tiimien pilotointisuunnitelmat Tiimi Miten eteenpäin? Lapua Elintapaohjaukseen ohjaus, lähettävä taho ja määrä: sosiaalitoimesta 2, liikuntapuolelta 2, diabeteskerhosta 2 ja terveyspuolelta 6 (yht 12 hlö) 2 tyypin diabetes tai pre-diabetes, saman tyyppisiä mittareita kuin muilla Ohje asiakkaalle -lappu ja suostumuskaavake hyödyksi vastaanotolla, motivoivan haastattelun keinot Asiakkaan motivaatio tärkeä Tarvittaessa labran kautta eteenpäin ja Taina tekee LIIKUN-lehdelle tarvittavat kirjaukset ja lähetteen Maijan elintapaohjaus prosessin mukaisesti Asiakkaan omat tavoitteet Määrällisten mittareiden lisäksi on tärkeää kuulla asiakkaan antama palaute, asiakkaalla voisi olla myös oma päiväkirjaa tai omaseurantavihko. Matalan kynnyksen palvelut, vertaistukiryhmät ja liikuntapalvelut. Läheisten aktivointi tärkeää. Minäpystyvyyttä halutaan vahvistaa. Moniammatillisen työryhmän hyödyntäminen ja palveluohjaus tärkeää

28 Koulutuspaketin esittely Liikuntaneuvonta-osion suoritti hyväksytysti noin 100 osallistujaa Hienoja huoneentauluja! Ravitsemusohjaus verkkokoulutusosio aukeaa osallistujille ja sulkeutuu Muistakaa vastata aina jokaisen jakson kohdalla alku- ja loppukyselyyn Kritiikkiä on tullut jonkin verran tehtävien ja alustan sekavuudesta. Pyrimme selkeyttämään sisältöjä erityisesti näiltä osin

29 Välitehtävä ja pilotointi Välitapaaminen I: Toimintamallin hionta pilotointia varten Hyödynnetään VINKKILISTAA ja VÄLITEHTÄVÄ 2 Toimintamallin kertaus Pilotoinnin aloituksesta sopiminen Välitapaaminen II: Pilotoinnin arviointi ja tarvittavien muutosten tekeminen ( Asiakkaan voi kutsua myös tähän tapaamiseen) Elintapaohjaukseen ohjattujen asiakkaiden määrä? Tunnistamisen kriteerit? Onko tarvetta muuttaa? Kirjaamiskäytännöt, ovatko toimivat? Onko tarvetta muuttaa? Saako lähettävä taho tiedon asiakkaan prosessista? Onko läheteotsikot toimivat? Asiakkaiden kommentit ja kokemukset? Kuinka monta asiakasta on siirtynyt yksilöohjauksesta ryhmäohjaukseen? Miten yhteistyö eri toimijoiden ja asiakkaiden välillä on toiminut? Liikemittareiden käyttökokemukset Viestintä Muutostarpeet DIAESITYS työpajaan, joka pidetään , sisältönä toimintamallin pilottikokemukset ja toimintamallin esittely sekä jalkauttamissuunnitelma. Palautus osoitteeseen maija.kuoppala@plu.fi mennessä

30 Päivän helmi Keskustelkaa ryhmässä mikä on tämän päivän helmi Mitä vien kotiin?

31 Päivän helmi Tiimi JIK / KURIKKA Päivän helmi Suunnitelma tarkentui ja yhteistyö on tärkeää Järvi-Pohjanmaa/ ALAJÄRVI Elintapaohjausta työvälineenä halutaan kehittää Kuusiolinna/ ALAVUS Ky Kaksineuvoinen/ LAPPAJÄRVI LAPUA SEINÄJOKI Yhteistyö on tärkeää ja halutaan sitä jatkaa, ja on myös kirkastunut mitä on jo tehty ennen hanketta. Yhteistyötä halutaan vielä tiivistää, jalkauttamiseen on saatu eväitä Yhteistyötä tiiminä halutaan jatkaa hankkeen jälkeenkin Saatiin selkeys asiaan, aloittamista vaille valmis

32 Kiitos ja Hyvää Joulun odotusta!