Lääkäriliite Akuutti munuaisvaurio syistä ja hoidosta Vaikuttava ja kustannustehokas hoitomuoto kotihemodialyysi HUS:ssa...

Transkriptio

1 Livsvillkor Lääkäriliite 2013 Akuutti munuaisvaurio syistä ja hoidosta... 3 Vaikuttava ja kustannustehokas hoitomuoto kotihemodialyysi HUS:ssa... 5 Biologiset merkkiaineet Puumala-virusinfektiossa... 6 Maksan tutkimisen uudet keinot voidaanko koepalan otosta luopua?

2 Mikko Haapio, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, osastonlääkäri, HYKS Akuutti munuaisvaurio syistä ja hoidosta Akuutti munuaisvaurio on etenkin sairaalapotilailla tavallinen löydös, joka heikentää merkittävästi näiden potilaiden sekä lähiajan että pidemmän aikavälin munuais- ja eloonjäämisennustetta. Aiemmin käytössä ollut termi akuutti munuaisten vajaatoiminta on vähitellen korvautunut tilannetta paremmin kuvaavalla nimellä akuutti munuaisvaurio (acute kidney injury, AKI) (1,2). AKI luokitellaan vaurion vaikeusasteen mukaan, seerumin kreatiniinin nousun ja virtsamäärän vähenemisen perusteella. AKI on yleinen erityisesti sairaalapotilailla ja sen ilmaantuvuus on pitkään ollut tasaisessa ja nopeassa kasvussa sekä kansainvälisesti (3) että Suomessa (4); sairaalahoidon diagnoosien perusteella laskettuna AKI lisääntyy 9 13 %:n vuosivauhdilla (3,4). Yleisesti AKI:a todetaan noin %:lla kaikista sairaalapotilaista, mutta selvästi useammin tehohoitopotilailla (5-7). Tuoreen suomalaisen FINNAKI-tutkimuksen mukaan jonkin asteista munuaisvauriota on noin 39 %:lla suomalaisista tehohoitopotilaista (8). Jo lieväasteiseenkin vaurioon liittyy heikentynyt munuaisten toipumisen ja eloonjäämisennuste, ja riski kasvaa tasaisesti vaurion vaikeusasteen mukaan (9). AKI:in liittyy myös suurentunut riski joutua jatkossa krooniseen dialyysihoitoon (10-12). Luokka S-krea Virtsamäärä 1 1,5 1,9 x lähtöarvo TAI 27 µmol/l nousu < 0,5 ml/kg/t 6 12 t ajan 2 2,0 2,9 x lähtöarvo < 0,5 ml/kg/t > 12 tuntia 3 3 x lähtöarvo TAI S-krea 354 µmol/l TAI Munuaiskorvaushoidon aloitus < 0,3 ml/kg/t 24 tuntia TAI Anuria 12 tuntia Akuutin munuaisvaurion syyt Tavallisin akuutin munuaisvaurion aiheuttaja on huonontunut munuaisten verenkierto kuivuman, hypotension tai verenvuodon tai näiden yhdistelmän pohjalta. Usein tilannetta on lisää vaikeuttamassa munuaisten verenkiertoon vaikuttavan lääkkeen käyttö. Erityisen suuressa AKI-riskissä ovat potilaat, joilla on jo entuudestaan krooninen munuaisten vajaatoiminta. Muita kohonneessa riskissä olevia ovat erityisesti iäkkäät potilaat ja diabeetikot. Yleisin iatrogeenisen AKI:n syy on suonensisäisten varjoaineiden anto kuvantamistutkimusten yhteydessä (13); yleisyydeksi on arvioitu noin 11 % sairaaloissa todetuista AKI-tapauksista. Vaikka tätä ns. varjoainenefropatiaa ymmärretäänkin nykyisin ehkäistä aiempaa paremmin huolellisella nesteytyksellä, niin toisaalta varjoainetutkimusten määrä on nopeassa nousussa ja tutkimuksia tehdään entistä iäkkäämmille ja sairaammille potilaille, jolloin myös AKI-riski kasvaa. Varjoaineista erityisesti suonensisäisesti käytettyihin jodivarjoaineisiin liittyy kohonnut AKI-riski, mutta myös gadoliniumpohjaiset varjoaineet voivat aiheuttaa akuutin munuaisvaurion ja harvinaisena erittäin vaarallisen ns. nefrogeenisen systeemisen fibroosin kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla (14). Infektiot ovat etenkin sairaalapotilailla yleisiä ja niihin liittyy kohonnut riski saada munuaisvaurio. Tehohoitopotilaiden yleisin AKI:n aiheuttaja on septinen infektio (6). FINNAKI-tutkimuksessa teho-osastojen ulkopuolella hoidettujen, dialyysiin joutuneiden AKI-potilaiden taustalla oli varmistettu tai epäilty infektio 70 %:lta (julkaisematon tieto). Infektion aiheuttama munuaisvaurio on todennäköisesti monimutkainen yhdistelmä hemodynaamisia, immunologisia, toksisia ja inflammatorisia tekijöitä (6,15). Suuriin sydän- ja verisuonileikkauksiin liittyy huomattava AKI-riski erityisesti diabeetikoilla, iäkkäillä ja monisairailla potilailla sekä niillä, joilla on jo ennen leikkausta alentunut munuaistoiminta. Akuuttiin tai krooniseen vaikeaan sydänsairauteen liittyy merkitsevästi kohonnut riski munuaisten dysfunktiolle ja vauriolle ja ns. kardiorenaalinen syndrooma on kasvava ongelmakenttä (16). Luurankolihaksen iskemian seurauksena syntyvässä rabdomyolyy- sissä verenkiertoon vapautuu myoglobiinia, jolla on kalsiumin ja eräiden proteiinien kanssa akuutteja, haitallisia munuaistubuluksiin kohdistuvia vaikutuksia; tubulussolujen iskemiaa, suoraa endoteelitoksista vauriota ja tubulusten toimintaa häiritsevää sakkautumista. Rabdomyolyysi on varsin yleinen löydös sairaalapotilailla, ja voi joskus johtaa jopa munuaiskorvaushoidon tarpeeseen, mutta ainoana AKI:n syynä esiintyessään sen aiheuttamalla munuaisvauriolla on yleensä hyvä toipumisennuste. Akuutin munuaisvaurion riskitekijöitä ja syitä Riskitekijöitä diabetes korkea ikä munuaisten krooninen vajaatoiminta hypertensio maligniteetti keuhkoahtaumatauti maksasairaus Tavallisia syitä Nestehukka vaikea ripuli tai oksentelu, korkea kuume erityisesti: iäkäs potilas, lääkeaineet ja riittämätön nesteiden nauttiminen ja/tai liiallinen menetys Lääkeaineet ACE:n estäjät ja angiotensiini II-reseptorin salpaajat tulehduskipulääkkeet diureetit tietyt antibiootit (esim. aminoglykosidit, vankomysiini) Varjoaine jodia sisältävät rtg- tai CT-varjoaineet isoina annoksina (usein) gadoliniumia sisältävät magneettivarjoaineet (harvemmin) Infektiot, erityisesti sepsis varsinkin vaikeasti sairailla potilailla (teho-osastot) Postoperatiivinen tilanne erityisesti isojen sydän- tai verisuonileikkausten jälkeen Vaikeutunut, krooninen sydämen vajaatoiminta kardiorenaalinen syndrooma Rabdomyolyysi Harvinaisempia syitä Postrenaalinen virtsankulun este alle 5% AKI-tapauksista esim. virtsatiekivi, prostatahyperplasia tai maligniteetti kohonnut intra-abdominaalinen paine (teho-osastopotilailla) Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti lääkkeet myyräkuume myelooma Akuutti, nopeasti etenevä glomerulonefriitti munuaisia affisioiva vaskuliitti (varsinkin ns. ANCA-vaskuliitit) tyvikalvovasta-ainetauti Tromboottinen mikroangiopatia hemolyyttisureeminen syndrooma (HUS) tai tromboottinen trombosytopeeninen purpura (TTP) Myrkytykset etyleeniglykoli sienet (suippumyrkkyseitikki, korvasieni) Akuutin munuaisvaurion konservatiivinen hoito Akuutin munuaisvaurion hoitolinja voidaan jakaa konservatiiviseen hoitoon ja akuuttiin munuaiskorvaushoitoon. Jos AKI:n syynä on kiertävän veritilavuuden vajaus ja se hoidetaan ajoissa, niin munuaisten toimintahäiriö korjautuu. Tämä on onneksi tilanne useimmissa AKI-tapauksissa etenkin sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla ja kun ei ole aiempaa munuaisten vajaatoimintaa. Nestevajaus voi joskus olla useita litroja, joten nesteytyksen nopeaa (noin 1 3 tunnin kestävää) alkuvaihetta pitää sen jälkeen usein jatkaa, mutta rauhallisemmin ja vastetta huolellisesti seuraten. Jos virtsantulo ei riittävästi käynnisty, ja mahdollisen nesteytyshoidon seurauksena potilas ajautuu oireiseen nestelastiin (esim. keuhkopöhö), annetaan furosemidia i.v. Tämä voi myös osittain korjata hyperkalemiaa, edellyttäen että diureesi on käynnissä. Jotta diureettihoito voisi auttaa tilanteessa, tulee ennen furosemidin antamista varmistaa riittävä nesteytys. Jos epäillään munuaisten akuuttia vauriota virtsankulun esteen aiheuttamana, on järjestettävä UÄ-kuvantamistutkimus mahdollisen hydronefroosin selvittämiseksi. Jotta vaurio olisi vielä palautuva, pitäisi tutkimus pystyä toteuttamaan mieluiten 12h kuluessa, mutta viimeistään vuorokauden sisällä ja tarvittaessa toiseen terveydenhuollon yksikköön lähettämällä. Jos hydronefroosi todetaan, potilas ohjataan toimenpideradiologille tai urologille jatkohoitoon. Kohonnut plasman kaliumpitoisuus on tavallinen löydös virtsa- 2

3 lääkäriliite myrkytyspotilaalla, ja useimmiten hoidettavissa nesteytyksellä ja lääkityksin (ks. taulukko 2). Jos hyperkalemia persistoi, ja etenkin, jos on sydänoireita, tarvitaan dialyysiä. Ureemisilla AKI-potilailla on usein metabolinen asidoosi, koska munuaisten kyky erittää vetyioneja on heikentynyt ja/tai HCO3:n eritys on lisääntynyt. Asidoosi vaikeuttaa hyperkalemiaa ja syvä asidoosi on hengenvaarallinen tilanne. Jos happoemästaseen ph on 7,2 tai korkeampi, annetaan natriumbikarbonaattia, ja tämä toimenpide on usein riittävä, jos diureesi on käynnissä. Jos asidoosi on vaikeampi (ph < 7,1) ja virtsantulo niukkaa, on natriumbikarbonaatin anto välitön ensitoimi, mutta munuaiskorvaushoidon aloitus hyvin todennäköisesti tarpeen. Jos veri- ja virtsalöydökset antavat aiheen epäillä glomerulaarista tai munuaisparenkyymin vaikeaa sairautta AKI:n takana, aloitetaan välittömät diagnostiset selvittelyt ja ohjataan potilas nefrologin tutkimuksiin ja hoitoon. Toimintalinjat konservatiivisesti hoidetussa akuutissa munuaisvauriossa Merkkejä nestevajauksesta ripeä nestetasapainon korjaaminen (0,9-prosenttisella keittosuolaliuoksella i.v.) mittaa virtsanerityksen määrää (herkästi virtsakatetri) jos virtsantulo on pienempi kuin 50ml 12 tunnissa (anuria) tai 400ml 24 tunnissa (oliguria) ja on varmistuttu potilaan riittävästi nesteytyksestä ja/tai alkaa ilmaantua vakavia nesteretention oireita, harkitse munuaiskorvaushoidon aloitusta Virtsanvirtauksen este (postrenaalinen syy) konsultoi radiologia (virtsateiden UÄ-tutkimus) ja tarvittaessa urologia ripeät toimenpiteet virtsanvirtauksen esteen poistamiseksi Hyperkalemia Seerumin kaliumpitoisuus 6,0-7,5 mmol/l järjestä EKG-monitorointi (korkea T-aalto? levinnyt QRSkompleksi? rytmihäiriöt?) minimoi kaliumin saanti ja lopeta hyperkalemiaa aiheuttavat tai pahentavat lääkkeet anna kationinvaihtaa g p.r. (tai p.o.), tarvittaessa toistetusti jos virtsaa tulee, harkitse furosemidin antoa i.v. kaliumerityksen lisäämiseksi asidoottiselle 7,5%:sta natriumbikarbonaattia i.v. (ajaa kaliumin intrasellulaaritilaan) jos edellä mainitut toimet eivät auta riittävästi ja etenkin jos on patologisia sydänlöydöksiä (EKG!), aloita glukoosi + insuliini -infuusio ja varaudu munuaiskorvaushoidon aloitukseen Metabolinen asidoosi jos happoemästaseen ( Astrup ) ph on alle 7,2 ja/tai HCO3 alle 15 mmol/l, anna ensitoimena 7,5-prosenttista natriumbikarbonaattia i.v. asidoosi pahentaa hyperkalemiaa Oireinen nestelasti: jos keuhkopöhö ja/tai toteat kiertävän verivolyymin suurentuneeksi, kokeile furosemidia mg i.v.-boluksina tai i.v.-infuusiona10-20(-40)mg/h jos diureetilla isollakaan annoksella ei ole riittävää vaikutusta tunnin kuluessa tai oireilu on vaikea-asteista, lopeta diureetti ja valmistaudu munuaiskorvaushoidon aloitukseen Rabdomyolyysi lievässä rabdomyolyysissä tehokas nesteytys ja runsaasta diureesista huolehtiminen (ja sen seuraaminen!) ovat yleensä riittäviä toimia Viitteet itsenäisestä munuaissairaudesta AKI:n syynä aloita diagnostiset selvittelyt jatkohoito diagnoosin mukaan (mm. ANCA-vaskuliitit, tyvikalvovasta-ainetauti jne.) Munuaiskorvaushoito akuutissa munuaisvauriossa Akuutit munuaiskorvaushoidot ovat määrältään jatkuvasti lisääntyneet. Osin tähän ovat syynä aiempaa aktiivisempi diagnostiikka ja paremmat hoitomahdollisuudet, ja osin AKI-riskissä olevan väestönosan nopea lisääntyminen. Akuuttia munuaiskorvaushoitoa annetaan Suomessa lukumääräisesti eniten teho-osastoilla, mutta runsaasti myös nefrologisissa yksiköissä. Pääsääntö on se, että munuaiskorvaushoitoon edetään, jos AKI on vaikea-asteinen eivätkä konservatiiviset hoitotoimenpiteet auta riittävästi, tai jos AKI:n löydökset ja oireet ovat jo toteamishetkellä kriittisiä. Tällöin nefrologin tai muun akuutista dialyysihoidosta vastaavan lääkärin välitön konsultaatio on paikallaan. Lopuksi Huomioiden AKI:n voimakas ennustetta heikentävä vaikutus, aktiiviset ja riittävän varhaiset diagnostiset ja hoidolliset toimet ovat ensiarvoisen tärkeitä. Diagnostiikan osalta optimismia ovat luomassa viime vuosina löydetyt AKI:n varhaiset merkkiaineet, joilla AKI voidaan diagnosoida jo 1 2 vrk ennen seerumin kreatiniinitason nousua tai virtsamäärän vähenemistä (17). Myös hoitovalikoiman edelleen laajentuessa on todennäköistä, että jatkossa yksilöllisesti säädetty, akuutti munuaiskorvaushoito tulee aloittaa valikoiduille potilasryhmille entistä varhaisemmassa vaiheessa, jotta hoidosta saataisiin mahdollisimman suuri hyöty ja AKI:n pitkäaikaishaitat voitaisiin minimoida. Tulosten analysointivaiheessa oleva suomalainen FINNAKI-tutkimus tulee omalta osaltaan lisäämään ymmärtämystämme AKI:sta ja sen hoitokeinoista ja siten auttamaan näitä vaikeasti sairaita potilaitamme. Kiireellisen munuaiskorvaushoidon tavallisimmat aiheet akuutissa munuaisvauriossa Munuaiskorvaushoitoon edetään, jos konservatiiviset hoitotoimenpiteet eivät auta riittävästi, tai jos akuutin munuaisvaurion löydökset ja oireet ovat jo toteamishetkellä erittäin vaikeita. Uremia eli virtsamyrkytys plasman urean tai kreatiniinin nopea nousu (P-urea > 35 mmol/l, P-krea > 500 µmol/l) ureemiset oireet (pahoinvointi, tajunnan tason häiriöt, lihasnykäykset, vuototaipumus) Hyperkalemia plasman kalium yli 6,5 mmol/l ja/tai sydänoireilua (EKG-löydökset, rytmihäiriöt), eikä kaliumpitoisuus laske nopeasti konservatiivisilla toimilla Metabolinen asidoosi veren happoemästaseessa ph < 7,2 ja/tai HCO3 < 15 mmol/l, etenkin jos potilas on anurinen eikä natriumbikarbonaatilla ole riittävää, välitöntä tehoa Riittämätön diureesi, vaikeaoireinen nesteylimäärä diureetti- ja ylipainemaskihoidolle vasteeton keuhkokongestio tai vaikea sydänoireilu anuria tai oliguria, eli virtsamäärä alle ml/vrk tuntia Rabdomyolyysi jplasman myoglobiini yli µg/l tai plasman kreatiinikinaasi yli 5000 µg/l, ja niukka tai olematon diureesi Vaikea nefrologinen akuuttisairaus ANCA-vaskuliitit tyvikalvovasta-ainetauti tromboottinen mikroangiopatia kahden viimeksi mainitun hoitona on lähes poikkeuksetta myös plasmanvaihto Myrkytys etyleeniglykoli, metanoli Viitteet: 1) Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P: Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):R ) Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A: Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31. 3) United States National Center for Health Statistics, National Hospital Discharge Survey. 4) Forsström J, Pelanteri S: Somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastotoiminta ja päiväkirurgia 2009, THL Helsinki. 5) Lafrance JP, Miller DR: Acute kidney injury associates with increased long-term mortality. J Am Soc Nephrol. 2010;21(2): ) ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med. 2007;35(8): ) Saha H ja Koskinen P. Lisää munuaissiirtoja elävältä luovuttajalta. Suomen Lääkäri lehti 2012; 16: ) Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, Kellum JA: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10(3):R73. 8) Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST, Korhonen AM, Poukkanen M, Karlsson S, Haapio M, Inkinen O, Parviainen I, Suojaranta-Ylinen R, Laurila JJ, Tenhunen J, Reinikainen M, Ala-Kokko T, Ruokonen E, Kuitunen A, Pettilä V; FINNAKI Study Group. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med Mar;39(3): ) Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW: Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005;16(11): ) opannu N, James M, Hemmelgarn BR, Dong J, Tonelli M, Klarenbach S: Alberta Kidney Disease Network: Modification of outcomes after acute kidney injury by the presence of CKD. Am J Kidney Dis. 2011;58(2): ) Eggers PW: Has the incidence of end-stage renal disease in the USA and other countries stabilized? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011;20(3): ) Wald R, Quinn RR, Adhikari NK, Burns KE, Friedrich JO, Garg AX, Harel Z, Hladunewich MA, Luo J, Mamdani M, Perl J, Ray JG; University of Toronto Acute Kidney Injury Research Group. Risk of chronic dialysis and death following acute kidney injury. Am J Med Jun;125(6): ) McCullough PA: Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15): ) Hasebroock KM, Serkova NJ: Toxicity of MRI and CT contrast agents. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009;5(4): ) Wan L, Bagshaw SM, Langenberg C, Saotome T, May C, Bellomo R: Pathophysiology of septic acute kidney injury: what do we really know? Crit Care Med. 2008;36(4 Suppl):S ) Lassus J, Haapio M: Kardiorenaalinen oireyhtymä. Duodecim. 2009;125(15): ) Haapio M, Lassus J. Akuutin munuaisvaurion uudet merkkiaineet. Duodecim. 2010;126(22):

4 lääkäriliite Virpi Rauta, LT, erikoislääkäri, nefrologian klinikka, dialyysiopetuskeskus, HYKS Vaikuttava ja kustannus tehokas hoitomuoto kotihemodialyysi HUS:ssa Vuoden 2011 lopussa Suomessa oli 1774 dialyysihoitoa saavaa potilasta. Näistä valtaosa sai hoitonsa sairaaloissa kolmena päivänä viikossa. Hoito on ajallisesti sitovaa, joustaa huonosti potilaiden yksilöllisiin tarpeisiin ja vaatii runsaasti hoitohenkilökuntaa. Vajaa neljäsosa dialyysipotilaista teki hoitonsa kotona: suurin osa kotihoidoista toteutetaan peritoneaalidialyysihoitona, vain 4 prosenttia Suomen dialyysipotilaista teki hemodialyysiä kotona. Kotihemodialyysi (KHD) ei edelleenkään ole kaikkien potilaiden saatavilla, on alueita, joissa kotiehmodialyysiä ei ole tarjolla lainkaan. HUS:ssa KHD:n potilaiden osuus alueen dialyysipotilaista on maamme suurin, ja vakiintunut noin 10 prosenttiin. Overall costs of Dialysis by Modality Helsinki University Hospital Malmström et al. Euro-PD Helsinki 2007 Total costs, / year/patient Kotihemodialyysiä (KHD) on tehty Suomessa jo yli puoli vuosisataa. Helsingin ensimmäinen KHD-potilas aloitti hoitonsa jo vuonna 1969 ja nykyisen muotoinen aktiivinen KHD-ohjelma käynnistettiin keväällä 1998, joten nykymuotoinen KHD on päässyt jo rippikouluikään. Potilaita on kuluneen viidentoista vuoden aikana koulutettu jo yli 300. Vuonna 2012 koulutettiin 32 potilasta, ja kotona dialyysiä tekee kerrallaan potilasta. Suurin syy potilaan KHD:n päättymiselle on onnistunut munuaisensiirto. Miksi kotihemodialyysiä? KHD-potilaiden ennuste ja elämänlaatu on lukuisissa tutkimuksissa osoitettu olevan parempi kuin muissa dialyysihoitomuodoissa olevien potilaiden, lähentyen jopa onnistuneen munuaisensiirron saaneiden potilaiden ennustetta. KHD:n on osoitettu myös olevan kokonaiskustannuksiltaan selkeästi edullisin dialyysihoitomuoto, paitsi Suomessa (kuva1), myös muualla maailmassa. KHD:ssa näyttää siis toteutuvan terveydenhuollossa nykyisin laajalti kaivattu yhdistelmä: vaikuttavaa hoitoa pienemmin kustannuksin. Väestömme on yhä valveutuneempaa ja teknisesti taitavampaa, joten potilaiden taidot ja tiedot, ikäluokasta riippumatta, muodostavat optimaaliset edellytykset kotihoitojen laajamittaisempaan käyttöön. Ehdottomia vasta-aiheita KHD:lle on vähän. Potilaalla tulee olla koti, jossa on saatavilla vettä, sähköä, ja tilaa dialyysikoneelle ja tarvikkeille. Potilaalla tulee olla riittävä hienomotoriikka, ja näkökyky sekä motivaatio itsensä hoitamiseen hoidon teknisen toteuttamisen onnistumiseksi. Olemme kouluttaneet iäkkäitä potilaita, jopa yli 80-vuotiaita, joten korkea ikä ei myöskään ole este. Koska kotona dialyysi voidaan räätälöidä hyvinkin yksilölliseksi, monet sellaiset potilaat joiden on vaikea noudattaa tiukkoja neste- ja ruokavaliorajoituksia, hyötyvät erityisesti kotidialyysistä: hoito voidaan toteuttaa potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan riittävän pitkinä ja/tai tiheinä hoitoina, jotka sallivat liberaalin ruokavalion esimerkiksi nesteen, fosforin ja kaliumin suhteen. Perheellisille, työssäkäyville ja aktiivisesti harrastaville potilaille KHD tarjoaa mahdollisuuden sopeuttaa dialyysi yksilölliseen elämänrytmiin. Home first Kaikkien HUS-alueen potilaiden predialyysiohjaus ja hoitomuodon valinta tehdään keskitetysti HYKS:n nefrologian klinikassa. Tällä saadaan turvatuksi alueen potilaiden yhdenvertainen ohjautuminen eri hoitomuotoihin. Kun potilaalla on arviolta noin vuosi dialyysihoidoin alkamiseen, aloitetaan potilaan yksilöllinen dialyysihoidon suunnittelu. Helsingissä noudatamme ns. home first -mallia, jossa potilaalle suositellaan aina kotidialyysivaihtoehtoa, mikäli se lääketieteellisesti ja potilaan kotiolosuhteet huomioiden on mahdollista. Potilaat saavat yhdessä lähiomaisten kanssa perustiedon dialyysivaihtoehdoista ryhmäkoulutuksessa, jossa dialyysihoitaja esittelee eri hoitovaihtoehdot. Tämän ryhmäopetuksen jälkeen kaikki potentiaalisesti kotihoitoihin soveltuvat potilaat ohjataan hoitomuodonvalintavastaanotolle, jossa potilas tapaa kotihoitomuotoihin perehtyneen nefrologin ja kotidialyysihoitajan. Tällä vastaanottokäynnillä päätetään tuleva dialyysihoitomuoto. Mikäli henkilökunnan, potilaan tai omaisen mielestä kotidialyysihoidon edellytykset jäävät vastaanottokäynnin jälkeen edelleen epäselväksi, päätetään dialyysihoitojen aloittamisesta ns. hautomopaikalla dialyysiyksikössä, jossa esim. potilaan hienomotoriikka, muisti, näkökyky tms. tulee havainnoiduksi ja tarkistetuksi kykeneekö potilas kotihoidon itsenäiseen toteuttamiseen. Mikäli kotihoitomuoto todetaan realistiseksi vaihtoehdoksi, siirtyy potilas kotidialyysikoulutukseen. 4 Kotihemodialyysin toteutus KHD:n alkuaikoina kotihemodialyysi toteutettiin hyvin samaan tapaan kuin sairaalassa tehtävä hemodialyysikin: kolmena päivänä viikossa. Nykyisin kotona tehtävä dialyysi on muuttunut yhä yksilöllisemmäksi hoidoksi: noin 60 prosenttia dialysoi viitenä kuutena päivänä viikossa lyhyen 2,5 3 tuntia kestävän dialyysin prosenttia tekee dialyysinsä yöllä nukkuessaan, esimerkiksi joka toinen yö 8 tuntia kerrallaan. Loput potilaista valitsevat jonkin muun, itselleen sopivan tavan tehdä dialyysihoitonsa. Vain hyvin harvat potilaat tekevät dialyysinsä vain kolmena päivänä viikossa. Tiheästi, viitenä kuutena päivänä viikossa tai pitkänä yödialyysinä hoidetuilla potilailla verenpaine on yleensä erinomainen, joko kokonaan ilman verenpainelääkitystä, tai minimaalisella lääkityksellä. Fosforin ja kaliumin poistumat ovat hyviä, ja ruokavalio näiden suhteen hyvin vapaa, samoin kuin nesteen käytössä on harvoin rajoituksia. Potilas oppiikin itse säätelemään dialyysinsä ruokavalionsa ja elämäntapansa mukaiseksi. Kotihemodialyysikoulutus kestää keskimäärin kuusi viikkoa. Kotiutuksen jälkeen potilaat käyvät vastaanottokontrolleissa kahden kolmen kuukauden välein. Verikokeita otetaan vastaanottokontrollien välissä tarpeen mukaan, yleensä vähintään kerran kuukaudessa. Mahdollisia kotona tapahtuvia dialyysiin liittyviä ongelmatilanteita varten potiwww.musili.fi

5 laat voivat ottaa yhteyttä päivystävään kotihemodialyysihoitajaan mihin vuorokauden aikaan tahansa. Mikäli hoito syystä tai toisesta ei kotona onnistu, järjestetään potilaalle tukidialyysi sairaalaan. Tulevaisuudesta KHD-hoito on kustannuksiltaan edullista ja tarjoaa potilaalle yksilöllisesti räätälöitävän hoidon. Lisäksi KHD-potilaiden elämänlaadun ja ennusteen on todettu olevan sairaalassa toteutettua hoitoa paremmat. Miksi siis kotihemodialyysi ei ole laajentunut vieläkään kattavasti koko maahan, ja kuinka kotihemodialyysin saatavuutta voitaisiin parannettua? Toimivan kotidialyysiyksikön luominen on työläs prosessi. Olemme Helsingissä tehneet yhteistyötä useiden HUS:n ulkopuolisten sairaaloiden kanssa (mm. Kotka, Lappeenranta, Hämeenlinna, Vaasa ja Lahti). Potilaalla on asuinpaikastaan riippumatta oikeus saada tarvitsemaansa hoitoa tasavertaisesti. Jotta tämä olisi mahdollista myös KHD:ssa, resursseja ja erityistaitoja vaativa koulutus- ja päivystystoiminta kannattaa keskittää yliopistosairaaloihin. Sano kyllä elinluovutukselle. Elinluovutuskortti on paras tapa ilmaista oma tahtosi. Elinluovutuskortti on edelleen paras tapa varmistaa oman tahtonsa toteutuminen. Jos vainajalla ei ole elinluovutuskorttia, kysytään tietoja mielipiteestä hänen omaisiltaan. omainen ei voi enää kieltää elinten luovutusta omaan tahtoonsa vedoten.

6 Tuula Outinen, lääketieteen tohtori, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, sisätautien klinikka TAYS Biologiset merkkiaineet Puumala -virusinfektiossa Hantavirukset aiheuttavat ihmisille kahta eri oireyhtymää, munuaisoireista verenvuotokuumetta Euroopassa ja Aasiassa sekä sydänkeuhko-oireyhtymää Amerikassa. (1,2). Hantaviruksiin kuuluva Puumala-virus, jota luonnossa kantaa metsämyyrä, aiheuttaa ihmiselle 2 6 viikon itämisajan jälkeen lievän munuaisoireisen verenvuotokuumeen, jota kutsutaan myyräkuumeeksi (1,2). Myyräkuume on yleinen Suomessa, muualla Skandinaviassa, Venäjän Euroopan puoleisilla alueilla ja monilla alueilla Keski- ja Länsi-Euroopassa (1, 2). Euroopassa suurin osa hantavirusinfektioista on Puumala-viruksen aiheuttamia ja Suomessa serologisia myyräkuumediagnooseja tehdään vuosittain ( Tauti alkaa äkillisesti korkealla kuumeella ja päänsäryllä, joita seuraa pahoinvointi, vatsa- ja selkäkivut, näköhäiriöt sekä munuaisten vajaatoiminta (1,2). Puumala-virusinfektion vaikeusaste vaihtelee suuresti, infektio voi olla täysin oireeton tai toisaalta johtaa väliaikaisen dialyysi- tai tehohoidon tarpeeseen tai harvinaisissa tapauksissa jopa kuolemaan (1,2). Myyräkuumeen patogeneesiä ei edelleenkään täysin tunneta. Kaikissa hantavirusinfektioissa tärkeä piirre on kapillaarien läpäisevyyden lisääntymisestä johtuva kapillaarivuoto. Tämän ilmiön taustalla olevat mekanismit ovat epäselviä, mutta immunologisilla reaktioilla on arveltu olevan siinä tärkeä osuus. Tyypillisiä laboratoriolöydöksiä myyräkuumeessa ovat anemia, trombosytopenia, leukosytoosi, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) ja kreatiniinin pitoisuuden nousu sekä pyuria ja hematuria (1,2). Lisäksi useiden biologisten merkkiaineiden pitoisuuden on todettu olevan koholla ja toimivan Puumala-virusinfektion vaikeusasteen arvioinnissa. Pentraksiinit ovat ryhmä akuutin faasin proteiineja. CRP:a tuotetaan pääasiassa maksassa vasteena tulehduksellisille signaaleille. Pentraksiini-3 (PTX3) on pitkä pentraksiini, jota puolestaan tuotetaan tulehduspaikalla. CRP:n on todettu olevan koholla suurimmalla osalla myyräkuumepotilaista. Sen korkea pitoisuus ei kuitenkaan liity vaikeampaan tautiin (3). Päinvastoin, korkea CRP on mahdollisesti munuaisten toimintaa suojaava tekijä tässä infektiossa (3). PTX3-pitoisuus on myös koholla akuutissa myyräkuumeessa (4). Toisin kuin CRP, korkea PTX3-pitoisuus on myös yhteydessä vaikeaan myyräkuumeeseen ja erityisesti matalaan verihiutaletasoon (4). Korkea PTX3 on yhteydessä myös komplementtijärjestelmän aktivaatioon ja siten se voisi olla osallisena matalan verihiutaletason kehittymisessä myyräkuumeessa aktivoituneen komplementtijärjestelmän kautta, joka puolestaan on vuorovaikutuksessa hyytymisjärjestelmän kanssa (4). Interleukiini (IL)-6 sytokiini, joka on osallisena immuunivasteen säätelyssä ja tulehdusreaktioissa. Lisääntyneitä sytokiinipitoisuuksia on todettu hantavirusinfektiopotilaiden plasmassa, virtsassa ja kudoksissa. Korkea IL-6-pitoisuus myös liittyy vaikeaan akuuttiin myyräkuumeeseen ja on itsenäinen riskitekijä munuaisten vajaatoiminnalle (3). Indoleamiini 2,3-dioksygenaasi (IDO) on katabolianopeutta rajoittava entsyymi tryptofaanin pilkkoutumisessa kynureniiniksi, mikä johtaa tryptofaanin puutteeseen ja T-lymfosyyttien estoon. IDO-pitoisuus on koholla akuutissa myyräkuumeessa, ja korkea IDO-pitoisuus on yhteydessä vaikeaan myyräkuumeeseen sekä on merkittävän munuaisten vajaatoiminnan itsenäinen riskitekijä (5). Seerumin IDO-pitoisuus myös kohoaa ennen kreatiniinipitoisuutta (5). IDO saattaa olla mukana munuaisten vajaatoiminnan kehittymisessä myyräkuumepotilailla joko aiheuttamalla tubulaaristen epiteelisolujen apoptoosia tai sitten T-solujen eston aiheuttaman immuunilaman kautta (5). Kohonneita soluvapaan DNA:n pitoisuuksia on raportoitu erilaisissa sairauksissa, joissa sen katsotaan olevan peräisin apoptoottisista tai nekroottisista soluista ja siten kuvastavan solutuhon määrää. Plasman soluvapaan DNA:n pitoisuus on koholla akuutissa myyräkuumeessa ja pitoisuus korreloi apoptoottisen juosteen ( emäsparia) voimakkuuden kanssa (6). Plasman soluvapaan DNA:n pitoisuus siis todennäköisesti heijastaa taudissa tapahtuvaa apoptoosia. Plasman soluvapaan DNA:n kokonaismäärä korreloi myös positiivisesti joidenkin taudin vaikeusastetta kuvastavien parametrien, kuten sairaalahoidon pituuden, kanssa (6). Virtsan soluvapaan DNA:n eritys puolestaan ei ole akuutissa myyräkuumeessa koholla, eikä se korreloi taudin vaikeusasteeseen (6). Tuula Outinen on saanut Munuaissäätiön apurahan väitöskirjaansa. Biomarkers for predicting the outcome of Puumala hantavirus infectionväitöskirjaan voi tutustua osoitteessa Viitteet: 1) Vapalahti O, Mustonen J, Lundkvist Å, Henttonen H, Plyusnin A, Vaheri A. Hantavirus infections in Europe. Lancet Infect Dis. 2003;3(10): ) Vaheri A, Henttonen H, Voutilainen L, Mustonen J, Sironen T, Vapalahti O. Hantavirus infections in Europe and their impact on public health. Rev Med Virol. 2013;23(1): Epub 2012/07/05. 3) outinen TK, Mäkelä SM, Ala-Houhala IO, Huhtala HS, Hurme M, Paakkala AS, et al. The severity of Puumala hantavirus induced nephropathia epidemica can be better evaluated using plasma interleukin-6 than C-reactive protein determinations. BMC infectious diseases. 2010;10:132. 4) outinen TK, Mäkelä S, Huhtala H, Hurme M, Meri S, Pörsti I, et al. High pentraxin-3 plasma levels associate with thrombocytopenia in acute Puumala hantavirus-induced nephropathia epidemica. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(6): Epub 2011/09/09. 5) outinen TK, Mäkelä SM, Ala-Houhala IO, Huhtala HS, Hurme M, Libraty DH, et al. High activity of indoleamine 2,3-dioxygenase is associated with renal insufficiency in Puumala hantavirus induced nephropathia epidemica. Journal of medical virology. 2011;83(4): Epub 2011/02/18. 6) outinen TK, Kuparinen T, Jylhävä J, Leppänen S, Mustonen J, Mäkelä S, et al. Plasma cell-free DNA levels are elevated in acute Puumala hantavirus infection. PLoS One. 2012;7(2):e Epub 2012/02/22. Sano kyllä elinluovutukselle. Elinluovutuskortti on edelleen paras tapa varmistaa oman tahtonsa toteutuminen. Tilaa kortteja jaettavaksi: 6

7 lääkäriliite Lauri Puustinen, lääketieteen lisensiaatti, gastroenterologiaan erikoistuva lääkäri, gastroenterologian klinikka, HUS Meilahden sairaala Maksan tutkimisen uudet keinot voidaanko koepalan otosta luopua? Maksan koepala on ollut maksatutkimusten kulmakivi jo 1950-luvulta. Se antaa erinomaista informaatiota maksan tulehdusaktiviteetin ja sidekudoslisän ajankohtaisesta tilanteesta sekä maksasairauden aiheuttaneesta syystä. Maksasairauksissa, joissa tulehduksen voimakkuus ohjaa hoitopäätöksiä, maksabiopsia on toistaiseksi ainoa luotettava arviointimenetelmä. Maksan koepalan tutkimusta käytetään maksasairauden diagnosoinnin, lääkityksen vasteen, taudin etenemisen ja ennusteen arvioinnissa. Verikokeet eivät missään maksasairaudessa kerro luotettavasti tulehduksen määrästä maksassa. Maksan koepalasta voidaan myös todeta kertymäsairaudet kuten hemokromatoosi ja Wilsonin tauti. Maksabiopsia kuuluu yleensä maksatutkimusten alkuvaiheeseen. Koepalalla on oleellinen merkitys diagnoosin määrittämisessä. Koepalatutkimus pyritään toistamaan taudin seurannassa. Varsinkin autoimmuunimaksasairauksissa, joissa lääkityksellä pyritään pitämään tulehdus rauhallisena, vain koepala toteaa tulehduksen luotettavasti. Oleellisia lääkemuutoksia ei yleensä uskalla tehdä ilman koepalaan perustuvaa tietoa maksan sen hetkisestä tilanteesta. Autoimmuunimaksasairauksissa käytäntö Meilahden sairaalassa on ollut ottaa koepala hoidon ja seurannan aikana noin 3 5 vuoden välein taudin etenemisen seuraamiseksi ja ennen lääkehoitolinjan muutoksia. Maksansiirtopotilaiden seurantaan Suomessa kuuluvat rutiininomaiset maksakoepalat yhden vuoden, viiden vuoden ja jatkossa aina viiden vuoden välein. Krooninen hyljintäreaktio ja ennen kaikkea perustaudin uusiminen maksasiirteessä voidaan havaita ajoissa vain koepalatutkimuksen perusteella. Maksabiopsiasta ja uusista menetelmistä Sidekudoslisän eli fibroosin osalta maksan koepalan asema ei enää ole aivan selvä. Tiedetään että verikokeiden perusteella sidekudoslisä todetaan vasta, kun suurin osa maksasta on muuttunut sidekudokseksi eli on jo kehittynyt maksakirroosi. Tässä vaiheessa hoidon osalta ollaan jo yleensä myöhässä. Lievä sidekudoslisä voidaan edelleen todeta vain koepalassa. Koepala arvioi noin :s osaa maksan kokonaistilavuudesta, minkä vuoksi koepalasta ei aina varmuudella saada käsitystä koko maksan tilanteesta. Mikäli maksassa on todettu jokin paikallinen muutos, esimerkiksi kasvaimeen viittaava löydös, koepala otetaan ultraääniohjatusti kyseisestä muutosalueesta. Noin 30 prosenttia potilaista kokee kipua tutkimuksen aikana. Vaikeita komplikaatioita esiintyy 0,03 prosentilla ja kuolleisuus on 0,01 prosenttia. Sampling erroria esiintyy, joten C-hepatiittipotilasryhmällä koeluontoisesti samanaikaisesti maksan oikeasta ja vasemmasta lohkosta otetuissa koepaloissa 33 prosentilla potilaista sidekudoksen määrä erosi toisistaan. Lisäksi kudoksen tulkinta mikroskoopissa on patologin osin subjektiivinen arvio validoiduista pisteytysmenetelmistä huolimatta, ja myös yksittäisen patologin arvio samasta näytteestä vaihtelee päivästä toiseen. Fibroosin osoittaminen on tärkeää ennen kaikkea C-hepatiitissa. C-hepatiitin etenemistä on vaikea arvioida verikokeiden perusteella. Normaaleista maksa-arvoista huolimatta potilaalla voi olla jo lähes kirroositasoinen tauti. Maailmalla on keskuksia, joissa maksabiopsiasta on näiden potilaiden kohdalla luovuttu ja siirrytty maksan transienttiin elastografiaan (TE) (Fibroscan ). Se kykenee C-hepatiittipotilailla erottamaan etenevän fibroosin normaalista maksasta, mutta erottelee huonosti fibroosin eri asteet. C-hepatiitissa tämä tarkkuus riittää hoitopäätöksiä tehtäessä. Alkoholi- ja rasvamaksasairauksissa TE:tä on myös tutkittu ja se näyttää olevan luotettava. Näiden sairauksien osalta mitään varsinaista lääkehoitoa ei ole tarjota eikä TE:tä ole toistaiseksi ainakaan Helsingissä juuri käytetty. Ultraääneen perustuva ARFI (acoustic radiation force impulse) ja RTE (real-time tissue elastography) ovat tavalliseen ultraäänilaitteeseen liitettäviä mittausmodaliteetteja jotka saattavat tulevaisuudessa korvata TE:n, sillä ne mahdollistavat mittauskohteen valinnan, kuvaavat samanaikaisesti kohteen ja ilmeisesti laitteen hankintakustannukset tulevat jatkossa olemaan elastografiaa edullisemmat. Niiden käyttökokemukset ja tutkimusnäyttö ovat toisaalta huomattavasti vähäisemmät kuin TE:n. Myös Fibroscan-laitteesta on tulossa versio, joka mahdollistaa maksan kuvantamisen. Magneettikuvaukseen yhdistettävä elastografiaa on tutkittu paljon fibroosin arvioinnissa. Se vaikuttaa lupaavalta, vaikkakin tässä vaiheessa kalliilta, fibroosin mittarilta. Magneettielastografialla voidaan fibroosin määrän arvioinnin yhteydessä kuvata maksan rakenne ja arvioida mahdolliset pesäkemuutokset. Magneettispektroskopiaa on tutkittu ainakin rasvamaksassa ja c-hepatiitissa. Ne näyttävät erottelevan etenevän fibroosin tilanteesta jossa fibroosia ei vielä ole. Magneettispektroskopia erottaa rasvamaksasairaudessa etenevän taudin terveemmästä maksasta ja c-hepatiitissa arvioi tulehduksen määrää, mutta ei fibroosia. Nämä menetelmät ovat tällä hetkellä tutkimuksen kohteita. Niiden etu on non-invasiivisuus, ja se, että näihin kuvantamisiin voidaan yhdistää maksan ja muiden ylävatsan elinten kuvantaminen. Tietokonetomografiadiffuusio- ja magneettidiffuusiokuvaus eivät ole tutkimuksissa tulehdusaktiviteetin ja sidekudoslisän arviointiin soveltuneet. Lopuksi Laaja tutkimus eri laitekehittäjien ja tutkijoiden taholta on tuonut uusia tutkimusmenetelmiä etenevät fibroosin toteamiseen. Näistä TE on jo käytössä Suomessa. Mikäli tulevat tutkimukset eivät tuota uusia hyviä merkkiaineita tai kuvantamismenetelmiä tulehduksen seuraamiseksi, maksakoepalat ovat välttämättömiä maksasairauksien seurannassa. Diagnoosivaiheen maksabiopsia tullee joka tapauksessa pysymään käytössä jatkossakin. Viitteet: 1) regev A et al. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol 2002;97: ) Bravo A et al. Liver biopsy. N Engl J Med 2001;344: ) Sevastianova K et al. Nonalcoholic fatty liver disease: detection of elevated nicotinamide adenine dinucleotide phosphate with in vivo 3.0-T 31P MR spectroscopy with proton decoupling. Radiology 2010;256: ) orlacchio A et al. Evaluation of the severity of chronic hepatitis C with 3-T1H-MR spectroscopy. Am J Roentgenol 2008;190: ) Godfrey E et al. Magnetic Resonance Elastography in the Diagnosis of Hepatic Fibrosis. Semin Ultrasound CT MRI. 2013;34: ) Färkkilä M et al. Gastroenterologia ja hepatologia. Duodecim, oppikirja