TUKES-julkaisu 1/2003. TURVALLISUUSJOHTAMISJÄRJESTELMIEN TOIMIVUUS: vahvuudet ja kehityshaasteet suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa.

Transkriptio

1 TUKES-julkaisu 1/2003 TURVALLISUUSJOHTAMISJÄRJESTELMIEN TOIMIVUUS: vahvuudet ja kehityshaasteet suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa Kirsi Levä TURVATEKNIIKAN KESKUS Tekniikan tohtorin arvon saavuttamiseksi laadittu väitöskirja, joka julkaistavaksi hyväksyttynä esitetään julkisesti tarkastettavaksi Tampereen teknillisen yliopiston Konetalon luentosalissa K1704 helmikuun 28. päivänä 2003 kello 12. Helsinki 2003

2 TIIVISTELMÄ Tämä tutkimus käynnistettiin osana vaarallisten kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia koskevien säädösten (asetus 59/1999) toimeenpanoa ja valvontaa. Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa Suomessa. Tutkimustarve oli ensisijaisesti käytännöllinen Turvatekniikan keskuksen (TUKES) näkökulmasta tutkimus tukee valvontaa sekä säädösten voimaantulon ja vaikutusten seurantaa. Tutkimustulokset tukevat myös suuronnettomuusvaarallisten laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden arviointia ja kehittämistä. Yhteiskunnalliset tutkimustulokset palvelevat säädösten ja direktiivien toimivuuden arviointia ja kehittämistä. Tiedeyhteisöjen kannalta tutkimus asettuu vielä vähän tutkitulle alueelle turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden tutkiminen organisaatioiden oppimisen näkökulmasta. Tutkimus on osa turvallisuustekniikan alan tutkimusta ja tutkimusaineiston keruu käynnistettiin loogisen empirismin ohjaamana. Tutkimushankkeen edetessä todettiin, että ihmisten ja ihmisyhteisöjen toiminnan tutkiminen ja ymmärtäminen on huomattavasti tekniikan tutkimusta monisäikeisempää. Tutkimusotteessa korostuu lopulta loogisen empirismin sijaan laadullinen ja ymmärtävä ote. Tutkimusaineisto kerättiin käyttämällä useita eri menetelmiä: puhelinhaastatteluilla suoraan yrityksistä (N=150), TUKESin tarkastajien tekemillä arvioinneilla osana valvontaa (N=53) sekä valvontakäyntien perusteella laadittujen yrityskohtaisten tarkastuskertomusten analysoinnilla (N=73). Aineisto kerättiin vuosina Ajankohta oli tutkimuksellisesti mielenkiintoinen, koska se ajoittui säädösten voimaantuloon liittyvään murrosja siirtymävaiheeseen. Tutkimuksen tuloksena on turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta kuvaava malli organisaatioiden oppimisen näkökulmasta: "Turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuus: vahvuudet ja kehityshaasteet kuudessa erilaisessa suuronnettomuusvaarallisessa laitoksessa". Tulos on hierarkkinen käsitejärjestelmä, joka täyttää tieteellistä aukkoa turvallisuusjohtamisen tutkimuksessa organisaatioiden oppimisen näkökulmasta ja joka soveltuu yritysten johtamisjärjestelmien kehittämiseen, valvonnan kohdentamiseen ja koulutukseen. Säädösten (asetus 59/1999) turvallisuusjohtamisjärjestelmää koskevat vaatimukset olivat tarpeen ja ne edistivät sekä laitosten turvallisuustoiminnan kehittämistä että teknistä turvallisuutta. Tämä näkyi esim. johdon osallistumisen, henkilöstön koulutuksen ja osallistumisen, vaarojen tunnistamisen, vaarallisiin kemikaaleihin liittyvien ohjeistusten ja kokonaisvaltaisen turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittymisenä. Suurimpia ongelma-alueita ovat edelleen johdon vastuut ja tehtävät, alihankkijoiden turvallisuuden varmistaminen, kunnossapidon toimivuus käytännössä, muutosten hallinta sekä vaarallisiin kemikaaleihin liittyvän näkökulman huomiointi turvallisuuden mittaamisessa, sisäisissä auditoinneissa ja johdon katselmuksissa. Aineellisista ja ympäristövahingoista ei opita riittävästi vaan toimintaan jää piilemään heikkouksia, jotka pahimmillaan voivat johtaa suuronnettomuuksiin. Ongelmat ovat seurausta johtamisjärjestelmien strategisista heikkouksista ja järjestelmien kehittymisen kannalta on olennaista, että johto tiedostaa tehtävänsä ja vastuunsa toimivassa turvallisuusjohtamisjärjestelmässä. Avainsanat: Turvallisuusjohtaminen, turvallisuusjohtamisjärjestelmä, johtaminen, SEVESO II, suuronnettomuus, toimivuus, arviointi

3 ABSTRACT This study was initiated as a part of the Finnish authority's inspections in compliance with the Council Directive 96/82/EC on the control of major-accident hazards involving dangerous substances (SEVESO II). The aim of the study was to conduct research into the functionality of safety management systems in those installations in Finland which run the risk of a major accident. The need for the study was first and foremost a practical one from the Safety Technology Authority's (TUKES) point of view. The results of the study support the need for surveillance and the monitoring of the implementation of the Directive and its effects. The results also support the need for the development and improvement of safety management systems in hazardous installations. From society's point of view, the results substantiate the control and improvement of national legislation as well as the Directive itself. When it comes to academic circles, the study focuses on a new research area the functionality of safety management systems as an organizational learning process. The study is a part of safety technology science and the methods used are partly based on logical empirical data. During the study it became apparent from the qualitative methods employed and the analysis of results that the study of human nature and the activities of human beings are far more complex than the study of technology. The data was collected via telephone surveys (N=150), as a part of the inspections (N=53) carried out by TUKES, and by the analysis of safety inspection reports (N=73). The data collection was effected between 1999 and This time period was especially interesting as it coincided with the implementation of the Directive. The outcome of the study was a framework for the functionality of safety management systems as an organizational learning process: "The functionality of safety management systems: strengths and areas for improvement at six different types of major-hazard installation". The resulting conceptual framework fills an academic gap in the study of safety management as an organizational learning process. The results can be applied in companies not only with regard to the development of safety management systems, but also vis à vis the authority's inspections, and the training of safety experts. The stipulated requirements for improving safety management systems were absolutely essential and they improved safety performance and technical safety in the installations. This was visible, for example, in improvements in management involvement, the training and involvement of personnel, risk assessments, instructions related to hazardous chemicals, and systematic safety management. The major problem areas which remain are: subcontractors' safety issues, maintenance in practice, the control of changes and the measurement of safety, internal audits and management reviews in respect of hazardous chemicals. In addition, companies often fail to learn from economic or environmental accidents, so process weaknesses linger, with the risk of incurring a major accident. The problems are a consequence of strategic weaknesses in management systems and in the future it is crucial that managers realize their responsibilities and duties in respect of effective safety management systems. Keywords: Safety management, safety management system, management, leadership, SEVESO II, functionality, assessment. ii

4 ESIPUHE Käsillä oleva työ on seitsenvuotiaana alkaneen koulutaipaleeni huipentuma. Tämä oppimisprosessi on ollut valtaisa, täynnä tuskaisia ja vaikeita hetkiä.. joskus jopa ylitsepääsemättömän tuntuisia ja toisaalta niin antoisia, oivaltamisen ja saavuttamisen iloa. Olen saanut tukea, kannustusta ja apua lukemattomilta tahoilta. Kiitos siitä teille jokaiselle! Tälle opintielle minua kannusti, rohkaisi ja patisteli erityisesti johtaja, professori Markku Mattila, opetusministeriöstä, ja keväällä 2001 edesmennyt mummani Tyyne Karppi. Kiitän lämpimästi rohkaisusta ja luottamuksesta, niillä oli suurin merkitys tämän työn käynnistymiseen ja toteutumiseen. Lisäksi halua kiittää tutkimushankkeen ohjauksesta dosentti, professori Jorma Saarta, Työterveyslaitos. Hänen asiantuntemuksestaan, viisaudestaan ja realistisuudestaan oli korvaamatonta apua hankkeen käynnistämisessä ja vaikeissa käänteissä. Professori Kaija Leena Saarela, Tampereen teknillinen korkeakoulu, ja professori Taina Savolainen, Jyväskylän yliopisto, ohjasivat minut pohtimaan, mitä on tieteellinen ajattelu tekniikassa. Kiitos siitä! Kiitän myös professori Taina Savolaista ja professori Markku Mattilaa väitöskirjani esitarkastamisesta ja käsikirjoitusta koskevista arvokkaista kommenteista. Kiitos myös TTKK:n turvallisuustekniikan laitoksen sihteeri Heli Kivirannalle ystävällisestä palvelusta. Lisäksi kiitän TUKESin hankeryhmää: johtaja Heikki Salosta, yli-insinööri Päivi Rantakoskea ja yli-insinööri Aila Salmista. Heidän näkemyksistään ja kommenteistaan oli valtaisaa apua hankkeen toteutuksessa. Suurkiitos myös filosofian ylioppilas Susanna Karpille tutkimuksessa avustamisesta. Suunnittelija Tarja Valvisto oli valmis hankkeen kaikissa käänteissä keskustelemaan ja pohtimaan asioita yhdessä. Kiitos kyseenalaistuksista ja vinkeistä. Kiitän myös informaatikko Riitta Viikaria tietopalvelusta, TUKESin laitosyksikön ryhmää 3 ja tutkimuspäällikkö Tuija Ahosta, Dagmar Oy, kiitän paneutumisesta aineiston keruuseen. Samalla kiitän osastosihteeri Taria Loginovia käytännön avusta. Johtaja Veli-Pekka Nurmi kannusti SPSSkurssille, kiitos siitä Kiitos myös ylitarkastaja Anne-Mari Lähteelle ja turvallisuusinsinööri Hanna Kuivalaiselle, jotka ystävällisesti vastasivat lukemattomiin kysymyksiini. Ylitarkastaja Heikki Penttistä ja ylitarkastaja Leena Ahosta kiitän käytännön perehdyttämisestä laitosten tarkastamiseen. Esimiehiäni ylijohtaja Seppo Tuomista ja johtaja Juha Karjalaista kiitän kannustuksesta ja työjärjestelyistä, jotka viimekädessä mahdollistivat hankkeen loppuunsaattamisen. Kiitän myös tiedottaja Paula Kuusiota, ylitarkastaja Urho Säkkistä, turvallisuusasiantuntija Taisto Tonttia, VR, ja viestintäpäällikkö Willy Toiviaista käsikirjoitusta koskevista kommenteista ja korjausehdotuksista. Suurkiitos myös English Language Trainer Lynn Nikkaselle kiinnostuksesta aiheeseen. Kiitos myös yhteisistä pohdinnoista tutkijaystävilleni Tarja Ojalalle ja Tiina Mäelle. Kiitän myös Suomen Akatemiaa ja Tekniikan edistämissäätiötä taloudellisesta kannustuksesta. Kiitos myös vanhemmilleni, sukulaisille ja ystävilleni kannustuksesta ja siitä, että olette ystäviäni edelleen! Lopuksi halaus lapsilleni Laurille ja Elviiralle sekä suurimmista suurin kiitos puolisolleni Kimmolle. Helsingissä Kirsi Levä iii

5 KÄSITTEET JA LYHENTEET Auditointi Toimintojen mahdollisuuksien mukaan riippumaton ja järjestelmällinen tarkastelu, jotta voidaan varmistua toimintaperiaatteiden ja sovittujen ohjeiden noudattamisesta ja toimivuudesta käytännössä sekä tunnistaa turvallisuuden kehittämiskohteita. 1 Johtaminen Johtamisen tavoitteena on järjestää organisaation toiminta sellaiseksi, että organisaatio saavuttaa päämääränsä mahdollisimman hyvin. 2 Katselmus Johdon tulee arvioida turvallisuusjohtamisjärjestelmää ennalta suunnitelluin väliajoin varmistaakseen johtamisjärjestelmän jatkuvan toimivuuden, asianmukaisuuden ja tehokkuuden. Katselmuksiin tulisi sisältyä myös toimintaperiaatteiden ja tavoitteiden, kehittämismahdollisuuksien ja muutostarpeiden arviointi. 3 Käytönvalvoja tuntee laitoksella käsiteltäviä ja varastoitavia vaarallisia kemikaaleja koskevat säädökset ja on osoittanut pätevyytensä virallisessa kokeessa. 4 Läheltä piti tilanne on odottamaton tapahtuma, josta olisi voinut seurata onnettomuus. 5 Merkittävä muutos - tarkoittaa vaarallisen kemikaalin määrän merkittävää kasvua, kemikaalin laadun tai olomuodon muuttumista tai valmistusmenetelmissä tehtäviä muutoksia. Merkittävistä muutoksista on tehtävä ilmoitus TUKESille. Mikäli muutokset ovat kuitenkin rinnastettavissa uuden laitoksen rakentamiseen, muutosten tekeminen edellyttää uuden viranomaisluvan hakemista. 6 Määräaikaistarkastus TUKES tarkastaa järjestelmällisesti laitoksen tekniset ratkaisut, toimintaperiaatteet sekä turvallisuusjohtamisjärjestelmän. Turvallisuusselvitysvelvolliset laitokset tarkastetaan kerran vuodessa. 7 Organisaatio - Organisaatio on ihmisten muodostama yhteisö, jolla on tietty yhteinen tarkoitus. Organisaatio pyrkii toteuttamaan tarkoitustaan jäsentämällä ja jakamalla työtä sekä hyödyntämällä käytössään olevia voimavaroja - työvoimaa, pääomia ja teknologiaa. 8 Riski tarkoittaa määritellyn vaarallisen tapahtuman todennäköisyyden ja seurausten vakavuuden tuloa. 9 Riskien arviointi kokonaisvaltainen prosessi, jossa päätetään riskin suuruudesta ja hyväksyttävyydestä. 10 Asetuksessa 59/1999 riskien arviointi käsite on korvattu ilmauksella suuronnettomuus- ja muiden vaarojen tunnistaminen ja arviointi BS 8800:fi Varonen SFS-EN ISO ; Asetus 59/1999; TUKES-ohje K Asetus 59/ BS 8800:fi HE 221/ Asetus 59/1999; Vaaralliset kemikaalit teollisuudessa Sarala & Sarala BS 8800:fi Sama. v

6 SEVESO II direktiivi - yleisnimitys neuvoston direktiiville 96/82/EY, annettu 9 päivänä joulukuuta 1996, vaarallisista aineista aiheutuvien suuronnettomuusvaarojen torjunnasta. SEVESO II direktiivin säännökset koskevat tietyn teollisen toiminnan mahdollisesti aiheuttamien suuronnettomuuksien ennalta ehkäisemistä ja niiden ihmiselle tai ympäristölle aiheuttamien seurausten rajoittamista. 12 Säännökset on saatettu Suomessa voimaan kemikaalilailla, räjähdysvaarallisista aineista annetulla lailla, työturvallisuuslailla ja palo- ja pelastustoimesta annetulla lailla sekä niiden nojalla annetuilla säännöksillä ja määräyksillä. 13 Tässä tutkimuksessa rajoitutaan vain kemikaalilain (744/1989) nojalla annetun vaarallisten kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia koskevan asetuksen 59/1999 turvallisuusjohtamisjärjestelmää koskeviin vaatimuksiin. Sisäinen pelastussuunnitelma sisältää etukäteen suunnitellut menettelyt, joihin laitoksella ryhdytään onnettomuus- tai hätätapauksissa. 14 Suorituskyky on turvallisuutta kuvaavien mittareiden avulla ilmaistu organisaation, ryhmien tai prosessien kyky saavuttaa haluttuja tuloksia. 15 (Suur)onnettomuus tarkoittaa (huomattavaa) päästöä, tulipaloa, räjähdystä tai muuta ilmiötä: 16 - joka seuraa vaarallisia kemikaaleja käsittelevän tai varastoivan tuotantolaitoksen toiminnassa esiintyneistä hallitsemattomista tapahtumista, - jotka voivat aiheuttaa ihmisen terveyteen tai ympäristöön kohdistuvaa vakavaa välitöntä tai myöhemmin ilmenevää vaaraa laitoksen sisä- tai ulkopuolella - ja jossa on mukana yksi tai useampi vaarallinen kemikaali. Tarkastuskertomus TUKESin tarkastajan laatima pöytäkirja, joka sisältää tarkastuksen kohteet ja havaitut puutteet sekä määräajat niiden korjaamiseksi. Toiminnanharjoittajan on annettava selvitys todettujen puutteiden korjaamisesta määräajassa. 17 Tavoite turvallisuutta koskeviin päämääriin organisaatiolle tai sen osalle soveltuva yksityiskohtainen vaatimus, joka on tarpeen asettaa ja täyttää päämäärien saavuttamiseksi. Tavoite asetetaan mahdollisuuksien mukaan määrällisenä. 18 Toiminnanharjoittaja valmistaa, tuo maahan tai luovuttaa markkinoille, varastoi, käyttää tai muulla tavoin käsittelee kemikaaleja. 19 Tässä rajaudutaan vaarallisia kemikaaleja teollisesti käsitteleviin 20 toiminnanharjoittajiin. Toiminnanharjoittajasta käytetään tässä tutkimuksessa myös nimitystä yritys, laitos tai kohde. 11 TUKES-ohje K SEVESO II-direktiivi 96/82/EU. 13 HE 221/ TUKES-ohje K EFQM 2001; Henttonen Kemikaalilaki 744/ Asetus 59/ SFS-EN ISO Kemikaalilaki 744/ Sama. vi

7 Toimintaperiaatteet Organisaation linjaukset periaatteista ja aikomuksista, jotka liittyvät vaarallisten kemikaalien turvalliseen teolliseen käsittelyyn ja varastointiin ja jotka antavat suuntaviivat toiminnalle sekä turvallisuutta koskevien päämäärien ja tavoitteiden asettamiselle. Toimintaperiaatteista käy myös ilmi, miten organisaation johto sitoutuu kehittämään turvallisuutta. 21 Toimintaperiaatteet vastaa johtamisjärjestelmää koskevissa standardeissa 22 tai ohjeissa 23 käytettyä käsitettä politiikka. Toimintaperiaatteista vastaava henkilö vastaa suuronnettomuuksien ja muiden onnettomuuksien ehkäisemiseksi laadittujen periaatteiden noudattamisesta ja siitä, että laitoksella on käytönvalvoja. Toimintaperiaatteita vastaavan henkilön nimittää toiminnanharjoittaja. 24 TUKES Turvatekniikan keskus. Turvallisuus Turvallisuus on kokonaisvaltainen ja moniulotteinen käsite. Turvallinen järjestelmä on vapaa tilanteista, jotka voivat aiheuttaa vahinkoa henkilöille, omaisuudelle tai ympäristölle. 25 Turvallisuus voidaan määritellä riskin vastakohtana. Turvallisuuteen voidaan liittää myös pyrkimykset ihmisten hyvinvoinnin edistämiseksi ja ympäristön tilassa tapahtuvien myönteisten muutosten aikaansaamiseksi. 26 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä on tämän tutkimuksen empiirisessä osassa rajattu koskemaan vain vaarallisista kemikaaleista aiheutuvien onnettomuuksien ehkäisemiseen ja mahdollisten seurausten rajoittamiseen tarkoitettuja järjestelmällisiä menettelyjä ja toiminnan organisointia. 27 Tätä halutaan erityisesti korostaa siksi, että yleisesti turvallisuusjohtamisjärjestelmä käsitteenä ei ole vakiintunut ja yrityksestä riippuen sisällöt voivat vaihdella työterveys- ja turvallisuusjärjestelmistä, ympäristö- tai tietoturvallisuuden hallintajärjestelmiin. 28 Turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuus tässä tutkimuksessa toimivuudella tarkoitetaan turvallisuusjohtamisjärjestelmän rakenteellista ja sisällöllistä olemassaoloa, järjestelmän kykyä uudistua ja kehittyä jatkuvasti organisaation oppimisen kautta sekä kykyä täyttää sille asetetut vaatimukset suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi ja muiden vaarojen hallitsemiseksi. Turvallisuuskulttuuri muodostuu organisaatiossa vallitsevista tietoisista ja tiedostamattomista perususkomuksista, arvoista, asenteista ja toimintatavoista turvallisuuteen liittyvissä asioissa. 29 Turvallisuuspolitiikka organisaation julkistamat sitoumukset ja periaatteet, jotka liittyvät kokonaisvaltaiseen turvallisuuden hallintaan ja luovat suuntaviivat turvallisuutta koskevien päämäärien ja tavoitteiden asettamiselle. 30 (Ks. myös toimintaperiaatteet). 21 SFS-EN ISO ; Asetus 59/1999; TUKES-ohje K SFS-EN ISO Integrerat ledningssystem för säkerhet, hälsa och miljö 1997; OHSAS ; ILO-OHS Asetus 59/ Integrerat ledningssystem för säkerhet, hälsa och miljö Laitinen Asetus 59/1999. TUKES-ohje K Hämäläinen & Lanne 2001; BS 8800:fi 1998; OHSAS 18001:fi 2000; SFS-EN ISO Ruuhilehto 1998; Schein Integrerat ledningssystem för säkerhet, hälsa och miljö vii

8 Turvallisuusselvitys - Vaarallisten kemikaalien suurten määrien käyttö ja varastointi edellyttää viranomaisen lupaa ja osana lupahakemusta toiminnanharjoittaja toimittaa turvallisuusselvityksen, josta käy ilmi: 31 1) turvallisuutta koskevat toimintaperiaatteet ja yrityksen turvallisuusjohtamisjärjestelmä vaarallisista kemikaaleista aiheutuvien vaarojen hallitsemiseksi, 2) laitoksen suuronnettomuusvaarat ja niihin varautuminen, 3) sisäinen pelastussuunnitelma ja tiedot ulkoisen pelastussuunnitelman laatimiseksi ja 4) tiedot tuotantolaitoksen sijoittamiseksi ja ympäröivän maankäytön suunnitteluksi. Vaara Tekijä tai tilanne, jossa on henkilövahingon, omaisuusvahingon, ympäristövahingon tai näiden yhdistelmien mahdollisuus. 32 Tämä tutkimus on rajattu käsittelemään vaaroja, jotka liittyvät vaarallisten kemikaalien teolliseen käsittelyyn tai varastointiin. Tuotantolaitoksen suuronnettomuusvaaraa arvioitaessa on otettava huomioon myös maan rajojen yli mahdollisesti ylittyvät vaikutukset. 33 Vaarallinen kemikaali - SEVESO II direktiivin mukaan vaarallisia kemikaaleja ovat erittäin myrkylliset, myrkylliset, hapettavat ja räjähtävät kemikaalit sekä erittäin helposti syttyvät, helposti syttyvät ja syttyvät palavat nesteet ja palavat kaasut tai ympäristölle vaaralliset kemikaalit. 34 Kansallisella lainsäädännöllä 35 katetaan lisäksi syövyttäviä, ärsyttäviä (esim. hapot ja emäkset) ja haitallisia kemikaaleja sekä muita palavia nesteitä esim. poltto- ja dieselöljy. 36 Luettelo vaarallisista kemikaaleista on esitetty asetuksen 59/1999 liitteessä Vaaran tunnistaminen on prosessi, jonka avulla tunnistetaan vaaran olemassaolo ja sen luonne määritellään. 38 Vaaran tunnistaminen ja arviointi ks. riskien arviointi. Vaikuttavuus tässä tutkimuksessa käsitteellä tarkoitetaan mitä tahansa myönteistä tai kielteistä muutosta kohdeyritysten turvallisuusjohtamisjärjestelmässä tai teknisessä turvallisuudessa, joka on kokonaan tai osittain seurausta asetuksessa 59/1999 asetettujen vaatimusten toimeenpanosta. 39 Vaurio- ja onnettomuustietorekisteri (VARO) tietokanta TUKESin toimialoilla sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista Asetus 59/1999; TUKES-ohje K BS 8800:fi HE 221/ Sama. 35 Kemikaalilaki 744/1989; Asetus 59/ HE 221/ Asetus 59/ BS 8800:fi HE 221/1998; SFS-EN ISO VARO-tietojärjestelmäseloste viii

9 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ... i ABSTRACT... ii ESIPUHE... iii KÄSITTEET JA LYHENTEET...v SISÄLLYSLUETTELO JOHDANTO Tutkimuksen tausta Tutkimustehtävä ja tutkimuksen tarkoitus Tutkimuksen tieteenfilosofiset lähtökohdat Aiempia turvallisuusjohtamisjärjestelmiä käsitteleviä tutkimuksia Tutkimuksen avainkäsitteet ja teoreettinen tausta TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT Johdanto teoreettiseen pohdiskeluun Onnettomuuksien syntyminen Organisaatio ja johtaminen Organisaatio ja sen toiminta Johtaminen Organisaatiokulttuuri ja sen kehittäminen Organisaatio toiminnallisena kokonaisuutena Turvallisuus ja yritysturvallisuus käsitteinä Turvallisuuden käsite Yritysturvallisuuden käsite Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Turvallisuusjohtaminen Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Turvallisuusjohtamisjärjestelmien malleja Turvallisuusjohtamisjärjestelmämallien yhteys laatu- ja ympäristöjärjestelmiin Turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuus ja sen arviointi Turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuus tässä tutkimuksessa EMPIIRINEN TUTKIMUSASETELMA Tavoitteet Tutkimusote ja sen perustelut Empiirisen tutkimuksen kohderyhmä Käytetyt menetelmät ja niiden perustelut Tutkimusaineisto Käytetyt analysointimenetelmät ja niiden perustelut TULOKSET Johdanto empiirisen tutkimuksen tuloksiin Yritysten perehtyneisyys vaarallisten kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia koskeviin säädösmuutoksiin (asetus 59/1999) Kohdeyritysten näkemykset: yleiskuva laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien rakenteesta ja sisällöstä

10 Käytössä olevat johtamisjärjestelmät Käsitykset merkittävimmistä vaaratekijöistä ja varautuminen hätätilanteiden varalta Säädösten (asetus 59/1999) vaikutukset johtamisjärjestelmiin Suorituskyvyn mittaus: onnettomuuksien ja läheltä piti tapausten seuranta ja tutkinta Tarkastajien näkemykset: syvällisempi kuva kohdeyritysten turvallisuusjohtamisjärjestelmien rakenteesta ja sisällöstä Laitosten tekninen kunto ja työympäristön järjestys Toimintaperiaatteet, päämäärät ja johtamisjärjestelmän kuvaus Organisaatio ja vastuut turvallisuusasioissa Vaarojen järjestelmällinen tunnistaminen Toimintojen ohjaus Muutosten hallinta Suunnittelu ja harjoittelu hätätilanteiden varalta Suorituskyvyn tarkkailu Auditoinnit ja johdon katselmukset Yhteenveto turvallisuusjohtamisjärjestelmien rakenteesta ja sisällöstä verrattuna säädösten (asetus 59/1999) vaatimuksiin Säädösten (asetus 59/1999) vaikutukset suuronnettomuusvaarallisten laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien kehittämiseen Turvallisuusjohtamisjärjestelmät organisaatioiden oppimisen näkökulmasta Organisaatiossa vallitsevien käsitysten vaikutukset turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuteen TULOSTEN TARKASTELU Johdanto Tulosten luotettavuus Säädösten (asetus 59/1999) merkitys ja vaikutukset laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien kehittämiseen Laitosten tietoisuus säädösmuutoksista (asetus 59/1999) ja niiden merkitys turvallisuusjohtamisjärjestelmien kehittämiseen Säädösten (asetus 59/1999) vaikutukset laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien sisältöön ja rakenteeseen Säädösten (asetus 59/1999) mukaisen turvallisuusjohtamisjärjestelmän kehittämistyön vaikutukset turvallisuuteen Turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuus: suomalaisten suuronnettomuusvaarallisten laitosten vahvuudet ja kehityshaasteet LOPPUPÄÄTELMÄT JA TOIMENPIDESUOSITUKSET LÄHTEET LIITTEET 10

11 1. JOHDANTO 1.1. Tutkimuksen tausta Suomessa vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä sattuneiden onnettomuuksien määrä on pysynyt lähes muuttumattomana viimeiset kymmenen vuotta. Tuoreimpien tilastotietojen mukaan absoluuttisina määrinä vaarallisiin kemikaaleihin liittyviä ympäristöonnettomuuksia on sattunut suurimmaksi osaksi kemianteollisuudessa ja puunjalostusteollisuudessa. 41 Seuraavaksi eniten onnettomuuksia ja vaaratilanteita on ollut pintakäsittelylaitoksissa ja elintarviketeollisuudessa. 42 Määrällisesti eniten on tapahtunut vuotoja. 43 (Kuva 1.1.). Vakavissa onnettomuuksissa on kysymys myös inhimillisestä kärsimyksestä, taloudellisista menetyksistä ja mahdollisesti pysyvistä tai ainakin pitkäaikaisista ympäristövahingoista. Olemmeko tehneet voitavamme onnettomuuksien ehkäisemiseksi tai niiden seurausten vakavuuden rajoittamiseksi? Miten kenties voisimme vaikuttaa myönteisesti vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä tai varastoinnissa sattuneiden onnettomuuksien vakavuuden ja määrän pienentämiseksi? Tapausten lukumäärä Räjähdys Tulipalo Vuoto Kuva 1.1. Suomessa sattuneet onnettomuudet vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä tai varastoinnissa vuosina TUKESin vauriotietojen mukaan 44 Vaarallisten kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia koskevia säädöksiä (asetus 59/1999) muutettiin Suomessa helmikuussa 1999 ja siirtymäkausi päättyi vuonna Säädösmuutokset perustuivat Euroopan Unionin (EU) neuvoston direktiivin 96/82/EY (SEVESO II-direktiivin) voimaansaattamiseen. Säädökset koskevat vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä tai varastoinnista mahdollisesti aiheutuvien suuronnettomuuksien ennalta ehkäisemistä ja niiden ihmiselle tai ympäristölle aiheuttamien seurausten rajoittamista. 45 Muutettujen vaatimusten taustalla vaikuttivat useat kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa sattuneet vakavat onnet- 41 Tuomainen 2001; Luntinen, Seppälä, Tuomainen & Lapveteläinen 2001; Turvatekniikan keskuksen tietoon tulleet onnettomuus- ja vaaratilanteet Turvatekniikan keskuksen tietoon tulleet onnettomuus- ja vaaratilanteet Tuomainen 2001; Luntinen & al. 2001; Turvatekniikan keskuksen tietoon tulleet onnettomuus- ja vaaratilanteet Turvatekniikan keskuksen tietoon tulleet onnettomuus- ja vaaratilanteet SEVESO II-direktiivi 96/82/EU. 11

12 tomuudet eri puolilla maailmaa. Onnettomuuksien taustalta oli löydetty erityisesti inhimillisiä virheitä ja useita puutteita organisaatioiden johtamisessa ja menettelytavoissa, esimerkiksi henkilöstön perehdyttämisessä ja onnettomuuksiin varautumisessa. Säädösten lähtökohtana on, että onnettomuuksien syntymistä ja mahdollisten onnettomuuksien seurauksia voidaan hallita turvallisuusjohtamisjärjestelmän keinoin. 46 Säädösten velvoitteet perustuvat kohteessa käsiteltävien vaarallisten kemikaalien määrään ja laatuun. Tiukimmillaan vaatimukset voivat edellyttää yrityksiä kehittämään ja ottamaan käyttöön muodollisen turvallisuusjohtamisjärjestelmän. 47 Suomessa näitä laitoksia on noin Säädösten vaatimukset on mahdollista sisällyttää osaksi olemassaolevaa johtamisjärjestelmää. 49 Suomessa laatujärjestelmien (ISO 9000) kehittäminen käynnistyi luvun lopussa, vuodesta 1996 alkaen on sertifioitu ympäristöjärjestelmiä (ISO 14001) ja vuonna 1998 hyväksyttiin ensimmäiset työterveys- ja turvallisuusjohtamisjärjestelmät (BS 8800). 50 Laatujärjestelmien määrä on suhteellisen vakiintunut, mutta ympäristöjärjestelmien kehittämiseen ja käyttöönottoon on panostettu viime vuosina. Työterveys- ja turvallisuusjohtamisjärjestelmien lukumäärä oli tutkimusjaksolla vielä varsin vähäinen. 51 (Kuva 1.2.). Sertifioitujen johtamisjärjestelmien määrä SFS ISO 9000 SFS ISO OHSAS (BS 8800) Kuva 1.2. Sertifioitujen laatu- (ISO 9000), ympäristö- (ISO 14001) ja turvallisuus- (BS 8800/ OHSAS 18001) johtamisjärjestelmien määrä vuosina Turvatekniikan keskus (TUKES) käynnisti suuronnettomuusvaarallisten laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien säädösten (asetuksen 59/1999) mukaiset määräaikaistarkastukset vuonna Tätä edelsi yhteisten menettelyohjeiden laadinta sekä kohdeyritysten tiedottaminen ja kouluttaminen muutoksista. 52 Tämä tutkimus käynnistyi ensisijaisesti toimeenpanevan viranomaisen (TUKES) tarpeesta ja halusta seurata ja valvoa säädösten toimeenpanoa ja vaikutuksia Suomessa. 46 HE 221/1998; Porter & Wettig Asetus 59/1999; TUKES-ohje K Kemikaalirekisteri 2001; Kemikaalirekisteri TUKES-ohje K Levä BVQI 1998; BVQI 1999; BVQI 2000; DNV 1998; DNV 1999; DNV 2000; Lloyds 1998; Lloyds 1999; Lloyds 2000; SFS 1998; SFS 1999; SFS Turvatekniikan keskus Toimintakertomus

13 Tutkimuksen käynnistämistä perusteltiin myös sillä, että suuronnettomuusvaarallisten laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien vahvuuksista tai kehittämistarpeista ei ollut käytettävissä tutkittua, kokonaiskuvaa antavaa tietoa. Tietoa pidetään tarpeellisena esimerkiksi siksi, että säädösten (asetus 59/1999) mukaan viranomaistarkastusten määrää voidaan vähentää, mikäli yrityksen turvallisuusjohtamisjärjestelmä toimii tehokkaasti ja turvallisuutta kuvaavat tunnusluvut ovat hyväksyttävällä tasolla. 53 Toistaiseksi ei kuitenkaan ole käytettävissä tulkintaohjeita siitä, mitä nämä tunnusluvut ovat tai milloin yrityksen turvallisuusjohtamisjärjestelmää voidaan pitää riittävän tehokkaana viranomaistarkastusten määrään harventamiseksi. Tutkimuksen käynnistymiseen vaikuttivat myös vuonna 1998 julkaistussa lisensiaatintutkimuksessa 54 syntyneet kokemukset laatu-, ympäristö- ja turvallisuusjohtamisjärjestelmien kehittämisestä ja kehittämistyön kriittisistä tekijöistä Tutkimustehtävä ja tutkimuksen tarkoitus Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa. Tutkimusta ohjaa ajatus siitä, että suuronnettomuusvaarallisilla laitoksilla olevat tekniset turvallisuuspuutteet ovat seurausta johtamisessa ja organisaation menettelytavoista olevista puutteista tai kehittämistarpeista sekä säädösten ja viranomaistoiminnan kehittämistarpeista. Tutkimustehtävää lähestytään teoreettisesti seuraavien kysymysten avulla: Miten onnettomuudet syntyvät? Miten laitoksen tekniset turvallisuuspuutteet kytkeytyvät johtamiseen ja organisaation menettelytapoihin? Mitä on turvallisuus? Mikä on turvallisuusjohtamisjärjestelmä? Millainen on toimiva turvallisuusjohtamisjärjestelmä ja miten turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta voidaan arvioida? Teoreettinen tarkastelu johtaa empiiriseen tutkimustehtävän määrittelyyn ja kysymysten asetteluun, jotka esitetään luvussa 3. Tutkimustarve on ensisijaisesti yhteiskunnallinen ja eurooppalainen ts. tutkimustehtävä kumpuaa uudesta "Goal Approach" ajattelusta, missä yksityiskohtaisten teknisten vaatimusten sijaan lainsäädännössä lähdetään turvallisuuden päämäärästä ja hallinnasta johtamisjärjestelmän avulla ja missä viranomaisvalvonnan rooli muuttuu teknisten yksityiskohtien tarkastamisesta turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden valvontaan 55. Tutkimuksen tuloksilla on yhteiskunnallista, tieteellistä ja käytännöllistä merkitystä. Tutkimus lisää ymmärrystä siitä, mistä turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuudessa on kysymys ja miten ne kytkeytyvät onnettomuuksien ehkäisemiseen. Tämän tutkimuksen tuloksena syntyy malli yrityksen turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuuden arvioimiseksi. Malli vahvistaa ja syventää aikaisempia teorioita ja käsityksiä turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuudesta sekä liittää tekniikan turvallisuuden näkökulmat osaksi johtamista ja organisaatioiden toimintaa. Tutkimus tuottaa käytännöllistä tietoa suuronnettomuusvaarallisten laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden vahvuuksista ja kehityskohteista. Tämä tieto tukee laitosten omaehtoista turvallisuuden kehittämistä. Yhteiskunnallisesti tutkimus tuottaa tietoa myös säädösten (asetus 59/1999) toimeenpanosta ja kehittämistarpeista jatkossa. 53 Asetus 59/ Levä HE 221/1998 vp; SEVESO II-direktiivi ja komission ohjeet; Wettig 1999; Porter & Wettig

14 Tutkimushankkeen empiirinen aineisto kerättiin vuosina Tutkimuksellisesti ajankohta on merkityksellinen ja mielenkiintoinen, koska se ajoittui murrosvaiheeseen - säädösten voimaantulon ja siirtymävaiheen (pääasiallinen siirtymävaihe ) yhteyteen Tutkimuksen tieteenfilosofiset lähtökohdat Tieteenfilosofisesti tämä tutkimus käynnistyi loogisen empirismin 56 ohjaamana ja se ilmenee esimerkiksi tutkijan pyrkimyksinä objektiivisuuteen, arvovapauteen ja ulkopuolisuuteen suhteessa tutkimuskohteeseen. Looginen empirismi ohjasi tutkimusmetodien ja menetelmien valintaa siten, että raakatietojen keruussa tavoiteltiin aluksi yksiselitteisiä, loogisia ja aukottomia käsitteitä, otantatutkimusta, strukturoituja haastattelulomakkeita ja asteikkojen luomista sekä vastaavasti tulosten analysoinnissa on pyritty tilastollisten menetelmien käyttöön. Ihmisten ja ihmisyhteisöjen toiminnan tutkimusta ja ymmärtämistä pidetään kuitenkin huomattavasti tekniikan ja luonnontieteiden tutkimusta monisäikeisempänä ja vaikeammin ennustettavana. Tässä tutkimuksessa tämä oivallus näkyy lopulta metodisten ja menetelmällisten valintojen painottumisena laadulliseen tutkimusotteeseen ja pyrkimyksiin tarkastella ilmiötä laadullisesti ja verbaalisesti eksaktien lukuarvojen sijaan. Tieteen filosofisesti loogisen empirismin sijaan painotetaan hermeneuttista 57 otetta. Tässä tutkimuksessa tämä tarkoittaa, että "yksiselitteisyyden", "täsmällisyyden" ja "syy-seuraus suhteiden" sijaan mielenkiinto kohdistuu ihmisten ja ihmisyhteisöjen toiminnan ymmärtämiseen ja tulkintaan. Systeemiteorian 58 filosofiset vaikutukset heijastuvat sekä tämän tutkimuksen teoreettisten lähtökohtien taustalla että tavassa ymmärtää ja käsitellä onnettomuuksien syntymistä, turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta tai eri osasysteemien vuorovaikutteista kokonaisuutta. Systeemiteoriassa korostuu pyrkimys ymmärtää järjestelmää paremmin, joka vuorostaan johtaa parempaan järjestelmien analysointiin, suunnitteluun ja arviointiin 59. Systeemiteorian tarkastelu sinänsä on rajattu tämän tutkimuksen ulkopuolelle Aiempia turvallisuusjohtamisjärjestelmiä käsitteleviä tutkimuksia Onnettomuuksien syntyä käsittelevien teorioiden taustalla on Heinrichin vuonna 1931 esittämä oivallus siitä, että onnettomuuksien syntyminen voidaan kuvata ketjuna (dominoteoria). Onnettomuuksien katsottiin olevan seurausta ihmisten toiminnasta tai olosuhteista tai niiden yhteisvaikutuksesta. 60 Reason 61 kehitteli edelleen tätä ajattelua teoriaksi, jonka mukaan ketjut johtavat organisaation toiminnassa ilmeneviin virheisiin kuten koneisiin, laitteisiin tai työvälineisiin liittyviin puutteisiin, puut- 56 Järvinen & Järvinen 2000; Anttila Järvinen & Järvinen Sama. 59 Sama. 60 Heinrich, Petersen & Roos 1980; Petersen Reason 1990; Reason

15 teelliseen kunnossapitoon, vaarallisiin työtapoihin, virheitä luovaan työympäristöön, heikkoon siisteyteen ja järjestykseen, turvallisuuden kannalta ristiriitaisiin tavoitteisiin, puutteelliseen viestintää tai riittämättömään koulutukseen. Rasmussen (1997) on kyseenalaistanut olemassaolevien onnettomuuksien syntyteorioiden riittävyyttä nykyaikaisessa dynaamisessa yhteiskunnassa. Häneen mukaansa onnettomuuksien syntyyn ei vaikuta vain organisaation johtamisessa ja menettelytavoissa piilevät virheet vaan onnettomuuksien syntyyn myötävaikuttavia vaaratekijöitä on ja syntyy jatkuvien muutosten seurauksena konsernien menettelytavoissa, säädöksissä, viranomaisten toiminnassa ja globaalissa markkinataloudessa. Yhteistä näille teorioille on käsitys siitä, että onnettomuuksia voidaan ehkäistä turvallisuusjohtamisjärjestelmän keinoin. Nurmen (2001) rakennusten sähköpalojen riskienhallintaa käsittelevässä väitöskirjatutkimuksessa selvitettiin sähköpaloissa osallisena olleet laiteryhmät, palojen syyt ja niiden vahinkokustannukset. Teoreettisesti aihepiiriä lähestyttiin onnettomuuksien syntyä, riskien hallintaa, ihmisten riskikäsityksiä ja turvallisuuskulttuuria käsittelevien teorioiden näkökulmasta. Tutkimus tuotti tietoa sähköpaloihin liittyvistä välittömistä teknistä syistä ja tutkimuksen mukaan palontutkinta ja palonviranomaisten arviot eivät tuota riittävästi tietoa sähkölaitteiden teknisen vikaantumisen tai käyttäjien toimintaan vaikuttavien piilevien järjestelmäsyiden tunnistamiseksi. Tutkimuksessa suositellaan paneuduttavaksi mm. sähköpalojen syntymiseen johtavia välittömiä syitä syvemmälle niin laitteistojen suunnittelussa kuin ihmisten ja organisaatioiden toiminnassa. Booth & Lee (1995) korostavat, että turvallisuutta ei saavuteta vain vastaavia onnettomuuksia ehkäisemällä vaan toiminnan painopisteen tulisi olla vaarojen järjestelmällisessä tunnistamisessa ja riskien hallinnassa sekä päämäärälähtöisten kehittämisohjelmien laadinnassa. Viime vuosina on käynnistynyt myös useiden kansallisten ja kansainvälisten turvallisuuden hallintamallien kehittäminen ja käyttöönotto. 62 Mäki (1999) on selvittänyt säädöksen (asetuksen 59/1999) turvallisuusjohtamisjärjestelmää koskevia vaatimuksia verrattuna laatu- ja ympäristöjärjestelmien vaatimuksiin. Varonen (1997) tutki tapaturmien torjuntaa mekaanisessa metsäteollisuudessa. Väitöskirjatutkimuksessa keskeistä oli tutkia työsuojeluviranomaisten toiminnan vaikuttavuutta kohdeyritysten tapaturmien torjuntaan sekä vertailla toimialan korkean ja matalan tapaturmataajuuden yritysten turvallisuustoiminnan, työympäristön turvallisuustason ja turvallisuusilmapiirin eroja. Tutkimuksen mukaan tapaturmien vähenemiseen vaikuttivat varsinkin vaarojen ja tuotantohäiriöiden ennakointi, työntekijöiden opastus ja ohjeistus, työnjohtajien työsuojelukoulutus, turvallisuusasioista tiedottaminen sekä tuotantolaitteisiin ja fyysiseen työympäristöön tehdyt parannukset. Kokeilutyöpaikkojen myönteinen tapaturmakehitys oli yhteydessä viranomaisten antamiin ohjeisiin. Tämän perusteella viranomaisvalvonnassa on olennaista, että tarkastaja kykenee tunnistamaan yrityksen turvallisuustoiminnan, työympäristön turvallisuuden ja työntekijöiden perehdyttämisen ongelma-alueet sekä antamaan ohjeita ja neuvoja niiden poistamiseksi. Tutkimuksessa esitettiin, että turvallisuustoiminnan mittaamiseen käytettyjä menetelmiä tulisi edelleen testata ja lisäksi tulisi tutkia tiimityön vaikutuksia turvallisuuteen. Kuusisto (2000) paneutui väitöskirjassaan siihen, miten auditoijien perehtyneisyys ja auditointityökalun luotettavuus vaikuttavat turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimi- 62 Byrom, Corbridge, Zairi & Osborne 1997; Jackon 1997; Shillto 1997; Kuusisto 2000; OHSAS 18001:fi

16 vuutta koskeviin arviointeihin. Teoreettisesti tutkimus kytkeytyi turvallisuusjohtamisen käsitteeseen sekä turvallisuusauditointien ja auditointityökalujen teoriaan. Tutkimuksen mukaan auditointityökalu tukee arvioinnin tekemistä, mutta ei välttämättä takaa luotettavia ja valideja auditointituloksia. Auditoijan perehtyneisyys turvallisuusasioihin on tärkeää erityisesti arvioitaessa lainsäädännön vaatimustenmukaisuutta. Tutkimustulosten mukaan strukturoidulla menetelmällä saadut auditointitulokset olivat luotettavia, kun auditoijat olivat perehtyneet menettelyyn ja kun he tunsivat hyvin sekä säädösten vaatimukset että paikalliset olosuhteet. Sen sijaan teemahaastattelu tuotti kokemattomilla auditoijilla strukturoitua menetelmää luotettavampia auditointituloksia. Yleensäkin turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden arviointi on painottunut laadullisiin auditointeihin tai kvantitatiivisiin riskianalyysimalleihin. 63 Näiden mallien ongelmana on pidetty sitä, että turvallisuusjohtamisjärjestelmässä esitettyjä menettelytapoja ei yleensä yhdistetä onnettomuuksien syntymiseen liittyviin tapahtumaketjuihin. 64 Hämäläinen & Lanne (2001) ovat tutkineet laadullisella tutkimusotteella turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta ja hyvän turvallisuuskulttuurin tunnuspiirteitä. Teoreettisesti tutkimus kytkeytyy hyvän turvallisuuskulttuurin ja turvallisuusjohtamisen teorioihin. Tutkimuksessa korostetaan, että jopa julkisuudessa turvallisuusasioiden puolesta puhuvissa yrityksissä turvallisuuden kehittäminen on käytännössä voinut jäädä julistusten tasolle. Kokonaisvaltaisen integroidun laatujärjestelmämallin kehittämisen puolesta 65 ja vastaan on esitetty eriäviä näkemyksiä 66. Integroidun johtamisjärjestelmän vahvuuksina nähdään toiminnan kokonaisvaltainen tarkastelu ja kehittämiskohteiden valinta siten, että huomioidaan ratkaisujen laatu-, turvallisuus- ja ympäristövaikutukset samanaikaisesti. Järjestelmien erillään kehittäminen voi johtaa turhiin päällekkäisyyksiin ja laadun tai ympäristön suojelun kehittämiseen toisen osa-alueen, esimerkiksi turvallisuuden kustannuksella. 67 Integroinnin vastustajat taas korostavat, että laadun kehittämisen lähtökohtana on ulkoinen asiakas ja turvallisuuden kehittämisessä henkilöstö. 68 Turvallisuusjohtamisjärjestelmien kehittämisessä painopiste on ollut organisoinnissa ja menettelytavoissa. Tämä on johtanut kritiikkiin, että ihmisten toiminta ja inhimillinen vuorovaikutus jää liian vähälle huomiolle. 69 Turvallisuusjohtamista käsittelevissä tutkimuksissa on kiinnitetty myös vähän huomiota ulkopuolisten tilannetekijöiden arviointiin 70 ja organisaation kykyyn jatkuvasti parantaa ja oppia turvallisuustoiminnastaan Zwetsloot 1994; Glendon & Mckenna 1995; Kirwan 1996; Cox & Cox 1996; Van Steen Kirwan 1996; Cox & Cox 2000; Manuele Zwetsloot 1994; Byrom & al. 1997; Kylmänen, Lahtinen & Korhonen 1994; Dennis 1997; Plüss 1997; Shillto 1997; Tallberg, Tammi & Mattila 1994; Levä 1998; Kuusisto Sunderland Dennis 1997; Turunen 1998; Levä Sunderland Nielsen 2000; Hale, Wilpert & Freitag Hale, Baram & Hovden Zwetsloot 1994; Cox & Cox 1996; Freitag & Hale 1997; Hale & al

17 1.5. Tutkimuksen avainkäsitteet ja teoreettinen tausta Tämä tutkimus on osa turvallisuustekniikan alan tutkimusta, jonka juuret ovat tekniikan tutkimuksessa ja luonnontieteellisessä tutkimusperinteessä. Teoreettisesti tutkimuksessa tukeudutaan onnettomuuksien syntyä ja ehkäisemistä käsitteleviin teorioihin sekä käsityksiin siitä, että onnettomuuksia voidaan ehkäistä ja hallita turvallisuusjohtamisjärjestelmän keinoin ja että tekniset puutteet ovat oireita organisaation toimintatavoissa ja johtamisessa olevista puutteista tai kehittämistarpeista. Onnettomuuksien syntyä käsittelevät teoriat ja mallit eivät ole tämän tutkimuksen pääasiallinen tutkimuskohde vaan lähtökohta, johon tämä tutkimus nojautuu. Näiden teorioiden ymmärtäminen on kuitenkin välttämätöntä, jotta voidaan ymmärtää tekniikan turvallisuuteen liittyvien kysymysten yhteys yritysten toimintatapoihin ja johtamiseen turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuuteen. Turvallisuusjohtamisjärjestelmiä on tutkittu useiden eri tieteenalojen piirissä, mutta usein toisistaan irrallisina. 72 Tässä tutkimuksessa turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta tutkitaan: onnettomuuksien syntyä kuvaavien teorioiden, organisaatio- ja johtamisteorioiden sekä turvallisuusjohtamisjärjestelmiä koskevien teorioiden ja mallien avulla sekä verrattuna vaarallisten kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia koskeviin vaatimuksiin (asetus 59/1999). Tutkimuksen avainkäsitteitä ovat turvallisuus, organisointi ja johtaminen sekä turvallisuusjohtamisjärjestelmä. Näiden käsitteiden avulla tutkitaan yritysten turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuutta suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi tai mahdollisten onnettomuuksien seurausten rajoittamiseksi. Tavoitteena on sekä olemassaolevan käsitteistön täsmentäminen ja jäsentäminen että uusien käsitejärjestelmien tuottaminen turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuudesta. Tämä tutkimus asettuu vielä vähän tutkitulle alueelle: turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden tarkastelu oppimisen näkökulmasta, oppivina ja muutosherkkinä järjestelminä. (Kuva 1.3.). Tässä tutkimuksessa onnettomuuksien syntyä käsittelevät teoriat ja mallit muodostavat sillan tekniikan turvallisuuden sekä organisaatioiden johtamista ja toimintaa koskevien teorioiden ja mallien välille. Onnettomuuksien syntyä käsittelevien teorioiden ja mallien esittelyn jälkeen paneudutaan organisaatioiden toimintaa ja johtamista käsitteleviin teorioihin, malleihin ja käsityksiin. Pohdinta kiteytyy oivallukseen organisaatiosta jatkuvasti oppivana järjestelmänä ja oivallukseen johdon roolista osana tätä järjestelmää. Diskurssi jatkuu turvallisuuden käsitteen tarkasteluna, jossa vaikeutena on toisaalta käsitteen epämääräisyys ja toisaalta moniulotteisuus. Tässä tutkimuksessa pohdinta johtaa lopulta turvallisuuskäsitteen kokonaisvaltaiseen ja moniulotteiseen määrittelyyn. Turvallisuus liitetään osaksi organisaation toimintaa ja johtamista - syntyy turvallisuusjohtamisen käsite, jolloin turvallisuusjohtamisjärjestelmä nähdään keinoksi toteuttaa turvallisuuden johtamista. 72 Rasmussen 1997; Hopkins

18 TURVALLISUUS Mitä on turvallisuus? Mitä on yritysturvallisuus? TURVALLISUUS- JOHTAMISJÄRJESTELMÄN TOIMIVUUS ORGANISAATIO JA JOHTAMINEN TEORIAT ONNETTOMUUKSIEN SYNTYMISESTÄ Mitä organisaatiolla tarkoitetaan? Miten organisaatiot oppivat ja kehittyvät? Mitä on johtaminen? Mikä on johtamisjärjestelmä? Mikä on johdon rooli johtamisjärjestelmässä? TURVALLISUUS- JOHTAMISJÄRJESTELMÄ Mitä on turvallisuusjohtaminen? Mikä on turvallisuusjohtamisjärjestelmä? Miten turvallisuusjohtamisjärjestelmä liittyy yrityksen muihin johtamisjärjestelmiin? Mitä on turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuus ja sen arviointi? Kuva 1.3. Tutkimuksen avainkäsitteet ja teoreettinen tausta Teoreettinen tarkastelu etenee turvallisuusjohtamisjärjestelmän käsitteen tarkasteluun ja sen toimivuuteen vaikuttavien tekijöiden pohdintaan. Tämä kypsyy teoreettiseen näkemykseen toimivaan turvallisuusjohtamisjärjestelmään liittyvistä piirteistä ja elementeistä sekä niiden kytkeytymisestä toisiinsa. Turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuus nivoutuu onnettomuuksien ehkäisemiseen ja riskien hallintaan sekä ennen kaikkea järjestelmän kykyyn jatkuvasti oppia ja uudistua ollakseen tehokas niin organisaation sisäisissä kuin toimintaympäristön muutostilanteissakin. Turvallisuusjohtamisjärjestelmä nähdään keinoksi parantaa laitosten turvallisuutta. Empiirisessä tutkimusosuudessa turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden tarkastelu liitetään säädösten (asetus 59/1999) voimaantuloon ja sen vaikutusten arviointiin suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa. Tämä konkretisoituu empiiriseksi tutkimustehtäväksi ja tarkemmiksi tutkimuskysymyksiksi, tutkimuksen kontekstin: suuronnettomuusvaarallisten laitosten kuvaamiseksi, sekä aineiston hankintaa koskevien metodisten ja menetelmällisten ratkaisujen esittämiseksi ja perustelemiseksi. Tutkimuksen tulososuudessa kuvataan säädöksen (asetus 59/1999) turvallisuusjohtamisjärjestelmää koskevien vaatimusten voimaantuloa ja vaikutuksia Suomessa sekä suuronnettomuusvaarallisten laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien vahvuuksia ja kehityskohteita. Tutkimuksen tuloksena syntyy teoreettinen malli turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuuden arvioimiseksi ja sen vahvuuksien ja kehittämiskohteiden tunnistamiseksi "Turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuus: kuusi erilaista suuronnettomuusvaarallista laitosta". Lopuksi tehdään johtopäätökset verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin. Julkaisun lopussa esitetään myös toimenpide-ehdotuksia säädösten ja viranomaisvalvonnan sekä suuronnettomuusvaarallisten laitosten turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuuden kehittämiseksi sekä tutkimusten suuntaamiseksi jatkossa. 18

19 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1. Johdanto teoreettiseen pohdiskeluun Tämä tutkimus lähtee tekniikan alan näkökulmasta. Organisaation syntyä kuvaaviin teorioihin ja malleihin paneutuminen on välttämätöntä (luku 2.2.), jotta voidaan ymmärtää onnettomuuksien syntymisen ja laitoksella olevien teknisten turvallisuuspuutteiden yhteys organisaation toimintatapoihin ja johtamiseen. Näin ollen tekniikan turvallisuus liitetään organisaation toiminnan ja johtamisen kontekstiin. Tämä johtaa organisaatioiden toiminnan ja johtamisen analysointiin ja kiteytyy johtamisjärjestelmän toimivuuden kannalta merkityksellisiin tekijöihin, jotka voivat edistää tai vaikeutta johtamisjärjestelmän toimivuutta. Tuloksena on käsitys oppivasta organisaatiosta ja sen johtamisesta (luku 2.3.). Teoreettinen pohdiskelu jatkuu turvallisuuden käsitteen analysoinnilla ja tarkentuu käsitteen kokonaisvaltaiseen määrittelyyn (luku 2.4.). Tarkastelu etenee turvallisuusjohtamisen käsitteeseen ja syvenee turvallisuusjohtamisjärjestelmään liittyviin elementteihin sekä niiden keskinäisen vuorovaikutuksen tarkasteluun (luku 2.5.). Tarkastelussa päädytään näkemykseen toimivasta turvallisuusjohtamisjärjestelmästä ja sen toimivuuteen vaikuttavista tekijöistä organisaatioiden toiminnan ja johtamisen kontekstissa. Lopulta teoreettinen tarkastelu kiteytyy turvallisuusjohtamisjärjestelmän sisältöön ja rakenteisiin sekä järjestelmän jatkuvaan kykyyn uudistua oppimisen kautta, turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuuteen (luku 2.6.) Onnettomuuksien syntyminen Heinrich esitti vuonna 1931 turvallisuuden kehittämisen kannalta käänteentekevän teorian, domino-teorian. Teoria perustui oletukseen siitä, että onnettomuuden syntyminen voidaan kuvata ketjuna tai onnettomuuteen johtavien perättäisten tapahtumien sarjana. Hänen mukaansa onnettomuuksien ehkäisemisessä oleellisinta oli eliminoida ihmisten vaaralliset toimenpiteet tai vaarat työympäristön fyysisissä tai sosiaalisissa olosuhteissa. Tätä ennen tapaturmien ja onnettomuuksien oli katsottu aiheutuvan fyysisistä vaaroista tai olosuhteista, jolloin turvallisuuden parantamisessa oli painottunut fyysisten olosuhteiden korjaaminen esim. konesuojauksilla, siisteydellä ja järjestyksellä sekä tuotantotilojen tarkastuksilla. 73 Heinrichin teoriaa ovat kehittäneet eteenpäin monet tutkijat. Coxin & Coxin (1996) mukaan Bird & Loftus (1976) laajensivat mallia ottamaan huomioon johtamisen vaikutukset onnettomuuksien syntyyn ja seurauksiin ja Bird & Germain (1986) määrittelivät johdon valvonnan puutteen pääasialliseksi syyksi onnettomuuksien syntyyn ja seurausten vakavuuteen. Kuusiston (2000) mukaan Petersen (1988) korosti, että onnettomuudet ovat seurausta johtamisjärjestelmän puutteista ja että ylimmän johdon vastuulla on sellaisen järjestelmän luominen, jolla voidaan tehokkaasti hallita organisaation toimintaan liittyvät vaarat. 73 Heinrich & al. 1980; Petersen 1982; Hale & al

20 Reason 74 toi onnettomuuksien syntyä käsitteleviin teorioihin käsitteet aktiivinen ja piilevä virhe. Aktiiviset virheet ovat etulinjan työntekijöiden erehdyksiä tai laiminlyöntejä, jotka yhdessä suojausten rikkoutumisen kanssa voivat nopeastikin johtaa onnettomuuksien syntymiseen. Piilevät virheet ovat vastaavasti päätöksiä tai toimenpiteitä, joiden tuhoisat vaikutukset ilmenevät vasta ajan myötä ja yhdessä aktiivisten virheiden (työntekijän toimenpiteet tai tekninen vikaantuminen) kanssa. Piilevät virheet kumpuavat organisaation toiminnasta - suunnittelusta, toimintapolitiikasta, päätöksen tekijöistä ja johtajista. Reason korostaa myös, että organisointi- ja menettelytapavirheitä piilee toiminnoissa, vaikka onnettomuuksia ei olisi sattunutkaan. 75 (Kuva 2.1.). ORGANISAATIO TEHTÄVÄ/ TYÖYMPÄRISTÖ YKSILÖ SUOJAUKSET Toimintatavat Olosuhteet Vaaralliset toimenpiteet Arviointi Organisointi Johtaminen Erehdyksiä edistävät olosuhteet Erehdykset ONNETTOMUUS Suunnittelu Rakentaminen Käyttö Kunnossapito Tiedonkulku Laiminlyöntejä edistävät olosuhteet Laiminlyönnint Piilevät virheet Välittävät tekijät Aktiiviset virheet Paikalliset onnettomuuden laukaisevat tekijät Kuva 2.1. Aktiiviset ja piilevät virheet onnettomuuksien syntymisessä 76 Välittömästi onnettomuuteen johtaneen henkilön toimintaan ja käyttäytymiseen sekä riskinottoon vaikuttavat merkittävästi ylemmän henkilöstön päätöksiin liittyvät virheet ja piilevät syyt organisaation toiminnassa. 77 Inhimilliset virheet ilmenevät kuitenkin eri syistä ja niiden ehkäiseminen edellyttää erilaisia toimenpiteitä. Esimerkiksi Kletz 78 jakaa inhimilliset virheet ja tarvittavat ehkäisytoimenpiteet seuraavasti: 1) Lipsahduksiin tai tilapäisiin huomiovirheisiin, jolloin toiminnan tarkoitus on oikea, mutta tehty toimenpide on väärä tai sitä ei tehdä. Virhemahdollisuuksia voidaan pienentää muuttamalla työolosuhteita. 2) Puutteellisesta koulutuksesta tai ohjeista aiheutuneet virheet, jolloin asianomainen ei tiedä, mitä pitäisi tehdä tai pahempaa tiedot ovat virheellisiä. Toimenpiteisiin ryhdytään, mutta ne ovat vääriä. Virhemahdollisuuksia voidaan vähentää koulutusta tai ohjeita parantamalla tai yksinkertaistamalla työtä. 3) Henkilön mahdollisesti kenen tahansa fyysiset tai psyykkiset kyvyt eivät vastaa tehtävän suoritusvaatimuksia. Virhemahdollisuuksien vähentäminen edellyttää työolosuhteiden muuttamista. 4) Harkittu päätös olla noudattamatta sovittuja ohjeita tai hyväksyttyjä toimintatapoja. Kyse on laiminlyönneistä tai paremminkin poikkeavasta toiminnasta. Ihmisten toiminta on pääsääntöisesti tarkoituksellista, jolloin 74 Reason 1990; Reason Samat. 76 Samat. 77 Booth & Lee 1995; Reason 1990; Reason 1997; Cox & Cox Kletz