Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Reijo Sund Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa Väestön ikääntyessä lonkkamurtumat ovat merkittävä terveydenhuollon haaste Suomessa. Lonkkamurtumien määrä on pitkän aikaa kasvanut suhteessa nopeammin kuin vastaava riskiväestö, mutta viime vuosina vakioidun ilmaantuvuuden kasvun on raportoitu tasaantuneen monissa maissa. Ikääntymiseen liittyvien lonkkamurtumien ilmaantuvuus ei kasvanut Suomessa vuosina Talvisin murtumia tapahtui enemmän kuin muina aikoina, poikkeuksena pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevat. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa tapahtuneiden lonkkamurtumien ilmaantuvuudessa ei ollut sukupuolten välisiä eroja. Lonkkamurtumia ilmeni poikkeuksellisen paljon Helsingissä, mutta muuten sairaanhoitopiirien väliset ilmaantuvuuserot olivat varsin pieniä. Koska lonkkamurtuman ilmaantuvuus heijastaa väestön toimintakykyä, on vakioidun ilmaantuvuuden tasaantuminen selitettävissä väestön odotetun eliniän ja toimintakyvyn muutosten yhteisvaikutukset huomioon ottavalla yleisellä ikääntymisteorialla. Väestön ikääntyessä reisiluun yläosan murtumat eli lonkkamurtumat ovat merkittävä terveydenhuollon haaste Suomessa, koska lonkkamurtuman ilmaantuvuus kasvaa eksponentiaalisesti suhteessa ikään (Melton 1996, Brody ja Grant 2001). Lonkkamurtumien ilmaantuvuudessa on suuria eroja eri maiden välillä (Kanis ym. 2002), ja lonkkamurtumien määrän on havaittu kasvavan nopeammin kuin riskiväestön (Kannus ym. 1999). Ikävakioidun ilmaantuvuuden kasvun on kuitenkin viime vuosina raportoitu tasaantuneen monissa maissa, ja syiden on arvailtu liittyvän murtumien onnistuneeseen ehkäisyyn tai ikääntyneiden kohentuneeseen terveydentilaan (Rogmark ym. 1999, Boufous ym. 2004). Lonkkamurtumien ilmaantuvuudesta Suomessa ei ole julkaistu koko maan kattavia alueellisia tietoja ja koko maan tiedotkin ovat usean vuoden takaa (Kannus ym. 1999, Lüthje ym. 2001). Lisäksi näiden rekisteritietoihin perustuvien tutkimusten tulokset eivät ole yhdenmukaisia Keski Suomen tilannetta kuvaavan tutkimuksen kanssa; viimeksi mainitussa tutkimuksessa ei havaittu ikävakioidun ilmaantuvuuden kasvua ajanjaksojen ja välillä (Huusko ym. 1999). Suomessa ei ole tutkittu lonkkamurtumien ilmaantuvuutta pitkäaikaisessa laitoshoidossa eikä myöskään murtumiin liittyvää kausivaihtelua. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan ikääntymiseen liittyvien lonkkamurtumien ilmaantuvuutta Suomessa vuosina edellä mainittujen tiedon tarpeiden tyydyttämiseksi. Aineisto ja menetelmät Stakesin ylläpitämästä valtakunnallisesta hoitoilmoitusrekisteristä poimittiin vuosien lonkkamurtumatapaukset käyttäen rajauskriteerinä ICD 10:n pää tai sivudiagnooseja S72.0, S72.1 ja S72.2. Rekisteristä poimittiin henkilötunnusta käyttäen tiedot kaikista näiden potilaiden hoitojaksoista vuosilta Hoitojakso Duodecim 2006;122:

2 luokiteltiin lonkkamurtumaan liittyväksi, jos sen pää tai sivudiagnoosina oli lonkkamurtuma (ICD 9: 820, ICD 10: S72.0 2), ja vuosien hoitojaksojen osalta edelleen leikkaushoitojaksoksi, jos rekisteristä löytyi merkintä lonkkaleikkauksesta (Nomeskon toimenpideluokituksen suomalainen versio: NFB10 99, NFJ42 64). Saman henkilön lonkkamurtumaan liittyvien hoitojaksojen väliset erot laskettiin päivän tarkkuudella rekisteriin kirjattujen tulo ja poistopäivien perusteella. Koska tässä tutkimuksessa ensisijaisena kiinnostuksen kohteena olivat ikääntymisen seurauksena ilmenevät lonkkamurtumat, rajoituttiin tarkastelemaan 50 vuotta täyttäneitä henkilöitä. Murtuman luokiteltiin tapahtuneen pitkäaikaisessa laitoshoidossa, jos murtuma rekisteritietojen perusteella tapahtui laitoshoidossa (henkilö tuli sairaalaan pitkäaikaista hoitoa antavasta laitoksesta) ja henkilö täytti murtuman tapahtumahetkellä väljennetyt pitkäaikaishoidon kriteerit (yli kolme kuukautta yhtäjaksoista laitoshoitoa tai yli kuusi kuukautta laitoshoitoa murtumaa edeltäneen vuoden kuluessa). Vuosien aikana tapahtunutta lonkkamurtumaa pidettiin henkilön ensimmäisenä lonkkamurtumana, jos hänellä ei edellisen kymmenen vuoden aikana ollut lonkkamurtumaan liittyviä hoitojaksoja. Näin määritelty lonkkamurtuman tapahtumahetki ilmaisee samalla myös sen, mihin mennessä ikääntymiseen liittyvät lonkkamurtuman riskitekijät ovat kullakin potilaalla viimeistään ylittäneet kriittisen rajan, jos kyse on vähäenergiaisesta murtumasta. Riskiväestön laskemiseen käytettiin virallisia ikä ja sukupuoliryhmittäisiä väestötietoja. Pitkäaikaispotilaiden riskiväestötiedot muodostettiin rekisteritietojen avulla (ks. Sund ja Kauppinen 2005). Ilmaantuvuusluvut saatiin jakamalla lonkkamurtumien lukumäärä vastaavalla riskiväestön henkilövuosina mitatulla seuranta ajalla. Vertailuihin sopivat vakioidut ilmaantuvuusluvut laskettiin suoraa vakiointia käyttäen. Ne kertovat, mikä on kokonaisilmaantuvuus vakioväestössä, jos ryhmittäiset ilmaantuvuudet oletetaan samoiksi kuin tarkastelun kohteena olevassa väestössä. Vakioväestönä käytettiin Suomen keskimääräistä väestöä vuosina Vakioidut ilmaantuvuusluvut laskettiin myös sairaanhoitopiireittäin (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri jaettiin edelleen sairaanhoitoalueiden mukaan neljään osaan). Puutteellisten tietojen takia Ahvenanmaa jätettiin pois tarkasteluista. Koska lonkkamurtumien sairaanhoitopiireittäiset määrät olivat varsin pieniä, käytettiin laskennassa empiiristä Bayes estimointia (Greenland 2000). Tulokset Vuosien aikana lonkkamurtumadiagnoosillisia hoitojaksoja alkoi vuodessa noin (taulukko 1). Alkaneita hoitojaksoja oli keskimäärin noin potilaalla vuodessa. Rekisteriin kirjattuja lonkkamurtumaleikkauksia tehtiin vuosien aikana keskimäärin runsaat vuodessa. Määrä on luultavasti murtumien todellista lukumäärää pienempi. Murtumaleikkauksen lisäksi uudeksi murtumaksi voidaan tulkita lonkkamurtumadiagnoosillinen hoitojakso, jos edeltäneestä lonkkamurtuman hoitojaksosta on kulunut riittävän kauan. Käyttäen kriteerinä kahden vuoden eroa edelliseen lonkkamurtumahoitojaksoon murtumien lukumääräksi saatiin keskimäärin noin vuodessa (taulukko 1). Höllennettäessä aikakriteeriä kahteen kuukauteen murtumien keskimääräiseksi lukumääräksi saatiin noin vuodessa. Vaikka kliiniset kriteerit täyttävien murtumien lukumäärää ei rekisteritietoja käyttäen ole mahdollista yksiselitteisesti laskea, vuosien aikana näyttäisi tapahtuneen keskimäärin noin lonkkamurtumaa vuodessa. Ensimmäisten lonkkamurtumien määrä oli vuosien aikana keskimäärin noin vuodessa (taulukko 1). Näistä runsaat tapahtui vuosittain 50 vuotta täyttäneille. Kyseisistä lonkkamurtumapotilaista valta Taulukko 1. Lonkkamurtumien määrät Suomessa vuosina Alkaneet hoitojaksot, joissa diagnoosina lonkkamurtuma merkintä lonkkaleikkauksesta merkintä lonkkaleikkauksesta tai vähintään 2 vuotta edellisestä hoitojaksosta, jossa diagnoosina lonkkamurtuma merkintä lonkkaleikkauksesta tai vähintään 2 kuukautta edellisestä hoitojaksosta, jossa diagnoosina lonkkamurtuma vähintään 10 vuotta edellisestä hoitojaksosta, jossa diagnoosina lonkkamurtuma kuten edellä, mutta vain 50 vuotta täyttäneet henkilöt R. Sund

3 Kuva 1. Lonkkamurtumien päivittäiset määrät Suomessa Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa osa (72 %) oli naisia. Noin 29 % murtumista tapahtui laitoshoidossa ja 19 % pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Liukuvalla keskiarvolla tasoitetut lonkkamurtumien päivittäiset määrät on esitetty kuvassa 1. Lonkkamurtumia tapahtui keskimäärin 15,2 päivässä, ja havaittavissa oli pienehköä mutta selkeää kausivaihtelua: noin 54 % murtumista tapahtui marras huhtikuussa ja noin 46 % touko lokakuussa. Aineiston mukaan talvikauden aikana murtumia tapahtui muutamina päivinä poikkeuksellisen paljon. On myös huomion arvoista, että pitkäaikaispotilaiden murtumissa ei ollut havaittavissa kausivaihtelua (kuva 1). Ikä ja sukupuolivakioitu ilmaantuvuus oli vuonna 1998 suurempi kuin muina vuosina, joiden aikana ilmaantuvuus pysyi varsin vakaana (taulukko 2). Tämä on merkki lonkkamurtumien ilmaantuvuuden tasaantumisesta myös Suomessa. Vakioitu ilmaantuvuus oli naisilla suurempi kuin miehillä ja erityisen suuri pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleilla (taulukko 2). Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden miesten ja naisten ilmaantuvuusluvuissa ei kuitenkaan ollut merkitsevää eroa. Sairaanhoitopiireittäisissä ikä ja sukupuolivakioiduissa ilmaantuvuuksissa ainoa muista selkeästi poikkeava alue on Helsinki (taulukko 2). Muuten alueittaiset ilmaantuvuuserot ovat varsin pienet. Keskimääräinen ilmaantuvuus vuosien aikana oli suurinta Helsingissä ja Keski Suomessa ja pienintä Etelä Karjalassa, Etelä Pohjanmaalla ja Kainuussa (kuva 2). Etelä ja Pohjois Savossa vakioitu ilmaantuvuus näyttäisi kasvaneen vuosien aikana lineaarisesti ja Kanta Hämeessä sekä Helsingissä taas pienentyneen varsin lineaarisesti (taulukko 2). Muiden alueiden osalta ilmaantuvuuden trendi vuosina oli käyräviivainen tai vakio. Pohdinta Suomessa käytännössä kaikki lonkkamurtumat hoidetaan sairaalassa, joten on odotettavaa, että lonkkamurtumaan liittyvät hoitojaksot kirjautuvat valtakunnalliseen hoitoilmoitusrekisteriin. Lonkkamurtumapotilaiden kattava identifiointi rekisteristä on siis periaatteessa mahdollista sillä oletuksella, että tiedot on kirjattu kattavasti ja luotettavasti rekisteriin. Tuoreen validointitutkimuksen mukaan kattavuus on lonkkamurtuman osalta erittäin hyvä ja vain noin 2 %:iin kirurgian erikoisalan hoitojaksoista on liitetty virheellisesti muu kuin lonkkamurtumadiagnoosi 1087

4 Vakioitu ilmaantuvuus > 320 (2) (5) (5) (6) < 305 (3) Kuva 2. Lonkkamurtumien sairaanhoitopiireittäinen ikä ja sukupuolivakioitu keskimääräinen ilmaantuvuus Suomessa sataatuhatta henkilövuotta kohden (50 vuotta täyttäneiden ensimmäiset murtumat). (Sund ym., julkaisematon käsikirjoitus). Suurempia hankaluuksia kuin tavanomaiset kattavuus ja luotettavuusongelmat aiheuttaa rekisteritietoihin perustuvissa ilmaantuvuuslaskelmissa lonkkamurtuman hoitoepisodin koostuminen useasta toisiinsa liittyvästä hoitojaksosta, joista vain ensimmäinen liittyy uuteen lonkkamurtumaan (Langley ym. 2002). Myös pitkäaikaispotilaiden tunnistamiseen liittyy vastaavankaltaisia ongelmia (Sund ja Kauppinen 2005). Tässä tutkimuksessa käytetyt määritelmät perustuvat teoreettisten lähtökohtien lisäksi lukuisiin alustaviin analyyseihin, ja herkkyysanalyysien perusteella tulokset ovat luotettavia. On kuitenkin huomattavaa, että tässä tutkimuksessa raportoidut lonkkamurtumien määrät ovat merkittävästi pienempiä kuin aikaisemmissa samaan rekisteriin perustuvissa tutkimuksissa (Kannus ym. 1999, Lüthje ym. 2001). Pääasiallinen syy raportoitujen lonkkamurtumien määrien eroon on lonkkamurtuman määritelmien erilaisuus. Aikaisemmista tutkimuksista poiketen tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kaikkien lonkkamurtumien sijaan ensimmäisiä lonkkamurtumia, koska ne pystytään poimimaan rekisteristä huomattavasti yksiselitteisemmin kuin kaikki lonkkamurtumat. Ensimmäisiin lonkkamurtumiin perustuvissa ilmaantuvuuslaskelmissa myöskään saman henkilön toistuvien lonkkamurtumien välinen ilmeinen riippuvuus ei pääse vääristämään tuloksia. Vertailun vuoksi tässä tutkimuksessa arvioitiin lisäksi kaikkien lonkkamurtumien vuosittaiset lukumäärät. Tiedetään, että vuoden aikana alkaneiden lonkkamurtumadiagnoosillisten hoitojaksojen määrä ei vastaa lonkkamurtumien todellista määrää, koska lonkkamurtumapotilaan hoitoepisodi on voinut alkaa edellisen vuoden puolella, sillä se koostuu tyypillisesti useasta hoitojaksosta, ja samalla potilaalla voi olla useita murtumia saman vuoden kuluessa. Käytännössä eri hoitojaksoille kirjautuneita lonkkamurtumaleikkauksia on mahdollista pitää merkkinä uudesta lonkkamurtumasta, vaikka pieni määrä uusintaleikkauksia voidaan tällöin virheellisesti tulkita uusiksi murtumiksi ja toisaalta esimerkiksi konservatiivisesti hoidetut kiilautuneet murtumat ja sellaiset murtumat, joiden jälkeen potilas menehtyy ennen leikkausta, jäävät havaitsematta. Lisäksi puutteet leikkausten kirjaamisessa rekisteriin voivat aiheuttaa harhaa. Esimerkiksi vuonna 1998 lonkkamurtumaleikkauksia ei muutamissa sairaaloissa kirjattu lainkaan rekisteriin. Tässä tutkimuksessa saatu kaikkien lonkkamurtumien lukumäärä vastaa sellaisten tarkasteluvuonna alkaneiden lonkkamurtumadiagnoosillisten hoitojaksojen lukumäärää, joiden osalta oli merkintä lonkkaleikkauksesta tai joita edelsi kahden kuukauden tai kahden vuoden lonkkamurtumadiagnoositon aika. Kliinisesti uutena pidettävien lonkkamurtumien lukumäärä on hyvin todennäköisesti edellisillä kriteereillä saatujen arvioiden osoittamalla välillä R. Sund

5 Taulukko 2. Lonkkamurtuman ilmaantuvuus Suomessa vuosina sataatuhatta henkilövuotta kohden (50 vuotta täyttäneiden ensimmäiset lonkkamurtumat) vuotta täyttäneiden ensimmäiset lonkkamurtumat Ikä- ja sukupuolivakioitu ilmaantuvuus Miehet Ikävakioitu ilmaantuvuus Ilmaantuvuus vuotiailla Ilmaantuvuus vuotiailla Ilmaantuvuus vuotiailla Ilmaantuvuus 85 vuotta täyttäneillä Naiset Ikävakioitu ilmaantuvuus Ilmaantuvuus vuotiailla Ilmaantuvuus vuotiailla Ilmaantuvuus vuotiailla Ilmaantuvuus 85 vuotta täyttäneillä Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet Ikä- ja sukupuolivakioitu ilmaantuvuus Muut kuin pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet Ikä- ja sukupuolivakioitu ilmaantuvuus Sairaanhoitopiireittäinen ikä- ja sukupuolivaikoitu ilmaantuvuus 3 Varsinais-Suomi Satakunta Kanta-Häme Pirkanmaa Päijät-Häme Kymenlaakso Etelä-Karjala Etelä-Savo Itä-Savo Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Keski-Suomi Etelä-Pohjanmaa Vaasa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Pohjanmaa Kainuu Länsi-Pohja Lappi a Helsinki b Jorvi-Peijas c Hyvinkää-Porvoo d Lohja-Länsi-Uusimaa Näennäisesti samanlaisista määritelmistä huolimatta tämän tutkimuksen arviot lonkkamurtumien lukumääristä ovat selvästi pienempiä kuin aikaisemmissa tutkimuksissa raportoidut (Kannus ym. 1999, Lüthje ym. 2001). Esimerkiksi vuonna 1998 lonkkamurtumien todellinen määrä oli välillä , eli aiemmat arviot ovat noin 6 14 % liian suuria. Aikaisemmissa tutkimuksissa jokaisen henkilön ensimmäinen rekisteristä löytyvä lonkkamurtumadiagnoosilli Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa

6 nen hoitojakso kunakin vuonna on tulkittu liittyvän uuteen lonkkamurtumaan. Näin laskettu lukumäärä kertoo kyllä, kuinka useaa henkilöä kunakin vuonna on lonkkamurtuman takia hoidettu (kuinka monella henkilöllä hoitojakso on alkanut tai päättynyt kyseisenä vuonna). Itse murtumien määrän todentamiseen laskutapa kuitenkin sopii huonosti, sillä uuden murtuman kriteeri vaihtelee henkilöittäin sen mukaan, mihin aikaan vuotta ensimmäinen lonkkamurtumadiagnoosillinen hoitojakso sijoittuu. Jos se sijoittuu vuoden loppuun, on lonkkamurtumadiagnoositon aika noin vuoden pituinen, kun taas vuoden alussa alkaneen hoitojakson osalta diagnoositonta aikaa ei ole välttämättä päivääkään. Tästä seuraa, että vuoden loppupuolella lonkkansa murtaneet henkilöt lasketaan murtumatapauksiksi sekä todellisena murtumavuonna että seuraavana vuonna, vaikka kyse olisikin kiistatta samasta hoitoepisodista. Tässä tutkimuksessa todettiin, että naisilla oli suurempi lonkkamurtuman riski kuin miehillä paitsi pitkäaikaisessa laitoshoidossa, joka oli sukupuoltakin voimakkaammin yhteydessä lonkkamurtuman riskiin. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien osalta ei ollut havaittavissa vuodenaikoihin liittyvää kausivaihtelua lonkkamurtumissa, vaikka muiden osalta talvikausi oli yhteydessä lisääntyneeseen murtumariskiin. Löydöksiä yhdistävä tekijä näyttäisi olevan toimintakyky. Toimintakyky heikkenee iän myötä ja naisilla nopeammin kuin miehillä (Murtagh ja Hubert 2004). Laitoshoitoon joutuminen heijastelee kyvyttömyyttä selviytyä kotona ja kasvanutta palvelujen tarvetta, joten yhteys pitkäaikaisen laitoshoidon ja heikentyneen toimintakyvyn välillä on odotettava (Laukkanen ym. 2001). Lonkkamurtumien ilmaantuvuuksien samanlaisuus miehillä ja naisilla pitkäaikaisessa laitoshoidossa on myös ymmärrettävää, sillä jos laitoshoitoon valikoidutaan hoidon tarpeen perusteella, ei laitoksessa olevien toimintakyvyssä pitäisikään olla eroa sukupuolten välillä. Myös vuodenaikojen välisen kausivaihtelun ilmeneminen vain muilla kuin pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevilla on selitettävissä toimintakyvyn perusteella. Kirjallisuudessa kausivaihtelulle on esitetty syyksi sään aiheuttaman liukkauden lisäksi esimerkiksi kylmyyttä, hitaampia reaktioaikoja ja pimeyttä (Douglas ym. 2000), jotka varmasti myötävaikuttavat kaatumisriskiin ulkona liikkumaan kykenevien osalta. Lopuksi Ulotettaessa toimintakykytulkinta vakioidussa ilmaantuvuudessa havaittuun trendin katkeamiseen ei ole lainkaan yllättävää, että samoihin aikoihin myös toimintakyvyn heikkenemisen on raportoitu tasaantuneen Suomessa (Sulander ym. 2003). Tasaantuminen on sopusoinnussa myös odotetun eliniän ja toimintakyvyn muutosten yhteisvaikutuksia selittävän, väestön ikääntymistä kuvaavan yleisen teorian kanssa, joka kuitenkin ennustaa tasaantumisen olevan vain väliaikainen ilmiö (Robine ja Michel 2004). y d i n a s i a t Suomessa tapahtuu nykyään noin 7000 lonkkamurtumaa vuodessa. Lonkkamurtumien vakioidun ilmaantuvuuden pitkään kestänyt kasvu on tasaantunut samoihin aikoihin kuin väestön toimintakyvyn heikentyminen on pysähtynyt. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien osalta lonkkamurtumien ilmaantuvuudessa ei ole eroa sukupuolten eikä vuodenaikojen välillä. Lonkkamurtumien ilmaantuvuudessa ei ole merkitseviä sairaanhoitopiirien välisiä eroja. Rekisteritietojen huolellinen käyttö tarjoaa erinomaisen mahdollisuuden lonkkamurtumien (alueellisen) ilmaantuvuuden jatkuvaan seurantaan ja alueellisten ehkäisyprojektien vaikuttavuuden arviointiin R. Sund

7 Jos toimintakykytulkinta pitää paikkansa, kertovat lonkkamurtumien alueelliset ilmaantuvuudet samalla myös väestön toimintakyvyn alueellisista eroista. Tässä tutkimuksessa raportoidut vuosien alueelliset trendit ovat varsin monimuotoisia ja kuvastanevat toimintakyvyn murrosta hiukan kehityksen eri vaiheissa olevien väestöjen osalta. Tässä mielessä on siis liian varhaista tehdä päätelmiä lonkkamurtumien ehkäisyn vaikuttavuudesta. Varsinaisten päätelmien tekoon tarvittaisiin pitempiä alueellisia aikasarjoja lonkkamurtumien ilmaantuvuudesta ja toisaalta tietoa alueellisista murtumienehkäisyprojekteista, joissa on systemaattisesti pyritty soveltamaan käytäntöön tehokkaaksi todennettuja ehkäisykeinoja (Kannus ym. 2005). * * * Tämä tutkimus on osa Suomen Akatemian rahoittamaa projektia. Kirjallisuutta Boufous S, Finch CF, Lord SR. Incidence of hip fracture in New South Wales: are our efforts having an effect? Med J Aust 2004;180: Brody JA, Grant MD. Age-associated diseases and conditions: implications for decreasing late life morbidity. Aging Clin Exp Res 2001;13:64 7. Douglas S, Bunyan A, Chiu KH, Twaddle B, Maffulli N. Seasonal variation of hip fracture at three latitudes. Injury 2000;31:11 9. Greenland S. Principles of multilevel modelling. Int J Epidemiol 2000; 29: Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. The changing picture of hip fractures: dramatic change in age distribution and no change in age-adjusted incidence within 10 years in Central Finland. Bone 1999;24: Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby AK. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res 2002;17: Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Järvinen M. Hip fractures in Finland between 1970 and 1997 and predictions for the future. Lancet 1999;353: Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Järvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005;366: Langley J, Stephenson S, Cryer C, Borman B. Traps for the unwary in estimating person based injury incidence using hospital discharge data. Inj Prev 2002;8: Laukkanen P, Karppi P, Heikkinen E, Kauppinen M. Coping with activities of daily living in different care settings. Age Ageing 2001;30: Lüthje P, Nurmi I, Palvanen M, Kannus P. Reisiluun yläosan murtumien epidemiologia ja ehkäisymahdollisuudet. Suom Lääkäril 2001;56: Melton LJ 3rd. Epidemiology of hip fractures: implications of the exponential increase with age. Bone 1996;18(3 Suppl):121S 125S. Murtagh KN, Hubert HB. Gender differences in physical disability among an elderly cohort. Am J Public Health 2004;94: Robine JM, Michel JP. Looking forward to a general theory on population aging (with discussion). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59: M Rogmark C, Sernbo I, Johnell O, Nilsson JA. Incidence of hip fractures in Malmo, Sweden, A trend-break. Acta Orthop Scand 1999;70: Sulander TT, Rahkonen OJ, Uutela AK. Functional ability in the elderly Finnish population: time period differences and associations, Scand J Public Health 2003;31: Sund R, Kauppinen S. Kuinka laskea ikääntyneiden pitkäaikaisasiakkaiden määriä rekisteritietojen perusteella? Sosiaalilääk Aikak 2005;42: Reijo Sund, VTM, tilastotieteilijä reijo.sund@stakes.fi Stakes, vaikuttavuuden ja oikeudenmukaisuuden tutkimusryhmä PL 220, Helsinki Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa