SYNNYTYSPELON HOIDON KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS

Transkriptio

1 SYNNYTYSPELON HOIDON KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS Riitta Lappi-Khabbal Pro gradu -työ Terveystaloustiede Kuopion yliopiston terveyshallinnon ja -talouden laitos Kesäkuu 2007

2 KUOPION YLIOPISTO, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta, terveyshallinnon- ja talouden laitos, terveystaloustiede LAPPI-KHABBAL RIITTA: Synnytyspelon hoidon kustannusvaikuttavuus Opinnäytetutkielma, 64sivua, 6 liitettä (11 sivua) Ohjaajat: Professori Hannu Valtonen, TtM Anitta Ruuska Kesäkuu 2007 Avainsanat: raskaus, synnytyspelko, kustannusvaikuttavuus Raskaus ja synnytys ovat ainutlaatuisia ilmiöitä naisen elämässä. Myönteinen synnytyskokemus ja tilanteen hallinta voimaannuttavat naista. Synnytyspelosta johtuvien keisarileikkausten määrä on noussut viime vuosikymmenen aikana. Leikkauksista johtuvat kasvava komplikaatioriski, normaalisynnytykseen verrattuna huomattavat kustannukset ja lisäresurssien tarve aiheuttavat kustannuksia, jotka olisivat osin vältettävissä. Tutkielman tavoitteena on selvittää synnytyspelkoon liittyviä tekijöitä, synnytyspelon vaikutuksia synnytystapaan ja pelon hoidon kustannuksia sekä sen vaikuttavuutta. Tutkimusaineisto koostuu pääosin määrällisestä, mutta myös laadullisesta aineistosta, joka on koottu Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYS) synnytyspelkopoliklinikalla vuosien 2004 ja 2005 aikana käyneiden asiakkaiden potilaskansioista. Kontrolliryhmän kyselylomake jaettiin kaikille marras-joulukuussa 2005 OYS:ssa synnyttäneille. Varsinaiseen tutkimusryhmään kuului 147 naista ja kontrolliryhmään 116 naista. Sekä raskauden aikaisia että synnytyksen jälkeisiä tietoja kerättiin. Tutkimusmenetelmänä käytettiin regressioanalyysiä. Avoimia vastauksia on käytetty määrällisen analyysin tueksi. Tutkimustulosten perusteella synnytyspelkopoliklinikalle ohjautuneet naiset olivat valikoituneet yksinomaan pelkonsa takia eikä aikaisempien synnytysten lukumäärällä tai synnytykseen liittyvillä häiriöillä ollut vaikutusta. Synnytyspelkopoliklinikalla käynnin jälkeen mitattua pelkoa selittävät pelon taso raskauden alussa ja pelkäävien ryhmään kuuluminen. Normaalia synnytystä selittävät synnytysten useus ja pelon taso raskauden alussa. Ensisynnyttäjillä ja paljon raskauden alussa pelkäävillä oli huomattavasti suurempi riski päätyä epäsäännölliseen synnytykseen kuin monisynnyttäjillä ja vähemmän pelkäävillä. Tämän tuloksen perusteella tulisikin synnytyspelon hoidon kehittämisen lisäksi kiinnittää erityistä huomiota ensisynnyttäjiin, mikäli tavoitteena ovat mahdollisimman normaalit synnytykset. Äitiysneuvolatoiminnan kohdentaminen enemmän ensisynnyttäjiin olisi saatujen tulosten valossa perusteltua. Heidän erityishuomioiminen olisi arvioitava myös erikoissairaanhoidossa.

3 UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Social Sciences Department of Health Policy and Management, Health Economics LAPPI-KHABBAL, RIITTA: Cost-effectiveness of the treatment of fear of labour Master s thesis 64 pages, 6 appendices (11 pages) Advisors: Hannu Valtonen PhD, Anitta Ruuska MSc June 2007 Keywords: pregnancy, fear of labour, cost-effectiveness Pregnancy and childbirth are unique events in a woman's life. A positive labour experience and a feeling of control over childbirth typically empower the mother. Nonetheless, the number of cesarean sections has grown noticeably during the last decade. These are accompanied by an increased risk of complications, remarkably higher costs, and the need for additional resources compared to normal childbirth. The aim of this study was to identify factors related to the fear of labour, to find the relationship between the effects of fear and the method of childbirth, and to estimate the costs of treatment for the fear and determine its effectiveness. The data from this study are both quantitative and qualitative. Data were collected from patient records during outpatient visits from at the University Hospital of Oulu (UHO) at the maternity clinic for pregnant women with severe fear of labour. Questionaires were delivered to a control group, defined as all parturients in UHO during November and December The amount of women was 116 in the control group and 147 in the study group. Both pre- and post-natal information was needed and collected. Regression analysis was applied as the research method. Some open answers were used as alternatives for quantitative analysis. The results demonstrated that women treated in this specialized maternity clinic were stratified only by their intense fear and neither the amount of childbirths nor the complications obtained during the previous labours affected their selection. The level of fear measured after the treatment was correlated with the level of fear at the beginning of the pregnancy and membership to the study group. The amount of labours and the level of fear at the beginning of the pregnancy correlated with a normal childbirth. Subjects without previous pregnancy experience, and those with a higher level of fear at the beginning of the pregnancy had a remarkably higher probability to end with an abnormal childbirth than those with multiple pregnancy experience, or with a lower level of fear at the beginning of pregnancy. These results suggest that the treatment of fear of labour should be performed, but more attention should be given to those without previous labour experience, particularly if the aim is for more normal childbirths. In conclusion, the current results support the notion that greater resource allocation in primary and special health care should be provided to mothers having their first baby.

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO KUSTANNUS- JA HYÖTYVAIKUTUSTEN MITTAAMINEN JA ARVOTTAMINEN Kustannukset Vaikuttavuus Kustannus-vaikuttavuus ja päätöksentekösäännöt Epävarmuus kustannus-vaikuttavuusanalyysissä SYNNYTYSPELKO AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET TUTKIMUSONGELMA TUTKIMUSAINEISTO- JA MENETELMÄT Aineiston keräys Tutkimusmenetelmät Aineiston muuttujat Sosiodemografiset muuttujat Raskauteen liittyvät muuttujat Synnytykseen liittyvät muuttujat Synnytyspelkoon liittyvät muuttujat Kustannusten mittaaminen Vaikuttavuuden mittaaminen TULOKSET Synnytyspelkoa selittävät tekijät Synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumiskriteerit Synnytyspelon hoidon vaikuttavuus Synnytyspelon hoidon kustannus-vaikuttavuus JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA Johtopäätökset Pohdinta LÄHTEET LIITTEET... 52

5 3 1 JOHDANTO Lähes synnyttävää naista kärsii vuosittain voimakkaasta synnytyspelosta Suomessa. Määrä vastaa noin kuutta prosenttia kaikista synnyttäjistä. Synnytyspelosta alettiin keskustella laajasti mediassa 1990-luvulla ja siitä tuli jonkinlainen muoti-ilmiö. Tämä normaaliin raskauteen kuuluva ilmiö medikalisoitui eli sitä alettiin pitää sairaudenkaltaisena ilmiönä, mikä vaatii erikoissairaanhoidon osaamista ja hoitoa. Raja normaalin ja patologisen pelon välillä tulisi olla selvästi määritelty. Synnytyspelko on raskauteen ja synnytykseen liittyvien negatiivisten tunteiden joukko. Se liittyy lähes jokaisen naisen raskauden aikana läpikäymään tunneskaalaan, olipa sitten kyseessä iältään nuorempi tai vanhempi, ensi- tai monisynnyttäjä. Voimakas synnytyspelko aiheuttaa työstä poissaoloja, unettomuutta ja painajaisia, parisuhdeongelmia sekä saattaa jopa haitata raskauden ja synnytyksen kulkua (Saisto 2003, 4125). Mikäli synnytyspelot vaikeuttavat jokapäiväisestä elämästä selviytymistä eikä tilanne laukea äitiysneuvolassa käytyjen keskustelujen avulla, saa asiakas lähetteen lähimmälle synnytyspelkopoliklinikalle. Jokaisen synnytyssairaalan äitiyspoliklinikalla on vähintään yksi synnytyspelkoihin perehtynyt henkilö. Voimakasta synnytyspelkoa tulisi käsitellä synnytyssairaalan poliklinikalla viimeistään 30. raskausviikon tuntumassa. (Lääkärin käsikirja 2005). Kuopion Yliopistollisen sairaalan läheteohjeiden mukaan synnytystä pelkäävä nainen toivotaan saatavan hoitoon jo 20. raskausviikolla (KYS:n internet-sivut 2007). Äitiyshuollon vaikuttavuuden ja hyödyn mittaaminen on vaikeampaa kuin terveydenhuollon toiminnoissa yleensä johtuen sen ehkäisevästä toimintaluonteesta. Toisaalta arviointia vaikeuttaa hyödyn ja haittojen saajien monilukuisuus: äiti, hänen sikiönsä ja toisinaan hänen tulevien raskauksiensa sikiöt ja lapset, lapsen isä ja muut raskaana olevat naiset. Vaikutusten mittaus on erityisen vaativaa, koska vaikutukset kulkevat sukupolvien yli. Äitiysneuvolatoiminta muodostaa erikoissairaanhoidon äitiyshuollon kanssa toimintojen kokonaisuuden, joka on enemmän kuin osiensa summa. Huolimatta sen yksittäisten osien mahdollisesta vaikuttamattomuudesta, ei sitä ole uskallettu lähteä radikaalisti muuttamaan hyvien hoitotulosten takia. Raskauden aikana hyödyn mittareina terveyshyötyjen rinnalla kilpailevat myös muut tärkeät

6 4 ulottuvuudet, kuten vaikutus vanhemmuuteen sekä äidin, isän ja koko lähiyhteisön tyytyväisyys (Hemminki 2003, 1210). Terveystaloudellisissa tutkimuksissa halutaan yleensä verrata erilaista hoitoa saavien potilasryhmien välisiä eroja sekä hoidon vaikuttavuudessa että resurssien käytössä (Hujanen 2003,11). Taloudellista arviointiä ei ole tehty äitiyshuollon osalta Suomessa lainkaan. Tässä työssä en arvioi erilaisia synnytyspelon hoitomuotoja ja niiden vaikuttavuutta, vaan pyrin osoittamaan synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumisen kriteereitä ja käytetyn hoidon vaikuttavuutta verrattuna ns.valtasynnyttäjiin. Yritän selvittää, onko synnytyspelon hoito vain muoti-ilmiön hoitoa vai löytääkö se kohteensa ja auttaa voimakkaasta synnytyspelosta kärsiviä naisia. Synnytyspelko aiheuttaa erikoissairaanhoidossa huomattavia kustannuksia siihen liittyvien lisääntyneiden keisarileikkausten muodossa puhumattakaan sen vaikutuksista naisen elämänhallintaan. Kustannusvaikuttavuustutkimuksen avulla voidaan yrittää selvittää pelon hoidon vaikutuksia molempiin edellä mainittuihin asioihin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella synnytyspelkoon vaikuttavia tekijöitä ja pelkopoliklinikalle valikoitumiskriteereitä. Tutkimuksen tarkoitus on myös selvittää synnytyspelon vaikutuksia synnytystapaan sekä pelon hoidon kustannuksia ja sen vaikuttavuutta. Vaikuttavuutta mitataan tässä työssä synnytystavan ja synnytyspelon tason avulla. Tutkimuksesta saatua tietoa voidaan käyttää sekä pelkopoliklinikkatoiminnan että perusterveydenhuollon kanssa tehtävän yhteistyön kehittämiseen. 2 KUSTANNUS- JA HYÖTYVAIKUTUSTEN MITTAAMINEN JA ARVOTTAMINEN Taloudellisen arvioinnin lähtökohtina voidaan pitää kolmea periaatetta: resurssit ovat niukat ihmisten tarpeisiin nähden, resursseja voidaan käyttää vaihtoehtoisin tavoin ja yksilöillä on erilaiset tarpeet ja arvot. Nämä kaikki periaatteet tulisi ottaa huomioon taloudellista arviointia tehdessä. (Vintzileos & Beazoglou 2004, 1071)

7 5 Kansalaisten hyvinvoinnin takaamiseksi tulee pyrkiä käyttämään käytössä olevat resurssit mahdollisimman tehokkaasti. Tästä johtuen terveydenhuollon toimenpiteiden hyvyyden arviointi on välttämätöntä. Näkökulma voi olla joko taloudellinen tai eitaloudellinen. (Sintonen & Pekurinen 2006, ) Rahasta ja terveydestä yhtäaikaa puhuttaessa nousee herkästi suuria tunnekuohuja ja vedotaan esimerkiksi lääkärin etiikkaan. Tosiasia kuitenkin on, että ellei terveydenhuollossa toimita taloudellisemmin, se aiheuttaa eriarvoisuuden lisääntymistä vahvojen ja rikkaiden vaatiessa palveluja heikkojen ja pienituloisten kärsiessä. Priorisointia eli valikointia on tehtävä julkisin varoin kustannetun ennaltaehkäisyn ja hoidettavien sairauksien suhteen. Resursseja tulee kohdentaa entistä tehokkaammin ja kiihkeä teknologinen muutos vain korostaa uudelleenjakoseikkoja (Tuomala 1997, 133). Arviointi Toimenpiteen (-piteiden) hyvyyden arviointia Subjektiivinen arviointi Arviointitutkimus Taloudellinen Tavoitteen arviointi saavuttamis-i Kustannusanalyysi Ei-taloudellinen arviointi KHA KVA KUA KUVIO 1. Arviointityypit (Sintonen & Pekurinen 2006, 249) Kuviossa 1 havainnollistuu taloudellisen ja ei-taloudellisen arvioinnin välinen suhde. Tavoitteen saavuttamisanalyysi pitää hyvyyden kriteerinä toiminnan vaikuttavuutta ja kustannusanalyysi nimensä mukaisesti kustannuksia. Taloudellinen arviointi ottaa nämä molemmat yhtäaikaa huomioon pitäen hyvyyden kriteerinä tehokkuutta. Kustannushyötyanalyysi (KHA) operoi kustannuksilla ja rahamääräisiksi muutetuilla hyödyillä. Kustannus-vaikuttavuusanalyysi (KVA) ja kustannus-utilitteetianalyysi (KUA) mittaavat hyötyjä muissa määreissä kuin rahallisina eikä sen avulla voida kyseenalaistaa arvioitavan toimenpiteen tai ohjelman tavoitetta (toisin kuin KHA: ssa).

8 6 Tieteen alasta tai toiminnasta riippumatta taloudellinen arviointi sisältää seuraavat elementit: panokset ja tulokset sekä valinnat. Panokset ovat kustannuksia ja tulokset vaikutuksia. Ne liittyvät kiinteästi toisiinsa ja vaikuttavat päätöksentekoon. Taloudellinen evaluaatio vaatii toteutuakseen valinnan kriteerit, joiden avulla valitaan useista vaihtoehdoista sopivin. (Drummond, O Brien, Stoddart & Torrance 2003, 8) Terveysvaikutusten tutkimiseen liittyy monenlaisia ulkopuolisia seikkoja eikä prosessien kulkua voida rajata useinkaan riittävän tarkasti. Esimerkiksi lääketutkimuksissa lääkkeen vaikutukset riippuvat myös tutkittavan muista sairauksista, elinolosuhteista ja henkisestä tilasta. Niitä voidaan kuitenkin kontrolloida paremmin kuin kuntoutukseen tai terveyden edistämiseen liittyvissä prosesseissa, joihin potilaan motivaatio ja elämänhallinta olennaisesti vaikuttaa. (Valtonen 2007, ) Myös synnytyspelon hoidossa on osoitettu hoitomyönteisyyden ja hyvän motivaation olevan olennainen onnistumistekijä (Saisto 2001, 59). 2.1 Kustannukset Terveydenhuollon kustannuksia voidaan laskea monella eri tavalla riippuen näkökulmasta, aikajänteestä ja valitusta arvottamistavasta. Kustannusvaikuttavuusanalyysin päätavoitteena on yhdistää tieto resurssien kulutuksesta terveydenhuollon päätöksentekoon. Tarkalla kustannusten laskemisella pyritään antamaan lisätietoa toimenpiteen tuomien terveyshyötyjen arvioimiseen. (Luce, Manning, Siegel & Lipscomb1996, 176.) Kustannukset voidaan jaotella monella eri tavalla: esimerkiksi kolmeen pääluokkaan; terveydenhuollon resurssien käytöstä johtuviin kustannuksiin, potilaiden ja heidän omaistensa kustannuksiin sekä muista sektoreista johtuviin kustannuksiin (Drummond ym. 2003, 52), suoriin ja tuottavuuskustannuksiin (Petitti 2000, ) tai niillä voidaan viitata käytettyjen voimavarojen rahassa mitattuun arvoon (Sintonen ym. 2006, 33). Kustannukset voivat olla joko menoerä tai tulo riippuen näkökulmasta. Kustannus-vaikuttavuusanalyyseissä suositellaan käytettäväksi yhteiskunnallista kustannusten muodostumisen näkökulmaa: otetaan huomioon sekä hoitoa saavan että

9 7 sen maksajan näkökulma (Russell, Siegel, Daniels, Gold, Luce & Mandelblatt 1996, 5). Näin mukaan otetaan laajasti terveydenhoitosektorille, asiakkaalle ja hänen omaisilleen sekä koko yhteiskunnalle kohdistuvat kustannukset. Drummondin mukaan kustannusten laskennassa tulisi huomioida tutkimuksen näkökulma, tutkimuksessa vaihtoehtoisten hoitojen kustannukset (ei kannata turhaan huomioida kaikille yhteisiä (= samoja) kustannuksia), kustannusten selvittämisen laajuus (sama tulos voidaan saada vähemmälläkin tutkimisella) ja vähäisten kustannuserien merkitys (turha etsiä kaikkia pieniä osakustannuksia, jos niillä ei ole merkitystä lopputulokseen) (Drummond ym. 2003, 52 54). Yhtenäistä ja vakiintunutta käytäntöä ei ole kuitenkaan muodostunut tutkimuksiin sisällytettävistä kustannuksista ja niiden laajuudesta, joten jokaisen tutkimuksen yhteydessä on mainittava, mitä kustannuksia siinä on otettu huomioon. Kustannukset jaotellaan usein suoriin ja epäsuoriin kustannuksiin. Jälkimmäisiä kutsutaan myös tuottavuuskustannuksiksi, koska ne liittyvät sairauden aiheuttamaan työkyvyn ja kuoleman aiheuttamaan taloudellisen tuottavuuden alenemiseen. Näiden kustannusten laskeminen kustannus-vaikuttavuusanalyysin osoittajaan mukaan on kiistanalaista. Niiden muuntaminen rahalliseksi arvoksi on ongelmallista ja yleisesti ne mieluummin lasketaan vaikuttavuuteen (esimerkiksi laatupainotettujen vuosien kautta) kuin kustannuksiin. ( Luce ym. 1996, 191 ja Petitti 2000,193)

10 8 A Toimenpide NIMITTÄJÄ Kustannukset OSOITTAJA Terveysvaikutukset E Muutokset terveydenhuollon resurssien käytössä F Muutokset eiterveydenhuollon resurssien käytössä G Muutokset epävirallisen hoitajan/omaishoitajan ajan käytössä H Muutokset potilaan (hoitoon) käyttämässä ajassa B Muutokset terveydentilassa C Potilaan arvottama terveyden hinta D Potilaan tuottavuuden muutos KUVIO 2. Terveydenhuollon toimenpiteiden taloudelliset vaikutukset: kustannusvaikuttavuussuhde (Luce ym. 1996, 177) Suorat kustannukset sisältävät tuotteiden, palvelujen ja muiden toimenpiteissä tarvittavien resurssien kustannukset kyseisellä hetkellä ja tulevaisuudessa. Ne voidaan jaotella vielä terveydenhuollon kustannuksiin (Kuvio 3. E), jotka sisältävät näytteiden, lääkkeiden, terveydenhoitohenkilöstön ja laitteiden kustannukset sekä eiterveydenhuollon kustannuksiin (Kuvio 3. F), joihin lasketaan rahallinen arvo esimerkiksi vanhemman työstäpoissaolosta lapsen sairauden takia tai sairaalaan meno kustannukset. Näihin arvotetaan myös omaishoitajan potilaan hoitamiseen käyttämä aika (Kuvio 3. G) sekä potilaan aika hänen etsiessä tai jonottaessa hoitoa (Kuvio 3. H). Toimenpiteen tarkoituksena on edistää muutoksia terveydentilassa, mikä taas arvottuu potilaan oman maksuhalukkuuden mukaan (Kuvio 3. C) ja mistä saattaa olla rahallisia menetyksiä esimerkiksi sairasloman tai työkyvyn alenemisen muodossa (Kuvio 3. D).

11 9 Tulonsiirrot, kuten sairaspäivärahat, eivät ole kustannuksia yhteiskunnalle, joten niitä ei tule laskea kustannus-vaikuttavuusanalyysiin mukaan silloin, kun se tehdään yhteiskunnan näkökulmasta (Luce ym. 1996, 183). 2.2 Vaikuttavuus Vaikuttavuuden mittaamisessa tulee ensin määritellä tavoite mihin pyritään. Kustannusvaikuttavuustutkimuksessa voi analyysin kohteena olla tilanne, jossa samaan tavoitteeseen päästään useilla eri keinoilla tai jossa yksi keino johtaakin useaan tavoitteeseen ja on päätettävä niistä paras. Vaikuttavuutta ei mitata rahamääräisesti, vaan ei-taloudellisilla mittareilla. Vaikuttavuuden mittaamisessa voidaan käyttää lopputulosta (esimerkiksi lisäelinvuodet) tai välitulosta (esimerkiksi havaitut tapaukset tai verenpaineen lasku elohopeamillimetreissä). (Drummond ym. 2003, 96,98) Mikäli tuloksena käytetään saavutettuja lisäelinvuosia, on huomioitava, että tulokseen vaikuttavat myös monet ei-terveydenhoidolliset toimenpiteet. Gold ym. kehottaakin käyttämään spesifimpiä vaikuttavuuden mittareita kuten sairastavuus sydänkohtauksen jälkeen tai korkean kolesterin aiheuttamat psyykkiset vaikutukset. Tiettyyn kustannusvaikuttavuusanalyysiin liittyviä lopputuloksia valitessa olisi hyvä käydä läpi seuraavat kysymykset: mitkä ovat mahdolliset erot ryhmien välillä toimenpiteen päävaikutusten suhteen?, mitkä ovat toimenpiteestä johtuvat mahdolliset sivu- tai odottamattomat vaikutukset? ja mitkä ovat lopputulokset kuluttajien, potilaiden, perheiden, lääkäreiden, päätöksentekijöiden ja koko yhteiskunnan näkökulmasta? ( Gold ym.1996, 84) 2.3 Kustannus-vaikuttavuus ja päätöksentekösäännöt Terveydenhuollon täydellinen taloudellinen arviointi tarkoittaa kahden tai useamman vaihtoehdon vertaamista keskenään samalla tarkastellen niistä muodostuvia kustannuksia ja hyötyjä. Kaikki muut taloudellisen arvioinnin mallit toimivat vain osittaisen arvioinnin menetelminä (Drummond ym. 2003,10).

12 10 Kustannus-vaikuttavuudesta voidaan puhua vain, jos analyysissä on huomioitu sekä kustannukset että vaikuttavuus. Esimerkiksi lääketieteessä uusi kustannus-vaikuttava hoito tarkoittaa pienemmillä kustannuksilla saatavaa vähintään yhtä vaikuttavaa hoitoa kuin ennen; vaikuttavampaa, mutta kalliimpaa hoitoa (lisähyödystä koituva lisämaksu suhteessa kannattaa); pienemmillä kustannuksilla saatavaa vähemmän vaikuttavaa hoitoa (lisähyödystä koituva lisämaksu ei suhteessa kannata) tai kustannuksia säästävää hoitoa paremmalla tai vähintään entisellä hoitotuloksella. (Petitti 2000, 186.) Vaikutuksia mitataan esimerkiksi lisäelinvuosina, sairaana elettyinä päivinä tai rutiinitutkimuksissa löytyneinä tapauksina. Tämän arviointitavan ongelmat liittyvät riittävän tieteelliseen koeasetelmaan. Kontrolloidun randomisoidun koeasetelman järjestäminen terveydenhuollon järjestelmiä ja toimintatapoja tutkittaessa onnistuu hyvin harvoin. Päättäjien mielenkiinto on kuitenkin yhä enemmän kohdistunut kustannus-vaikuttavuustutkimuksiin erilaisia interventioita suunniteltaessa (Övretveit 2003, ). Kustannus-vaikuttavuusanalyysillä on rajalliset mahdollisuudet yksittäisen potilaan hoidosta päätettäessä. Sen merkittävin arvo on sen tuomissa mahdollisuuksissa terveydenhuollon resursseja allokoitaessa. Lisäksi on aina tuotava esiin tutkimuksessa käytetty näkökulma. Englantilaiset terveydenhuollon hyviä käytäntöjä kehittävät tutkimuslaitokset NHS (UK National Health Service) ja NICE (National Institute of Clinical Excellence) ovat sitä mieltä, että vain suoraan terveyteen liittyvät kustannukset huomioidaan kustannus-vaikuttavuusanalyysissä. Toisaalla työntekijöitä, työnantajia ja päättäjiä kiinnostavat myös muut yhteiskunnalliset kustannukset kuten työajan ja palkan menetys. Kustannus-vaikuttavuudesta tulisi puhua vain, jos intervention tuoma hyöty saavutetaan hyväksyttävillä kustannuksilla. (Garry 2005, 2-3, vrt. Petitti 2000,186.) Hyväksyttävät kustannukset riippuvat arvioijan näkökulmasta ja arvojärjestelmästä, jolloin toisaalla hyväksytyt kustannukset voivatkin tulla hylätyiksi toisaalla (Petitti 2000,186). Kustannus-vaikuttavuusanalyysi lasketaan kustannusten ja vaikutusten suhteena. Kahta tai useampaa toimenpidettä vertailtaessa (päätöksentekomallissa vaaditaan vähintään kaksi vaihtoehtoa) voidaan laskea myös ns. inkrementaalinen kustannus-

13 11 vaikuttavuussuhde (ICER), jolloin uuden ja vanhan hoidon kustannusten ero( C ) jaetaan uuden ja vanhan hoidon vaikuttavuuden erolla ( E ). (Petitti 2000,187.) ICER= C / E Analyyttinen päätöksentekomalli on käsitteellinen malli, jota käytetään suuressa osaa kustannus-vaikuttavuusanalyyseistä ja minkä avulla vertaillaan vaihtoehtoisten toimintamallien vaikuttavuutta. Päätöksentekomallin valmistuttua myös kustannukset ja lopputulokset on tunnistettu ja arvotettu sekä saatu estimoitua vaihtoehtojen kustannusvaikuttavuus. Tämä antaa työkaluja päätöksentekijöille, mutta taloudellisen arvioinnin tulosten tulkinta vaatii vielä moniulotteisten moraalisten ja eettisten asioiden pohtimista. (Petitti, 2000, 182.) Toisaalta eri vaihtoehtojen kustannusten ja vaikuttavuuden esittäminen ja vertaaminen suoraan koordinaatistolla on usein selkeämpi ja informatiivisempi erojen tulkitsemisessa ja erityisesti sitä kannattaa käyttää tieteellisten tulosten yleisölle esilletuomisessa. 3.4 Epävarmuus kustannus-vaikuttavuusanalyysissä Herkkyysanalyysin tekeminen kuuluu kiinteästi päätöksenteon analyysiin. Myös kustannus-vaikuttavuusanalyysissä se useimmiten tehdään. Sen tavoitteena on arvioida eri oletusten vaikutusta lopputulokseen. (Petitti 2000, 31.) Lopputuloksen pysyessä samana riippumatta oletusten vaihtelusta, voidaan lopputuloksen validiteettiin luottaa eli tuloksen epävarmuus on tutkittu. Herkkyysanalyysi auttaa myös havaitsemaan tärkeimmät analyysiin liittyvät oletukset, mikä taas on eduksi jatkotutkimuksissa. (Petitti 2000, 229.) Yhdensuuntainen herkkyysanalyysi tehdään vaihtelemalla yhden muuttujan arvoa kerrallaan toisten pysyessä ennallaan. Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä tulisi vaihdella myös hintojen ja hyötyjen diskonttokorkoa. (Petitti 2000, 300.) Analyysi voidaan tehdä myös muuttamalla useita muuttujia kerrallaan, mutta tuloksen tulkinta vaikeutuu sitä mukaa.

14 12 Herkkyysanalyysi tutkii ainoastaan parametreihin liittyvää epävarmuutta. Tutkimustulokseen liittyvää epävarmuutta saattavat lisätä myös monet muut seikat kuten potilaiden vaikutusten ja kustannusten suuri varianssi. 3 SYNNYTYSPELKO Lähes jokaisella raskaana olevalla naisella on jossain määrin raskauteen ja synnytykseen liittyviä pelkoja ja jännittyneisyyttä. Tämä on luonnollinen reaktio uudessa tilanteessa. Voimakkaalla synnytyspelolla tarkoitetaan foobista, suhteetonta ja joskus jopa epärealistista pelkoa, jonka vaikutus on haitallinen sekä naiselle itselleen että raskauden ja synnytyksen kululle. Se lisää ennenaikaisen synnytyksen, sikiön kasvun hidastuman ja hapenpuutteen riskiä sekä siten myös todennäköisyyttä päätyä päivystyskeisarileikkaukseen. (Saisto 2002, 642) Synnytyspelon taustan voidaan katsoa olevan biologinen (kivun pelko), psyykkinen (persoonallisuuteen, aiempiin traumaattisiin kokemuksiin tai tulevaan vanhemmuuteen liittyvä), sosiaalinen (tuen puute) tai sekundaarinen (syntynyt aiemman huonon synnytyskokemuksen pohjalta). Synnytyspelko voidaan nähdä ahdistusoireena tai foobisena pelkona, ehkä myös raskauden aikaisen hoitamattoman masennuksen yhtenä oireena. (Saisto 2003, 4125 ) Synnytyspelkoa on tutkittu paljon viimeisen viidentoista vuoden aikana ja pohjoismaisten tutkimusten mukaan noin 6-10 prosenttia raskaana olevista kärsii normaalista jännityksestä poikkeavasta synnytyspelosta (esim. Suonio 1993). Mitään yhtenäistä määritelmää synnytyspelolle ei ole. Kansainväliseen tautiluokitukseen (ICD 10) se otettiin omalla diagnoosinumerolla vuonna Synnytyspelon tutkiminen kattavien kliinisten aineistojen puuttuessa on ollut vaikeaa kansallisesti ja kansainvälistä vertailua vaikeuttaa huomattavat erot synnytyspelon hoidon järjestämisessä. Synnytyspelkodiagnoosin tallentaminen aloitettiin valtakunnalliseen sairaanhoitopiirien hoitoilmoitus- eli HILMO-rekisteriin vuonna 1997 (vrt. ICD-koodi). Ensimmäisenä vuonna pelkopotilaita tilastoitiin 179 kappaletta, vuonna 1998 heitä oli 305 ja vuonna 2005 lukumäärä oli viisinkertaistunut lähtötasostaan (n=922) (Gissler 2007,

15 13 sähköpostitiedonanto). Valtakunnalliseen syntymärekisteriin on kerätty äitien raskausja synnytysdiagnooseja vuodesta 2004 lähtien. Ensimmäisenä vuonna synnytyspelkodiagnooseja kirjattiin syntymärekisteriin 497 kappaletta ja vuonna kappaletta. HILMOn mukaan synnytyspelkodiagnosoituja oli samoina vuosina 2452 ja 2548 potilasta (Taulukko 1). Näiden lukujen tulkinnassa on otettava huomioon, että asiakkaalla voi olla yksi tai useita hoitojaksoja tai avohoidon käyntejä poliklinikoilla sairaanhoitopiirien sairaaloissa. Vuoden 1997 jälkeen synnytyspelkodiagnoosin saaneista äideistä on prosenttia synnyttänyt keisarileikkauksella. Laskentatavasta riipuen synnytyspelkodiagnoosilla leikattujen frekvenssi oli vuonna ,7 prosenttia (kaikista leikatuista) tai 78,7 prosenttia (pelkodiagnoosin saaneista) ja vuonna ,3 tai 77,3 prosenttia. TAULUKKO 1. Synnytyspelkodiagnoosit, synnytykset ja synnytyspelon takia tehdyt sektiot Suomessa vuosina 2004 ja 2005 Synnytyspelko- Synnytykset Sektiot Sektiot pelkodiagnoosin dignoosi takia Hoitoilmoitusrekisteri Syntymärekisteri * 9197* 351* 402* * luku sisältää sekä suunnitellusti, kiireellisesti että hätätilanteessa tehdyt sektiot Synnytyspelko johta tavallista useammin keisarileikkaukseen, johon liittyy suurentunut komplikaatioriski sekä äidin että lapsen kannalta. Leikkaus vaikuttaa seuraavien raskauksien suunnitteluun ja siitä toipuminen on äidille pitkällisempää kuin normaalin synnytyksen jälkeen. Kliinisesti ajateltuna useimmat seikat puoltavat alatiesynnytystä. Toisaalta vaikeiden ja psyykkisesti rasittavien pelkojen hoitaminen on aikaa vievää eikä se aina onnistu. Vaikeimmissa synnytyspelkotilanteissa tai jos pelkoa ei ehditä raskauden aikana hoitaa (esimerkiksi synnyttäjän hakeutuessa hoitoon pelon takia vasta loppuraskaudessa), voidaan tehdä keisarileikkaus. Toimenpide ei kuitenkaan hoida pelkoa, vaan siirtää ongelman seuraaviin mahdollisiin raskauksiin. Keisarileikkaukseen ei koskaan tulisikaan päätyä ilman synnytyspelon asianmukaista tutkimusta ja hoitoyritystä. Pelko on yleensä voimakkaimmillaan pari viikkoa ennen synnytystä. Joskus tässä vaiheessa tarvitaan intensiivistä päivystysluonteista hoitoa, jotta vältytään kiirehdityiltä keisarileikkauspäätöksiltä. (Saisto 2000, 1487)

16 14 Keisarileikkauksien määrää pidetään yhtenä synnytyspelon hoidon vaikuttavuuden mittarina. Pelkääjän itsensä kannalta pidän kuitenkin merkittävämpänä tuloksena synnytyspelon hoidon myönteistä vaikutusta naisen elämän- ja erityisesti pelkojen hallintaan, koska sillä voi olla merkitystä mahdollisiin seuraaviin raskauksiin ja välillisesti koko elämään. Tämä tavoite välittyy myös synnytyspelkopoliklinikoiden sähköisistä potilasohjeista, missä tavoitellaan turvallista odotusaikaa ja positiivisia muistoja synnytyksestä peloista huolimatta. Niissä varoitetaan myös sektiosta, koska sen jälkeiset raskaudet luokitellaan riskiraskauksiksi. Suonion tutkimusryhmä teki samoja johtopäätöksiä lähes ensimmäisessä suomalaisessa synnytyspelkotutkimuksessa vuonna 1993: Synnytystä pelkäävän äidin hoitaminen operatiivisesti ei välttämättä paranna äidin psyykkistä tilaa. Keskeisintä lienee, että äidillä on epärealistisia pelkoja, jotka haittaavat elämää...tulisi päästä eroon. (Suonio ym. 1993, 3133). Hoidon vaikuttavuuden tutkiminen naisen hyvinvoinnin kannalta vaatisi kuitenkin pitkäaikaista seurantaa ja erilaista mittaristoa, joten jätän sen jatkotutkimusehdotukseksi. 4 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET Tutkimukset synnytyspelon vaikutuksista raskauden ja synnytyksen lopputuloksiin ovat hyvin samansuuntaisia: mitä suurempi pelko sitä suurempi komplikaatioriski. Ruotsalaisessa tutkimuksessa tehtiin johtopäätös, että synnytyspelko saattaa lisätä riskiä kiireelliseen keisarileikkaukseen (kts. Ryding, Wijma & Wijma 1998). Englannissa on havaittu keisarileikkausten määrän dramaattinen nousu kymmenestä 22 prosenttiin kaikista synnytyksistä viimeisten 15 vuoden aikana. Nämä kaksi seikkaa ovat johtaneet moniin englantilaisiin tutkimuksiin, joissa tulokset eivät kuitenkaan ole olleet yhtä selvät kuin edellä mainitussa ruotsalaisessa tutkimuksessa. Tutkijat Johnson ja Slade eivät havainneet korrelaatiota synnytyspelon ja tavan välillä, vaan he pitivät kulttuurisia eroja mahdollisina sekoittavina tekijöinä. (Johnson & Slade 2002, 1220)

17 15 TAULUKKO 2. Keskeisimmät raskauteen ja synnytykseen liittyvät pelot eri tutkimusten mukaan Tutkija/tutkimusryhmä Keskeisimmät raskauteen ja synnytykseen liittyvät pelot Levin 1991 Raskaana olemiseen liittyvät pelot, synnyttämiseen liittyvät pelot ja sairaalassaoloon liittyvät pelot Suonio, Vartiainen, Laasanen & Saarikoski 1993 Oma huono synnytystekniikka, synnytyskipu, lapsen sairaus Ryding 1998 Pelko omasta osaamattomuudesta synnyttää, pelko lapsen vaurioitumisesta Geissbuehler & Eberhard 2002 Pelko lapsen terveydestä, kivun pelko, lääketieteellisiin toimenpiteisiin liittyvät pelot sekä kontrollin menettämisen pelko Melender 2002 Lapsen terveyteen liittyvät pelot, raskauden kulkuun liittyvät pelot ja synnytykseen liittyvät Huizink, Mulder, Robles de Medina, Visser & Buitelaar 2004 pelot Synnytyspelko, pelko lapsen henkisestä tai fyysisestä sairaudesta ja pelko liittyen omaan ulkonäköön Areskog, Kjessler ja Uddenberg tutkivat 1980-luvun alussa synnytyspelkoasiakkaiden seulomista. Heidän kehittämänsä mittarin avulla tulos oli yhtä hyvä kuin haastattelemalla tehty eli se löysi riskiäidit yhtä hyvin kuin henkilökohtaisten haastattelujen avulla. Stakesin Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa suosituksessa esitellään synnytyspelkokysely, joka on tehty Areskogin ym. mittarin pohjalta (Viisainen 1999). Tämä suositus on edelleen voimassa oleva ja ainut koko äitiyshuoltoa valtakunnallisesti ohjeistava asiantuntijaopas. Ensimmäisiä suomalaisia synnytyspelkotutkimuksia on Suonion ja hänen tutkimusryhmänsä tekemä Synnyttäjien yleiset ja synnytykseen liittyvät pelot (1993). Tutkimuksen mukaan synnytykseen liittyvien kipupelkojen selittäjinä toimivat yleiset pelot kuten oma avuttomuus tai sairauden uhka. Tämän perusteella he esittivät synnytyspelkojen hälventämistä naisten yleisiin pelkoihin puuttumisella. Saiston väitöskirja lääketieteen alalta vuonna 2001 antoi samansuuntaisia tuloksia. Yleinen ahdistuneisuus, tyytymättömyys elämään ja kykenemättömyys kohdata uusia ja vaativia elämäntilanteita olivat yhteyksissä synnytyspelkoon. Synnytyspelkoa ja sektiovaatimuksia lisäsivät edellisen synnytyksen päättyminen hätäsektioon tai

18 16 imukuppisynnytykseen. Sosioekonomisista syistä työttömyys oli merkitsevä synnytyspelon selittäjä. Saiston mukaan tarpeettomia keisarileikkauksia voidaan välttää synnytyspelkoa hoitamalla. Erityisesti ensisynnyttäjät ja hoitoon motivoituneet saavat siitä apua. (Saisto 2001, 58 60) Melender esitti kehittämänsä raskauteen ja synnytykseen liittyviä pelkoja ja turvallisuutta kartoittavan mittariston ensimmäisen kerran väitöskirjassaan (Melender 2002). Se koostuu osioista, joiden kysymykset (n=109) liittyvät vastaajan taustaan, raskauteen ja synnytykseen liittyvään turvallisuudentunteen syntymiseen ja ilmenemiseen, raskauteen ja synnytykseen liittyvien pelkojen kohteisiin sekä raskauteen ja synnytykseen liittyvien pelkojen syntymiseen ja ilmenemiseen. Väitöskirjatyössä toteutetun faktorianalyysin perusteella mittaristosta on kehitetty toinen versio, joka on testausvaiheessa. Toinen versiokaan ei saa mittaristoa kliiniseen käyttöön sopivaksi sen pituuden takia. (Tsui, Pang, Melender, Xu, Lau & Leung 2007) Melender osoitti, että ensisynnyttäjät pelkäävät enemmän kuin aiemmin synnyttäneet. Turvallisuuden tunne oli suurempi naisilla, joilla ei ollut raskauteen liittyviä ongelmia. Sitä vahvistivat myös heidän saamansa tuki perheeltä ja sen ulkopuolelta samoin kuin positiivinen kokemus raskaudenaikaisesta hoidosta. (Melender 2002, 56 57) Saiston työryhmä tutki 176 naista, jotka oli lähetetty neuvolasta synnytyspelon vuoksi konsultaatioon. Heidät satunnaistettiin synnytyspelon tehostettuun ja tavanomaiseen hoitoon eikä ryhmien välillä todettu eroja. Tehostetun hoidon ryhmässä käytettiin kognitiivisen terapian menetelmiä. Tutkimukseen liittyi kolme käyntiä: kaksi ennen ja yksi synnytyksen jälkeen. Käyntien jälkeen 62 % leikkausta toivoneista päätti synnyttää alakautta, yhtä suuri osa kummassakin ryhmässä. Hyvin motivoituneista 27 % valitsi hoidon jälkeen keisarileikkauksen, huonosti motivoituneista 57 % (p = 0,001). Loglineaarinen malli osoitti, että keisarileikkaukseen päätyi useammin tavanomaisen hoidon ryhmän uudelleensynnyttäjä, joka oli huonosti motivoitunut hoitoon (p < 0,05). Molemmissa ryhmissä raskauteen liittyvä ahdistuneisuus oli suuri ensimmäisellä mittauskerralla. Tehostetun hoidon ryhmässä se väheni loppuraskautta kohti, mutta tavanomaisen hoidon ryhmässä se lisääntyi. Samoin kävi synnytykseen liittyville huolille. Molempien ryhmien naiset olivat yhtä tyytyväisiä synnytykseensä. Tutkimuksen päätavoite oli tutkia mahdollisuutta vaikuttaa keisarileikkaustoiveeseen, ja kognitiivisen psykoterapian menetelmät osoittautuivat tässä vaikuttaviksi.

19 17 Keisarileikkaus koetaan viimeiseksi keinoksi selvitä ahdistavasta tilanteesta, jos muuta hoitoa ei ole tarjolla. Tutkimuksen perusteella melko vähäisinkin keinoin (kaksi tapaamista) voidaan auttaa pelokkaita naisia suuntautumaan normaaliin synnytykseen. Suurin ongelma oli noin kolmasosan huono hoitomotivaatio, mikä saattaa johtua diagnosoimattomasta ja hoitamattomasta masennuksesta. Masentuneisuus on hyvin pysyvää ilman hoitoa. Siksi synnytyspelon lisäksi myös masennuksen tunnistamiseen jo alkuraskaudessa tulisi kiinnittää huomiota. (Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, Könönen & Halmesmäki 2002, 643) Terveystaloustieteellinen tutkimus äitiyshuollon alueella on vielä alussa enkä löytänyt siitä esimerkkejä Suomessa. Synnytyspelkoon liittyviä tutkimuksia on tehty runsaasti Pohjoismaissa, mutta ne liittyvät useimmiten lääketieteen, psykologian tai hoitotieteen alueelle. Myös kansainvälisesti terveystaloustieteellinen tutkimus on aluillaan äitiyshuollon alueella, mutta naistentautien osalta sitä löytyy enemmän. Englannissa Glasgow n yliopistossa julkaistiin terveystaloustieteellinen tutkimus naistentautien alalta. Koeasetelma oli randomisoitu ja siinä verrattiin normaalin käytännön mukaista ja erikoissairaanhoitajan tekemää aikaistettua kotiutusta. Otos oli yhteensä hieman yli sata naista, jotka olivat tulleet gynekologiseen leikkaukseen. Erikoissairaanhoitaja teki tutkimusryhmän naisille yksilöllisen ohjaus- ja kotiutussuunnitelman (kotiutus 3. päivänä versus normaalikäytäntö 5. tai 6.päivänä). Naisten elämänlaatua arvioitiin SF-36 mittariston avulla sairaalassa ennen leikkausta ja kotona kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen. Tutkimusryhmän naiset saivat enemmän ohjausta, olivat tyytyväisempiä ja heidän hoitokustannuksensa olivat pienemmät kuin normaalikäytännön mukaan hoidetuilla. (Dawes, Docherty, Traynor, Gilmore, Jardine & Knill-Jones Robin 2007) 5 TUTKIMUSONGELMA Tutkimukseni tarkoituksena on tehdä kustannus-vaikuttavuusanalyysi synnytyspelkopotilaiden hoidosta. Analysoin sekä siihen liittyviä kustannuksia kolmen ryhmän että siitä saatavia vaikutuksia osin kahden ryhmän vertailuna. Tutkimusryhmät ovat

20 18 synnytyspelkodiagnoosin saaneet, mutta vain äitiyspoliklinikalla käyneet ja diagnosoidut, synnytyspelkopoliklinikalla hoidetut naiset sekä kontrolliryhmä, joka koostuu ilman erityisiä pelkoja (ja ilman pelkopoliklinikkakäyntejä) synnyttäneistä Tämän työn tutkimuskysymykset ovat: 1. Mitkä tekijät selittävät synnytyspelkoa? 2. Mitkä ovat synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumiskriteerit? 3. Mikä on synnytyspelon hoidon vaikutus synnytystapaan? 4. Mikä on synnytyspelon hoidon kustannusvaikuttavuus? 6 TUTKIMUSAINEISTO- JA MENETELMÄT Tämä tutkimus perustuu empiirisen aineiston tarkasteluun. Raskaanaolevat tai synnyttäneet naiset ovat itse täyttäneet kyselylomakkeet ja he ovat kuvanneet sekä tuntemuksiaan että ajatuksiaan avoimiin kysymyksiin vastatessaan. Aineisto muodostuu sekä laadullisista (avoimet kysymykset) että määrällisistä (esimerkiksi taustatiedot, kustannukset, synnytystapa) tiedoista. Tutkin niitä sekä yhdessä että erikseen. Määrällisen aineiston käsittelyyn liittyy oletusten asettaminen teorian pohjalta ja tutkimuksen tuloksena joko niiden hyväksyminen tai hylkääminen. Laadullisen aineiston tarkastelu etenee yleensä päinvastoin alkaen aineistosta päätyen sen analyysin jälkeen teoriaan (Eskola & Suoranta 1998, 19 20). Tarkastelen tässä työssäni laadullista aineistoa osittain määrällisen tavoin: olen valinnut tiettyjä hypoteeseja, joihin vastaan avoimien kysymysten avulla joko hyväksyen tai hyläten ne. Tieteellisessä keskustelussa laadullisen ja määrällisen tutkimuksen menetelmistä ja luonteesta ollaan menossa kohti suuntausta, jossa niitä ei enää dikotomisesti eroteta toisistaan (vrt. Töttö 2000, 2004).

21 19 Olen käyttänyt määrällistä ja laadullista aineistoa eri tarkastelunäkökulmien pohjana suhteessa tutkittavaan ilmiöön eli synnytyspelon hoitamiseen. Tämä on triangulatiivinen tutkimusasetelma ja sillä pyritään tutkimuksen luotettavuuden lisäämiseen ja mahdollisimman kokonaisvaltaisen kuvan saamiseen ilmiöstä. (Viinamäki 2007, ) Aineistotriangulaation avulla olen syventänyt synnytyspelon hoidon vaikuttavuuden analyysiä. Klassisen kontrolloidun koeasetelman laatiminen on ihmistieteissä usein mahdotonta tai ainakin hyvin vaikeaa. Tämä aineisto on koottu potilasasiakirjoista ja kyselykaavakkeiden avulla. Ryhmiä ei ole randomisoitu, vaan mukaan on otettu kaikki tutkimuskriteerit täyttäneet asiakirjat ja täytetyt kyselylomakkeet. Ulkopuolisten tekijöiden vaikutusta lopputuloksiin en ole voinut satunnaistetun kokeen tapaan kontrolloida: en ole homogenisoinut ryhmiä enkä ole pystynyt vakioimaan kaikkia lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä. (vrt. Alasuutari 2001, 52 53) 6.1 Aineiston keräys Tutkimuskohteena oleva synnytyspelkopoliklinikka on toiminut Oulun yliopistollisessa sairaalassa (OYS) naistentautien ja genetiikan tulosyksikössä äitiyspoliklinikalla vuodesta 1996 alkaen. Asiakkaat tulevat äitiyspoliklinikalle tai synnytyssaliin keskustelemaan lähetteellä äitiysneuvoloista. Asiakkaita on vuosittain noin 130 naista (osastonhoitaja Pirjo Härmä 2005, suullinen tiedonanto), mikä vastaa alle neljää prosenttia sairaalan kaikista synnyttäjistä (noin 3600 vuodessa). Raskaana olevat tulevat poliklinikalle yleensä yksin, joskus myös miehensä tai tukihenkilönsä kanssa. Synnytyspelkopoliklinikalla on kirjattu yleiset synnytyspelon hoidon tavoitteet seuraavasti: Synnytyspelon hoidon tavoitteena on auttaa raskaana olevaa niin, ettei pelko aiheuttaisi häiriöitä raskauden, synnytyksen tai lapsivuoteen aikana auttaa raskaana olevaa ymmärtämään pelkoaan ja sen syitä

22 20 auttaa naista synnyttämään normaalisti ja / tai kohtaamaan synnytys sellaisena kuin se tapahtuu (Synnytyspelkoasiakkaan hoito ennen synnytystä, OYS/naistentautien ja genetiikan työohje intranetissä 2007) Sain luvan tutkimukseni tekemiseen tulosyksikön hallinnosta. Tutkimusaineisto koostuu vain kirjallisesta materiaalista, joten sitä ei tarvinnut hyväksyttää sairaalan eettisellä toimikunnalla. Tutkimusryhmät muodostuvat naisista, jotka ovat kärsineet voimakkaasti erilaisista raskauteen tai synnytykseen liittyvistä peloista ja jotka ovat käyneet aikana Oulun yliopistollisen sairaalan synnytyspelkopoliklinikalla (hoitosuhde alkanut tai sen jälkeen ja synnytys tapahtunut mennessä). Tutkimusryhmän 1 ( Todetut ja hoidetut ) naiset ovat käyneet äitiysneuvolassa todetun pelon takia synnytyspelkopoliklinikalla vähintään kerran yhdistetyllä lääkärikätilökäynnillä. Tutkimusryhmä 2 ( Vain todetut ) muodostui tutkimusprosessin aikana aineistosta erottuessa joukko synnytyspelkodiagnoosin saaneita naisia, jotka eivät olleet käyneet varsinaisella synnytyspelkopoliklinikalla. Syynä oli joko oma haluttomuus, kiire lasketun (synnytys)ajan läheisyyden takia tai lääkärin toteama tilanne. Viimeksi mainittu tarkoittaa esimerkiksi äidin pakonomaista vaatimusta keisarileikkauksesta. Tässä ryhmässä on paljon puuttuvia pelkoon liittyviä muuttujia, koska he eivät olleet saaneet kyselylomakkeita. Halusin huomioida tämän ryhmän vertailun vuoksi. Pelon taso ja vaikuttavuus muun kuin synnytystavan suhteen jäävät heidän kohdallaan ilman analyysiä, mutta kustannukset ovat tiedossa. Tutkimusryhmään liittyvän aineiston hankinta tapahtui OYS:n sairauskertomusarkistosta hakuehdoilla: äitiyspoliklinikalla käyneet, aika ( ) sekä diagnoosinumerot O99.8 (synnytyspelko) ja O99.3 (raskautta, synnytystä ja lapsivuoteutta komplisoivat psyykkiset häiriöt ja hermojärjestelmän sairaudet ). Nämä molemmat diagnoosit olivat käytössä synnytyspelkoasiakkailla. Ryhmään tuli valituksi, jos jompi kumpi diagnooseista oli mainittu ensimmäisenä tai toisena diagnoosina. Alkuperäinen tutkimuspotilaiden aikavalintakriteeri oli vuodet 2003 ja 2004, mutta kyselylomakkeet oli otettu käyttöön vuonna 2003 ja niiden käyttö oli silloin vielä melko satunnaista. Aikaa myöhäistämällä sain täydellisemmän otoksen. Otin potilaiden asiakirjat lainaksi tutkijanhuoneeseen, kopioin löytämäni esitieto- ja kyselykaavakkeet

23 21 sekä kirjasin synnytyspelkoon liittyvien käyntien lukumäärän ja synnytys- ja mahdollisen toimenpidediagnoosin. Kyseisillä kriteereillä löysin yhteensä 358 naista, joista yli kolmannes oli erilaisten virheiden takia poistettavia (lähes 80 prosenttia poistettavista oli muihin kuin synnytyspelkoon liittyviä sairauksia) ja loput 195 kaikki tutkimuskriteerit täyttäviä (Kuvio 3). Poissulkukriteerinä pidin psykiatrista diagnoosia, sillä eri tutkimusten (esim. Pedhazur 1982, Andersson- Sundström-Poromaa -Wulff- Åström ja Bixo 2004) mukaan raskauden aikainen depressio ja ahdistuneisuus lisäävät synnytyspelkoon liittyviä käyntejä ja suunniteltuja keisarileikkauksia. Kyselylomake synnyttäneille n=260 Valintakriteerinä synnytyspelko-diagnoosi n=358 Täytetyt lomakkeet n=117 Hylättyjä n= 163: - n= 12 kaksoiskirjauksia - n= 126 muu sairaus - n= 25 virhediagnooseja hylätty n=1 Kontrolliryhmä n=116 Tutkimusryhmä n=195 T1 = Todetut ja hoidetut n=147 T2= Vain todetut n=48 KUVIO 3. Kontrolli- ja tutkimusryhmien muodostuminen Tutkimusryhmään kuuluvista 195 asiakkaista 70:llä löytyi kaikki kolme täytettyä osiota eli esitietolomake, synnytyskeskustelukaavake ja oma kirjallinen palautesivu. 29 asiakkaalla oli täytetty vain keskustelukaavake ja palautesivu. Tutkimuksen ajankohtana synnytysklinikassa oli siirrytty uuteen ATK-ohjelmaan, johon käydyt synnytyspelkokeskustelut oli ainakin osin talletettu. Nämäkin tiedostot olivat käytettävissäni, joten tämä ei selitä suurta katoa. Systemaattisen tiedon hankintaan ja tallettamiseen puuttuvan

24 22 ohjeistuksen sekä uuteen ohjelmaan siirtymisen kitka yhdistettynä pelkokeskusteluja Kontrolliryhmäläiset olivat tutkimusaikana synnyttäneitä naisia, jotka eivät olleet kärsineet voimakkaista synnytyspeloista eivätkä käyneet pelkopoliklinikalla. Kyselylomakkeet jaettiin heille synnytysosastolla muun kotihoito-ohjeistuksen mukana ajalla Lomakkeita jaettiin yhteensä 260 (lukumäärä vastaa arvioitua kahden vuoden aikana pelkopoliklinikalla käyneiden määrää) ja niitä palautettiin 117. Jouduin hylkäämään yhden lomakkeista, koska vastaaja oli käynyt pelkopoliklinikalla raskautensa aikana. Kaavakkeiden ensimmäinen osa koski pelkoja ennen ja toinen jälkeen synnytyksen. Tein kontrolliryhmän kaavakkeet alkuperäistä, muutamia vuosia käytössä ollutta kyselykaavaketta soveltaen. Kontrolliaineiston hankintaan olisi mennyt melko pitkä aika, jos olisin suorittanut mittaukset erikseen raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Perusteluni yhden kaavakkeen jakamiselle olivat ajankäytölliset. Vastausprosentti oli matalahko (116/260 eli 45 %). Syinä siihen lienevät lyhyt hoitoaika synnytyksen jälkeen, motivaation ja mielenkiinnon puute lomakkeen täyttämiseen sekä muut mahdolliset samanaikaiset kyselyt. TAULUKKO 3. Ryhmien hoitokäytännöt Ryhmä Äitiysneuvola käyvien kätilöiden melko suureen lukumäärään lienevät suurimpina syinä aineistokatoon. Synnytyspelkopoliklinikka (lääkäri+kätilö) Pelkopoliklini-kan lääkäri Synnytyspelkokätilö Kontrolliryhmä KYLLÄ EI EI EI Tutkimusryhmä 1 KYLLÄ KYLLÄ MAHDOLLINEN MAHDOLLINEN ( Todetut ja hoidetut ) Tutkimusryhmä 2 ( Vain todetut ) KYLLÄ EI KYLLÄ MAHDOLLINEN Taulukossa 3 kuvaan eri ryhmien hoitokäytäntöjä. Kaikkien ryhmien äidit käyttivät myös äitiysneuvolan palveluja (tilastoihin perustuva oletus). Kyselylomakkeiden avoimet kysymykset liittyvät sekä raskaudenaikaisiin asioihin selvittäen pelon kohteita ja pelon lisääntymiseen vaikuttavia tekijöitä että synnytykseen ja palautteeseen synnytyksestä. Jälkimmäisten avulla pyrin kartoittamaan pelon

25 23 voimakkuutta ja sen muutosta kontrolliryhmässä raskauden aikana ja tutkimusryhmässä ennen pelkokäyntejä sekä molemmissa ryhmissä synnytyksen jälkeen. Aineisto on kerätty seuraavista lomakkeista: 1. Tutkimusryhmän esitietolomake, joka täytetään ennen pelkopoliklinikalle tuloa: kartoitus asiakkaan terveydentilasta, aikaisemmista raskauksista ja synnytyksistä sekä synnytyspelosta, siihen liittyvistä asioista ja pelon voimakkuudesta (LIITE 1). 2. Tutkimusryhmän synnytyskeskustelun yhteydessä ja synnytyksen jälkeen täytettävä lomake. Kätilö kirjaa siihen lyhyesti asiakkaan kanssa käymänsä keskustelun lähinnä pelon sisällöstä, asiakkaan toiveista ja mahdollisesta tehdystä synnytyssuunnitelmasta. Synnytyksen jälkeen asiakas täyttää henkilökohtaisesti pelon hoitoa ja synnytystä koskevan avoimen palauteosion (LIITE 2). Liitteet 1 ja 2 ovat OYS:n osastonhoitajan tekemiä mukaellen STM:n äitiyshuollon suositukset- oppaassa ollutta pelkokyselyä (Viisainen 1999). 3. Kontrolliryhmän kyselylomake synnytykseen liittyvistä peloista raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Tein tämän lomakkeen mukaellen edellä esiteltyjä liitteitä (LIITE 3). 6.2 Tutkimusmenetelmät Olen tallettanut määrällisen aineiston SPSS ohjelmaan. Aineiston kuvailemisessa olen käyttänyt frekvenssejä, prosentteja, keskiarvoja ja keskihajontoja. Tutkimus- ja kontrolliryhmien keskiarvojen testauksessa käytin riippumattomien otosten t-testiä sekä ristiintaulukointia. Pelon tason muuttuminen on yksi vaikuttavuuden mittari. Tässä tutkimusaineistossa pelon voimakkuutta kysyttiin 10-portaisella Visual Analysis Scale (VAS) -asteikolla ennen synnytyspelkokäyntiä (T1-ryhmässä, Todetut ja hoidetut ) ja raskauden aikana (kontrolliryhmässä). Mikäli lomakkeessa ei ollut viitteitä tai merkintöjä pelosta eikä sitä ollut myöskään asteikolle piirretty, tulkitsin pelon määrän nollaksi. Ennen synnytystä tai

26 24 pelkokäynnin jälkeen ei pelon voimakkuuttaa kysytty lainkaan, joten olen tulkinnut sen avoimiin kysymyksiin kirjoitettujen vastausten perusteella ja tehnyt siitä dikotomisen. Arvo 0 tarkoittaa, ettei pelkoa enää ole tai se on hallinnassa. Arvon 1 merkitsin, jos synnytyspelkopoliklinikalla käynti ei auttanut lainkaan tai pelko hallitsi naista vielä vähintään melko paljon. Synnytyspelon hoidon vaikuttavuutta en voinut laskea suoraan alku- ja loppupelkotason erotuksena johtuen niiden eriasteikollisuudesta. Jaoin avointen kysymysten vastaukset luokitellen ne Melenderin väitöskirjassaan luomiin kategorioihin (Melender 2002, IV, ), arvioin tuloksia määrällisinä, lähinnä frekvensseinä ja vertasin niitä määrällisen tutkimusaineistoni tuloksiin. Käytän myös suoria lainauksia vastauksista havainnollistaakseni esimerkiksi hoidon vaikuttavuutta naisen omasta näkökulmasta. Käytän lineaarista regressiomallia selittämään raskaudenaikaista alkupelkoa (Y = selitettävän arvot) huomioiden aikaisemmissa tutkimuksissa havaitut siihen vaikuttavat tekijät (X i =selittävät muuttujat). Niitä ovat ikä, aikaisemmat raskaudet ja synnytykset sekä niihin liittyvät komplikaatiot ja kyseessä olevan raskauden ongelmat. Muita tässä aineistossa olevia regressioon ottamiani muuttujia ovat ryhmään kuuluminen, asuinkunta, perussairaudet ja raskaudenaikainen lääkitys. Mallin vakiotermi (β 0 ) kuvaa synnytyspelon ennusteen keskimääräistä tasoa, jota selittävät ominaisuudet muuttavat. Selittävien muuttujien kertoimet (β 1, β 2, jne ) kuvaavat ko. muuttujan vaikutusta pelon määrään. Yleinen regressiomalli esitetään seuraavasti: Y= β 0 + β 1 X 1 + β 2 X 2 + β p X p + ε, missä ε on jäännöstekijä, joka kertoo selittämättä jäävän satunnaisvaihtelun. (Uhari & Nieminen 2001,174) Raskauksien ja synnytysten määrät korreloivat niin voimakkaasti, etten laittanut niitä samaan regressioon. Päätin käyttää synnytysten monilukuisuutta kaikissa malleissa, koska sen tilastollinen merkitsevyys oli hieman parempi kuin raskauksien monilukuisuuden merkitsevyys. Laadullisesta aineistosta määrälliseksi muunnetut erilaiset pelot ja niiden lukumäärä korreloivat myös voimakkaasti alku- ja loppupelkomuuttujan kanssa ja käytin niitä ryhmien kuvailussa.