Ähky. Ähkyoireiden aiheuttajia. Ähkylle altistavia tekijöitä. Suolistoperäiset syyt. Ähkyn prevalenssi

Transkriptio

1 Ähkyoireiden aiheuttajia Ähky Ritva Kaikkonen Hevossairauksien erikoiseläinlääkäri Hallands Djursjukhus Kiuruvesi Yleensä vatsaontelon kiputila, syy suolistoperäinen Muita syitä esim kuljetuskuuume (pleuriitti/pleuropneumonia), rinta- tai vatsaontelon sisäinen verenvuoto, peritoniitti, lannehalvaus, munuais- ja virtsakivien aiheuttama obstruktio (harvinaista), viroosit Hemoperitoneum Ähkylle altistavia tekijöitä Tiineys, laktaatio Puunpurenta (foramen epiploicum) Ulkoilu (< 50% lisää riskiä) Liikunnan muutos Madotus/madottamatta jättäminen Hammashoidon merkitystä ei ole todettu laajoissa epidemiologisissa tutkimuksissa, mutta tuskin kannattaa jättää tekemättä Heisimadoilla ja spasmodisella ähkyllä todettu yhteys Aiemmin sairastetut ähkyt Ruokinta: väkirehumäärä, muutokset Ähkyn prevalenssi Yleisin kuolemaan johtava syy Keskimäärin 4-10% Hevosilla joilla ollut ähky aiemmin, prevalenssi nousee 10-15% N.10% ähkyistä on ummetusähkyjä Kirurgiaa vaativia ähkyjä 2-4% Ähkyjen kuolleisuus 6.7%, yleisesti hevosilla 0,7% Suolistoperäiset syyt Ummetus; paksusuoli, umpisuoli Kaasuähky; umpisuoli Ohutsuoliperäiset obstruktiiviset: kiertymät, tyräytymiset nivuskanavaan, foramen epiploicumiin (imppaajat), mesenteriumiin, intussuseptio (varsat), ileumin impaktio, stranguloivat lipoomat (vanhemmat hevoset), palleatyrä, matoähky 1

2 Suolistoperäiset syyt Paksusuolen asennonmuutokset: Torsio 180->720 Oikeanpuoleinen asennonmuutos RDD Vasemmanpuoleinen (renolienaale) Fleksiot Suolistoperäiset syyt Spasmodinen ähky (heisimato) Matoähkyt (varsoilla strongylus, aikuisilla ja nuorilla pienet sukkulamadot, cyathostoma) Hiekkaähky (paksusuoli) Mahalaukun impaktiot Anteriorinen enteriitti Muut enteriitit/koliitit Ähkyt ilman selvää syytä Oireet Vaihtelevia; lievimmillään katselee vatsaansa, ruokahaluttomuutta, saattaa makailla normaalia enemmän, toistuva virtsaamisasennon otto Hevonen saattaa käyttäytyä lähes normaalisti, ruokahalu saattaa heiketä, apaattinen Haukottelu, lievä levottomuus, makailu Limakalvot normaalit, syke ja hengitysfrekvenssi ehkä lievästi koholla (sfr 30-45) Oireet Keskivaikeita oireita; jatkuva kuopiminen, pyörii ympyrää, menee ylös ja alas, potkii mahaansa Keskittyy kipuunsa, ei syö Muuttunut käytös, viuhtoo hännällä, nostelee jalkoja Limakalvot punertavat, syke noussut (sfr 45-60) Oireet Vakavat; piehtaroi rajusti, ei pysy ylhäällä kun seisoo paikallaan, sisäänpäin kääntynyt, ääreisosat kylmät Käytös voi olla väkivaltaista, keskittyy kipuun. Syke selvästi kohonnut (> 60), limakalvojen väri muuttunut selvästi Ei ulosta/ulostaa vähän Kliininen tutkimus Esitiedot: ruokinta, madotukset, muutokset liikunnassa/ ruokinnassa, hiekkatarha (tarkka ruokinta + madotus/ulostenäyte) Yleisilme (rotu!), syke, hengitystiheys, limakalvot, laskimoiden täyttyminen, ääreisverenkierron tila, suolistoäänet, ruumiinlämpö Rektalisointi!! Letkutus; mikäli kipu voimakasta, tarkista refluksi useaan otteeseen, diagnostista 2

3 Kliininen tutkimus Limakalvot Shokki, äkillinen voimakas verenvuoto: vaaleat Endotoksemia: likaisenpunaiset/ violetit Hapenpuute:siniset Oireiden vakavuus Syke 30-45, lievää nousua 46-60, kohtalainen nousu > 60 voimakas nousu Hengitystiheyden nousu ja yleisilme joillakin parempia kivun mittareita SYKE EI AINA NOUSE VAKAVISSAKAAN TILOISSA KORKEALLE!!! Kliininen tutkimus Kuume-> enteriitti, peritoniitti Syke ei aina korreloi kivun vakavuuden kanssa Dehydraation arviointi; kliinisesti 5% havaittavissa Ääreisosien verenkierto Vatsaontelon täyttyneisyys Suolistoäänet on/ei/neste- ja kaasuäänet Rektaalitutkimus Rektaalilöydökset; ummetusmassa, umpisuolen kaasukeräymä/ummetus, paksusuolen asennonmuutokset ajoittain hankalia diagnostisoida Ohutsuoliähkyissä alkuvaiheessa ei aina täyttyneitä suolenlenkkejä tunnettavissa, edetessä täyttyvät Nivuskanavat oreilla Rauhoita tarvittaessa rektalisointia varten muun tutkimisen jälkeen, myös muut pakkokeinot; pirra, liinat Tärkeintä erottaa normaali epänormaalista Lisätutkimuksia Peritoneaalipunktaatti: ulkonäkö, jos mahdollista solut ja proteiini (normaalirajat: solut > 5-10,000/µl, proteiinit > 25 g/l), rehupartikkelit Muita mahdollisia: ultraäänitutkimus, veren elektrolyytit ja proteiini, hkr, laktaatti, vatsaontelonesteen laktaatti Uusin tutkimus; miniroduilla laktaatti korkeampi vrt sama tila hevosrodulla Peritoneaalipunktaatti Ventraalisin kohta, hieman keskilinjasta oikealle (katso ultralla jos on) Steriili pesu, paikallispuudutus, pisto 15 skalpellilla, maitopilli vatsaonteloon, EDTA putkesta solut ja proteiini, jos halutaan viljely ota seerumiputkeen Muita tutkimuksia mm laktaatti, AFOS Usein ulkonäön arviointi riittää; punertavaa, sameaa, rehupartikkeleita 3

4 Toimintatavat Kerää saamasi tieto nippuun ja perusta toimenpiteesi niihin Mikäli kyseessä on suomenhevonen, suhtaudu lieviinkin oireisiin varauksella Kivun aste ja vaste kivunlievitykseen!!! Löydökset ohutsuoliähkyissä alkuvaiheessa ei välttämättä löydöksiä rektaalisesti täyttyneitä ohutsuolia, tuntuu pyörän sisuskumeilta letkutettaessa refluksia muuttunut peritoneaalineste (ei aina) keskivaikeat-voimakkaat kipuoireet Ohutsuoliähkyjen hoito pääsääntöisesti kirurgia anteriorinen enteriitti; laajakirjoinen antibiootti, suonensisäinen nesteytys, NSAID, refluksin poisto (saattaa tulla l / vrk) ileumin impaktiot saattavat laueta nesteytyksellä ja kivunlievityksellä Ohutsuoliperäinen ähky oireet usein voimakkaat etenkin strangulaatioissa suoli tukkeutuu täysin -> kaasua ja nestettä kerääntyy tukoksen kraniaalipuolelle -> mahalaukun täyttyessä kipu voimistuu suolessa ja suoliliepeessä voimakkaat verenkiertohäiriöt gram- bakteerien hajotessa vapautuu endotoksiineja -> tulehduskaskadin aktivoituminen: endotoksemia Paksusuoliähkyt toimintahäiriöt RDC; NSAID:n käyttö colitis X ummetus: flexura pelvinan ummetus parhaiten rektaalisesti tunnettavissa oikean dorsaalikoolonin ummetus pallea- tai sternaalimutkan ummetus hiekkaähky Paksusuolen ummetus hoitona yleisesti kivunlievitys, laksatiivit, nesteet, paasto psyllium, MgSO, paraffiiniöljy, suolaliuos p.o. Ringerin laktaatti i.v. peroraalinen nesteytys tehokasta ummetuksissa; 500 kg hevoselle esim. 8 l suolaliuosta (kraanavettä + 60 ml Pansuolaa) 1-2 h välein letkulla mahaan, osa ei siedä -> annosvälin harvennus/määrän lasku 4

5 Hiekkaähky Hiekkakeräymä yleinen etenkin suomenhevosilla keräävät hiekkaa vähitellen, usein valtavasti, ennen kuin alkavat oireilemaan hoito mielellään medisiinistä, kirurgiassa ongelmana usein suolen seinämän repeytyminen hiekan painosta dg ja seuranta: rtg, ultraäänitutkimus, hiekkatesti (ei luotettava diagnostiikassa, seurannassa apua) Paksusuolen asennonmuutokset vasemmanpuoleinen asennonmuutos (LDD) eli paksusuolen siirtyminen renolienaaletilaan oikeanpuoleinen asennonmuutos (RDD) paksusuolen torsio tai enemmän paksusuolen tyräytyminen suoliliepeen läpi palleatyrä fleksiot Suolenseinämän paksuus: 180 torsio Paksusuolen asennonmuutokset osa asennonmuutoksista saattaa laueta medisiinisellä hoidolla (ei torsio) LDD voi vastata medisiiniseen hoitoon; kuljetus mäkisessä maastossa, paasto, noradrenaliini, juoksutus, voidaan kierittää leikkauksen kiireellisyys riippuu yleistilasta, kivunhallinnasta 360 torsio, tulee saada pöydälle 2 h sisään oireiden alkamisesta, muutoin paksusuoli kuolioituu (joskus resektio mahdollinen) Umpisuolen ongelmat oireet usein pettävän lieviä -> seuraukset saattavat olla fataalit toimintahäiriö ummetus suonensisäinen nesteytys, letkuta varoen punktointi aseptisesti katetrilla auttaa toisinaan voimakkaassa tympaniassa, usein sekundaarista paksusuoliongelmalle, ab suoja tarpeen 5

6 Trokarisointi Oikea puoli, kämmenenleveys lonkkakyhmystä kraniaalisesti, klippaus, aseptinen toimenpide, 12 G kanyyli Ab suoja 3 pv; TMS 30 mg/kg BID Pikkukoolon harvinaisempia; ummetus, suolikivet, penduloivat lipoomat ummetuksessa perähuuhtelut + muut ummetushoidot (laksatiivit, paasto, nesteet) voivat olla haasteellisia hoidettavia kirurgia Pikkuvarsan ähky Yleisin syy mekonium impaktio, oireet h syntymästä Perähuuhtelu; saippuavesi, asetyylikysteiini Toisinaan paraffiiniöljy letkulla Kivunlievitys Toisinaan impaktio sekundaarista, hypoksia synnytyksen aikana-> vaurio suoleen-> heikentynyt motiliteetti Pikkuvarsan ähky Perähuuhteluliuos; 8 g asetyylikysteiiniä (Equimucin) 20 g ruokasoodaa 200 ml lämmintä vettä Mielellään Foley katetri, valuta painovoimalla, täytä cuffi ja pyri pitämään liuos suolessa n 15 min (20 min) Voidaan sedatoida kevyesti esim diazepam (2-4 mg/45 kg iv), butorfanol 2-3 mg iv/im Pikkuvarsan ähky Virtsarakon/urachus ruptuura ja uroperitoneum h Ähkyoireita, myöhemmin voimakas yleistilan heikentyminen, vakavat elektrolyyttihäiriöt, azotemia Voivat virtsata Kirurginen hoito -> lähetä eteenpäin Pikkuvarsan ähky Dg rakkoruptuura; Hyperkalemia + hyponatremia Seerumin krea : Peritoneaalinesteen krea > 1:2 Ultrassa saattaa näkyä runsaasti vapaata nestettä vatsaontelossa Nesteytys NaCl, tyhjennä virtsa vatsaontelosta mahdollisuuksien mukaan 6

7 Pikkuvarsan ähky Pikkuvarsalla saattaa omentum luiskahtaa ulos peritoneaalipunktaatin oton jälkeen, laitan usein 1 ihotikin ottokohtaan Jos tulee ulos, leikkaa steriileillä saksilla ihon vierestä, sitten tikki Suolinkaisähky Mikäli aikuisia matoja on ehtinyt kasvaa runsaasti Madotuksen jälkeen kuolleet madot tukkivat ohutsuolen Toisinaan vastaavat lääkehoitoon, toisinaan leikkaushoito Suolinkainen Yleistä ähkyoperaatioista 7-10 vrk sairaalassa, jos ei komplikaatioita karsinalepoa ja maasta kävelytystä 1kk, 2 kk sairastarhassa, 1 kk isommassa tarhassa, hölkkää/ravia, vatsanpeitteiden lopullinen lujuus vasta 6 kk:n kuluttua leikkauksesta (hypyt) Hinta min , voi nousta jopa poikkeustapauksissa leikataan mieluummin ajoissa > ennuste parempi Yleistä ähkyoperaatioista Ennuste; paksusuoliähkyissä paranemisennuste 80%, torsioissa vaihtelee 50-80% välillä (180 parempi, suoli selviää pidempään) Ohutsuoliähkyissä pitkäaikaisennuste heikompi, riippuu ongelman tyypistä Foramen epiploicumin tyräytymisellä 30% pitkäaikaisennuste (> 1 v) Kivunlievitys Flunixin 1.1 mg/kg iv, vaikutusaika 8-12 h ÄLÄ YLIANNOSTELE; MUNUAISVAURIOT Muita mahdollisia ketoprofeiini, metamitsoli (Buscopan comp 5 ml/100 kg), meloksikaami karprofeiini (max 1.4 mg/kg bid) ketoprofeiini (max 2.2 mg/kg bid) meloksikaami (0,6 mg/kg sid) detomidiini ( mg/kg) ksylatsiini (0.5-1 mg/kg), vaikutus n 30 min butorfanoli ( mg/kg) Firocoxib (koliitti) Mikäli ei vastaa fluniksiiniin ksylatsiini 0,5-1 mg/kg iv (10-25 ml/500 kg), detomidiini 1mg/100 kg iv, butorfanoli 1 mg/100 kg iv, mikäli laitat butorfanolin suoneen, laita aina α2 agonisti Lihaksensisäinen butorfanoli; n. 30 mg im, vaikutus n 2 h 7

8 Kivunlievitys Vakavuusastetta voi arvioida lääkitysvasteen perusteella: mikäli kipu hallittavissa vain sedatiivein, tila yleensä vakava sedatiivit esim. voimakkaasti kipuilevalle tutkimista ja kuljetusta varten (ksylatsiini lyhyt vaikutusaika, detomidiini pidempi) Kivunlievitys Ohutsuoliähkyille mieluummin meloksikaami, fluniksiinin todettu lisäävän suolen reperfuusion aiheuttamia vaurioita (kumoutuu samanaikaisella lidokaiiniinfuusiolla) Usein alkuvaiheessa ei tiedetä onko ohutsuoliähky Muista että meloksikaami annostellaan vain kerran päivässä Laksatiivit Parafiiniöljy: 3-4 l normaalihevoselle Letkutusmäärä / kerta 8 l totaalivoluumi (mahalaukun tilavuus 8-15 l) Magnesiumsulfaatti 0,5-1 g/kg Pienillä poneilla (miniatyyrit) Mgyliannostelu mahdollista Psyllium 1 g/kg granula/koko siemen (jauhe vähemmän) Laksatiivit Vaikutusmekanismit: Peristaltiikan lisäys gastrokolisen refleksin kautta Suolen sisällön liukastaminen (öljy) Sisällön pehmitys osmoosin perusteella (suolat -> vettä imeytyy suolen sisälle) Mg tärkeää suolen toiminnalle, ähkyhevosilla usein alhainen, syy vai seuraus?? Nestehoito hevosen ylläpitotarve ml/kg/vrk, eli 500 kg hevoselle l /vrk mikäli halutaan ylinesteyttää, tarvitaan x ylläpito, eli l vuorokaudessa suonensisäiset kalliita -> joskus ei vaihtoehtoja kraanavesi halpa -> hypotonista -> lisää siis suolaa po nesteytys hyvä vaihtoehto silloin, kun suoli vetää (ei asennonmuutosta eikä ileusta) Nestehoito Dehydraation korjaus Ylinesteytys Nestehoidon vaikutukset/kohde: Pehmentää suoliston sisältöä Lisää peristaltiikkaa gastrokolisen refleksin kautta Hydraatioasteen korjaus 8

9 Enteraalinen nestetys Halpa ja tehokas ummetuksen hoidossa Jätetään letku päähän, nesteys keskivertohevoselle 8 l 2h välein; 8 l vettä + 60 ml pansuolaa, jos ei kestä 8, anna 6 l (15 ml pansuolaa/2l vettä) Nestehoito Refluksin tarkistus (> 2 l takaisin) ennen nesteytystä, samoin kivun arviointi (sfr, yleisilme) Mikäli refluksoi/kipuilee voimakkaasti, ei enteraalisia nesteitä Suonensisäinen nesteytys Indikaatiot: epäily stranguloivasta obstruktiosta (refluksi/rektaalilöydös/yleistila), suoli ei vedä, myös ileustilat Voimakas dehydraatio/endotoksemia/hypovolemia Suonensisäinen nesteytys Iso kanyyli (10-12 (14) G) ja isot letkut; muutoin tuhrautuu aikaa (esim kalkin laskuun tarkoitettu kertakäyttöletku) Käytä riittävän suuria volyymejä; ummetuksessa enteraalinen nesteytys tehokkaampaa, koska suonensisäisiä pitää laittaa todella paljon että saadaan suolensisältöä löysentymään, munuaiset hoitavat hommansa ja neste päätyy karsinan pohjalle Lähettäminen Nesteet ja kivunlievitys matkalle; esim butorfanoli, ksylatsiini, detomidiini, kannattaa vetää valmiiksi ruiskuihin, ohjeista omistaja huolella!! Jos refluksoi, jätä letku paikoilleen ja opeta omistaja tyhjentämään mahalaukku Lääkitys ja tmp tiedot omistajien mukaan Soita itse ref klinikalle jos mahd Lähetysindikaatiot Selkeää syytä ei ole löydettävissä ja oireet eivät helpota hoidolla/tulevat uudelleen Rajut, voimakkaat kipuoireet, limakalvot Selkeät asennonmuutokseen viittaavat rektaalilöydökset Lähetä ajoissa eteenpäin!!! Omistajille infoa leikkauksesta! 9

10 Lähetysindikaatiot Vakava enteriitti/koliitti vaatii yleensä sairaalahoitoa Kuumeinen ähky, ähky jolla selkeä leukopenia/ leukosytoosi on epätodennäköinen leikkauskandidaatti, tn tulehduksellinen KIITOS! 10