Sappirakon mukoseele kirjallisuuskatsaus ja retrospektiivinen tutkimus

Transkriptio

1 ELÄINLÄÄKETIETEEN LISENSIAATIN TUTKIELMA Sappirakon mukoseele kirjallisuuskatsaus ja retrospektiivinen tutkimus Tuulikki Laalo Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen laitos Kirurgian oppiaine Eläinlääketieteellinen tiedekunta Helsingin Yliopisto 2018

2 Tiedekunta - Fakultet Faculty Eläinlääketieteellinen tiedekunta Osasto - Avdelning Department Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Tekijä - Författare Author Tuulikki Laalo Työn nimi - Arbetets titel - Title Sappirakon mukoseele kirjallisuuskatsaus ja retrospektiivinen tutkimus Oppiaine - Läroämne Subject Kirurgian oppiaine Työn laji - Arbetets art Level Lisensiaatin tutkielma Tiivistelmä - Referat Abstract Aika - Datum - Month and year Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages 44 Sappirakon mukoseele on sairaus, jossa sappirakkoon kertyy tiivistynyttä sappea ja/tai limamaista sappieritettä. Sairaus voi johtaa sappiteiden tukkeutumiseen ja jopa sappirakon repeämiseen. Mukoseelen aiheuttamat kliiniset oireet ovat usein epäspesifisiä, kuten oksentelu, syömättömyys ja vetämättömyys. Mukoseele voidaan myös todeta sivulöydöksenä vatsaontelon ultraäänitutkimuksen yhteydessä. Sappirakon leikkauksellista poistoa pidetään parhaana hoitovaihtoehtona ainakin, mikäli koiralla on kliinisiä oireita tai muutoksia laboratorioarvoissa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Yliopistollisessa Pieneläinsairaalassa leikattujen sappirakon mukoseele -potilaiden toipumista sekä onko toipumisessa ollut eroa oireettomien ja oireilevien koirien välillä. Oletuksenamme oli, että Yliopistollisessa Pieneläinsairaalassa leikatuilla koirilla kuolleisuus sappirakon poistoleikkauksen yhteydessä on samaa luokkaa kuin mitä kirjallisuudessa on raportoitu (noin %). Toinen oletuksemme oli, että oireettomat koirat ovat toipuneet leikkauksesta paremmin, kuin ne koirat, joilla on jo ollut kliinisiä oireita ennen leikkausta. Tutkimusta varten koirien tiedot kerättiin Yliopistollisen Eläinsairaalan Provet-potilasohjelmasta vuosilta Mukaan tutkimukseen otettiin koirat, joilla oli todettu ultraäänitutkimuksessa muutoksia sappirakossa, sappirakko oli poistettu leikkauksellisesti, sappirakko oli lähetetty patologille arvioitavaksi ja histopatologisesti sappirakossa oli todettu mukoseeleen viittaavat löydökset sekä koirasta oli ainakin jotakin seurantatietoa saatavilla. Valintakriteerit täyttäviä koiria löytyi 36 kappaletta. Koirien iän mediaani leikkaushetkellä oli 8 vuotta (minimi 2 vuotta ja maksimi 10 vuotta). Yleisin rotu oli shetlanninlammaskoira. Tutkimukseen mukaan otetuista koirista 34/36 eli 94 % selviytyi leikkauksesta ja seuranta-ajasta, joka oli vähintään 6 vrk. Kuolleisuus oli tutkimuksessamme 6 %. Oireilevien ja oireettomien koirien ryhmiä vertailtaessa havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero ainoastaan iän ja veriarvoista ALAT-, AFOS- ja bilirubiinipitoisuuksien kohdalla. Mitä nuorempi koira oli kyseessä, sitä todennäköisemmin sillä oli oireita. Verikoetuloksista taas ALAT, AFOS ja bilirubiinin pitoisuudet olivat korkeammat oireilevilla kuin oireettomilla. Toipumisessa tai kuolleisuudessa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa oireilevien ja oireettomien koirien välillä. Kuolleisuus sappirakon poistoleikkauksen yhteydessä oli tutkimuksessamme selvästi alhaisempi kuin aiemmissa tutkimuksissa. Mahdollisia syitä tähän ovat leikkaus- ja anestesiamenetelmien kehittyminen, diagnostiikan kehittyminen ja lisääntynyt vatsaontelon ultraäänidiagnostiikka sekä tutkimuksemme oireettomien koirien korkeahko osuus ja leikattujen koirien melko hyvä kunto ennen leikkausta. Tutkimuksessamme otoskoko oli melko pieni, mikä voi vaikeuttaa erojen saamista oireilevien ja oireettomien ryhmien välille. Tutkimuksessamme ei saatu eroa toipumisessa tai kuolleisuudessa oireilevien ja oireettomien välille, mutta tätä asiaa olisi mielenkiintoista tutkia jatkossa suuremmalla otoskoolla. Avainsanat - Nyckelord Keywords sappirakko, mukoseele, koira, seurantatutkimus Säilytyspaikka - Förvaringställe - Where deposited HELDA Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) - Instruktör och ledare - Director and Supervisor(s) Outi Vapaavuori (ohjaaja, johtaja) Anna Hielm-Björkman (ohjaaja)

3 Sisällys 1 JOHDANTO KIRJALLISUUSKATSAUS Maksan ja sappiteiden anatomia ja fysiologia Sappirakon toiminta Sappirakon mukoseele Esiintyminen Etiologia ja patogeneesi Taustalla olevia metabolisia tekijöitä Ennaltaehkäisy Sappirakon mukoseelen diagnostiikka Oireet ja kliiniset löydökset Laboratoriotutkimukset Diagnostinen kuvantaminen Sappirakon mukoseelen hoito Lääkinnällinen hoito Sappirakon mukoseelen leikkaushoito Huomioitavaa ennen leikkausta Leikkaustekniikka Histologia Komplikaatiot Hoito ja seuranta leikkauksen jälkeen Ennuste AINEISTO JA MENETELMÄT Valintakriteerit Kerättävät tiedot... 27

4 3.3 Tilastolliset menetelmät TULOKSET POHDINTA Virhelähteet Jatkotutkimuksia LÄHDELUETTELO... 41

5 1 JOHDANTO Sappirakon limarakkula eli mukoseele on sairaus, jossa sappirakkoon kertyy tiivistynyttä sappea ja/tai mukusta (Besso ym. 2000, Mesich ym. 2009). Sairaus voi johtaa eriasteisiin sappiteiden tukoksiin ja sappirakon laajeneminen voi johtaa sen seinämän kuolioitumiseen ja sappirakon repeämiseen sekä sappiperitoniittiin eli vatsaonteloon joutuneen sapen aiheuttamaan vatsakalvontulehdukseen (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007, Malek ym. 2013). Sappirakon mukoseele on tunnettu sairautena jo joitakin vuosikymmeniä, mutta vaikuttaisi siltä, että sairastuneiden koirien määrä on ollut viime aikoina nousussa (Pike ym. 2004, Malek ym. 2013). Ei kuitenkaan tiedetä, johtuuko diagnosoitujen tapausten määrän kasvu parantuneesta vatsaontelon ultraäänidiagnostiikasta vai siitä, että mukoseelejen määrä todella on lisääntynyt (Malek ym. 2013). Joka tapauksessa mukoseelesta on tullut tärkeä syy ekstrahepaattisten eli maksan ulkopuolisten sappiteiden sairauksille koirilla (Cornejo ja Webster 2005). Kissoilla tila vaikuttaisi olevan hyvin harvinainen, raportoituja tapauksia on vain kaksi (katsauksessa Smalle ym. 2015). Sappirakon mukoseelesta kärsivillä koirilla on usein epäspesifisiä oireita, kuten oksentelua, syömättömyyttä ja vetämättömyyttä (Pike ym. 2004, Worley ym. 2004, Crews ym. 2009, Malek ym. 2013). Osa on kuitenkin myös oireettomia (Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007, Choi ym. 2014). Kolekystektomiaa eli sappirakon leikkauksellista poistoa pidetään parhaana hoitovaihtoehtona ainakin, mikäli koiralla on kliinisiä oireita tai muutoksia laboratorioarvoissa (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Malek ym. 2013). Kirjallisuuden mukaan peri- ja postoperatiivinen kuolleisuus kolekystektomian yhteydessä sappirakon mukoseelesta kärsivillä koirilla on vaihdellut 22 %:n (Pike ym. 2004) ja 40 %:n (Besso ym. 2000) välillä. Perioperatiivisesta ajasta selviytyneillä koirilla on pitkän tähtäimen 1

6 ennuste kuitenkin erinomainen (Pike ym. 2004, Worley ym. 2004, Amsellem 2006, Malek ym. 2013). Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, miten Yliopistollisessa Pieneläinsairaalassa leikatut sappirakon mukoseelesta kärsivät ovat toipuneet, sekä onko toipumisessa ollut eroa niiden koirien välillä, joilla oli kliinisiä oireita ennen leikkausta verrattuna niihin, joilla ei ollut. Oletuksenamme on, että Yliopistollisessa Pieneläinsairaalassa leikatuilla koirilla kuolleisuus kolekystektomian yhteydessä on samaa luokkaa kuin mitä kirjallisuudessa on raportoitu. Toinen oletuksemme on, että oireettomat koirat ovat toipuneet leikkauksesta paremmin, kuin ne koirat, joilla on jo ollut kliinisiä oireita ennen leikkausta. 2

7 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Maksan ja sappiteiden anatomia ja fysiologia Maksa on elimistön suurin rauhanen, jolla on keskeinen osa proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien metaboliassa sekä vierasainemetaboliassa. Maksa sijaitsee vatsaontelon kraniaaliosassa heti pallean kaudaalipuolella, jossa se on kylkiluiden ansiosta hyvin suojassa ulkoapäin tulevilta traumoilta. Vatsaontelon elimistä kosketuksissa maksan kanssa ovat pallea, mahalaukku, pohjukaissuoli, haima ja oikea munuainen. Koirilla noin kaksi kolmasosaa maksasta sijaitsee keskilinjan oikealla puolella. Maksa jakautuu kuuteen lohkoon, jotka ovat vasen lateraalilohko, vasen mediaalilohko, oikea lateraalilohko, oikea mediaalilohko, neliölohko (lobus quadratus) ja häntälohko (lobus caudatus) (Dyce ym. 2010) (Kuva 1). Maksan reunat ovat normaalisti terävät, mutta voivat olla pyöristyneet nuorilla eläimillä sekä tapauksissa, joissa maksa on diffuusisti muuttunut tai siinä on verentungosta (Fossum ym. 2013). oikea mediaalilohko sappirakko yhteinen sappitiehyt oikea lateraalilohko neliölohko vasen mediaalilohko vasen lateraalilohko häntälohkon papillaarinen uloke maksavaltimot häntälohkon kaudaalinen uloke alaonttolaskimo 3 yhteinen maksavaltimo porttilaskimo Kuva 1. Maksan anatomia, muokattu:

8 Maksa saa valtimoverta maksavaltimoiden (arteria hepatica propria) kautta ja laskimoverta porttilaskimon (vena portae hepatis) kautta (Kuva 2). Porttilaskimo tuo maksaan verta mahalaukusta, suolistosta, haimasta sekä pernasta ja sen kautta tulee neljä viidesosaa maksan saamasta verestä. Maksan saamasta hapesta taas noin puolet tulee porttilaskimon kautta ja noin puolet maksavaltimoiden kautta. Maksavaltimot ovat yhteisen maksavaltimon (arteria hepatica communis) haaroja ja niitä on kahdesta viiteen kappaletta. Yhteinen maksavaltimo taas saa alkunsa sisusvaltimorungosta (arteria celiaca), joka haarautuu vatsaaortasta (aorta abdominalis). Maksalaskimot (vena hepatica) vievät verta pois maksasta (König ym. 2009, Dyce ym. 2010). maksalaskimot maksavaltimot Kuva 2. Kaavakuva maksan verisuonituksesta, sappirakko yhteinen porttilaskimo muokattu: sappitiehyt of-blood-vessels-awesome-liver-blood-supply- stock-vector-illustration-of-bladder/ Maksa muodostaa myös sappea, jota erittyy maksasolujen väleissä kulkeviin kanaviin. Nämä kanavat yhdistyvät lohkojen välisiksi tiehyeiksi, jotka yhdistyvät muodostaen maksatiehyeitä, joita pitkin sappi kulkee yhteiseen sappitiehyeeseen. Maksatiehyeitä on koirilla kahdesta kahdeksaan kappaletta. Sappea varastoidaan sappirakossa, joka yhdistyy sappirakon tiehyen välityksellä yhteiseen sappitiehyeeseen eli sapenjohtimeen (Sjaastad ym. 2010). 4

9 Sappirakko on päärynänmuotoinen, sisältä ontto elin, joka sijaitsee maksan viskeraalipinnalla neliölohkon ja oikean mediaalilohkon välissä (Dyce ym. 2010). Anatomisesti sappirakko jaetaan pussin umpipäähän (fundus vesicae felleae), keskiosaan (corpus vesicae felleae) ja kaulaosaan (collum vesicae felleae). Kaulaosasta lähtee sappirakon tiehyt (ductus cysticus), joka yhdistyy yhteiseen maksatiehyeeseen (ductus hepaticus communis) muodostaen yhdessä sen kanssa yhteisen sappitiehyen eli sapenjohtimen (ductus choledochus) (Constantinescu ja Schaller 2012). Sappirakko, maksatiehyet, sappirakon tiehyt ja yhteinen sappitiehyt muodostavat ekstrahepaattiset eli maksan ulkopuoliset sappitiet (Dyce ym. 2010) (Kuva 3). sappirakon umpipää sappirakon keskiosa sappirakon kaulaosa Kuva 3. Ekstrahepaattiset sappitiet, muokattu: a/gallbladder/ sappirakon tiehyt yhteinen maksatiehyt yhteinen sappitiehyt Loppuosa sapenjohtimesta kulkee pohjukaissuolen seinämän sisällä noin 1-2 cm matkan, kunnes laskee pohjukaissuoleen. Kohtaa, jossa sapenjohdin laskee pohjukaissuoleen, kutsutaan nimellä iso pohjukaissuolinysty (papilla duodenalis major). Koirilla toinen 5

10 haimatiehyeistä laskee pohjukaissuoleen samassa kohdassa tai hyvin lähellä yhteisen sappitiehyen laskukohtaa ja näiden tiehyeiden laskukohtia ympäröiviä lihassäikeitä kutsutaan Oddin sulkijalihakseksi. Koirilla kuitenkin suurempi haimatiehyeistä laskee pohjukaissuoleen noin 2 cm kaudaalisesti tästä kohdasta (pieni pohjukaissuolinysty eli papilla duodenalis minor) (König ym. 2009, Dyce ym. 2010) (Kuva 4). Histologisesti sappirakon seinämä koostuu sisimpänä olevasta mukoosan epiteelisolujen kerroksesta, submukoosakerroksesta, joka sisältää lamina proprian, sileästä lihaskerroksesta, sidekudoskerroksesta ja uloimpana olevasta seroosasta (Constantinescu ja Schaller 2012). sappirakko sappirakon maksatiehyeitä tiehyt maksatiehyeitä yhteinen sappitiehyt sappitiehyt suolen seinämän sisällä iso pohjukaissuolinysty haimatiehyt pohjukaissuoli pieni pohjukaissuolinysty mahanportti Kuva 4. Sappiteiden ja haiman anatomiaa, muokattu: haimatiehyt haima Sappirakon toiminta Maksasolut (hepatosyytit) erittävät sappea, joka koostuu lähinnä vedestä, sappihapoista, sappipigmenteistä, fosfolipideistä, kolesterolista ja epäorgaanisista suoloista. Ohutsuolessa sapella on oleellinen osa ravinnon rasvojen hajottamisessa paremmin imeytyvään muotoon 6

11 (Sjaastad ym. 2010). Sappea erittyy maksasta jatkuvasti. Sappirakko varastoi sekä konsentroi sappea silloin kun sitä ei tarvita ruoansulatuksessa (Dyce ym. 2010). Sappirakon limakalvo erittää ja absorboi lipidejä ja proteiineja sekä muokkaa sapen ph:ta alhaisemmaksi (Besso ym. 2000). Aterioiden välillä sappirakko konsentroi sappea erittämällä vettä ulospäin ja sappihappoja sisältönsä sekaan (Tsukagoshi ym. 2012). Aterian jälkeen sappirakko supistuu ja sappea erittyy pohjukaissuoleen (Sjaastad ym. 2010). Normaalilla sappirakon tyhjentymisellä uskotaan olevan puhdistava vaikutus sappiteihin, kun konsentroitunut sappi pääsee erittymään pohjukaissuoleen (Tsukagoshi ym. 2012). Sapen erittymistä sappirakosta stimuloi vagushermon välittämä parasympaattinen stimulus sekä haiman erittämä sekretiini-hormoni. Tärkein erittyvän sapen määrää säätelevä tekijä on kuitenkin sappisuolojen määrä maksassa. Näin ollen aterian jälkeen sapen eritys kasvaa, jolloin porttilaskimoon ja sitä kautta maksaan päätyy enemmän sappisuoloja, mikä taas lisää sapen eritystä entisestään. Vahvimman stimuluksen sappirakon supistumiselle aterian jälkeen antaa kolekystokiniini-hormoni, jota suoliston solut erittävät, kun aterian mukana tullutta rasvaa päätyy pohjukaissuoleen. Kolekystokiniini aiheuttaa myös Oddin sulkijalihaksen rentoutumisen, mikä myös edesauttaa sapen virtaamista pohjukaissuoleen. Näin ollen kolekystokiniinin vaikutuksesta sekä haiman lipolyyttiset eli rasvoja pilkkovat entsyymit, että sappi päätyvät aterian jälkeen ohutsuoleen ja mahdollistavat rasvojen pilkkoutumisen ja imeytymisen (Sjaastad ym. 2010). 2.2 Sappirakon mukoseele Sappirakon mukoseele on sairaus, jossa sappirakkoon kertyy tiivistynyttä sappea ja/tai mukusta (Besso ym. 2000, Mesich ym. 2009). Ultraäänitutkimuksessa pelkkää hyperkaikuista sakkaa sappirakossa pidetään sivulöydöksenä, mutta mikäli sakka ei liiku esimerkiksi koiran asentoa vaihdettaessa, vaan säilyy kiinteässä muodostelmassa sappirakossa, on kyseessä merkityksellinen löydös (Besso ym. 2000). Sappirakon mukoseeleen liittyy yleensä sappirakon laajentuminen ja täyttyminen vihertävän mustalla gelatiinimaisella materiaalilla 7

12 tai kiinteällä massalla (Worley ym. 2004, Mesich ym. 2009). Tiivistyneen sapen ja mukuksen työntyminen sappirakon tiehyeeseen, yhteiseen maksatiehyeeseen ja yhteiseen sappitiehyeeseen voi johtaa eriasteisiin sappiteiden tukoksiin ja sappirakon merkittävä laajeneminen voi johtaa sen seinämän kuolioitumiseen ja sappirakon repeämiseen sekä sappiperitoniittiin (Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007, Malek ym. 2013). Myös hapenpuutteen aiheuttamalla sappirakon seinämän heikentyneellä supistumiskyvyllä voi olla osaltaan vaikutusta tässä prosessissa (Besso ym. 2000) Esiintyminen Mukoseeleä esiintyy eniten vanhemmilla koirilla ja pienikokoisemmilla roduilla (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004). Sairastumisen keski-ikä on 9 vuotta, vaihteluvälin ollessa 3-17 vuotta (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004). Sukupuolten välillä ei ole havaittu eroa sairastumisen todennäköisyydessä (Pike ym. 2004). Sappirakon mukoseelea on todettu monen rotuisilla koirilla, myös sekarotuisilla, mutta muita rotuja useammin sitä esiintyy shetlanninlammaskoirilla, cockerspanieleilla ja kääpiösnautsereilla (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Worley ym. 2004, Aguirre ym. 2007, Crews ym. 2009, Malek ym. 2013) Etiologia ja patogeneesi Sappirakon mukoseelen muodostumisen patogeneesi on epäselvä (Mizutani ym. 2017). Mahdollisiksi taustasyiksi on epäilty muun muassa ongelmaa sappirakon tyhjentymisessä, kolekystiittiä eli sappirakon tulehdusta (Besso ym. 2000) ja glukokortikoidien ylimäärää (Pike ym. 2004, Mesich ym. 2009). Pike ym. (2004) tutkimuksen tulokset eivät kuitenkaan tue inflammatorista tai bakteeriperäistä taustasyytä, vaan vaikuttaisi siltä, että mahdollinen sappirakon seinämän inflammaatio on ennemmin seurausta hapenpuutteen aiheuttamasta kudoksen kuolioitumisesta (iskeeminen nekroosi). Myöskään Amsellem ym. (2006) tutkimuksen tulokset eivät tue kolekystiittiä sappirakon mukoseelen taustasyynä, sillä tässä tutkimuksessa monella koiralla oli mukoseele, mutta ei merkkejä tulehduksesta sappirakossa. Crews ym. (2009) tutkimuksessa sappirakosta otetuista bakteeriviljelyistä positiivisia tuloksia saatiin useammin koirista, joilla oli jokin muu ongelma kuin mukoseele. 8

13 Sappirakon mukoseelesta kärsivillä koirilla aerobisista bakteeriviljelyistä positiivisia oli vain 9,5 % ja anaerobisista ei yhtään. Mizutani ym. (2017) tutkivat sappirakon sisältöä ja mahdollista bakteerin aiheuttamaa infektiota koirilla, joilla oli sakkaa sappirakossa tai sappirakon mukoseele. Tämän tutkimuksen tuloksissa bakteeri-infektio todettiin sakkaa sisältävistä sappirakoista vain 10 %:ssa ja sappirakon mukoseelen yhteydessä vain 14 %:ssa sappirakoista, joten tämän tutkimuksen perusteella bakteerien aiheuttamat infektiot sappirakon sakkakertymän tai mukoseelen yhteydessä vaikuttavat melko harvinaisilta. Lisäksi todettiin, että sekä sappirakossa esiintyvä sakka, että sappirakon mukoseele koostuivat pääosin musiinista. Tämän perusteella kirjoittajat päättelivät, että sappirakossa esiintyvällä sakalla ja sappirakon mukoseelella voisi olla sama patofysiologia. Kirjoittajat ehdottavat, että sappirakossa esiintyvä sakka voisi olla sappirakon mukoseelen esisaste. Besso ym. (2000) tutkimuksessa kaikilla sappirakon mukoseelesta kärsivillä koirilla todettiin laajentunut sappirakko, mutta vain 64 %:lla todettiin inflammaatio ja/tai infektio sappirakossa. Kirjoittajat päättelivät, että sappirakon mukoseele on yhteydessä sapen heikentyneeseen tyhjentymiseen sappirakosta, mutta sappirakon inflammaatio ja/tai infektio on yleensä sekundäärinen ongelma. Inflammaatio/infektio voi mahdollisesti edistää mukoseelen kehittymistä, mutta vaikuttaa siltä, että mukoseele voi hyvinkin kehittyä myös ilman näitä. Sapen heikentynyt tyhjentyminen sappirakosta voi johtua joko toiminnallisesta ongelmasta tai tukoksesta sappiteissä. Kyseisen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että toiminnallinen ongelma sapen tyhjentymisessä sappirakosta olisi todennäköisempi syy mukoseelen kehittymiselle, sillä tässä tutkimuksessa kaikilla koirilla, joille tehtiin vatsaonteloleikkaus tai ruumiinavaus, todettiin sappiteiden tukkeutumisen johtuvan limaisesta eritteestä, ei esimerkiksi sappikivistä tai infiltratiivisista muutoksista sappiteissä. Tämä sappiteitä tukkiva limainen erite on todennäköisemmin seuraus mukoseelesta kuin syy mukoseelen muodostumiselle. Myöskään Pike ym. (2005) tutkimuksen tulokset eivät tue primääriä tukosta sappiteissä todennäköisenä syynä mukoseelen kehittymiselle, sillä 9

14 yhdelläkään tutkimuksen koirista ei ollut merkkejä sappiteitä tukkivasta muutoksesta sappiteissä tai sappikivistä. Sappirakon mukoseelen kehittymisen taustalla epäillään olevan sappirakon limakalvon limaa tuottavien solujen epänormaali toiminta, joka johtaa näiden solujen kystiseen hyperplasiaan ja sitä kautta ylenmääräiseen liman tuottoon. Toistaiseksi liman ylenmääräisen erityksen taustalla oleva syy on epäselvä, ja syitä voi olla myös useampia (Pike ym. 2004). Myös lisääntynyt veden vuotaminen pois sappirakosta esimerkiksi sappirakon limakalvon epänormaalin toiminnan yhteydessä voi johtaa sakan kertymiseen sappirakkoon (Besso ym. 2000). Sappisuoloilla on merkittävä rooli sappirakon epiteelin liman erityksen säätelyssä, ja erityisesti sappirakossa olevan sapen sappisuolojen koostumuksen muuttumisen enemmän hydrofobiseen suuntaan sekä sappisuolojen konsentroitumisen on todettu voivan lisätä liman eritystä (Klinkspoor ym. 1995). Näin ollen sellaiset tekijät, jotka aiheuttavat sappiteiden puristumista kasaan tai lisäävät sappisuolojen konsentraatiota sappirakon sisällä, lisäävät sappirakon limakalvon altistumista sappisuoloille. Tällainen tekijä on esimerkiksi lisääntynyt veden vuotaminen sappirakon seinämän läpi. Sappirakon limakalvon lisääntynyt altistuminen sappisuoloille voi puolestaan aiheuttaa limanerityksen lisääntymisen ja sappirakon mukoseelen syntymisen (Pike ym. 2004). Sappirakon epiteelillä on merkittävä rooli sakan muodostumisessa, ja kaiken kaikkiaan vaikuttaisi siltä, että sappirakon heikentynyt motiliteetti, muut sapen staasia aiheuttavat tekijät sekä muutokset veden imeytymisessä sappirakosta altistavat sakan kehittymiselle sappirakon sisään, ja sakan kehittyminen puolestaan voi edetä sappirakon mukoseeleksi (Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007). Tsukagoshi ym. (2012) tutkivat sappirakon tyhjentymistä koirilla, joilla oli sappirakossa liikkuvaa tai liikkumatonta sakkaa tai sappirakon mukoseele verrattuna terveisiin koiriin. Tutkimuksen tuloksissa sappirakon tyhjentyminen oli heikompaa koirilla, joilla oli sakkaa sappirakossa verrattuna kontrollikoiriin ja vielä heikompaa koirilla, joilla oli sappirakon mukoseele. Samoin sappirakon suhteellinen koko oli suurempi koirilla, 10

15 joilla oli sappirakossa sakkaa verrattuna kontrollikoiriin ja edelleen suurempi koirilla, joilla oli sappirakon mukoseele. Sapen staasia (kolestaasi) esiintyi sekä sakkakoirilla että mukoseelekoirilla ja kirjoittajat uskovat kolestaasilla olevan merkittävää vaikutusta sappiteiden sairauksien patofysiologiassa, sillä se altistaa sappirakon epiteelin konsentroituneille sappihapoille. Sappirakon heikentynyt tyhjentyminen johtaa sappihappojen konsentroitumiseen sappirakkoon, mikä voi osaltaan edistää sappirakon mukoseelen kehittymistä koirilla (Tsukagoshi ym. 2012) Taustalla olevia metabolisia tekijöitä Pike ym. (2004) tutkimuksessa 23 %:lla sappirakon mukoseelea sairastavista koirista oli myös Cushingin oireyhtymä. Malek ym. (2013) tutkimuksessa sappirakon mukoseelea sairastavista koirista 9 %:lla oli myös Cushingin oireyhtymä, 5 %:lla myös kilpirauhasen vajaatoiminta ja 12 %:lla myös diabetes mellitus. Besso ym. (2000) tutkimuksessa 12 %:lla sappirakon mukoseelea sairastavista koirista oli myös diabetes mellitus. Kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes mellitus voivat aiheuttaa sappirakon hidastunutta tyhjentymistä (Walter ym. 2008, Mesich ym. 2009). Häiriöt sappirakon supistumisessa voivat johtaa sappirakon mukoseelen kehittymiseen (Aguirre ym. 2007). Oletettavasti sappirakon heikentynyt tyhjentyminen johtaa siihen, että lima ja sappi eivät pääse normaalisti poistumaan sappirakosta, jolloin sappirakko laajenee ja sappihapot konsentroituvat sinne. Tämä taas voi johtaa sappirakon seinämän limakalvon ärtymiseen ja lopulta mukoseelen muodostumiseen (Aguirre ym. 2007, Mesich ym. 2009). Herkkyys normaaleille hormonaalisille tai neurologisille stimuluksille, jotka kontrolloivat sappirakon tyhjentymistä (kuten parasympaattinen hermotus, vagaalinen hermotus, motiliini ja kolekystokiniini) voi sappirakon mukoseele -koirilla olla heikentynyt, mutta tästä asiasta ei ole koirilla toistaiseksi tarpeeksi tutkimustietoa. Sappikivistä kärsivillä ihmisillä sappirakon supistumisen on todettu aiheuttavan kovaa kipua, joten voi olla, että sappirakon heikentynyt supistuminen koirilla mahdollistaa mukoseelen kehittymisen ilman kliinisiä oireita (Aguirre ym. 2007). 11

16 Mesich ym. (2009) tutkivat sappirakon mukoseelen yhteyttä Cushingin oireyhtymän, kilpirauhasen vajaatoiminnan ja diabetes mellituksen kanssa. Tässä tutkimuksessa Cushingin oireyhtymää sairastavilla koirilla oli sappirakon mukoseele 29-kertaisella todennäköisyydellä verrattuna koiriin, joilla ei ollut Cushingin oireyhtymää. Diabetes mellituksen ja sappirakon mukoseelen välillä ei havaittu yhteyttä. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla koirilla oli sappirakon mukoseele 3-kertaisella todennäköisyydellä verrattuna koiriin, joilla ei ollut kilpirauhasen vajaatoimintaa. Tämän artikkelin kirjoittajat suosittelevat tutkimaan sappirakon mukoseele -diagnoosin saaneet koirat myös Cushingin taudin ja kilpirauhasen vajaatoiminnan varalta, ainakin mikäli koiralla on niihin viittaavia kliinisiä oireita, sekä muistamaan, että Cushingin tautia tai kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavat koirat voivat olla alttiimpia myös sappirakon mukoseelelle. Alhaiset kilpirauhashormonitasot sekä korkeat kortisolitasot aiheuttavat sappirakon heikentynyttä supistumista, sapen koostumuksen muutoksia (erityisesti lisääntynyttä liman eritystä) sekä Oddin sulkijalihaksen supistumista, mitkä kaikki voivat johtaa sapen pakkautumiseen sappirakkoon ja mukoseelen muodostumiseen (Mesich ym. 2009). Kook ym. (2011) tutkivat kortisolin ylimäärän vaikutusta koirien sapen koostumukseen ja totesivat, että hydrokortisonin (mediaaniannos 8,5 mg/kg, vaihteluväli 7,5-9,6 mg/kg, 12 tunnin välein) antaminen koirille johti sappihappojen muuttumiseen hydrofobisempaan suuntaan. Muutos oli palautuva, kun hydrokortisonin antaminen lopetettiin, mutta tulokset viittaavat siihen, että kortisolin ylimäärä koirilla voi johtaa muutoksiin sapen koostumuksessa ja sitä kautta sappirakon rakenteessa ja toiminnassa. Yleisesti, hydrofobisuuden lisääntyessä lisääntyy myös sappihappojen solukalvoihin kohdistuva sytotoksinen vaikutus. Lisäksi hydrofobiset sappihapot lisäävät sappirakon epiteelisolujen liman tuottoa. On siis hyvinkin mahdollista, että kortisolin ylimäärän aiheuttamalla sappihappojen muuttumisella hydrofobisempaan suuntaan on merkitystä sappirakon sairauksissa koirilla (Kook ym. 2011). Aguirre ym. (2007) tutkimuksen tulokset viittaavat yhteyteen rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden, kuten hypertriglyseridemian eli triglyseridien ylimäärän ja hyperkolesterolemian 12

17 eli kolesterolin ylimäärän sekä sappirakon mukoseelen muodostumisen välillä. Myös muissa tutkimuksissa (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004) on todettu mukoseelesta kärsivillä koirilla myös rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä aiheuttavia tekijöitä, kuten glukokortikoidilääkitystä ja Cushingin oireyhtymää Ennaltaehkäisy On mahdollista, että herkkyys idiopaattiselle hyperlipidemialle eli tuntemattomasta syystä johtuvalle lipidien ylimäärälle tietyissä roduissa (kuten shetlanninlammaskoira ja kääpiösnautseri) altistaa myös sappirakon mukoseelen kehittymiselle (Aguirre ym. 2007). Näiden tulosten perusteella vaikuttaisi siltä, että perintötekijöillä voi hyvinkin olla ainakin jonkin verran tekemistä mukoseelen muodostumisen kanssa. Koirilla on todettu myös tilastollisesti merkittävä yhteys ABCB4 geenin mutaation ja sappirakon mukoseelen välillä (Mealey ym. 2010). Ainakin shetlanninlammaskoirilla vaikuttaisi olevan kasvanut perinnöllinen riski sairastua sappirakon mukoseeleen (Aguirre ym. 2007). Kyseiset kirjoittajat suosittelevat sappirakon ultraäänitutkimusta rutiininomaiseksi terveystutkimukseksi keski-ikäisillä ja vanhemmilla shetlanninlammaskoirilla, sekä erityisesti niillä, joilla on selittämätön nousu seerumin ALPaktiivisuudessa, lipidien ylimäärä, kolesterolin ylimäärä tai jokin rasva-aineenvaihduntaan vaikuttava sairaus. 2.3 Sappirakon mukoseelen diagnostiikka Oireet ja kliiniset löydökset Sappirakon mukoseelen aiheuttamat kliiniset oireet ovat usein epäspesifisiä, kuten oksentelu, syömättömyys ja vetämättömyys (Pike ym. 2004, Worley ym. 2004, Crews ym. 2009, Malek ym. 2013). Jonkin verran esiintyy myös lisääntynyttä juomista ja virtsaamista sekä ripulia (Pike ym. 2004). Osa sappirakon mukoseelesta kärsivistä koirista on oireettomia 13

18 (Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007, Choi ym. 2014). Oireettomallakin koiralla sairaus voi joskus kuitenkin edetä nopeasti ja johtaa sappirakon repeämiseen jopa muutamassa päivässä (Choi ym. 2014). Kliinisessä yleistutkimuksessa tyypillisiä löydöksiä ovat voipuneisuus, mahakipu, ikterus, kuume, kohonnut hengitystiheys ja kohonnut syke (Pike ym. 2004). Mikäli sappirakko on revennyt, on koiralla shokin merkkejä (kohonnut syke, vaaleat limakalvot, hidastunut kapillaarien täyttymisaika) sappiperitoniitin tai bakteerien aiheuttaman peritoniitin seurauksena (Cornejo ja Webster 2005). Kuitenkaan ei ole osoitettu luotettavaa tapaa arvioida kliinisen yleistutkimuksen avulla sitä onko sappirakko revennyt, sillä kliiniset oireet saattavat edetä hitaasti, vaikka sappirakko olisi revennyt (Besso ym. 2000). Ludwig ym. (1997) tutkimuksessa septisestä (bakteeritulehdus) sappiperitoniitista kärsivillä koirilla kliinisen oireet alkoivat nopeammin ja olivat vakavampia kuin steriilistä (ei bakteerien aiheuttama tulehdus) sappiperitoniitista kärsivillä Laboratoriotutkimukset Tyypillisiä veriarvomuutoksia, joita voi esiintyä sekä oireilevilla, että kliinisesti oireettomilla koirilla, ovat seerumin suurentunut bilirubiinin, alkalisen fosfataasin (ALP), alaniini aminotransferaasin (ALT), gamma glutamyylitransferaasin (GGT) ja aspartaatti aminotransferaasin (AST) pitoisuus (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Worley ym. 2004, Malek ym. 2013). Täydellisessä verenkuvassa taas tyypillisiä muutoksia ovat leukosytoosi (valkosolujen lisääntynyt määrä), neutrofilia (neutrofiilien lisääntynyt määrä) ja monosytoosi (monosyyttien lisääntynyt määrä) (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Worley ym. 2004). Virtsaanalyysissä tyypillinen löydös on bilirubinuria (bilirubiinia virtsassa) (Cornejo ja Webster 2005). Pike ym. (2004) tutkimuksessa koirilla, joilla sappirakko oli revennyt, oli tyypillisesti samanlaisia verikoelöydöksiä kuin koirilla, joilla sappirakko ei vielä ollut revennyt. Kyseisessä tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että koirilla, joilla sappirakko oli revennyt, oli ALP, AST, bilirubiini sekä valkosolujen kokonaismäärä merkittävästi enemmän koholla kuin koirilla, 14

19 joilla sappirakko oli ehjä. Myös muissa tutkimuksissa on havaittu samansuuntainen yhteys sappirakon repeämän ja valkosolujen kohonneen määrän välillä (Amsellem ym. 2006, Crews ym. 2009, Choi ym. 2013). Choi ym. (2013) tutkimuksessa havaittiin myös samansuuntainen yhteys kohonneen seerumin ALP-arvon ja sappirakon repeämän välillä. Seerumin laktaattipitoisuuden nousulla on todettu ainakin yhdessä tutkimuksessa olevan voimakas samansuuntainen yhteys sappirakon repeämisen kanssa, joskin tässä otoskoko oli melko pieni (tutkimuksessa mitattiin laktaatti yhdeltätoista koiralta, joista kahdeksalla oli kohonnut seerumin laktattipitoisuus ja revennyt sappirakko, kun taas kolmella koiralla oli normaali seerumin laktattipitoisuus ja ehjä sappirakko) (Pike ym. 2004). Mikäli koiralla on vapaata nestettä vatsaontelossa, nesteestä kannattaa ottaa punktaattinäyte. Ludwig ym. (1997) tutkimuksessa ainoa 100 % varma tapa diagnosoida vuoto sappiteistä ennen vatsaontelon avaamista oli punktaattinäyte vatsaontelon effuusionesteestä. Tässä tutkimuksessa kaikilla sappiperitoniitista kärsivillä koirilla ja kissoilla oli vähintään kaksi kertaa korkeampi bilirubiinikonsentraatio vatsaontelon nesteestä otetussa punktaattinäytteessä verrattuna veren bilirubiinikonsentraatioon. Näytteestä mahdollisesti löytyvät bakteerit puolestaan viittaavat septiseen peritoniittiin (Cornejo ja Webster 2005) Diagnostinen kuvantaminen Vatsaontelon ultraäänitutkimus on paras menetelmä mahdollisen sappirakon mukoseelen tutkimiseen, ja se on myös hyvin sensitiivinen eli herkkä menetelmä mukoseelen toteamiseen (Worley ym. 2004, Malek ym. 2013). Tyypillisin mukoseelen löydös ultraäänitutkimuksessa on sappirakon sisällä sijaitseva liikkumaton, hyperkaikunen sakka, joka muodostaa juovikkaan tai tähtimäisen halkaistua kiwi-hedelmää muistuttavan kuvion (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Crews ym. 2009, Malek ym. 2013, Choi ym. 2014) (Kuva 5). Sappirakko on usein myös laajentunut (Besso ym. 2000, Malek ym. 2013). Ultraäänitutkimuksella voidaan monissa sappirakon mukoseele -tapauksissa myös havaita intra- ja/tai ekstrahepaattisten sappiteiden laajentuminen (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004) 15

20 ja/tai suurentunut maksa eli hepatomegalia (Besso ym. 2000). Koirilla yhteinen sappitiehyt on normaalisti halkaisijaltaan noin 3 mm, kissoilla taas 2-2,5 mm (Fossum ym. 2013). maksa Kuva 5. Sappirakon mukoseele - ultraäänilöydös, muokattu: onditions/gallbladder-mucocele-in-dogs/ Besso ym. (2000) luokittelivat tutkimuksessaan mukoseelet kolmeen luokkaan: liikkumaton sakka sappirakossa, tähtimäinen kuvio ja lopulta kiwi-hedelmää muistuttava kuvio. Besson tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä ultraäänitutkimuksessa havaitun kuvioituksen ja sappirakon repeämän todennäköisyyden välillä. Choi ym. (2014) käyttivät Besso ym. (2000) luokittelua pohjana ja luokittelivat tutkimuksessaan mukoseeleja erilaisten ultraäänilöydösten perusteella, joita olivat: liikkumaton sakka, tähteä muistuttava kuvio, tähtikuvio, kiwi-hedelmän ja tähtimäisen kuvion yhdistelmä, kiwi-hedelmäkuvio, jossa keskellä hyperkaikuista sakkaa sekä kiwi-hedelmäkuvio. Kirjoittajat kartoittivat ultraäänilöydösten ja kliinisten oireiden välistä yhteyttä. Mitään merkittävää korrelaatiota ei kuitenkaan löytynyt. Sappirakon repeämään viittaavia löydöksiä ultraäänitutkimuksessa ovat epäyhtenäinen sappirakon seinämä, hyperkaikuinen rasva vatsaontelon etuosassa, hypokaikuinen nesterengas sappirakon ympärillä ja vapaa neste vatsaontelossa (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004). Tyypillisimmin repeämät tulevat sappirakon umpipään alueelle (Besso ym. 2000). 16

21 Tämä alue on melko heikosti verisuonitettu, joten verenkierron muutoksilla ja hapenpuutteella on tärkeä merkitys tämän alueen repeämisessä (Ludwig ym. 1997). Mikäli sappirakko on täysin revennyt, voi olla, että se ei ole nähtävissä ultraäänitutkimuksessa, vaan sen sijaan nähdään vapaata nestettä vatsaontelossa tai halkaistua kiwi-hedelmää muistuttava sappirakon sisältö vapaana vatsaontelossa (Cornejo ja Webster 2005). Besso ym. (2000) tutkimuksessa epäyhtenäinen sappirakon seinämä indikoi sappirakon repeämää, ja oli kirjoittajien mielestä tarpeeksi vahva syy hätäleikkaukselle, kun taas hyperkaikuinen rasva tai vapaa neste sappirakon lähettyvillä olivat vahvasti sappirakon repeämään viittaavia löydöksiä, mutta saattoivat johtua myös jostakin muusta. Ultraäänitutkimuksen sensitiivisyys, eli todennäköisyys sille, että sappirakon seinämässä oleva repeämä havaittiin ultraäänitutkimuksessa, on vaihdellut 79 %:n (Choi ym. 2014) ja 86 %:n (Pike ym. 2004) välillä. Spesifisyys, eli todennäköisyys sille, että ultraäänitutkimuksessa sappirakon seinämän repeämäksi todettu löydös todellakin oli repeämä sappirakon seinämässä, taas oli molemmissa tutkimuksissa 100 %. Crews ym. (2009) totesivat tutkimuksessaan merkittävän samansuuntaisen yhteyden sappirakon repeämän ja vatsaontelon ultraäänitutkimuksessa havaitun vapaan nesteen välillä. Sappirakon mukoseelesta kärsivillä koirilla voi joskus olla akuutteja vatsaoireita, jolloin vatsaontelon röntgenkuvaus voi olla indikoitu, lähinnä muiden mahdollisten syiden, kuten esimerkiksi ohutsuolen tukoksen tai vatsakalvontulehduksen poissulkemiseksi (Cornejo ja Webster 2005). Sappirakon mukoseele voi aiheuttaa sappirakon tai sappiteiden repeämisen seurauksena sappiperitoniitin, joka voi näkyä röntgenkuvissa elinten heikkona erottuvuutena joko sappirakon lähistöllä vatsaontelon oikeassa etuneljänneksessä tai laajemmin koko vatsaontelon alueella (Ludwig ym. 1997). Röntgentutkimus saattaa paljastaa myös sappikiviä tai kaasua sappirakon seinämässä (Cornejo ja Webster 2005). 17

22 2.4 Sappirakon mukoseelen hoito Sappirakon mukoseelen hoito riippuu koiran oireista ja kliinisistä löydöksistä (Pike ym. 2004, Malek ym. 2013). Kolekystektomiaa, eli sappirakon poistoleikkausta pidetään parhaana hoitovaihtoehtona ainakin, mikäli koiralla on kliinisiä oireita tai muutoksia laboratorioarvoissa (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Malek ym. 2013). Leikkaussuositus perustuu siihen, että mukoseele voi nopeastikin aiheuttaa sappiteiden tukkeutumista (Pike ym. 2004). Lisäksi oireeton mukoseele voi nopeasti edetä ja aiheuttaa hengenvaarallisen sappiperitoniitin, mikäli sappirakon seinämä repeytyy mukoseelesta johtuen (Pike ym. 2004) Lääkinnällinen hoito Lääkinnällistä hoitoa voidaan harkita tilanteissa, joissa koiralla ei ole kliinisiä oireita sappirakon mukoseeleen liittyen, omistaja ei halua leikkausta tai omistajalla ei ole varaa leikkaukseen (Aguirre ym. 2007). Joissakin tapauksissa saatetaan myös päätyä lääkinnälliseen hoitoon, mikäli koira on kliinisesti oireeton ja anestesiariski arvioidaan esimerkiksi jonkin taustalla olevan sairauden takia merkittäväksi (Cornejo ja Webster 2005). Lääkinnällisenä hoitona käytetään ursodeoksikoolihappoa (10-15 mg/kg PO, jaettuna kahteen antokertaan vuorokaudessa) ja s-adenosyylimetioniinia (20 mg/kg PO tyhjään mahaan) (Aguirre ym. 2007, Choi ym. 2014). Ursodeoksikoolihappoa ei kuitenkaan saa käyttää, mikäli koiralla on tukos sappiteissä (Cornejo ja Webster 2005). Choi ym. (2014) käyttivät lisäksi myös Silymarinia 10 mg/kg. Lisäksi, mikäli koiralla on lisääntynyt triglyseridipitoisuus veressä, koiralle aloitetaan vähärasvainen ruokavalio (Aguirre ym. 2007). Cornejo ja Webster (2005) suosittelevat myös antibioottihoitoa, mieluiten bakteeriviljelyn ja herkkyysmäärityksen perusteella. Sappirakon tilannetta tulee kontrolloida ultraäänitutkimuksella vähintään 1-2 kuukauden välein (Aguirre ym. 2007). Samalla kannattaa kontrolloida maksan toimintaa verinäytteiden avulla (Aguirre ym. 2007). Mikäli havaitaan ultraäänimuutosten etenemistä, maksaentsyymitai bilirubiinipitoisuuden lisääntymistä tai kliinisten oireiden kehittymistä, sappirakon 18

23 leikkauksellinen poisto on järkevin vaihtoehto (Cornejo ja Webster 2005). Sappirakon repeämiseen viittaavat löydökset edellyttävät välitöntä kirurgista hoitoa (Walter ym. 2008). Lääkinnällisestä hoidosta on olemassa hyvin vähän tutkimustietoa. Walter ym. (2008) tutkimuksessa seurattiin lääkinnällistä hoitoa kahdella koiralla. Näillä saatiin sappirakon mukoseele parantumaan lääkinnällisen hoidon avulla ilman leikkausta. Koiria hoidettiin S- adenosyyli-metioniinilla, omega-3-rasvahapoilla, famotidiinilla, ursodeoksikoolihapolla, fenbendatsolilla ja levotyroksiinilla kilpirauhasen vajaatoimintaan, joka molemmilla koirilla myös oli. Seuranta-aika oli toisella koiralla 5 kk ja toisella koiralla 9,5 kk. Kuitenkin, ainakin kunnes lääkkeellisestä hoidosta saadaan lisää tutkittua tietoa, suosittelevat tämän artikkelin kirjoittajat ennemmin leikkauksellista hoitoa sappirakon mukoseele -tapauksissa. 2.5 Sappirakon mukoseelen leikkaushoito Kolekystektomiaa, eli sappirakon poistoleikkausta, pidetään suositeltavana hoitona useimmissa sappirakon mukoseele -tapauksissa (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007). Sappirakon avausleikkausta (kolekystotomiaa), jossa sappirakko avataan, mukoseele poistetaan sappirakon sisältä ja sappirakko ommellaan kiinni, ei suositella, sillä mukoseeleen liittyy usein sappirakon seinämän kuolioitumista, mikä heikentää leikkaushaavan paranemista ja altistaa sappiperitoniitille. Samasta syystä ei myöskään suositella kolekystoduodenostomiaa, eli leikkausta, jossa sappirakosta tehdään avanne suoraan pohjukaissuoleen (Besso ym. 2000). Leikkauksen kiireellisyys riippuu koiran oireista ja kliinisestä tilasta. Kliinisesti oireettomilla koirilla, joilla ei ole viitteitä sappirakon repeämästä, sappirakon poisto voidaan tehdä elektiivisesti eli kiireettömänä leikkauksena. Mikäli koiralla on kliinisiä oireita, tulisi leikkaus tehdä mielellään mahdollisimman pian, kun taas sappirakon repeämä on välitöntä leikkaushoitoa vaativa hätätilanne (Pike ym. 2004). 19

24 Sappirakon poisto voidaan tehdä joko perinteisesti avaamalla vatsaontelo tai tähystysleikkauksen avulla. Mayhew ym. (2008) saivat hyviä tuloksia poistamalla sappirakko tähystyksen (laparoskopian) avulla. Tutkimuksessa laparoskopialla hoidettiin vain koiria, joilla oli komplisoitumaton sappirakon mukoseele. Laparoskooppista lähestymistapaa ei käytetty, jos koiralla oli merkkejä sappirakon repeämästä tai ekstrahepaattisten sappiteiden tukoksesta Huomioitavaa ennen leikkausta Ennen leikkausta koira täytyy stabiloida korjaamalla mahdolliset neste- ja elektrolyyttitasapainon puutteet (Fossum ym. 2013). Verestä on aiheellista tarkistaa hyytymistekijät, koska lähes kaikki elimistön hyytymistekijät muodostetaan maksassa, joten merkittävä maksan ja sappiteiden sairaus voi häiritä hyytymistekijöiden tuotantoa (Johnston ja Tobias 2018). Lisäksi pitkittynyt sappiteiden staasautuminen voi heikentää K-vitamiinin imeytymistä ja sitä kautta aiheuttaa puutetta veren hyytymistekijöissä (Fossum ym. 2013). Ennaltaehkäisevä antibioottiterapia on ehdottomasti suositeltavaa ainakin niille koirille, joilla epäillään sappirakon repeämää (Pike ym. 2004, Malek ym. 2013). Antibioottiterapian tarpeellisuudesta siinä tapauksessa, että sappirakko on ehjä, on jonkin verran ristiriitaisia näkemyksiä. Pike ym. (2004) mukaan ennaltaehkäisevä antibioottiterapia on vapaavalintaista, mikäli sappirakko on ehjä, kun taas Aguirre ym. (2007) mukaan kolekystektomian yhteydessä koiralle tulee aina antaa myös laajakirjoista antibioottia. Suomessa Elintarviketurvallisuusvirasto Evira on julkaissut mikrobilääkesuositukset, joita eläimiä hoidettaessa tulee noudattaa. Eviran mikrobilääkesuositusten mukaan kolekystektomian yhteydessä tulisi käyttää antibioottina aminopenisilliiniä ja antibioottilääkitys tulisi aloittaa noin 30 minuuttia ennen vatsaontelon avaamista sekä jatkaa korkeintaan tuntia leikkauksen jälkeen, mikäli leikkausalueella ei ole infektiota (Evira 2018). 20

25 2.5.2 Leikkaustekniikka Kolekystektomia on suositeltavin leikkaustekniikka sappirakon mukoseele -tapauksissa (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Amsellem ym. 2006, Aguirre ym. 2007). Vatsaontelo avataan miekkalisäkkeestä (xiphoidea) navan kaudaalipuolelle asti. Vatsaontelon elinten tarkastelun jälkeen sappirakkoon laitetaan aputikki eli stay-suturi, jonka avulla sappirakkoa kohotetaan varovasti kuopastaan ja lähdetään tylpästi irrottelemaan maksakudoksesta Metzenbaum-saksien avulla. Irrottelua jatketaan siihen asti, kunnes sappirakon tiehyt yhdistyy sapenjohtimeen. On varottava vahingoittamasta sappirakon tiehyttä tai sapenjohdinta. Tämän jälkeen sappirakon tiehyt ja sappirakon valtimo ligatoidaan kaksinkertaisella ligatuuralla sulamattomalla langalla, vahvuudeltaan joko 2-0, 3-0 tai 4-0 ja sappirakko poistetaan (Fossum ym. 2013). Yliopistollisessa Eläinsairaalassa käytetään tässä kuitenkin sulavaa polydioksanoni-lankaa, vahvuudeltaan 3-0. Ennen sulkemista varmistetaan, ettei stumppi vuoda ja alue huuhdelleen huolellisesti steriilillä keittosuolaliuoksella (Johnston ja Tobias 2018). Alla olevassa kuvassa esitetään sappirakko irroteltuna kuopastaan sekä avattu sappirakko, jonka sisällä on mukoseele (Kuva 6). sappirakon mukoseele koiralla halkaistu sappirakko, jossa mukoseele Kuva 6. Sappirakon mukoseele, muokattu: sappirakko irroteltuna kuopastaan 21

26 Näkemykset vaihtelevat sen suhteen, onko sapenjohtimen huuhteleminen tarpeellista ennen sappiteiden ligatointia. Aguirre ym. (2007) mukaan sapenjohdin pitää aina huuhdella mahdollisista sinne kertyneistä tiivistyneistä sappieritteistä. Pike ym. (2004) puolestaan totesivat, että sapenjohtimen huuhtelu ei ollut tarpeellista, vaikka suurimmalla osalla tutkimuksen koirista oli viitteitä ainakin osittaisesta ekstrahepaattisten sappiteiden tukkeutumisesta, kuten korkea seerumin bilirubiini ja/tai ultraäänitutkimuksessa todettu ekstrahepaattisten sappiteiden laajentuminen. Tämä viittaa siihen, että sappiteihin kertyneet eritteet poistuisivat itsestään ongelman lähteen, eli sappirakon poiston jälkeen (Pike ym. 2004). Malek ym. (2013) puolestaan toteavat, että sapenjohdin yleensä huuhdellaan ennen sappirakon tiehyeen ligatoimista sen avoimuuden varmistamiseksi. Huuhtelu voidaan tehdä joko sappirakosta pohjukaissuoleen päin sappirakon avaamisen jälkeen, tai pohjukaissuolesta sappirakkoon päin pohjukaissuoleen tehdyn viillon kautta (Malek ym. 2013). Mikäli sappirakko on revennyt, on tärkeää, että kaikki vatsaonteloon joutunut sappi saadaan poistettua ja vatsaontelo huuhdellaan huolellisesti (Pike ym. 2004). Joka tapauksessa vatsaontelon huuhteleminen ennen sulkemista on suositeltavaa. On tärkeää myös muistaa tarkastaa sappirakko ja ekstrahepaattiset sappitiet mahdollisten repeämien varalta (Cornejo ja Webster 2005). Sappirakko ja sen sisältö kannattaa aina lähettää patologille arvioitavaksi, ja leikkauksen yhteydessä on suositeltavaa myös ottaa koepalat maksasta (Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007, Mayhew ym. 2008, Malek ym. 2013) Histologia Histologisesti sappirakon mukoseelelle on tyypillistä sappirakon limakalvon limaa erittävien solujen määrän kasvu (hyperplasia) ja epänormaalin liman (mukuksen) kertyminen sappirakkoon (Pike ym. 2004). Muita yleisiä löydöksiä olivat sappirakon seinämän kuolioituminen (nekroosi) ja sappirakon tulehdus (kolekystiitti). Maksan koepalojen histologisessa tutkimuksessa puolestaan yleisiä löydöksiä olivat maksan porta-alueiden tulehdus (portaalinen hepatiitti), sappiteiden solujen määrän kasvu (sappiteiden hyperplasia) ja maksan vakuolaarinen rappeuma (vakuolaarinen hepatopatia) (Besso ym. 22

27 2000, Worley ym. 2004, Aguirre ym. 2007). Worley ym. (2004) tutkimuksessa todettiin useammalla koiralla myös maksan porta-alueiden sidekudostumista (portaalinen fibroosi), sappiteiden staasautumista, maksan nodulaarista hyperplasiaa ja märkivää sappirakon sekä maksan tulehdusta (suppuratiivinen kolangiohepatiitti). Pike ym. (2004) tutkimuksessa yleisin löydös oli portaalinen hepatiitti ja fibroosi yhdistettynä sappiteiden hyperplasiaan. Malek ym. (2013) tutkimuksessa 94 %:ssa tutkituista maksabiopsioista oli epänormaaleja löydöksiä, joista tyypillisimpiä olivat kolangiohepatiitti, sappiteiden hyperplasia ja kolestaasi. Samassa artikkelissa pohdittiin myös ursodeoksikoolihapon ja s-adenosyylimetioniinin käyttöä maksan ja sappiteiden sairauksien yhteydessä. Näillä voi olla hyödyllisiä vaikutuksia, ja niillä saattaa olla myös additiivista vaikutusta keskenään (eli vahvistavat toistensa vaikutusta), mutta tätä ei ole vielä tieteellisesti täysin luotettavasti todistettu. Tällä hetkellä kuitenkin näiden käyttöä monien maksan ja sappiteiden sairauksien, kuten sappirakon mukoseelen, kolekystiitin ja sappikivien yhteydessä voidaan suositella, joskin ursodeoksikoolihappoa ei tule käyttää, jos sappiteissä on täydellinen tukos (Malek ym. 2013) Komplikaatiot Tyypillisiä sappirakon mukoseeleen liittyviä ongelmia ovat esimerkiksi nekrotisoiva kolekystiitti eli kuolioinen sappirakon tulehdus, sappirakon repeämä, sappiperitoniitti ja sepsis (Aguirre ym. 2007). Perioperatiivinen kuolleisuus kolekystektomian yhteydessä on kirjallisuuden mukaan vaihdellut %:n välillä (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004), mikä johtuu todennäköisesti siitä, että monilla koirilla sairaus on ollut pitkälle edennyt jo leikkaukseen ryhdyttäessä (Aguirre ym. 2007). Worley ym. (2004) tutkimuksessa kuusi kahdestakymmenestä kahdesta koirasta kehitti pankreatiitin eli haimatulehduksen kolekystektomian tai kolekystoduodenostomian jälkeen, joskin yhdellä näistä koirista oli merkkejä pankreatiitista jo leikkauksen aikana. Muita raportoituja postoperatiivisia komplikaatioita ovat sappiperitoniitti, septinen peritoniitti, sepsis, pneumonia ja thromboembolismi (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Aguirre ym. 2007, 23

28 Malek ym. 2013). Sappirakon mukoseeleen voi liittyä muitakin maksan ja sappiteiden sairauksia, joten postoperatiivinen seuranta ultraäänitutkimusten ja verinäytetutkimusten avulla on suositeltavaa, jotta mahdollisiin ongelmiin voidaan puuttua mahdollisimman aikaisin (Malek ym. 2013) Hoito ja seuranta leikkauksen jälkeen Koiran tarkka seuranta leikkauksen jälkeen on tärkeää (Cornejo ja Webster 2005). Välittömästi leikkauksen jälkeen suositellaan suonensisäistä nesteytystä, suonensisäistä opioidikipulääkitystä sekä pahoinvoinninestolääkitystä, mikäli sille on tarvetta (Malek ym. 2013). Kolloideja voidaan tarvita, mikäli koiralla on esimerkiksi septisen sappiperitoniitin seurauksena kehittynyt vakava hypoalbuminemia, eli veren normaalia alhaisempi albumiinipitoisuus (Cornejo ja Webster 2005). Jatkohoidossa leikkauksen jälkeen suositellaan vähärasvaista ruokavaliota ja lääkitystä ursodeoksikoolihapolla sekä s- adenosyylimetioniinilla, jotka tehostavat sappiteiden mekaanista puhdistumista sekä niillä on anti-inflammatorista ja antioksidanttista tehoa (Aguirre ym. 2007). Peri- ja postoperatiivista laajakirjoista antibioottiterapiaa suositellaan sappiteiden kirurgian yhteydessä, varsinkin jos koiralla on kliinisiä oireita tai on syytä epäillä sappirakon repeämää (Aguirre ym. 2007, Malek ym. 2013). Sappirakon mukoseeleen voi liittyä kolekystiitti, joten sappinesteestä kannattaa tehdä sekä aerobinen että anaerobinen bakteeriviljely, joiden perusteella antibiootti valitaan. Normaalisti sapen kuuluisi olla steriiliä. Suolistomikrobit ovat tyypillisiä bakteerien aiheuttaman kolekystiitin aiheuttajia, ja melko usein näytteistä saadaan sekakasvu (Besso ym. 2000). Aguirre ym. (2007) suosittelevat herkkyysmäärityksen perusteella valittua antibioottiterapiaa yleensä noin neljän viikon ajan. Bakteeriviljelyistä saadut tulokset vaihtelevat suuresti eri tutkimuksissa, positiivisten tulosten määrän vaihdellessa alle 10 %:sta yli 60 %:in (Besso ym. 2000, Pike ym. 2004, Worley ym. 2004, Malek ym. 2013). Tuloksiin voivat vaikuttaa ainakin käytetyt antibiootit sekä koirien muut sairaudet, joten niitä on vaikea vertailla keskenään. Sappirakon mukoseele -koirilta tyypillisimmin eristetyt bakteerit ovat Streptococcus ja Escherichia coli, mutta negatiiviset bakteeriviljelyn tulokset 24