Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma kehityksen linjaajana mikä on muuttumassa?

Transkriptio

1 Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma kehityksen linjaajana mikä on muuttumassa? Kehittämispäällikkö Airi Partanen Terveyttä Lapista 2013 ( Rovaniemi)

2 Yhteiset linjaukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015 I II III IV Asiakkaan asemaa vahvistetaan - Ehdotukset 1-5 Panostetaan ehkäisyyn - Ehdotukset 6-7 Palvelut toteutetaan toimivana kokonaisuutena - Ehdotukset 8-13 Ohjauskeinoja kehitetään - Ehdotukset J. Moring 2

3 TOIMEENPANO THL:n kannalta katsottuna Kunnat ja kuntainliitot, shp:t, muut toimijat materiaalit: esitteet, slaidit, fact sheet, verkkosivut julkaisut tilaisuudet verkostot neuvonta, ohjaus KASTE-hankkeet THL:n kärkihankkeet ja muu THL:n sisäinen yhteistyö STM: Lainsäädäntö, muu yhteistyö STM:n kanssa (STM:n poikkihallinnollinen ohjausryhmä) J. Moring 3

4 Kaste-hankkeet mielenterveys- ja päihdesuunnitelman mukaisen kehittämistyön vauhdittajina

5 Kaste-kautta edeltänyt mielenterveys- ja päihdetyön yhteinen hankekehittäminen STM:n rahoituksella Mielenterveys- ja päihdetyön kolme kärkihanketta : Pohjanmaa-hanke (VSHP): viisi koria ehkäisystä kuntoutukseen Lapin hanke (Rovaniemen kaupunki): haja-asutusalueiden palvelut, teknologia Sateenvarjo-projekti (Vantaan kaupunki): perusterveydenhuolto Taustalla tarve mielenterveys- ja päihdepalveluiden yhteiseen kehittämiseen laaja-alaisissa hankekokonaisuuksissa => kokemusten hyödyntäminen Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman valmistelussa

6 Mielenterveys- ja päihdetyön Kaste-hankkeet

7 Mielenterveys- ja päihdetyön Kastekehittämishankkeet Edelliseltä kaudelta jatkuvia tai jatkohankkeita: Arjen mieli , Mielen avain, Länsi 2013, Välittäjä 2013 Uusia hankkeita: Palvelumuotoilulla parempia palveluja riskiryhmille, Hyvinvointi hakusessa, riippuvuus riskinä Muita Kaste-hankkeita, joissa kehitetään myös mielenterveysja päihdetyötä osana muuta kehittämistä: TerPS2, Pakaste, Potku, Kasperi, Ikä-Kaste, Lasten Kaste, Ester

8 THL ja STM:n mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpanon ohjausryhmä

9 Mieli-suunnitelman toimeenpanon julkaisuja THL:lta: yhteensä 763 sivua, lisäksi tulossa 3 uutta kirjaa: Itä-Länsi Kaste-loppuraportti, Toipumistarinoita sekä vuoden 2012 vuosiraportti J. Moring 9

10 Mieli-suunnitelman toimeenpanon materiaalia J. Moring 10

11 Mieli-suunnitelman verkkosivut J. Moring 11

12 STM:n mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpanon ohjausryhmän tekemä väliarviointi Toimeenpanon eteneminen Mitä edistystä? Väliarvion pohjalta erityisesti tehostettavia toimenpiteitä? J. Moring 12

13 STM julkaisuja 2012/

14 Ohjausryhmän etukäteistehtävä (kevät 2013, viimeisin dl Vastaajat: Työterveyslaitos (TTL), KELA, Suomen Mielenterveysseura (SMS), A-klinikkasäätiö, Mielenterveyden keskusliitto (MTKL), Kirkkohallitus, Välittäjä hanke, Länsi2012 ja hankkeet, Mielen Avain -hanke, Arjen mieli -hanke, Kuntaliitto, Sosiaalialan osaamiskeskus / Pikassos, Sosiaalialan osaamiskeskus / Sosiaalitaito, Sosiaalialan osaamiskeskus / KOSKE, Sosiaalialan osaamiskeskus / ISONET, Sosiaalialan osaamiskeskus / Poskelappi, Sosiaalialan osaamiskeskus / FSKC, KPSHP, EPSHP J. Moring 14

15 Asiakkaan aseman vahvistaminen E1 Yhdenvertainen Koulutusta kohtelu ja ammattilaisille, palveluihin pääsy asiakaslähtöisen Tehostettavaa: itsemääräämisoikeus työn kehittämistä, stigman ja valinnanvapaus, vastaista työtä yksilölliset palvelut, hoito- ja palvelutakuu, vammaispalvelut E2 Yhden oven Matalakynnyksistä periaate kriisipalvelua, mielenterveys- ja Tehostettavaa: peruspalveluiden päihdetyöntekijöitä vahvistaminen terveysasemalla, perus- ja erityispalvelujen yhteistyötä E3 Kokemusasiantuntijat ja vertaistoimijat Tehostettavaa: määritelmien Monipuolista selkeyttäminen, kokeilutoimintaa toiminnan vertaistyön ja kehittäminen kokemusasiantuntijuuden käytöstä E4 Tahdosta riippumaton hoito Tehostettavaa: avohoidon vahvistaminen E5 Toimeentuloturva THL:n hanke Tehostettavaa: palkkatulon Kela: ansaitsemisen kuntoutus- mahdollisuus toimeentulon turvan heikentymättä rahalain muutos 15

16 Asiakkaan aseman vahvistaminen E1 Yhdenvertainen kohtelu ja palveluihin pääsy Tehostettavaa: itsemääräämisoikeus ja valinnanvapaus, yksilölliset palvelut, hoito- ja palvelutakuu, vammaispalvelut E2 Yhden oven periaate Tehostettavaa: peruspalveluiden vahvistaminen E3 Kokemusasiantuntijat ja vertaistoimijat Tehostettavaa: määritelmien selkeyttäminen, toiminnan kehittäminen E4 Tahdosta riippumaton hoito Tehostettavaa: avohoidon vahvistaminen E5 Toimeentuloturva Tehostettavaa: palkkatulon ansaitsemisen mahdollisuus toimeentulon turvan heikentymättä 16

17 Edistävä ja ehkäisevä työ E6 Ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön uudet painopisteet alkoholin kulutuksen vähentäminen yli sukupolven siirtyvien ongelmien ehkäiseminen lähisuhde- ja perheväkivallan ehkäiseminen itsemurhien ehkäiseminen hyvinvoinnin edistäminen Järjestötoimintaa, työhyvinvoinnin edistämistä, varhaisen vaiheen palveluja, erilaisia työmenetelmiä (TLP, Friends, Pakka, väkivallan vastainen työ, itsemurhien ehkäisy jne.), sähköisiä palveluja (nuortenlinkki.fi, otapuheeksi.fi jne.), E7 Mielenterveys- ja päihdetyön strategia Tehostettavaa: eri hallinnonalojen yhteistyön koordinoinnin varmistaminen Strategioiden valmistelun tai päivittämisen tukemista ja juurruttamista, sähköinen hyvinvointikertomus 17

18 Edistävä ja ehkäisevä työ E6 Ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön uudet painopisteet alkoholin kulutuksen vähentäminen yli sukupolven siirtyvien ongelmien ehkäiseminen lähisuhde- ja perheväkivallan ehkäiseminen itsemurhien ehkäiseminen hyvinvoinnin edistäminen E7 Mielenterveys- ja päihdetyön strategia Tehostettavaa: eri hallinnonalojen yhteistyön koordinoinnin varmistaminen 18

19 Mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestäminen Palveluketjujen kehittämistä (apuna esim. QPR), sähköisiä E8 Palvelukokonaisuuden koordinointi työvälineitä (SaDe - julkisen sektorin ja järjestöjen yhteistyö, Tehostettavaa: toimivuus asiakkaan kannalta Mood Gym) E9 Perus- ja avopalveluiden tehostaminen Sähköisten, teknologia-avusteisten palvelujen kehittäminen, Tehostettavaa: kokonaisuutena toteutuvat palvelut - perustasolla vastuu lievistä hoito-ohjelmat ongelmista, ja päivystävä palveluketjut, psykiatria näyttöön muun perustuvat päivystävän menetelmät, toiminnan yhteyteen, somaattisen peruspalvelunäkökulman hoidon turvaaminen, vahvistuminen vaikuttavien menetelmien käyttöönotto, sähköiset palvelut, kuntoutuspsykoterapia, asuminen Hankkeita (mielenterveyden voimavara-ajattelu), sähköisiä E10 Lasten ja nuorten palveluja, mielenterveys- koulutusta, lastensuojelun ja päihdetyö selvitys, lapsiperhetyön ja Tehostettavaa: vaikuttavien hoitoketjujen menetelmien kehittämistä, käyttöönotto, kotiin vietävät huostaan palvelut otettujen Masto-toimintojen lasten psykiatrinen juurruttamista, hoito työterveyden ja hyvinvoinnin ja kehittäminen, toimeentulomuodot E11 Työterveyshuollon Osatyökykyisten rooli työikäisten työssäolo, mielenterveys- ammatillinen ja kuntoutus (mm. päihdeongelmissa Kela: ammatillisen kuntoutuksen myöntöedellytysten E12 Mielenterveys- ja päihdeongelmista lieventäminen kärsivien ), aikuissosiaalityö työllistymisedellytykset Hankkeita (mm. Miracle), työmenetelmiä (yli 65v E13 Ikääntyvän väestön mielenterveys- alkoholimittari), ja kotipalvelujen päihdepalvelut kehittäminen 19

20 Mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestäminen E8 Palvelukokonaisuuden koordinointi Tehostettavaa: toimivuus asiakkaan kannalta E9 Perus- ja avopalveluiden tehostaminen Tehostettavaa: kokonaisuutena toteutuvat palvelut - perustasolla vastuu lievistä ongelmista, päivystävä psykiatria muun päivystävän toiminnan yhteyteen, somaattisen hoidon turvaaminen, vaikuttavien menetelmien käyttöönotto, sähköiset palvelut, kuntoutuspsykoterapia, asuminen E10 Lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdetyö Tehostettavaa: vaikuttavien menetelmien käyttöönotto, huostaan otettujen lasten psykiatrinen hoito E11 Työterveyshuollon rooli työikäisten mielenterveys- ja päihdeongelmissa E12 Mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivien työllistymisedellytykset E13 Ikääntyvän väestön mielenterveys- ja päihdepalvelut 20

21 Ohjauskeinojen kehittäminen Päihde- ja mielenterveystyön täydennyskoulutusta, opetusmenetelmien kehittäminen oppilaitoksissa ja sotepalveluissa opetuksen (mm- Voimaa kehittäminen arkeen) E14 Mielenterveys- ja päihdetyön Tehostettavaa: päivystyksissä ja perheiden ja lasten kanssa Terveysportin työterveyshuolto-osuus, suositusten työskentelevien lisäkoulutus jalkauttaminen E15 Mielenterveys- ja päihdetyön suositukset Uusien suositusten tarve: lasten ja nuorten käytöshäiriöt, väkivallan ja aggression ennaltaehkäisy Mielenterveys- ja päihdeasiat eri foorumeilla, huomioiminen päätöksenteossa, Innokylä Tehostettavaa: Innokylän kehittäminen hyvien käytäntöjen tietopankiksi E16 Mielenterveys- ja päihdetyön koordinointi Ehdotuksena valtioneuvoston periaatepäätös mielenterveys- ja päihdetyöstä Palvelujen tehostaminen erityisesti peruspalveluissa E17 Mielenterveys- ja päihdetyön resurssien vahvistaminen Tehostettavaa: palvelurakenneuudistuksen yhteydessä riittävät perus- ja erityispalvelut, verkkopalvelujen Osallistuminen kehittämiseen lainsäädännön pysyvä kehittämiseen rahoitus E18 Mielenterveyslain, päihdehuoltolain ja raittiustyölain päivittäminen Tarvitaan mielenterveyslain ja päihdehuoltolain laajempi uudistaminen 21

22 Ohjauskeinojen kehittäminen E14 Mielenterveys- ja päihdetyön opetuksen kehittäminen Tehostettavaa: päivystyksissä ja perheiden ja lasten kanssa työskentelevien lisäkoulutus E15 Mielenterveys- ja päihdetyön suositukset Uusien suositusten tarve: lasten ja nuorten käytöshäiriöt, väkivallan ja aggression ennaltaehkäisy Tehostettavaa: Innokylän kehittäminen hyvien käytäntöjen tietopankiksi E16 Mielenterveys- ja päihdetyön koordinointi Ehdotuksena valtioneuvoston periaatepäätös mielenterveys- ja päihdetyöstä E17 Mielenterveys- ja päihdetyön resurssien vahvistaminen Tehostettavaa: palvelurakenneuudistuksen yhteydessä riittävät perus- ja erityispalvelut, verkkopalvelujen kehittämiseen pysyvä rahoitus E18 Mielenterveyslain, päihdehuoltolain ja raittiustyölain päivittäminen Tarvitaan mielenterveyslain ja päihdehuoltolain laajempi uudistaminen 22

23 Keskeisiä Ehkäisy, varhainen tunnistaminen ja hoito alkoholin kulutuksen vähentäminen yli sukupolven siirtyvien ongelmien ehkäiseminen peruspalveluiden saatavuus ja laatu (terveysasemat, neuvolat, koulu-, opiskeluterveydenhuolto) 2. Vakavat psykiatriset sairaudet syrjinnän ja leimaamisen vähentäminen asumisolosuhteiden kohentaminen opiskelun, työnteon tai toiminnan mahdollisuus myös somaattinen terveydentila olisi syytä ottaa kohteeksi! HS

24 Muuttuuko mikään? J. Moring 24

25 Arviota Kaste-hankkeista (Juha Ahonen ym STM:n Mieli-ohryn kokouksessa) Alustava pikakartoitus (webropol-kysely) Kaste-hankkeiden yhteistyötahoille viikolla 34-35, vastaajia 54 Vastauksia kaikilta Kaste-alueilta

26 Onko mielenterveys- ja päihdetyön kehittäminen Kaste II aikana Lisääntynyt Pysynyt ennallaan Vähentynyt En osaa sanoa Arvio mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisestä Kaste II:n kautta Toteutunut erittäin hyvin Toteutunut melko hyvin Toteutunut melko huonosti Toteutunut erittäin huonosti En osaa sanoa

27 Mielenterveys- ja päihdetyön suurimmat epäkohdat, joihin tulisi vaikuttaa Kasterahoituksella?

28 Viestejä mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisestä vastaaville virkamiehille?

29 Psykiatria

30 Psykiatrian erikoisalan hoitojaksot, hoitopäivät ja avohoitokäynnit * * Erikoissairaanhoidon avohoidon tietoja on kerätty vuodesta 1998 alkaen, mutta vertailukelpoisia luvut ovat vuodesta 2006 alkaen Lähde: Psykiatrinen erikoissairaanhoito. THL Tilastoraportti 4/

31 Psykiatrisen erikoissairaanhoidon laitoshoidon hoitojaksot ja hoitojaksojen potilaat sairaanhoitopiireittäin vuonna 2011, epäsuora ikä- ja sukupuolivakiointi, koko maa= Lähde: Psykiatrinen erikoissairaanhoito. THL Tilastoraportti 4/

32 Pakkotoimien kohteena olleet potilaat Lähde: Psykiatrinen erikoissairaanhoito. THL Tilastoraportti 4/

33 Psykiatriset potilaat, hoitopäivät ja muutokset edellisestä vuodesta Potilaita/ 1000 as 3 Hoitopäiviä/ 1000 as Muutos 1 % Hoitojaksojen muutos% Avohkäynt muutos 2 % Etelä- Karjala Itä- Savo Keski- Suomi 6, , , Koko maa 5, Muutos hoitopäivien kokonaislukumäärässä 2. Vain erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit 3 Sairaalahoidossa J. Moring/ Lähde: Psykiatrinen erikoissairaanhoito. THL Tilastoraportti 4/

34 Päihdepalvelut

35 Päihdehuollon avohoidossa, laitoshoidossa ja asumispalveluissa sekä sairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidetut potilaat (Sotkanet) Päihdehuollon laitoksissa hoidossa olleet asiakkaat Päihdehuollon avopalveluissa asiakkaita Päihteiden vuoksi sairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidetut potilaat Päihdehuollon asumispalveluissa asiakkaita

36 Päihdetapauslaskenta (Kuussaari ym. 2012) Päihdetapauslaskennalla kerätään tietoja kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa tapahtuvasta päihde-ehtoisesta asioinnista lasten päivähoitoa lukuun ottamatta Toistaiseksi päihdepalvelujärjestelmää koskevaa tietoa ei ole muulla tavoin kattavasti saatavilla Päihdetapauslaskentoja on tehty neljän vuoden välein vuodesta 1987 lähtien. Viimeisin (lokakuun 2. tiistai). Päihde-ehtoisella asioinnilla tarkoitetaan tilanteita, joissa ainakin yksi seuraavista kriteereistä täyttyy (2011): 1. asiakas on päihteiden ongelmakäyttäjä (85%) 2. asiakas hakee apua päihtyneenä (5%) 3. asiakas hakee apua päihteiden kertakäyttöön liittyvän haitan (esim. tapaturma) vuoksi (3%) => Päihdetapauslaskenta kertoo ongelmakäyttäjistä

37 Lähes päihde-ehtoista asiointia laskentavuorokauden aikana Vuonna 2011 kirjattiin laskentavuorokauden aikana päihde-ehtoista asiointia Tämä on suurin piirtein saman verran kuin vuosina 2007 (12 070) ja 2003 (10 953) Päihde-ehtoiset asioinnit asumispalveluissa, päihdehuollon erityispalveluissa, sosiaalipalveluissa ja terveydenhuollossa 2011 (%) 32 % 19 % 17 % 32 % Asumispalvelut Päihdehuollon erityispalvelut Sosiaalipalvelut Terveydenhuolto

38 Päihde-ehtoinen asiointi terveydenhuollossa, sosiaalipalveluissa, päihdehuollon erityispalveluissa, asumispalveluissa ja muissa palveluissa 2003, 2007, 2011 (n) Terveydenhuolto Asiointien määrä lisääntynyt terveydenhuollossa, erityisesti avohoidossa ja vuodeosastoilla, psykiatrisissa sairaaloissa Sosiaalipalvelut Päihdehuollon erityispalvelut Asumispalvelut Muut palvelut Asiointien lukumäärä Asiointimäärät sosiaalipalveluissa lähes muuttumattomat. Sosiaalitoimistojen päihde-ehtoiset asioinnit vähentyneet. Päihdehuollon erityispalveluiden asioinnit laskussa. Päihde-ehtoinen asiakkuus asumispalveluissa lisääntynyt. Erityisen paljon kasvua ollut ikääntyneiden asumispalveluissa, joissa päihde-ehtoinen asiointi reilusti tuplaantunut vuoteen 2007 verrattuna Kristiina Kuussaari 38

39 Päihdetapauslaskennan johtopäätökset (1) 1. Lähes päihteiden käyttöön liittyvää asiointia laskentavuorokauden aikana Päihdeasiakkaat käyttävät paljon sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita On tärkeä huolehtia siitä, että päihdeasiakkaat saavat palvelujärjestelmästä tarvitsemansa avun 2. Päihdeasiakkaiden määrä on kasvanut erityisesti terveyskeskusten avopalveluissa Terveyskeskuksissa otetaan aikaisempaa enemmän vastuuta myös päihdeasiakkaiden hoitamisesta (mm. päihdehoitajia terveyskeskuksiin). Tämä kehitys on linjassa päihde- ja mielenterveyssuunnitelman (2009) kanssa, jossa korostettiin päihde- ja mielenterveystyön kehittämistä peruspalveluissa

40 Päihdetapauslaskennan johtopäätökset (2) 3. Päihdehuollon erityispalveluiden asiointimäärät laskussa Päihdehuollon erityispalveluissa noin 10 prosenttia vähemmän asiakkaita kuin edellisessä laskennassa Terveyskeskusten aikaisempaa aktiivisempi ote esim. päihdeongelmien varhaisvaiheen tunnistamisessa saattaa vähentää päihdehuollon erityispalveluiden käyttöä Päihdehuollon erityispalveluiden käytön väheneminen on kuitenkin huolestuttavaa, jos se merkitsee vaikeasti päihdeongelmaisten hoidon ja kuntoutukseen pääsyn heikkenemistä Pitkäaikaiseen laitoskuntoutukseen pääsy näyttää vaikeutuneen ja asiakkaita ohjataan enemmän lyhytaikaiseen katkaisuhoitoon tai asumispalveluihin -> kaikille päihdeongelmaisille nämä palvelut eivät kuitenkaan ole riittäviä. Suomessa alkoholin riskikulutusrajat ylittävää alkoholinkäyttäjää (Juomatapatutkimus 2008) => tulisi huolehtia siitä, että myös kuntouttavia palveluita on riittävästi tarjolla

41 Alkoholin riskikäyttö ja ongelmakäyttö (Lähde: Koskinen ym. toim. / Terveys 2011, THL) Alkoholin riskikäyttäjien osuus AUDIT-C mittarin mukaan (%) 30-44v 45-54v 55-64v 65-74v 75+v Kaikki Miehet 23,9 33,1 30,0 12,0 1,8 23,1 Naiset 15,5 18,9 10,9 4,1 0,6 11,8 Alkoholihäiriön esiintyvyys viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana (%) 30-44v 45-54v 55-64v 65-74v 75+v Kaikki Miehet 3,7 4,7 2,6 1,4 1,1 3,0 Naiset 2,1 0,8 0,9 0,2 0,0 0,

42 Entä mitä mielenterveys- ja päihdesuunnitelman jälkeen?

43 Valtionhallinnon ohjaus Lainsäädäntö? sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus ja palveluiden järjestämistä koskeva lainsäädäntö, sosiaalihuoltolain uudistus, itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskeva lainsäädäntö, raittiustyölain, alkoholilain, mielenterveyslain ja päihdehuoltolain uudistaminen Strategiset ohjausvälineet? WHO:n Draft comprehensive mental health action plan ; EB132/8, 11 January 2013 Entä alkoholi, huumausaineet, toiminnalliset riippuvuudet? Suomen Alkoholiohjelma, Global strategy to reduce the harmful use of alcohol, WHO Resolutions Related to Substance Abuse Rahoitus? sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus kuka vastaa palveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta? monikanavaisen rahoitusjärjestelmän uudistaminen? kehittämistoiminnan rahoitus?

44 Mieli ja WHO 2013 (draft)* Asiakkaan asemaa vahvistetaan Panostetaan ehkäisyyn Palvelut toteutetaan toimivana kokonaisuutena Ohjauskeinoja kehitetään *WHO: Draft comprehensive mental health action plan ; EB132/8, 11 January 2013 To strengthen effective leadership and governance for mental health To provide comprehensive, integrated and responsive mental health and social care services in communitybased settings To implement strategies for promotion and prevention in mental health To strengthen information systems, evidence and research for mental health + six cross-cutting principles and approaches J. Moring 44

45 Valtionhallinnon ohjaus Lainsäädäntö? sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus ja palveluiden järjestämistä koskeva lainsäädäntö, sosiaalihuoltolain uudistus, itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskeva lainsäädäntö, raittiustyölain, alkoholilain, mielenterveyslain ja päihdehuoltolain uudistaminen Strategiset ohjausvälineet? WHO:n Draft comprehensive mental health action plan ; EB132/8, 11 January 2013 Entä alkoholi, huumausaineet, toiminnalliset riippuvuudet? Suomen Alkoholiohjelma, Global strategy to reduce the harmful use of alcohol, WHO Resolutions Related to Substance Abuse Rahoitus? sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus kuka vastaa palveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta? monikanavaisen rahoitusjärjestelmän uudistaminen? kehittämistoiminnan rahoitus?

46 J. Moring 46