VASTUUNOTTO JA SELONTEKOVELVOLLISUUS VÄKIVALLAN TERAPEUTTISEN HOIDON HAASTEINA

Transkriptio

1 VASTUUNOTTO JA SELONTEKOVELVOLLISUUS VÄKIVALLAN TERAPEUTTISEN HOIDON HAASTEINA FT, Dosentti Aarno Laitila Laki lähestymiskiellosta /898 Vuosi Lähestymiskieltoja Kun laki lähestymiskiellosta tuli voimaan vuonna 1998, niin viranomaiset olettivat Suomessa haettavan vuosittain n. 200 lähestymiskieltoa. Mitä on väkivalta parisuhteessa? Emotionaalista/psykologista/henkistä väkivaltaa Seksuaalista väkivaltaa Fyysistä/ruumiillista väkivaltaa Taloudellista/omaisuuteen kohdistuvaa väkivaltaa Kolme ensimmäistä luokkaa ovat lähes sellaisinaan Jyväskylässä käytettävässä uhrikyselylomakkeesta Abusive and controlling behaviour inventory l. ACBI neljännen luokan voi nähdä henkisen väkivallan alamuotoina (linkki: okunta/holma/acbi.doc) vapaasti ladattavissa Mitä on väkivalta parisuhteessa? Väkivallalle parisuhteessa, lähisuhteissa on ominaista Kontrollointi ja vallankäyttö Ruumiillisen koskemattomuuden loukkaaminen Pelon ilmapiirin ylläpitäminen Ihmisarvon loukkaaminen Mikä erottaa ongelmia ratkovan riitelyn ja alistamiseen pyrkivän riitelyn? Onko vastaus pakko?

2 Vastuunotto ja selontekovelvollisuus Mitä otsikon käsitepari tarkoittaa? Vastuu vastata jostakin, ottaa jonkin asian toteutumisesta syy niskoilleen, tunnistaa osallisuutensa tapahtumiin Eettinen velvollisuus kuvata toimintaansa vastuullisesti, uskottavasti, edesvastuullisesti Auttamistyön näkökulmasta väkivalta koskettaa aina useampia (oikeita ja eläviä) ihmisiä (ei siis abstraktioita, käsitettä tai luokkaa) kuin vain yksittäisen työntekijän yksittäistä asiakasta miten tämä suhtautuu 1. itsemääräämisoikeuteen, 2. suhteissa elämiseen ja 3. tiedon asiayhteyksissä syntymisen luonteeseen MIELENTERVEYDEN HOITO PSYKOTERAPEUTTISILLA KEINOILLA TOIMII SYMBOLEIDEN MAAILMASSA, SYMBOLEIDEN AVULLA JA VÄLITYKSELLÄ FYYSINEN VÄKIVALTA TOIMII JA TAPAHTUU LIHAN, VEREN JA TOIMINNAN MAAILMASSA MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖ EI OLE RIKOS (LÄHTÖKOHTAISESTI), VÄKIVALTA ON RIKOKSET KUULUVAT YHTEISKUNNALLISEN JURIDISEN KONTROLLIN ALUEESEEN ONKO TÄSSÄ JOTAKIN SELLAISTA RISTIRIITAA, JOKA PITÄISI HUOMIOIDA PALVELUJA JÄRJESTETTÄESSÄ? Yhdessä vai erikseen? Kysymyksen sisäiset paradoksit Kenelle väkivallan hoito kuuluu l. mitkä ovat maassamme väkivallan hoitoon erikoistuneita palveluja? Kyse ei ole siitä, mikä on soveltuvin hoitomuoto, vaan siitä, miten soveltuvia hoitoja voidaan soveltaa turvallisesti turvallisuus lähtökohtana, tavoitteena ja tuloskriteerinä Miksi yksilöterapeutit näkevät lähisuhdeväkivallan suhdeongelmana ja miksi perhe- ja pariterapeutit yksilöongelmana? KAIKKI HOITO TULEE JÄRJESTÄÄ SITEN, ETTÄ TURVALLISUUS SÄILYY TOIMENPITEITTEN JA KESKUSTELUJEN OHJENUORANA KUN TURVALLISUUS ON MIETITTY JA JÄRJESTETTY, ON MIETITTÄVÄ, TOIMITAANKO ERIYTETYSTI VAI KOKO PERHETTÄ TAI PARIA TAVATEN

3 Yhdessä vai erikseen Turvallisuusnäkökohtien keskeisyys ja työntekijän refleksiivisyys Hoidollisten ratkaisujen eettinen perusta mitä seuraamuksia interventioista on tekijälle ja hänen läheisilleen miten jokin interventio muuttaa työntekijän asemaa Toimitaanpa yksilöorientoituneesti tai perhekeskeisesti, niin toimintojen tulee joustaa tilanteen ja asianosaisten tarpeitten mukaan = tarpeenmukaisen hoidon asenne Käytännössä se edellyttää eriytettyjen tapaamisten sisällyttämistä hoitoprosessiin asianosaisten turvallisuuden takaamiseksi jatkoa Yhteiskeskustelut eivät ole välittömän akuutin kriisin hoitotapoja molemmat osapuolet (mukaan lukien mahdolliset silminnäkijät) ovat enemmän tai vähemmän shokissa ja tarpeet ovat hyvin erilaiset vrt. tilanteen erilaisuutta suhteessa hoitoprosessin aikana paljastuvaan aiemmin tapahtuneeseen väkivaltaan Mikä on terapeutin oikea asenne? Neutraalisuus? Uteliaisuus? Avuliaisuus? Kontrolli? Mitä olen oppinut poliisikuulustelussa? Terapeuttisen työn vasta-aiheet Veteren ja Cooperin mukaan Lista laadittu perheterapiaa ajatellen, mutta sopii suurimmaksi osaksi hyvin moniin terapeuttisiin lähestymistapoihin Kyvyttömyys tunnistaa väkivaltaa ongelmaksi Kyvyttömyys hyväksyä vastuuta väkivaltaisesta käyttäytymisestä Kyvyttömyys työskennellä rakentavasti väkivaltaan liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi Sopivien rajojen puuttuminen vihan ilmaisussa Ongelmajuominen ja huumeiden käyttö sekä haluttomuus hakea näihin apua Sisäisen/oman muutosmotivaation puute Vasta-aiheet jatkuvat Suhde-ulottuvuuksien tunnistamattomuus ja oman osuuden näkemisen vaikeus suhteen rakentumiseen Uhriempatian puute ja kyvyttömyys kuunnella toisen näkökantaa Jatkuva toisten syyttäminen, joko perheenjäsenten tai viranomaisten Johdonmukaisuuden puute sanallisten kuvausten ja muiden informanttien raporttien välillä Kyvyttömyys nähdä terapeuttisen työn mieltä tai intervention tarkoitusta

4 Vasta-aiheet jatkuvat Kyvyttömyys työskennellä ammattiauttajien kanssa yhteistyössä tai nähdä heidät edes potentiaalisesti auttavina luottamuspula Äärimmäiset arvot kuten kunnioituksen puute sosiaaliseen kontrolliin nähden tai naisten näkeminen mieluummin esineinä kuin ihmisinä Näitä vasta-aiheita voi pitää apuvälineinä arvioinnissa ja päätöksenteossa. Osin ne ovat myös keskeisiä työskentelyn alueita ja esim. väkivallan näkeminen ongelmana ja uhriempatia voivat kehittyä elleivät äärimmäiset arvot ole vallitsevia erilaiset ko-morbiditeetit saattavat olla hyvin olennaisia Työskentelyn monitoimijaiset yhteydet Luottamus Organisaatiorajat ja niiden ylittäminen selkeys oman perustehtävän suhteen Työparityöskentely Tarpeenmukaisuus (vrt. psykoosien tarpeenmukaisen hoidon malli) Hoitoprosessin integraatio Jukka Antikainen: Perheväkivallan perhekeskeinen hoito, teoksessa J. Aaltonen & R. Rinne (toim.) Perhe terapiassa, Ammatillisen verkoston kehittäminen Yhteistyön edellytyksenä on eri toimijoiden välinen luottamus Luottamusta ei voi määrätä esim. hallintokunnille lähetettävällä ohjekirjeellä tai pysyväismääräyksellä Luottamus syntyy ja kehittyy yhteisen tekemisen tuloksena tekemisen täytyy ulottua sekä perustyön, että sen suunnittelun ja kehittämisen tasoille (käytännössä usein jonkin muun tekemisen sivutuotteena)

5 Väkivaltaerityinen terapia vs. Yleiset auttavan keskustelun ominaispiirteet Mikä tekee auttavasta keskustelusta auttavan? Rogers välttämättömät ja riittävät auttavan keskustelun ehdot Lambert terapeutti ei välttämättä tunnista milloin hoito ei toimi, vaan tarvitsee apuvälineitä Common factors ajattelu terapiasuhde, lämpö, luottamus, tuki, toimivan vahvistaminen, poisherkistäminen ja uuden oivaltaminen Riittävätkö nämä elementit väkivallan hoidossa? Entä jos tehdään pari- tai perheterapeuttista työtä? Rogers, C. R. (1957) The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 21, Two persons are in psychological contact. The first, whom we shall term the client, is in a state of incongruence, being vulnerable or anxious. The second person, whom we shall term the therapist, is congruent or integrated in the relationship. The therapist experiences unconditional positive regard for the client. The therapist experiences an empathic understanding of the client's internal frame of reference and endeavors to communicate this experience to the client. The communication to the client of the therapist's empathic understanding and unconditional positive regard is to a minimal degree achieved. Hoitotapahtumanaikainen arviointi Michael Lambert: terapeutti ei välttämättä tunnista milloin hoito ei toimi, vaan tarvitsee apuvälineitä Kliiniseen työhön on kehitetty useita eri arviointitapoja, jotka voidaan ottaa käyttöön hoitotapahtuman edistymisen arvioimiseksi esim. CORE (clinical outcome in routine evaluation), ORS (outcome rating scale) tai OQ-45 (outcome questionnaire) (näistä löytyy runsaasti tietoa verkon avulla) Tutkimushavaintoja terapeuttien puheesta miesten ryhmässä Neljä erilaista puhetapaa (Liikamaa & Tantarimäki, kirjassa Iskuryhmä) 1. Itsetuntemuksen edistämispuhe 2. Uuden näkökulman tarjoamispuhe 3. Väkivallan konkretisoimispuhe 4. Haastamispuhe Edellä nimetyistä 1. ja 2. ovat (lähes) kaikelle psykoterapeuttiselle vuorovaikutukselle tyypillisiä tapoja edistää eritteleviä ajatteluprosesseja asiakkaan rinnalle asettuen; 3. ja 4. taas ovat väkivaltaerityisiä keskustelutapoja, joissa on selontekovelvollisuus sisään rakennettuna

6 Väkivaltaspesifin perheterapian toimintatapoja: (mm. Cooper & Vetere (2005): Domestic Violence and Family Safety: A systemic approach to Working with violence in families. Whurr publishers.) 1. Reflektointi 2. Monitorointi 3. Riskiarviointi 4. Turvallisuus 5. Kontrollin läpinäkyvyys 1. Reflektointi Vetere ja Cooper suosittavat aktiivisempaa ja lyhyempiin terapiajaksoihin liittyvää reflektiivistä keskustelua toistuvaksi terapiaistunnon aikana Avoin työtapa korostaa työn erillisyyttä mahdollisista samanaikaisista rikosprosesseista, joissa tiedon kulku on yksisuuntaisempaa Mahdollistaa monen teorian lähestymistavan Roolit jaetaan tarkkaan jo ennen työskentelyn alkua haastattelija ja muistiinpanoista vastaava Menossa olevaa teeman käsittelyä ei keskeytetä reflektioilla ajoittamisen merkitys korostuu Reflektiot tarjotaan lyhyinä ja mahdollisimman selkeinä 2. Monitorointi Monitorointi tarkoittaa sitä, että Veteren ja Cooperin mallissa lähetteen tehnyt taho säilyi mukana hoidossa loppuun saakka nk. vakaana kolmantena Ulkopuolinen lähettäjä arvioi hoidon etenemistä asetettujen tavoitteiden suuntaan säännöllisesti järjestetyissä arviointitapaamisissa (n. joka 6. vk) aina neljän tapaamisen jälkeen Monitorointi toteutetaan myös osana tutkimusistuntoja Luottamuksellisuutta ei luvata prosessissa karttuva tieto on kaikki jaettavissa mukana olevien tahojen kesken Monitorointi on myös jäsentynyt yritys vastata Lambertin tunnistamaan haasteeseen korjata epäonnistuvan terapiaprosessin suuntaa jos muutosta ei voi tunnistaa, niin sitä ei ehkä siis ole tapahtumassakaan! Hoidon aikaiseen monitorointiin on myös apuvälineitä 3. Riskiarviointi Väkivallan uusiutumisen riskin arviointi on keskeinen osa hoitoprosessia ja keskeisesti työntekijöiden vastuulla, sillä asianosaiset ovat alttiita lumoefektille Monitorointi on riskin arviointia ja yritys myös hallita sitä Ilmoitusvelvollisuus osana uhkauksiin liittyviä seuraamuksia Arviointi voi olla omaa kliinistä, perustua ulkopuolisen monitorointiin ja lisäksi säännöllisiin arviointilomakkeiden täyttöön (työntekijä): väkivaltakirjallisuus tarjoaa useita sopivia monimuuttujaisia inventaareja tähän tarkoitukseen

7 4. Turvallisuus Osa perheterapian tai perhekeskeisen väkivaltatyön perusajatuksia on, että hoito lisää turvallisuutta, vähentää riskiä ja sisältää keinoja lisätä turvallisuutta Aikalisä välitön keino Turvasuunnitelma yhteisesti sovittu toimintatapa Väkivallattomuussopimus ulkopuolisten todistajien allekirjoituksillaan noteeraama pyrkimys irrottautua väkivallasta Istuntojen refleksiivisyys haukkuminen, uhkailu ja nimittely tunnistetaan osaksi väkivallan kierrettä ja niihin puututaan (=kyky tunnistaa tässä ja nyt tapahtuvan väkivallan muodot) 5. Kontrollin läpinäkyvyys Se, että kyseessä on rikos, merkitsee rikosnäkökulmaa ja sen mukanaan tuomaa kontrollin tarvetta osana hoitoprosessia Kontrolli ei ole terapian kontraindikaatio, mutta sen mukanaolo terapiaprosessissa tulee tehdä näkyväksi osaksi kontrollin mukana pitäminen väkivallan hoidossa on osa vastuullista ammatillisuutta Kontrollin aktiivinen mukaantulo on syytä kulloinkin todeta osana terapeuttista tapahtumaa Potilaille/asiakkaille ei luvata luottamuksellisuutta väkivaltaisten tekojen osalta Hoito ja kontrolli vai hoito vs. kontrolli Puuttuminen >< puuttumattomuus Terapeutti ei voi olla sosiaalisen kontrollin agenttina tämän vahingoittamatta hänen terapeuttista toimintaansa ja terapiasuhteensa luottamuksellisuutta Terapeutti ei voi jättää noteeraamatta todellisia turvallisuusuhkia sellaisen tullessa hänen tietoonsa Mitä laki sanoo? Mitkä lait velvoittavat salassapitosäännösten sitä rajoittamatta ilmoittamaan viranomaisille? Lastensuojelulaki ja rikoslaki Lastensuojelulaki 5 luku - Lastensuojeluasiakkuuden alkaminen 25 - Ilmoitusvelvollisuus Sosiaali- ja terveydenhuollon, opetustoimen, nuorisotoimen, poliisitoimen ja seurakunnan tai muun uskonnollisen yhdyskunnan palveluksessa tai luottamustoimessa olevat henkilöt sekä muun sosiaalipalvelujen tai terveydenhuollon palvelujen tuottajan, opetuksen tai koulutuksen järjestäjän tai turvapaikan hakijoiden vastaanottotoimintaa tai hätäkeskustoimintaa taikka koululaisten aamu- ja iltapäivätoimintaa harjoittavan yksikön palveluksessa olevat henkilöt ja terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia viipymättä ilmoittamaan salassapitosäännösten estämättä kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle, jos he tehtävässään ovat saaneet tietää lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä. Myös muu kuin 1 momentissa tarkoitettu henkilö voi tehdä tällaisen ilmoituksen häntä mahdollisesti koskevien salassapitosäännösten estämättä. Sen estämättä, mitä 1 momentissa säädetään, on voimassa, mitä rippiin tai muuhun sielunhoitoon liittyvästä salassapitovelvollisuudesta erikseen säädetään tai määrätään. Sosiaalihuollosta vastaavan toimielimen on pidettävä rekisteriä lastensuojeluilmoituksista ja niiden sisällöstä.

8 2 luku - Lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistäminen Lapsen huomioon ottaminen aikuisille suunnatuissa palveluissa Kun aikuiselle annetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, erityisesti päihdehuolto- ja mielenterveyspalveluja, ja kun aikuisen kyvyn täysipainoisesti huolehtia lapsen hoidosta ja kasvatuksesta arvioidaan tällöin heikentyneen, tai kun aikuinen on suorittamassa vapausrangaistustaan, on selvitettävä ja turvattava myös hänen hoidossaan ja kasvatuksessaan olevan lapsen hoidon ja tuen tarve. Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon viranomaisten on tarvittaessa järjestettävä välttämättömät palvelut raskaana olevien naisten ja syntyvien lasten erityiseksi suojelemiseksi. Suomen rikoslaki 15 LUKU 10 ( /563) - Törkeän rikoksen ilmoittamatta jättäminen Joka tietää joukkotuhonnan, joukkotuhonnan valmistelun, rikoksen ihmisyyttä vastaan, törkeän rikoksen ihmisyyttä vastaan, sotarikoksen, törkeän sotarikoksen, kemiallisen aseen kiellon rikkomisen, biologisen aseen kiellon rikkomisen, Suomen itsemääräämisoikeuden vaarantamisen, maanpetoksen, törkeän maanpetoksen, vakoilun, törkeän vakoilun, valtiopetoksen, törkeän valtiopetoksen, raiskauksen, törkeän raiskauksen, törkeän lapsen seksuaalisen hyväksikäytön, murhan, tapon, surman, törkeän pahoinpitelyn, ryöstön, törkeän ryöstön, ihmiskaupan, törkeän ihmiskaupan, panttivangin ottamisen, törkeän tuhotyön, törkeän terveyden vaarantamisen, ydinräjähderikoksen, kaappauksen, 34 a luvun 1 :n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitetun terroristisessa tarkoituksessa tehdyn rikoksen, törkeän ympäristön turmelemisen tai törkeän huumausainerikoksen olevan hankkeilla eikä ajoissa, kun rikos vielä olisi estettävissä, anna siitä tietoa viranomaiselle tai sille, jota vaara uhkaa, on tuomittava, jos rikos tai sen rangaistava yritys tapahtuu, törkeän rikoksen ilmoittamatta jättämisestä sakkoon tai vankeuteen enintään kuudeksi kuukaudeksi. ( /212) Törkeän rikoksen ilmoittamatta jättämisestä ei kuitenkaan tuomita rangaistukseen sitä, jonka olisi rikoksen estämiseksi täytynyt antaa ilmi puolisonsa, sisaruksensa, sukulaisensa suoraan ylenevässä tai alenevassa polvessa taikka henkilö, joka asuu hänen kanssaan yhteistaloudessa tai on muuten näihin rinnastettavan henkilökohtaisen suhteen takia läheinen. Hoito ja kontrolli vai hoito vs. kontrolli Lastensuojelulaki korostaa ammattilaisen ilmoitusvelvollisuutta ja jättää yksityisenä henkilönä saadun tiedon ilmoittamisen oman harkinnan varaan Rikoslaki velvoittaa kaikkia kansalaisia kaikissa toimissaan Koskevatko lait myös psykoterapeuttia? Läpinäkyvyys väkivallan terapeuttisen hoidon osana Yhteisesti tiedoksi tehdyt säännöt tekevät myös terapeutin vastuulliseksi ja selontekovelvolliseksi Kontrollin mukaantulo tai ottaminen ei saa olla sanktio vaan turvallisuutta lisäävä tekijä vakaviin uhkauksiin asiallisesti tarttuminen on myös väkivallan käyttäjän suojelemista

9 Refleksiivisyys Onko se, mitä minä teen, omiaan vähentämään vai lisäämään väkivallan määrää tai sen muuttumista piilotetummaksi ja/tai henkiseksi väkivallaksi? Teesit Me kaikki hyväksymme väkivallan missä kulkee oma hyväksymisesi raja? Turvallisuus ennen kaikkea Aggressio väkivalta Mitä abstraktimmat ja kokonaisvaltaisemmat tavoitteet, sitä todennäköisemmin ne katoavat edellä horisonttiin, vaikeuttavat pienten muutoksen merkitysten tutkimista ja hämärtävät suhteen väkivallan todellisuuteen työskentelyprosessissa Mitä konkreettisemmat, pienemmät ja arkisemmat tavoitteet, sitä paremmin ne säilyvät näkyvillä ja edistymistä suhteessa niihin voi arvioida Väkivallan tuloksellinen hoito edellyttää verkostoitumista ja terapeuttisesta lähestymistavasta riippumatta mielellään työparityöskentelyä Lähdekirjallisuus Verkkolähde: Antikainen, J.: Perheväkivallan perhekeskeinen hoito, teoksessa J. Aaltonen & R. Rinne (toim.) Perhe terapiassa, Cooper, J. & Vetere, A. (2005): Domestic Violence and Family Safety: A systemic approach to working Holma, J. & Wahlström, J. (2005)Iskuryhmä. Miesten puhetta Vaihtoehto väkivallalle -ryhmissä. Liikamaa, M. & Tantarimäki, T. (2005) Terapeuttisten interventioiden rakentuminen ryhmähoidossa. Rogers, C. R. (1957) The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 21,