Vaaratilanneraportointiprosessin systemaattinen arviointi ja kehittäminen

Transkriptio

1 TUTKIMUSRAPORTTI Nro VTT-R Vaaratilanneraportointiprosessin systemaattinen arviointi ja kehittäminen Kirjoittajat Marinka Lanne, Mervi Murtonen ja Kaarin Ruuhilehto Luottamuksellisuus Julkinen

2 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Raportin nimi Vaaratilanneraportointiprosessin systemaattinen arviointi ja kehittäminen Asiakkaan nimi, yhteyshenkilö ja yhteystiedot Asiakkaan viite TSR, STM, Neste Oil Oyj, OMG Kokkola Chemicals Oy, Tampereen Särkänniemi Oy Projektin nimi Projektin numero/lyhytnimi Vaaratilanteiden ja poikkeamien tutkinta osana riskienhallintaa 786-G5SU01452 / VAARA Raportin laatija(t) Sivujen/liitesivujen lukumäärä Marinka Lanne, Mervi Murtonen, Kaarin Ruuhilehto 23/39 Avainsanat Raportin numero Vaaratilanneraportointi, turvallisuusjohtaminen, riskienhallinta VTT-R Tiivistelmä Turvallisuuteen suoraan tai välillisesti liittyvistä poikkeamista kootaan yrityksissä tietoa varsin vaihtelevasti. Tehokas poikkeamailmoitusten käsittely ja seuranta on monivaiheinen prosessi, joka kaipaa järjestelmällistä suunnittelua. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin vaaratilanneraportoinnin prosessia. Hankkeen päätavoitteena oli luoda malli vaaratilanneraportoinnin vaiheista ja toiminnoista. Lisäksi tavoitteena oli kehittää vaaratilanneraportoinnin kehityskohteiden arviointiin soveltuva itsearviointityökalu sekä vaaratilanteiden luokittelun ja tutkinnan arviointikriteerit. Tutkimuksen aineisto kerättiin kolmesta case-yrityksestä. Lisäksi hyödynnettiin aiempaa tutkimustietoa tarkastelemalla kirjallisuutta. Hankkeessa syntyneen vaaratilanneraportoinnin prosessimallin keskeisiä vaiheita ovat: vaaratilanteen tunnistaminen, tilanteesta ilmoittaminen, korjaavien toimenpiteiden toteuttaminen, ilmoituksen vastaanotto ja käsittelyyn ohjaus, tilanteen tutkinta, päätöksenteko parannustoimista, toimien toteuttaminen ja arviointi, kertyneen datan analysointi ja tiedon hyödyntäminen sekä koko vaaratilanneraportointijärjestelmän arviointi. Vaaratilanneilmoitusten tutkinta jaettiin kolmeen eri tasoon: 1) ilmoituksen vastaanottajan suorittamaan perustutkintaan, 2) tutkintaryhmän suorittamaan tarkempaan tutkintaan sekä 3) useita tilanteita yhtä aikaa tarkastelevaan tilastolliseen analyysiin. Perustutkinta nähtiin vähimmäisvaatimuksena, joka tulee toteuttaa jokaisen vaaratilanneilmoituksen kohdalla. Tarkempaan tutkintaan johtavia kriteerejä ovat esimerkiksi vaaratilanteen potentiaalisten seurausten vakavuus, tapahtumaketjun monimutkaisuus ja syiden epäselvyys. Tilastollista tarkastelua varten vaaratilanteet tulee luokitella perustutkinnan ja tarkemman tutkinnan yhteydessä. Hankkeessa laadittu vaaratilanneraportoinnin itsearviointimenetelmä koostuu arviointikehyksestä sekä tarkistuslistasta. Menetelmä mahdollistaa vaaratilanneraportointiprosessin eri vaiheiden systemaattisen arvioinnin ja kehittämisen. Kokonaisuudessaan hanke tukee vaaratilanneraportoinnin prosessin laadun jatkuvaa parantamista. Luottamuksellisuus Julkinen Tampere Allekirjoitukset Helena Kortelainen, Teknologiapäällikkö Marinka Lanne, Tutkija VTT:n yhteystiedot VTT, PL 1300, Tampere, Puh , Faksi Jakelu (asiakkaat ja VTT) Teuvo Uusitalo, Erikoistutkija VTT:n nimen käyttäminen mainonnassa tai tämän raportin osittainen julkaiseminen on sallittu vain VTT:ltä saadun kirjallisen luvan perusteella.

3 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Alkusanat Vaaratilanneraportoinnin prosessin arviointiin ja kehittämiseen tähtäävä tutkimus toteutettiin VTT:n ja pilottiyritysten yhteistyönä aikavälillä Tämän tutkimusraportin ohella hankkeesta julkaistiin Opas vaaratilanneraportoinnin kehittämiseen ja arviointiin (ISBN ). Opas on esitetty tämän raportin liitteenä 4. Tutkimushanketta ja oppaan toteutusta rahoittivat Työsuojelurahasto, Sosiaali- ja terveysministeriön työsuojeluosasto, Työtapaturmaohjelma sekä hankkeeseen osallistuneet pilottiyritykset Neste Oil Oyj, OMG Kokkola Chemicals Oy ja Tampereen Särkänniemi Oy. Tutkimuksen koordinoinnista vastasi VTT. Kiitokset kaikille hankkeen osapuolille aktiivisesta yhteistyöstä. Tampereella Tekijät

4 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Sisällysluettelo 1 Johdanto Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin nykytila ja kehitystarve Inhimilliset tekijät vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin haasteena Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin yhteys riskien arviointiin Tiedon hyödyntäminen ja itsearviointi turvallisuuden kehittämisessä Hankkeen tutkimuksellinen tarve 8 2 Tavoite 8 3 Rajaukset 9 4 Toteutus ja menetelmät Yritysaineiston kokoaminen Vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiprosessin mallinnus Itsearviointimenetelmän ja oppaan luominen 12 5 Tulokset Vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiprosessin malli Vaaratilanteiden ilmoittaminen Vaaratilanteiden luokittelu ja tutkinta Vaaratilanneraportoinnin yhteys riskien arviointiin Kokemuksia vaaratilanneraportoinnin toimivuudesta Itsearviointimenetelmä ja opaskirja 19 6 Pohdinta 20 Lähdeviitteet 22 Liitteet Liite 1 Työsuunnitelman toteutuma Liite 2 Vaaratilanneraportoinnin prosessimalli Liite 3 Luokitteluesimerkki Liite 4 Opaskirja ja itsearviointimenetelmä (erillisenä liitteenä)

5 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) 1 Johdanto Turvallisuuteen suoraan tai välillisesti liittyvistä poikkeamista (esim. läheltä piti -tilanteet, palonalut, murrot, satunnaispäästöt, tietosuojapoikkeamat, konevauriot, jne.) kootaan yrityksissä tietoa varsin vaihtelevasti. Usein poikkeamatiedon kerääminen liittyy lähinnä tapahtumien määrälliseen ja tilastolliseen seurantaan. Pienissä yrityksissä poikkeamatietoa ei välttämättä kerätä järjestelmällisesti, vaan tapaukset ovat yksittäisten henkilöiden muistin varassa. Tehokas poikkeamailmoitusten käsittely ja seuranta on monivaiheinen prosessi, joka kaipaa järjestelmällistä suunnittelua. Vaaratilanteiden tunnistaminen, ilmoitusten tekeminen, kirjaaminen ja käsittely, tapausten syiden ja taustatekijöiden selvittäminen, tilastollinen seuranta ja palautteen antaminen sisältävät runsaasti haasteita. Tässä tutkimuksessa keskitytään tarkastelemaan vaaratilanneraportoinnin kokonaisprosessia. Tarkoituksena on nostaa tarkasteluun erityisesti raportointiprosessin eri vaiheiden laatu ja toteuttamisen haasteet. Ajatuksena on, että kaikki organisaatiot voivat kehittää omaa vaaratilanneraportoinnin prosessiaan. Tässä tutkimuksessa vaaratilanteella (incident) tarkoitetaan epätavallista tai odottamatonta tapahtumaa, jolla on alla mainittuja haitallisia seurauksia tai potentiaalinen mahdollisuus seurauksen syntymiseen [Philley et al. 2003]: - henkilön loukkaantuminen, - merkittävä omaisuuden vahingoittuminen, - epäsuotuisa vaikutus ympäristöön, - merkittävä prosessihäiriö. Vaaratilanteen määritelmä pitää sisällään myös onnettomuuden ja läheltä piti -tilanteen määritelmät. Onnettomuudella (accident) tarkoitetaan vaaratilannetta, jossa haitallinen seuraus toteutuu. Haitalliset seuraukset voivat kohdistua omaisuuteen, ihmisiin tai ympäristöön. Läheltä piti -tilanteella (near miss) puolestaan tarkoitetaan tilannetta, jossa seuraukset olisivat todennäköisesti toteutuneet, jos olosuhteet olisivat olleet hieman toisenlaiset. [Philley et al. 2003] 1.1 Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin nykytila ja kehitystarve Vaaratilanteita sattuu yrityksissä huomattavasti tapaturmia ja onnettomuuksia useammin. Vaaratilanteiden seuranta ja analysointi antaa luotettavampaa tietoa yrityksen turvallisuustilanteesta kuin pelkkä vähälukuisten tapaturmien seuranta ja analysointi. Vaara- ja poikkeamatilanteista kerättyä tietoa voidaan käyttää yrityksessä esiintyvien ongelmien seuraamiseen sekä tapaturmien syntymisen ennaltaehkäisyyn. Tilanteet auttavat näkemään muutostarpeita ja kertovat myös onnistuneista onnettomuuden välttämiskeinoista. [mm. Cooper 1998; Kjellén 2000; Reason 1997] Van der Schaafin [1991] mukaan läheltä piti -raporttien keräämisellä ja analysoinnilla on yleensä kolme erilaista tehtävää:

6 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) 1. Saadaan laadullisia kuvauksia tapahtumaketjuista. Ilmenee uusia vaikutusketjuja, joista voi oppia. 2. Saadaan näkemyksiä erilaisten tapahtumien tai niiden taustalla olevien tekijöiden yleisyydestä ja korjaavien toimenpiteiden vaikutuksesta niiden esiintymiseen tilastojen avulla. 3. Ylläpidetään tietoisuutta riskistä mikä toimintaan sisältyy, varsinkin kun todelliset onnettomuudet ovat harvinaisia. Vaaratilanteiden raportointi lisää myös työntekijöiden tietoa onnettomuusriskeistä sekä edistää yhteistyötä työntekijöiden ja johdon välillä [Kjellén 2000]. Viime vuosina suuret yritykset ovatkin järjestelmällisesti alkaneet seurata yrityksensä vaara- ja poikkeamatilanteita. Myös ohjelmistoyrittäjät ovat alkaneet tarjota välineitä vaara- ja poikkeamatilanteiden rekisteröintiin. Läheltä piti -tilanteiden, tapaturmien ja suuronnettomuuksien määrällistä suhdetta on pohdittu useissa tutkimuksissa jo 60-luvulta alkaen. Läheltä piti -tilanteiden raportoinnin määrällisen kasvun on havaittu alentavan yrityksen tapaturmataajuutta. Tämän vuoksi läheltä piti -tilanteiden määrää on alettu käyttää positiivisena turvallisuustoiminnan indikaattorina. [Jones et al. 1999] Tällainen kehitys on voimistanut nimenomaan vaara- ja poikkeamatilanteiden määrällistä seurantaa. Parhaimmillaan suuret yritykset voivat kerätä useampia satoja vaara- ja poikkeamaraportteja vuosittain. Esimerkiksi kemianteollisuuden Safety 24h -ohjelmassa oli useita vaaratilanneilmoitusten määrän lisäämiseen liittyviä yrityskohtaisia kehityshankkeita [Safety 24h -loppuraportti 2002]. Vuosien vaihteessa toteutetun kyselyn (n=152) perusteella suomalaisissa yrityksissä ilmoitettujen vaaratilanteiden määrä on kuitenkin vielä keskimäärin melko vähäinen ja ilmoitusaktiivisuuteen ollaan melko tyytymättömiä (55 % vastaajista). Vaaratilanteiden raportointijärjestelmä puuttui kokonaan noin 30 %:sta kyselyyn vastanneista yrityksistä. [Tuurinkoski 2005] Vaara- ja poikkeamatilanteiden määrällinen rekisteröinti tuottaa vain osan oppimisen ja onnettomuuksien ennaltaehkäisyn hyödyistä. Tilanteiden syntymekanismien analysointi tuottaa yritykselle monipuolista riskienhallinnassa hyödynnettävää tietoa. Toisaalta jokaisen vaara- ja poikkeamatilanteen tutkintaa ei voida toteuttaa tapaturma- tai onnettomuustutkinnan vaatimilla raskailla menetelmillä. Tällöin tilanteiden luokittelua ja tutkintaa helpottavien kriteerien määrittäminen on erityisen tärkeää. Myös vaara- ja poikkeamatilanteiden tutkintaan sekä tiedonhallintaan liittyviä selkeitä apuvälineitä tarvitaan. Läheltä piti tilanteita aiheuttavien syytekijöiden analysointiin liittyvä kehitystarve on nähty jo aiemmissa tutkimuksissa. Vuoden 2003 aikana toteutetussa kyselyssä aiheuttajatekijöiden arvioinnin kehittämistä kaipasi 43 % kuuden suuren yrityksen johto- ja päällikkötason kyselyyn osallistuneista henkilöistä. Myös läheltä piti -tilanteiden määrällisessä seurannassa noin kolmannes vastaajista näki kehitettävää. [Lanne et al. 2004] 1.2 Inhimilliset tekijät vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin haasteena Inhimilliset tekijät ovat usein vakavissa onnettomuuksissa keskeisellä sijalla tapahtumien kulussa. Inhimillisten tekijöiden esiin nostaminen ja niihin puuttuminen on usein hieno-

7 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) varaisempaa ja monimutkaisempaa kuin esimerkiksi teknisten työympäristöön liittyvien parannusten toteuttaminen. Keskeisten tekijöiden ja niiden välisten syy-seuraus -suhteiden tunnistaminen on vaikeaa ja raportointijärjestelmät eivät yleensä johda parannuksiin inhimillisten tekijöiden osalta [Brite-EURAM III 1999]. Inhimillisten tekijöiden analyysiin liittyy monia vaikeuksia. Teknisten ongelmien analysointiin verrattuna tutkintamenetelmät ovat kehittymättömämpiä, käsitteet epätäsmällisempiä, raporteista saatava informaatio laadultaan puutteellista, luokittelut epäosuvia ja tilastoitavat muuttujat huonosti valittuja [Wiegmann & Shappell 1998]. Tavallisesti inhimillisten tekijöiden tutkinta lähtee tapahtuneesta tilanteesta. Kun ihmisen toiminta on vaikuttanut ei-toivottuun tilanteeseen, syyksi saatetaan kirjata pelkästään inhimillinen virhe. Tämä ei kuitenkaan auta selvittämään, miksi ihminen toimi niin kuin toimi [Norros ja Nuutinen 1999]. Raportointijärjestelmän tulisi pyrkiä saamaan esiin kuvauksia tehtävien vaatimuksista ja toisaalta niistä perusteista, joiden pohjalta ihmiset toimivat eri tilanteissa. Tällaisen tiedon avulla voidaan tiedostaa keskeisiä työn vaatimuksia ja luoda parempia edellytyksiä toimia vaativissakin tilanteissa [Norros 2004]. Vaaratilanteiden ja poikkeamien tutkinnassa tulee päästä kiinni välittömien syiden taustatekijöihin ja tapahtumien yleisiin syntymekanismeihin organisaatiossa. Näin yritys voi selvittää, onko sillä toimivat ja riittävät prosessit myös ihmisen työskentelyedellytysten varmistamiseksi [Reason 1997]. Jos virheiden analysointi päättyy pelkkään inhimillisen virheen nimeämiseen, työyhteisö ei opi tunnistamaan tapahtumaketjuja, jotka näitä virheitä aiheuttavat. Tällöin ei oikeastaan voida puhua vaaratilanteista oppimisesta vaan vaaratilanteiden rekisteröinnistä. 1.3 Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin yhteys riskien arviointiin Tapaturmien ennalta ehkäisyyn ja toiminnan häiriöttömyyteen tähtää myös yrityksen järjestelmällinen riskien arviointi. Tunnistettaessa yrityksen tai organisaation vaaroja tulee ottaa huomioon tarkastelukohteessa aiemmin sattuneet vaara- tai läheltä piti -tilanteet sekä mahdolliset vaaratekijät [Riskien arviointi työpaikalla -työkirja 2004; Työturvallisuuslaki 2002]. Riskien arvioinnin osalta haasteena on erityisesti arvioinnin dynaamisuuden tehostaminen. Riskien arviointi toteutetaan yrityksissä usein alueittain tai kohteittain ja arviointia päivitetään selkeissä muutostilanteissa kuten uusittaessa laitteistoja tai muutettaessa prosesseja. Riskien arvioinnin päivitysväli voi olla pisimmillään useita vuosia. Jatkuvasti kertyvä tilannetieto ei siten päivity riskien arvioinnin dokumentteihin. Vaaratilanteista ja poikkeamista kertynyttä aineistoa ei siis tehokkaasti hyödynnetä riskien arvioinnissa mahdollisten tapahtumaketjujen, todennäköisyyksien ja seurausten hahmottamisessa. Toisaalta tieto ei myöskään kulje toiseen suuntaan: vaaratilanteita arvioitaessa ei kiinnitetä huomioita toteutettuihin riskien arviointeihin ja todellisen potentiaalisen uhan tunnistaminen sekä tapahtumaketjun mahdolliset variaatiot jäävät pimentoon. Vaaratilanneraportointia ja riskien arviointia kehitetään liiaksi toisistaan erillään. Harms-Ringhdalin [2004] mukaan riskien arvioinnin ja onnettomuustutkinnan välinen tiedonkulku kaipaa tehostamista. Tutkittaessa onnettomuuksia tulee selvittää, onko kysei-

8 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) nen tilanne tunnistettu jo riskien arvioinnin yhteydessä. Jos tilannetta ei ole tunnistettu, on pohdittava syitä tähän. Toisaalta, jos tilanne on tunnistettu, tulee pohtia toimenpiteiden riittävyyttä. Aina kuitenkin on pohdittava, mitä uutta tietoa tilanteen analysoinnista saadaan muiden potentiaalisten vaaratilanteiden arviointiin. [Harms-Ringhdal 2004] Tällainen ajattelumalli soveltuu onnettomuustutkinnan ohella myös vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiin sekä -tutkintaan. Vaaratilanteista kertynyt aineisto auttaa riskien arvioinnissa mahdollisten tapahtumaketjujen, todennäköisyyksien ja seurausten hahmottamisessa. Joissakin yrityksissä vaaratilanteiden potentiaalista vakavuutta jo luokitellaan samaan tapaan kuin riskien arvioinnissa. Vaaratilanneraportoinnin ja riskien arvioinnin keskinäisessä vuorovaikutuksessa on kuitenkin vielä paljon kehitettävää. Yrityksen riskienhallinnan edellytyksenä on oikea ja tasapainoinen kuva yritystä uhkaavista tekijöistä. Tällaista kuvaa on vaikeaa muodostaa, mikäli poikkeamatietojen kerääminen rajoittuu vain jollekin yritysturvallisuuden osa-alueelle (kuva 1). Riskien arvioinnin pohjalta yrityksessä voidaan arvioida, millä osa-alueilla tarvitaan tehostettua poikkeamien seurantaa ja tutkintaa. Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnilla sekä riskienhallinnalla on siis myös tällainen yhteys. Kuva 1. Yritysturvallisuuden 11 osa-aluetta [Turvallisuus.net 2006; YTNK 2006] 1.4 Tiedon hyödyntäminen ja itsearviointi turvallisuuden kehittämisessä Turvallisuustiedon hyödyntämistä vaikeuttavat yleensä tiedon pirstaloituminen sekä puutteet tiedon systemaattisessa analysoinnissa ja yhdistämisessä. Tiedonkeruujärjestelmät eivät ole kehittyneet yhteensopiviksi ja tietoa tallennetaan useisiin järjestelmiin. Paljon tarpeellista tietoa jää myös keräämättä. [Heikkilä et al. 2002; Peltonen et al. 2001] Vaaratilanneraportointiin käytetään jo useissa yrityksissä vähintäänkin jotain yleisessä käytössä

9 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) olevaa tekstinkäsittely- tai taulukkolaskentaohjelmaa. Vaaratilanneraportointiin liittyvän kyselyn mukaan tietojärjestelmä puuttuu kuitenkin noin 40 % yrityksistä. Vaaratilanteiden tutkintaan liittyvistä tuloksista tiedottaa säännöllisesti henkilöstölle vain 35 % yrityksistä. Tiedon hyödyntämisessä esimerkiksi perehdytyksessä nähdään vielä puutteita. Riskien arvioinnissa vaaratilanneraportoinnin tuloksia sen sijaan käyttää 68 % yrityksistä. [Tuurinkoski 2005] Tehokas tiedon hyödyntäminen ja vuorovaikutus riskienhallintaprosessin sekä vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin välillä tehostaa molempia prosesseja. Siirrettäessä tietoa eteenpäin tiedon hyöty pysyy tiedon siirtäjällä ja hyödyttää myös tiedon saajaa. Tällöin voidaan puhua ennemminkin tiedon jakamisesta kuin siirtämisestä. [Carayannis et al. 2000] Varsinaisen yrityksessä tapahtuvan oppimisen avaintekijöinä nähdään muun muassa osallistuva päätöksenteko, tiedottaminen, itsearviointi, oppimisen mahdollistava organisaatiorakenne ja ilmapiiri [Pedler et al. 1997; Sarala & Sarala 1999]. Organisaation itsearviointi on avainasemassa myös kehitettäessä vaaratilanne- ja poikkeamaraportointia sekä riskienhallintaa. Myös ilmoitusaktiivisuuden tehostaminen perustuu osin siihen, että vaaratilanteista oppimisen merkitys ymmärretään. 1.5 Hankkeen tutkimuksellinen tarve Vaikka onnettomuuksien ja tapaturmien tutkintaan on kehitetty useita erilaisia malleja, ei tutkimuksissa ole juurikaan pohdittu vaaratilanteiden koko raportointiprosessin laadun arviointia. Vaaratilanteiden ja poikkeamien raportointia on tutkimuksissa lähestytty lähinnä turvallisuuden mittaamisen näkökulmasta - keskittyen vaaratilanteiden ja poikkeamien määrälliseen seurantaan [mm. Jones et al. 1999]. Vaaratilanteiden tutkinnan kehittämiseen ja tiedon hyödyntämiseen liittyvä tutkimus on sen sijaan jäänyt vähemmälle. Myöskään riskien arvioinnin ja vaaratilanneraportoinnin välistä vuorovaikutusta ei ole tarkemmin tutkittu. Sen sijaan vuorovaikutuksen tarve onnettomuustutkinnan ja riskien arvioinnin välillä on tunnistettu [mm. Harms-Ringhdal 2004]. Vaaratilanneilmoitusten määrän on todettu olevan vielä useissa yrityksissä alhainen ja keinoja raportoinnin tehostamiseen tarvitaan [Tuurinkoski 2005]. Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin käynnistäminen ja kehittäminen vaatii tutkimuksellista tietoa sekä selkeitä systemaattisia työvälineitä. 2 Tavoite Tutkimushanke kohdistui yritysten sisäisen vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiprosessin kehittämiseen. Hankkeen päätavoitteena oli luoda järjestelmällinen malli vaaratilanneraportoinnin vaiheista ja toiminnoista. Lisäksi mallin tueksi tuli kehittää vaaratilanneraportoinnin kehityskohteiden arviointiin soveltuva itsearviointityökalu. Sekä malli että itsearviointityökalu ottavat huomioon myös vaaratilanneraportoinnin sekä riskien arvioinnin välisen yhteyden. Tarkoituksena oli, että vaaratilanneraportoinnin eri kehitysvaiheissa olevat yritykset ja organisaatiot voivat arvioida oman vaaratilanteiden raportointiprosessinsa kehityskohteita ja parantaa toimintaansa vaiheittain. Hankkeessa luotu malli ja itsearviointityökalu toimivat arvioinnin ja kehittämisen ohjaavana tukena.

10 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Lisäksi hankkeen tavoitteena oli pohtia erilaisia luokittelu- ja tasokriteereitä vaaratilanteiden ja poikkeamien analysointiin, tutkintaan ja tilastolliseen seurantaan. Kriteeristön tarkoituksena on helpottaa tarkempaa jatkotutkintaa vaativien poikkeamien ja vaaratilanteiden tunnistamista. Luokittelulla puolestaan pyrittiin tapausten tilastollisen seurannan tehostamiseen. 3 Rajaukset Hankkeessa käsitellään sellaisia vaara- ja poikkeamatilanteita, jotka liittyvät suoranaisesti tai välillisesti yritysturvallisuuden eri osa-alueisiin. Muita poikkeamajärjestelmiä ei käsitellä tarkemmin. Hankkeessa tarkastelu keskittyy erityisesti vaaratilanteisiin. Hankkeessa keskitytään yritysten sisäisten vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin prosessien kehittämiseen eikä yritysten välistä tai valtakunnallista tiedonsiirtoa tässä yhteydessä käsitellä. Hankkeessa ei kehitetä poikkeama- ja vaaratilanneraportoinnin tietojärjestelmiä. Tietojärjestelmien osto- ja kehittämisprosessiin liittyviä haasteita kuitenkin sivutaan yritysten näkökulmasta. 4 Toteutus ja menetelmät Tutkimus toteutettiin ajalla ja toteutuksesta vastasi VTT. Hanketta rahoittivat Työsuojelurahasto, Sosiaali- ja terveysministeriön työsuojeluosasto, Työtapaturmaohjelma sekä hankkeeseen osallistuneet pilottiyritykset: Neste Oil Oyj, OMG Kokkola Chemicals Oy ja Tampereen Särkänniemi Oy. Hankkeeseen osallistuvat yritykset edustavat turvallisuusjohtamisessa aktiivisesti toimivia yrityksiä. Yritykset on valittu siten, että poikkeama- ja vaaratilanneraportointia on yrityksissä toteutettu jo jonkin aikaa ja poikkeamien määrällinen seuranta toimii. Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin prosessin kuvaaminen ja kehittämistarpeiden analysointi toteutettiin arvioimalla vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiin sekä riskienhallintaan liittyvien tutkimusten ja kartoitusten tuloksia sekä haastattelemalla pilottiyrityksien edustajia. Hankkeessa tuotetut vaaratilanneraportoinnin prosessimalli, itsearviointityökalu, suunnitteluohjeet sekä tutkintakriteerit ja luokitteluesimerkit laadittiin sekä tutkimuskartoituksen että pilottiyritysten kokemusten pohjalta. Liitteessä 1. on esitetty tarkemmin tutkimuksen eri vaiheiden toteutus. Tutkimuskartoituksessa käytiin läpi noin 30 tieteellistä artikkelia sekä muuta kirjallisuutta. Kartoituksen pohjalta muodostettiin kuva vaaratilanneraportoinnin keskeisistä päävaiheista. Lisäksi tarkastelu toi esiin joitakin keskeisiä vaaratilanneraportoinnin eri vaiheisiin liittyviä haasteita. Yritysten kokemuksia koottiin pääasiassa haastattelemalla, workshop-työskentelyllä sekä koulutusta, tutkintaa ja tietojärjestelmäkehitystä havain-

11 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) noimalla. Yrityskohtaiset vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin prosessikuvaukset laadittiin yrityksissä järjestettyjen workshop-päivien tuloksista. Yritysaineiston kokoamista sekä prosessimallin ja itsearviointityökalun rakentamista on kuvattu tarkemmin seuraavissa luvuissa. 4.1 Yritysaineiston kokoaminen Yritysten kokemuksia ja haasteita vaaratilanneraportointiin liittyen kyseltiin ensin haastattelukäynnillä. Näin pyrittiin myös kuvaamaan yrityksen historiallista kehityspolkua vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiprosessin kehittämisessä. Tämän jälkeen kussakin yrityksessä järjestettiin kaksi workshop-päivää, joissa käytiin järjestelmällisemmin läpi poikkeama- ja vaaratilanneraportoinnin vaiheet, tavoitteet ja kehittämistarpeet. Workshop-päiviin osallistui kussakin yrityksessä 4-9 henkilöä. Läsnä oli pääasiassa linjaesimiehiä sekä yrityksen turvallisuus-, ympäristö ja laatuasioiden asiantuntijoita. Kahdessa yrityksessä oli mukana myös työntekijätasoa ja yhdessä asiakaspalvelun henkilöitä. Kaikkiin workshop-päiviin osallistui kaksi tutkijaa, jotka vastasivat kysymysten asettamisesta ja vastausten kirjaamisesta. Workshopien kesto oli noin 4-6 tuntia. Workshopeissa yrityksen vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin prosessi kuvattiin käyttäen työskentelytapana seinätaulutekniikkaa. Vetäjänä toimineet tutkijat kyselivät prosessin eri vaiheiden toteuttamiseen osallistuvien henkilöiden työhön kuuluvia tehtäviä ja toimintoja sekä eri vaiheissa tehtäviä dokumentteja ja käytettäviä apuvälineitä. Tällä tavoin kartoitettiin prosessiin osallistuvat osapuolet, keskeiset osaprosessit ja toiminnot sekä tietovirrat. Seinätaulutekniikka toteutettiin niin, että seinälle levitettiin pitkä ja leveä paperi, jossa näkyivät vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin prosessin päävaiheet. Prosessin päävaiheet oli kirjattu paperille jo etukäteen teoreettisen tarkastelun sekä haastatteluiden pohjalta. Perusvaiheisiin liittyviä toimintoja alettiin sitten käydä yhdessä läpi. Paperille, prosessin eri vaiheiden kohdalle, kiinnitettiin erivärisiä tarralappuja, joihin kirjoitettiin tarkennus. Keltaisilla lapuilla merkittiin toimijat, vihreillä toiminnot, punaisilla dokumentit ja sinisellä käytetyt apuvälineet. Lisäksi ongelmakohdat ja kehitysideat kirjattiin ylös. Taulukossa 1. on kuvattu tarkemmin prosessin perusvaiheet sekä seinätaulutekniikan idea. Vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiin liittyviä tavoitteita sekä tavoitteiden toteutumista pohdittiin ensin pienryhmissä. Pienryhmien pohdinnat koottiin yhteen seinätaululle. Ryhmät esittelivät omat näkemyksensä, jonka jälkeen asioista keskusteltiin yhteisesti. Toisen workshop-päivän lopuksi käsiteltiin tarkemmin myös prosessissa havaittuja ongelma-alueita.

12 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Taulukko 1. Seinätaulutekniikan pohja. Ohjaavia kysymyksiä Prosessi tekijät, osallistujat toiminnot, vaiheet dokumentit välineet Mitä tapahtumia ilmoitetaan? Miten tapahtumista saatuja tietoja käytetään / hyödynnetään? Päätöksenteko jatkotoimista (välitön korjaus, ennalta ehkäisevät toimet, kehityslinjaukset) Vaaratilanteen tunnistus Mitä tapahtumasta ilmoitetaan ja miten? Ilmoituksen teko Nnnnnn Nnnnn Nnnnnn Nnnnnn Miten tapahtuma käsitellään? Miten tutkitaan? Miten dokumentoidaan? Ilmoituksen vastaanotto ja luokittelu Nnnnnn Nnnnn Nnnnnn Tutkinta (kriteerit täyttäville tapahtumille) Miten seurataan muutosta? Seuranta ja arviointi (korjaustoimien toteutus ja vaikutus, trendit, järjestelmän toimivuus) tavoitteet ja tavoitteiden toteutuminen kehittämistarpeet ja hyvät käytännöt Haastatteluiden ja workshop-päivien lisäksi yritysten vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiprosessin eri vaiheisiin tutustuttiin käytännön havainnointikäynneillä. Tampereen Särkänniemi Oy:ssä osallistuttiin poikkeamaraportoinnin tietojärjestelmän uudistamiseen liittyvään palaveriin sekä kesätyöntekijöiden koulutukseen. Lisäksi haastateltiin kentällä työntekijöitä poikkeamalomakkeiden täyttämisestä sekä järjestettiin ryhmätyöpäivä työntekijöille ja esimiehille. Ryhmätyöpäivässä pohdittiin vaaratilanteen ja poikkeaman ilmoittamiseen vaikuttavia asioita. Ryhmätyötehtävän pohjana oli taulukossa 2 esitetty nelikenttä. Taulukko 2. Ryhmätyön kysymykset Teen yleensä aina ilmoituksen vaaratilanteesta /poikkeamasta. Mikä vaikuttaa siihen, että toimin näin? Mikä parantaisi vaaratilanteiden ilmoittamista? En yleensä tee ilmoitusta vaaratilanteesta / poikkeamasta. Mikä vaikuttaa siihen, että toimin näin? Mikä heikentäisi vaaratilanteiden ilmoittamista? OMG Kokkola Chemicals Oy:ssä osallistuttiin havaintoja tehden yhden läheltä piti- / vaaratilanteen tutkintaan sekä yhden linjan riskienarviointipalaveriin. Sekä OMG:llä että Neste Oil Oyj:ssä osallistuttiin uuden vaaratilanneraportoinnin tietojärjestelmän käyttöönoton suunnitteluun ja käytettävien luokitusten arviointiin. Havaintoja kerättiin etenkin vaaratilanneraportointiprosessin suunnittelun tueksi. Koska kaikissa hankkeen pilot-

13 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) tiyrityksissä oli hankkeen aikana meneillään vaaratilanneraportointiin tarkoitetun tietojärjestelmän valinta, keittäminen ja käyttöönotto, kerättiin yrityksistä tähän vaiheeseen liittyvää tietoa. 4.2 Vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiprosessin mallinnus Yrityksissä toteutetuista workshopeista saatua aineistoa hyödynnettiin yleisen vaaratilanneraportointimallin kehittämisessä. Tutkija piirsi ensin seinätaulutekniikalla toteutetun yrityskohtaisen toimintojen kuvauksen prosessikaavioksi. Kolmen yrityskohtaisen prosessikaavion pohjalta jäsennettiin yleinen malli, jossa olivat mukana erityisesti yritysten toimivat ratkaisut. Ensimmäisessä mallissa pyrittiin kuvaamaan hyvin tarkasti eri toimintojen liittyminen toisiinsa. Tämä mahdollisti vuorovaikutuksen merkityksen analysoimisen sekä yksityiskohtaisten vaiheiden ja toimintojen ymmärtämisen. Tarkan mallin pohjalta luotiin myös yleisluontoinen malli, jota voidaan hyödyntää vaaratilanneraportointiprosessin kokonaiskuvan muodostamiseen ja viestimiseen. 4.3 Itsearviointimenetelmän ja oppaan luominen Vaaratilanneraportoinnin prosessimallin pohjalta kehitettiin myös itsearviointimenetelmä. Prosessin keskeiset vaiheet purettiin itsearviointikartaksi sekä yksityiskohtaisemmiksi kysymyssarjoiksi. Vaaratilanne- ja poikkeamaraportoinnin kehittämisen ja itsearviointityökalun käytön tueksi laadittiin myös lyhyt opas. Itsearviointimenetelmän testaus on tarkoitus toteuttaa Työsuojelurahaston kehittämisavustuksen turvin tämän tutkimushankkeen päätyttyä. 5 Tulokset 5.1 Vaaratilanne- ja poikkeamaraportointiprosessin malli Vaaratilanneraportoinnin yksityiskohtainen eri toiminnot, toimijat, vuorovaikutussuhteet, dokumentit ja välineet esittävä malli on esitetty liitteenä 2. Tähän malliin on yhdistetty yrityksissä hyvin toimineita käytäntöjä. Yksityiskohtaisen mallin pohjalta luotiin myös yleisluontoinen malli, jota voidaan hyödyntää vaaratilanneraportointiprosessin kokonaiskuvan muodostamiseen ja viestimiseen (Kuva 2).

14 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Vaaratilanne Toimenpiteiden toteutumisen seuranta Välitön toiminta Vaaratilanteen tunnistus Tilanteesta ilmoittaminen Koulutus Motivointi Menettelytavat / ohjeet Raportointijärjestelmä Turvallisuuskulttuuri Tilastollinen seuranta Tiedottaminen Tiedon hyödyntäminen Oppiminen Korjaavat toimet Kehitys- ja korjaustoimet Tilanteen arviointi kriteerien mukaan Tutkintaprosessin tason valinta Tutkintaprosessi - taustatiedot, tilastot - havainnot, haastattelut - mallinnus - syiden tunnistaminen - korjaustoimet / kehittäminen Vastuuhenkilöt Käsittelytavat Kriteerit Tiedonkulku Tutkintaryhmät Työvälineet ja mallit Taustatiedot Riskien arviointiprosessi Tutkinnan ideologian ymmärtäminen Tapahtumien luokittelu Kuva 2. Vaaratilanneraportoinnin prosessi yksinkertaistettuna. Punaisella on merkitty merkittävät haasteet. Vaaratilanneraportointiprosessin keskeisiksi päävaiheiksi tunnistettiin seuraavat vaiheet: 1. Vaaratilanteen tunnistaminen. Vaaratilanteen tunnistamisella tarkoitetaan tässä sitä, että kaikki organisaation toimijat ymmärtävät, mikä on vaaratilanne. Lisäksi eri toimijat osaavat havainnoida ympärillä tapahtuvia asioita ja tunnistaa näin vaaratilanteen. 2. Välittömien toimenpiteiden toteutus. Välittömien toimenpiteiden toteutuksella tarkoitetaan sitä toimintaa, joka toteutetaan havaitun vaaran poistamiseksi ko. toiminnasta tai toimintaolosuhteista (siitä missä vaara havaittiin). 3. Vaaratilanteesta ilmoittaminen. Ilmoittamisvaiheella tarkoitetaan sitä, että organisaation toimijat ilmoittavat havaitsemastaan vaaratilanteesta eteenpäin sovitulla tavalla. Vaaratilanteen ilmoittamiseen liittyy muun muassa ilmoituskäytäntöjen tunteminen ja osaaminen sekä ilmoittamiseen motivoivat tekijät. 4. Vaaratilanneilmoituksen vastaanotto ja käsittelyyn ohjaus. Tällä vaiheella tarkoitetaan sitä, että ilmoituksen vastaanottajaksi nimetty taho käy läpi ilmoituksen ja ohjaa sen sovittujen kriteerien mukaisesti tutkintavaiheeseen.

15 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) 5. Vaaratilanteen tutkinta ja selvittäminen. Tutkintavaiheella tarkoitetaan ilmoitetun vaaratilanteen tapahtumien tarkempaa selvittämistä. Tässä yhteydessä myös dokumentoidaan suoritettu analysointi. 6. Päätöksenteko korjaavista ja ennakoivista toimista. Päätöksentekovaiheella tarkoitetaan vaaratilanneraportoinnin prosessin eri vaiheissa tehtäviä päätöksiä ennaltaehkäisevistä ja tilanteen korjaavista toimista. Päätöksentekoa tukee tutkinnasta ja tapausten tilastollisesta analysoinnista saatu tieto. Päätöksiä voidaan tehdä sekä yksittäisistä korjaustoimista että laajemmista toiminnan kehityslinjauksista. Päätöksenteko toteutetaan osana organisaation normaalia päätöksentekoprosessia. 7. Korjaavien ja ennakoivien toimenpiteiden toteuttaminen ja toimenpiteiden vaikutusten arviointi. Toteutusvaiheella tarkoitetaan päätettyjen korjausja kehitystoimenpiteiden toteutusta. (Välittömät korjaustoimet toteutetaan heti havaittaessa vaaratilanne, kohta 2.) Toimenpiteiden toteutusta tulee myös valvoa sekä toteutettujen toimien vaikuttavuutta seurata ja arvioida. 8. Kertyneen datan analysointi ja tiedon hyödyntäminen. Tällä vaiheella tarkoitetaan vaaratilanteista kerätyn ja luokitellun tiedon (kohdat 4. ja 5) koostamista tilastoiksi. Tilastollisen analysoinnin avulla voidaan etsiä esimerkiksi eri vaaratilanteita yhdistäviä tekijöitä. 9. Koko vaaratilanneraportointijärjestelmän arviointi. Tällä vaiheella tarkoitetaan koko vaaratilanneraportointiprosessin systemaattista itsearviointia säännöllisin välein. Tässä yhteydessä arvioidaan määrällisten ja laadullisten tavoitteiden (ilmoitukset, käsittely, tutkinta, toimenpiteet) toteutumista sekä prosessin eri vaiheiden kehittämistarpeita. 5.2 Vaaratilanteiden ilmoittaminen Vaaratilanteesta ilmoittamisen apuvälineenä käytetään yleensä paperista tai sähköistä lomaketta, jossa kysytään tapahtumaan liittyviä tietoja sekä kehitysehdotuksia. Lomake tulee suunnitella huolella, sillä se määrää, millaista tietoa tapahtumasta saadaan. Yleensä ilmoitetaan tilanteen tapahtumispaikka ja -aika, havainnon tekijä, tapahtumaketjun kuvaus, välittömän toiminnan kuvaus (miten reagoitiin) sekä ehdotukset korjaavista ja ennakoivista toimista (miten estetään). Lomakkeella voi olla myös rastitusvalikko onnettomuus / läheltä piti -tilanne / poikkeama sekä seurausten kohdevalikko (esim. työntekijä, asiakas, urakoitsija, muu henkilö, ympäristö, omaisuus ja toimintaprosessi). Vaaratilanteita ilmoittavien on saatava koulutusta sekä vaaratilanteen havaitsemiseen että ilmoituksen tekemiseen. Myös vaaratilanteessa toimimista on syytä harjoitella etukäteen. Konkreettisten vaaratilanne-esimerkkien kuvaaminen sekä vaaratilanteen määritteleminen (mikä on vaaratilanne) auttavat ymmärtämään, millaisia tapahtumia tulee ennakoida, havainnoida ja ilmoittaa. Jos ilmoituksia käydään säännöllisesti läpi yhdessä ilmoittajien kanssa, voidaan tilanteista oppia ja lisäksi motivoida ilmoittamiseen.

16 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Organisaation tulee ilmaista selkeästi se, että vaaratilanneilmoituksia todella halutaan. Vaaratilanneraportoinnin tarve ja merkitys tulee siis tehdä selväksi. Esimerkiksi rangaistuksen pelko, häpeä omasta virheestä, lojaalisuus virheen tehneelle, riskin hyväksyminen, ilmoituksen hyödyttömäksi kokeminen sekä ilmoittamisen vaikeus tai osaamattomuus saattavat vähentää ilmoittamishalukkuutta. Näitä tekijöitä vastaan tarvitaan ilmoittamiseen motivoivia tekijöitä. Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi ilmoitusten tekemisestä palkitseminen, nopea ja selkeä palaute, ehdotusten kuunteleminen ja parannusten toteuttaminen. Lisäksi työtovereiden turvallisuudesta huolehtimisen merkityksen esiin tuominen, kulttuurin avoimuuden systemaattinen kehittäminen sekä raportoinnin tekeminen helpoksi voivat vähentää ilmoittamiskynnystä. Vaaratilanneraportointi tulee myös irrottaa organisaation rankaisukäytännöistä, koska tavoitteena on tiedon kerääminen ja toiminnan parantaminen. Virheiden tekemiseen tulee suhtautua luonnollisena ilmiönä ja toiminnassa tulee ottaa etukäteen huomioon ihmisten tekemien virheiden mahdollisuus. Esimerkiksi moninkertainen varmistus estää yhtä virhettä aiheuttamasta vaaratilanteen aiheuttavaa tapahtumaketjua. Tutkimuksessa toteutetun henkilöstölle suunnatun ryhmätyön tuloksena vaaratilanneilmoituksen tekemiseen vaikuttavat useat eri asiat. Alla on esitetty joitakin näkemyksiä näistä asioista. Vaaratilanteet ilmoitetaan, jotta tulevat onnettomuudet ja haittatekijät vältetään: suojellaan ihmisiä, säästetään ennakoimalla ja pidetään imago hyvänä, toimintaa kehitetään ja korjaavat toimenpiteet toteutetaan, ongelmat tiedostetaan, saadaan käsiteltyä ja poistettua, tietoa jää muistiin. Ilmoittamiseen vaikuttaa osaaminen eli se, että ymmärretään vaara ja osataan kirjata se. Tähän vaikuttavat ohjeet, koulutus, harjoittelu, esimerkkien läpikäynti ja tieto vastuuhenkilöistä. motivointi eli tiedetään, miksi tietoa kerätään. Tähän vaikuttaa palautteen antaminen, reagointi ja tieto siitä, kuinka asiat hoidetaan kuntoon. välineiden (esim. ilmoituslomake) ja ilmoitusprosessin helppous, selkeys ja saavutettavuus, aikaresurssit, velvoittavuus, kulttuuri eli oman virheen myöntämiskynnys ja toisen virheestä huomauttamisen kynnys, muista välittäminen sekä se miten asiat ilmaistaan ja käsitellään. Ilmoittamatta jättämiseen vaikuttaa se, että tilanne korjataan heti ja ilmoitusta ei koeta tarpeelliseksi, se, että ottamalla yhteyttä suoraan asian kuntoon laittavaan, se hoituu nopeammin ja palautteenkin saa suoraan, työaika ei riitä ja on kiire, ilmoittaminen on vaikeaa: tietotekniikkaan liittyvät ongelmat (sähköisessä ilmoittamisessa) tai ilmoituslomakkeelta ei löydy sopivaa kohtaa, aliarvioidaan vaaratilanne eli tilanteen merkitystä ei nähdä tai koko tilannetta ei osata tunnistaa,

17 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) toistuvaa tilannetta ei viitsitä ilmoittaa, koska se on niin tuttu ja ongelman oletetaan jo olevan tiedossa, ei tiedetä kenelle tilanteesta pitää ilmoittaa, ei tiedetä, onko tilanne sellainen, että se pitää ilmoittaa, oletetaan, että joku muu hoitaa ilmoituksen tai että asia on jonkin muun vastuulla tai ei haluta puuttua muiden asioihin, koetaan, että ilmoituksen myötä joku työkaveri joutuu huonoon valoon (solidaarisuus), peitellään omaa virhettä (pelko ja/tai häpeä), ei tunneta tai osata ilmoittamiskäytäntöä, ilmoittamiskäytäntö on epäselvä ja huonosti määritelty sekä ohjeistettu, piittaamattomuus ja välinpitämättömyys, turhauttaa, kun ilmoittamisesta ei ole mitään hyötyä eli asiaan ei reagoida ja ongelma jatkuu. 5.3 Vaaratilanteiden luokittelu ja tutkinta Organisaation tulee määritellä ilmoittamis- ja kirjaamismenettelyn piiriin kuuluvat tilanteet ja poikkeamat. Asia pitää myös ilmaista selkeästi kaikille, joilla on mahdollisuus ilmoittaa tilanteista. Myös ilmoituksia vastaanottavat ja kirjaavat henkilöt pitää määritellä ja tiedottaa kaikille, jotta tiedetään, kenelle ilmoitetaan ja kuka asiaa käsittelee. Tutkintavaiheen suunnittelussa tulee määritellä tutkintaryhmien kokoamisen periaatteet. Myös tutkinnan apuvälineet sekä tutkinnan toteutuksen dokumentointi (osallistujat, käytetyt menetelmät ja lopputulos) tulee suunnitella etukäteen. Perustutkinnan toteuttavien käsittelijöiden ja tutkintaryhmään osallistuvien henkilöiden osaaminen pitää myös varmistaa. Näiden henkilöiden tulee ymmärtää vaaratilanteiden syntymis-, mallintamis- ja tutkintaperiaatteet sekä hallita luokittelu. Näiden asioiden lisäksi tarvitaan usein tietojärjestelmäkoulutusta, joka kuitenkin on suositeltavaa pitää erillään varsinaisesta tutkinnan osaamisesta. Myös tutkinnan laadunvalvonta on suunniteltava. Tutkintaprosessin onnistumista ja laatua valvova ryhmä tai henkilö tulee nimetä etukäteen. Lisäksi tulee päättää, millä keinoin laatua valvotaan (esim. käymällä läpi tutkintaraportit). Jos vaaratilanne- ja poikkeamailmoituksia kerätään tehokkaasti, jokaista tapausta ei välttämättä voida tutkia onnettomuustutkinnan vaatimilla raskailla menetelmillä. Tällöin tilanteiden luokittelua ja tutkintaa helpottavien kriteerien määrittäminen on erityisen tärkeää. Tässä tutkimuksessa vaaratilanteiden tutkinta jaettiin kolmeen erilaiseen tasoon: 1. Perustutkinta. Vaaratilanneilmoitus kirjataan erilliselle lomakkeelle tai tietokantaan tapahtumakuvauksena. Lisäksi ilmoituksen käsittelijä (mielellään linjaorganisaatiosta) arvioi tapahtuman välittömät ja perimmäiset syytekijät sekä jatkotoimenpiteiden tarpeen. Tapaus luokitellaan tilastointia varten. 2. Tarkempi tapaustutkinta. Tarkempi tutkinta määräytyy ilmoituksen vastaanotto-vaiheessa esimerkiksi seuraavin kriteerein:

18 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) - todellinen tai potentiaalinen seuraus tai tapahtuman riski (potentiaalinen seuraus x toistumis-/kehittymistodennäköisyys) on suuri - tapahtumaan johtaneita syitä on lukuisia - tapahtumaketju on monimutkainen Tarkemmassa tutkinnassa muodostetaan tutkintaryhmä ja käytetään apuna erilaisia tutkintamalleja, tarkastuslistoja, apusanoja, tapahtumaketjun kuvaamistyökaluja, hierarkkisia puita ja/tai muita vastaavia apuvälineitä. Tutkinnan yhteydessä tietoja verrataan myös edellisiin tapauksiin sekä riskien arvioinnin tuloksiin. Myös tarkentavat kartoitukset voivat olla tarpeen. Myös tarkemman tutkinnan tulokset luokitellaan tilastointia varten. 3. Tilastollinen analyysi. Perustutkinnan ja tarkemman tutkinnan yhteydessä tapahtuva tietojen luokittelu mahdollistaa kertyneiden ilmoitusten tarkastelun myös tilastollisesti. Luokittelutietokannasta voidaan määrävälein tulostaa kooste. Esimerkiksi useimmin esiintyneet tapahtumatyypit tulee tutkia ja kartoittaa tarkemmin. Myös usein esiintyviä syitä tulee tarkastella tarkemmin. Siis pelkät numerollisetkin tiedot jonkin tapahtumatyypin toistumisesta usein voivat olla peruste esimerkiksi sen prosessin läpikäyntiin, jossa havaittu virhetyyppi tai poikkeama usein esiintyy. Tällöin ei enää tarkasti ottaen tutkita tapauksia vaan prosessia ja sen toimintaan vaikuttavia tekijöitä laajemmin. Tilastollisen analyysin mahdollistava luokittelu tulee perustua ymmärrykseen vaaratilanteiden synnystä ja kootun tiedon käytöstä. Taustalla tulee siis olla jokin ajattelumalli, jotta ymmärretään, miksi mitäkin asiaa kirjataan ylös ja luokitellaan. Luokittelu suunnitellaan usein tietojärjestelmän toimitusvaiheessa. Tietojärjestelmän toimittaja ei kuitenkaan ole aina paras asiantuntija vaaratilanteiden synnyn mallintamisessa. Organisaation kannattaa siis hankkia ensin ymmärrys vaaratilanneraportoinnista ja vasta sitten tietojärjestelmä, jota voidaan muokata organisaation tarpeiden pohjalta. Tilastoinnin pohjana toimivasta luokittelusta on perusesimerkki liitteenä Vaaratilanneraportoinnin yhteys riskien arviointiin Riskien arvioinnin ja vaaratilanneraportoinnin yhtenäistämiseksi esimerkiksi tapahtumatyypeistä, syistä, seurauksista, toimenpiteistä ja kohteista kannattaa käyttää yhtenäistä termistöä. Vaaratilanneraportoinnin tapahtumatyyppi-valikko voidaan rakentaa riskien arvioinnissa tärkeimmiksi nousseiden tapahtumatyyppien pohjalta. Näin riskin toteutumista ja läheltä piti -tilanteita voidaan seurata systemaattisesti. Myös seuraus- ja todennäköisyysluokitus (riskimatriisi) kannattaa olla sama sekä riskien arvioinnissa että vaaratilanteiden luokittelussa. Myös vaaratilanteet voidaan siis pisteyttää riskimatriisin avulla. Ennen työn aloittamista käytettävät tarkastuslistat riskeistä voidaan päivittää vaaratilanteista kertyneen tiedon pohjalta. Näin tarkastuslistalle voidaan nostaa uusia asioita, jotka on havaittu riskeiksi. Myös laajempaa riskien arviointia tehtäessä vaaratilanne- ja poik-

19 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) keamatiedot auttavat seurausten ja todennäköisyyksien arvioinnissa. Vaaratilanneraportointiprosessissa kertynyttä dataa voidaan siis hyödyntää esimerkiksi riskin todennäköisyyden arvioinnissa. 5.5 Kokemuksia vaaratilanneraportoinnin toimivuudesta Koska hankkeeseen osallistuneet yritykset olivat toteuttaneet vaaratilanneraportointia jo useampia vuosia, olivat raportoinnin perusvaiheet kutakuinkin kattavasti hallinnassa. Yksittäisiä hyviä käytäntöjä olivat esimerkiksi kaikkien uusien työntekijöiden kouluttaminen raportoinnin merkitykseen ja ilmoituskäytäntöihin, käsittely ja tutkintavastuun vienti linjaorganisaatioon, sattuneista tilanteista tiedottaminen, tilanteiden tilastointi sekä johdon toteuttama jatkuva seuranta tilanteiden kehityksestä. Myös yleisen toimintaa arvioivan kulttuurin arvioitiin auttavan vaaratilanneraportoinnin merkityksen perustelua koko yrityksessä. Kehitettävää löytyi erityisesti tutkintaprosessista. Yrityksen turvallisuusasiantuntijoiden toteuttama tutkinta oli syvällinen ja tarkka, mutta resursseja vievä. Linjaorganisaatiossa toteutettavan tutkinnan haasteena oli puolestaan tutkinnan ideologian ymmärtäminen ja tutkinnan laadun säilyttäminen. Toisaalta tutkinnan ohi saatettiin oikaista toteuttamaan heti toimenpiteitä. Tällöin toimenpiteiden kohdistumista tilanteen taustalla oleviin syihin ei selvitetty. Nopeaa korjaamista vaativissa tilanteissakin tutkinnalla voidaan myöhemmin tarkistaa ja täydentää kehitystoimien osuvuutta ja kattavuutta. Myös tutkinnan apuvälineiden systemaattinen käyttö oli vielä harvinaista. Tilastollista analysointia toteutettiin jo yrityksissä, mutta analysointia voidaan viedä vielä syvällisemmälle tasolle. Esimerkiksi syiden ja toimenpiteiden vertailu voisi paljastaa, kohdistuvatko toimenpiteet tilanteen perussyihin. Vaikka vaaratilanneraportointia oli yrityksissä toteutettu pitkään ja erilaisia kampanjoita oli järjestetty, vaati ilmoittamiseen aktivointi jatkuvaa motivointia. Palkitsemiskampanjoilla nähtiin olevan vaikutusta, mutta myös vaaratilanneilmoitusten määrän sitominen tulospalkkioihin oli yksi jatkuvampi motivointikeino. Myös esimiesten toteuttama jatkuva kannustaminen ja ilmoitusten esimerkillinen tekeminen olivat hyviä käytäntöjä. Vaikka tilanteista tiedotettiin selkeästi ja laajasti, saattoi tilannekuvaus keskittyä liikaa yksittäiseen tapaukseen. Tällöin oppiminen voi vaikeutua, koska syytekijöiden tai toiminnan yleistettävyys jää epäselväksi. Ilmoitusten määrän kasvu tuo selvästi paineita tietojärjestelmien tehokkuuteen. Yrityksissä, joissa ilmoitus ja alkukäsittely tehdään suoraan tietojärjestelmään, on ohjelman käytettävyys myös ilmoitusten määrään vaikuttava tekijä. Tietojärjestelmän käyttö ei kuitenkaan ole sama asia kuin hyvä vaaratilanneraportoinnin prosessi. Tietojärjestelmää kehitettäessäkin tulee muistaa raportoinnin eri vaiheiden merkitys ja varmistaa, että vaaratilanteen syntyyn liittyvä ajatusmalli säilyy myös luokitteluiden taustalla. Toteutettujen korjaus- ja kehitystoimenpiteiden vaikuttavuuden arvioiminen oli yksi yleinen haaste. Vaikka joissakin yrityksissä toteutetut toimenpiteet kuitattiin tehdyksi, jäi toimenpiteiden vaikuttavuuden arviointi lähinnä tuntuman varaan. Toimenpiteiden uskottiin siis auttavan, jos samaa ongelmaa ei enää esiintynyt. Vaikutustavan ja toimenpiteen hyödyn systemaattista arviointia ei jälkikäteen toteutettu.

20 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Myös vaaratilanneraportoinnista kerätyn tiedon systemaattinen hyödyntäminen turvallisuustoiminnan kehittämisessä oli haasteellista. Tietoa oli paljon ja esimerkiksi riskien arvioinnin yhteydessä vaaratilanneraportoinnin tulosten hyödyntäminen tuntui vaikealta. Tämä johtui osin siitä, että koko raportointijärjestelmää suunniteltaessa näiden prosessien välille ei oltu luotu yhteyksiä. Kun tiedot olivat eri tietokannoissa, vertaaminen oli hankalaa. Tiedon muoto ja käsiteltävyys on otettava huomioon jo raportointiprosessin tavoitteita suunniteltaessa. Tällöin voidaan pyrkiä tuottamaan erityisesti hyödynnettävissä olevaa tietoa ja karsia tarpeettoman tiedon keräämisestä. 5.6 Itsearviointimenetelmä ja opaskirja Itsearviointimenetelmä koostuu vaaratilanneraportointiprosessin päävaiheiden peruskartasta (Kuva 3) sekä kutakin vaihetta täydentävästä kysymyssarjasta. Menetelmä ohjaa organisaatiota arvioimaan ensin kunkin päävaiheen yleiset kehityshaasteet ja täydentämään tämän jälkeen kehittämistä vaativien asioiden tarkastelua yksityiskohtaisemmalle tasolle. Kysymyssarjojen pohjana on hankkeessa luotu vaaratilanneraportoinnin prosessimalli. Kertyneen datan analysointi q Tapausten tilastointi q Tiedon laatu q Tiedon hyödyntäminen Vaaratilanteen tunnistaminen q Vaaratilanteen määrittely q Valmiudet vaaratilanteiden tunnistamiseen Vaaratilanteesta ilmoittaminen q Ilmoittamisjärjestelmä q Ilmoituksen tietosisältö q Motivaatiotekijät Ilmoituksen vastaanotto ja käsittely q Ilmoituksen kirjaaminen tietojärjestelmään q Tapahtuman luokittelu q Tutkintatason määrittely q Tiedon välittäminen asianosaisille Päätöksenteko ennakoivista ja korjaavista toimista q Toimenpideehdotusten arviointi q Päätöksenteko Toimenpiteiden toteutus ja seuranta q Toimenpiteen toteutuksen suunnittelu q Toteuttaminen q Toteutuneiden / tavoiteltujen vaikutusten vertaus Kts. myös Välittömät toimenpiteet Turvallisuus kehittyy Välittömät toimenpiteet Tilanteen tutkinta ja selvittäminen q Valmiudet toimia vaaratilanteessa q Toimenpiteiden riskien arviointi q Toimenpiteiden kirjaus q Tutkinnan järjestäminen q Tiedon kerääminen q Tapahtuman analysointi q Tutkintatulosten raportointi Koko vaaratilanneraportointijärjestelmän arviointi ja kehittäminen q Tavoitteiden asettaminen ja seuranta q Vaaratilanneilmoitusprosessin kuvaaminen q Koulutus, ohjeistus ja tiedottaminen q Vastuuhenkilöt, tehtävänjako ja roolit Kuva 3. Vaaratilanneraportointiprosessin itsearviointimenetelmän peruskartta.

21 TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R (23) Itsearviointimenetelmä on tarkoitettu pääasiassa vaaratilanneraportointia toteuttavien organisaatioiden käyttöön. Itsearviointimenetelmä, itsearvioinnin ohjeet sekä vaaratilanneraportoinnin kehittämisen opastus koottiin erilliseen opaskirjaan. Kirja on saatavilla työsuojelun tietopankista. (Liite 4) 6 Pohdinta Vaaratilanneraportoinnin mallintaminen auttaa ymmärtämään prosessin muodostumista eri vaiheista ja toiminnoista. Kun organisaatio mallintaa oman vaaratilanneraportoinnin prosessinsa, on kehittämistarpeita helpompi arvioida. Prosessin mallintamisen ohella on erityisen tärkeää pohtia koko vaaratilanneraportoinnin tavoitteita. Ennen vaaratilanne- tai poikkeamaraportoinnin käytäntöjen kehittämistä organisaation tulee siis pohtia, miksi organisaatiossa tarvitaan vaaratilanne- tai poikkeamaraportointia. Keskeisin tavoite on yleensä oppiminen ja toiminnan kehittäminen. Tavoitteena voi tällöin olla esimerkiksi: - varoitusten saaminen uusista merkittävistä riskeistä, - kokemustiedon kerääminen, - poikkeamatrendien seuraaminen (ongelmakohtien ja kehityssuunnan seuraaminen), - tapahtumien taustalla olevien perussyiden selvittäminen, - huonojen käytäntöjen pois kitkeminen ja - hyvien käytäntöjen suositteleminen. Tavoitteet voivat muodostua myös konkreettisiksi vaaratilanneraporttien määriksi. Ajatuksena on yleensä tällöin se, että vaaratilanneilmoitusten määrän kasvaessa onnettomuudet vähenevät. Pelkkä ilmoitusten kerääminen ei kuitenkaan riitä vähentämään onnettomuuksia, vaan ilmoituksia on analysoitava ja kehittämistoimia toteutettava. Vaaratilanneraportointia suunniteltaessa on myös pohdittava, millaista tietoa tapahtumista voidaan oikeasti saada ja mihin organisaatiolla riittää resursseja. Vaaratilanneraportointia käynnistettäessä haasteet liittyvät vaaratilanteiden ymmärtämiseen ja ilmoittamisaktiivisuuteen. Vaaratilanteen havaitseminen edellyttää ymmärrystä siitä, mikä on vaaratilanne. Ilmoittaminen puolestaan edellyttää ilmoittamisen merkityksen ymmärtämistä. Ilmoittamisaktiivisuuteen vaikuttavat useat eri tekijät kuten esimerkiksi ilmoittamisen helppous, saatu palaute, ilmoituksiin reagoiminen, rankaisemattomuus ja palkitseminen. Ilmoitusten saamisen ohella vaaratilanneraportoinnin kulmakivenä toimii tutkinta. Tutkintavaiheen järjestäminen edellyttää ymmärrystä vaaratilanteiden synnystä ja mallintamisesta. Tutkinta vaatii siis aina syvällistä pohdintaa eri tekijöiden vaikutuksesta tilanteeseen. Usein tilanteet ja tutkinnan tulokset luokitellaan määrällisen seurannan ja tilastollisten analyysien mahdollistamiseksi. Tässä apuvälineenä voidaan käyttää valmiita tietojärjestelmiä. Luokittelu ei kuitenkaan ole varatilanneraportoinnin itsetarkoitus eikä esimerkiksi tilanteiden tutkinta saa supistua pelkkään tapahtumien luokitteluun. Vaaratilanneraportointia suunniteltaessa ja uutta tietojärjestelmää hankittaessa tuleekin muistaa, että tietojärjestelmän on tarkoitus olla hyvä renki ei isäntä. Vaaratilanneraportointiprosessin kehittämisessä auttaa säännöllinen prosessin arviointi. Hankkeessa tuotetun itsearviointimallin tarkoituksena on auttaa vaaratilanneraportoinnin eri vaiheiden systemaattisessa arvioinnissa ja kehityskohteiden löytämisessä. Organisaa-