Sikiön ja vastasyntyneen täydellinen eteis-kammiokatkos. Marianne Eronen, Talvikki Boldt, Kari Teramo ja Päivi Heikkilä

Transkriptio

1 Katsaus Sikiön ja vastasyntyneen täydellinen eteis-kammiokatkos Marianne Eronen, Talvikki Boldt, Kari Teramo ja Päivi Heikkilä Äidin autoimmuunitaudin seurauksena syntynyt täydellinen eteis-kammiokatkos pienentää raskauden toisella kolmanneksella sikiön kammion syketaajuutta lyöntiin minuutissa. Useimmiten sairastunut sikiö voi raskauden ajan hyvin ja lapsi voidaan synnyttää täysiaikaisena. Sikiölle saattaa kuitenkin kehittyä hitaan sykkeen ja sydänlihassairauden vuoksi sydämen vaikea vajaatoiminta ja hydrops. Kuvaamme kolme vastasyntynyttä, joilla todettiin eteis-kammiokatkos raskausviikoilla. Sydämen kaikututkimuksen avulla seurattiin syketaajuutta ja sydämen toimintaa koko loppuraskauden ajan. Transplasentaalinen lääkehoito aloitettiin yhdelle äidille sikiön sykkeen nopeuttamiseksi ja kahdelle muulle sydämen vajaatoiminnan hoitamiseksi. Lisäksi kuvaamme yhden vastasyntyneen, jolla raskauden loppupuolella havaittu hidas syke herätti epäilyn sikiöasfyksiasta ja johti hätäkeisarileikkaukseen ja ennenaikaiseen synnytykseen. Vaikka lasten sydänkirurgi asetti kaikille vastasyntyneille heti syntymän jälkeen pysyvän tahdistimen, yksi lapsista kuoli autoimmuunimyokardiittiin. Sikiön synnynnäinen eteis-kammiokatkos diagnosoitiin vatsanpeitteiden läpi auskultoimalla ensimmäisen kerran vuonna 1945 (Plant ja Stewen 1945). Äidin sidekudostautien, reuman, lupus erythematosus disseminatuksen ja Sjögrenin syndrooman yhteys sikiön sydänsairauteen havaittiin vuonna 1966 (Hull ym. 1966). Nykyään tiedetään, että eteis-kammiokatkosta sairastavien lasten äideistä %:lla esiintyy autovasta-aineita (lähinnä SS-A/Ro ja SS-B/La) (Ramsey-Goldman ym. 1986, Konttinen ym. 1999). Vasta-aineet aiheuttavat sikiön johtoratakudoksen fibroosin (Lev ym. 1971). Kuitenkin äidillä, jolla on jatkuvasti vasta-aineita veressään, saattaa olla sekä sairaita että terveitä lapsia; jopa toinen kaksosista saattaa olla täysin oireeton (Buyon 1992, Julkunen ym. 1993, Brucato ym. 1995). Tästä syystä lasten omalla perimällä on vaikutusta taudin kehittymiseen. On todettu, että sairastuneilla lapsilla on tiettyjen kudostekijöiden kuten HLA- Cw3:n ja DQB1*03/04:n yliedustus (Sirén 1998). Sairastuneiden lasten on myös todettu perineen isältään tavanomaista useammin samoja kudostekijöitä, joita heidän äidillään on, erityisesti HLA-DR ja DQ -lokuksissa. Hypoteesina onkin esitetty, että äidin solut saattaisivat aiheuttaa kehittyvässä sydämessä tulehdusreaktion ja johtoratavaurion, sillä istukka ei tunnista äidistä lapseen meneviä soluja vieraiksi kudostyypin liiallisen samankaltaisuuden takia. Tämä käänteishyljintäreaktioteoria vaatii kuitenkin lisätutkimuksia (Sirén 1998). Sikiön eteis-kammiokatkos kehittyy raskauden viikolla. Äidin vatsanpeitteiden läpi tehtävällä kaikukuvauksella on mahdollista diagnosoida rytmihäiriön laatu ja seurata syntyvän lapsen sydämen toimintaa ja verenkiertoa loppuraskauden ajan (Eronen 1997). Kuvaamme neljä sydämen eteis-kammiokatkosta sairas- Duodecim 2000; 116:

2 tavaa vastasyntynyttä, jotka hoidettiin HYKS:n lasten ja nuorten sairaalassa ja naistenklinikassa vuosina Sikiöiden sydämen syketaajuutta ja perikardiumnesteen määrää sekä hydropsin ja askiteksen kehitystä seurattiin kahden viikon välein kaikututkimuksella. Sydämen vaikea vajaatoiminta ja hydrops todettiin diagnoosin aikaan yhdellä sikiöllä. Huolimatta intensiivisestä hoidosta sikiöaikana ja vastasyntyneenä tämä lapsi kuoli heti syntymän jälkeen. Kahdelle äidille aloitettiin transplasentaalinen lääkehoito sikiön sykkeen nopeuttamiseksi ja sydämen supistuvuuden parantamiseksi. Yksi lapsista synnytettiin hätäsektiolla ennenaikaisena, koska diagnoosi ei ollut tiedossa sikiöaikana. Kaikille vastasyntyneille asetettiin pysyvä kammiotahdistin syntymän jälkeen. Yhdelle lapsista kehittyi neonataalilupuksen taudinkuva. Omat potilaat Potilas 1 on 29-vuotiaan äidin ensimmäinen lapsi. Raskausviikolla 19 todettiin sikiöllä bradykardia ja keskussairaalassa synnytyslääkärit ja paikallinen lastenkardiologi diagnosoivat sydämen eteis-kammiokatkoksen. Syntyvän lapsen tahdistimentarpeen ennakoimiseksi äiti siirtyi seurantaan HYKS:n naistenklinikkaan sekä lasten ja nuorten sairaalaan. Sydämen kaikututkimuksessa todettiin normaali anatomia ja hyvin supistuva sydän. Koska sikiön syketaajuus pysyi alle arvon 60/min, päätettiin äidille aloittaa salbutamolilääkitys annoksin 4 mg x 3 (kuva 1). Lääkitys jatkui raskauden loppuun asti, viimeisen kuukauden ajan annoksin 4 mg x 4. Sikiön seurantaa jatkettiin HYKS:ssa 2 4 viikon välein. Sikiölle ei kehittynyt sydämen vajaatoiminnan merkkejä. Jo ennen raskautta äidillä oli esiintynyt Sjögrenin syndroomaan sopivia oireita vuodesta 1984 lähtien. Sylkirauhaset turposivat syödessä ja suu kuivui puhuessa. Lisäksi hän oli sairastanut reaktiivisen artriitin v yersiniainfektion yhteydessä. Hänellä todettiin SS-A/Ro- ja SS-B/La-vasta-aineita, tumavasta-ainetitteri oli 640. Natiivi-DNA-vasta-aineita ei todettu. Sikiön syketaajuus pysyi salbutamolilääkityksestä huolimatta pienenä, välillä 50 60/min ja pieneni edelleen 34. raskausviikolla arvoon 45 50/min (kuva 1). Raskausviikolla 35 päätettiin tehdä lapsivesipunktio keuhkojen kypsyyden arvioimiseksi. Määrityksessä lesitiini-sfingomyeliinisuhde (L/S-suhde) oli yli 2, mutta fosfatidyyliglyseroli (PG) negatiivinen. Seuraavana päivänä lapsivesi meni ja päädyttiin elektiiviseen keisarileikkaukseen raskausviikolla Tyttölapsi syntyi hyväkuntoisena ja sai 6/7 Apgarin pistettä. Lapsi siirrettiin suoraan HYKS:n lasten ja nuorten sairaalan teho-osastolle. Koska isoprenaliini-infuusiosta huolimatta syketaajuus pysyi varsin pienenä (40 45/min), lapsi siirrettiin tunnin iässä leikkaussaliin, jossa sydänkirurgi asetti hänelle epikardiaalisen VVI-tahdistimen (Pacetter Microny). Tahdistimen syke säädettiin arvoon 120/min. Lapsi toipui toimenpiteestä hyvin ja siirrettiin kahden viikon iässä jatkohoitoon KYS:aan. Sydämen kaikututkimuksen mukaan kammiotoiminta pysyi hyvänä ja vasemman kammion mitat pienenivät hieman ( SD). Kahdeksantoista kuukauden iässä lapsella todettiin edelleen pieni, hemodynaamisesti merkityksetön avoin valtimotiehyt. Kahdesti vuodessa suositeltavan tahdistinseurannan yhteydessä lapsen kasvun ja kehityksen on todettu edenneen normaalisti eikä sydämen toiminnassa ole tapahtunut muutoksia. Äidille on aloitettu Sjögrenin syndrooman hoidoksi hydroksiklorokiinisulfaattilääkitys (300 mg viisi kertaa viikossa). Potilas 2 syntyi Uzbekistanista lähtöisin olevan 35-vuotiaan äidin kolmannesta raskaudesta. Aikaisemmat kaksi raskautta olivat sujuneet normaalisti, ja niistä syntyneet lapset ovat terveitä. Tämän raskauden aikana äiti ei ollut käynyt neuvolassa. Raskausviikolla 36 äiti tuli Helsingin Kätilöopiston sairaalan synnytyspäivystykseen, jossa todettiin hidas syke (60 80/min). Asfyksiaepäilyn vuoksi päädyttiin hätäsektioon. Tyttölapsi syntyi raskausviikkoihin nähden pienipainoisena (1 750 g) ja sai 8 Apgarin pistettä. EKG:ssä todettiin eteis-kammiokatkos, ja lapsi lähetettiin heti HYKS:n lasten ja nuorten sairaalaan jatkohoitoon. Ensimmäisten elintuntien ajan lapsen syketaajuus pysyi isoprenaliini-infuusiosta huolimatta välillä 55 65/min. Epikardiaalinen VVI-tahdistin (Pacetter Microny) asetettiin 12 tunnin iässä, ja syketaajuudeksi säädettiin 100/min. Heti toimenpiteen jälkeen todettiin sydämen vasemman kammion toiminta normaalia huonommaksi (fractional shortening, FS 22 %), mutta kymmenen vuorokauden seuranta-aikana se normalisoitui (FS 30 %) ilman lääkehoitoa. Sairauden etiologian selvittämiseksi määritettiin äidin SS-A/Ro ja SS-B/La-vasta-aineet, ja tulokset olivat positiiviset. Lisäksi tulkin välityksellä käydyssä keskustelussa kävi ilmi, että äidillä oli esiintynyt noin kolmen vuoden ajan ajoittain nivelturvotuksia ja kipuja sormien nivelissä sekä polvissa. Lisäksi hän oli kärsinyt silmien kutinasta ja suun kuivumisesta. Ajoittain hänellä oli ollut kuumevaiheita, joiden syy jäi epäselväksi. Kotimaassa häntä ei ollut tutkittu näiden oireiden vuoksi. Lapsi siirrettiin kymmenen päivän iässä Kätilöopiston sairaalaan jatkohoitoon, josta hän kotiutui neljän viikon iässä. Lasten ja nuorten sairaalan puolivuosittaisessa seurannassa tahdistimen toiminta on ollut moitteetonta. Kahdentoista kuukauden iässä sydämen kaikukuvaus osoitti kammiotoiminnan normaaliksi, eikä lisävikoja ole todettu. Neurologinen kehitys on ollut normaalia; kasvu kulkee 2 SD:n tasolla ja suhteellinen paino on 20 %. Potilas 3 oli 37-vuotiaan äidin toinen lapsi. Ensimmäinen raskaus vuonna 1994 oli sujunut normaalisti ja päättynyt 38. raskausviikolla perätilan vuoksi tehtyyn elektiiviseen keisarileikkaukseen. Tämä lapsi on terve. Äidin suvussa ei ole sidekudossairauksia. Raskauden aikana selvitetyssä anamneesissa ilmeni, että äidillä oli esiintynyt muutamien vuosien ajan suun kuivumista ja käsien pikku- 598 M. Eronen ym.

3 Syketaajuus, 1/min s d s s Potilas 4 Potilas 1 Potilas Raskausviikot Kuva 1. Sikiökaudella diagnosoitujen eteis-kammiokatkospotilaiden syketaajuuden muutos raskauden aikana. d = digoksiinilääkityksen ja s = salbutamolilääkityksen aloitusajankohta. nivelten särkyä. Silmäoireita ei ole esiintynyt. Vasta-ainemäärityksissä SS-A/Ro:n titteri oli 16 ja SS-B/La:n alle 1; tumavasta-aineiden titteri oli yli ja immunofluoresenssikuvio täplikäs. Kaikuseulonnassa 18. raskausviikolla todettiin normaali löydös. Raskausviikolla 22 äiti hakeutui vatsakipujen vuoksi Kätilöopiston sairaalan päivystykseen. Siellä todettiin huonosti liikkuva sikiö, jonka syketaajuus oli 40 50/ min. Äiti siirtyi jatkohoitoon HYKS:n naistenklinikkaan ja lasten ja nuorten sairaalaan, jossa diagnoosiksi varmistui eteis-kammiokatkos yhdistyneenä sydämen vaikeaan d vajaatoimintaan. Kaikututkimuksessa todettiin sikiön vatsassa runsaasti askitesnestettä, maksa oli laajentunut, perikardiumissa oli runsas nestevaippa, ja aivoissa todettiin ödeemaa. Sydämen kaikki lokerot olivat laajentuneet, molemmat eteis-kammioläpät vuotivat, ja sydänlihas oli paksuuntunut. Sydämen tukemiseksi päätettiin heti aloittaa äidin digitalisaatio (kuva 1). Sen aikana sydänpussin nestevaippa väheni, mutta syketaajuus pysyi ennallaan välillä 45 50/min. Sykkeen nopeuttamiseksi aloitettiin 24. raskausviikolla lisäksi salbutamolilääkitys annoksin 4 mg x 4. Syketaajuudessa havaittiin ohimenevä suurenema (kuva 1). Runsaan askitesmuodostuksen vuoksi sikiölle tehtiin yhteensä viisi askitespunktiota raskausviikoilla. Kerrallaan eritettä poistettiin ml, yhteensä ml. Punktioiden yhteydessä määritettiin lapsiveden erytropoietiinipitoisuudet (EPO), jotka olivat 12, 11, 9, 8 ja 7 mu/ml (viitealue mu/ml) (Husari ym. 1998). Koska kroonista hapenpuutetta ei todettu, sydämen supistuvuus kaikukuvauksessa pysyi ennallaan ja lapsi oli anamneesin ja kaikututkimuksen mukaan liikkuva, pyrittiin raskaus saattamaan mahdollisimman täysiaikaiseksi. Raskausviikolla 32 äiti tuli päivystykseen sikiön liikkeiden heikentymisen vuoksi. Kaikukardiografiassa syke oli 45 50/min, sydämen ympärillä ollut nestevaippa oli lisääntynyt, ja napavaltimossa todettiin diastolinen takaisinvirtaus. Päädyttiin kiireelliseen keisarileikkaukseen, joka suoritettiin HYKS:n lasten ja nuorten sairaalassa tahdistimen asennusvalmiudessa. Syntyi erittäin hydroptinen poikalapsi, joka sai yhden Apgarin pisteen. Napavaltimon ph oli 6.8 ja emäsylimäärä 20. Lapsiveden EPO-pitoisuus oli selvästi suurentunut (232 mu/ml). Edellinen lapsiveden EPO-pitoisuus neljä vuorokautta aikaisemmin oli ollut normaali (7 mu/ml). Lapsi intuboitiin heti ja hänelle aloitettiin isoprenaliini-dopamiini-adrenaliini-infuusio ja tehtiin askitespunktio. Hänet siirrettiin viereiseen leikkaussaliin, jossa sternotomiateitse asetettiin tahdistinelektrodi oikean kammion seinämään. Intensiivisestä hoidosta huolimatta lapsi kärsi hapenpuutteesta, ja hänen sydämensä pysähtyi sternotomian yhteydessä kahden tunnin iässä eikä enää käynnistynyt. A B Kuva 2. Mikroskooppikuva autoimmuunimyokardiittiin kuolleen vastasyntyneen sydämestä. A) Paksuuntunut endokardium, jossa kalkkiutumia. B) Sydämestä tehty immunohistokemiallinen värjäys (leukosyyttien yhteinen antigeeni, LCA) osoittaa tulehdussolujen määrän lisääntyneen sydänlihaksessa ja sydämen sisäkalvossa. Sikiön ja vastasyntyneen täydellinen eteis-kammiokatkos 599

4 Ruumiinavauksessa todettiin maksan ja pernan suurentuneen, mikä sopi staasiin. Sydän oli suurentunut; kammiot olivat paksuseinäiset ja myös oikea eteinen oli laajentunut ja paksuseinäinen. Molempien kammioiden seinämissä oli fibroosia. Mikroskopiassa endokardium todettiin fibroottisesti paksuuntuneeksi ja siihen liittyi läiskäistä kalkkiutumaa (kuva 2 A) ja pyörötumaista tulehdussolukkoa (kuva 2 B). Lisäksi todettiin myodegeneratiivisia piirteitä: lihassolujen koon ja muodon vaihtelua sekä kookkaita atyyppisiä tumia. Tila sopii autoimmuunimyokardiitin jälkitilaan. Potilas 4 on 32-vuotiaan äidin ensimmäinen lapsi. Äidillä oli ilmennyt kasvojen ja käsien ihottumaoireita vuodesta 1984 ja suun kuivumista vuodesta 1990 lähtien. LED-diagnoosi oli tehty vuonna 1990, ja aluksi sairautta oli hoidettu hydroksiklorokiinisulfaatilla. Raskauden alkaessa tauti oli rauhallisessa vaiheessa eikä lääkitystä ollut käytössä. Vasta-ainemäärityksissä SS-A/Ro:n titteri oli 8 ja SS-B/La:n 32, fosfolipidivasta-aineita ei todettu. Raskausviikolla 20 todettiin aluesairaalassa sikiön sydänäänten heikentyneen ja kaikututkimuksessa syketaajuus oli 70/min. Seuranta siirtyi HYKS:n naistenklinikalle ja lasten ja nuorten sairaalaan, jossa 22. raskausviikolla todettiin syketaajuuden pienentyneen alle arvon 60/min ja päädyttiin aloittamaan äidin salbutamolilääkitys annoksin 4 mg x 3. Lääkitystä päätettiin jatkaa koko raskauden ajan, vaikka sykkeen selvää nopeutumista ei havaittu (kuva 1). Raskausviikolla 28 sikiöllä todettiin syketaajuuden ollessa 50 55/min sydämen vajaatoimintaa: perikardiumiin oli kehittynyt nestettä ja trikuspidaaliläpässä oli pitkälle oikeaan eteiseen ulottuva vuoto. Päätettiin aloittaa äidin digitalisointi, joka jatkui raskauden loppuun asti. Seurantakäynneillä sikiön vointi pysyi tasaisena ja perikardiumnestevaippa hävisi. Raskausviikolla 36 tehtiin lapsivesipunktio, jossa keuhkot todettiin kypsiksi. Elektiivinen keisarileikkaus tehtiin 37. raskausviikolla. Syntyi hyväkuntoinen poikalapsi, joka sai 7/8/9 Apgarin pistettä. Koska syketaajuus oli syntyessä vain 40 50/ min, aloitettiin isoprenaliini- ja dopamiini-infuusiot ja lapsi siirrettiin lasten ja nuorten sairaalan leikkaussaliin, jossa asennettiin epikardiaalinen VVI-tahdistin (Pacesetter Microny) yhden tunnin iässä. Kammiotaajuus säädettiin arvoon 100/min. Toimenpiteen jälkeen jatkettiin dopamiinitukilääkitystä runsaan vuorokauden ajan. Lapsi toipui leikkauksesta hyvin ja kotiutui kahden viikon iässä. Lapsen ollessa yhden kuukauden ikäinen hänen kasvoilleen ilmaantui läiskäinen lupusihottuma. Ihottumaan liittyi maksaentsyymiarvojen kasvua. SS-A/Ro:n titteri oli 8 ja SS-B/La:n 1. Ihomuutos hävisi kolmen kuukauden iässä eikä ole uusinut. Vasta-ainemäärityksissä neljän kuukauden iässä titterit olivat mittaamattomissa. Tahdistimen kynnys oli noussut ohimenevästi 1 2 kuukauden seurantatutkimuksissa mutta on sen jälkeen toiminut moitteetta. Thoraxröntgenkuvan mukaan sydän on pysynyt kookkaana. Kaikukardiografiassa 12 kuukauden iässä supistuvuus oli normaali, mutta eteisseptumissa todettiin foramen ovale tai eteisväliseinän aukko, jonka läpi esiintyy virtausta vasemmalta oikealle. Kasvu ja kehitys ovat edenneet normaalisti: pituus on 1 SD ja suhteellinen paino 18 %. Pohdinta Synnynnäinen eteis-kammiokatkos on harvinainen sairaus. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan taudin ilmaantuvuus on 1 : (Sirén ym. 1998). Vielä 25 vuotta sitten ilmaantuvuudeksi arvioitiin 1 : (Michaelsson ja Eangle 1972). Tapausten määrän lisääntymisen on katsottu johtuvan kehittyneestä sikiödiagnostiikasta sekä raskauksien ja vastasyntyneiden parantuneesta hoidosta. Taudin uusiutumisriski samassa perheessä on % (Julkunen ym. 1993, Buyon ym. 1998). Vuosittain Suomessa syntyy 3 7 lasta, joilla on sikiönä tai heti syntymän jälkeen todettu eteis-kammiokatkos. Diagnoosin varmistuttua seurataan sikiön eteisten ja kammioiden syketaajuutta ja kammioiden toimintaa sydämen kaikututkimuksella (Allan ym. 1983, Veille ja Covitz 1994, Groves ym. 1996). Sydämen iskutilavuus riippuu syketaajuudesta. Bradykardinen sikiö kykenee säilyttämään iskutilavuuden laajentamalla molempia kammioita ja lisäämällä sydänlihaksen massaa (Veille ja Covitz 1994, Groves ym. 1996). Jos kuitenkin syke hidastuu pysyvästi alle 55 lyöntiin minuutissa, sydämen vajaatoiminnan ja sen seurauksena syntyvän hydropsin riski kasvaa (Groves ym. 1996). Kaikilla kuvaamillamme sikiöillä syketaajuus pieneni raskauden loppua kohden. Yhdellä sikiöllä (potilas 3), jolla jo 22. raskausviikolla todettiin vaikea hydrops ja askites, syke oli erittäin hidas koko raskauden ajan (40 50/min). Toiselle sikiölle (potilas 4) kehittyi perikardiumeffuusio sykkeen hidastuessa taajuuteen 50 55/min. Kolmannelle sikiölle (potilas 1) ei kehittynyt vajaatoiminnan oireita; syketaajuus pysyi välillä 55 60/min, kunnes se 34. raskausviikolla pieneni lyöntiin minuutissa. Omat kaikulöydöksemme tukevat siten aikaisempia havaintoja. Transplasentaalisella tai suoraan sikiöön kohdistuvalla lääkehoidolla voidaan tukea sikiön sydämen toimintaa (Buyon ym. 1995, Groves ym. 1995, Anandakumar ym. 1996, Eronen 1997). Anandakumar ym. (1996) hoitivat hydroptisia sikiöitä lihaksensisäisesti annetulla digoksiinifurosemidiyhdistelmällä. Kahdelle omalle potilaallemme aloitettiin äidin digitalisaatio sydä- 600 M. Eronen ym.

5 men supistuvuuden parantamiseksi. Molemmilla sikiöillä (potilaat 3 ja 4) todettiin kaikututkimuksessa perikardiumnesteen vähentyneen hoidon aikana. Digitalisaatio ei hidastanut sykettä, joten sen käyttöä voidaan suositella vajaatoimintatilanteissa. Sympatomimeetteja (salbutamoli ja isoprenaliini) on käytetty vaihtelevin tuloksin sikiön syketaajuuden suurentamiseksi (Buyon ym. 1995, Groves ym. 1995). Salbutamolilääkitys aloitettiin kaikille omille potilaillemme sykkeen hidastuessa alle arvon 60/min. Vain yhdellä sikiöllä (potilas 3) todettiin syketaajuudessa ohimenevä 10 %:n suurenema. Salbutamolin vaikutus sikiön syketaajuuteen jää siten epävarmaksi. Huomioitava on myös sympatomimeettihoidon haitalliset vaikutukset äitiin (Benedetti 1983). Äidille annettavalla steroidihoidolla ja plasmafereesilla on yksittäisissä tapauksissa onnistuttu vähentämään kiertäviä vastaaineita sikiön verenkierrosta (Barclay ym. 1987, Rosenthal ym. 1998). Potilas 3 kuoli vaikean autoimmuunimyokardiitin seurauksena. Epäselväksi jää, olisiko suuriannoksinen kortikosteroidihoito vähentänyt tulehdusta ja solutuhoa sydänlihaksessa ja siten parantanut ennustetta. Lapsiveden EPO-pitoisuuden määrittämisestä on hyötyä sikiön kroonisen hapenpuutteen toteamisessa (Husari ym. 1998). Vaikeata hydropsia ja askitesta sairastavalta sikiöltä (potilas 3) tutkittiin viikoittain tehdyn askitespunktion yhteydessä lapsiveden EPO. Pitoisuudet olivat normaalit viidessä perättäisessä näytteessä viikoilla Kuitenkin keisarileikkauksen yhteydessä otetun näytteen pitoisuus oli selvästi suurentunut, mikä sopi sikiön vaikeaan hapenpuutteeseen. Tällöin sikiö oli liikkumaton. Näiden EPO-määrityksien perusteella eteis-kammiokatkosta sairastava sikiö kykenee sopeutumaan pieneen syketaajuuteen ilman kudoshypoksiaa. Kuitenkin suurentunut lapsiveden EPO-pitoisuus on vahva osoitus sikiön erittäin vaikeasta hapenpuutteesta, joka ennakoi sikiön tai vastasyntyneen kuolemaa. Koska kardiotokografiaa Jos sikiöllä todetaan useiden minuuttien ajan hidas sydämen rytmi (< 80/min), on aina epäiltävä eteis-kammiokatkosta ei voida käyttää hyväksi sikiön asfyksian arvioimiseksi eteis-kammiokatkostapauksissa, voidaan joissakin vaikeissa tapauksissa kaikututkimuksen lisäksi mahdollisesti määrittää lapsiveden EPO sairastuneen lapsen oikean synnytysajankohdan selvittämiseksi. Aikaisemmin synnynnäinen eteis-kammiokatkos johti suhteellisen yleisesti hätäkeisarileikkaukseen, koska sikiöllä luultiin olevan hypoksiasta johtuva bradykardia. Jos sikiöllä todetaan useiden minuuttien ajan hidas sydämen rytmi (< 80/min), on aina epäiltävä eteis-kammiokatkosta. Sikiö, jolla on eteis-kammiokatkos, liikkuu normaalisti, ellei sydämen vajaatoiminta ole edennyt pitkälle, jolloin sikiössä on todettavissa turvotusta ja askitesta. Yksi potilaistamme synnytettiin asfyksiaepäilyn vuoksi hätäsektiolla, onneksi vasta 36. raskausviikolla (potilas 2). Äiti ei käynyt neuvolatarkastuksissa eikä sikiön sydämen kaikututkimusta ollut tehty ennen leikkausta. Lapsi syntyi pienipainoisena mutta ilman hengitysongelmia. Muille potilaille tehtiin elektiivinen sektio, koska alatiesynnytyksessä sykkeen seuranta on vaikeaa ja koska synnytyskanavan puristukset voivat aiheuttaa voimakkaita vagaalisia refleksejä, jotka edelleen hidastavat sykettä. Koska ennenaikaisuuden tiedetään olevan ennustetta huonontava tekijä eteis-kammiokatkospotilailla (Groves ym. 1996, Buyon ym. 1998, Eronen ym. 1999), kaikki raskaudet pyrittiin saattamaan täysiaikaisiksi. Sektioajankohta sovittiin yhdessä obstetrikkojen, neonatologien, kardiologien ja lasten sydänkirurgien kanssa, jotta syntymänjälkeinen hoito ja tahdistimen asennus voitiin suorittaa ilman viivettä. Vaikeimmin sairaan potilaamme (potilas 3) keisarileikkaus suoritettiin poikkeuksellisesti HYKS:n lasten ja nuorten sairaalan leikkaussalissa, ja lapsi siirrettiin viereiseen saliin, jossa sydänkirurgi asensi heti tahdistimen. Vastasyntyneen tahdistinhoidon aiheita ovat sydämen vajaatoiminnan oireet, syketaajuus < 60/min ja pitkä QT-aika (Friedman 1995, Groves ym. 1996). Kaikille kuvaamillemme potilail- Sikiön ja vastasyntyneen täydellinen eteis-kammiokatkos 601

6 le asennettiin VVI-tahdistin; pitkää QT-aikaa ei todettu kellään. Tahdistinhoidosta huolimatta osalle eteis-kammiokatkospotilaista kehittyy ensimmäisten elinvuosien aikana autoimmuunimyokardiitin pohjalla laajentava kardiomyopatia, joka on tärkein kuolinsyy tässä potilasryhmässä (Taylor-Albert ym. 1997, Buyon ym. 1998, McLeod ym. 1998, Eronen ym. 1999). Vaikka äidin autoimmuunitaudin pohjalta syntyneeseen lapsen eteis-kammiokatkokseen ei liity varsinaista sydämen rakennepoikkeavuutta, on nk. vähäisten vikojen (eteisväliseinän aukko, avoin valtimotiehyt, pieni kammioväliseinän aukko ja keuhkovaltimoläpän ahtauma) esiintyvyys eri aineistoissa % (Groves ym. 1996, Buyon ym. 1998, Eronen ym. 1999). Omassa HYKS:n lasten ja nuorten sairaalasta kerätyssä aineistossamme eteisväliseinän aukko oli yleisin (21 %); avoin valtimotiehyt esiintyi 13 %:lla, pieni muskulaarinen kammioväliseinän aukko 3 %:lla ja keuhkovaltimoläpän lievä ahtauma 3 %:lla. Kuvaamistamme potilaista yhdellä (potilas 1) todettiin hemodynaamisesti merkityksetön avoin valtimotiehyt vielä 1.5 vuoden iässä. Toisella potilaalla (potilas 4) todettiin 12 kuukauden iässä eteisväliseinässä suurehko foramen ovale tai secundumdefekti. Sydämen kaikukuvauksessa kaikilla potilailla havaittiin ennen ja jälkeen VVI-tahdistimien asennuksen lievä tai kohtalainen eteis-kammioläppien vuoto, eteisväliseinän liikkeen paradoksaalisuus ja oikovirtaus foramen ovalen läpi. Herääkin kysymys, voisiko eteis-kammiotahdistuksella (DDD) aikaansaatava eteis-kammiosynkronia edistää foramen ovalen sulkeutumista ja siten estää eteisväliseinän aukon kehittymisen. Neonataalilupuksen oireet ovat imeväisen reaktio äidistä tulleisiin kiertäviin SS-A/Ro- ja SS-B/La-vasta-aineisiin, jotka poistuvat elimistöstä puolen vuoden ikään mennessä (Silverman ja Laxer 1997). Taudinkuvaan kuuluvat iholeesiot, jotka ilmenevät punoituksena, teleangiektasioina ja rengasmaisina leesioina painottuen kasvojen alueelle. Iholeesiot paranevat yleensä ilman arpeutumisreaktiota ja esiintyvät yleisimmin tytöillä. Lisäksi osalle lapsista kehittyy hemolyyttinen anemia ja trombosytopenia. Kuvaamistamme potilaista yhdellä poikalapsella (potilas 4) todettiin tyypilliset iho-oireet ja maksaentsyymiarvojen suureneminen. Oireet hävisivät kolmen kuukauden ikään mennessä. Äidin autoimmuunitaudin pohjalta sikiölle ja vastasyntyneelle kehittynyt eteis-kammiokatkos on harvinainen mutta aina henkeä uhkaava tilanne. Sikiöaikaisen kaikukardiografian avulla voidaan seurata syketaajuutta ja sydämen toimintaa, aloittaa tarvittaessa sydäntä tukeva lääkehoito ja suunnitella syntyvälle lapselle oikea synnytyspaikka ja -ajankohta. Koska vastasyntyneelle asetetaan sternotomiateitse epikardiaalinen tahdistinelektrodi, tulee synnytykset keskittää sairaalaan, jossa toimii päivystävä lasten sydänkirurgi. Huolimatta vastasyntyneisyyskauden hyvästä hoidosta ja voinnista kaikkia eteiskammiokatkosta sairastavia lapsia tulee seurata säännöllisesti kaikukuvauksella muiden synnynnäisten sydänvikojen ja mahdollisesti kehittyvän laajentavan kardiomyopatian havaitsemiseksi. *** Kiitämme Aarne Koskelon säätiötä taloudellisesta tuesta. Kirjallisuutta Allan LD, Andersson RH, Sullivan ID, ym. Evaluation of fetal arrhytmias by echocardiography. Br Heart J 1983;50: Anandakumar C, Biswas A, Chew SS, Chia D, Wong YC, Ratnam SS. Direct fetal therapy for hydrops secondary to contenital atrioventricular heart block. Obstet Gynecol 1996;87: Barclay CS, French MH, Ross LD, Sokol RJ. Successful pregnancy following steroid therapy. Br J Obstet Gynaecol 1987;94: Benedetti TJ. Maternal complications of parenteral β-sympathomimetic therapy to preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1983;145: 1 7. Brucato A, Franceschini F, Gasparini M, ym. Isolated congenital complete heart block: longterm outcome of mothers, maternal antibody specifity and immunogenetic backround. J Rheumatol 1995;22: Buyon JP. Neonatal lupus syndromes. Am J Reprod Immunol 1992;28: Buyon JP, Waltuck J, Kleinman C, Copel J. In utero identification and therapy of congenital heart block. Lupus 1995;4: Buyon J, Hiebert R, Copel J, ym. Autoimmune-associated congenital heart block: demographics, mortality, morbidity and recurrence rates obtained from a national neonatal lupus registry. J Am Coll Cardiol 1998;31: Eronen M. Outcome of fetuses with heart disease diagnosed in utero. Arch Dis Child 1997;77:41 6. Eronen M, Sirén M-K, Ekblad H, Tikanoja T, Julkunen H, Paavilainen T. Short and long term outcome of the children with isolated complete heart block diagnosed in utero or as a newborn. Pediatrics 2000 (painossa). 602 M. Eronen ym.

7 Friedman RA. Congenital AV block: pace me now or pace me later. Circulation 1995;92(3): Groves AMM, Allan LD, Rosenthal E. Therapeutic trial of sympathomimetics in three cases of complete heart block in the fetus. Circulation 1995: Groves AMM, Allan LD, Rosenthal E. Outcome of isolated congeital complete heart block diagnosed in utero. Heart J 1996;75: Hull D, Binns BA, Joyce D. Congenital heart block and widespread fibrosis due to maternal lupus erythematosus. Arch dis Child 1966; 41: Husari M, Markkanen H, Puttonen H, Teramo K. Lapsiveden erytropoietiinipitoisuus normaaleissa ja patologisissa raskauksissa. Duodecim 1998;114: Julkunen H, Kaaja R, Wallgren E, Teramo K. Isolated congenital heart block: fetal and infant outcome and familial incidence of heart block. Obstet Gynecol 1993;82:11 6. Konttinen YT, Kontio R, Nordström DC, Hietanen J, Malmström M. Sjögrenin syndrooma. Suom Lääkäril 1999;26: Lev M, Silverman J, ym. Lack of connection between the atria and the more peripheral conduction system in congenital atrioventricular block. Am J Cardiol 1971;27: McLeod KA, Rankin AC, Houston AB. 1:1 atrioventricular conduction in congenital complete heart block. Heart 1998;80: Michaelsson M, Eangle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural history. Cardiovascular Clinics 1972;4(3): Plant RK, Stewen RA. Complete atrioventricular block in fetus. Am Heart J 1945;102: Ramsey-Goldman R, Hom D, Deng J-S, ym. A antibodies and fetal outcome in maternal systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1986;29: Rosenthal D, Druzin M, Chin C, Dubin A. A new therapeutic approach to the fetus with congenial complete heart block: preemptive, targeted therapy with dexamethasone. Obstet Gynecol 1998; 92: Silverman ED, Laxer RM. Neonatal lupus erythematosus. Pediatr Rheumatol 1997;23:3: Sirén M-K. Predisposing HLA Alleles in congenital heart block. Immunogenetic studies (väitöskirja). Helsingin yliopisto, Sirén MK, Julkunen H, Kaaja R. The increased incidence of isolated congenital heart block in Finland. J Rheumatol 1998;25(9): Taylor-Albert E, Reichlin M, Toews W, Overholt E, Lee LA. Delayed dilated cardiomyopathy as a manifestation of neonatal lupus: Case reports, autoantibody analysis and management. Pediatrics 1997;99(5): Veille J-C, Covitz W. Fetal cardiovascular hemodynamics in the presence of complete atrioventricular block. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: MARIANNE ERONEN, LT, erikoislääkäri marianne.eronen@dlc.fi TALVIKKI BOLDT, LL, erikoislääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala PL 281, HYKS Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi KARI TERAMO, professori, osastonylilääkäri HYKS:n naistenklinikka PL 140, HYKS PÄIVI HEIKKILÄ, dosentti HYKS-Diagnostiikka, patologian osasto PL 400, HYKS Sikiön ja vastasyntyneen täydellinen eteis-kammiokatkos 603