Lapsen stridor. Anne Pitkäranta, Harri Saxén ja Päivi Salminen

Transkriptio

1 Katsaus Lapsen stridor Anne Pitkäranta, Harri Saxén ja Päivi Salminen Lapsen sisäänhengitysvaikeuden (inspiratorisen stridorin) tavallisin syy on hyvänlaatuinen kurkunpäätulehdus, laryngiitti. Lapsilla esiintyy kuitenkin myös lukuisia muita mielessä pidettäviä stridorin syitä. Sisäänhengitysvaikeuden erottaminen selvästi uloshengitysvaikeudesta on tärkeää esimerkiksi turhien (astma)lääkitysten välttämisessä. Lapsen sisäänhengitysvaikeus liittyy kurkunpään ahtauteen. Stridor on haastava diagnostinen ja hoidollinen ongelma. Äkillisesti alkavana se voi johtaa nopeasti hengenvaaralliseen tilanteeseen ja hitaasti kehittyvänä tai toistuvana virheelliseen diagnoosiin ja sitä kautta siis myös epäasianmukaiseen tai jopa tarpeettomaan hoitoon. Lukuun ottamatta kurkunpäätulehdusta, jonka kliininen diagnoosi on selkeä, endoskooppinen ilmateiden tähystys on diagnoosin perusta. Kurkunpään ahtaumien hoito on vaativaa, ja siinä tarvitaan usein moniammatillista yhteistyötä. L apsen kurkunpäästä johtuvat hengitysvaikeudet aiheuttavat erityisesti avohoidossa diagnostisia ja hoidollisia ongelmia. Kyseessä on tällöin sisäänhengitysvaikeus, stridor, joka on useimmiten selvästi erotettavissa uloshengitysvaikeudesta. Kurkunpäästä johtuva hengenahdistus saattaa jäädä vaille oikeaa diagnoosia tai hoidon aloitus viivästyy sellaisissakin tapauksissa, joissa tilaan olisi olemassa hoito, kuten kurkunpään hemangioomissa tai papilloomissa. Kurkunpään osittaiset ahtaumat saatetaan hoitaa toistuvina kurkunpäätulehduksina tai kurkunpäästä johtuvat hengitysvaikeudet sekoitetaan astmaan. Osa sisäänhengitysvaikeuksista, kuten infektion tai vierasesineen aiheuttama, voi alkaa hyvinkin äkillisesti; osassa oireet kehittyvät hitaammin. Lukuisat syyt voivat aiheuttaa lapsilla kurkunpään ahtautumista ja sisäänhengityksen vaikeutumista, jonka oireena on inspiratorinen stridor. Osa syistä, kuten laryngiitti, ovat hyvinkin tavallisia. Toisaalta on suuri joukko harvinaisia tiloja, joiden oikea ja riittävän aikainen diagnoosi ja hoito on pidettävä mielessä henkeä uhkaavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Lapsen kurkunpään ahtaumat voidaan jakaa 1) synnynnäisiin, 2) hankinnaisiin, 3) synnynnäisiin ja hankinnaisiin, 4) infektioiden aiheuttamiin ja 5) tuntemattoman syyn aiheuttamiin (taulukko 1). Synnynnäisiä ovat laryngomalasia, hemangiooma, lymfangiooma, kurkunpään kystat ja halkio sekä äänihuulten välinen purje. Hankinnaisia ovat vierasesineet, kurkunpään vammat, kurkunpään poikkeavuudet ja refluksitauti. Synnynnäisiin ja hankinnaisiin kuuluvat äänihuulihalvaus ja kurkunpään ahtauma, joka voi liittyä kurkunpäähän kohdistuneisiin hoitoihin tai hankalaan tai pitkään intubaatioon. Kurkunpäätä ahtauttavia infektioita puolestaan ovat laryngiitti ja juveniili kurkunpään papillomatoosi. Edellisten lisäksi lapsi voi kärsiä äänihuulten toimintahäiriöstä. Nykyaikainen tähystystekniikka digitaali- ja videokuvineen on parantanut olennaisesti kurkunpäästä johtuvien hengitysvaikeuksien diagnostiikkaa. Lisäksi nykyään on käytettävissä eri- Duodecim 2004;120:

2 Taulukko. Kurkunpään tukosten todennäköiset syyt eri-ikäisillä lapsilla. Synnynnäiset Hankinnaiset Synnynnäiset ja Etiologia Infektiot hankinnaiset tuntematon Ikä Laryngo- Heman- Lymfan- Kurkunpään Vieras- Vamma Refluksi- Ahtauma Äänihuuli- Laryngiitti Juveniili Äänihuulten malasia giooma giooma kystat, hal- esine tauti halvaus papillo- toimintakio ja web 1 matoosi häiriö Alle 1 kk kk alle 6 kk (+) + 6 kk alle 1 v (+) v alle 5 v (+) (+) Yli 5 v (+) (+) (+) Äänihuulten välinen purje laisia kurkunpään alueelle kohdistuvia paikallishoitoja. Tämän takia lapset, joilla on tai joille ilmaantuu jokapäiväistä elämää tai harrastuksia haittaava äänihäiriö, paheneva käheys tai stridor, on syytä tutkia riittävän perusteellisesti. Stridorista kärsivien lasten tutkimus ja hoito on syytä keskittää erikoissairaanhoitoon, missä moniammatillinen yhteistyö on mahdollista. Diagnostinen tähystys pitää tehdä paikassa, jossa voidaan arvioida mahdollinen hoito ja tarvittaessa myös aloittaa se samassa anestesiassa. On myös pidettävä mielessä, että lapsi ei välttämättä ole ekstuboitavissa toimenpiteen jälkeen vaan saattaa tarvita pitkittyneen intubaation tehoosastohoitoineen tai hengitystieavanteen. Kurkunpään synnynnäiset ahtaumat Laryngomalasia on tavallisin imeväisikäisen stridoria aiheuttava rakenteellinen vika (Lindahl ym. 1992), mutta sitä on kuvattu joskus harvoin myös kouluikäisillä lapsilla (Linna ja Hyrynkangas 2003). Laryngomalasian etiologia on avoin. Kurkunpään rustot ovat tässä häiriössä pehmeät ja mahdollisesti kurkunpään hermostollinen säätely toimii huonosti. Tähystyksessä todetaan, että kurkunpää sijaitsee normaalia edempänä, kurkunkansi on pitkä ja kourumainen, kannurustoalue on korostunut, kurkunkannen ja kannurustojen väli on kalvomainen tai paksua, pehmeää kudosta. Sisäänhengityksen ai- A B Kuva 1. Laryngomalasia. A) Kurkunkansi ja kannurustot näyttävät torvimaisilta. Uloshengityksessä ilmatie on vapaa. B) Sisäänhengityksessä kannurustot kääntyvät kohti kurkunkantta ja ahtauttavat ilmarakoa. 964 A. Pitkäranta ym.

3 kana kannurustot ja joskus myös kurkunkansi kääntyvät kurkunpään päälle ja ahtauttavat sitä (kuva 1). Laryngomalasiapotilailla esiintyy harvoin muita hengitysteiden poikkeavuuksia (Mancuso ym. 1996). Jos kurkunpää on vain torvimainen eivätkä ympäröivät kudokset peitä kurkunpäätä sisäänhengityksessä, ei tarvita toimenpiteitä. Suurin osa tapauksista paranee itsestään kahden vuoden ikään mennessä. Jos kannurustot painuvat sisäänhengityksessä kurkunpään päälle, voidaan kurkunpään eteispoimut katkaista saksilla tai hiilidioksidilaserin avulla. Kurkunpään hemangioomille, kuten hemangioomille yleensäkin, on tyypillistä, että ne kasvavat ensimmäisten elinviikkojen ja -kuukausien aikana. Lapsi on alkuun täysin oireeton, ja stridor alkaa vähitellen 2 3 kuukauden iässä. Tämä aiheuttaa huomattavia diagnostisia ongelmia, ja usein lasta hoidetaankin kuten toistuvia kurkunpäätulehduksia potevaa. Vähitellen hemangiooma kuitenkin kasvaa niin suureksi, että se tukkii lopulta koko hengitystien, jolloin saatetaan joutua hätätilanteeseen. Kurkunpään hemangioomien hoito on harkittava yksilöllisesti. Kyseeseen voi tulla useita viikkoja kestävä systeeminen hoito suun kautta annettavalla kortisonilla tai ihon alle annettavalla interferonilla. Molempiin voi kuitenkin liittyä hankalia haittavaikutuksia, jotka rajoittavat niiden käyttöä. Käyttökelpoinen hoitovaihtoehto on myös hemangioomaan paikallisesti ruiskuttu kortisoni (Chatrath ym. 2002), josta meillä itsellämmekin on kokemusta (kuva 2). Vaikka vaste kortisoniin olisi hyvä, on lapsi syytä pitää seurannassa, koska hemangioomiin liittyy parin ensimmäisen vuoden aikana kasvutaipumus. Laserhoitoon on osoitettu liittyvän kurkunpään ahtautumista (Chatrath ym. 2002) emmekä tämän vuoksi suosi sen käyttöä. Joskus lapselle on lopulta tehtävä hengitystieavanne, joka tällaisissa tapauksissa joudutaan pitämään keskimäärin yli kahden vuoden ajan (Chatrath ym. 2002). Jos pienelle lapselle tehdään hengitystieavanne, teemme äänen tuoton mahdollistamiseksi kanyyliin ilmareikiä (kuva 3). Lymfangioomat (kystinen hygrooma) ovat lymfaattisen järjestelmän synnynnäisiä hamartoomia, joissa epänormaalia kehitystä seuraa vaskulaarisen endoteelin ympäröimien nestetäyteisten onteloiden muodostuminen. Histologisesti ne jaetaan kapillaarisiin, kavernoottisiin ja kystisiin muotoihin. Käytännössä eri muotojen yhdistelmät ovat tavallisia. Diagnoosi perustuu A B Kuva 2. A) Kurkunpään hemangiooma ahtautti kurkunpäätä niin, että lapsi tarvitsi henkitorviavanteen. B) Kurkunpäähän ruiskutettiin kolme kertaa kortisonia, minkä jälkeen kurkunpäässä oli niin paljon tilaa, että lapsi pääsi eroon henkitorviavanteesta. Kuva 3. Kanyyli, johon on tehty reiät helpottamaan lapsen puhetta. Numero 5:tä pienemmät kanyylit eivät mahdollista sellaisenaan puhetta, ja tämän vuoksi teemme»puhekanyylit» itse. Lapsen stridor 965

4 anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi magneettikuvaukseen, jonka avulla verisuoniepämuodostumien erotusdiagnostiikka onnistuu parhaiten. Kurkunpään alueella sijaitessaan lymfangioomat aiheuttavat sisäänhengitysvaikeuksia. Lymfangiomien hoito on hankalaa, ja kirurginen poisto onnistuu vain osassa tapauksista. Spontaania paranemista voi esiintyä, mutta se on huomattavasti hitaampaa kuin hemangioomissa. OK-432-skleroterapiaa (Picibanil, Chugai Pharmaceutical Co, Tokyo, Japan) on kokeiltu lupaavin tuloksin (Laranne ym. 2002). OK-432 on kylmäkuivattu seos avirulenttista Streptococcus pyogenes -bakteerikantaa, joka on inkuboitu penisilliinissä. Hoito ei sovellu penisilliiniallergisille. OK-432:n ajatellaan aiheuttavan lymfangioomaan ruiskutettuna paikallisen tulehduksen ja skleroosin, joka hävittää tuumorin. Hoidon vaikutusmekanismeista ja ihmisen systeemisistä tulehdusvasteista tiedetään kuitenkin varsin vähän. Ellei skleroterapiahoito sovellu potilaalle tai ei onnistu ja muutoksen aiheuttama toiminnallinen tai kosmeettinen haitta on vähäinen, ei kirurgista hoitoa suositella. Skleroterapian tulos selviää yleensä 2 3 hoitokerran jälkeen. Joskus potilaat saavat hyvän primaarivasteen mutta lymfangiooma uusiutuu myöhemmin. Tällaisissa tapauksissa olemme uusineet skleroterapian. Kurkunpään kystat ja halkio sekä äänihuulten välinen purje ovat harvinaisia. Kystat voivat olla ventrikulaarisia tai subglottisia. Ventrikulaariset kystat saattavat aiheuttaa vaikean hengitysongelman vastasyntyneellä. Joskus ne ovat helposti laserilla poistettavissa, mutta joissakin tapauksissa ne jatkuvat kurkunpään ulkopuolelle, jolloin tarvitaan tietokonetomografia tai magneettikuvaus ennen lopullista päätöstä hoidosta. Pitkittyneeseen intubaatioon saattaa liittyä subglottinen kysta, joka on hoidettavissa marsupialisaatiolla tai laserilla. Halkio vaihtelee lievästä glottiksen takaosan membranoottisen osan halkiosta henkitorveen jatkuvaan. Tila diagnosoidaan tähystämällä kurkunpää ja henkitorvi. Membranoottisen osan halkio ei tarvitse välttämättä leikkaushoitoa, mutta lapsi täytyy ruokkia ensimmäiset kuukaudet nenä-mahaletkun tai gastrostooman kautta. Henkitorveen yltävät halkiot vaativat yleensä leikkaushoidon ja lapsi voi tarvita hengitystieavanteen. Äänihuulten välinen purje aiheuttaa yleensä hengitysvaikeuden heti syntymän jälkeen. Äänihuulitasolla kurkunpään etuosassa on kalvomainen tai paksua kudosta oleva kannas tai purje. Tila diagnosoidaan tähystämällä kurkunpää. Hoitona on purjeen halkaisu ja tarvittaessa resektio elektrokoaguloimalla tai laserilla. Kurkunpään hankinnaiset ahtaumat YDINASIAT Sisäänhengitysvaikeuden erottaminen selvästi uloshengitysvaikeudesta on tärkeää. Lapsille, joilla on tai joille ilmaantuu jokapäiväistä elämää tai harrastuksia haittaava äänihäiriö, paheneva käheys tai stridor, on syytä tehdä diagnostinen kurkunpään tähystys. Kurkunpään diagnostinen tähystys pitää tehdä paikassa, jossa voidaan arvioida mahdollinen hoito ja tarvittaessa myös aloittaa se samassa anestesiassa. Laryngomalasia on tavallisin imeväisikäisen stridoria aiheuttava rakenteellinen vika. Kurkunpäähän joutunut vierasesine aiheuttaa yleensä äkillisen yskänpuuskan, jolloin vierasesinettä on helppo epäillä. Usein kuitenkin vanhemmat uskovat, että esine on poistunut yskiessä, ja diagnoosi viivästyy (Puhakka ym. 1989). Näin käy myös silloin, kun kukaan aikuinen ei ole nähnyt vierasesineen aspiraatiota. Oireeton vaihe saattaa kestää useita viikkoja. Vierasesineen mahdollisuus on siis muistettava. Par- 966 A. Pitkäranta ym.

5 haat tavat ehkäistä lasten vierasesinetapaturmia ovat valistus (Reilly ym. 1996) ja pienten esineiden poisto lasten lähiympäristöstä (Rimell ym. 1995). Huomion arvoista on, että normaali keuhkoröntgenkuva ei sulje pois hengitysteiden vierasesineen mahdollisuutta. Käytäntönä tulisi olla, että lapselle tehdään bronkoskopia, jos esitiedot viittaavat selkeästi vierasesineen aspiraatioon. Kurkunpään vammat. Kurkunpään ulkoiset vammat ovat harvinaisia lapsen kurkunpään korkean, suojaisan sijainnin ja joustavuuden takia. Vammat voidaan jaotella umpivammoihin (tylpät vammat) ja ulospäin avoimiin vammoihin (penetroivat vammat). Umpivammat syntyvät kaulan osuessa kiinteään esineeseen, liikkuvan esineen iskusta (rullalauta) tai kompressiomekanismilla (kuristus). Ulospäin avoimet vammat ovat yleensä seurausta terä- tai ampuma-aseen käytöstä. Alkuvaiheessa oireet saattavat olla vähäisiä vakavassakin vammassa. Usein oireet eivät ilmaannu heti vaan hitaasti tuntien tai jopa vuorokausien kuluessa. Äänen käheytyminen, ihonalainen emfyseema ja erityisesti sisäänhengitysvaikeudet ovat tavallisimpia oireita. Diagnosoinnin apuna käytetään ilmateiden endoskooppista tarkistusta, tarvittaessa kaulan alueen tietokonetomografiaa ja kaulan eksploraatiota. Lievissä tapauksissa hoidoksi riittävät hengityksen seuranta ja kivun hoito. Vaikeammissa tapauksissa huolehditaan hengitysteiden auki pysymisessä tarvittaessa hengitystieavanteen avulla. Hengitysteiden rekonstruktio pyritään tekemään jo primaarivaiheessa. Lapset on syytä lähettää sairaalaan seurattaviksi, paitsi jos on kyse aivan vähäisestä kurkunpään alueen vammasta. Lasten kurkunpäävammoista vain pieni osa tarvitsee leikkaushoitoa (Gold ym. 1997). Kurkunpään poikkeavuudet ja refluksitauti. Lapsilla, joilla on kurkunpään synnynnäinen vika, esiintyy selvästi enemmän refluksitautia kuin terveillä lapsilla (Little ym. 1997). Kurkunpään jatkuva happoärsytys voi pahentaa oireita, ja tarvittaessa on tehtävä refluksin selvittelyinä ph-mittaus ja gastroskopia. Todettu refluksi voidaan useimmiten hoitaa konservatiivisesti lääkityksellä ja ruoan paksuntamisella. Synnynnäiset ja hankinnaiset ahtaumat Kurkunpään ahtauma voi olla glottinen ja subglottinen. Hankinnaisista syistä tavallisin on pitkittynyt intubaatio. Kurkunpään leikkaushoitoihin liittyy usein hankala arpimuodostus, jonka kehittymistä voidaan yrittää estää käyttämällä paikallisesti mitomysiiniä (Hartnick ym. 2001, Rahbar ym. 2002). Oman kokemuksemme mukaan mitomysiini (0,2mg/ml paikallisesti kahden minuutin ajan) yhdistettynä hiilidioksidilaserhoitoon on käyttökelpoinen lääke vaikean kurkunpään ahtauman hoidossa (kuva 4). Synnynnäisen ahtauman takana on usein sormusruston tai ylimmän henkitorviruston kehityshäiriö. Lievä ahtauma ei tarvitse mitään hoitoa, tai vain tehostettu konservatiivinen hoito infektioiden yhteydessä imeväisiässä riittää. Merkittävä stenoosi hoidetaan ahtaan alueen halkaisulla, ahtauman pituuden ja luonteen mukaan joko rustosiirteellä (kuva 5) tai ilman sitä (Younis ja Lazar 1997). A B Kuva 4. A) Kurkunpään vaikea ahtauma pitkittyneen intubaation seurauksena. B) Kurkunpää kolmen hiilidioksidilaser- ja paikallisen mitomysiinikäsittelyn jälkeen. Lapsen stridor 967

6 Kurkunpäätä ahtauttavat infektiot Kuva 5. Kylkirustosiirre halkaistun sormusruston välissä subglottisen ahtauman hoitona. Lapsen kurkunpäässä ahtauma kehittyy helposti subglottiseksi, koska rengasrusto ei muotonsa vuoksi myötää helposti. Äänihuulihalvaus. Vastasyntyneellä ja joskus harvoin isommallakin lapsella voi esiintyä ns. idiopaattinen äänihuulihalvaus. Äänihuulihalvauksen takana saattaa olla synnytystraumana syntynyt recurrenshermon neuropraksia, ja harvinaisissa tapauksissa se voi liittyä Arnold Chiarin epämuodostumaan. Hankinnainen äänihuulihalvaus ilmenee joskus myös sydänleikkauksen tai muun kaulan tai rintakehän alueen leikkauksen komplikaationa. Oireena on stridorin lisäksi käheä ja heikko (itku)ääni. Äänihuulihalvaus diagnosoidaan spontaanihengityksen aikana tehdyllä kurkunpään tähystyksellä. Äänihuulihalvaus paranee usein itsestään, joten alkuvaiheessa riittää pelkkä seuranta. Myöhemmin voidaan tarvittaessa tehdä äänenparannusleikkaus esimerkiksi lihaskalvosiirteen avulla (Rihkanen 1998). Laryngiitti eli kurkunpäätulehdus, jota on kutsuttu myös pseudokrupiksi, on virustauti. Sen tavallisimpia aiheuttajia ovat parainfluenssavirukset, mutta myös muut virukset, kuten RSvirus ja influenssavirukset, voivat aiheuttaa sen. Taudin esiintyvyys vaihtelee vuodenajan mukaan siten, että eniten tapauksia esiintyy syksyllä ja alkutalvella. Diagnoosi on kliininen, ja sen tekeminen on tyypillisessä tapauksessa helppoa; patognomoninen yskä paljastaa taudin. Usein potilas on kuitenkin päiväsaikaan lähes oireeton eikä yski vastaanotollakaan. Yskä voidaan provosoida asettamalla nielutikku syvälle nieluun niin, että kurkunkansikin näkyy, jolloin lapsi useimmiten saa tyypillisen kuivan,»tynnyristä tulevan» yskänpuuskan. Myös anamneesi on tyypillinen: äkillisesti alkanut käheä ja kuiva yskä. Joskus laryngiitti pitkittyy ja stridor kestää jopa viikon. Tähystystutkimukset eivät pitkittyneessäkään taudissa yleensä ole aiheellisia, sillä anatomiset viat ovat harvinaisia. Laryngiitti hoituu useimmiten kotona. Kylmä ilma helpottaa usein hengitysvaikeutta: lapsi voidaan esimerkiksi vielä hetkeksi ulos. Samoin kohoasento auttaa, ja osa lapsista saa apua vesihöyrystä. Kerta-annos kortisonia aerosolina keuhkoihin (budesonidia 2mg) tai lihakseen (deksametasonia 0,6 mg/kg) tai suun kautta (deksametasonia 0,15 mg/kg) helpottaa jonkin verran oireita ja vähentää sairaalahoitoa vaativia laryngiittejä (Saxén 1997). Jos hengitysvaikeus on niin hankala, että lapsi hoidetaan sairaalassa, voidaan kurkunpään turvotusta helpottaa antamalla adrenaliini-inhalaatioita. Juveniili kurkunpään papillomatoosi. Larynkspapillomatoosi on lasten yleisin hyvänlaatuinen kurkunpään kasvain (kuva 6). Sen aiheuttaa ihmisen papilloomavirus (HPV), useimmiten tyyppi 6 tai 11. Taudin hoito on osoittautunut hankalaksi, ja usein tarvitaan kasvaimen toistuvia kirurgisia poistoja yhdistettynä hiilidioksidilaserkäsittelyyn. Papillooman poistossa ns. shaver-instrumentti (kuva 7) on osoittautunut hyväksi. Pahimmillaan juveniilia larynkspapillomatoosia sairastavat lapset joutuvat yleisanestesiaa vaativaan toimenpiteeseen kuukauden välein. 968 A. Pitkäranta ym.

7 A B Kuva 6. A) Vähäinen papilloomamuutos oikean äänihuulen etuosassa. B) Kurkunpään vaikea papillomatoosi on tukkinut hengitystiet. Kurkunpään papillomatoosin pelätyin seuraus on taudin leviäminen henkitorveen, keuhkoputkiin ja itse keuhkokudokseen. Tällaisissa tapauksissa hoitovaihtoehdot ovat vähissä. Yksittäisiä paranemisia on kuvattu esiintyneen käytettäessä systeemistä viruslääkettä sidofoviiria (Dancey ym. 2000). Suomessa sidofoviirin käyttöaiheena on sytomegaloviruksen aiheuttama retiniitti aikuisilla AIDS-potilailla, joilla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Vitaali-indikaatioin systeemistäkin sidofoviiria voidaan harkita käytettäväksi hengitystiepapillomatoosin hoidossa. Paikallisesta kurkunpään sidofoviirihoidosta on enemmän kokemusta. Yhteensä kymmentä lasta, jotka sairastavat vaikeaa larynkspapillomatoosia, on seurattu yli vuoden ajan sidofoviirihoidon jälkeen. Heistä kahdeksan on saanut merkittävän avun (Pransky ym. 1999, 2000). Sidofoviiria annettiin paikallisesti yhteensä neljä kertaa kahden viikon välein laimennoksena 5mg/ml 1 2 ml:n kerta-annoksin. Konservatiivisista hoidoista ihon alle annettava interferoni on osoittautunut tehokkaaksi, mutta vaikutus kestää vain interferonin käytön ajan. Interferonihoitoon voi liittyä hankalia haittavaikutuksia, jotka pahimmillaan jopa pysäyttävät lapsen kasvun. Lisäksi interferonihoito vaatii jatkuvaa pistämistä, mikä hankaloittaa sen käyttöä lapsipotilailla. Tuntemattoman syyn aiheuttama ahtauma Kuva 7. Papilloomien poistossa ns. shaver-instrumentti on osoittautunut käyttökelpoiseksi. Siihen kytketyllä laitteella imetään papilloomaa terän kärjessä olevaan aukkoon. Kärjen sisempi hammaslaitainen terä pyörii ja möyhentää kudoksen. Sisempi terä voidaan säätää eteen- tai taaksepäin taikka edestakaisin pyöriväksi. Äänihuulten toimintahäiriössä äänihuulet sulkeutuvat paradoksaalisesti sisäänhengityksen aikana aiheuttaen sisäänhengitysvaikeuden ja stridorin (Newman ym. 1995). Tila on opittu tuntemaan vasta äskettäin, eikä sen etiologiaa tiedetä. Lapsipotilaiden osalta häiriöstä kärsii tyypillisesti koulu- tai teini-ikäinen nuori, erityisesti rasituksen yhteydessä (Powell ym. 2000, Zelcer ym. 2002). Diagnoosiin päästään parhaiten fiberoskoopilla spontaanin hengityksen aikana tehtävän kurkunpään tähystyksen avulla. Jos oire esiintyy rasituksessa, voidaan lapselle tehdä rasituksen aikainen videofiberolaryngoskopia. Diagnoosilla on merkitystä turhien lääkitysten kuten astmalääkityksen välttämisessä. Lopuksi Lapsen kurkunpäätä ahtauttavat ja sen toimintaa haittaavat sairaudet ovat muuttaneet muo- Lapsen stridor 969

8 toaan: kurkunkannen tulehdus, kurkkumätä ja hengityshalvauksen aiheuttanut polio on tehokkaiden rokotusten avulla voitettu. Trakeostomiaan johtaneet laryngiitit ovat käyneet harvinaisiksi inhaloitavan adrenaliinin ja kehittyneen tehohoidon myötä. Tehokkaan valistuksen ansiosta henkeä uhkaavat kurkunpään vierasesinetapaturmat ovat vähentyneet. Kurkunpään ja äänihuulien tila voidaan entistä paremmin diagnosoida turvallisen anestesian ja isommilla lapsilla video(fibero)laryngoskopian avulla. Kurkunpään sairauksien uusia hoitoja sekä konservatiivisia että kirurgisia kehitetään edelleen. Lapsen stridor on oire, johon lääkärin on osattava tarttua oikealla tavalla. Kirjallisuutta Chatrath P, Black M, Jani P, Albert DM, Bailey CM. A review of the current management if infantile subglottic haemangioma, including a comparison of CO2 laser therapy versus tracheostomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;64: Dancey DR, Chamberlain DW, Krajden M, Palefsky J, Alberti PW, Downey GP. Succesful treatment of juvenile laryngeal papillomatosisrelated multicystic lung disease with cidofovir: case report and review of the literature. Chest 2000; Gold SM. Blunt laryngotracheal trauma in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:83 7. Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD, ym. Topical mitomycin application after laryngotracheal reconstruction: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: Laranne J, Rautio R, Keski-Nisula L, Numminen J, Rautiainen M. Lasten pään ja kaulan veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2002;118: Lindahl H, Rintala R, Malinen L, Leijala M, Sairanen H. Bronchoscopy during the first month of life. J Pediatr Surg 1992;5: Linna O, Hyrynkangas K. Laryngomalasiasta johtuva hengenahdistus neljällä kouluikäisellä lapsipotilaalla. Duodecim 2003;119: Little JP, Matthews BL, Glock MS, ym. Extraesophageal pediatric reflux: 24-hour double-probe ph monitoring in 222 children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;169:1 16. Newman KB, Mason UG, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Mancuso RF, Choi SC, Zalzal GH, Grundfast KM. Laryngomalacia, the search for the second lesion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122: Powell DM, Karanfilov BI, Beechler KB, ym. Paradoxical vocal cord dysfunction in juveniles. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: Pransky SM, Brewster DF, Magit AE, Kearns DB. Clinical update on 10 children treated with intralesional Cidofovir injections for severe recurrent respiratory papillomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126: Pransky SM, Magit AE, Kearns DB, Kang DR, Duncan NO. Intralesional Cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125; Puhakka H, Svedström E, Kero P, Valli P, Iisalo E. Tracheobronchial foreign bodies. AJDC 1989;143: Rahbar R, Jones DT, Nuss RC, Roberson DW, Kenna MA, Haely GB. The role of mitomycin in the prevention and treatment of scar formation in the pediatric aerodigestive tract. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: Reilly JS, Cook SP, Stool D, Rider G. Prevention and management of aerodigestive foreign body injuries in childhood. Pediatr Clin North Am 1996;43: Rihkanen H. Vocal fold augmentation by injection of autologous fascia. Laryngoscope 1998;108:51 4. Rimell FL, Thome A, Stool S, ym. Characteristics of objects that cause choking in children. JAMA 1995;274: Saxén H. Laryngiitin hoito. Duodecim 1997;113: Younis RT, Lazar RH. Laryngotracheal reconstruction without stenting. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116: Zelcer H, Chantal H, Tewfik T L, Mazer B. Multidimensional voice program analysis (MDVP) and the diagnosis of pediatric vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88: ANNE PITKÄRANTA, dosentti, erikoislääkäri, osastonylilääkäri anne.pitkaranta@hus.fi HYKS:n korva-, nenä-, ja kurkkutautien klinikka PL 220, Helsinki HARRI SAXÉN, dosentti, erikoislääkäri PÄIVI SALMINEN, erikoislääkäri HUS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, HUS 970