Lasten pään ja kaulan veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden diagnostiikka ja hoito

Transkriptio

1 Näin hoidan Lasten pään ja kaulan veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden diagnostiikka ja hoito Jussi Laranne, Riitta Rautio, Leo Keski-Nisula, Jura Numminen ja Markus Rautiainen Veri- ja imusuoniperäiset anomaliat saattavat aiheuttaa huomattavia kosmeettisia ja toiminnallisia haittoja erityisesti sijaitessaan pään tai kaulan alueella. Lapsilla ongelmat luonnollisesti korostuvat vanhempien huolestumisen vuoksi. Diagnoosiin päästään tavallisesti kliinisten löydösten ja radiologisten tutkimusten perusteella. Tavallisimpia muutoksia ovat hemangioomat (»mansikkaluomi»), jotka harvoin vaativat erityistä hoitoa ja paranevat itsestään kymmenen vuoden ikään mennessä. Toisen merkittävän ryhmän muodostavat veri- ja imusuonten epämuodostumat, jotka eivät yleensä parane itsestään. Niiden hoitoon on käytettävissä uusia skleroterapiamenetelmiä. Parhaat hoitotulokset saavutetaan kliinikoiden ja toimenpideradiologien hyvällä yhteistyöllä. Verisuoniperäiset anomaliat ovat yleisiä, ja arviolta yhdellä kolmesta vastasyntyneestä esiintyy jonkinlainen ns. syntymämerkki (Fishman ja Mulliken 1998). Ilmeisesti embryologisista syistä veri- ja imusuoniperäisiä anomalioita esiintyy runsaasti pään ja kaulan alueella. Löydös saattaa vaihdella pienestä harmittomasta ihomuutoksesta akuutisti vitaalitoimintoja haittaavaan resistenssiin, ja kookkaat muutokset aiheuttavat yleensä myös merkittävän kosmeettisen ja toiminnallisen haitan. Suuri osa paranee itsestään, jolloin hoidoksi riittää polikliininen seuranta. Toimenpiteitä vaativat anomaliat ovat suhteellisen harvinaisia, ja oikea diagnoosi on ensiarvoisen tärkeä valittaessa tehokkainta hoitomuotoa. Erotusdiagnostiikka tuumoreiden ja muiden synnynnäisten muutosten kuten kaulakystien suhteen vaatii erityisosaamista, ja siksi näiden potilaiden tutkimus ja hoito tulisi keskittää yliopistollisiin keskussairaaloihin. Nykyisillä hoitomenetelmillä, joihin kuuluvat suonensisäiset embolisaatiohoidot, skleroterapia ja kirurgia, tulokset ovat yleensä hyviä. Lasten veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden hoito on usein sekä potilaiden että heidän vanhempiensa hoitoa. Niinpä potilaan ensimmäiseksi tapaavan lääkärin olisi hyvä osata kertoa eri hoitovaihtoehdoista ja ennusteesta. Luokittelu Veri- ja imusuoniperäiset anomaliat luokitellaan J B Mullikenin johtaman työryhmän tutkimusten perusteella (Mulliken ja Glowacki 1982). Luokittelun pohjana on suonianomalioiden jako hemangioomiin ja varsinaisiin suoniepämuodostumiin (taulukko). Jako kahteen ryhmään perustuu muutosten kliinisiin, radiologisiin, hemodynaamisiin ja histologisiin eroihin (Fishman ja Mulliken 1998). Diagnostiikka Hemangiooma on tavallisin lapsuusiän hyvänlaatuinen kasvain. Se aiheutuu verisuonten endoteelisolujen proliferaatiosta. Hemangioomien Duodecim 2002;118:

2 Taulukko. Hemangiooman ja suoniepämuodostuman erot. Hemangiooma Suoniepämuodostuma Kasvain Synnynnäinen Proliferoituneita endoteelisoluja Dysplastisia suonia Kasvaa soluviljelmässä Ei kasva soluviljelmässä 30 % todettavissa lapsen syntyessä, loput ilmaantuvat Suuri osa subkliinisiä lapsen syntyessä kolmen kuukauden kuluessa Nopea kasvu lapsen ensimmäisen elinvuoden aikana Kasvu lapsen kasvun myötä Suurin osa paranee itsestään Paranee harvoin itsestään esiintyvyys on vastasyntyneillä 1,0 2,6 %, ja nämä anomaliat ovat tytöillä kolme kertaa tavallisempia kuin pojilla. Hemangioomista 60 % sijaitsee kasvojen tai kaulan alueella, 25 % vartalolla ja 15 % raajoissa (Fishman ja Mulliken 1998, Dubois ja Garel 1999). Hemangioomat ilmaantuvat yleensä lapsen kahden ensimmäisen elinviikon aikana. Kliinisenä iholöydöksenä on aluksi yksittäinen punoittava näppy, vaaleampi ihoalue tai halon ympäröimä teleangiektasia, joka proliferoituu voimakkaasti muutaman ensimmäisen elinkuukauden aikana, ja lopulta koholla olevan muutoksen iho muistuttaa mansikan pintaa. Syvemmällä sijaitseva hemangiooma ei yleensä aiheuta ihomuutosta (kuva 1). Palpoitaessa ihonalainen hemangiooma tuntuu kiinteältä ja kimmoisalta eikä ole komprimoitavissa kuten venoosinen epämuodostuma. Suurin osa hemangioomista diagnosoidaan kliinisesti, mutta radiologisista tutkimuksista käyttökelpoista lisäinformaatiota antavia ovat kaiku- ja magneettikuvaus. Veri- ja imusuoniepämuodostumat ovat synnynnäisiä epämuodostuneita suonia ilman endoteelin proliferaatiota. Ne jaetaan histopatologisten rakenteidensa perusteella valtimo-, hiussuoni-, laskimo- ja imusuoniepämuodostumiin (Mulliken ja Glowacki 1982). Hemodynamiikan mukaan suoniepämuodostumat jaetaan kahteen ryhmään. Nopeavirtauksisia ovat mm. valtimoepämuodostumat ja valtimo-laskimofistelit ja hidasvirtauksisia hius-, laskimo- ja imusuoniepämuodostumat sekä niiden sekatyyppiset yhdistelmät (Dubois ja Garel 1999). Epämuodostumat kasvavat pehmytosien kasvaessa eivätkä häviä itsestään kuten hemangioomat. Ne voivat pahentua vamman, tulehduksen tai hormonaalisten muutosten seurauksena. Huomattavien kosmeettisten ja toiminnallisten haittojen lisäksi voi voimakkaan oikovirtauksen vuoksi esiintyä jopa hemodynaamisia ongelmia, kuten sydämen vajaatoiminta tai iskemiaa (Dubois ja Garel 1999). Tavallisimpia ja helposti kliinisesti diagnosoitavia ovat iholla esiintyvät pienet kapillaariset anomaliat. Laajempi muutos naevus flammeus eli tuliluomi, saattaa olla kosmeettisesti häiritsevä erityisesti sijaitessaan kasvojen alueella. Ihomuutos vaihtelee hennosta punoituksesta laajaan nodulaariseen paksuuntumaan. Laskimoepämuodostumat ovat verisuonianomaliota, jotka usein diagnosoidaan virheellisesti hemangioomiksi. Ihonalaiset muutokset tuntuvat palpaatiossa pehmeiltä ja ovat usein hennosti sinertäviä. Limakalvoalueella muutos on tumman sinertävä ja helposti silmämääräisestikin arvioitavissa verisuoniperäiseksi. Laskimoepämuodostumille on tyypillistä, että ponnistaessa esimerkiksi itkiessä ne turpoavat ja toisaalta häipyvät komprimoitaessa ja täyttyvät jälleen hitaasti. Merkittävin haitta on usein kosmeettinen, mutta lisäksi esiintyy erityisesti rasitukseen liittyvä kipua ja turvotusta. Lymfangiooma eli kystinen hygrooma on suhteellisen harvinainen synnynnäinen imusuonten epämuodostuma. Niistä 90 % todetaan alle kahden vuoden iässä, vajaa puolet jo vastasyntyneellä (Zadvinskis ym. 1992, Borecky ym. 1995, Vaquez ym.1995). Noin kolme neljäsosaa lymfangioomista sijaitsee pään ja kaulan alueella. Kasvaessaan lymfangioomat aiheuttavat merkittävän kosmeettisen haitan ja sijaitessaan nie J. Laranne ym.

3 lun ja kaulan alueella voivat johtaa akuuttiin hengitystieobstruktioon tai haitata merkittävästi nielemistä ja puheen kehittymistä. Anatomisesti ne ovat endoteelin ympäröimiä nestetäyteisiä, laajentuneita imusuonia, jotka jaetaan mikro- ja makrokystisiin sekä näiden sekamuotoihin. Sekamuotoiset muutokset sisältävät usein myös poikkeavan verisuonikomponentin (Kern ym. 2000). Kliinisesti lymfangioomat tuntuvat yleensä palpaatiossa taikinamaisilta, eivät arista ja kasvavat hitaasti. Laskimoepämuodostumista poiketen ne eivät tyhjene komprimoitaessa (Zadvinskis ym. 1992, Borecky ym. 1995, Vaquez ym.1995). Suonianomalioiden radiologisessa diagnostiikassa käytetään useita eri menetelmiä, mutta erotusdiagnostiikan kannalta tärkeimmät kuvantamistutkimukset ovat magneettikuvaus ja dopplerkaikututkimus. Niillä voidaan selvittää verenvirtausolosuhteet sekä saada käsitys muutoksen laajuudesta ja suhteesta ympäröiviin kudoksiin, etenkin elintärkeisiin rakenteisiin, kuten hermo-verisuonikimppuihin ja ilmateihin (Dubois ja Garel 1999, Donnelly ym. 2000). Kaikututkimus on erinomainen apu kuvantamisohjauksisissa toimenpiteissä, hoidon onnistumisen seurannassa ja uusiutumisen havaitsemisessa. Suonensisäisen hoidon yhteydessä suorapunktiovarjoainekuvausta käytetään hidasvirtauksisten epämuodostumien rakenteen selvittelyyn ja angiografiaa nopeavirtauksisten osien kartoitukseen ennen embolisointia. Magneettikuvauksella voidaan arvioida tarkimmin anomalian sijainti ja laajuus. Suurin osa tarvittavasta tiedosta saadaan T1-painotteisista, rasvasaturoidusta T2-painotteisista ja gradienttikaikusekvensseistä (Donnelly ym. 2000). Varjoainetehosteisella magneettikuvauksella voidaan erottaa mm. hidasvirtauksiset laskimoepämuodostumat lymfangioomista (Kern ym. 2000). Hoito Hemangiooma. Suurin osa hemangioomista ei tarvitse hoitoa. Täydellinen resoluutio tapahtuu noin 50 %:lla potilaista viiden vuoden ja 90 %:lla kymmenen vuoden ikään mennessä. Kuva 1. Päälaella sijaitseva tyypillinen hemangiooma,»mansikkaluomi», jonka pinnan iho on rikki. Lisäksi vasemmassa poskessa näkyy subkutaanisen hemangiooman aiheuttama turvotus. Tavallisimmin jäljelle jää vain lievästi ympäristöään vaaleampi ja atrofinen ihoalue. Pientä kosmeettisesti huomaamatonta hemangioomaa ei siis ole syytä ryhtyä aktiivisesti hoitamaan (McGill ja Mulliken 1993). Hoitoa tarvitsee noin % potilaista. Näihin tapauksiin kuuluvat näkökykyä uhkaavat silmäkuopan hemangioomat, viskeraaliset hemangioomat, joihin liittyy nopeasta oikovirtauksesta johtuvia hemodynaamisia ongelmia, ulseroituneet ja ilmateiden hemangioomat sekä kasvojen alueen hemangioomat, jotka aiheuttavat merkittävän kosmeettisen haitan (Dubois ja Garel 1999). Komplisoituneiden tapausten ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan suuriannoksisia kortikosteroideja joko suoneen tai suun kautta annettuina (Enjolras ym. 1990, Enjolras ja Mulliken 1993). Päätös kortikosteroidien käytöstä tulisi tehdä suhteellisen aikaisessa vaiheessa, sillä vas- Lasten pään ja kaulan veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden diagnostiikka ja hoito 1679

4 te hoitoon on parempi proliferaatiovaiheessa olevalla kuin ns. kypsällä hemangioomalla. Hoitoon reagoivassa hemangioomassa vaste on nähtävissä varsin nopeasti, joskus jopa tuntien tai vähintään muutaman vuorokauden kuluessa. Positiivisia merkkejä ovat muutoksen kasvun pysähtyminen, pehmeneminen ja värin vaaleneminen. Hoitoannos annetaan prednisonia 2 3 mg/kg/vrk seitsemän vuorokauden ajan, ja jos vastetta ei tänä aikana ilmaannu, on hoito syytä lopettaa. Jos vaste on hyvä, kortikosteroidihoitoa tulisi jatkaa pienemmillä annoksilla 8 10 kuukauden ikään saakka. Annoksen pienentämisen ja hoidon lopettamisen jälkeen hemangiooman uudelleen proliferoituminen on mahdollista. Lähinnä pienten ja ihon pinnasta huomattavasti koholla olevien hemangioomien hoitoon voidaan käyttää suoraan muutokseen ruiskutettavaa kortikosteroidia 4 6 viikon välein. Systeemiseen tai paikalliseen kortikosteroidihoitoon reagoi noin % hemangioomista. Merkittävimmät hoitoa rajoittavat tekijät ovat lääkkeeseen liittyvät haittavaikutukset (McGill ja Mulliken 1993, Fishman ja Mulliken 1998). Alfa 2 -interferonia on käytetty komplisoituneiden hemangioomien hoidossa, jos kortikosteroideilla ei ole saavutettu toivottua tulosta. Lääke annetaan päivittäisinä ihonalaisina ruiskeina, ja positiivinen vaste on todettavissa %:ssa tapauksista. Suhteellisen laaja haittavaikutuskirjo vakavine maksa- ja keskushermostovaurioineen pitää huomioida hoitopäätöstä tehtäessä ja seurannassa (Barlow ym. 1998, Fishman ja Mulliken 1998). Leikkaus on aiheellinen osana primaarihoitoa esimerkiksi hengitysteitä ahtauttavien hemangioomien hoidossa. Tällöin kyseeseen tulee hiilidioksidilaserin avulla tehty muutoksen vaporisaatio. Myös ulseroiva tai huomattavasti ulkoneva hemangiooma on perusteltua hoitaa kirurgisesti, vaikka useimmiten joudutaankin tyytymään vain osaresektioon. Muut kirurgiset hoidot kannattaa säästää resoluutiovaiheen loppuun, jolloin voidaan tehdä lähinnä tarvittavia kosmeettisia korjauksia. Leikkauksen lisäksi on käytetty lääkitystä ja suonensisäisiä hoitoja muiden hoitomuotojen osoittauduttua tehottomiksi. Suonensisäisen embolisaation käyttömahdollisuudet ovat rajallisia, mutta se voi olla hengen pelastava laajassa, esimerkiksi maksan nopeavirtauksisessa hemangioomatoosissa (Stanley ym. 1983). Veri- ja imusuoniepämuodostumien hoito on haasteellista. Kliinikon ja toimenpideradiologin yhteistyö on suotavaa parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttamiseksi. Kyseisten epämuodostumien hoito on ollut ensisijaisesti kirurgista. Operatiivisen hoidon tavoitteena pitää olla muutoksen täydellinen poisto, sillä osapoisto johtaa käytännössä aina residiiviin ja tarpeeseen uudesta leikkauksesta, johon liittyy entisestään suurentunut komplikaatioriski (Orvidas ja Kaspenbauer 2000). Veri- ja imusuoniepämuodostumien täydellinen kirurginen poisto on näiden anomalioiden infiltratiivisen kasvun vuoksi usein erittäin vaikeaa jopa mahdotonta vaurioittamatta ympäröiviä normaaleja kudoksia. Tuoreessa yhdysvaltalaisessa 49 lymfangioomapotilaan aineistossa uusintaleikkausten tarve oli 50 % ja kirurgisen hoidon aiheuttamia pysyviä aivohermovaurioita syntyi 20 %:lle potilaista (Orvidas ja Kaspenbauer 2000). Näistä syistä epämuodostumien toimenpideradiologinen suonensisäinen hoito on yleistynyt. Nykyisillä embolisaatiotekniikolla ja sklerosoivilla aineilla voidaan jo yksistään saavuttaa hyviä tuloksia ilman merkittävää komplikaatioriskiä, ja operatiivisen hoidon tarve saattaa rajoittua vain pieniin kosmeettisiin myöhäiskorjauksiin. Lieväoireinen epämuodostuma ei vaadi hoitoa sen jälkeen kun diagnoosi on varmistettu. Ehdottomia hoidon aiheita ovat verenvuoto, sekundaariset iskeemiset komplikaatiot ja oikovirtauksesta johtuva sydämen vajaatoiminta. Suhteellisia aiheita ovat kipu, toimintarajoitukset ja kosmeettiset haitat. Tavoitellun hoitotuloksen saavuttamisen jälkeen on tärkeää, että potilasta seurataan riittävän pitkään, koska residiivit ovat mahdollisia etenkin vamman jälkeen tai hormonaalisen stimulaation yhteydessä kuten raskauksien ja puberteetin aikana (Rosen ja Riles 1994). Suonensisäinen hoito. Verisuoniepämuodostumien suonensisäisinä hoitokeinoina käytetään valtimoteitse tehtävää embolisaatiota tai suorapunktioskleroterapiaa. Oikean hoitokeinon 1680 J. Laranne ym.

5 A C D Kuva 2. A) Vastasyntynyt tyttö, jolla suunpohjan lymfangiooma ja kielen hiussuoniepämuodostuma aiheuttavat voimakkaan paikallisen turvotuksen. B) T2-painotteisissa magneettikuvissa näkyy kaulan ja suunpohjan alueella sekä kielessä runsaasti nesteen täyttämiä lymfangioomaonteloita (*). C) Kahden vuoden iässä kieli työntyy ulos suusta aiheuttaen merkittävän kosmeettisen ja toiminnallisen haitan. Potilas on B trakeostomoitu. D) Viisivuotiaana seitsemän suorapunktioskleroterapian ja kahden kielivaltimoiden embolisaatiohoidon jälkeen. Sklerosoivana aineena on käytetty heikennettyjä streptokokkeja sisältävää OK-432:ta (Picibanil). Kieli on kooltaan lähes normaali ja suunpohjan turvotus oleellisesti vähentynyt. Sittemmin potilas on dekanyloitu, mutta em. hoitoja on jatkettu residiivioireiden vuoksi. Lasten pään ja kaulan veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden diagnostiikka ja hoito 1681

6 suunnittelemiseksi on oleellista jakaa epämuodostumat hidas- ja nopeavirtauksisiin. Hoidon tarkoitus on tukkia»nidus» ja samalla embolisoida nopeavirtauksiset osat käyttäen esimerkiksi metallikierukoita, polyvinyylipartikkeleita ja kudosliimaa. Hidasvirtauksiset osat pyritään tukkimaan sklerosoivilla aineilla, esimerkiksi absoluuttisella etanolilla. Yleensä suonensisäinen hoito joudutaan suorittamaan usealla hoitokerralla, ja erityisesti sekamuotoisiin epämuodostumiin voidaan joutua käyttämään useampaa edellä mainituista menetelmistä (kuva 2). Kapillaarisen verisuonianiomalian hoito on tarvittaessa ensisijaisesti kirurginen. Pieni muutos voidaan yksinkertaisesti leikata pois, ja laajempia alueita hoidetaan nykyään erityyppisillä lasereilla hyvin tuloksin (Waner ja Dienhart 1990). Laskimoepämuodostumien hoidossa suorapunktioskleroterapia etanolia käyttäen on osoittautunut tehokkaaksi. Tavallisimmin hoitoja annetaan useita kertoja muutaman kuukauden välein. Toimenpide on kivulias ja vaatii yleisanestesian tai johtopuudutuksen. Mainittavana komplikaatioriskinä on ympäröivä kudosvaurio, jos sklerosanttia joutuu verisuonen ulkopuolelle. Skleroterapian jälkeinen kirurginen hoito on joskus tarpeen tyydyttävän kosmeettisen ja toiminnallisen lopputuloksen saavuttamiseksi. Lymfangioomien ensisijaiseksi hoitomuodoksi suositellaan yleisesti leikkausta. Kuten jo edel- B C A Kuva 3. A) Kahdeksan kuukauden ikäinen poika, jonka kaulan turvotus on kookkaan lymfangiooman aiheuttama B) Tietokonetomografia osoitti kaulalla monilokeroisen lymfangiooman, joka ahtautti alanielua ja kurkunpäätä. C) Kahden vuoden iässä kolmen OK-432-skleroterapian jälkeen lymfangiooma ja kaulan turvotus olivat kokonaan poissa J. Laranne ym.

7 lä todettiin, näiden muutosten operatiivinen hoito on yleensä erittäin hankalaa ja johtaa helposti residiiveihin ja uusintaleikkauksiin. Lisäksi kosmeettinen ja toiminnallinen lopputulos on usein epätyydyttävä. Erilaisilla sklerosoivilla aineilla on yritetty vaihtelevin tuloksin saada muutokset häviämään tai pienenemään (Dubois 1997, Castanon ym. 1999). Parhaita tuloksia on saavutettu bleomysiinilla ja uudella sklerosoivalla aineella OK-432 (Picibanil). Bleomysiiniin liittyvän keuhkokomplikaatioriskin vuoksi sen käyttö on vähäistä. Sen sijaan heikennettyjä streptokokkeja sisältävä OK-432 on osoittautunut erittäin lupaavaksi sklerosoivaksi aineeksi (Ogita ym. 1987, Claesson ym. 1998, Greinwald ym.1999). Aineen vaikutus perustuu sen synnyttämään voimakkaaseen tulehdusreaktioon, joka tuhoaa poikkeavan endoteelin ja johtaa muutoksen resoluutioon (kuva 3). Omassa klinikassamme olemme käyttäneet kyseistä skleroterapiamuotoa vuodesta 1998 alkaen erinomaisin tuloksin (Laranne ym. 2002). Lopuksi Vaikeidenkin veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden hoitotulokset ovat nykyisillä menetelmillä hyviä. Sekä toiminnallinen että kosmeettinen lopputulos on useimmiten erinomainen, vain kaikkein hankalimmissa tapauksissa ei päästä aivan täydelliseen paranemiseen. On tärkeätä, että oikea diagnoosi tehdään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Tämä mahdollistaa arvion hoidon tarpeellisuudesta ja helpottaa yhteistyötä lapsen vanhempien kanssa. Koska anomaliat ovat suhteellisen harvinaisia ja diagnostiikka vaatii kokemusta, perusterveydenhuollon lääkärin tulisi lähettää potilas herkästi keskussairaalaan. Kliinikon ja toimenpideradiologin hyvä yhteistyö on oleellista hoidettaessa kyseisiä anomalioita. Hoitopäätös ja menetelmän valinta perustuvat kliinisiin ja kuvantamislöydöksiin sekä tietoon suonensisäisten ja kirurgisten toimenpiteiden vaikuttavuudesta. Usein joudutaan kokeilemaan ja yhdistämään useampia eri menetelmiä, ja lisäksi ne ovat yleensä moniosaisia ja pitkäkestoisia. Hoitopäätöstä tehtäessä on oleellista selvittää eri toimenpidevaihtoehdot sekä asettaa tavoitteet yhdessä potilaan ja vanhempien kanssa. Seurantaa tulee jatkaa useamman vuoden ajan, koska osa epämuodostumista uusiutuu. JUSSI LARANNE, LT, erikoislääkäri JURA NUMMINEN, LL, erikoislääkäri MARKUS RAUTIAINEN, dosentti, ylilääkäri TAYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka PL 2000, Tampere LEO KESKI-NISULA, LT, apulaisylilääkäri RIITTA RAUTIO, LL, erikoislääkäri TAYS:n sädediagnostiikan yksikkö PL 2000, Tampere Kirjallisuutta Barlow CF, Priebe CJ, Mulliken JB ym. Spastic diplegia as a complication of interferon Alfa-2a treatment of hemangiomas of infancy. J Pediatr 1998;132: Borecky N, Gudinchet F, Laurini R, Duvoisin B, Hohlfeld J, Schnyder P. Imaging of cervico-thoracic lymphangiomas in children. Pediatr Radiol 1995;25: Castanon M, Margarit J, Carrasco R, Vancells M, Albert A, Morales L Long-term follow-up of nineteen cystic lymphangiomas treated with fibrin sealant. J Pediatric Surg 1999;34: Claesson G, Gordon L, Kuylenstierna R. Japansk metod revolutionerar behandlingen av lymphangiom. Läkartidningen 1998;95: Donnelly LF, Adams DM, Bisset GS. Vascular malformations and hemangiomas: a practical approach in a multidisciplinary clinic. AJR 2000;174: Dubois J Lymphangiomas in children: percutaneous sclerotherapy with an alcoholic solution of zein. Radiology 1997;204: Dubois J, Garel L. Imaging and therapeutic approach of hemangiomas and vascular malformations in the pediatric age group. Pediatr Radiol 1999;29: Enjolras O, Mulliken JB. The current management of vascular birthmarks. Pediatr Dermatol 1993;10: Enjolras O, Riche MC, Merland JJ, Escande JP. Management of alarming hemangiomas in infancy: a review of 25 cases. Pediatrics 1990; 85: Fishman SJ, Mulliken JB. Vascular anomalies: a primer for pediatricians. Pediatr Clin of North Am 1998;45: Greinwald JH, Burke DK, Sato Y, ym. Treatment of lymphangiomas in children: An update of Picibanil (OK-432) sclerotherapy. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121: Kern S, Niemeyer C, Darge K, Merz C, Laubenberger J, Uhl M. Differentiation of vascular birthmarks by MR imaging: an investigation of hemangiomas, venous and lymphatic malformations. Acta Radiol 2000;41: Laranne J, Keski-Nisula L, Rautio R, Rautiainen M, Airaksinen M. OK-432 (Picibanil) therapy for lymphangiomas in children. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002 (painossa). McGill TJ, Mulliken JB. Vascular anomalies of the head and neck. Kirjassa: Otolaryngology head and neck surgery. St.Louis: Mosby Year Book; 1993, s Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;69: Lasten pään ja kaulan veri- ja imusuoniperäisten anomalioiden diagnostiikka ja hoito 1683

8 Ogita S, Tsuto T, Tokiwa K, Takahashi T. Intracystic injection of OK-432: a new sclerosing therapy for cystic hygroma in children. Br J Surg 1987;74: Orvidas LJ, Kasperbauer JL. Pediatric lymphangiomas of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109: Rosen RJ, Riles TS. Arteriovenous malformations. Kirjassa: Strandness DJ, Van Breda A, toim. Vascular diseases. Surgical & interventional therapy. New York: Churchill Livingstone, 1994, s Stanley P, Grinnell VS, Stanton RE, ym. Therapeutic embolization of infantile hepatic hemangioma with polyvinyl alcohol. Am J Roentgenol 1983;141:1047. Vazquez E, Enriquez G, Castellote A ym. US, CT and MR imaging of neck lesions in children. RadioGraphics 1995;15: Waner M, Dinehart S Lasers in facial plastic and reconstructive surgery. Kirjassa: Davis RK, toim. Lasers in otolaryngology head and neck surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990, s Zadvinskis DP, Benson MT, Kerr HH, ym. Congenital malformations of the cervicothoracic lymphatic system: embryology and pathogenesis. RadioGraphics 1992;12: