Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuskriittisten organisaatioiden erityishaasteet

Transkriptio

1 Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuskriittisten organisaatioiden erityishaasteet Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä Erikoistutkija, PsT, Teemu Reiman

2 2 Turvallisuuskriittiset organisaatiot Turvallisuuskriittisiksi organisaatioiksi voidaan laskea kaikki sellaiset organisaatiot, joiden toimintaan sisältyy tai jotka toiminnassaan käsittelevät sellaisia vaaroja tai uhkia, jotka voivat huonosti hallittuna aiheuttaa vahinkoa ihmisille tai ympäristölle (Reiman & Oedewald 2008) Ydinvoimalaitokset Lentoyhtiöt Kemian tehtaat Terveyskeskukset ja sairaalat Yms.

3 3 Turvallisuuskulttuuri vastaus turvallisuuskriittisten organisaatioiden hallinnan haasteisiin? Viime aikoina usealla turvallisuuskriittisellä alalla on korostettu turvallisuuskulttuurin tärkeyttä Turvallisuuskulttuurille on olemassa monta erilaista määritelmää eikä tiedeyhteisön tai käytännön toimijoiden keskuudessa ole yksimielisyyttä siitä mikä on oikea määritelmä Sen sijaan erilaisista turvallisuuteen vaikuttavista organisaation ilmiöistä vallitsee parempi ymmärrys => ero on siinä miksi näitä kutsutaan (turvallisuuskulttuuri, organisatoriset tekijät, inhimilliset virheet jne) Yksinkertaisimmillaan turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan työyhteisön määrittelemää perustehtävää ja tapaa jolla kyseinen yhteisö pyrkii sitä toteuttamaan Käsitteestä tekee haastavan se että siinä yhdistetään kaksi monimutkaista asiaa Turvallisuus Kulttuuri Näitä kahta termiä avaamalla saadaan parempi ymmärrys turvallisuuskulttuurin käsitteen monimuotoisuudesta

4 Kolme paradigmaa potilasturvallisuuden tutkimiseksi ja kehittämiseksi kolme määritelmää potilasturvallisuudelle (Pietikäinen et al. painossa) 4 PARADIGM Clinical view Individual view Systems view ELEMENT Basic understanding of patient safety Patient safety is about effective Patient safety is about preventing Patient safety is an emergent property of treatment. adverse consequences of care. the health-care system. Analytical framework or diagnostic A certain illness or harm is at the center The performance of individual care The health-care system is at the center model of attention. The aim is to design a givers is at the center of attention. of attention. In order to understand treatment to cure the illness safely and patient safety, the dynamics of the with few side-effects. system have to be analyzed. Ideal model of patient safety Evidence-based effective treatments. Diminished error potential and associated barriers against errors. The system has to satisfy certain criteria in order to be effective and safe. Intervention Research is about producing the new or Research is about producing tools for Research is about understanding and improved treatment. the individual and means for changing influencing the context. their behavior. Role of the change agent The researcher is producing and The researcher is producing information The researcher is part of the system that validating new treatments that someone that will be used by the change agent to they are studying. The researcher is in a else will implement. The researcher is a influence behavior or develop tools. The dialog with their research object; the change agent in the clinical system. researcher is not a change agent. researcher acts as one change agent among other change agents in the system they are studying.

5 5 Turvallisuus Ei ole vain haittatapahtumien kuolonuhrien tai onnettomuuksien puuttumista! Tilanteista on saatettu selvitä nipin napin tai äärimmilleen venymällä => tämä verottaa organisaation toimintakykyä entisestään Onnettomuudet ovat tilastollisesti harvinaisia, jopa vaarallisissa ympäristöissä => tuurillakin voi pärjätä jonkin aikaa Turvallisuus on jotakin joka on läsnä, jotakin jota tehdään, ei jotakin joka puuttuu tai on poissa Hyvä turvallisuustaso voi ilmetä esimerkiksi vähäisinä tapahtumina / häiriöinä, mutta niitä mittaamalla ei koskaan saavuteta turvallisuuden ydintä Turvallisuus ei ole stabiili asia, joka voidaan käyttöönottaa tai saavuttaa. Se on luotava päivä päivältä uudestaan. Turvallisuus näkyy toiminnassa ja on toimintaa. Siksi ihmiset ja työyhteisöt ovat avainasemassa sen ymmärtämisessä ja hallitsemisessa. Organisaation on luotava edellytykset turvallisuuden saavuttamiselle; ihmiset työyhteisössä luovat niin turvallisuuden kuin riskit 5

6 6 Turvallisuus, onnettomuudet ja virheet Turvallisuus on organisaation ominaisuus, ei yksilöiden Samoin virheiden lähteet ovat organisaatiossa, eivät yksilöissä Paikallisen rationaliteetin periaate (local rationality principle) => yleensä ihmiset toimivat järkevästi sen (aina puutteellisen) tiedon perusteella joka heillä tilanteesta on Toisaalta onnettomuudet ja virheet eivät ole suoraan yhteydessä toisiinsa Onnettomuudet ovat tyypillisesti seurausta monen pienen yksinään vaarattoman tapahtuman sarjasta - harvoin yhdestä suuresta virheestä Ihmisten toimintaa, teknologiaa ja organisaatiota on tarkasteltava kokonaisuutena kun pyritään kehittämään turvallisuutta Turvallisuuden vihollinen ei ole niinkään inhimillinen virhe kuin monimutkaisuus Harvinaiset onnettomuudet eivät yleensä ole seurausta ainutlaatuisista syistä, vaan seurausta odottamattomasta ja tässä mielessä ainutlaatuisesta tavanomaisten tekijöiden yhdistymisestä. Virheiden poistamisesta monimutkaisuuden hallitsemiseen

7 7 Turvallisuustutkimuksen uusi aikakausi painottaa siirtymistä negatiivisen korostamisesta positiivisen vahvistamiseen (Hollnagel, 2008) - Epäonnistumiset aiheutuvat virheistä ja toimintahäiriöistä Turvallisuus = Virheiden / vaaratilanteiden vähäisyys Turvallisuus = Kykyä vastata kun jotakin menee pieleen Kaikki tulokset (positiiviset ja negatiiviset) riippuvat ihmisten suorituksen vaihtelevuudesta Turvallisuus = Kykyä onnistua vaihtelevissa olosuhteissa + Poista yksilöiden virheitä ja toimintahäiriöitä niin paljon kuin mahdollista Paranna yksilöiden ja/tai organisaation kykyä vastata vaaratilanteisiin Paranna organisaation kykyä ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata niihin ja oppia tapahtuneesta 7

8 8 Turvallisuus on organisaation kykyä selviytyä vaihtelevissa olosuhteissa Tämä sisältää organisaation kyvyn ennakoida ja monitoroida vaaroja, vastata erilaisiin tilanteisiin sekä oppia kokemuksesta Turvallisuudesta tekee haastavan organisaatioiden monimutkaisuus Kukaan yksittäinen työntekijä ei voi omata täydellistä kuvaa sosioteknisestä järjestelmästä, vaan joutuu toimimaan oman vaillinaisen kuvansa perusteella Henkilöstö pyrkii aina täyttämään useita tavoitteita samanaikaisesti ja joutuu tasapainottelemaan, sopeutumaan tilannekohtaisiin vaatimuksiin ja joustamaan Ihmisten toiminnan vaihtelevuus ja adaptiivisuus on sekä tarpeellista systeemin toiminnalle että mahdollinen ei-toivotun vaihtelun lähde (virheet, toimintahäiriöt) Turvallisuusjohtamisen tulee rakentaa organisaation kyvykkyyttä selvitä päivittäisestä työstä, ei ainoastaan estää virheitä Tämä vaatii paljon muutakin kuin toiminnan standardointia ja ohjeistusta Vahvan turvallisuuskulttuurin rakentaminen on keskeinen osa tätä organisaation kyvykkyyttä selvitä vaihtelevissa olosuhteissa

9 9 Turvallisuus osana kulttuuria Kulttuuri vaikuttaa siihen miten turvallisuutta tarkastellaan, vaarat havaitaan, riskit arvioidaan ja riskien hallintaa toteutetaan Kulttuuri määrittelee normaalin, epänormaalin ja poikkeavan ja luo odotuksia sen mukaisesti Kulttuurin normit määrittelevät sitä mikä on oikea tapa toimia riskialttiissa tilanteissa, miten turvallisuudesta, riskeistä ja epävarmuudesta on suotavaa puhua Kulttuuri määrittelee myös sen mitä organisaatio jättää huomioimatta Epävarmuus ja monimutkaisuus ovat olennaisia turvallisuuskriittisten ympäristöjen piirteitä Turvallisuuden kehittäminen ei voi tähdätä pelkästään epävarmuuden vähentämiseen (Cook: illusion of control ) Turvallisuuden kehittämisen on pyrittävä kehittämään organisaation kyvykkyyttä suorittaa perustehtäväänsä epävarmuuksista huolimatta Kulttuurin piirteillä on myös vaikutusta toiminnan lopputuloksiin, esim. työn laatuun

10 10 Turvallisuuskulttuurilla (TUKU-kyselyllä mitattuna) ja vaaratapahtumilla (HaiPro) on yhteys (Reiman et al. in press) Mitä alhaisempi pistemäärä ko ulottuvuudella, sitä enemmän haittatapahtumia tulevaisuudessa Toisaalta: avoin ilmapiiri rohkaisee raportoimaan sekä läheltä-piti että haittatapahtumia Mitä enemmän syyllistämisen pelkoa osastolla esiintyy, sitä vähemmän haittatapahtumia raportoidaan

11 11 VTT:n kehittämä turvallisuuskulttuurin arviointi- ja kehittämismalli (DISC) määrittelee ns. organisatorisia funktioita joilla hyvää potilasturvallisuutta rakennetaan ja ylläpidetään (Reiman & Oedewald 2009; Reiman et al. 2012) Urakoitsijoiden hallinta Auditoinnit Valvonta Perehdytys Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Palaute Muutoksen hallinta Riskiarviot Vähittäisten muutosten seuranta Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Strateginen johtaminen Investoinnit Teknisen infran Painopisteet eliniän hallinta Työn edellytysten hallinta Säännöt ja ohjeisto Resurssit Työvälineet Turvallisuusjohtaminen Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Turvallisuuskulttuuri Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Turvallisuuskulttuurin monitorointi Tapahtumista oppiminen Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta TUKU-kysely on yksi menetelmä, jolla voi hankkia tietoa siitä miten funktiot toteutuvat kyseisessä organisaatiossa Vaarojen hallinta Human performance tools Henk.koht. suojaimet Käyttöehdot ja -rajat Osaamisen hallinta Osaamisen arviointi Rekrytointi Koulutus Työprosessien hallinta Toimintatavat Kommunikointi Yhteistyö

12 12 Yhteenveto potilasturvallisuuskulttuuri Potilasturvallisuuskulttuurin käsite on hyödyllinen kiinnittämään huomiota potilasturvallisuuden monimuotoisuuteen ja systeemiseen luonteeseen Koko terveydenhuolto-organisaatio huolehtii potilasturvallisuudesta ja luo yksittäisille ammattilaisille toimintaedellytyksiä hoitaa työnsä Virhe-keskeisestä toiminnan kehittämisestä systeemilähtöiseen toiminnan kehittämiseen Toisaalta potilasturvallisuuskulttuuri käsitetään usein hyvin suppeasti Organisaatiorakenteet, käytännöt, osaaminen ja asenteet ovat kaikki tärkeitä komponentteja => esim. kyselytutkimuksilla ei saada tietoa kaikista näistä Tarvitaan systeemiseen näkemykseen pohjautuva malli turvallisuuskulttuurista, joka toimii niin toiminnan kehittämisen, kuin kehittämistyökalujen kehittämisen, taustalla

13 13 Lähdeluettelo Dekker S. (2011). Drift into failure. From hunting broken components to understanding complex systems. Farnham: Ashgate. Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures, Resilience, and Successes: Accentuate the Positive. International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety 2008 (HEPS). Strasbourg, France June Pietikäinen, E., Heikkilä, J. & Reiman, T., Toim., (2012). Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen. VTT Technology 58. Espoo, VTT. Pietikäinen, E., Reiman, T., Heikkilä, J. & Macchi, L. (In press). Researchers roles in patient safety improvement. Journal of Patient Safety. Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot Onnettomuudet, kulttuuri ja johtaminen. Helsinki: Edita. Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the nuclear industry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12. Reiman, T., Pietikäinen, E. & Oedewald, P. (2010). Multilayered approach to patient safety culture. Quality and Safety in Health Care, 19, 1-5, doi: /qshc Reiman, T. & Rollenhagen, C. (2011). Human and organizational biases affecting the management of safety. Reliability Engineering & System Safety, 96, , doi: /j.ress Reiman, T., Pietikäinen, E., Oedewald, P., & Gotcheva, N. (2012). System modeling with the DISC framework: evidence from safety-critical domains. Work, 41, Reiman, T., Silla, I. & Pietikäinen, E. (In press). The validity of the Nordic patient safety culture questionnaire TUKU. International Journal of Risk and Safety in Medicine 25 (3) Weick. K.E. (1998). Foresights of failure: an appreciation of Barry Turner. Journal of Contingencies and Crisis Management, 6,