Naisilla esiintyy uniongelmia

Transkriptio

1 Päivi Polo LT, Dosentti Naistentautien ja synnytysopin erikoislääkäri, TYKS Naistentautien ja synnytysopin kliininen opettaja, Turun yliopisto Tarja Saaresranta Vs. vastuualuejohtaja, Medisiininen toimialue, Keuhkosairaudet, TYKS Vs. professori, Keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia, Turun yliopisto Naisen uni vaihdevuosien aikana Uniongelmat lisääntyvät ikääntyessä, mutta naisilla unihäiriöitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä useammin kuin miehillä. Vaihdevuosioireista erityisesti kuumat aallot, hikoilu, sydämentykytys ja mielialaoireet liittyvät unioireisiin. Uniapnea ja osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma yleistyvät vaihdevuosien jälkeen. Myös unenaikaiset liikehäiriöt, erityisesti levottomat jalat -oireyhtymä sekä erilaiset kiputilat, kuten fibromyalgia, yleistyvät. Toisaalta monet perustaudit tai niihin käytetyt lääkkeet, lisääntynyt työn kuormittavuus tai sosiaalinen tilanne voivat haitata unta. Parhaan hoitotuloksen saavuttamiseksi tarvitaan uniongelmien hoidossa usein moniammatillista osaamista. Vaihdevuosioireisiin liittyvien unihäiriöiden ensisijainen hoito on hormonikorvaushoito. Unenaikaisten hengityshäiriöiden hoidossa korostuvat laihdutus, painonhallinta ja nenänaamarin kautta annettava ylipainehengityshoito. Myös työn kuormittavuuden arviointi ja uudet työjärjestelyt sekä kognitiivinen uniterapia saattavat olla tuloksellisia. Naisilla esiintyy uniongelmia 1,3 1,8 kertaa useammin kuin miehillä (1 3). Laajassa ranskalaisessa tutkimuksessa 25 prosenttia vuotiaista naisista ilmoitti kärsivänsä uniongelmista; näistä 15 prosentilla ongelmat olivat vaikeita (4). Vaihdevuosien aikana uniongelmat lisääntyvät. Eri kyselytutkimusten mukaan perimenopausaaliset naiset ilmoittavat kärsivänsä uniongelmista 1,3 1,5 kertaa ja postmenopausaaliset naiset 1,2 3,4 kertaa useammin kuin premenopausaaliset naiset (5 7). Vaihdevuosi-ikäiset naiset saattavat kärsiä kaikista unettomuuden muodoista: nukahtamisvaikeuksista, yöllisistä heräämisistä ja liian aikaisesta aamuheräämisestä (8). Unihäiriöiden tärkein kliininen merkitys liittyy niiden aiheuttamiin päiväaikaisiin seuraamuksiin: aamu- tai päiväväsymykseen, suorituskyvyn ja elämänlaadun huononemiseen sekä yleiseen sairastuvuuden ja onnettomuusalttiuden lisääntymiseen. Vaihdevuosien aikana unihäiriöt saattavat lisääntyä tai vaikeutua ilman muita oireita tai liitännäissairauksia. Useammin ne kuitenkin liittyvät samanaikaisiin muihin vaihdevuosioireisiin, erityisesti vasomotorisiin oireisiin eli kuumiin aaltoihin ja hikoiluun (7 9). Laajassa amerikkalaisnaista käsittäneessä tutkimuksessa vaihdevuosioireista kärsivillä oli oireettomiin verrattuna kaksinkertainen unioireiden riski (7). Vasomotoriset oireet esiintyvät sekä aktiviteetin aikana että levossa. Tyypillisimmin ne aiheuttavat yöllisiä heräämisiä ja unen pilkkoutumista (7,9,10); 3000 naista käsittävän tutkimuksen mukaan näiden riski oli vasomotorisesti oireettomiin verrattuna 1,7 4,9-kertainen sen mukaan, olivatko vasomotoriset oireet kohtalaisia vai vakavia (11). Saman tutkimuksen mukaan myös muut unettomuuden alalajit lisääntyivät: riski nukahtamisvaikeuksien riski oli 1,9 5,3-kertainen ja liian aikaisen aamuheräämisen riski 1,7 3,9-kertainen vasomotoristen oireiden vaikeusasteesta riippuen (11). Myös vaihdevuosien mielialaoireet aiheuttavat unihäiriöitä (9,12). Vaikka unettomuus on yleinen vaihdevuosioire, vaihdevuosien vaikutusta objektiivisesti mitattuun unen laatuun (unipolygrafia) on selvitetty vähän ja tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia. Lisäksi ristiriitaa on havaittu verrattaessa subjektiivisesti tutkittua ja objektiivisesti mitattua unen laatua (8). Erityisesti vasomotoriset oireet aiheuttavat heräämisiä, unen fragmentoitumista, lisääntynyttä univaiheiden vaihtelua ja unitehokkuuden huononemista (8,13). Toisaalta kaikissa unipolygrafiatutkimuksissa ei vaihdevuosilla tai vaihdevuosioireilla ole ollut vaikutusta unen laatuun (8,14). Kliinisessä työssä hoidetaan kuitenkin potilaan subjektiivisia oireita, jotka eivät aina ole polygrafiatutkimuksin todennettavissa. Naisten unen laatua polygrafia- Erikoislääkäri 4 / vsk 119

2 tutkimuksilla selvittänyt oma tutkimuksemme osoitti, että keski-ikäisten premenopausaalisten ja postmenopausaalisten naisten unen laatu ei eronnut toisistaan, mutta oli selvästi huonompaa verrattuna nuoriin (20 26 vuotiaisiin) naisiin (15). Polygrafialöydökset näyttävätkin riippuvan enemmän iästä kuin vaihdevuosista. Varsinaiset koneelliset unitutkimukset ovat aiheellisia vain epäiltäessä spesifiä unihäiriötä, esimerkiksi unenaikaista hengityshäiriötä. Vaihdevuodet ja unenaikaiset hengityshäiriöt Varovaisten arvioiden mukaan kaksi prosenttia keski-ikäisistä naisista sairastaa hoitoa vaativaa uniapneaa (16), mutta uusimpien arvioiden mukaan keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa sairastaa postmenopausaalisista yhdeksän prosenttia naisista (17). Uniapneaa esiintyy postmenopausaalisilla naisilla kaksi kertaa useammin kuin samanikäisillä ja -painoisilla premenopausaalisilla naisilla (18,19). Valtaosalla näistä potilaista uniapnea on diagnosoimatta. Obstruktiivista uniapneaa pidettiin pitkään pääasiassa anatomisena ongelmana. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella kuitenkin jopa yli puolessa tapauksista muut kuin anatomiset syyt ovat uniapnean synnyssä merkittäviä. Uniapnealla näyttääkin olevan useita fenotyyppejä (kuva) (20), joiden tunnistaminen tullee lähivuosina yksilöllistämään hoitoa. Vaihdevuosien vaikutus uniapnean fenotyyppiin on epäselvä. Progesteronin tiedetään olevan voimakas hengitysstimulantti, joka lisää ylähengitysteiden laajentajalihasten ja palleahermon aktiviivisuutta ja hengityksen stimulaatiota (drive) (21,22). Estradioli puolestaan vahvistaa progesteronin vaikutusta. Progesteronin ja estradiolin erityksen loppuminen menopaussissa todennäköisesti heikentää ylähengitysteiden lihasvastetta, mikä altistanee osittaiselle ahtaumalle mutta toisaalta vähentänee taipumusta periodiseen hengittelyyn ja apneointiin. Tätä tukevat myös omat tutkimustuloksemme. Osittainen ahtauma onkin yleistä postmenopausaalisilla naisilla (23,24) ja se yleistyy menopaussin jälkeen myös normaalipainoisilla naisilla, kun taas apneointi edellyttää myös lihomista (25). Toisaalta toistuvat heräilyt ja havahtumiset yleistyvät vaihdevuosiikäisillä naisilla (8), mikä puolestaan voi johtaa unenaikaisen hengityksen epästabiilisuuteen ja altistaa uniapnealle. Lihavuus on uniapnean tärkein riskitekijä. Kuitenkin puolet uniapneapotilaista on normaalipainoisia tai korkeintaan liikapainoisia (BMI<30 kg/m 2 ). Menopaussi on naisilla spesifinen uniapnean riskitekijä (26). Naisilla kuorsausta ja hengityskatkoja esiintyy harvemmin kuin miehillä; unettomuus, uupumus ja aamupäänsärky puolestaan ovat yleisiä (26). Jos keski-ikäinen nainen ei koe saavansa vaihdevuosien hormonikorvaushoidosta riittävää apua muistiongelmiinsa, mielen alakuloon, saamattomuuden tunteeseen ja yöllisen hikoilutukseen, tulee yhtenä mahdollisena syynä muistaa uniapnea. Unettomuus voi korjaantua uniapnean Kuva. Uniapnean anatomis-patofysiologiset fenotyypit. Osalla potilaista on useita ei-anatomisia uniapnealle altistavia tekijöitä. 120 Erikoislääkäri 4 / vsk

3 hoidolla nukahtamislääkkeillä sen sijaan pahentua. Tyypin 2 diabetesta sairastavan väsymyksen, huonosti hoitoon reagoivan verenpainetaudin, etiologialtaan epäselvän eteisvärinän tai kiusaavan yskän takaa voi löytyä uniapnea. Hypotyreoosi voi pahentaa tai jopa aiheuttaa uniapneaa. Rinnakkaissairauksien taakka ei naisilla ole vähäisempi kuin miehillä. Myöskään sairauspoissaolot tai työkyvyttömyys eivät uniapneaa sairastavilla naisilla ole ainakaan vähäisempiä kuin miehillä (27,28). Toisaalta kaikki väsymys ei johdu uniapneasta eikä uniapnean hoito korjaa muusta syystä johtuvia oireita. Muita unihäiriöiden syitä vaihdevuosien aikana Unihäiriöt ovat yleisiä sekä akuutin että kroonisen kivun aikana. Kipu häiritsee unta, mutta toisaalta huono unen laatu voi myös aiheuttaa kipuoireita (29). Esimerkiksi fibromyalgia, krooninen lantiokipu, alaselkäkivut, nivelkivut ja jännityspäänsärky aiheuttavat unihäiriöitä (30). Myös monet pitkäaikaissairaudet, kuten neurologiset taudit (esim. epilepsia, Parkinsonin tauti), keuhkosairaudet (esim. astma, COPD), refluksitauti, sydän- ja verisuonitaudit (verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä), diabetes ja hypotyreoosi saattavat aiheuttaa tai pahentaa unihäiriöitä (8, 31). Terveydentilan kokonaisvaltainen arviointi onkin olennaista selvitettäessä unihäiriöiden etiologiaa. Mielialaoireet, erityisesti masentuneisuus ja ahdistuneisuus, sekä psykiatriset sairaudet aiheuttavat tyypillisesti unioireita. Toisaalta unioireet saattavat aiheuttaa tai pahentaa mielialaoireita (32 34). Naisilla mielialaoireet ovat yleisempiä kuin miehillä (35,36). Vaihdevuosien aikana vähentynyt estrogeenituotanto saattaa aiheuttaa tai myötävaikuttaa mielialaoireiden syntymiseen, joko suoraan aivojen hermovälittäjien, erityisesti serotoniinin, tuotannon tai välillisesti muiden vaihdevuosioireiden, erityisesti vasomotoristen oireiden kautta (37,38). Myös työn kuormittavuus voi huonontaa unen laatua joko itsenäisesti tai masennusoireiden kautta (39). Vaikka hormonikorvaushoidolla on lievää antidepressiivistä vaikutusta (40) ja se usein helpottaa vaihdevuosien mielialaoireita, toimii se depressiopotilailla lähinnä vain liitännäishoitona (41). Unenaikaiset liikehäiriöt, erityisesti levottomat jalat -oireyhtymä (restless legs, RLS) ja periodiset raajojen liikkeet -oireyhtymä (periodic limb movement in sleep, PLMS), yleistyvät ikääntyessä ja esiintyvät naisilla useammin kuin miehillä (42). Molemmat liikehäiriöt liittyvät dopamiiniaineenvaihduntaan (43). Näistä oireista kärsivillä naisilla on useammin myös vasomotorisia oireita (44,45). Estrogeeni vaikuttaa dopaminergiseen järjestelmään, mutta hormonikorvaushoidon vaikutusta RLS:än tai PLMS:ään on tutkittu erittäin vähän (44,46,47): vain yhdessä tutkimuksessa hormonihoito lievensi PLMS:ää (46), kun taas toisissa se ei vaikuttanut RLS:ään (44) eikä PLMS:ään (47). Tutkimusten vähäisyyden vuoksi hormonikorvaushoitoa ei voida pitää unenaikaisten liikehäiriöiden hoitona, mutta hormonikorvaushoito ei näillä potilailla ole myöskään vasta-aiheista. Vaihdevuosien unihäiriöiden hoito Hyvä unihygienia, eli miellyttävä sänky, rauhallinen, pimeä ja mieluiten viileähkö nukkumisympäristö, tietyt nukkumisrutiinit, säännöllinen unirytmi, päiväunien ja illalla nautittavien piristävien aineiden välttäminen, on tärkeää myös vaihdevuosien unihäiriöiden hoidossa. Estrogeeni ja progesteroni vaikuttavat lukuisiin unta sääteleviin hermovälittäjäaineisiin (mm. asetyylikoliini, serotoniini, dopamiini) ja hormoneihin (mm. kasvuhormoni, prolaktiini, kortisoli ja melatoniini) (8). Useiden tutkimusten mukaan vaihdevuosien hormonikorvaushoito parantaa tai lieventää unettomuutta (48 52). Hormonihoito helpottaa unettomuuden eri osa-alueita (49): nukahtaminen helpottuu ja uni on rauhallisempaa, heräämiset vähenevät ja unen laatu kokonaisuudessaan paranee. Myös aamu- ja päiväväsymys vähenevät. Myönteinen vaikutus tulee esiin erityisesti niillä naisilla, joilla hoito helpottaa myös muita vaihdevuosioireita, varsinkin kuumia aaltoja ja hikioireita (49). Osa vaihdevuosi-ikäisistä naisista ilmoittaa kuitenkin unettomuuden yksinomaisena vaihdevuosioireena ilman muita oireita. Myös näitä naisia hoidettaessa hormonihoito saattaa olla tuloksekasta (49). Tällöin vaikutusmekanismina on joko hormonien myönteinen suora vaikutus unta sääteleviin tekijöihin (8) tai yöllisten tunnistamatta jäävien vasomotoristen oireiden helpottuminen (53). Vaihdevuosi-ikäisen naisen unettomuuden hoidossa hormonikorvaushoito onkin ensisijainen hoitomuoto, jos hoidolle ei ole vasta-aiheita (sairastettu rinta- tai kohtusyöpä, laskimotromboosi, sydäntauti, aivoverisuonitauti, vaikea maksan vajaatoiminta, selvittämätön kohtuverenvuoto). Hormonikorvaushoitoa ei tulisi kuitenkaan aloittaa yli 60-vuotiaalle, koska se saattaa aiheuttaa muun muassa kardiovaskulaarikomplikaatioita (51). Jos unihäiriöt eivät ole helpottaneet kolmen kuukauden hoitokokeilun aikana, ovat jatkotutkimukset muiden etiologisten tekijöiden selvittämiseksi aiheellisia. Naisten uniapneaa hoidetaan samoin kuin miehilläkin. Naisilla uniapnea esiintyy enemmän osittaisena ahtaumana, jolloin apnea-hypopneaindeksi (AHI) jää pieneksi. Tiedeyhteisössä onkin alettu pohtia, pitäisikö Erikoislääkäri 4 / vsk 121

4 diagnoosin ja hoidon kriteerien olla naisilla erilaiset kuin miehillä. Mikäli naisen uniapneaan sopiville oireille ei löydy muuta selitystä, on uniapnean hoitokokeilu katsottu perustelluksi AHI:sta riippumatta (26,54). Tutkimustietoa uudella osittaista ylähengitystieahtaumaa paremmin huomioon ottavalla algoritmilla varustetun, erityisesti naisille suunnatun CPAP-laitteen mahdollisesta hyödystä hoitoon sitoutumiseen, oireiden lievittymiseen tai rinnakkaissairauksiin ei vielä ole. Vaihdevuosien hormonikorvaushoitoa on tutkittu pienillä potilasaineistoilla ristiriitaisin tuloksin (55 58), eikä uniapneaa yksinään voida pitää hormonikorvaushoidon aiheena. Vaikean unettomuuden hoitona tarvitaan ajoittain myös unilääkkeitä. Niiden käytön tulisi kuitenkin olla lyhytaikaista (59). Melatoniinitutkimuksia vaihdevuosi-ikäisillä naisilla on tehty vähän (60), eikä melatoniinin hyödystä ole selvää näyttöä (59). Väsyttävien antihistamiinien käyttöä unilääkkeenä rajoittaa niiden aiheuttama päiväväsymys (61). Lääkkeettömät hoidot, kuten rentoutusterapiat ja kognitiivinen uniterapia, ovat osoittautuneet sekä tehokkaiksi että turvallisiksi (62,63). Suomessa on kuitenkin vähän koulutettuja uniterapeutteja, mikä rajoittaa tämän tehokkaan terapiamuodon käyttöä. Työstressi ja työuupumus lisäävät uniongelmia (39), joten niiden ehkäisemiseksi lepopäivien riittävä määrä on tärkeää. Lopuksi Vaihdevuosien aikana ilmenevien unihäiriöiden taustalla ovat usein muut vaihdevuosioireet, erityisesti yölliset kuumat aallot ja hikoilukohtaukset. Hormonikorvaushoito helpottaa näitä oireita ja siten myös unihäiriöitä, minkä takia hormonikorvaushoitoa voidaan pitää ensisijaisena vaihdevuosi-ikäisen naisen unilääkkeenä. Myös mielialaoireet, unenaikaiset hengityshäiriöt ja liikehäiriöt, kiputilat, pitkäaikaissairaudet ja työstressi voivat aiheuttaa unihäiriöitä. Hyvä perustietojen ja oirekirjon kartoittaminen onkin olennaista, jotta unihäiriön taustatekijät selkeytyvät ja hoito voidaan suunnata oikein. Kirjallisuutta 1. Li RH, Wing YK, Ho SC, Fong SY. Gender differences in insomnia a study in the Hong Kong Chinese population. J Psychosom Res 2002;53: Husby R, Lingjaerde O. Prevalence of reported sleeplessness in northern Norway in relation to sex, age and season. Acta Psychiatr Scand 1990;81: Ohayon M. Epidemiological study on insomnia in the general population. Sleep 1996;19(Suppl. 3):S Leger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, Delahaye C, Paillard M. Prevalence of insomnia in a survey of 12,778 adults in France. J Sleep Res 2000;9: Ledesert B, Ringa V, Breart G. Menopause and perceived health status among the women of the French GAZEL cohort. Maturitas 1994;20: Kuh DL, Wadsworth M, Hardy R. Women s health in midlife: the influence of the menopause, social factors and health in earlier life. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Sleep difficulty in women at midlife. Menopause 2003;10: Polo-Kantola P. Sleep problems in midlife and beyond. Maturitas 2011;68: Polo-Kantola P, Erkkola R, Irjala K, Helenius H, Pullinen S, Polo O. Climacteric symptoms and sleep quality. Obstet Gynecol 1999;94: Lampio L, Polo-Kantola P, Polo O, Saaresranta T. Sleep in midlife women: the effect of menopause, vasomotor and depressive symptoms Menopause 2014; 21: Kravitz HM, Zhao X, Bromberger JT ym. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep 2008;1: Burleson MH, Todd M, Trevathan WR. Daily vasomotor symptoms, sleep problems, and mood: using daily data to evaluate the domino hypothesis in middle-aged women. Menopause 2010;17: Woodward S, Freedman RR. The thermoregulatory effects of menopausal hot flashes on sleep. Sleep 1994;17: Young T, Rabago D, Zgierska A, Austin D, Finn L. Objective and subjective sleep quality in pre-, peri- and postmenopausal women in the Wisconsin sleep cohort study. Sleep 2003;26: Kalleinen N, Polo-Kantola P, Himanen SL, et al. Sleep and the menopause do postmenopausal women experience worse sleep than premenopausal women? Menopause Int 2008;14: Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) (verkkodokumentti). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiol 2013;24: Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of sleepdisordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(3 Pt 1): Young T, Finn L, Austin D, Peterson A. Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Eckert DJ, White DP, Jordan AS, Malhotra A, Wellman A. Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets. Am J Respir Crit Care Med 2013;188: Skatrud JB, Dempsey JA, Kaiser DG. Ventilatory response to medroxyprogesterone acetate in normal subjects: time course and mechanism. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol 1978;44: Popovic RM, White DP. Upper airway muscle activity in normal women: influence of hormonal status. J Appl Physiol (1985) 1998;84: Polo-Kantola P, Rauhala E, Helenius H, Erkkola R, Irjala K, Polo O. Breathing during sleep in menopause: a randomized, controlled, crossover trial with estrogen therapy. Obstet Gynecol 2003;102: Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N, Aittokallio J, Vahlberg T, Polo O. CPAP adherence and partial upper airway obstruction during sleep. Sleep Breath 2007;11: Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N, Aittokallio J, Vahlberg T, Polo O. Gender differences in age and BMI distributions in partial upper airway obstruction during sleep. Respir Physiol Neurobiol 2007;159: Anttalainen U. Naisten uniapnea tunnistammeko sen erityispiirteet? Suom Lääkäril 2011;66: Sjösten N, Kivimäki M, Oksanen T ym. Obstructive sleep apnoea syndrome as a predictor of work disability. Respir Med 2009;103: Sjösten N, Vahtera J, Salo P ym. Increased risk of lost workdays prior to the diagnosis of sleep apnea. Chest 2009;136: Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev 2006;10: Shaver JLF. Sleep disturbed by chronic pain in fibromyalgia, irritable bowel, and chronic pelvic pain syndromes. Kirjassa: Driver HS, toim. Sleep medicine clinics, 3. Philadelphia, USA: WB Saunders Co 2008, s Sarsour K, Morin CM, Foley K, Kalsekar A, Walsh JK. Association of insomnia severity and comorbid medical and psychiatric disorders in a health plan-based sample: insomnia severity and comorbidities. Sleep Med 2010;11: Ohayon MM, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiatr Res 2003;37: Martín-Merino E, Ruigómez A, Johansson S, Wallander MA, García-Rodriguez LA. Study of a cohort of patients newly diagnosed with depression in general practice: prevalence, incidence, comorbidity, and treatment patterns. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010;12:PCC.08m doi: /PCC.08m00764blu. 34. Pigeon WR. Insomnia as a predictor of depression: do insomnia subtypes matter? Sleep 2010;33: Weissman MM, Klerman GL. Sex differences and the epidemiology of depression. Arch Gen Psychiatry 1977;34: Pigott TA. Gender differences in the epidemiology and treatment of anxiety disorders. J Clin Psychiatry 1999;60: Burleson MH, Todd M, Trevathan WR. Daily vasomotor symptoms, sleep problems, and mood: using daily data to evaluate the domino hypothesis in middle-aged women. Menopause 2010;17: Freeman EW, Sammel MD, Lin H, Nelson DB. Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of depression. Arch Gen Psychiatry 2006;63: Lampio L, Saaresranta T, Polo O, Polo-Kantola P. Subjective sleep in premenopausal and postmenopausal women on work and leisure days: a sleep diary study Menopause 2013; 20: Erikoislääkäri 4 / vsk

5 40. Rasgon NL, Altshuler LL, Fairbanks LA ym. Estrogen replacement therapy in the treatment of major depressive disorder in perimenopausal women. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl. 7): Wiklund I, Berg G, Hammar M, Karlberg J, Lindgren R, Sandin K. Long-term effect of transdermal hormonal therapy on aspects of quality of life in postmenopausal women. Maturitas 1992;14: Parry BL. Optimal management of perimenopausal depression. Int J Women Health 2010;2: Hays J, Ockene JK, Brunner RL ym. Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. NEJM 2003;348: Berger K, Luedemann J, Trenkwalder C, John U, Kessler C. Sex and the risk of restless legs syndrome in the general population. Arch Intern Med 2004;1642: Shneerson JM. Behavioural abnormalities in sleep. Kirjassa: Shneerson JM, toim. Handbook of sleep medicine. 1st ed. Oxford, UK: Blackwell Science Ltd 2000, s Wesstrom J, Nilsson S, Sundstrom-Poromaa I, Ulfberg J. Restless legs syndrome among women: prevalence, comorbidity and possible relationship to menopause. Climacteric 2008;11: Wesström J, Ulfberg J, Sundström-Poromaa I, Lindberg E. Periodic limb movements are associated with vasomotor symptoms. J Clin Sleep Med 2014;10: Hachul H, Baracat EC, Soares JM Jr ym. Estrogen therapy reduces nocturnal periodic limb movements. Maturitas 2007;58: Polo-Kantola P, Rauhala E, Erkkola R, Irjala K, Polo O. Estrogen replacement therapy and nocturnal periodic limb movements: a randomized trial. Obstet Gynecol 2001;97: Erkkola R, Holma P, Järvi T ym. Transdermal oestrogen replacement therapy in a Finnish population. Maturitas 1991;13: Polo-Kantola P, Erkkola R, Helenius H, Irjala K, Polo O. When does estrogen replacement therapy improve sleep quality? Am J Obstet Gynecol 1998;178: Sarti CD, Chiantera A, Graziottin A ym. Hormone therapy and sleep quality in women around menopause. Menopause 2005;12: Maki PM, Drogos LL, Rubin LH, Banuvar S, Shulman LP, Geller SE. Objective hot flashes are negatively related to verbal memory performance in midlife women. Menopause 2008;15: Svensson M, Franklin KA, Theorell-Haglöw J, Lindberg E. Daytime sleepiness relates to snoring independent of the apnea-hypopnea index in women from the general population. Chest 2008;134: Cistulli PA, Barnes DJ, Grunstein RR, Sullivan CE. Effect of short-term hormone replacement in the treatment of obstructive sleep apnoea in postmenopausal women. Thorax 1994;49: randomized, double-blind, parallel-group study. Menopause 2014;21: Insomnia. Therapeutic options for women. Kirjassa: Davidson JR, Driver HS, toim. Sleep medicine clinics, vol. 3. Philadelphia, USA: WB Saunders Co 2008, s Toffol E, Kalleinen N, Haukka J, Vakkuri O, Partonen T, PoloKantola P. Melatonin in perimenopausal and postmenopausal women: associations with mood, sleep, climacteric symptoms and quality of life. Menopause 2014;21: Morin CM, Koetter U, Bastien C, Ware JC, Wooten V. Valerian-hops combination and diphenhydramine for treating insomnia: a randomized placebo-controlled clinical trial. Sleep 2005;28: Morin CM, Gaulier B, Barry T, Kowatch RA. Patients acceptance of psychological and pharmacological therapies for insomnia. Sleep 1992;15: Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S ym. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2006;28: Saaresranta T, Aittokallio T, Polo-Kantola P, Helenius H, Polo O. Effect of medroxyprogesterone on inspiratory flow shapes during sleep in postmenopausal women. Respir Physiol Neurobiol 2003;134: Saaresranta T, Polo-Kantola P, Virtanen I, Vahlberg T, Irjala K, Polo O. Menopausal estrogen therapy predicts better nocturnal oxyhemoglobin saturation. Maturitas 2006;55: Anttalainen U, Saaresranta T, Vahlberg T, Polo O. Short-term medroxyprogesterone acetate in postmenopausal women with sleep-disordered breathing: a placebo-controlled, OPPIA IKÄ KAIKKI On tärkeää oppia ymmärtämään, mitä isossa kuviossa tapahtuu. Tätä ei ymmärrä, ellei kulje silmät auki, tapaa ihmisiä ja käy aktiivisesti koulutuksissa. Tiina Tasmuth, osastonylilääkäri, HYKS. Lääkäri vuodesta 1983 Messukeskus Lisää ajatuksia ammatillisesta kehittymisestä sekä Twitter #LP2015