CP-VAMMA JA IKÄÄNTYMINEN IKÄÄNTYVÄ CP-VAMMAINEN SEMINAARI Espoo

Transkriptio

1 CP-VAMMA JA IKÄÄNTYMINEN IKÄÄNTYVÄ CP-VAMMAINEN SEMINAARI Espoo kuntoutus elämänkaarella projekti

2 LUENNON SISÄLTÖ 1. CP-vamma 2. Ikääntyvän CP-vammaisen aikuisen toimintakykyyn yhteydessä olevat tekijät 3. Ikääntyviin CP-vammaisiin aikuisiin kohdistuneet fysioterapeuttiset interventiotutkimukset 2000-luvulla 4. Fysioterapia ja fyysinen aktiivisuus aikuisuudessa

3 1. CP-vamma CP-vammalla (Cerebral Palsy) tarkoitetaan varhaislapsuudessa, yleensä ennen kahden vuoden ikää tapahtuneen aivovaurion aiheuttamaa kyvyttömyyttä säilyttää normaali asento ja suorittaa normaaleja liikemalleja CP-vammaan liittyvät ensisijaiset motoriset häiriöt ovat yksilön asentoon, ryhtiin ja liikkeisiin vaikuttava poikkeava lihasjänteys, tasapainon hallinnan ja koordinaation häiriöt, heikentynyt lihasvoima ja tarkan motorisen kontrollin vaikeudet

4 Rosenbaum ym. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007;49 (S109):1-44. CP-vamma kuvaa joukon toiminnanrajoituksia aiheuttavia ja pysyviä häiriöitä liittyen CP-vammaisen yksilön liikkumisen ja asennon kehittymiseen. Syynä näille toiminnanrajoituksille on kehittyville aivoille sikiökaudella tai pikkulapsena tapahtunut ei-etenevä vaurio. Motoristen häiriöiden lisäksi CP-vammaan liittyy usein häiriöitä aistihavainnoissa, havaintokyvyssä, kommunikoinnissa ja käyttäytymisessä, epilepsiaa ja sekundaarisia tuki- ja liikuntaelinongelmia.

5 CP-vamman aiheuttanut aivovaurio itsessään ei ole etenevä tai paraneva, mutta sen aiheuttama oirekuva muuntuu jatkuvasti CP-vammaisen ihmisen liikunnalliset toimintaedellytykset voivat iän myötä joko huonontua tai parantua, ja tilanne pysyy harvoin staattisena

6 CP-vamman oirekuva CP-VAMMA SPASTISUUS DYSKINESIA ATAKSIA SEKA- MUODOT HEMI- PLEGIA DIPLEGIA TETRA- PLEGIA ATETOOSI DYSTONIA

7 Strauss D, Brooks J, Rosenbloom L, Shavelle R. Life expectancy in cerebral palsy: an update. Dev Med Child Neurol 2008; 50: Ilman apuvälineitä kävelevien 60-vuotiaiden CP-vammaisten naisten elinajanodote lisävuosina on 20 vuotta (valtaväestöllä 23,8 vuotta) ja 60-vuotiailla CP-vammaisilla miehillä 16 vuotta(valtaväestöllä 20,4 vuotta) Kävelemään kykenemättömien, mutta pyörätuolissa istumaan ja sillä kelaamaan pystyvien sekä itsenäisesti syömään kykenevien 60-vuotiaiden CP-vammaisten naisten elinajanodote on 16 vuotta (23,8 valtaväestöllä) ja miesten 13 vuotta (valtaväestöllä 20,4 vuotta)

8 2. Ikääntyvän CP-vammaisen aikuisen toimintakykyyn yhteydessä olevat tekijät CP-vamma ja sen synnynnäisiä liitännäishäiriöitä Sekundaarisia liitännäishäiriöitä Yleisessä terveydentilassa ilmeneviä häiriöitä Yleisiä ikääntymismuutoksia Ympäristötekijöitä Yksilötekijöitä Motorinen vamma: poikkeava lihasjänteys, tasapainon hallinnan ja koordinaation häiriöt, heikentynyt lihasvoima ja tarkan motorisen kontrollin vaikeudet Tuki- ja liikuntaelinmuutokset Oksentelu Lihasmassan väheneminen Saavutettava vai esteellinen fyysinen ympäristö Ikä, sukupuoli, yksilölliset ominaisuudet ja voimavarat Puhehäiriöt ja muut suun alueen häiriöt Kipu Ummetus Asennonhallinnan heikentyminen Näön ja kuulon häiriöt Uupumus Nielemisongelmat Luiden huokoistuminen Kanssaihmisten tietämyksen taso ja ennakkoluulot Sosiaalisen ympäristön odotusten ja kannustusten määrä Vastuunkanto ja velvollisuudentunto Elämäntavat, tottumukset Hahmottamisen häiriöt Älylliset häiriöt Liikkumiskyvyn ja tasapainon hallinnan muutokset Muutokset kyvyssä selviytyä arjessa Aliravitsemus Paino-ongelmat Silmän linssin muutokset Verisuonten seinämän paksuuntuminen Epilepsia Henkinen hyvinvointi Virtsankarkailu Keuhkojen kimmoisuuden lasku Suun ja hampaiden terveyden ongelmat Kuulon heikentyminen jne. Käytettävissä oleva apuvälineteknologia Voimassa oleva lainsäädäntö: saatavilla olevat sosiaali- ja terveys- ja kuntoutuspalvelut Yleiskunto, osaaminen, taidot Tunteet, toiveet Omat tavoitteet, valinnat Kasvatus, elämänkokemukset

9 Synnynnäisiä liitännäishäiriöitä Taulukko 1. CP-vamman synnynnäisiä liitännäishäiriöitä ja niiden esiintyvyyksiä Synnynnäinen liitännäisvamma tai -häiriö Esiintyvyys Epilepsia % Puhehäiriöt % Kuulovamma % Näkövamma % Kognitiiviset häiriöt % Kehitysvamma 31 % Hahmotushäiriöt 90 %

10 Sekundaarisia liitännäishäiriöitä Ovat vammoja, toimintakyvyn rajoituksia, sairauksia tai vaurioita, jotka tulevat esiin jossain vaiheessa CP-vammaisen ihmisen elämänkaarta ja joiden kehittymiselle CP-vamma on riskitekijä Osa aiheutuu elinikäisistä epänormaaleista tai ylimääräisistä liikkeistä, muuttuneista asennoista, liikkumattomuudesta, jatkuvasta lääkityksestä ja huonosta ravitsemuksesta Yleiset ikääntymismuutokset, sairaudet, epäterveelliset elämäntavat, fyysinen inaktiivisuus ja esteellinen ympäristö vaikuttavat osaltaan sekundaaristen liitännäishäiriöiden kehittymiseen Liitännäishäiriöt esiintyvät usein samanaikaisesti toinen toisensa negatiivisia vaikutuksia vahvistaen

11 Liikkumiskyvyn muutokset Uupumus Tuki- ja liikuntaelinmuutokset Työkyky Osallistuminen ja osallisuus Omaehtoinen terveydestä ja kunnosta huolehtiminen Arjesta selviytyminen Henkinen hyvinvointi ja elämänlaatu Tasapainon hallinnan muutokset Kipu

12 Tuki- ja liikuntaelinmuutokset Lihasmassan, kestävyyden ja -joustavuuden muutokset Jalkaterien rakennepoikkeamat Polvilumpion tavallista korkeampi sijainti (patella alta) Lonkan virheasento ja sijoiltaanmeno Lantion vinous Skolioosi, rintarangan kyfoosi, lannerangan lordoosi, nikaman siirtymät, nikamakaaren valenivelet Selkärangan rappeutumismuutokset

13 Spondyloottinen myelopatia = tavallisesti kaulaytimen alueella esiintyvä selkärangan kanavan hitaasti paheneva, ytimen puristukseen johtava ahtauma Aiheutuu jatkuvista tahattomista päänliikkeistä atetoosiin liittyen Oireina liike- ja virtsarakon toimintahäiriöt Lisää halvaantumisriskiä Osteopenia, osteoporoosi Jäykistymät sekä liikerajoitukset samanaikaisesti useassa eri nivelessä: 80 %:lla aikuisista jäykistymä, joista polven jäykistymä yleisin

14 Kipu Kivun esiintyvyys CP-vammaisilla aikuisilla on valtaväestöä suurempi ja se saattaa ilmaantua jo 20-vuotiaana, erityisesti naisille. Kipu on yhteydessä vaikeavammaisuuteen Iän myötä kivuliaisuus saattaa lisääntyä Yleisimmät kipualueet ovat nivelissä ja rangassa: hartiat, lonkat, polvet, nilkat, selkä, lanneranka ja kaularanka Jopa puolet CP-vammaisista aikuisista kokee kipua 2-3 eri kehonosassa Kipu liittyy mm. jäykistymiin, spastisuuteen, ortopedisiin epämuodostumiin, niveltulehduksiin ja nivelrikkoon, yhden tai useamman nivelen ylirasitustiloihin

15 Liikkumiskyvyttömillä CP-vammaisilla aikuisilla lonkkakipu on yleistä Kivun on havaittu olevan yhteydessä CP-vammaisen aikuisen pitkäaikaiseen uupumukseen ahdistukseen tyytyväisyyden alentumiseen o kipua kokevat raportoivat vain kohtalaista elämään tyytyväisyyttä passiivisuuteen ja toimintakyvyn heikkenemiseen

16 Malone LA & Vogtle LK. Pain and fatigue consistency in adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2009; 32: Kivun suurin voimakkuus ei ollut yhteydessä liikkumiskykyyn Liikkumiskyvyttömillä CP-vammaisilla aikuisilla kovinta kipua esiintyi pään, kaulan ja ylävartalon alueella ja kipupaikkoja määrällisesti eniten sääressä, nilkassa, jalkaterässä ja varpaissa. Liikkumiskykyisillä CP-vammaisilla aikuisilla kovinta kipua esiintyi alaraajojen proksimaalisessa osassa (lantio, lonkka, reisi, polvi). Myös kipupaikkojen suurin lukumäärä kohdistui tälle alueelle.

17 Uupumus CP-vammaisilla aikuisilla esiintyy valtaväestöä enemmän yleensä ottaen uupumusta (30 % vs 22 %) ja sitä aiheuttavat kipu, toimintakyvyn rajoittuminen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen liittyvät erilaiset rajoitukset ja tyytymättömyys elämään Kroonisesti uupuneiden aikuisten määrä CP-vamman oirekuvan perusteella: dyskinesia 22 %, diplegia 18 %, hemiplegia 14 % ja tetraplegia 12 % CP-vammaisista aikuisista uupuneimpia ovat liikkumiskykyiset ja keskivaikeasti liikuntavammaiset ihmiset Henkinen uupuminen?

18 Liikkumiskyvyn ja tasapainon hallinnan muutokset Liikkumis- ja kävelykyvyn heikkeneminen tapahtuu yleisimmin 25 ja 40 ikävuosien välillä 35 %- 52 % CP-vammaisista aikuisista kokee kävelykykynsä heikentyneen jo siirryttäessä lapsuudesta aikuisuuteen

19 Strauss D ym. Decline in function and life expectancy of older persons with cerebral palsy. NeuroRehabilitation 2004; 19:

20 Syitä liikkumiskyvyn heikentymiselle Lisääntynyt kivun määrä ja intensiteetti Lisääntynyt fyysinen uupumus Heikentynyt lihasvoima ja kestävyys Fyysisen harjoittelun puute Polviongelmat, jäykistymät Lisääntynyt spastisuus Tasapainon heikentyminen, mikä aiheutuu mm. lisääntyneestä spastisuudesta aistihäiriöistä ja yleiseen ikääntymiseen liittyvästä asennonhallinnan heikentymisestä Liikkumiskyvyn heikentyminen Liikkumisen välttäminen Tasapainoongelmat Kaatumisen pelko

21 Opheim A ym. Walking function, pain, and fatique in adults with cerebral palsy: a 7-year follow-up study. Dev Med Child Neurol 2009; 51: N= 149, ikä 24-75v, keski-ikä 40v., hemiplegia ja diplegia 7-vuoden seurannan aikana kävelykykynsä heikentyneiksi kokevien CP-vammaisten aikuisten määrä lisääntyi 39 %:sta 52 %:iin (vertailukohteena tilanne, jolloin käveleminen oli opittu) Kävelykyvyn heikkenemisen esiintyvyys ja keskimääräinen ilmaantumisikä CP-diagnoosin mukaan: diplegia 71 %, 37 vuotta hemiplegia 37 %, 52 vuotta

22 3. Ikääntyviin CP-vammaisiin aikuisiin kohdistuneet fysioterapeuttiset interventiotutkimukset Mukaanottokriteerit: 1) CP-vamma oli tutkittavien ensisijainen vammadiagnoosi ja 2) Osallistujat olivat 30-vuotiaita tai heidän keski-ikänsä oli 30 vuotta. Osallistujien ikä rajattiin katsauksen tuottaman tutkimustiedon perusteella 30 vuotta täyttäneisiin, koska useat tutkimukset osoittavat CP-vammaisen aikuisen toimintakyvyn eri muotoineen alkavan heiketä jopa jo 25 ikävuoden jälkeen.

23 Interventioiden (12) sisältö: koko kehon värinäharjoittelu ja etenevä vastusharjoittelu (1), etenevä voimaharjoittelu (3), ylä- ja alaraajojen harjoittelu ergometrillä (1), fysioterapeuttinen työasema-harjoitteluohjelma (1), ääniaaltoterapia fysioakustisessa tuolissa (1), yläraajan sähköstimulaatio (1), yläraajan fysioterapia (1), nivelten passiivinen liikeharjoittelu (1), biopalauteavusteinen rentoutusharjoittelu (1) ja kylvetys (1).

24 Andersson C ym. Adults with cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Dev Med Child Neurol 2003; 45: Koeryhmä: n=10, ikä v.(keski-ikä 31v.), spastinen diplegia Kontrolliryhmä:, n=7, ikä v.(keski-ikä 33 v.), spastinen diplegia Interventio: 10-viikon etenevä voimaharjoitteluohjelma 2x/vko, 1 tunti: 10 eri harjoitusliikettä (painotus alaraajoissa), 3 sarjaa, 10 toistoa, harjoitteluintensiteetti n. 70 %:a yhden toiston maksimitehosta Tulokset: Merkitsevä kehitys lihasvoimassa, merkitsevää parannusta karkeamotorisen toiminnan mittarissa (GMFM) ulottuvuuksilla D (seisominen) ja E (kävely, juokseminen, hyppääminen), kävelynopeudessa ja Timed Up and Go testissä. Voimaharjoittelu ei lisännyt osallistujien spastisuutta. Kontrolliryhmään kuuluvat eivät edistyneet millään mitatuilla muuttujilla.

25 Taylor NF ym. Adults with cerebral palsy benefit from participating in a strength training programme at a community gymnasium. Disabil Rehabil 2004; 26: Koeryhmä: N= 10, ikä 40-66v (keski-ikä 48v), spastinen diplegia, atetoottinen quadriplegia, spastinen hemiplegia Interventio: 4-viikon esittely- ja tutustumisjakso, jota seurasi 10-viikon etenevä vastusvoimaharjoittelu 2x/vko, 60-90min: 6 eri harjoitusliikettä (3 yläraajoille, 2 alaraajoille, yksi keholle): 2 sarjaa 8-10 toistolla, harjoitteluintensiteetti n %:a yhden toiston maksimitehosta Tulokset: 10-viikon voimaharjoittelun aikana osallistujien alaraajojen lihasvoima lisääntyi 22 %:a, käsivoima 17 %:a ja istumasta ylösnousuun käytetty aika lyheni.

26 Ahlborg L ym. Whole-body vibration training compared with resistance training: effect on spasticity, muscle strength and motor performance in adults with cerebral palsy. J Rehabil Med 2006; 38: N=14, ikä 21-41v (keski-ikä 31v), spastinen diplegia Interventio: 8-viikon interventio 3x/vko 1) Koeryhmä 1: koko kehon etenevä värinäharjoittelu (n=7): 5 min lämmittely, 6 min harjoittelu sisältäen levon, lyhyt lihasvenyttely 2) Koeryhmä 2: etenevä vastusharjoittelu (n=7): lämmittely, jalkaprässilaitteessa 3 sarjaa ja toistoa, venyttely. Tulokset: Spastisuus väheni polven ojentajissa koko kehon värinäharjoitteluryhmässä, lihasvoima lisääntyi molemmissa harjoitteluryhmässä. Ei negatiivisia vaikutuksia spastisuuteen.

27 Maeland S ym. No effect on gait function of progressive resistance exercise in adults with cerebral palsy A single-blind randomized controlled trial. Adv Physiother 2009;11: Satunnaistettu kontrolloitu koe, N=12, ikä 27-69v. (keski-ikä 41v. ja 45v.), spastinen diplegia Interventio: 8-viikon etenevä vastusvoimaharjoittelu jalkaprässillä 3x/vko: 2 viikkoa: 10min lämmittely, maksimitoistoa, 4 sarjaa 6 viikkoa: 10min lämmittely, 6 maksimitoistoa, 4 sarjaa Tulokset: Koe- ja kontrolliryhmän välillä ei esiintynyt merkitsevää muutosta, tai eroa muutoksessa missään mitatuissa tulosmuuttujissa ennen ja jälkeen intervention. Koeryhmä paransi tuloksiaan jalkaprässissä.

28 Johtopäätökset: Lihasvoima on tärkeä osa-alue kaikessa harjoittelussa ja kuntoutuksessa. Kuitenkin lihasvoima on vain yksi niistä edellytyksistä, jotka mahdollistavat kävelykyvyn. Edistyt siinä, mitä harjoittelet, eli kävelyn toiminnalliseksi parantamiseksi harjoittelun tulee olla yksilöllisesti suunniteltua, toiminnallista, tavoitteellista ja erityisesti kävelyn toimivuuteen keskittyvää.

29 4. Fysioterapia ja fyysinen aktiivisuus aikuisuudessa Syitä CP-vammaisten aikuisten inaktiivisuuteen on useita: 1) CP-vammaiset aikuiset kokevat vammattomia ihmisiä suurempaa fyysistä rasitusta samoissa aktiviteeteissa. Vähentyneestä lihasmassasta tai tehottomasta liikkumisesta aiheutuen liikkuminen ja toiminnoista selviytyminen vie vammatonta ihmistä enemmän energiaa ja voimavaroja 2) Huono fyysinen kunto, tasapaino-ongelmat, uupumus ja kipu 3) Rajalliset mahdollisuudet osallistua erilaisiin fyysisiin aktiviteetteihin (taloudelliset seikat, kuljetus- ja varusteongelmat, tiedonpuute palveluista) 4) Tiedon puute fyysisen aktiivisuuden ja ikääntymisen merkityksestä hyvinvoinnille ja toimintakyvylle sekä tiedonpuute konkreettisista keinoista itse edistää ja ylläpitää hyvinvointiaan

30 Sandström K ym. Prerequisities for carrying out physiotherapy and physical activity experiences from adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2009;31(3): N = 22, ikä 35-68v., keski-ikä 47v. Tutkimuksen tarkoitus oli haastattelumenetelmää käyttäen ymmärtää syvällisemmin 1) miten aikuiset kokevat fysioterapian ja fyysisen aktiivisuuden, kun tarkasteluajanjaksona on aika lapsuudesta aikuisuuteen? 2) miten yksilön persoonalliset ja ympäristölliset tekijät vaikuttavat fysioterapian ja fyysisen aktiivisuuden mahdollisuuksiin? Haastattelujen perusteella tunnistettiin viisi teemaa (jatkuu..)

31 1) Nautittavuus Aikuiset kokivat harjoittelun joskus tylsänä, se aiheutti kipua ja tuntui velvollisuudelta Osa aikuisista vältti liikuntakeskuksia (fitness center), osa taas koki epämiellyttävänä mennä kuntoutuspaikkaan, jossa joutui tapaamaan muita vammaisia ihmisiä Aikuiset kokivat tärkeänä mahdollisuuden yhdistää harjoittelu omiin intresseihin ja sen, että voi tehdä sitä, missä kokee olevansa hyvä Osa koki arvokkaana mahdollisuuden lähteä kotoa pois harjoittelemaan: se mahdollisti tauon arjesta, keskittymisen harjoitteluun ja yhteisyyteen muiden ihmisten kanssa. Nämä tekijät koettiin nautintona ja ne motivoivat jatkamaan fyysistä aktiivisuutta

32 2) Vaikuttavuus Osa koki kipua ja uupumusta erityisesti intensiivisen harjoittelun tai pitkän tauon jälkeen Jotkut olivat epävarmoja harjoittelun vaikutuksista, esim. fysioterapeutti kertoi positiivisesta harjoittelutuloksesta mutta asiakas itse ei havainnut samaa kehittymistä Osa koki kehittymistä ja toimintojen säilymistä liittyen erilaisiin fyysisiin aktiviteetteihin Osa oli vakuuttuneita siitä, että lapsuudessa saadulla fysioterapialla oli positiivinen osuutensa tämän päivän fyysiseen kuntoon Fyysisen aktiivisuuden ja hyvänolon tunteen välinen yhteys mainittiin usein ja se kuvattiin usein kivun, jäykkyyden ja uupumuksen vähentymisenä. Harjoittelutauko taas vastaavasti lisäsi näitä ongelmia.

33 3) Ymmärrettävyys Aikuisuudessa fyysisen aktiivisuuden tärkeys yleisesti ottaen ymmärrettiin, mutta kuitenkin osa epäili sen tärkeyttä Tieto fyysisen aktiivisuuden tärkeydestä oli saatu usein mediasta ja yleisestä terveystiedosta, harvemmin fysioterapeuteilta Osa koki vaikeana saada itsensä motivoiduksi vaikka omaa vastuuta fyysisessä aktiivisuudessa painotettiinkin Osa iäkkäämmistä aikuisista toivoi, että olisi nuorempana tiennyt inaktiivisuuden yhteydestä iän myötä tapahtuvaan toimintakyvyn huononemiseen. Tiedon saaminen olisi ollut tärkeä motivoitumiseen vaikuttava tekijä.

34 4) Päivittäiseen elämään integroitavissa oleva Päivittäisen elämän aikaavievyys ja fyysinen harjoittelu voi olla vaikea sovittaa yhteen Osa käytti päivittäisiä toimintoja harjoittelumuotonaan, osa urheili ja piti urheilemista fyysisenä harjoittelutapanaan Liikuntapaikkojen kalleus ja saavutettavuus voivat olla ongelma Osa perusterveydenhuollon fysioterapiapaikoista oli liian pieniä: siellä ei ollut taljoja ja vaikeasti vammautuneiden oli vaikea käyttää laitteita Kotona harjoitteleminen ei aina ole paras vaihtoehto (liikkeiden hallinta voi olla vaikeaa ilman ohjausta, eikä kotona ole välttämättä riittävästi tilaa harjoitella)

35 5) Tukea antava terveydenhuolto ja pätevät ammattilaiset Aikuiset, jotka halusivat tukea ja mahdollisuuden fyysiseen harjoitteluun, eivät välttämättä tienneet kenen puoleen kääntyä Osa aikuisista koki joutuneensa vakuuttelemaan ammattilaisille olevansa avun tarpeessa ja he olivat kokenet epäammattimaista hoitoa ilman mahdollisuutta keskusteluun Jopa vammaisille ihmisille tarkoitetuissa paikoissa CP-vammaiset aikuiset kokivat saaneensa vain neuvoja ja tukea, mutta eivät mahdollisuuksia harjoitella fyysisesti Aikuiset kokivat, että vammaisena ei ole niin helppoa ottaa yhteyttä terveydenhuoltoon eikä apua saa helposti (jatkuu )

36 Pätevällä ammattilaisella on kyky huomioida yksilölliset tarpeet yhdistettynä tietoon CP-vammasta ja erilaisista hoitomahdollisuuksista: Useat olivat kohdanneet epäpätevyyttä fysioterapeuteissa ja muissa terveydenhuollon ammattilaisissa ja ajattelivat, että on olemassa puute spesialisteista, jotka osaavat auttaa heitä elämään vammansa kanssa Ammattilaisten tietämys CP-vammasta ja ikääntymisestä suhteessa fyysiseen aktiivisuuteen koetaan tärkeänä Fysioterapeuttien tulisi kuunnella asiakasta ja ymmärtää asiakkaalle tärkeät kontekstit. Asiakas tulisi nähdä kokonaisuutena ja fysioterapeuttien tulisi olla tietoisia tämän elämäntilanteesta, esim. fysioterapeutin tulisi tehdä koti- ja työpaikkakäynti saadakseen kokonaisvaltaisen kuvan asiakkaasta. Fysioterapeutin kyky inspiroida, selittää ja motivoida ovat tärkeitä

37 Tutkimuksen tuottama paradoksi: Lapsena CP-vammaiset ihmiset saavat usein selityksiä, mutta eivät aina ymmärrä niitä tai eivät halua hyväksyä niitä. Aikuisena he haluavat enemmän tietoa ja selityksiä, mutta he eivät tiedä mistä niitä saa.

38 Kiitos! Lisää tietoa osoitteesta