Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito

Transkriptio

1 TIETEESSÄ JUHO LEHTO LT, osastonylilääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys HUS, Hyvinkään sairaala, Keuhkosairauksien vastuualue VESA TOIKKANEN LL, erikoislääkäri TAYS, Sydänkeskus Oy, sydän- ja rintaelinkirurgian osasto TIINA SAARTO Syöpätautien ja sädehoidon dosentti, vs. ylilääkäri, HUS, Syöpätautien klinikka ja vs. palliatiivisen lääketieteen professori Tampereen yliopisto Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito Hengenahdistus on parantumattoman sairauden yleinen oire. Syynmukaiseen hoidon rinnalla tai sen tehon hiipuessa voidaan hengenahdistusta hoitaa myös oireenmukaisesti. Opioidit ovat oireenmukaisen lääkehoidon perusta. Lääke aloitetaan pienellä annoksella ja sitä lisätään vähitellen. Näyttö muiden lääkkeiden (mm. bentsodiatsepiinit) tehosta on vähäistä, mutta hoitokokeilu voi olla perusteltu. Yleisesti ottaen lisähapen anto ei auta hengenahdistukseen ilmavirtaa enempää, mutta hypoksemiasta kärsivät potilaat saattavat saada hapesta myös palliatiivista apua. Hengenahdistusoireita aiheuttava pleuraneste kannattaa punktoida, ja jatkohoitona käytetään kemiallista pleurodeesia tai tunneloitavaa pleurakatetria. Ilmatieahtauman hoitoon on tarjolla useita keuhkoputken sisäisiä menetelmiä. Palliatiivinen sädehoito lievittää keuhkosyöpäpotilaan veriyskää, rintakehän kipua ja noin puolessa tapauksista hengenahdistusta. Palliatiivisen hoidon tehoa tulee ensisijaisesti arvioida oirevasteella eikä esim. kuvantamismenetelmin. VERTAISARVIOITU VV Palliatiivisella eli oireita lievittävällä hoidolla tarkoitetaan etenevästä sairaudesta kärsivän potilaan aktiivista ja kokonaisvaltaista hoitoa silloin, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Hoidon tavoitteena on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu (1). Syöpäpotilaat ovat perinteisin palliatiivista hoitoa saava ryhmä, mutta myös monet muut pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivät potilaat tarvitsevat oireenmukaista hoitoa. Hengenahdistus voidaan määritellä hengittämiseen liittyvänä epämiellyttävänä tunteena, jonka potilas kuvaa mm. hengityksen lisääntyneenä työläytenä, ilman loppumisena, tukehtumisen tunteena tai rintakehän kireytenä (2). Kyse on monitekijäisestä oireesta, jonka mekanismit ovat osin tuntemattomia. Tiivistäen voidaan todeta, että hengitystyö lisääntyy, koska hengitysmekaniikassa tapahtuu muutoksia (mm. hengitysteiden obstruktio, pleuraneste), hengityskaasujen pitoisuuksissa on epäsuhta (hyperkapnia) ja/tai hengityslihasten voima heikkenee (mm. kakeksia ja neuromuskulaariset ongelmat). Kaikki nämä tekijät välittyvät keskushermostoon, missä syntyvään hengenahdistuksen tunteeseen vaikuttavat vielä monet emotionaaliset seikat. Parantumattoman taudin loppuvaiheessa hengenahdistuksesta kärsii yli 90 % keuhkoahtaumatautia, 60 % sydämen vajaatoimintaa, % keuhkosyöpää ja % muuta syöpää sairastavista potilaista (3,4,5). Hengenahdistus heikentää merkittävästi potilaiden elämänlaatua, toimintakykyä ja unta. Lisäksi monet muut oireet, kuten ahdistuneisuus, uupumus, kipu ja masennus, esiintyvät usein samanaikaisesti hengenahdistuksen kanssa (6). Pitkälle edennyttä tautia sairastavien potilaiden hengenahdistukselle on lukuisia syitä, joista monet esiintyvät samanaikaisesti (taulukko 1). Hengenahdistuksen syy tulee pyrkiä selvittämään potilaan kokonaistilanteen sallimissa rajoissa, sillä paras oirevaste saavutetaan syynmukaisella hoidolla. Näiden hoitojen rinnalla tai niiden tehon hiipuessa tulee hengenahdistusta hoitaa myös oireenmukaisesti. Tässä artikkelissa käsitellään hengenahdistuksen oireenmukaista hoitoa sekä yleisimpiä hengitystieoireiden syihin kohdistuvia palliatiivisia menetelmiä. Lääkehoito Opioidit Opioideja voidaan pitää ensisijaisina lääkkeinä parantumattomasti sairaiden potilaiden hengenahdistuksen hoidossa, kun muiden hoitojen teho ei enää riitä. Vaikka opioideilla tehdyt yksittäiset tutkimukset ovat varsin pieniä ja hete- Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk

2 KIRJALLISUUTTA 1 Hänninen J ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Kuolevan potilaan oireiden hoito. Suomalainen lääkäriseura Duodecim Von Leupoldt A, Balewski S, Petersen S ym. Verbal descriptors of dyspnea in patients with COPD at different intensity levels of dyspnea. Chest 2007;132: Cachia E, Ahmedzaib SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44: Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31: Vainio A, Auvinen A with members of the symptom prevalence group. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: An international collaborative study. J Pain Symptom Manage 1996;12: Reddy SK, Parsons HA, Elsayem A, Palmer JL, Bruera E. Characteristics and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Palliat Med 2009;12: Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Anzures-Cabrera J, Broadley KE. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;Issue 3: CD Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57: Rocker GM, Sinuff T, Horton R, Hernandez P. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: Innovative approaches to palliation. J Pall Med 2007;10: Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnea. BMJ 2003;327: Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naïve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Pall Med 2008;11: Simon ST, Higginson IJ, Booth S, Harding R, Bausewein C. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;Issue 1:CD Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA, Lutteral MA, Cabalarym ME. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006;31: TAULUKKO 1. Hengenahdistuksen syitä palliatiivisessa hoidossa. Keuhkoparenkyymin ongelma Keuhkofibroosi Emfyseema Keuhkokuume Sädereaktio, lääkeainereaktio Lymphangitis carcinomatosa Keuhkoödeema (sydänperäinen tai muu syy) Hengitystieobstruktio Obstruktiivinen keuhkosairaus (keuhkoahtaumatauti) Mekaaninen obstruktio (ahtauttava tuumori) Limaretentio (yskimisvoiman heikkous) Hengitystilavuuden pienenminen (restriktio) Pleuraneste Tuumorikompressio Keuhkokirurgian jälkitila Pallean toimintahäiriö (askites, vaikea ummetus) Verenkierron ongelma Keuhkoveritulppa Vena cava superior -oireyhtymä Perikardiumneste (tamponaatio) Hengitysvoiman heikkous Neuromuskulaarinet syy (ALS, paraneoplastinen syy) Kakeksia Väsymys ja uupumus Kipu Tuumori rintakehän seinämässä tai ylävatsalla Leikkauksen jälkitila Psykososiaaliset tekijät Ahdistuneisuus Masennus Turvattomuus ja pelko Muut syyt Anemia Asidoosi (sepsis, hyperglykemia) rogeenisia, on ne systemaattisissa katsauksissa todettu tehokkaiksi hengenahdistuksen hoidossa (7,8). Opioidien hengenahdistusta helpottava vaikutus välittynee pääosin keskushermoston opioidireseptorien kautta harventamalla hengitystaajuutta, vähentämällä keskushermoston hyperkapniaherkkyyttä ja hengenahdistuksen sentraalista aistimusta sekä lievittämällä hengenahdistukseen liittyvää kipua (mm. hengityslihakset) ja ahdistuneisuutta. Suurimmassa osassa tutkimuksista on käytetty morfiinia, mutta myös muita opioideja voitaneen käyttää. Vaikka hengitysteissä esiintyy opioidireseptoreita, eivät inhaloidut opioidit ole osoittautuneet lumelääkettä paremmiksi, joten tätä annostelumuotoa ei suositella rutiinikäyttöön (7,8). Hengenahdistuksen hoitoon suositellut opioidiannokset ovat hieman pienempiä kuin kivunhoitoon suositellut. Käyttökelpoinen aloitusannos riippuu hengenahdistuksen vaikeudesta ja potilaskohtaisista tekijöistä (ikä, paino, munuaisten toiminta). Annoksen suuruus on 2,5 10 mg nopeavaikutteista morfiinia suun kautta neljän tunnin välein ja tarvittavat lisäannokset 1 2 tunnin välein (1). Osa kansainvälisistä hoito-ohjeista suosittaa vielä pienempiä aloitusannoksia (1 2 mg), jotka voivat olla käyttökelpoisia esim. vaikean keuhkoahtaumataudin hoidossa (9). Olennaista on lisätä annosta samaan tapaan kuin kivunhoidossa, kunnes saavutetaan riittävä hengenahdistusoireen helpotus ilman merkittäviä haittavaikutuksia. Hengenahdistuspotilaille suositellaan mieluimmin lyhytvaikutteisia opioidivalmisteita tarpeen mukaan (kohtauksittainen oire), mutta myös suoraan aloitettu pitkävaikutteinen valmiste on todettu tehokkaaksi (10). Samoin, jos hengenahdistus on jatkuvaa tai jos lyhytvaikutteista opioidia tarvitaan useasti päivässä, on mielekästä aloittaa pitkävaikutteinen opioidivalmiste. Potilaille, joilla jo on käytössä opioidi kipulääkityksenä, suositellaan lisäämään läpilyöntikipulääkkeen annosta % kerrallaan, kunnes hengenahdistus saadaan hallintaan. Jos potilaalla on vaikea hengenahdistus tai hän ei kykene ottamaan lääkkeitä suun kautta, voidaan opioidia annostella suoneen tai ihon alle. Esimerkiksi morfiinia voidaan antaa 4 6 mg boluksina tai jatkuvana infuusiona 30 mg/vrk (tai noin 1/3 1/2 suun kautta annettavasta annoksesta, jos opioidi on ollut aiemmin käytössä) (1). Opioidien haittavaikutukset tulee hoitaa riippumatta käyttöindikaatiosta. Erityisesti ummetuksen ehkäisy on tärkeää, sillä vatsan turvotus heikentää palleahengitystä. Koska opioidit vähentävät keskushermoston herkkyyttä hiilidioksidille, voi niiden harkitsematon käyttö johtaa hengitysvajeen (hiilidioksidiretentio) kehittymiseen. Tätä ei kuitenkaan tutkimusten mukaan tapahdu, jos opioideja käytetään edellä kuvatulla tavalla aloittaen pienillä annoksilla ja lisäämällä annosta vain sen verran kuin tarvitaan hengenahdistusoireen hallitsemiseksi (7,11). Pelko hengitysvajeen kehittymistä ei siis saisi estää opioidien asianmukaista käyttöä edes vaikeaa 1090 Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk 66

3 TIETEESSÄ 14 Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. J Pain Symptom Manage 2010;39: Kvale PA, Selecky PA, Prakash UBS. Palliative care in lung cancer. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2. painos. Chest 2007;132:368S 403S. 16 Kinnula V ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Keuhkoahtaumatauti. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 1999 (päivitys 2009) Wilcock A, Walton A, Manderson C ym. Randomised, placebo controlled trial of nebulised furosemide for breathlessness in patients with cancer. Thorax 2008;63: Jensen D, Amjadi K, Harris- McAllister V, Webb KA, O Donell DE. Mechanisms of dyspnoea relief and improved exercise endurance after furosemide inhalation in COPD. Thorax 2008;63: Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;93: Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA ym. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a doubleblind, randomised controlled trial. Lancet 2010;376: Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;Issue 3:CD Bruera E, de Stoutz N, Velasco- Leiva A, Schoeller T, Hanson J. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993;342: Eaton T, Garrett JE, Young P ym. Ambulatory oxygen improves quality of life of COPD patients: A randomised controlled study. Eur Respir J 2002;20: Galbraith S, Fagan P, Perkins P, Lynch A, Booth S. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39: Schwartzstein RM, Lahive K, Pope A, Weinberger SE, Weiss JW. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. Am Rev Respir Dis 1987;136: Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, Bullock RE, Shaw PJ, Gibson GJ. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006:5; keuhkosairautta sairastavan potilaan hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa. Bentsodiatsepiinit Bentosdiatsepiineja on yleisesti käytetty hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa, vaikka hiljattain julkaistu Cochrane-katsaus ei osoittanut niiden tehoa tässä inidkaatiossa (12). Toisaalta eräässä pienessä tutkimuksessa todettiin, että midatsolaami tehosti morfiinin tuomaa hengenahdistuksen lievitystä saattohoitopotilaille ja toisessa tuoreessa työssä, että midatsolaami oli jopa hieman tehokkaampi kuin morfiini (13,14). Hengenahdistus on usein kohtauksittaista ja tähän liittyy henkistä ahdistuneisuutta sekä paniikin tunnetta (6). Näihin oirekomponentteihin bentsodiatsepiinit saattavat auttaa, vaikka niiden teho hengenahdistukseen sinänsä olisikin vähäistä. Bentsodiatsepiineja yhdistettynä opioideihin voidaan siis pitää osalle potilaista toisen linjan lääkityskokeiluna hoitoresistenttiin hengenahdistukseen, kun opioidien teho ei yksin riitä. Aloitusannokset ovat potilaasta riippuen olleet esim. 0,5 1 mg loratsepaamia tai 2,5 5 mg midatsolaamia 1 4 kertaa vuorokaudessa (3,13,14). Muita lääkkeitä Kortikosteroideja (esim. deksametasoni 3 10 mg 3 tai prednisoloni mg 1) käytetään vähentämään kasvaimen aiheuttamaa kompressiota ja turvotusta mm. vena cava superior -oireyhtymässä tai hengitystieahtaumassa muiden hoitomenetelmien rinnalla (sädehoito, toimenpidebronkoskopia) tai jos muihin hoitoihin ei ole enää mahdollisuuksia (3). Myös sädepneumoniitin, lymphangitis carcinomatosan ja keuhkon lääkeainereaktion hoidoksi suositellaan steroideja (3,15). Systeemisesti annettava steroidi lyhentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen kestoa, mutta jatkuvan käytön hyödystä ei ole näyttöä (16). Joidenkin keuhkoahtaumapotilaiden voi kuitenkin olla taudin loppuvaiheessa vaikea päästä eroon steroidista tiheästi toistuvien pahenemisvaiheiden vuoksi. Steroidit aiheuttavat merkittäviä haittoja myös oireenmukaisesti hoidettaville potilaille (turvotus, sekavuus, hyperglykemia ja limakalvojen sieni- tai herpesvirusinfektiot), joten käytön hyödyt ja haitat tulee punnita potilaskohtaisesti. Inhaloidusta furosemidista (annos mg) saattaa olla hyötyä joidenkin keuhkoahtaumapotilaiden rasitushengenahdistukseen, mutta pienessä kontrolloidussa tutkimuksessa sen tehoa ei voitu osoittaa syöpäpotilaiden hoidossa (17,18). Teofylliinia on kokeiltu hengenahdistuksen hoitoon muillekin kuin ahtauttavaa keuhkosairautta sairastaville potilaille, mutta kontrolloituja tutkimuksia lääkkeen hyödystä ei ole. Näiden lääkkeiden kokeileminen tulee kyseeseen vasta, jos muut keinot eivät auta ja haittavaikutukset ovat hyväksyttävissä ( n = 1 -trial ). Keuhkokuumeen ja mahdollisesti purulentin limaisuuden (keuhkoahtaumatauti) hoidossa antibiooteista on hyötyä. Sen sijaan syöpäpotilailla infektion ja perussairauden etenemisen erottaminen toisistaan on joskus vaikeaa, eikä antibiootteja tule jatkaa ellei oirehyötyä saada. Lääkkeetön hoito Happea vai ilmavirtaa? Potilaat kuvaavat usein hengenahdistuksen tunteen hapen loppumisena, ja happea on käytettykin parantumattomasti sairaiden potilaiden ns. palliatiivisena happihoitona. Selvästi hypokseemisten (PaO 2 < 7,3 kpa) keuhkoahtaumapotilaiden pitkäaikainen happihoito parantaa ennustetta (16,19). Sen sijaan Aberthny ym. eivät todenneet happihoitoa tehokkaammaksi kuin huoneilma hengenahdistuksen hoidossa, kun potilailla ei ollut merkittävää hapenpuutetta (PaO 2 > 7,3). Tämä hiljattain julkaistu, tietojemme mukaan suurin palliatiivista happihoitoa koskeva tutkimus on tulokseltaan samansuuntainen kuin suurin osa aiemmista pienemmistä töistä (20,21). Happihoito saattaa lievittää hypokseemisten syöpä- ja keuhkoahtaumatautipotilaiden hengenahdistusta ja parantaa elämänlaatua, mutta tästäkin tutkimustulokset ovat ristiriitaisia (21,22,23). Happihoitoa pidetään usein haittavaikutuksettomana hoitona, mutta hoito voi mm. rajoittaa potilaan liikkumista, aiheuttaa psyykkistä riippuvuutta, kuivattaa ylähengitysteitä ja pahentaa vaikeaa keuhkosairautta sairastavan hyperkapniaa. On syytä huomata, että sekä viiksien kautta annettu ilmavirta että happi tuovat hieman helpotusta hengenahdistukseen (20). Samankaltainen vaikutus on havaittu myös yksinkertaisella tuulettimen käytöllä (24). Vähentääkö kasvoihin tai sieraimiin suunnattu ilmatai happivirtaus hengenahdistusta fysiologisesti vai onko kyse vain lumevaikutuksesta lienee potilaan kannalta yhdentekevää (25). Tuuletti- Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk

4 27 Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P ym. Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with endstage solid cancer. Palliat Med 2004;18; Vogiatzis I, Nanas S, Kastanakis E, Georgiadou O, Papazahou O, Roussos CH. Dynamic hyperinflation and tolerance to interval exercise in patients with advanced COPD. Eur Respir J 2004;24: Bausewein C, Booth S, Gysels M, Higginson IJ. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;Issue 2:CD Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline Thorax 2010;65(Suppl 2):ii32-ii Hammoud ZT, Kesler KE. Pleural sclerosis for malignant pleural effusion: optimal sclerosing agent. Kirjassa: Ferguson MK, toim. Difficult decisions in thoracic surgery. Springer 2007; Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD Warren WH, Kalimi R, Khodadadian LM ym. Management of malignant pleural effusions using the Pleurx catheter. Ann Thorac Surg 2008;85: Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Airway stents. Clin Chest Med 2010;31: Beamis JF. Interventional pulmonology techniques for treating malignant large airway obstruction: an update. Curr Opin Pulm Med 2005;11: Bolliger CT, Mathur PN ym. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002;19: Collins TM, Ash DV, Close HJ, Thorogood J. An evaluation of the palliative role of radiotherapy in inoperable carcinoma of the bronchus. Clin Radiol 1988;39: Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebø U ym. Hypofractionated palliative radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced nonsmall-cell lung carcinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trial. J Clin Oncol 2004;22: Muers MF, Round CE. Palliation of symptoms in non-small cell lung cancer: a study by the Yorkshire Regional Cancer Organisation Thoracic Group. Thorax 1993;48: Lester JF, MacBeth F, Toy E, Coles B. Palliative radiotherapy regimens for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD men käyttö on kuitenkin yksinkertaisempaa kuin happihoito. Käytännön ohjeena voidaan suositella hoitokokeilua, jossa ensisijainen menetelmä on eihypokseemisen potilaan tuuletinhoito (SpO 2 > n. 90 %/PaO 2 > 8,0) ja hypokseemisen potilaan happihoito (SpO 2 < n. 90 %/ PaO 2 < 8,0). Vaste tulee arvioida oireiden helpottumisen perusteella, ja palliatiivistavoitteista hoitoa on mielekästä jatkaa vain, jos potilas saa hoidosta kokonaisuutena subjektiivisen avun. Noninvasiivinen ventilaatiohoito (NIV) parantaa elämänlaatua ja lievittää hengenahdistusta osalla keuhkoahtaumatautia ja kroonista ventilaatiovajausta sairastavista, mutta parantaa ennustetta vain hyperkapnisen pahenemisvaiheen hoidossa (16). Motoneuronitaudissa (ALS) non - invasiivinen ventilointi pidentää elinaikaa, vähentää hengitysvajauksen oireita ja parantaa elämänlaatua (26). Muutoin noninvasiivisen ventiloinnin hyödyllisyydestä erityisesti elämän loppuvaiheen hengenahdistuksen hoitona on vähän tietoa. Akuuteissa tilanteissa (esim. infektio) hoito voi helpottaa hengenahdistusta ja auttaa potilasta selviämään pahenemisvaiheesta (27). Toisaalta noninvasiivisen ventiloinnin aloittamisen vaarana on vääjäämättömän kuolinprosessin pitkittäminen ja tätä kautta kärsimysten lisääminen. Palliatiivisessa hoidossa suositellaan noninvasiivisen ventiloinnin aloittamista vain, jos hoidon tavoitteet ymmärretään ja niiden toteutumista seurataan (hengenahdistuksen helpotus tai pahenemisvaiheen väistyminen) sekä varaudutaan tarvittaessa vieroittamaan potilas hoidosta. Auttavia käsiä, apuvälineitä ja ohjausta Fysioterapia mielletään usein suhteellisen hyväennusteisten potilaiden kuntouttavaksi toiminnaksi, mutta myös palliatiivisessa hoidossa fysioterapeuttisesta arviosta on apua. Jopa vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastava potilas hyötyy suorituskykyyn suhteutetusta lihasharjoittelusta (28). Hengenahdistukseen auttaa huulirakohengityksen ja muiden hengenahdistuksen hallintamenetelmien opettaminen sekä liikkumisen apuvälineiden (rollaattori) käyttö. Tehoa saadaan myös rintakehän vibraatiohoidolla ja neuroelektronisella lihasstimulaatiolla, joskin näitä käytetään Suomessa harvemmin hengenahdistuksen hoitoon (29). Limantyhjennys tehostuu lisäämällä uloshengityksen vastapainetta yksinkertaisimmillaan ns. pulloon puhallus -menetelmällä. Vielä saattohoitovaiheessakin hengenahdistusta voidaan helpottaa ohjaamalla potilasta istumaan kyynärpäät polviin nojaten (ns. ajurin asento) sekä nostamalla vuodepotilasta puoli-istuvaan asentoon tai kääntämällä potilas kylkiasentoon huonommin hengittävä keuhko (pleuranesteen puoli) alaspäin. Pleuraneste Levinnyttä syöpää sairastavista potilaista noin puolella ilmenee pahanlaatuinen pleuraeffuusio (MPE), joka aiheuttaa suurimmalle osalle potilaista hengenahdistusta. Yleisimmät pleuraeffuusion aiheuttajat ovat keuhkosyöpä ja rintasyöpä (50 65 % pleuraeffuusioista), mutta myös lymfoomat, ruoansulatuskanavan sekä virtsa- ja sukupuolielinten syövät voivat olla syynä. Muut kuin pahanlaatuiset pleuraeffuusiot pyritään hoitamaan etiologian mukaisesti, ja myös syöpäpotilaan keuhkopussinesteelle voi olla muu syy kuin itse syöpä (esim. nestelasti, infektio tai keuhkoembolia). Jos perussairauden (syövän) hoito ei vähennä nesteen kertymistä, tulee oireita aiheuttavaa pleuranesteongelmaa hoitaa menetelmällä, joka tarjoaa parhaan oirehelpotuksen pienimmillä haittavaikutuksilla. Potilaille, joille pleuraeffuusio aiheuttaa oireita, tulee tehdä pleurapunktio. Komplikaatioiden välttämiseksi poistetaan kerralla enintään 1,5 litraa nestettä, josta otetaan tarvittavat näytteet, ellei pleuraeffuusion syy ole tiedossa. Jos pleuratilan tyhjentäminen ei lievitä hengenahdistusta, palliatiiviset toimenpiteet pleuranesteen osalta eivät ole mielekkäitä (30). Pleuratilan tyhjentämisen jälkeen keuhkon laajenemista tulee arvioida keuhkokuvasta, sillä täydellinen laajeneminen luo hyvät edellytykset kemialliselle pleurodeesille. Punktion jälkeen pahanlaatuinen pleuraeffuusio yleensä uusii noin kuukauden kuluessa (30). Jos potilaan elinaikaennuste on hyvin lyhyt (alle 1 kk), voidaan tyytyä tarvittaessa tehtäviin pleurapunktioihin tai pysyvään tavalliseen laskuputkeen, mutta muiden kohdalla on syytä harkita pysyvämpiä palliatiivisia menetelmiä. Pleurodeesi tähtää keuhkon laajenemiseen ja kiinnittymiseen rintakehän seinämään siten, että keuhkopussinesteen kertyminen estyy. Kemiallinen pleurodeesi voidaan tehdä ruiskuttamalla sklerosoivaa ainetta F:n laskuputken kautta potilaan pleuratilaan effuusion tyhje Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk 66

5 TIETEESSÄ 41 Devereux S, Hatton MQ, Macbeth FR. Immediate side effects of large fraction radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997;9: Hatton MQ, Nixon DL, MacBeth FR, Symonds RP. Acute changes in peak expiratory flow rate following palliative radiotherapy for bronchial carcinoma. Radiother Oncol 1997;44: Maltoni M, Pittureri C, Scarpi E ym. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Ann Oncol 2009;20: Cherny NI, Radbruch L. European association for palliative care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009;23: Hamunen K, Heiskanen T, Kalso E. Miten palliatiivinen sedaatio toteutetaan. Suom Lääkäril 2007;62: Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Patientphysician communication about end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2004;24: Pihalainen A. Hyvä saattohoito Suomessa. Asiantuntijakuulemiseen perustuvat saattohoitosuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:6. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Juho Lehto on toiminut lääkeyritysten (AstraZeneca, Novartis, Wyeth, Boehringer-Ingelheim, Roche ja Lilly) tilaisuuksissa luennoitsijana ja osallistunut lääkeyritysten (AstraZeneca, Pierre-Fabre ja Roche) kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Vesa Toikkanen, Tiina Saarto: Ei sidonnaisuuksia. KUVA 1. Tunneloitava silikonikatetri ja tyhjennyspullo. Kuva julkaistaan WL-Medical Oy:n luvalla. nemisen jälkeen. Suuremman läpimitan laskuputket eivät tuo lisäetua (30). Lääketieteellinen talkki eli magnesiumsilikaatti on paras sklero - soiva aine (31). Toimenpiteeseen liittyvää kipua tulee ehkäistä antamalla kipulääkettä sekä instilloimalla lidokaiinia 3 mg/kg (maksimissaan 250 mg) keuhkopussiin ennen talkkia. Hoitosuositusten mukaan laskuputki tulee pitää kiinni tunnin ajan ja poistaa tunnin kuluttua, vaikka tutkimusnäyttöä tämän hyödystä ei ole. Potilaan kääntyily sklerosoivan aineen antamisen jälkeen ei paranna tulosta (30). Talkki voidaan levittää myös sirotepulverina torakoskopian yhteydessä, mikä on Cochrane-katsauksen mukaan tehokkain pleurodeesimenetelmä (32). Torakoskopiassa voidaan myös tyhjentää lokeroituneet kertymät ja vapauttaa kiinnikkeet. Sen sijaan pitkälle organisoitunut keuhkon pinnan ja pleuran kamara ei ole otollinen kohde tähystysleikkaukselle. Tällöin vaihtoehdoksi jää avoleikkauksessa tehtävä dekortikaatio ja keuhkopussin ulkolehden poisto. Tähän liittyy kuitenkin merkittävä kuolleisuus ja sairastavuus, joten se ei ole mielekäs vaihtoehto lyhyen ennusteen potilaille. Toisinaan keuhkopussinesteen tyhjentämisen jälkeen keuhko ei laajene täyttämään rintaonteloa. Tämän salpakeuhkotilan syynä on keuhkon pinnassa oleva kamara/karsinoosi tai sentraalisen tuumorin aiheuttama ilmatieahtauma. Jos kuvantamistutkimuksissa ilmenee, että keuhko ei ole laajentunut kuukausiin, voi sen jääminen laajentumatta pleurapunktion jälkeen johtua salpakeuhkosta, eikä tätä tule sekoittaa ilmarintaan. Keuhkopussia ei tule kanavoida laskuputkella, jos potilaalla on salpakeuhko, sillä keuhko ei laajene ja potilas altistetaan turhaan kivulle, keuhkopussin kontaminaatiolle ja empyeemalle. Kemiallinen pleurodeesi ei ole paras mahdollinen salpakeuhkon hoitomuoto, vaan nykyinen näkemys puoltaa tunneloitavien keuhkopussikatetrien käyttöä (30). Ohut silikonikatetri viedään paikallispuudutuksessa keuhkopussiin kylkikaaren kraniaalipuolelta ja katetri tulee ulos kylkikaaren alapuolelta noin keskisolisviivasta. Katetri voidaan tarvittaessa asentaa molempiin keuhkopusseihin. Potilas voi tyhjentää nestettä kotona tarpeen mukaan (esim. 2 3 kertaa viikossa) erilliseen alipainepulloon (kuva 1). Katetri itsessään aiheuttaa inflammaation keuhkopussiin, mikä voi edesauttaa pleurodeesin syntymistä. Toisaalta myös kemiallinen pleurodeesi voidaan yhdistää katetrin käyttöön. Jos nesteen kertyminen keuhkopussiin loppuu, voidaan katetri poistaa (33). Ilmatie tukossa Noin kolmasosalle keuhkosyöpäpotilaista kehittyy keskeisten ilmateiden ahtauma (34). Sen mahdollisuus hengenahdistuksen syynä tulee muistaa myös siinä tapauksessa, että potilaalla on aikaisemmin ollut väliaikainen henkitorviavanne. Pahanlaatuisen ilmatieahtauman hoitomenetelmän valinta riippuu hoidon kiireellisyydestä ja ahtauman tyypistä. Ahtauma kehittyy yleensä hitaasti ja potilas sopeutuu siihen hyvin, mutta tilanne voi vaikeutua äkillisesti lisääntyvän limanerityksen ja kudosturvotuksen johdosta. Toisaalta osalla potilaista ilmatieahtauma todetaan sattumalta esim. kuvantamistutkimuksessa. Tällöin ahtauman aste tulee suhteuttaa potilaan oireisiin, jotta hoidetaan potilasta eikä radiologista löydöstä. Pahanlaatuiset ilmatieahtumat jaetaan kolmeen tyyppiin: ulkopuolinen kompressio, endoluminaalinen kasvu ja näiden yhdistelmät. Keskeisen ilmatieahtauman ensisijainen hoito on kirurginen resektio, mutta palliatiivisessa hoidossa syövän levinneisyydestä ja potilaan heikkokuntoisuudesta johtuen radikaalikirurgia tulee kyseeseen vain harvoin. Sen sijaan käyttö- Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk

6 Palliatiivinen sädehoito lievittää tehokkaasti keuhkosyövän paikallisoireita. TAULUKKO 2. kelpoisia, bronkoskopian kautta toteutettavia tekniikoita endoluminaalisen ahtauman avaamiseksi ovat mekaaninen kuorinta, pneumaattinen dilataatio, resektio sähkösilmukalla, elektrokoagulaatio, argonplasmakoagulaatio, fotodynaaminen terapia, kryoterapia, brakyterapia (paikallinen sädehoito) ja eri tyyppiset laserhoidot. Dilataatiota voidaan käyttää osana muuta hoitoa tai hyvänlaatuisten ahtaumien toistuvana hoitona. Muiden tekniikoiden välillä ei ole tehokkuudessa merkittäviä eroja, joskin osa hoitomuodoista ei sovellu akuuttitilanteisiin (mm. braky- tai kryoterapia). Käytettävän hoitomenetelmän valinnan ratkaisee käytännössä hoitoyksikön laite- ja välinekanta sekä kokemus näiden käytöstä (35). Monipuolinen välineistö optimoi yksilöllisen hoidon valinnan, jolloin eri tekniikoita voidaan käyttää täydentämään toisiaan (36). Ilmatiestentit ovat paras ja korvaamaton KUVA 2. Itsestään laajenevan metallistentin asennus pääkeuhkoputkeen. Kuva julkaistaan Boston Scientific Nordic Oy:n luvalla. Palliatiivisen sädehoidon vaikutus keuhkosyöpäpotilaan oireisiin. Oire Vaste 3 kk Vaste 6 kk sädehoidosta 1 sädehoidosta 1 Vasteen kesto 1 % potilaista % potilaista % elinajasta Veriyskä Rintakehän kipu Yskä Hengenahdistus Vasteella tarkoitetaan lievän oireen säilymistä ennallaan/paranemista tai keskivaikean/vaikean oireen lievittymistä. hoitomenetelmä ulkopuolisen kompression hoidossa. Nykyään käytetään itsestään laajenevia metallistenttejä, jotka asennetaan bronkoskopian ja läpivalaisun avulla (kuva 2). Metallistentin muovipäällyste estää kasvaimen läpikasvua. Lisäksi on saatavana myös muovisia stenttejä, joiden etuna on poistettavuus. Myös ulkoista sädehoitoa käytetään ilmatieahtaumien hoidossa joko bronkoskopiatoimenpiteitä täydentämään (esim. ulkopuolinen tuumorikompressio) tai pelkästään, jos bronkoskopia ei ole perusteltu (mm. perifeeriset ahtaumat). Sädehoito keuhkosyöpäpotilaan hengitystieoireiden hoidossa Palliatiivinen sädehoito lievittää tehokkaasti keuhkosyövän paikallisoireita, joista yleisimpiä ovat yskä (80 90 %), hengenahdistus (45 90 %), veriyskä (35 50 %) ja rintakehän kipu (40 %) (5,37). Parhaiten sädehoito auttaa veriyskään ja rintakehän kipuun, mutta noin puolet potilaista saa apua myös hengenahdistukseen (38). Sen sijaan yleisoireisiin (väsymys, ruokahaluttomuus ja laihtuminen) sädehoito ei juuri vaikuta. Sädehoidosta saatava oireiden lievitys kestää vähintään puolet jäljellä olevasta elinajasta, ja keskimäärin 6 kuukautta (3 11 kk eri tutkimuksissa) (39) (taulukko 2). Tulokset ovat tosin sitä vaatimattomammat, mitä vaikeampi oire on kyseessä. Palliatiivista sädehoitoa voidaan antaa monella tavalla. Eri fraktiointimalleista on julkaistu Cochrane-katsaus, jossa tutkimuksissa käytetyt sädeannokset vaihtelivat kertahoidosta (8 Gy) aina kuuden viikon hoitoon (60 Gy) saakka (40). Oireiden lievityksen kannalta eri fraktiointimalleilla ei ollut selvää eroa. Tästä syystä yleisesti suositellaan lyhyitä hoitoja huomioon ottaen keuhkosyöpäpotilaan usein lyhyt elinaikaennuste ja heikko yleiskunto sekä maantieteelliset etäisyydet. Palliatiivinen sädehoito voidaan toistaa oireiden uusiessa tai vaikeutuessa. Tyypillisimpiä sädehoidon haittavaikutuksia ovat väsymys, pahoinvointi ja nielemisvaikeudet (ruokatorviärsytys). Valtaosalla haittavaikutukset ovat lieviä ja kestävät keskimäärin 1 4 päivää (vain 5 % yli viikon), joten nielemisvaikeuksien tai pahoinvoinnin pitkittyessä tulee sulkea pois mm. sekundaarinen sieni-infektio (37). Lisäksi noin puolelle potilaista ilmaantuu rintakehän kipua, kuumetta ja hikoilua ensimmäisen vuorokauden aikana (kesto n tuntia). Näitä 1094 Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk 66

7 TIETEESSÄ KUVIO 1. ohimeneviä akuutteja oireita esiintyy etenkin käytettäessä suuria kerta-annoksia (8 Gy), ja niitä voidaan ehkäistä tulehduskipulääkkeillä tai steroideilla (41). Sädehoidon jälkeisen vuorokauden aikana on raportoitu ohimenevää PEFarvojen laskua, mikä on syytä huomioida potilaan keuhkofunktioiden ollessa heikot (42). Toisin kuin fraktioinnilla, sädehoitotekniikalla on merkitystä haittavaikutusten kannalta (38). Varhemmissa töissä on yleensä käytetty laajoja hoitoalueita kahdesta vastakkaisesta sädehoitokentästä, mikä altistaa haittavaikutuksille. Sen sijaan nykyinen tietokonepohjainen annossuunnittelu mahdollistaa huomattavasti terveitä kudoksia säästävämmän hoidon vähäisemmillä haittavaikutuksilla. Kuoleman lähestyessä Hengenahdistus on yleinen oire saattohoitovaiheessa ja on usein merkki lähestyvästä kuolemasta. Potilaan oireita helpottavia hoitoja tulee soveltuvin osin jatkaa kuolemaan saakka, mutta kuoleman lähestyessä invasiivisiin ja potilasta Hengenahdistuksen palliatiivisen hoidon portaat. Alempien portaiden hoitojen rinnalla voidaan tarvittaessa käyttää ylempien portaiden menetelmiä optimaalisen oirehelpotuksen saavuttamiseksi. 1 2 Apu hengenahdistukseen riittämätön 3 Palliatiivinen sedaatio Lähellä kuolemaa, jos muut keinot käytetty Palliatiivinen hoitokokeilu Ilmavirta tai happi Inhaloitu furosemidi, teofylliini Palliatiivinen hengenahdistusoireen hoito Opiaatti +/ Bentsodiatsepiini Fysioterapia (huulirakohengitys, apuvälineet, relaksaatio) Psykososiaalinen tuki Noninvasiivinen ventilaatio (erityistilanteissa) Palliatiivinen hengenahdistuksen syyhyn kohdistuva hoito Pleuranesteen hallinta, palliatiivinen sädehoito, ilmatieahtauman hoito, anemian hoito, kivun hoito, askiteksen hoito, kortisoni tuumoriturvotuksessa, keuhkoembolian hoito Perussairauteen kohdistuva hoito, josta on myös oirehyötyä Keuhkoahtaumatauti: bronkodilataattorit, anti-inflammatorinen hoito, happi hypoksemiassa, kuntoutus Syöpä: syöpälääkkeet, sädehoito Sydämen vajaatoiminta: diureetit, ACE:n estäjät, beetasalpaajat 4 5 rasittaviin toimiin tulee suhtautua kriittisesti. Noin neljäsosalla kuolevista potilaista esiintyy hengityksen korinaa. Tämä johtuu eritteiden kertymisestä nieluun ja hengitysteihin nielemisrefleksin ja yskimisvoiman heikentyessä. On epäselvää, häiritseekö tämä enää potilasta, joten imemiseen muualta kuin suusta tulee suhtautua pidättyvästi. Tarvittaessa oiretta voidaan hoitaa antikolinergisilla lääkkeillä (esim. glykopyrrolaatti 0,2 mg ihon alle tai laskimoon ja infuusiona 0,6 1,2 mg/vrk). Kaikista hoitokeinoista huolimatta hengenahdistus voi joskus aiheuttaa voimakasta kärsimystä viimeisten elinvuorokausien aikana. Tällöin voidaan joutua pohtimaan tajunnan tason alentamista hallitsemattoman oireen lieventämiseksi. Hengenahdistus on palliatiivisen sedaation käyttöaiheista deliriumin jälkeen toiseksi yleisin (43). Tästä viimeisestä hoitomahdollisuudesta on kirjoitettu omat katsausartikkelinsa ja suosituksena, joissa esitellään palliatiiviseen sedaatioon liittyvät eettiset seikat, päätöksentekoprosessi sekä käytännön toteutus (44,45). Olennaista on varmistaa, että kaikki muu oireen helpottamiseksi on tehty, sedaatio on potilaan toive (jos se on mahdollista selvittää) ja että omaiset sekä hoitohenkilökunta ymmärtävät hoidon tavoitteet ja merkityksen. Herkästi suositellaan konsultoimaan hoitomenetelmän tuntevaa anestesiologia tai palliatiivisen hoidon lääkäriä. Yleensä kuolema tulee rauhallisesti, mutta hyvin harvoin menehtyminen voi tapahtua äkillisen tilanteen, kuten verensyöksyn vuoksi (esim. suuriin suoniin kasvava keuhkosyöpä). Näihin tilanteisiin suositellaan varautumaan ns. katastrofilääkityksellä (opioidi ja bentsodiatsepiini potilaan nopeaksi sedatoimiseksi) ja ohjeistamaan hoitohenkilökunta pysymään rauhallisesti potilaan vierellä. Kommunikaatiota ja hoitoturvaa Koska hengenahdistuksen tuntemukseen vaikuttaa vahvasti emotionaaliset seikat, on psykososiaalinen tuki osa oireen hoitoa. Psyykkiseen tukeen kuuluu mm. masennuksen ja ahdistuneisuuden hoito supportiivisella kuuntelulla sekä tarvittaessa lääkehoidolla. Keskustelu pitkälle edenneen sairauden ennusteesta, hoitomahdollisuuksista sekä potilaan toiveista kuoleman lähestyessä luo pohjan palliatiiviselle hoidolle. Nämä keskustelut jäävät valitettavan usein käy- Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk

8 mättä erityisesti muiden kuin syöpäpotilaiden osalta (46). Vaikka tämä on osittain ymmärrettävää ennusteen vaikean määrittelyn vuoksi, tulisi tätä keskustelumahdollisuutta tarjota. Potilaat monesti pelkäävät kuolemaan liittyvää kärsimystä, mikä keuhkopotilailla ilmenee erityisesti tukehtumisen pelkona. Osa hengenahdistuksen hoitoa on potilaan pelkojen kuunteleminen, oirehoidoista informoiminen ja vakuuttaminen, että hoitohenkilökunta tekee parhaansa oireiden lievittämiseksi. Viimeksi mainittu on eri asia kuin epärealistinen lupaus täydestä oireettomuudesta. Sosiaalisen tuen osalta voidaan pitää tärkeänä, että potilaalla on tieto, mistä hän kulloinkin saa apua, jos hengenahdistus pahenee. Tämän tuen puuttuminen voi johtaa turvattomuuden kautta paniikinomaisiin hengenahdistuskohtauksiin ja tavallaan turhiin päivystyspoliklinikalle hakeutumisiin. Hoitoturvan tarpeellisuuteen on hiljattain kiinnitetty huomiota myös sosiaali- ja terveysministeriön suosituksessa (47). Lopuksi Hengenahdistuksen hoitoon on esitetty samankaltaisia porrasmalleja kuin mitä kivun hoidossa käytetään. Kirjoittajien versio tällaisesta on esitetty kuviossa 1. Hengenahdistusoireen monimuotoisuuden vuoksi paras hoito edellyttää yleensä eri menetelmien yhdistämistä ja moniammatillista yhteistyötä. Hoidon tehoa tulee ensisijaisesti arvioida oirevasteella, eikä esim. kuvantamismenetelmin tai laboratorioarvoin. Kuten lääketieteessä yleensä, tulisi pääasiassa valita hoitomenetelmiä, joista on tutkimusnäyttöä. Koska palliatiiviseen hoitoon ja kuoleman läheisyyteen liittyy paljon tutkimatonta, voidaan myös potilaskohtaisia hoitokokeiluja pitää toisinaan perusteltuina, kunhan pysymme lääkäreinä ja pyrimme toimimaan potilaan parhaaksi. JUHO LEHTO M.D., Ph.D., Specialist in Respiratory Medicine Hospital District of Helsinki and Uusimaa, Department of Pulmonary Diseases, Hyvinkää Hospital VESA TOIKKANEN TIINA SAARTO ENGLISH SUMMARY Palliative management of dyspnoea Breathlessness is a common and distressing symptom in patients suffering from end-stage diseases. The treatment of dyspnoea should be directed at its aetiology whenever possible, but if this does not bring the patient sufficient relief, symptomatic therapy should be instituted as well. Opioids are the main pharmacological therapy for refractory dyspnoea. They are effective and well tolerated when started at low doses and titrated upwards until relief of dyspnoea is achieved. Although the evidence on other medications (e.g. benzodiazepines) in the treatment of breathlessness is weak, they are worth trying when acceptable symptom relief is not otherwise achieved. In hypoxaemic patients oxygen may also be beneficial in terms of palliation, but in other patients it has no better effect than room air. Pleural aspiration is the initial procedure for patients with symptomatic pleural fluid, while talc pleurodesis or insertion of a tunnelled pleural catheter are treatment options for recurrent pleural effusion. Airway obstruction caused by tumour growth can be relieved by endobronchial interventions such as stent placement. In lung cancer patients, palliative radiation therapy is very effective for haemoptysis and chest pain, but it also relieves breathlessness in up to 50% of cases. Other nonpharmacological therapies include breathing training, walking aids and most of all psychosocial support. In palliative treatment the effect of the therapeutic intervention should be judged primarily by symptomatic relief rather than radiographic response or laboratory parameters Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk 66