Päätöksenteko käytännössä minkä suosituksen annat

Transkriptio

1 Päätöksenteko käytännössä minkä suosituksen annat Risto Roine LKT, dos. Arviointiylilääkäri HUS Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia

2 Lyhyesti HALO-ohjelmasta HALO-neuvottelukunta antaa suosituksen arvioidun menetelmän käytöstä. Suosituksessa noudatetaan liikennevalomallia. Vihreän valon saanut menetelmä on tutkimuksissa todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi. Keltainen liikennevalo johtuu puutteellisesta vaikuttavuus- tai turvallisuusnäytöstä tai korkeista kustannuksista hyötyihin nähden. Punainen liikennevalo annetaan, kun menetelmästä ei ole hyötyä ja/tai siihen liittyy merkittäviä turvallisuusriskejä tai menetelmä on kohtuuttoman kallis. Suomen lääkärilehdessä julkaistut katsaukset ja niihin perustuvat neuvottelukunnan suositukset ovat vapaasti saatavilla HALO-ohjelman verkkosivuilla katsaukset ja suositukset. Tässä interaktiivisessa sessiossa käydään läpi joitakin suosituksia ja äänestetään kunkin käsitellyn katsauksen liikennevalosta. HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 2

3 Kohtuvaltimoiden embolisaatio - vaihtoehto oireisten myoomien hoitoon SLL 2011;66(5): Maritta Hippeläinen, Ritva Hurskainen, Eeva Mäkinen, Jaana Isojärvi, Sinikka Sihvo Myoomia on hoidettu leikkaushoidoilla (kohdunpoisto tai myoomien poisto eri menetelmin). Mini-invasiivinen menetelmä on kohtua säästävä, vähentää leikkausriskejä, soveltuu raskautta toivoville ja säästää kustannuksia

4 Myoomien embolisaatiohoito (uterine artery embolisation UAE) Paikallispuudutuksessa oikeaan nivusvaltimoon asetetaan holkki, jonka kautta uitetaan katetri sisempään lonkkavaltimoon ja kohtuvaltimoihin. Kohtuvaltimoihin ruiskutetaan polyvinyylialkoholi- tai tripolysakkaridipartikkeleita, kunnes virtaus nousevassa kohtuvaltimohaarassa hidastuu. Myoomien verenkierto estyy ja myoomat kutistuvat. Toimenpideradiologi tekee angiolaboratoriossa. Toimenpide onnistuu > 90% HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 4

5 Tutkimuskysymys & PICO Katsauksen tavoitteena oli arvioida kohtuvaltimoiden embolisaation vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta oireisten myoomien hoitona Potilaat: Naiset joilla on myoomista aiheutuvia, hoitoa vaativia oireita Interventio: Kohtuvaltimoiden embolisaatiohoito Vertailukohde (Comparator): a) kohdunpoisto b) myooman/ myoomien poisto Terveystulos (Outcome): elämänlaatu, fyysisten oireiden väheneminen (vuotohäiriöt, paineoireet, kipu), vaikutukset raskauksiin, lisä/uusintatoimenpiteet, tyytyväisyys, turvallisuus, kustannukset HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto

6 Hoitotulokset embolisaatio vs. kohdun poisto Tutkimus N Elämänlaatu Vuotohäiriössä korjautumista (%) Paineoire helpottanut (%) UAE:n jälkeiset kohdunpoistot/uusintaleikkaukset kohdunpoistoryhmässä (%) Tyytyväisyys toimenpiteeseen (%) Satunnaistetut tutkimukset Pinto ym Emmy-trial 88 Parani Parani REST 106 Parani Parani Ruuskanen ym Retrospektiiviset tutkimukset HOPEFUL Ei tietoa 70 HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto

7 Tulokset: Vaikuttavuus Elämänlaatu: parani kummassakin ryhmässä Oireet: vuotohäiriöt korjaantui 67-86%, paine- ja kipuoireet 66-95%, myoomien kutistuminen 27-75%, kohdunpoistoryhmässä vuoto-ongelmat hävisivät Lisätoimenpiteet: 5-28% (6kk-5v), joka 4. tehtiin kohdun poisto 2v. sisällä (EMMY tutkimus), ei eroa kohdunpoistoihin Turvallisuus: haittavaikutuksia 7-58%, mutta terveyttä uhkaavia tai lisähoitoa vaativia komplikaatiota vähemmän kuin kohdunpoiston jälkeen Tyytyväisyys: korkeaa, ei eroa kohdunpoistoryhmään (paitsi Hirst 2008, UEA ryhmässä korkeampi) HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 7

8 Tulokset: Raskausennuste Asetelma Yrittivät raskautta Raskaus Keskenmenot Synnytykset Ennenaikaisuus Sektio n n (% ) n (%) n (%) n (%) n (%) UAE = (65)* 9 (53)* 5 (29)* 0 3 (60) MYO = 63 b) (83) 6 (18) 19 (58) 5 (26) 13 (68) Mara ym Raskausennuste: UAE potilaat tulivat huonommin raskaaksi ja heillä oli enemmän keskenmenoja kuin myoomien kirurgisen poiston jälkeen. HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto

9 Tulokset: Kustannukset Embolisaatiohoito on kustannusvaikuttavampi kuin kohdunpoisto (3 tutkimusta) Päätöspuumallitutkimus: kohdunpoisto kustannusvaikuttavampi kuin embolisaatio tai myomektomia Kustannuserot johtuivat pääasiassa suorista sairaalakustannuksista ja sairaslomista Tulosten siirrettävyys Suomeen? HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto

10 Halo-ohjelman liikennevalomalli

11 Äänestys suosituksen väristä: Kohtuvaltimoiden embolisaatio oireisten myoomien hoidossa a) punainen b) keltainen c) vihreä

12 Suositus menetelmän käytöstä HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto

13 Paklitakselipinnoitteiset pallolaajennuskatetrit perifeerisen valtimotaudin hoidossa SLL 2011;66(32): Jukka Perälä, Matti Niemelä, Jaana Isojärvi, Tuija S. Ikonen Alaraaja-ASO yleisempi kuin luullaan terveydenhuollon kustannukset sama luokkaa kuin muissa kardiovaskulaarisairauksissa mortaliteetti ja elämänlaatu huonompi kuin koronaaritaudissa Suomessa perifeerisiä pallolaajennuksia /v Alaraajavaltimoahtauman hoito PTA:lla (+/- stenttauksella) lantion ja reisivaltimon ahtaumissa katkokävelyn hoitona määrätyin kliinisin ja anatomisin kriteerein polven alapuolisissa valtimoissa kriittisen alaraajaiskemian hoitona verisuonikirurgin arvion perusteella restenoosi ja tukkeutuminen yleistä reisivaltimoiden ja säären alueen pallolaajennusten jälkeen lääkestentti ei ole osoittautunut tehokkaammaksi verrattuna nitinolistenttiin klopidogreelihoidon kesto 1kk - 12 kk

14 Menetelmän kuvaus Paklitakselipinnoitettu PT(C)A-pallokatetri lipofiilinen paklitakseli istutettu vesiliuokoiseen kantajamolekyyliin pallon pinnalle huokoinen molekyyli suurempi kontaktipinta ja tarttuvuus 30-60s laajennuksen aikana lääke vapautuu tasaisesti suonen seinämään; lääkkeestä n % tarttuu valtimon seinämään esilaajennus tavanomaisella pallolla suotavaa ennen lääkepallon käyttöä HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 14

15 Tutkimuskysymys & PICO Katsauksen tavoitteena oli selvittää lääkepallokatetrin vaikuttavuutta ja turvallisuutta alaraajavaltimoihin kohdistuvissa pallolaajennuksissa Potilaat: alaraajavaltimotautia sairastava, jolla angiografissa nivusen alapuolisen suoniston ahtauma tai restenoosi Interventio = pallolaajennus paklitakselipinnoitetulla katetrilla ± metallistentin asetus Vertailukohde (Comparator): tavanomainen pallolaajennus ± lääkestentin asetus Terveystulos (Outcome): amputaatiovapaa eloonjääminen; nilkkaolkavarsipaineindeksi (ABI); katkokävelymatka; Rutherford-luokitus, restenoosin osuus tai suonen avoimuus; Late Lumen Loss (LLL) 6-12kk HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 15

16 Tulokset Vain kaksi satunnaistettua tutkimusta (n=100, n=87) tutkijat sidoksissa laitetoimittajiin toisessa vertailumenetelmänä pallolaajennus, toisessa pallolaajennus sekä varjoaineeseen sekoitettu paklitakseli potilaat heterogeenisiä kliinisissä löydöksissä ja päätetapahtumissa ei eroja LLL ja restenoosi lääkepalloryhmällä vähäisempi arvioituna 6 kk kontrolliangiografiasta meneillään 11 tutkimusta, joista odotettavissa lisätietoa lähivuosina Yhden katetrin hinta n nelinkertainen tavanomaiseen pallolaajennuskatetriin verrattuna HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 16

18 Äänestys suosituksen väristä: Paklitakselipinnoitettu pallolaajennuskatetri perifeerisen valtimotaudin hoidossa a) punainen b) keltainen c) vihreä

19 Suositus menetelmän käytöstä HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 19

20 Masennuspotilaiden kognitiiviset verkkoterapiat SLL 2011;66(40): Kaisla Joutsenniemi, Jan-Henry Stenberg, Päivi Reiman-Möttönen, Pirjo Räsänen, Jaana Isojärvi, Sinikka Sihvo Tietokoneavusteinen kognitiivinen (psyko)terapia (CCBT, computer based cognitive behavioral therapy) Perustuu kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (aikarajallisuus, strukturoitu, kotitehtävät) 6-10 modulia + kotitehtävät, kesto 2-4 kuukautta Terapeutin tuki (sähköposti, puhelin) HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 20

21 Tutkimuskysymys & PICO Katsauksen tavoitteena oli arvioida kognitiivisen verkkoterapian vaikuttavuutta masennuksen hoidossa Potilaat: kliinisesti masentuneet aikuiset Interventio: itseohjautuvat ja terapeutin tukemat kognitiiviset verkkoterapiaohjelmat Vertailukohde (Comparator): tavanomainen hoito (lääkehoito ja vastaanottokäynnit), psykoterapia kasvokkain, jonopotilaat Terveystulos (Outcome): oireiden määrä, työ- ja toimintakyky, elämänlaatu, potilastyytyväisyys, kustannukset HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 21

22 Tulokset Masennusoireet: CCBT vähensi merkitsevästi oireita jonopotilaisiin verrattuna (CES-D, BDI, HDRS, MADRS) Ei eroa kasvokkain tapahtuvaan terapiaan (1 tutkimus) Seurannat ad 4kk (ilman verrokkiryhmää), oireet pysyivät matalina Työ ja toimintakyky: Toimintakyky parani (1 tutkimus) Työkyky: ei tutkimuksia Tyytyväisyys: 82-87% erittäin tai enimmäkseen tyytyväisiä Valtaosa suosittelisi Kustannusvaikuttavuus: 4 tutkimusta kaikki tutkimukset arvioivat CCBT kustannusvaikuttavaksi hoidoksi..mutta kustannukset jonkin verran suurempia kuin tavanomaisen hoidon, vertailu vaikeaa HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 22

24 Äänestys suosituksen väristä: Kognitiiviset verkkoterapiat aikuisilla masennuspotilailla a) punainen b) keltainen c) vihreä

25 Suositus menetelmän käytöstä HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 25

26 Robottiavusteisen kohdunpoiston edut, haitat ja kustannukset SLL 2012;67(44): Anna-Maija Tapper, Mikko Hannola, Rainer Zeitlin R, Jaana Isojärvi, Harri Sintonen, Tuija S. Ikonen Robottiavusteinen kirurgia tekee tuloaan myös gynekologiseen kirurgiaan ilman selvää näyttöä sen hyödyistä Kustannukset korkeat suuri laiteinvestointi kalliit käyttötarvikkeet

27 Robottiavusteinen leikkaus: ohjausyksikkö (konsoli) robottikäsivarret (3 tai 4) videotorni Leikkaava kirurgi istuu konsolissa ohjaamassa robottikäsiä, avustavat henkilöt potilaan ääressä kuten laparoskopiassa Menetelmän kuvaus

28 Tutkimuskysymys & PICO Katsauksen tavoitteena oli arvioida kirjallisuuskatsauksen perusteella robottiavusteisen kohdunpoistoleikkauksen hyötyjä, haittoja ja kustannuksia verrattuna muihin leikkaustekniikoihin hyvän- ja pahanlaatuisten tautien hoidossa sekä laatia TAYSin aineiston perusteella kustannusanalyysi kohdunpoistoleikkauksista eri menetelmin Potilaat: kohdunpoisto hyvän- tai pahanlaatuisen taudin vuoksi Interventio: robottikirurginen toimenpide Vertailukohde (Comparator): avoleikkaus, laparoskooppinen tai vaginaalinen kohdunpoisto Terveystulos (Outcome): 1. hoitojakson kustannukset 2. hoidon kesto, haavan paraneminen, onkologiset muuttujat, haitat HALO - Terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto 28

29 Tulokset, vaikuttavuus Arvioituja muuttujia (Robotti vs. avo / Robotti vs. skopia): Leikkausaika (- / 0), Hoitoaika (+ / 0), Komplikaatiot (+, 0), Verenvuoto ja verensiirron tarve (+ / 0), Poistetut imusolmukkeet (0 / 0), Konversiot (+) Kirjallisuudessa robottikirurgian etuina avoleikkaukseen nähden pidettiin pienempää leikkausvuotoa, vähäisempiä komplikaatioita ja lyhyempää sairaalajaksoa. Robottikirurgiasta saattoi olla etua, jos leikkaus oli teknisesti haastava esim. ylipainosta johtuen. Poistettujen imusolmukkeiden määrässä ei ollut merkitseviä eroja tekniikoiden välillä. Vaginaalista kohdunpoistoa pidettiin suositeltavimpana silloin, kun se on mahdollinen vaihtoehto. Verrattaessa laparoskopiaan robotin käyttöön liittyi mahdollisesti nopeampi oppimisjakso ja pienempi konversioiden määrä, mutta leikkauksen kesto oli usein pidempi. Näytönaste jäi tutkimuksissa matalaksi tai erittäin matalaksi ja erot tuloksissa arvioitiin osin kliinisesti vähämerkityksisiksi.

30 Kustannusanalyysin menetelmät TAYSissa tehdyt 662 kriteerit täyttävää kohdunpoistoleikkausta analyysin ulkopuolelle jätettiin: vuoden 2009 robottileikkaukset (oppimiskäyrä-vaihe), leikkaukset munasarjasyövän tai laskeuman vuoksi Potilaat jaettiin kahteen ryhmään leikkauksessa tehdyn imusolmukepoiston mukaan (maligni = aina imusolmukepoisto) Ryhmittely seitsemään pääryhmään menetelmän ja imusolmukepoiston perusteella Robottileikkauksia 112 (17 %), ja niistä 82 %:iin liittyi imusolmukepoisto.

31 Kohdunpoistoleikkausten (ilman imusolmukepoistoa) kustannuserittely leikkausmenetelmien mukaan Taysin aineistosta jaksolta tammikuu elokuu 2011 Kustannuslajit Vaginaalinen Laparotomia Laparoskopia Robottiavusteinen Sairaanhoitajat Anestesialääkärit Kirurgit Henkilöstökustannukset yhteensä Tarvikekustannukset Pääomakustannukset (laitteet) Tilakustannukset Lääkekustannukset Välinehuoltokustannukset Vuodeosastokustannukset Muut kustannukset Kokonaiskustannukset

32 Kustannuserittely kohdunpoistoleikkauksista, joihin liittyy imusolmukepoisto (pahanlaatuiset sairaudet), Taysin aineistosta jaksolta tammikuu elokuu 2011 Kustannuslajit Laparotomia Laparoskopia Robottiavusteinen Sairaanhoitajat Anestesialääkärit Kirurgit Henkilöstökustannukset yhteensä Tarvikekustannukset Pääomakustannukset (laitteet) Tilakustannukset Lääkekustannukset Välinehuoltokustannukset Vuodeosastokustannukset Muut kustannukset Kokonaiskustannukset

34 Äänestys suosituksen väristä: Robottiavusteinen kohdunpoisto hyvänlaatuisten sairauksien hoidossa a) punainen b) keltainen c) vihreä

35 Äänestys suosituksen väristä: Robottiavusteinen kohdunpoisto pahanlaatuisten kasvainten hoidossa a) punainen b) keltainen c) vihreä

36 Suositus: Robottiavusteinen kohdunpoisto hyvänlaatuisten sairauksien hoidossa (annettu ) Robottiavusteista kohdunpoistoa ei suositella hyvänlaatuisten sairauksien hoidossa. Vaikuttavuus: Vertailevien satunnaistamattomien tutkimusten mukaan robotin käytöstä kohdunpoistossa hyvänlaatuisten tilojen vuoksi ei ole osoitettu merkittävää kliinistä lisähyötyä. Turvallisuus: Turvallisuusriskit eivät merkittävästi eroa muusta laparoskooppisesta kirurgiasta. Kustannukset: Robottiavusteisten kohdunpoistoleikkausten kustannukset ovat kaksin - kolminkertaiset muihin tekniikoihin verrattuna. Laitteiston hankintakustannukset ovat noin kaksi miljoonaa euroa ja välinekustannukset noin 2500 /leikkaus Yksikkökustannukset ovat suuret leikkausmäärästä riippumatta, joten toiminnan lisääminenkään ei paranna taloudellista tehokkuutta. Rajoitukset: Hyvänlaatuisten sairauksien hoidossa vain erityistilanteissa. (hankalat leikkausolosuhteet) Työnjako: - Seuranta Robottiavusteiset kohdunpoistokoodit: LCD01 + ZXC96

37 Suositus: Robottiavusteinen kohdunpoisto pahanlaatuisten kasvainten hoidossa (annettu ) Robottiavusteista kohdunpoistoa voidaan käyttää pahanlaatuisten kasvainten hoidossa. Vaikuttavuus: Satunnaistamattomien tutkimusten mukaan robottiavusteisen kohdunpoiston tulokset eivät merkittävästi eroa laparoskooppisesta leikkauksesta. Avoleikkauksiin verrattuna siihen liittyy vähemmän komplikaatioita ja lyhyempi sairaalajakso, mutta toimenpiteen kesto on pidempi. Näytönaste on matala ja kliininen merkittävyys pieni. Turvallisuus: Turvallisuusriskit eivät merkittävästi eroa muusta laparoskooppisesta kirurgiasta. Kustannukset: Robottiavusteisen kohdunpoistoleikkauksen kustannukset ovat noin kaksinkertaiset muihin tekniikoihin verrattuna. Laitteiston hankintakustannukset ovat noin kaksi miljoonaa euroa ja välinekustannukset noin 2500 /leikkaus. Yksikkökustannukset ovat suuret leikkausmäärästä riippumatta, joten toiminnan lisääminenkään ei paranna taloudellista tehokkuutta. Rajoitukset: Vain robottikirurgiaan perehtyneissä toimintayksiköissä. Työnjako: Keskitetään erityisvastuualueittain. Laitekapasiteetin yhteiskäyttö muiden erikoisalojen kanssa on suositeltavaa. Seuranta Robottiavusteiset kohdunpoistokoodit: LCD01 tai LCD31 + ZXC96