PILOTOINTISUUNNITELMA KOTIKUNTOUTUS. Alueellinen pilotointisuunnitelma. Taso 3: Tehostettu kotikuntoutus. Laatija/t: ITÄ-UUSIMAA Päiväys:

Transkriptio

1 PILOTOINTISUUNNITELMA KOTIKUNTOUTUS Alueellinen pilotointisuunnitelma Taso 3: Tehostettu kotikuntoutus Laatija/t: ITÄ-UUSIMAA Päiväys:

2 Sivu 2 / 28 SISÄLTÖ 1. KEHITTÄMISTYÖN TAUSTA Kärkihankkeen ohjaus ja aikataulu Kokonaisuuden hallinta TAVOITE PALVELUN KUVAUS ALUEELLINEN TOTEUTUS Toteuttaminen Arviointi resursseista Aikataulu Mittarit ja työskentelyvälineet Koulutustarpeet VAIKUTTAVUUDEN ARVIOINTI SYNTYVÄT DOKUMENTIT, SELVITYKSET JA MAHDOLLISET KANNANOTOT LUEELLISEN KEHITTÄMISTYÖN VAHVUUDET TIEDOTUS Viestinnän tavoitteet Viestinnän kanavat Viestinnän resurssit YHDYSPINNAT HANKKEEN ARVIOINTI LIITTEET RISKIEN KARTOITUS YHTEYSTIEDOT... 0

3 Sivu 3 / KEHITTÄMISTYÖN TAUSTA Mahdollisimman terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen turvaaminen on tärkein ikäpoliittinen lähtökohta Suomessa. Hyvän vanhuuden turvaaminen edellyttää rakenteiden muuttamista, sillä nykyisillä rakenteilla ja palveluilla ei voida vastata tulevaisuuden tarpeisiin. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen kärkihankkeiden tavoitteena on juurruttaa pysyviä uudistuksia 3-vuotisten investointien turvin. Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (jatkossa I&O) - kärkihankkeessa kehitetään ikäihmisille sekä omais- ja perhehoitajille nykyistä yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevät palvelut. Kärkihankkeen toteuttamiseen on käytettävissä yhteensä 30 miljoonaa euroa vuosille Uudenmaan alueella toteutetaan neljä kärkihanketta, jotka ovat: 1. Alueellinen Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen malli (painottuen avopalveluiden kehittämiseen), puheenjohtajakuntana Lohja ( ) 2. Alueellinen Keskitetty asiakas-/palveluohjaus Kaapo, puheenjohtajakuntana Porvoo ( ) ja Vantaa (2018) 3. Alueellinen Omais- ja perhehoidon kehittäminen, puheenjohtajakuntina ovat toimineet Sipoo (2017), Karviainen ja Kerava (2018) 4. Alueellinen Kotikuntoutusmalli, puheenjohtajakuntana Järvenpää ja Pks osalta Gerometro ( ) Tämä pilotointisuunnitelma koskettaa kärkihanketta 4. Alueellinen Kotikuntoutusmalli ja sen osakokonaisuutta Tehostettu kotikuntoutus. 1.1 Kärkihankkeen ohjaus ja aikataulu Kaikki neljä kehittämiskärkeä ovat osa Uudenmaan valmistelua, jota muutosagentti koordinoi. Kokonaisuudesta raportoidaan Sosiaali- ja terveysministeriölle ja Uudenmaan maakunnan ikääntyneiden palveluiden valmisteluryhmälle. Uudenmaan yhteisen alueellisen kotikuntoutusmalliprosessin vetäjänä ja puheenjohtajana toimi Järvenpään kaupunki. Mallin laadinta toteutettiin viiden yhteisen työpajan kautta maalis-kesäkuussa 2017, joissa osallistujakuntina olivat Hanko, Hyvinkää, Järvenpää, Lohja, Loviisa, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen, Porvoo, Sipoo sekä Tuusula sekä neljän sairaanhoitoalueen (Hyvinkää,

4 Sivu 4 / 28 Porvoo, Lohja ja Raasepori) nimeämät edustajat. Kaikilla Uudenmaan kunnilla on mahdollisuus osallistua kehittämistyöhön. Pääkaupunkiseudun muutosagentti ja Gerometro vierailivat osassa tapaamisista. Mallinnuksen jälkeen laaditaan kolmen alueen pilotointisuunnitelmat syksyn 2017 aikana ja niiden mukainen toiminta aloitetaan vuoden 2018 alusta Uudellamaalla kolmella alueella (Itä-, Keski- ja Länsi-Uusimaa). Mallin käsikirjan mukaista palvelukokonaisuutta kehitetään pilotointien kautta niin, että lopullinen alueellinen malli on laadittu ja pilotoitu vuoden 2018 loppuun mennessä. Kuva 1. Alueellisen kotikuntoutusmallin kokonaisaikataulu ja toteutus 1.2 Kokonaisuuden hallinta Uudenmaan hanke toteutetaan yhteistyössä alueen kuntien, sairaanhoitoalueiden ja muiden toimijoiden kanssa. Toimijat tahot kokoontuvat suunnitellusti sekä alueittain että koko Uudenmaan alueellisesti koko hankeajan. Alueellisesti (Ikä-, Keski- ja Länsi-Uusimaa) laaditaan tällä suunnitelmalla pilotoinnin toteuttamisen suunnitelma, joita yhdenmukaistetaan, kehitetään ja vedetään yhteen Uudenmaan yhteisissä tapaamisissa.

5 Sivu 5 / 28 Uudenmaan alueellinen kotikuntoutusmalli on osa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa kärkihanketta ja sen etenemistä koordinoi Uudenmaan muutosagentti. Hanketta vetää Järvenpään kaupunki. Alueellisia pilotteja valmistelee Porvoo, Lohja ja Järvenpää yhteistyössä tulevien alueyksiköiden kanssa. 2. TAVOITE Tehostetulla kotikuntoutuksella tarkoitetaan kotona tai kodinomaisessa ympäristössä asuvalle ikäihmiselle tarkoitettua tavoitteellista ja määräaikaista jaksoa, jonka aikana asiakas saa tukea heikentyneeseen toimintakykyyn ja kotona asumisen mahdollisuuksiin. Tavoitteena on, että asiakas löytää omia voimavarojaan ja edistää toimintakykyisyyttään niin, että hän voi jatkaa asumista omassa kodissa mahdollisimman omatoimisesti, toimintakykyisenä ja voimaantuneena. Tehostettu kotikuntoutus: suunniteltu, tavoitteellinen määräaikainen palvelu tukijakso(keskimäärin 2-6 viikkoa) ja monialainen kotikuntoutus(keskimäärin 6-8 viikkoa) kohdennettu tietyille asiakasryhmille osa asiakkaan palvelupolkua asiakkaan oma motivaatio, rooli ja tavoite palvelukokonaisuuden keskiössä Onnistuneen jakson tunnusmerkkejä: asiakkaan oma tavoite, jossa keskiössä asiakkaan o voimavarat o motivaatio ja sitoutuminen o aktiivinen osallisuus o elämäntilanne ja lähtökohdat kokonaisvaltainen arviointi moniammatillinen ja asiakkaan tarpeen pohjalta rakentuva tiimi laaja näkökulma kotona asumiseen ja kotikuntoutuksen sisältöön henkilöstön osaaminen ja asiakkaan voimavaroja tukeva työote Keskeistä kotikuntoutuksessa on, että se on osana ikääntyneiden palvelurakenteessa ja sillä on tiivis yhteistyö ja yhdyspinta ikääntyneiden muihin toimintoihin ja palveluihin. Avainasemassa on asiakkuuksien tunnistaminen, jotta tehostettu kotikuntoutusjakso tavoittaa oikeat asiakkaat oikea-aikaisesti. Mallissa toimitaan valmennuksellisin menetelmin, monialaisesti ja kuntouttavalla työotteella saumattomasti toiminnan kaikilla tasoilla.

6 Sivu 6 / PALVELUN KUVAUS Kuva 2. Tukijakso ja moniammatillinen kotikuntoutus asiakkaan näkökulmasta Koska asiakkaan rooli on keskeisin koko palveluprosessin ajan, on edellä kuvattu (kuva 2) asiakkaan oma toiminta prosessin ajan. Keskeistä on se, että asiakas itse asettaa jakson tavoitteen, jotta hän motivoituu ja sitoutuu sen noudattamiseen ja näin palvelun vaikuttavuus hänen elämässään vahvistuu. Huomioitavaa on, että jokainen asiakkaan jakso on sisällöllisesti ja toiminnallisesti yksilöllinen, minkä vuoksi tässä kuvattu prosessi muovautuu ja muuntuu jokaisen asiakkaan tarpeen mukaisesti. Toimijoiden näkökulmasta tehostetun kotikuntoutusjakson kokonaisuus edellyttää jokaiselta toimijalta asiakkaan voimavarojen edistämisen, omatoimisuuden tukemisen ja toimintakyvyn kohenemisen tukemista (kuva 3). Koska ammattilaiset ovat mukana asiakkaan elämässä vain jakson ajan, on keskeistä tukea kokonaisvaltaisesti niitä asiakkaan voimavaroja ja vahvuuksia, joiden avulla ja joihin nojautuen hän pystyy edelleen elämään omannäköistään, mahdollisimman itsenäistä ja elämänlaadultaan hyvää elämää.

7 Sivu 7 / 28 Kuva 3: Ammattilaisen toiminta tehostetun kotikuntoutusjakson aikana Seuraavassa lyhyt kuvaus palvelun eri vaiheiden sisällöstä ennen jakson alkua, sen aikana ja jakson päätyttyä. Ennen jakson alkua Tehostettu kotikuntoutusjakso alkaa tarpeen tunnistamisen jälkeen alkukartoituksella ja palvelusta sopimisella. Kotikuntoutuksen interventiossa asiakkaan oma rooli on keskeisin toimintamahdollisuuksien arvioinnissa ja henkilökohtaisen tavoitteen ja suunnitelman luomisessa. Alkukartoituksessa painottuvat etenkin asiakkaan elämäntilanne, tapahtuneet toimintakyvyn muutokset, asiakkaan näkemys elämästään ja tulevaisuudestaan sekä arjessa pärjääminen (esim. sairauksien hoito, itsestä huolehtiminen, arjessa selviytyminen, sosiaalisiin aktiviteetteihin osallistuminen) Alkukartoituksen aikana selvitetään esimerkiksi seuraavat asiat: asiakkaan elämäntilanne ja käsitys omasta toimintakyvystä asiakkaan oma arvio omasta tulevaisuudestaan ja pitkän aikavälin tavoitteestaan yhdessä lähettävän tahon ja asiakkaan kanssa laadittu arvio palvelutarpeesta Jakson aikana Asiakas on jakson ajan oman jaksonsa päätoimija. Hän asettaa jakson alussa tavoitteet sekä tulevaisuudelleen että 2-8 viikon jaksolle. Tavoitteiden asettamisen tueksi asiakkaan kanssa tehdään erilaisia, asiakkaan tilanteesta riippuen, toimintakyvyn ja palvelutarpeen

8 Sivu 8 / 28 arviointeja ja muita elämää, elintapoja, sairauksia ja elinympäristöä kuvaavia arviointeja. Arviointien lähtökohtana on kokonaisvaltaisuus sekä myönteinen voimavaralähtöisyys, jossa asiakkaan huomio kiinnitetään erityisesti niihin seikkoihin, joiden avulla ja joita vahvistamalla hän edelleen pystyy asumaan kodissaan. Näiden pohjalta asiakasta tuetaan tavoitteiden kirjaamiseen sekä niistä osatavoitteiden, arkeen liittyvien edistysaskelien avaaminen. Suunnitelmaan on kirjattu asiakkaan oma toiminta ja rooli tavoitteeseen pääsemiseksi, lähiverkoston toiminta ja rooli tavoitteen tukemiseksi sekä kotikuntoutustiimin toimijoiden roolit tavoitteen toteutumisen edistämiseksi. Keskeistä on saada kaikkien toimijoiden sitoutuminen ja motivaatio vahvaksi ennen jaksoa. Suunnitelman laadinnan jälkeen aloitetaan sen mukainen toiminta. Asiakas seuraa yhdessä nimetyn vastuutyöntekijän kanssa edistymistään osatavoitteiden kautta. Suunnitelmaa voidaan myös kaiken aikaa päivittää jakson aikana tapahtuvien muutosten myötä. Jakson aikana voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavia osa-kokonaisuuksia: suunnitelmallinen lihaskuntoharjoittelu (edistyksen myötä muuttuva koko jakson ajan) kodin turvallisuuden ja toiminnallisuuden parantaminen (esteettömyys, omatoimisuus) pukeutumisen harjoittelu arjen askareiden harjoittelu apuvälineiden hankinta ja käytön opettelu ravitsemuksen läpikäyminen ja monipuolisuuden opettelu lääkehoidon läpikäyminen ja omatoimisuuden opettelu sosiaalisiin kontakteihin ja harrastuksiin pääsemisen järjestelyt mahdollisten tukipalvelujen järjestäminen (ateria, kuljetus, päivätoiminta, ryhmätoiminta, turvapuhelin jne.) lähiverkoston tukeminen ja aktivointi väli- ja loppuarvioinnit Jakson lopuksi ja jälkeen Jakson lopuksi asiakkaan tuen tarve arvioidaan yhdessä asiakkaan ja lähiverkoston kanssa. Asiakas laatii itselleen jatkosuunnitelman tämän pohjalta, johon hän on valmis sitoutumaan. Suunnitelmaan kirjataan mahdollisesti myös lähiverkoston roolit ja tuen antaminen, mikäli se on osapuolien osalta mahdollista. Lisäksi suunnitelmaan kirjataan ne tuen ja toiminnan muodot, joiden avulla asiakkaan toimintakykyisyys, omatoimisuus ja itsenäisyys vahvistuvat edelleen. Asiakas saa myös ohjausta ja neuvontaa itsehoitoon, toimintakyvyn ylläpitämiseen sekä tietoa erilaisista tuen ja toiminnan muodoista (mm. kolmas sektori).

9 Sivu 9 / 28 Jakson jälkeen asiakas ottaa itse yhteyttä tai häneen otetaan yhteyttä sovitusti 3 kk, 6 kk jälkeen jakson päättymisestä kotikäynnillä. Yhteydenoton kautta arvioidaan asiakkaan toimintakyvyn ja palvelutarpeen tilannetta sekä kotona selviytymistä. Tehostettu kotikuntoutus, tukijakson (2-6 viikkoa) ja monialaisen kotikuntoutuksen (6-8 viikkoa) toimijat : asiakas lähiverkosto: läheiset, omaiset, naapurit, ystävät vastuutyöntekijä esim. kuntouttava lähihoitaja, kunnon hoitaja kuntoutukseen erikoistuneita lähi- ja sairaanhoitajia fysioterapeutti toimintaterapeutti muut ammattilaiset: esim. lääkäri, sosiaalityöntekijä, muut terapeutit Työntekijät muodostavat organisaatioissa tiimejä, kuten esimerkiksi Kotikuntoutustiimi, kuntoutustiimi, kotiutustiimi, jotka toimivat tiiviissä yhteistyössä asiakkaan tavoitteiden hyväksi. Jaksolle lähettävät tahot: keskitetty asiakas- ja palveluohjaus, erikoissairaanhoito, sosiaalija terveyspalvelut, kuntoutusyksikkö jne. 4. ALUEELLINEN TOTEUTUS 4.1 Toteuttaminen IU-soteryhmä on hyväksynyt pilotin käynnistymisen. IU-soteryhmään kuuluu Porvoon sairaanhoitoalueen johtaja, lääkärikuntaa ja kehittämispäällikkö. Kunnista ao. ryhmään kuuluu sotejohtajat, vanhuspalveluiden, aikuisten palveluiden ja sosiaalija perhepalveluiden johtajat sekä johtavat lääkärit. Kaikki Itä-Uudenmaan kunnat ja Porvoon sairaala osallistuvat pilotointiin. Valmistelutyötä on tehty Itä-Uudellamaalla siten, että varsinainen valmisteluryhmä on kokoontunut kuusi kertaa. Projektiryhmä on valmistellut aineistoa näiden tapaamisten välissä. Pilottiin osallistuvat kunnat ovat: Porvoo, Sipoo, Loviisa, Pornainen, Askola, Lapinjärvi ja Porvoon sairaala. I&O Kärkihankkeen kokonaisuus toimii keskeisenä viitekehyksenä tälle pilotille. Tämä pilotti on osa Uudenmaan kehittämiskokonaisuutta ja pilotoinnin etenemisestä ja onnistumisesta raportoidaan STM:lle ja Uudenmaan ikääntyneiden palveluryhmälle.

10 Sivu 10 / 28 Muutosagentti Soili Partanen päivittää nykytilanteen I&O kärkihankkeen osalta valmistelutapaamisissa ja missä tilanteessa nyt ollaan alueellisessa kehittämistyössä Uudenmaan valmistelussa. Lisäksi valmistelussa on hyödynnetty muutosagenttiverkoston kautta saatua aineistoa. Pilotin vetäjä Merja Skogster esittelee kulloisenkin valmistelun tilanteen yhteisissä Uudenmaan tilaisuuksissa. Tavoitteena että muilta alueilta saadaan palautetta ja jatkokehittämisideoita pilottiin. Kuva 4: Itä-Uudenmaan valmisteluorganisaatio Pilotin tarkoituksena on lisätä Itä-Uudenmaan asiakkaiden palveluvalikoimaan Tehostettu kotikuntoutus, joka on tukijakson ja monialaisen kotikuntoutuksen yhdistelmä. Nämä sisältävät kuntouttavaa hoitoa, tukipalveluja ja terapiaa asiakkaalle tarkoituksenmukaisena määräaikaisena palveluna. Tehostetun kotikuntoutuksen avulla pyritään asiakkaan toimintakykyä parantamaan ja hänen palveluntarvettaan vähentämään.

11 Sivu 11 / 28 Kuva 5: Tehostettu kotikuntoutus palveluvalikoimassa Syksyn aikana on työstetty pilotoinnin asiakasrajausta. Pilotin asiakkaaksi on valittu yhteistyöasiakas, jolla on toimintakyky romahtanut ja se pyritään tehokkaasti saamaan aikaisemmalle tasolle. Asiakas on kotiutumassa sairaalasta tai muusta laitoshoidosta. kotihoidossa tai on uhka, että hän joutuu kotihoitoon. Kuva 6: Asiakasryhmien tunnistamineen ja kotikuntoutuksilla palveluilla vaikuttaminen (Modifioitu lähteestä: Koivuniemi&Simonen 2010)

12 Sivu 12 / 28 Asiakas voi tulla tehostettuun kotikuntoutukseen seuraavien tahojen kautta alueellinen kotiutushoitaja kunnan kotiutushoitaja sosiaalityöntekijä hoitava terapeutti Kaapo kotihoito Kuva 7: Itä-Uudenmaan suunnitelmaluonnos kaavakuvana Porvoon sairaanhoitoalueella on käytössä alueellinen kotiutushoitajamalli erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Lisäksi kunnissa toimii paikalliset kotiutushoitajat laitos- ja avohoidon välillä. Tämä malli on pilotoinnissa Itäisen Uudenmaan alueella. Tavoitteena on, että tehostettu kotikuntoutus antaa kotiutushoitajalle lisää työkaluja työskentelyyn. Lisäksi kotiutushoitajan rooli asiakkaiden tunnistamisessa ja ohjaamisessa pilottiin on keskeinen. Keskitetyn asiakas-/ ja palveluohjauksen (KAAPO) rooli on keskeinen. Jatkossa Kaapo huomioidaan kotikuntoutuksen prosessissa ja edustaja Kaaposta tulee mukaan pilottiin palvelukoordinaattori Salla Tillaeus-Smedberg.

13 Sivu 13 / 28 Kuva 8: Muutosagenttiverkoston kuntoutuskäsitteiden sijoittelu Kaapo-malliin Kuva 9: Asiakkaan palvelupolku pilotissa Asiakkaan palvelu muodostuu erilaiseksi hänen tarpeensa mukaan. Asiakkaan ympärille muodostuu yksilöllinen palveluverkosto, jossa hyvin toimiva yhteistyö mahdollistaa asiakkaan tavoitteen saavuttamisen.

14 Sivu 14 / 28 Kuva 10: Viitteellinen kuva eri ammattiryhmien osallisuudesta palveluun 4.2 Arviointi resursseista Kotihoidon henkilökunta, kotiutustiimi ym. joka hoitaa tehostetun kotikuntoutuksen asiakkaan ja kehittämisen vastuuhenkilö Lähihoitaja Sairaanhoitaja Kunnonhoitaja Sosiaaliohjaaja Kehittämisen vastuuhenkilö, Porvoo Mikaela Westerlund, kotihoidon ohjaaja Loviisa 1 4 Katja Marttila-Meriaho, kuntohoitaja Sipoo ½ + Annette Andersson,kotiutuskoordinaattori Minna Ollila,kotiutushoitaja Askola 1 (kunnonhoitaja) Pornainen ½ ½ 1 1 Minna Rajanen, fysioterapeutti Mari Heikkilä, kotihoidon päällikkö Lapinjärvi 1 (osa työstä) 1 (osa työstä) Sanna Kallioinen sairaanhoitaja Kuva 11: Kotikuntoutuspilotin hoitajaresurssit

15 Sivu 15 / 28 Terapeuttiresurssit pilotissa Porvoossa, Loviisassa, Sipoossa ja Askolassa on osa resursseista osoitettu erikseen kotikuntoutukseen. Porvoossa on tulossa lisäresursseja kotikuntoutukseen vuonna Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Kuntohoitaja Ravitsemussuunnittelija Palveluohjausyksikkö Kehittämisen vastuuhenkilö Porvoo 2-3 ½ 1/3 ½ Jaana Lindlöf, fysioterapeutti Sanni Lindroos, ravitsemussuunnittelija Loviisa 2(osa työajasta) Sipoo ½ ½ Askola Lapinjärvi Pornainen 1(osa työajasta) 1(osa työajasta) 1(osa työajasta) 1(osa työajasta) 1(osa työajasta) Kuva 12: Kotikuntoutuspilotin terapiaresurssit pilotin käynnistyessä Tuuli Koponen, fysioterapeutti Jukka Suhonen, fysioterapeutti Mikaela Westerlund, osastonhoitaja Minna Rajanen, fysioterapeutti Kaj Ikäheimo, fysioterapeutti Toiminta-terapeutti Virve Kerttula, fysioterapeutti Yhteistyöresurssit, joita voidaan hyödyntää esimerkiksi asiakkaan tehostetun kotikuntoutuksen aikana tai jälkeen. Erityisen tärkeänä yhteystahona tässä toimii Kaapon henkilökunta. Vapaaehtoistyön koordinaattori, hyvinvointikoordinaattori Liikuntatoimi Vapaaehtoistyö, esim. Kävelykamu, liikuntaystävät, vertaisliikkujat Point college opiskelijoiden kummivanhustoiminta / tuetut kirjastokäynnit ym. SPR Potilasjärjestöt ja -yhdistykset Seurakunnat Työttömien tuettu työtoiminta päiväkeskuksessa Erilaiset työkalut ja tietolähteet kuntien asukkaiden palveluista esim. Porvoon kaupungin hyvänolon palvelukartta

16 Sivu 16 / 28 Pilotoinnin lisäresurssi: Porvoon sosiaali- ja terveystoimen kehittämispäällikkö Päivi Mäkimartti ohjaa osana pilottia Porvoon kotikuntoutuksen tiimiä Lean menetelmin. Tässä työssä on kuvattu nykytilaa, tehty ongelmanratkaisua ja kerätty tietoa, jota hyödynnetään pilotin jatkovalmistelussa. Tiimin päivittäisen johtamisen käytäntöihin on laadittu toteutussuunnitelma. Päivittäisen johtamisen tavoitteena on tehdä näkyväksi ja edesauttaa pilotin tavoitteellista toteuttamista ja seurantaa. Lean -kehittämistyötä on esitelty pilotin työpajassa ja siinä käytettävä A3 ongelmaratkaisulomake ja muu materiaali jaetaan työtilassa ja ne ovat hyödynnettävissä jokaisessa kunnassa kehittämisen työkaluna. 4.3 Aikataulu Syksyn 2017 aikana tehdään alueen yhteistyönä projektisuunnitelma, joka konkretisoi pilotin sisällön tavoitteet, menetelmät, arvioinnin jne. Projektisuunnitelman viitekehyksenä toimii Toimintakykyisenä kotona Uudenmaan alueellinen kotikuntoutusmallin käsikirja. Työskentely syksy klo13-16 Porvoo (Itä-Uudenmaan alueellinen tapaaminen) klo 8:30-11 Porvoo ti 21.9 klo 8:30-11 Järvenpää (Uudenmaan yhteinen tapaaminen) klo Porvoo ti klo 8:30-11 Järvenpää Ti klo Pks Gerometroverkoston tapaaminen (muutosagentti, Järvenpään puheenjohtaja) klo Porvoo IU-sote kokous Porvoon sairaala klo 8:30-11 Porvoo klo 8:30-11 Porvoo ti klo 8:30-11 Järvenpää Vuonna 2018 pilotin toteuttaminen, seuranta, vaikuttavuuden arviointi ja toiminnan kehittäminen. Yhteiskehittäminen Itä-Uudenmaan kuntien ja Sairaanhoitoalueen edustajien yhteistapaamisissa seuraavan aikataulun mukaisesti:

17 Sivu 17 / 28 Työskentely kevät klo Porvoo klo 8:30-11 Järvenpää (Uudenmaan yhteinen tapaaminen) klo Porvoo, Johannes klo Järvenpää klo Porvoo klo Järvenpää klo Porvoo klo 8:30-11 Järvenpää 8.5. klo Porvoo klo Järvenpää klo Järvenpää klo Järvenpää klo Loppuseminaari Järvenpäätalo Juhani Aho-sali Itäisen Uudenmaan pilotti käynnistyy Kunnat aloittavat samaan aikaan. Alueellisen kotikuntoutuksen käsikirja ja Itä-Uudenmaan pilotin suunnitelmat ovat valmiit tai lähes valmiit kun pilotti käynnistyy. Pilotti käynnistyy henkilökunnan informaatiolla ja työnjaolla ja vastuuttamisella. Vastuunjaosta on sovittu valmistelun aikana ja lopulliset konkreettiset vastuunjaot päätetään 9.1 tapaamisessa. Sen jälkeen valitaan pilotin ensimmäiset asiakkaat. Pilotille valitaan yksi yhdyshenkilö joka kokoaa mittaukset ja muut pilottiin liittyvät käytännön seikat yhteen. Yhdyshenkilönä pilotissa toimii fysioterapeutti Jaana Lindlöf. Kuva 13: Itä-Uudenmaan pilotin aikataulu

18 Sivu 18 / 28 Pilotin mukaiset Tehostetun kotikuntoutuksen jaksot: Pilottiin tulevat mukaan kaikki Tehostetun kotikuntoutuksen asiakkaat, joiden jaksot ovat valmiit elokuun lopussa: Asiakkaat, joiden alku ja loppuarviointi/mittaukset on tehty jaksoja toteuttavan henkilökunnan toimesta. Asiakaskohtaiset mittaukset Pilotin asiakkaille luodaan kuntakohtaiset tunnukset, joiden avulla tiedot siirtyvät asiakaskohtaisesti eteenpäin ilman henkilötietoja. Väliarviointi Kunnan tilastointivastaava kerää asiakaskohtaiset alkumittaukset ja loppumittaukset näiden valmistuttua sekä tukijaksolta että monialaisesta kuntoutuksesta. Hän siirtää tiedot WEBropol-pohjaan. Kunnan tilastointivastaava lisää samoille asiakkaille erikseen WEBropolpohjaan 3kk ja 6 kk seurannat, niiden valmistuttua. Asiakkaan kodalla WEBropol- kirjaaminen tehdään neljä kertaa. Jakson alku, jakson loppu, 3 kk seuranta ja 6 kk seuranta. Kuntien WEBropol-vastaavat: Porvoo Mikaela Westerlund, Jaana Lindlöf Loviisa Katja Marttila-Meriaho Sipoo Marina Wersterlund Askola Minna Rajanen Lapinjärvi -Tiia Gustavson Pornainen Virve Kerttula Koko pilotin tilastointivastaava kerää tulokset maaliskuun, toukokuun, heinäkuun, syyskuun ja marraskuun alussa. Näin pilotin edetessä Tehostetun kuntoutuksen läpikäyneiden asiakkaiden määrä kasvaa ja tuloksiin tulee vähitellen tietoja myös 3 kk ja 6 kk seurannasta. Pilotin esikunta arvioi kerättyjä tuloksia ja raportoi niistä eteenpäin Itä-Uudenmaalla ja koko Uudenmaan pilotointialueella Vaikuttavuuden arviointi ja toiminnan jatkuva kehittäminen Pilotin tulosten tahdissa voivat alueen kuntien ja Porvoon sairaalan edustajat tehdä yhteistyökokouksissa arviointia ja Tehostetun kotikuntoutuksen kehittämistä ja korjausliikkeitä yhdessä Uudenmaan muutosagentin ja pilotin esikunnan kanssa.

19 Sivu 19 / 28 Uudenmaan kuntien ja alueen Sairaanhoitoalueen edustajien yhteistapaamiset Tapaamisissa kehitetään yhdessä Tehostettua kotikuntoutusta alueiden pilotoinnin antamien ideoiden mukaisesti puheenjohtajakunta Järvenpään, Uudenmaan muutosagentin ja yhteiskokouksen osallistujien yhteistyönä. Lopputulemana yhteinen Uudenmaan Tehostettu kotikuntoutusmalli. 4.4 Mittarit ja työskentelyvälineet Asiakkaan toimintakyvyn muutosta kuvaavat mittarit: Seuraavat mittarit on valittu pilottiin Järvenpään kokouksessa Olennaista mittareiden valinnassa on että niitä ei ole liikaa ja on huomioitava, että tähän pilottiin ei ole saatu erillistä rahoitusta ja pilottiin osallistuvat tahot tekevät tämän osana oman työn kehittämistä. Näin ollen on keskeistä että valitut mittarit ovat sellaisia jotka mahdollisimman hyvin tukevat tämän pilotin tavoitteita. Työskentelyn aikana on tunnistettu tiettyjä tarpeita ja toiveita mittareiden suhteen mutta tämä kokonaisuus on rakennettu siten että se olisi realistisesti toteutettavissa. 1. Asiakkaan ikä vuosina 2. Asiakkaan oma tavoite: Onko se kirjattu asiakkaan sairaskertomukseen (On/Ei) 3. Asiakkaan oma arvio tavoitteen saavuttamisesta SPPB (Lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö). Testi mittaa liikkumiskykyä, kävelyä, tasapainon hallintaa sekä alaraajojen lihasvoimaa. Testi on helppo suorittaa, eikä se vaadi erikoista välineistöä. Testin avulla voidaan seurata kuntoutusjakson aikana tapahtunutta muutosta toimintakyvyssä. Testi on helppo opettaa myös hoitajien tehtäväksi. 5. EuroHIS-8 -elämänlaatumittari Lisäksi erikseen kysymys 5: Kuinka tyytyväinen olette kykyynne selviytyä päivittäisistä toiminnoistanne EuroHIS-8 -kyselylomake 6. MNA MNA lomake. Pilotissa seurataan MNA lyhyt osiota, mutta asiakkaan tarpeen mukaan täytetään myös pitkä mikäli tarvetta ilmenee. Ohje lomakkeen täyttämiseen 7. BARTHELIN INDEKSI Tietoa Barthelin indeksistä, Barhelin indeksi -kyselylomake

20 Sivu 20 / 28 Kuva 14: Pilotissa käytössä olevat mittarit vaiheistettuna. Tavoitteena on käyttää sellaista mittaristoa, joka kuvaa jakson aikana tapahtuvaa muutosta ja kuntoutuksen vaikuttavuutta. 4.5 Koulutustarpeet Itä-Uudenmaan pilotissa ensimmäisessä vaiheessa keskitytään koulutuksessa pilotin kannalta olennaisten mittareiden käyttöön. Toisena kerrataan yhteisen työtilan käyttö jossa olennaista on se että pilottiin osallistuva henkilöstö löytää tarvitsemansa ohjeet ja mittarit sekä muut aputyökalut, kuten esim. Excel-työkalut, jotka laadittu helpottamaan kirjaamista ja mittareiden käyttöä. Lähtökohtana on, että pilottiin osallistuu kokeneita sisällön asiantuntijoita, jotka osaavat oman substanssinsa. Muistilista koulutussuunnittelun pohjaksi (päivittyy): Laaditaan vastuunjakotaulukko jossa näkyy kaikki vastuualueet, myös koulutuksen osalta Mittareihin liittyvät tarpeet Potilastietojärjestelmään kirjaamiseen liittyvät tarpeet Menetelmät mitä käytetään: lähiopetus, verkkokoulutus, itsenäinen, verkostojen hyödyntäminen, alueen osaajien hyödyntäminen Luettelo teemoista jotka halutaan nostaa esiin Koulutuksen kohdentaminen: mitä ja kenelle ja missä laajuudessa koulutussuunnitelman reunaehdot: alueellinen ajattelu, koulutusaineistojen jakaminen, kustannushyötyjen huomioiminen

21 Sivu 21 / VAIKUTTAVUUDEN ARVIOINTI Uudenmaan valmisteluryhmä on kehittänyt vaikuttavuuden arviointiin EXEL-taulukon, jossa kysytään seuraavia tietoja: Pohjatiedot: Asiakas (asiakastunniste) Asiakkaan ikä Mistä asiakas tuli o palvelutarpeen arviointi o kuntoutusyksikkö(kunnan oma palvelu) o akuutti- tai vuodeosasto o kotihoito o erikoissairaanhoito o kuntoutuslaitos(esim. Kiljava, Validia) o muu, mikä Miksi asiakas tuki jaksolle o Yleistilan lasku (infektio, ravitsemustilan lasku jne) o Tuki- ja liikuntaelinten toiminnan vajavuus (esim. lihasheikkous, nivelrikko, murtuma, TEP-leikkaus) o Sydän ja verenkiertoelimistön sairaus ( esim. AVH) o Hermoston sairaus ( esim. aivovamma, Parkinson, MS) Alkuarvio (mihin palveluun asiakas olisi mennyt jakson tilalla?) Koti ilman kunnallisia palveluja Kotihoito (käyntejä per päivä, käyntejä per viikko) Kuntoutusyksikkö Tehostettu palveluasuminen Akuuttiosasto, tk-osasto, laitoshoito tmv. Muu, mikä Tukijakson tiedot Jakson aikana tehty aika (sadasosina) lähihoitaja/sh Jakson aikana tehty aika (sadasosina esim. sos tt Jakson aikana tehty aika (sadasosina) lääkäri (etä tai lähipalvelu) Jakson aikana tehty aika (sadasosina)ravitsemussuunnittelija

22 Sivu 22 / 28 Monialaisen kotikuntoutuksen tiedot Jakson aikana tehty aika (sadasosina)fysioterapeutti tai kuntohoitaja Jakson aikana tehty aika (sadasosina) toimintaterapeutti Jakson tiedot Jakso alkoi Jakso päättyi Mitä palvelua asiakas tarvitsee jakson jälkeen? Koti ilman kunnallista palvelua Kotihoito (käyntejä per päivä, käyntejä per viikko) Kuntoutusyksikkö Tehostettu palveluasuminen Akuuttiosasto, tk-osasto, laitoshoito ym. Muu, mikä 3kk seuranta Palveluntarve pysynyt ennallaan Palveluntarve vähentynyt Palveluntarve lisääntynyt Ei tarvetta 6 kk seuranta Palveluntarve pysynyt ennallaan Palveluntarve vähentynyt Palveluntarve lisääntynyt Ei tarvetta Myös näiden tietojen keräämiseen käytetään WEBropol-kyselyä. Todettiin, että asiakasmaksut vaikuttavat asiakkaiden palvelujen käyttöön. Yhtenäiset asiakasmaksut kotikuntoutuksessa alueen kunnissa ovat tavoitteena. Kotihoidon asiakkaalle maksuton. Jos ei kotihoidon asiakas: Kertamaksu/viikkomaksu terapioista.

23 Sivu 23 / SYNTYVÄT DOKUMENTIT, SELVITYKSET JA MAHDOLLISET KANNANOTOT Työryhmällä on yhteinen OneDrive työtila. Kaikki pilotointia tukevat asiakirjat löytyvät työtilasta. Työkokouksista ei tehdä varsinaisia kokousmuistioita. Dokumentointi tehdään jatkuvana koko pilotoinnin ajan tähän asiakirjaan ja erikseen koottavilla PP-esityksinä. OneDrive työtilassa on kansio nimeltä Mittarit, johon on koottu pilotissa käytössä olevat mittarit. Lomakkeet suomeksi ja ruotsiksi Kotikäynnille mukaan otettavat versiot Exelversiot, joita voi käyttää liitetiedostona sairauskertomukseen. Mittarin käyttöohjeet ja viitetiedostot Apulomake ajankäytönseurantaan WEBropol kyselylomake 7. LUEELLISEN KEHITTÄMISTYÖN VAHVUUDET Alueellisen kehittämistyön vahvuudet ja hyödyt Itä-Uudenmaan ryhmän ja projektiryhmän kokoamana: Vahva tuki kehittämiselle I&O hankkeen kautta. IU-sote on hyväksynyt pilotin käynnistämisen (Kuntien ja sairaanhoitoalueen sotejohto) Alueellinen kehittämistyö on koonnut yhteen pilotin ympärille Itä-Uudenmaan verkoston, joka toimii moniammatillisesti. Yhdessä saamme aikaan enemmän tuloksia kuin yksin. Meillä on yhteinen tavoite, joka johtaa asiakaslähtöiseen toimintaan. Itä-Uusimaa on vahva kehittäjä, joka toimii yli kunta- ja organisaatiorajojen. Kehittämistyö valmentaa meitä Soteen.

24 Sivu 24 / TIEDOTUS 8.1 Viestinnän tavoitteet Yhteisen näkemyksen saavuttaminen, alueellisen mallin syntymisen edistäminen Edistää henkilöstön yhteistä työtä Henkilöstön, asukkaiden ja keskeisten sidosryhmien tietoisuuden lisääminen pilotin tavoitteista Kannustaminen vuorovaikutukseen ja kehittämiseen Pilottiin sitoutuminen 8.2 Viestinnän kanavat Pilottityöryhmän kokoukset itäinen Uusimaa Uudenmaan pilotin yhteiset kokoukset Järvenpäässä Yhteinen työtila OneDrive, materiaalien jakaminen ja työstö Kuntien ja Porvoon sairaalan sisäiset kokoukset Ajantasaista tietoa sidosryhmille/yhdyspinnoille koko hankkeen ajan esim. Itäisen Uudenmaan Salute -päivä Raportointi Sosiaali- ja terveysministeriölle ja Uudenmaan maakunnan ikääntyneiden palveluiden valmisteluryhmälle muutosagentin kautta Päättäjät, lautakuntien kokouksissa tiedoksi, maksujen päättäminen jne. Mediatiedottaminen, kärkihanke, kotikuntoutuksen resursointi, pilotin eteneminen Pilottikäsikirja, verkkosivut 8.3 Viestinnän resurssit Kaikki pilottiin osallistuvat huolehtivat sovitusti sisäisen viestinnän ja asiakasviestinnän toteuttamisesta Ulkoinen viestintää suunnitellaan yhteisesti koko pilotin osalta Järvenpään kanssa Muutosagentti Porvoon sosiaali- ja terveystoimen viestintävastaavat

25 Sivu 25 / YHDYSPINNAT Kuva 15: Yhdyspinnat 10. HANKKEEN ARVIOINTI Kuva 16: Hankkeen arviointi

26 Sivu 26 / LIITTEET Liite 1: Kotikuntoutusmallin prosessikuva (Uimaratamalli) Liite 2: Kuntien terapeuttiresurssit

27 Sivu 27 / RISKIEN KARTOITUS Pilotin erilaisten riskien todennäköisyyden ja vaikutusten arviointi projektin toteutukseen asteikolla 1 5 (1=pieni, 5= suuri). Riski-indeksi on todennäköisyyden ja seurauksen tulo. Riski Todnäk Seuraukset Vaikuttavuus Indikaattorit Ratkaisu (1-5) (1-5) Taloudelliset resurssit 2, Viivästyminen, tulokset/ vaikuttavuus ei toteudu, liian lyhyt valmistelu, kiire, toisaalta liian löysä aikataulukaan ei hyvä Henkilöstöriskit 2,8 4,5 12,6 Perustyö kärsii, henkilöstö kuormittuu, osaamisen ja tiedon puute, työ ei etene, ei ole jaettu vastuita Aikataulu 2,8 2,75 7,7 Viivästyminen, tulokset/ vaikuttavuus ei toteudu, liian lyhyt valmistelu, kiire, toisaalta liian löysä aikataulukaan ei hyvä Tietojen poiminnan ja yhdistämisen riskit 2,75 3,75 10,31 Ei vertailukelpoista dataa, eri mittarit kunnissa käytössä, eri potilastietojärjestelmät. Vaikuttavuuden arviointi Ei vertailukelpoista dataa, eri mittarit kunnissa käytössä, eri tietojärjestelmät Kuntien sitoutuminen 1,6 3,5 5,6 Jos kunta jää pois/ei toteuta sovitusti. Ei kiinnitetä riittävästi henkilöstöä. Ei saavuteta pilotin tavoitteita. Kehittämisen eriaikaisuus 3,8 2,25 9,69 Pilotit alueella erilaiset, vertailtavuus? Yhtenäinen toiminta ei käynnisty. Kiireinen aikataulutus, eriaikainen käynnistyminen Uudellamaalla Asiakasryhmään liittyvät riskit Motivaation puute -jaksot eivät toteudu-ei tulosta, Asiakasryhmän valinta, Asiakkaiden eriarvoisuus Konkreettinen pilotointisuunnitelma Käytännön yhteistyö kuntien sisällä Jaetaan vastuut selkeästi, priorisoidaan. Yhteinen tahtotila, myöhemmin ehkä lisää resursseja Nimettävä vastuuhenkilö, muille työnjako, selkeät ohjeet. Tiedottaminen, osaamisen lisääminen, tuloksista tiedottaminen. Sitoudutaan aloitukseen, resursointi suunnitteluun. Priorisointi. Hyvä konkreettinen pilottisuunnitelma. Mittareiden karsiminen, yhteinen raportointi, mittarit, arviointi. Huolellinen valmistelu. Opaskirja, Mittareiden karsiminen, yhteinen raportointi, mittarit, arviointi. Huolellinen valmistelu. Opaskirja Tiedotus, jatkuva yhteistyö ja tuki toisille. Vertaistuki. Vastuuhenkilöiden nimeäminen, ymmärretään pilotin merkitys. Tiivis yhteistyö ja tiedonvälitys, vinkit onnistumisista ja virheistä. Sparraus, tuki projektille. Osoitus että tal. hyötyä. Konkr. pilottisuunnitelma, rajattu, selkeä. Tarvitaan ns. yhteyshenkilö, joka pitää narut käsissään vs joka kunta Säännöllinen yhteydenpito pilottien välillä. Vaikka käytännössä edetään eri aikaan niin tuloksia/kokemuksia haetaan ja jaetaan yhdessä samanaikaisesti. Maksut, tiedostus, osaaminen motivointiin. Resursseja laitoskuntoutuksesta kotikuntoutukseen? Keskeneräinen/Valmis Ehkäistään pilotin siirtyminen priorisoimalla konkreettisen pilotointisuunnitelman laatiminen Työnjaon sekavuus, jaksot eivät toteudu, ristiriidat/sitoutuminen. Yhteistyöpalaverit, tiedotus kentälle.

28 YHTEYSTIEDOT Soili Partanen, muutosagentti, puh Merja Skogster, osastonhoitaja, Kuntoutus, puh Jaana Lindlöf, fysioterapeutti, Terapiapalvelut, puh