Tyypin 1 eli insuliininpuutosdiabetekseen sairastuu

Transkriptio

1 KATSAUS Olli Simell ja Hans Åkerblom Tyypin 1 eli insuliininpuutosdiabetes on tavallisin lasten endokrinologis-metabolinen sairaus. Se on parantumaton. Taudin ilmaantuvuus on Suomessa suurempi ja sairastumisikä alhaisempi kuin muissa maissa. Hoitoon vaikuttavat päivittäiset elämäntaparatkaisut; hoito on pääosin lapsen ja perheen omahoitoa. Uhkana ovat vaikeat myöhäiskomplikaatiot, joiden syntyä säätelevät keskimääräisen glykemiatason lisäksi geneettiset tekijät. Hoidon hyvyyden biokemiallinen arviointi perustuu veren glukoosipitoisuuden omaseurantaan ja keskimääräisen glykemiatasapainon arviointiin glykohemoglobiinimäärityksin. Yksilöllinen hoito sallii lapsen elämänrytmin päivittäiset vaihtelut ja antaa mahdollisuuden lähes normaaliin elämään; hyper- ja hypoglykemiajaksoja ei kuitenkaan voida kokonaan välttää. Elin-, solunsiirto- ja geeniteknisiä hoitoja odotetaan vielä. Kun insuliininpuutosdiabeteksen patogeneesi on alkanut selvitä, myös taudin ehkäisykokeilut ovat käynnistyneet. Alan suomalaiset tutkimukset ovat olleet uraauurtavia. Tyypin 1 eli insuliininpuutosdiabetekseen sairastuu nykyisin Suomessa ennen 15 vuoden ikää yksi 180 syntyneestä lapsesta. Lasten diabetes onkin meillä tavallisempi kuin missään muussa maassa. Diabeteksen läpi elämän jatkuva päivittäinen hoito on itsehoitoa, joka vaatii lapselta, nuorelta ja perheeltä enemmän kuin useimmat muut sairaudet. Kun diabeteksen ilmaantumisikä on jatkuvasti laskenut sairastuneista yli 10 % on meillä alle nelivuotiaita hoito sitoo tiiviisti myös vanhempia. Lapsen päivittäin vaihtelevat liikunta- ja ruokailumäärät, mieliala ja suhteellinen infektioherkkyys vaikuttavat kaikki glukoositasapainoon ja käytännön hoitoon. Insuliinihoito on vaikeaa, koska se täytyy antaa etukäteen insuliinia pistettäessä ei tiedetä, miten lapsi tulee syömään ja miten paljon liikkumaan. Varsinkin pienten lasten hoidossa ennakointi on vaikeaa tai mahdotonta. Usko, että neljästi vuodessa vastaanotolla annetut hoito-ohjeet riittäisivät lapsen diabeteksen hoidoksi, onkin lähinnä itsepetosta. Vaikka hyvän hoitotasapainon saavuttaminen lapsilla tuntuu lähes mahdottomalta, jotkut lapset ja perheet sopeutuvat diabetekseen niin hyvin, että glykohemoglobiinin (HbA 1c ) arvot ovat jatkuvasti terveiden veroiset eikä hypoglykemioita esiinny. Rehellisesti on tällöin myönnettävä, että perheessä tiedetään juuri tämän lapsen diabeteksesta enemmän kuin paraskaan lääkäri tietää. Seuraavassa käsitellään lasten diabeteksen hyvää hoitoa hoitojärjestelmien ja ohjauksen sisällön kannalta. Saatavilla olevat resurssit asettavat hoidon mukauttamiselle omat rajansa. Myöhäiskomplikaatioiden vahva yhteys pitkän aikavälin hoitotasapainoon osoittaa selvästi, että hoidon toteutukseen on aiheellista panostaa nykyistä selvästi enemmän. Hoidon rakenne Lapsuudessa alkaneen diabeteksen hoito jaksottuu selvästi kolmeen vaiheeseen: runsaasti voimavaroja vaativaan alkuhoitoon, vuosia kestävään ylläpitohoitoon ja useimmiten aikuisiässä ilmaantuvaan, kalliiseen ja henkisesti raskaaseen lisäsairauksien vaiheeseen. Diabetekseen sairastuneen lapsen alkuhoito Duodecim 113: ,

2 vaihtelee merkittävästi maailman eri hoitokeskuksissa. Alkuhoito sairaalassa voi kestää jopa kuukauden näinhän meilläkin hoidettiin lapsidiabeetikkoja vielä kymmenen vuotta sitten. Suomalaisinkin tutkimuksin on osoitettu, että sairaalahoidon lyhentäminen viikoksi tai vaihtaminen kokonaan polikliiniseksi ei huononna hoitoa (kuva 1) (Simell 1994). Muutos vaatii kuitenkin ohjausresurssien merkittävää uudelleenjärjestelyä. Perheelle ja yhteiskunnalle aiheutuvat välilliset ja välittömät kustannukset pienenevät huomattavasti ja sairauden aiheuttama ahdistus vähenee. Vaikka alkuhoidon majoitus järjestetään kotiin, omahoito vaatii kuitenkin alkuun lähes päivittäistä neuvontaa. Tutun hoitoryhmän jäsenen onkin oltava tavoitettavissa ympäri vuorokauden ainakin muutamien viikkojen ajan hoidon aloituksen jälkeen. Ylläpitohoidossa käytetään useimmissa yksiköissä diabeetikkojen hoitosuositukseenkin kirjattua kolmen kuukauden seurantaväliä (Nuoruustyypin diabeteksen hoitosuositus 1995). Pitkäkestoinen yhdysvaltalainen, murrosiän ohittaneita nuoria ja aikuisia koskenut DCCT-tutkimus osoitti, että hyvän hoitotasapainon saavuttaminen vaatii tiheitä, enintään kuukauden välein tehtäviä seurantakäyntejä ja puhelinkeskusteluja ainakin kerran viikossa (Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1993 ja 1994). Miten lasten diabeteksen hoidossa voitaisiin päästä hyvään tasapainoon harvemmin seurantakäynnein ja pienemmin resurssein, kun lapset sentään muuttuvat kolmen kuukauden aikana paljon enemmän kuin aikuiset? Lapsi- kuten myös aikuisdiabeetikkojen hoitoon olisikin Suomessa järkevää uhrata voimavaroja nykyistä enemmän. Hyvän hoidon periaatteet HbA 1c (%) Pitkäkestoinen (23 päivää) Lyhytkestoinen (9 päivää) Lyhytkestoinen (6 päivää) Polikliininen hoito Kesto (kk) K u v a 1. Diabeteksen hoitotasapaino kahden ensimmäisen sairastamisvuoden aikana pitkän, lyhyen tai polikliinisen alkuhoidon jälkeen. HbA 1c -arvoissa ei todeta merkitseviä eroja. Tiedot on koottu kahdesta eri tutkimuksesta (23 vs. 9 päivän hoito ja 6 päivän hoito vs. polikliininen hoito (Simell 1997 ja julkaisemattomia havaintoja). Lapsilla diabeteksen hoitoon vaikuttavien yksilöllisten ominaisuuksien kirjo on laajempi kuin aikuisilla. Ruokailurytmi ja ruokamäärät vaihtelevat huomattavasti päivästä toiseen. Terveiden leikki-ikäisten päivittäiset liikuntamäärät voivat erota toisistaan yli kymmenkertaisesti. Kun insuliinin annostelu perinteisessä hoidossa perustuu ennakoituun ateriarytmiin, suunniteltuihin ruoka-annoksiin ja vakiona pysyvään energiankulutukseen, on helppoa ymmärtää leikki-ikäisen lapsen hoidon vaikeus. Varsinkin toistuvat hypoglykemiajaksot voivat johtaa myös pysyviin kognitiivisen toiminnan häiriöihin (Ryan ym. 1985). Hoitoon kuuluva pakonomainen tiukka päivärytmi vaatiikin usein erityisesti murrosiässä hintansa, kun pitkään odotettu vapaus herkästi johtaa ylilyönteihin nuoren testatessa rajojaan. Autoritaarisen hoidon määräämisen asemesta omahoito tulisikin rakentaa yhdessä lapsen tai nuoren ja perheen kanssa. Hyvään tulokseen päästään harvoin ilman omatoimista kokeilua ja etsintää. Verenglukoosin omaseuranta tekee kokeilun mahdolliseksi. Käytännössä ihannetasapainon etsintä on vaativaa, koska insuliinin anto perustuu nykyisellään pakosta ennakoituun toimintaan (syömiseen ja liikuntaan). Oleellisten hoitotulokseen vaikuttavien tekijöiden erottaminen merkityksettömistä on tärkeää. Esimerkiksi pienten sakkaroosimäärien hyväksyminen diabetesta sairastavan lapsen ruokalistalle ja elämää hankaloittavien ylimääräisten välipalojen luvallinen poisjättö monipistoshoidossa voivatkin parantaa selvästi elämänlaatua ilman, että muutokset vaikuttaisivat sanottavasti hoitotasapainoon. Muutoksia harkittaessa on otettava huomioon koko perheen tilanne; lapsi on aina perheensä osa. 636 O. Simell ja H. Åkerblom

3 Hoidolla on oltava selkeät, lapsen tai nuoren ja perheen hyväksymät tavoitteet. Tavoitteet ja osatavoitteet tulee asettaa niin, että ne muodostavat tarkoituksenmukaisen ketjun ja pitävät yllä lapsen ja perheen kiinnostusta hoitoon. Kolmen kuukauden seurantaväli on tässäkin liian pitkä. Nyt on aika muuttaa lasten peruskäyntiväli kuukaudeksi ja pitää väliaikanakin puhelimitse yhteyttä perheisiin. Alkuhoito Diabetekseen sairastuneen lapsen alkuhoito onnistuu lähes aina, vaikka hoito-ohjaus annetaan polikliinisesti tai enintään parin kolmen päivän sairaalahoitoon tukeutuen. Järjestely edellyttää joustavuutta; ohjausta on annettava virka-ajasta riippumatta lapsen tai nuoren sairastuessa. Koska pysyvä hoitosuhde on hoidon perusta, ei ohjausta tule varsinkaan alussa siirtää satunnaisille päivystäjille, vaan ohjausvastuun on oltava yhdellä henkilöllä. Muutaman päivän viikon sairaalajakso riittää silloinkin, kun lapsi tulee hoitoon ketoasidoottisena, tarvitsee nestettä laskimoon ja on aluksi tehovalvonnassa. Koska diabetes koskee koko loppuelämää, koko hoitoryhmän esittely heti sairastumisen ensi päivinä on luontevaa. Eri alueiden asiantuntijoiden nimet ja yhteystiedot on tärkeää antaa myös kirjallisina; myöhemmät yhteydenotot ovat tällöin ongelmien ilmaantuessa helpompia. Hoidon on alusta alkaen oltava omahoitoa. Hoitoryhmä toimii auttajana, ja hoidon toteuttaa lapsi, nuori tai hänen perheensä. TYKS:n lastenklinikassa on lapsen ensimmäisen insuliinpistoksen antanut jo vuosien ajan lapsi itse tai hänen vanhempansa, kun kyse ei ole ollut tehohoitotilanteesta. Ensimmäisen pistoksen antaminen ei ole helpompaa, vaikka sitä lykättäisiin viikkoja eteenpäin. Perhe pääsee samalla heti osallistumaan lapsensa hoitoon, eikä syrjästäkatsojan roolia pääse muodostumaan. Verenglukoosin omamittaus ja toiminta hypoglykemiatilanteissa opetellaan myös heti. Myöhempi alkuohjaus on syytä jaksottaa yksilöllisesti. Insuliinin pistämistä ja verenglukoosin mittausta on valvotusti harjoiteltava niin, että toimet hallitaan ehdottoman varmasti. Ravinnon energiamääristä ei alussa eikä ehkä myöhemminkään tarvitse puhua; voidaan puhua oikeista ruoista. Liikunnan vaikutukset lasten verenglukoosiarvoihin on yleensä helpointa oppia mittaamalla niitä tiheästi ja katsomalla, mitä syönti arvoihin vaikuttaa. Alkuvaiheen ohjaus on luonnollisesti annettava lapsen ja perheen lisäksi lapsen muille hoitajille, harrastusten ohjaajille, päiväkodin ja koulun henkilökunnalle jne. Opetettavia siis riittää. Perinteinen insuliinihoito pakotti lähes kaikki perheet muuttamaan yksilölliset elämäntapansa hoidon vaatimuksia vastaaviksi. Jos perhestruktuurikin suosi autoritaarisuutta, hoito saattoi toimia hyvinkin. Joustavammat toimintamallit vastannevat kuitenkin paremmin useimpien perheiden tarpeita. Voi olla mahdollista hoitaa diabetesta hyvin puuttumatta juuri lainkaan aikaisempaan ateriarytmiin tai elämäntapoihin, kunhan insuliinihoito mukautetaan tarkasti lapsen ja perheen elämään. Hyvin lyhytvaikutteinen insuliinianalogi lispro parantanee tällaisen hoidon onnistumismahdollisuuksia, vaikka kokemukset analogin käytöstä lapsilla ovatkin vielä vähäiset. Analogi soveltunee lasten käyttöön hyvin, kunhan perusinsuliinia pistetään 2 3 kertaa vuorokaudessa. Vaihtelevasti syöville lapsille voi olla perusteltua antaa lisproinsuliini aterian jälkeen, kun todella syöty ruokamäärä tiedetään. Heti sairastuessa joustavaksi suunniteltu insuliinihoito pakottaa heti opettelemaan, miten insuliini, syöminen ja liikunta vaikuttavat verenglukoosiarvoihin. Jos nämä yhteydet opitaan tuntemaan pian sairastumisen jälkeen edes tyydyttävästi, omahoidolle on luotu hyvä pohja. Diabeettinen ketoasidoosi. Suomessa juuri sairastuneista lapsista ja nuorista noin 20 % tulee edelleen hoitoon ketoasidoottisina. Hoidon tavoitteena on ensin nestetasapainon häiriön ja ketoosin ja vasta sitten hyperglykemian korjaus. Nestetasapaino-ongelmien hoitoon on kehitetty yksinkertaisia, hyvin toimivia malleja (ks. mm. Näntö-Salonen ja Putto-Laurila 1997). Vakavan aivoödeeman riski voidaan minimoida huolehtimalla siitä, että seerumin hyperosmolaalisuus korjataan riittävän hitaasti. Aivopaineen mittaus ja hoito on aloitettava viivytyksettä, jos merkkejä paineen noususta ilmenee. 637

4 Verensokerimittarit. Verenglukoosin kotimittausten tarkoituksena on, että mitatut arvot johtavat tilannearvioon ja hoitoratkaisuihin; pelkkä mekaaninen arvojen mittaus ja kirjaaminen on tarkoituksetonta. Välittömien hoitopäätösten lisäksi tulee erikseen harkita kokonaishoitoa. Numeroarvosarjojen tulkinta tässä kuten kasvutietoja arvioitaessa on vaikeaa graafisia kuvaajia on yleensä helpompi tulkita. Omaseurannan arvoista saakin paremman kuvan, kun ne siirretään mittarin muistista mikrotietokoneen analysoitaviksi. Muutosten suunnan havaitseminen on tällöin helpompaa. Insuliinikynä ja injektorit. Insuliinin pistäminen insuliinikynällä soveltuu varsinkin kouluikäisten monipistoshoitoon. Injektoreilla, jotka ruiskuttavat insuliinin paineella ihon läpi ilman neulaa, on Yhdysvalloissa jatkuvasti oma pieni käyttäjäkuntansa, vaikka niiden keskeisistä ongelmista annostelun epätarkkuudesta ja ruiskeen joskus aiheuttamista mustelmista ja kivusta ei olekaan päästy kokonaan eroon. Insuliinipumppu. Meillä suomalaisilla lienee eniten maailmassa kokemuksia insuliinipumpusta pienimpien, alle kolmivuotiaiden lasten hoidossa. Pikkulasten sopeutuminen pumppuhoitoon ja yöannostelun tarkka säätelymahdollisuus ovat tässä ikäryhmässä arvokkaita etuja. Pumppuhoitoa kannattaakin harkita pikkulapsilla, joilla hyvän hoitotasapainon saavuttaminen on vaikeaa tai vaikkapa infektiokierre jatkuvasti häiritsee tasapainoa. Huolellinen perehdytys laitteeseen ja sen toimintahäiriöihin on tällaisen hoidon välttämätön edellytys. Kouluikäisistä ja nuorista vain harvat haluavat pumpun pitkäaikaiseen käyttöön, mutta murrosiän jälkeen mielenkiinto usein herää uudelleen. Tietokoneet soveltuvat verenglukoosin omamittausten analyyseihin, algoritmeihin perustuvien hoito-ohjeiden antoon ja hoidon opetukseen. Omaseurannan tulosten purku kotimittarin muistista ja analyysi mikrolla voi auttaa merkittävästi hoito-ongelmien selvittelyssä. Kehittyneemmät ohjelmat tarjoavat suoraan muutosehdotuksia insuliinihoitoon. Pienimuotoisissa kokeiluissa koneen ehdottamat ratkaisut ovat usein johtaneet parempaan hoitotasapainoon kuin varsin kokeneenkin hoitohenkilökunnan ehdotukset. Tietokoneavusteiset hoidonopetusohjelmat kärsivät valitettavasti samasta ongelmasta kuin opetusvideotkin kiinnostus loppuu yleensä pariin käyttökertaan. Sisarusten hoito ja neuvonta. Diabetekseen sairastuneen lapsen sisarusten kanssa on käytävä läpi, mitä diabetes sairastuneelle, vanhemmille ja heille itselleen merkitsee. Varhainen ohjaus ja etukäteen sovittu harvajaksoinen mukanaolo poliklinikkakäynneillä selkeyttävät kuvaa diabeteksesta. Pelkkä mukanaolo ei kuitenkaan riitä; henkilökunnan tulee kiinnittää sisaruksiin samalla lailla yksilöllistä huomiota kuin sairastuneeseenkin. On käytävä ymmärrettävästi läpi syyt, joista diabeteksen arvellaan johtuvan, ja on käsiteltävä lasten yleisimmät virheelliset uskomukset taudin synnystä ja siihen vaikuttaneista tekijöistä. Osallistuminen perheleireille voi estää turhien ongelmien ilmaantumista. Diabetekselle altistavien perintötekijöiden ja diabetesta ennakoivien autovasta-aineiden määritysmahdollisuudesta tulee myös keskustella koko perheen kanssa. Ylläpitohoito Diabetesta potevien lasten ja nuorten seuranta lienee meillä tarpeettoman lääkäripainotteista. Hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi useimmat perheet kuitenkin tarvitsevat nykyistä selvästi tiheämpää ohjausta ja seurantaa. Pieni osa lapsista ja perheistä oppii kuitenkin hoidon nopeasti, ja hoitotasapaino pysyy erinomaisena, vaikka seurantakäyntejä korvataan esimerkiksi puhelinkeskusteluin. Tärkeää on päättää seurannasta yksilöllisesti tilanteen vaatimusten mukaisesti. Sopeutumisvalmennus ja leirit. Diabetesta sairastavien lasten ja heidän perheidensä yhteistapaamisilla saavutetaan merkittäviä etuja: päästään pohtimaan yhteisiä ongelmia, opitaan muiden testaamia ratkaisuja ja lisätään perheiden omaa kokeilun ja oikean hoidon etsimishalua. Lasten oikea ikäluokitus ja ryhmän kokonaisuus on muistettava varsinkin leirejä suunniteltaessa. Leirien monimuotoisuus on myös tärkeää, ja kokemukset esimerkiksi lasten ja nuorten seikkailuleireistä ovat kovin myönteisiä. Vaikeista tilanteista selviäminen omin avuin kohentaa diabetesta sairastavan niin kuin terveenkin lapsen itsetuntoa. 638 O. Simell ja H. Åkerblom

5 Murrosikä. Insuliinin tarve kasvaa useimmiten murrosiän alkuvaiheessa niin, että päivittäinen annos voi olla yli 1 yks/kg. Annosta tulisikin aktiivisesti suurentaa jo puberteetin alkuvaiheessa kasvun vauhdittuessa. Alkoholi, tupakointi, perhesuunnittelu ja ammatinvalinta. Alkoholiin, tupakointiin ja seksuaalisuuteen liittyvien kysymysten käsittely on monien lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan jäsenten mielestä ongelmallista. Näiden asioiden käsittely on kuitenkin tärkeää. Ajoituksen on oltava oikea: nämä aiheet otetaan helposti käsiteltäväksi liian myöhään. Asioiden pohtiminen erikseen vanhempien ja lapsen tai nuoren kanssa on useimmiten hyvä toimintatapa. Lääkärin tai hoitajan selkeä, perusteltu kannanotto on nuorelle usein yllättävän tärkeä, jos hoitosuhde muutoinkin on hyvä. Keskustelu diabetesta sairastavan nuoren ammatinvalinnasta tulee aloittaa nuoren toiveista ja taipumuksista kuten muillakin nuorilla. Soveltumattomat ammatit käsitellään vain, jos joku juuri niistä on nuoren kiinnostuksen kohde. Muut autoimmuunisairaudet. Koska muiden autoimmuunisairauksien riski on diabetesta sairastavilla suuri, on varsinkin tyreoidiittia ja hypotyreoosia, keliakiaa ja lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa syytä seuloa harvakseltaan vuoden parin välein. Diabeteksen ilmaantuessa noin 1.5 %:lla on keliakia, mutta diabeteksen kestettyä useampia vuosia prevalenssi on noin 5 %. Keliakia merkitsee huomattavaa muutosta diabeetikkolapsen ruokavalioon. Hoidon hankaloitumisesta huolimatta keliakiadieetin noudattaminen parantaa yleensä selvästi hoitotasapainoa ja kohentaa subjektiivista vointia. Lisätaudit Veren glukoosipitoisuuden tarkan seurannan hyöty myöhäislisätautien ehkäisijänä on kiistaton (Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1993). Pohjoisamerikkalainen DCCT-tutkimus osoitti vakuuttavasti hyvän hoitotasapainon hidastavan tai ehkäisevän mikroangiopatian kehittymistä; tulokset olivat samansuuntaisia kuin pienemmissä ruotsalaisissa ja norjalaisissa tutkimuksissa. Vain pieni osa DCCTtutkimuksen potilaista oli murrosikäisiä, eikä alle 13-vuotiaita ollut mukana lainkaan. Kun tutkimukseen lisäksi hyväksyttiin vain motivoituneita nuoria, DCCT:n päätelmien suora soveltaminen lapsiin on vaikeaa. Tutkimuksen alussa mukana oli 125 nuorta, jotka olivat iältään vuotiaita ja joilla ei ollut retinopatiaa (primaariehkäisykohortti); 70 nuorella puolestaan oli seurannan alkaessa lievä retinopatia (sekundaari-interventiokohortti). Keskimäärin runsaan seitsemän vuoden seurannan jälkeen todettiin tehostetun hoidon vähentäneen retinopatian riskiä 53 % perinteistä hoitoa saaneeseen ryhmään verrattuna. Sekundaariehkäisykohortissa tehostettu hoito vähensi retinopatian etenemistä 70 %:lla ja mikroalbuminurian esiintymistä 55 %:lla. Hermojen motorinen ja sensorinen johtonopeus olivat suurempia tehostettua hoitoa saaneilla. Tehostettu hoito valitettavasti kolminkertaisti vaikeiden hypoglykemioiden esiintymistaajuuden, mutta siitä huolimatta hoidon etuja pidettiin selvästi haittoja suurempina (Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1994). Diabeteksen diagnosointi-iän, taudin puberteettia edeltäneen keston ja myöhemmän retinopatian yhteyttä on selvitetty mm. 420 diabeetikolla, joiden tauti alkoi alle 20 vuoden iässä (Goldstein ym. 1993). Tutkimuksen alkamisen aikaan heillä ei ollut retinopatiaa. Retinopatiaa ei todettu, kun diabeteksen kesto oli alle kaksi vuotta tai kun lapsi tutkittiin ennen puberteettia. Retinopatiaa esiintyi puolella diabeteksen kestettyä yhdeksän vuotta ja kaikilla sen kestettyä 20 vuotta. Kun verrattiin ennen kymmenen vuoden ikää ja sen jälkeen sairastuneita, retinopatia osoittautui ensin mainituilla merkitsevästi yleisemmäksi. Murrosikää edeltänyt diabeteksen kesto osoittautui siten merkitseväksi retinopatian kehittymisen riskitekijäksi. Taudin hoitotasapaino korreloi myös retinopatiariskiin: jos glykohemoglobiiniarvo oli alle 7.5 %, retinopatia kehittyi keskimäärin kaksi vuotta myöhemmin kuin niillä, joiden arvo oli yli 7.5 %. Suomessa alle kahdeksan vuoden ikäisenä sairastuneista 18 %:lla todettiin proliferatiivista retinopatiaa, kun diabetes oli kestänyt 8 12 vuotta murrosiän jälkeen. Yli kymmenvuotiaina sairastuneista, jotka myös tutkittiin 8 12 vuotta mur- 639

6 rosiän jälkeen, proliferatiivinen retinopatia todettiin vain 4 %:lla. Diabeteksen kokonaiskesto oli tärkeä retinopatian riskitekijä, eikä murrosiän jälkeinen taudin kesto lisännyt riskiä (Kokkonen ym. 1994). Falckin väitöskirjatutkimus (1996) osoitti samoin, että puberteettia edeltävä diabeteksen kesto on retinopatian selvä riskitekijä. Dannen ym. (1994) tutkimuksessa retinopatiariski lisääntyi eksponentiaalisesti glykohemoglobiiniarvon suuretessa yli 9 %:n raja-arvon. DCCT-tutkimuksessa ei tällaista raja-arvoa todettu, vaan komplikaatioriski oli aina sitä pienempi, mitä pienempi potilaiden glykohemoglobiiniarvo oli ollut (Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1996). Parantuneen hoitotasapainon vaikutus diabeettisen nefropatian yleisyyteen ilmeni vakuuttavasti paitsi DCCT-tutkimuksessa myös ruotsalaisessa prospektiivisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa, jossa seurattiin kaikkia vuosina alle 15- vuotiaina diabetekseen sairastuneita. Lähes kaikkia (92 %) seurattiin vuoteen 1991 tai kuolemaan asti. Diabeettisen nefropatian (pysyvä virtsan Albustix-positiivisuus) esiintyvyys 25 vuoden kestoisen diabeteksen jälkeen oli vuosien aikana sairastuneilla 30 % mutta sairastuneilla vain 8.9 % (p = 0.01). Potilaiden keskimääräinen glykohemoglobiiniarvo pieneni vuosien arvosta 7.4 % vuosien arvoon 7.0 % (p < 0.001). Nefropatiapotilailla oli keskimäärin suurempi glykohemoglobiiniarvo kuin niillä diabeetikoilla, joilla nefropatiaa ei esiintynyt (Bojestig ym. 1994). Mikroalbuminuria (eritys µg/min vähintään kahdessa peräkkäisessä virtsanäytteessä) on osoittautunut hyödylliseksi alkavan nefropatian merkiksi. Hoitotasapainon kohentuminen voi toisaalta johtaa myös mikroalbuminurian katoamiseen. Edellä mainitussa ruotsalaisessa tutkimuksessa vuosina tutkituilla alle 15- vuotiaina diabetekseen sairastuneilla, joilla oli ollut diabetes vähintään kolme vuotta, mikroalbuminuriaa todettiin 27:llä 109:stä. Yhdellä esiintyi makroalbuminuriaa. Uusintatutkimuksessa vuosina mikroalbuminuria oli kadonnut 15 potilaalta (58 %); heidän keskimääräinen glykohemoglobiinipitoisuutensa oli pienentynyt 7.5 %:sta 6.6 %:iin (Bojestig ym. 1996). Toinen ruotsalainen tutkijaryhmä osoitti, että mikroalbuminurian etenemistä nefropatiaksi nuoruusikäisillä diabeetikoilla ennakoi pitkäaikainen hyperglykemia ja myöhemmin korkea systolinen verenpaine ja mikroalbuminuria sinänsä (Rudberg ja Dahlqvist 1996). Diabeteksen hyvään hoitoon kuuluu siis lisäsairauksien määräaikainen etsintä. Silmät on syytä tarkastaa 3 5 vuoden kuluttua sairauden alusta ja sen jälkeen 1 2 vuoden välein. Varsinkin hoitotasapainon pysyessä pitkään huonona silmänpohjien säännölliset kuvaukset ja tilanteen vuosittainen seuranta ovat tarpeen. Mikroalbuminuriaa on syytä seurata säännöllisesti ja huolehtia herkästi tehokkaan verenpainelääkityksen aloituksesta. Lisäsairauksien ilmaantumisen tulee automaattisesti johtaa diabeteksen hoidon tehostamiseen. Pelko tarkan seurannan aiheuttamasta hypoglykemioiden lisääntymisestä ei ehkä vastaa täysin totuutta: mm. Auroran sairaalan tutkimukset viittaavat siihen, että hypoglykemioiden määrä voi olla yllättävänkin pieni, vaikka HbA 1c -arvot olisivatkin erinomaiset (Tupola ym., julkaisemattomia tuloksia). Hyvään hoitotasapainoon liittyvät ongelmat saattavatkin hyvässä hoitoyksikössä olla oletettua selvästi pienemmät. Tulevaisuus Perinteinen insuliinihoito on parhaimmillaankin vain varjo terveen ihmisen herkästä insuliinierityksen säätelyjärjestelmästä. Näköpiirissä ei ole nykyistä hoitoa oleellisesti parantavia tai helpottavia keksintöjä. Taudin ehkäisyyn on siten syytä pyrkiä. Yhdysvalloissa testataan diabetesperheiden terveiden mutta autovasta-aineita muodostaneiden jäsenten sairastuvuutta, kun heitä hoidetaan päivittäin ihon alle annetuin insuliinipistoksin ja kerran vuodessa myös viikon ajan keinohaimahoidoin. Monikansallisessa ENDIT-tutkimuksessa puolestaan selvitetään, estääkö nikotiiniamidin päivittäinen käyttö diabeteksen ilmaantumista diabetespotilaiden autovasta-aineita kehittäneillä terveillä lähisukulaisilla. Suomessa on meneillään kaksi merkittävää diabeteksen ehkäisyhanketta: MIP- ja DIPP-projektit. MIP- eli maitointerventioprojektissa testa- 640 O. Simell ja H. Åkerblom

7 taan, vaikuttaako lehmänmaidon välttäminen imeväisiässä sairastuvuuteen lapsilla, joilla on jokin tyypin 1 diabeteksen HLA-DQB1-alttiusgeenin riskialleeli ja joiden jollakin perheenjäsenellä on jo diabetes. Väestöpohjaisessa diabeteksen prediktio- ja preventioprojektissa (DIPP) puolestaan diabeteksen HLA-DQB1-alttiusgeenin riskialleelit määritetään vastasyntyneen napaverinäytteestä, geneettisesti alttiiden lasten autovasta-aineiden ilmaantumista seurataan ja kun vastaaineita todetaan, lapset satunnaistetaan saamaan nasaalista insuliinihoitoa (immunologinen siedätyshoito) tai lumelääkettä. Lopuksi Lasten diabeteksen yksilöllinen hoito vaatii lapsen, perheen ja hoitohenkilökunnan vahvaa panostusta. On määritettävä kunkin lapsen hoitokokonaisuuden kannalta keskeiset asiat ja kohdistettava päähuomio niihin. Analysoitaessa sellaisten aikuispotilaiden hoitoa, joiden HbA 1c -arvot olivat pitkään olleet samat kuin terveillä, todettiin, että nämä potilaat olivat kehittäneet kokeilemalla kukin oman hoitostrategiansa (Mühlhauser ym. 1991). Kaikille oli yhteistä se, että he mittasivat tiheästi verenglukoosiarvojaan; lisäksi he reagoivat heti mittaustuloksiinsa. Havainto lienee sovellettavissa myös lapsiin ja nuoriin. Diabeteksen hoidon tulee heilläkin perustua itse nykyistä aktiivisemmin tehtyihin hoitomuutoksiin. Vaikka HbA 1c -arvojen pieneneminen on yhdistetty suurentuneeseen hypoglykemiariskiin myös lapsilla, vaaraa voitaneen merkittävästi pienentää kehittämällä entisestään lasten ja perheiden ohjausta. Kirjallisuutta Bojestig M, Arnqvist H J, Hermansson G, ym.: Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 330:15 18, 1994 Bojestig M, Arnqvist H J, Karlberg B E, Ludvigsson J: Glycemic control and prognosis in Type 1 diabetic patients with microalbuminuria. Diabetes Care 19: , 1996 Danne T, Weber B, Hartmann R, ym.: Long-term glycemic control has a nonlinear association to the frequency of background retinopathy in adolescents with diabetes. Follow-up of the Berlin Retinopathy Study. Diabetes Care 17: , 1994 Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. N Engl J Med 329: , 1993 Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatrics 125: , 1994 Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The absence of a glycemic threshold for the development of longterm complications: The perspective of the diabetes control and complications trial. Diabetes 45: , 1996 Falck A: Occurrence, natural history and risk factors of retinopathy in diabetic children and adolescents. Väitöskirja, Oulun yliopisto 1996 Goldstein D E, Blinder K J, Ide C H, ym.: Glycemic control and development of retinopathy in youth-onset insulin-dependent diabetes mellitus. Results of a 12-year longitudinal study. Ophthalmology 100: , 1993 Kokkonen J, Laatikainen L, v Dickhoff K, ym.: Ocular complications in young adults with insulin-dependent diabetes mellitus since childhood. Acta Paediatr 83: , 1994 Mühlhauser I, Chantelau E, Jansen M, ym.: Are there common features of insulin substitution strategies among C-peptide negative patients who maintain normal glycosylated haemoglobin values? Diab Nutr Metab 4: 17 22, 1991 Nuoruustyypin diabeteksen hoitosuositus. Suomen Diabetesliitto ry:n julkaisusarja 1/1995 Näntö-Salonen K, Putto-Laurila A: Akuuttia endokrinologiaa. Kirjassa: Päivystäjän opas. Toim. K Näntö-Salonen, H Korvenranta. TYKS:n lastenklinikka, Turku 1997 Rudberg S, Dahlquist G: Determinants of progression of microalbuminuria in adolescents with IDDM. Diabetes Care 19: , 1966 Ryan C, Vega A, Drash A: Cognitive deficits in adolescents who developed diabetes early in life. Pediatrics 75: , 1985 Saltevo J: Insuliinin valinnan ongelmat. Suom Lääkäril 51: , 1996 Simell T: Cost-effectiveness of short-term and long-term initial hospital stay of children with insulin-dependent diabetes mellitus. Publications of the Social Insurance Institution, Finland. ML 128. Turku 1994 OLLI SIMELL, professori, ylilääkäri TYKS:n lastenklinikka Turku HANS ÅKERBLOM, professori, ylilääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala Helsinki 641