Maakunnallinen lääkinnällisen kuntoutuksen toimintamalli - projektin yhteenvetoa. Päätösseminaari Satu Auvinen Kuntoutusylilääkäri/KSSHP

Transkriptio

1 Maakunnallinen lääkinnällisen kuntoutuksen toimintamalli - projektin yhteenvetoa Päätösseminaari Satu Auvinen Kuntoutusylilääkäri/KSSHP Etunimi Sukunimi

2 Projekti-idea 2015 Maakunnallinen kuntoutuksen toimintaohjelma Keski-Suomeen - terveydenhuollon ja sosiaalitoimen kuntoutusyhteistyön ja toimintalinjausten päivitystä luvulle Toimintamallin lähtökohtana oli integroitu julkinen maakunnallinen SOTE SOTE- uudistus kevät 2015 Sipilän hallituksen hallitus-ohjelmassa Sote - uudistuksen suunniteltiin etenevän kolmiportaisesti: 1. Luodaan 18 itsehallintoaluetta ja 15 SOTE aluetta 2. Yksikanavainen rahoitus 3. Valinnanvapautta mukaan SOTE- palveluiden rakenneuudistuksen ja yksikanavaiseen rahoitukseen siirtymisen jälkeen Satu Auvinen

3 Projektin konkreettisia tavoitteita Lääkinnällisen kuntoutuksen alueellinen toimintaohjeisto 2004 laaditun mallin päivitys; kuvata toimintaa ja työnjakoa terapioiden toteutuksessa + laatia yhteiset terapioiden myöntöperusteet 2. Maakunnallinen Kuntoutuksen YED- kartta lähtökohtana yhtenäinen maakunnallinen palvelukokonaisuus (esh- pth- sostoimi) 3. Vaativan kuntoutuksen keskittämistarpeen arviointi mm. lonkkamurtumat, AVH 4. Päiväsairaalatyyppisen kuntoutuksen ja kotikuntoutuksen kehittäminen yhteistyössä avokuntoutus, sosiaalitoimi, vammaispalvelut 5. Ikääntyvien kuntoutus/ geriatrisen hoidon ja kuntoutuksen toimintamallin kehittäminen 6. Apuvälinepalveluiden kehittäminen Etunimi Sukunimi

4 Projektin hallinta 4. Toimintakyvyn ongelmien tunnistaminen osaamisvaje 5. Yhteisten mittarien puute ja vähentää Etunimi Sukunimi

5 Projektin tavoitteet Lääkinnällisen kuntoutuksen toimintaprosessien kehittäminen sujuviksi ja vaikuttaviksi. Eri toimijoiden välisen työnjaon ja yhteistyön selkiyttäminen Erikoisalojen tapaamiset Selvittää akuutin ja subakuutin vaiheen vaativan kuntoutuksen keskittämisen tarve maakunnassa sairausryhmissä, joissa tästä on vahvaa kustannus- ja vaikuttavuusnäyttöä (lonkkamurtumat, aivoverenkiertohäiriöt) Perusterveydenhuollon tapaamiset Perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistapaamiset 8/2017 Asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden hoitojen keskittämisestä Aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutus Soveltuvien potilasryhmien osalta päiväsairaalatyyppisen ja monialaisen kotikuntoutuksen kehittäminen. Vaatii hyvää koordinointia, kuntoutukseen tarvittavien resurssien vahvistamista sekä yhteistyötä sosiaalitoimen / vammaispalvelujen kanssa Kukoistava kotihoito hanke Vaikuttaa ikääntyvien kuntoutumiseen ja toimintakyvyn palautumiseen SOTE 2020 hanke ( ): Ikäihmisten palvelujen järjestäminen painopiste lähipalveluissa Maakunnan geriatrit geriatrisen hoidon ja kuntoutuksen kehittämissuunnitelma Alueellisten apuvälinepalveluiden kehittäminen. Erikoisalojen apuvälinepalveluiden hajautetun toimintamallin vahvempi keskittäminen, apuvälinehankintojen kilpailutuksen laajentaminen ja apuvälinehuoltopalvelujen kehittäminen paremmin muuhun apuvälineprosessiin linkittyväksi. Sairaala NOVA: nykyinen alueellinen apuvälinekeskus / Kinkomaa ja Jyväskylän seudun perusterveydenhuollon apuvälinepalvelut yhdistyvät myös fyysisesti. Satu Auvinen

6 Perusterveydenhuollon tapaamiset Saarikka, JYTE, Muurame, Wiitaunioni / Pihtipudas, Äänekoski, Seututk Mukana tapaamisessa sekä terveystoimen että sosiaalitoimen työntekijöitä - yhteistyötä alueilla vaihtelevasti tehty / käynnistetty Kuntoutuskäytännöissä ja toimintamalleissa kuntayhtymissä omia käytäntöjä Kuntoutustyöryhmät toimivat: roolina päätöksenteko kuntoutuksen ja apuvälineiden myöntämisestä huomioiden oman alueen resurssit Peruskunnista esiin nousseet tarpeet ja kehittämiskohteet - Yhteiset terapioiden myöntöperusteet ja toimintakykymittarit - Enemmän yhteistä keskustelua ja vuorovaikutusta ESH/ PTH kesken - Vaativampien potilaiden kuntoutusta tulisi keskittää (päivystykselliset hoidon ja konsultaation tarpeet ongelmallisia) - Omaa sosiaalityön resurssia terveydenhuollossa vain Keuruulla ja Jytessä - Kotikuntoutuksen käynnistämiseen/kehittämiseen on pienin askelin herätty - Tiedonkulun ongelmat esiin tarvitaan yhteiset tietojärjestelmät Satu Auvinen

7 Erikoisalatapaamisten satoa 2016 Kuntoutuksen ja sosiaalityön prosessit kytkeytyvät tällä hetkellä hyvin vaihtelevasti /osin sattumanvaraisestikin potilaan lääketieteellisen hoitoprosessiin Toimintakyvyn ongelmia ja kuntoutuksen tarvetta ei tunnisteta keskeistä lääketieteellinen hoito/ hoitotyö Hoitoprosessit voivat olla myös niin nopeita (esim. kirurgia), ettei ilman ennakointia/ hyvää toiminnanohjausta ehditä saada kuntoutuksen tai sosiaalityön ammattilaista paikalle ennen kuin potilas siirtyy jo muuhun hoitopaikkaan tai kotiutuu Joissakin tauti-/ diagnoosiryhmissä tai erikoisaloilla on hoitopolkuja kehitetty ja kuntoutuksen prosesseja kytketty niihin kiitettävästi (reumataudit, lastentaudit/-neurologia, neurologia, 2017: tekonivelpotilaan hoitopolku ) Kokonaistilanne on kuitenkin hyvin kirjava; on paljon alueita ja vaikeita/ vaativia potilasryhmiä, joissa kuntoutuksen ammattilaisten ja sosiaalityön panosta ei osata riittävästi käyttää Satu Auvinen

8 Toimenpiteitä erikoisalatapaamisten pohjalta - Fysioterapian lähetekäytäntöjä selkiytetty kuntoutus jatkuu sujuvasti potilaan siirtyessä osastolta toiselle - Päivystysosastolla oma fysioterapeutti arkisin klo /2016 alkaen - Fysioterapiaohjaus lauantaisin viikonloppuna kotiutuville potilaille ortotrauma -osastolla - Sosiaalityön saatavuutta/ näkyvyyttä kaikilla erikoisaloille lisätty - Teho osaston sosiaalityötä ja toimintaterapiaa on vahvistettu - Päivystysalueen sosiaalityöntekijä: 1/2016 alkaen arkisin 8-16; 1/2018 alkaen arkisin 8-20 ja viikonloppuisin Sosiaalityön ja kuntoutusohjauksen työnjakoa tarkisteltu - Kuntoutusohjaukseen saatu sisäisenä siirtona toimi lasten aistivamma-alueelle Satu Auvinen

9 Erikoisalatapaamiset - kehittämistarpeita - Apuvälinepalvelujen ongelmia erikoisaloilla välillistä työtä paljon hoitajilla osastojen apuvälineiden rekisteröinti/ huoltovastuu puuttuu apuvälineiden kartoitus ja toiminnan kehittäminen käynnistynyt Viikonloppuisin kaivataan fysioterapiatyötä mm. kardiologialla (toimenpiteistä kotiutuvia potilaita) - Kuntoutusohjauksen puutetta useissa vaikeavammaisten potilaiden ryhmissä (aivovammat, aivoverenkiertohäiriöt, työikäiset muistipotilaat, neurologiset pitkäaikaissairaat, siirtymävaiheessa aikuispuolelle pitkäaikaissairaat/vammautuneet nuoret) - Kuntoutuksen jatkuvuus ESH PTH välillä ongelmallista, tehdään päällekkäisiä arviointeja ja päätöksiä, kuntoutusviiveitä ja kuntoutuksen katkonaisuutta - Kuntoutumisen seuranta ja yhteiset mittarit kuinka potilaat toipuvat esim. isojen ortopedisten leikkausten jälkeen? saavatko kuntoutusta, palautuuko toimintakyky?? Satu Auvinen

10 Projektin lopputulokset SOTE- suunnittelun keskeneräisyys ja toimijakentän epäselvyys ovat vaikeuttaneet lääkinnällisen kuntoutuksen integraation konkreettista kehittämistä Valinnanvapauden mittakaava ja vaikutukset?? Yksityiset/ julkiset SOTE yhtiöt Maakunnan liikelaitos- roolit ja tehtävät? Mitä palveluita ja missä laajuudessa tuotetaan asiakassetelillä? Kuntoutuksen uudistamiskomitean linjaukset valmistuneet 11/2017 määrittävät myös maakunnallisen toimintamallin suunnittelua Maakunnallinen YED- hoitokartta ei ole juuri nyt ajankohtainen Maakunnallinen SOTE- kokonaisuus ei ole vielä riittävästi hahmottunut Valtakunnallinen Terveyskylä.fi: HUS vastuutaho + muut yliopistosairaalat mukana Potilaiden kanssa yhteistyössä kehittyvä verkkopalvelu Kuntoutuksen käsitteet ja määritelmät tulossa Kuntoutumistalo.fi sivustolle (yliopistosairaalat työstävät laajassa yhteistyössä monien eri toimijoiden kanssa) Terapioiden myöntökriteerit valmisteilla ( Ulla Kolomaisen esitys) Satu Auvinen

11 Projektin lopputuloksia ja jatkokehittämistarpeita I Apuvälinepalvelut Maakunnalliset apuvälineiden myöntöperusteet käytössä 2011 alkaen Valtakunnalliset myöntöperusteet valmistumassa 2017 Alueellisen apuvälinekeskuksen toiminnan kehittäminen etenee ja tilojen suunnittelu Sairaala NOVAn yhteyteen on käynnistynyt Asunnonmuutosasioita pohtivan työryhmän työskentely on käynnistynyt 2017 Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset : apuvälinepalvelujen ja asunnonmuutostöiden järjestämiseen luotava selkeät pelisäännöt Toimintakyvyn ongelmien tunnistaminen ja kuntoutuminen tärkeä kehitettävä osa-alue sekä erityis- että perustasolla osaaminen ja yhteiset kirjaamiskäytännöt toimintakykyä tukevan hoitotyön osaaminen/koulutus toimintakykykuntoutuksen (terapiat) sujuvat hoitoketjut (Reumapotilaan / Tekonivelpotilaan hoitoketjumallin soveltaminen muihin sairausryhmiin?) Satu Auvinen

12 Projektin lopputuloksia ja jatkokehittämistarpeita II Kuntoutusohjaus ja kuntoutuksen koordinointi opinnäytetyö/ kuntoutusohjaaja Laila Paananen/KSSHP kuntoutusohjausta tarvitaan erityistasolla, yhdyspinnoilla ja siirtymävaiheissa tarvitaan erityistason (erikoisalojen) kuntoutusohjauksen tiivis yhteistyö perustason palveluohjauksen/ kuntoutuksen koordinaattorin kanssa Kuntoutuksen uudistamiskomitean esitys 11/2017: otettava käyttöön vastuullisen asiakasohjauksen malli ( case management vastuuhenkilöllä laaja kuntoutusosaaminen) Tarvitaan yhteiset toimintakyvyn arvioinnin ja seurannan mittarit odotettu valtakunnallista ohjausta. Maakunnassa eri ammattiryhmillä käytössä lukuisia eri mittareita, ei yhteisiä yksinkertaisia toimintakyvyn seurantamittareita Kuntoutusosastolla/KSKS pilotoitu mittareita 2017 (Basdec, SPPB, BDI) ja tavoitteen asettelu (GAS) - käyttöön laajemminkin maakunnassa esim. alkuun perustason osastotyössä? - potilaan omat kuntoutumistavoitteet: GAS - menetelmän jalkautus? Kuntoutuksen uudistamiskomitean esitys 11/2017 asetetaan THL:n työryhmä määrittämään valtakunnallisia mittareita Etunimi Sukunimi

13 Projektin lopputuloksia ja jatkokehittämistarpeita III Tarvitaan nykyistä kokonaisvaltaisempaa toiminnan koordinoinnin ja suunnittelun mahdollisuutta - rajapinnat edelleen vahvat, peruskunnissa paikalliset omat toimintamallit, erikoisalat kehittävät omaa toimintaansa - monituottajamalli edellyttää hyvää koordinointia ja palvelu-/kuntoutusohjausta - Maakunnan liikelaitoksen rooli keskeinen tulevien palvelujen integroinnissa? KS-2020: SOTE ja maakuntauudistus Järjestämistyöryhmä 12/2016-6/ esivalmistelussa lääkinnällinen kuntoutus mukana - kuvattu/koottu Sitran palvelupakettien mukaista kuntoutuksen toimintamallia ja työnjakoa Uudistamisen johtoryhmä 7/2017-6/ vie eteenpäin maakunnallista integraatiota - Lääkinnällinen kuntoutus: vastuuhenkilö hallintoylihoitaja Heljä Lundgren-Laine/KSSHP (jatkotyöskentelyssä Mauri Kallinen,Ulla Kolomainen + asiantuntijatyöryhmä/t?) Satu Auvinen

14 Lääkinnällinen kuntoutus 2020 Kallen palvelut Maakunnan liikelaitoksen toimintaa SAIRAALA NOVA Vaativan kuntoutuksen osasto (sisältää Keskitetyn akuutin AVH kuntoutuksen) SOTE-YHTIÖ AVOHOIDON PALVELUT ALUEELLINEN APUVÄLINE- KESKUS LÄHIPALVELUT OSASTOT AKUUTTI KUNTOUTUS AVOTERAPIAT Geriatrinen hoito ja kuntoutus? Maakunnallinen Geriatrinen keskus/ Muistitutkimukset ja keskitetty ortogeriatrinen kuntoutus? vai Sairaala NOVAAN akuutti ortogeriatrinen yksikkö ja geriatrinen osaamiskeskus TERVEYDENHUOLLON SOSIAALI- TYÖ LIITTYY KIINTEÄSTI KAIKKIIN HOIDON JA KUNTOUTUKSEN PROSESSEIHIN KALLEN KOTI KOTIHOITO ja MONIAMMATILLINEN KOTIKUNTOUTUS Satu Auvinen SOTE kysymyksiä SOTE-yhtiön toiminnan sisältö? Apuvälineiden, asunnonmuutostöiden ja terapioiden myöntö: - viranhaltijan hallinto-, hoito- ja kuntoutuspäätöksiä päätöksen tekijänä lääkäri/ sosiaalityöntekijä - maakunta? Toteutus? SOTE-yhtiöt Suppeammat arviot LIIKELAITOS Laaja-alaiset, moniammatilliset arviot Myöntää tarvittavan kuntoutuksen, apuvälineet ja asunnonmuutostyöt asiakassetelillä - myös SOTE - yhtiön asiakkaille? Kuntoutumisen uudistamiskomitean ehdotukset julkistettu ohjaavat suunnittelua

15 Kiitos mielenkiinnosta! HYVÄÄ ITSENÄISYYSPÄIVÄÄ JA RAUHAISAA JOULUNAIKAA!

16 Etunimi Sukunimi