Käypä hoito -suositus. Säärimurtumat

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Suosituksen keskeinen sanoma Ydinnaulaus, aiemmin käytetty termiä salpaydinnaulaus (riimattuun eli kairaamalla laajennettuun luuydinkanavaan asennettu naula, joka on lukittu molemmista päistä), on dislokoituneiden säärimurtumien perushoitomenetelmä, jolla voidaan nopeimmin palauttaa potilaan toiminta- ja työkyky ja säästää kokonaiskustannuksia. Riimaamattomasta ydinnaulauksesta on luovuttu. Konservatiiviseen hoitoon soveltuvat ainoastaan dislokoitumattomat tai enintään lievästi dislokoituneet säärimurtumat. Levykiinnitys on käyttökelpoinen hoitomenetelmä hyvin proksimaalisissa tai distaalisissa pienienergiaisissa säärimurtumissa. Ulkoista kiinnitystä tarvitaan pahoin kontaminoituneissa avomurtumissa sekä proksimaalisissa ja distaalisissa suurienergiaisissa vammoissa. Luutumishäiriöihin ja virheasentojen kehittymiseen täytyy puuttua varhain. Suurienergiaisten vammojen hoito tulee keskittää sairaaloihin, joissa on ortopedista ja plastiikkakirurgista kokemusta näistä vammoista. Faskiotomiatarve tulee arvioida heti alkuhoidossa, leikkauksen aikana ja seurannassa. Keskeiset ongelmat syntyvät pehmytkudosvaurioista, ja vaikeiden avomurtumien hoidon viivästyminen lisää osteomyeliitin ja amputaation riskiä. Myös tavalliseen säärimurtumaan liittyy aina vakavien komplikaatioiden kuten lihasaitiopaineoireyhtymän, syvän laskimotukoksen ja rasvaembolian riski. Tämän vuoksi kaikki säärimurtumapotilaat tarvitsevat erikoislääkärijohtoista seurantaa. 2 Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu tapaturmapotilaita hoitaville lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille. Tavoitteet ja rajaus Suosituksen tavoitteena on laatia näyttöön ja kliiniseen kokemukseen perustuva suositus aikuisten ja nuorten (yli 15-vuotiaiden) sääriluun varren ja metafyysialueen murtumien hoidosta yhtenäistää sääriluun murtumien hoitokäytäntöjä Suomessa. Suosituksessa ei käsitellä varsinaisia sääriluun nivelten sisäisiä murtumia. Ilmaantuvuus ja käytetyt hoitomenetelmät Ruotsalaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa selvitettiin sääriluun varren murtuman esiintyvyyttä vuosina tarkastelemalla sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä kerättyjä tietoja. Sääriluun varren murtumia oli seuranta-aikana Murtumien esiintyvyydessä todettiin laskeva suuntaus seuranta-aikana (vuonna 1998 murtumia todettiin ja vuonna

3 2004 puolestaan 1 450). Ilmaantuvuus oli 17/ /vuosi. Murtumista 62 % todettiin miehillä ja 38 % naisilla. Miehillä eniten murtumia esiintyi ikäryhmässä vuotta (39/ /vuosi). Vastaavasti naisilla murtumien esiintyvyys lisääntyi iän myötä. Suurimmillaan se oli yli 90-vuotiailla (36/ /vuosi). Sääriluun varren murtuma aiheutui kaatumisesta 48 %:ssa, korkealta putoamisesta 7 %:ssa, epäselvästä putoamistapaturmasta 9 %:ssa ja liikenneonnettomuudesta 21 %:ssa tapauksista. Avomurtumia oli 12 % murtumista. Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli neljä vuorokautta. Murtumista 58 % vaati eriasteisia operatiivisia toimenpiteitä. Näitä olivat ydinnaulaus (48 %), sulkeinen reduktio ja kipsi (27 %), ulkoinen kiinnitys (12 %), levy ja ruuvikiinnitys (8 %) ja muu kirurgia (5 %). Määritelmät ja pehmytkudosvammojen luokittelu Tyypillinen sääriluun varren murtuma on esitetty KUVASSA 1. Murtuman hyväksyttävä asento on kuvattu TAULUKOSSA 1. Sääriluun umpimurtumaan liittyvän pehmytkudosvamman laajuus määritetään Tschernen neliportaisella luokituksella (TAULUKKO 2), [1]. Avomurtumien luokituksessa käytetään yleensä Gustilon ja Andersonin kolmiportaista luokitusta (TAULUKKO 3). Gustilo ja Anderson (1976) havaitsivat, että tyyppien I ja II murtumilla on huomattavasti parempi ennuste kuin tyypin III murtumilla [2]. Hidastuneella luutumisella tarkoitetaan tilannetta, jossa murtuma ei ole luutunut 20 viikon kuluessa [3, 4]. Luutumattomalla murtumalla tarkoitetaan tilannetta, jossa vammasta on kulunut vähintään yhdeksän kuukautta, murtuma on edelleen luutumaton eikä luutumisessa ole ollut nähtävissä edistystä kolmen viimeisen kuukauden aikana [5]. KUVA 1. Edestä otettu röntgenkuva aikuispotilaan säärimurtumasta. Hoitopaikan valinta Hoitopaikan valinnan ratkaisevat käytettävissä olevan henkilökunnan asiantuntemus ja kokemus säärimurtumista sairaalan varustus ja seurantamahdollisuudet. Hyväasentoinen umpimurtuma voidaan hoitaa kipsauksella sairaalassa, jossa työskentelee yleiskirurgi tai ortopedi ja jossa hoitohenkilökunnalla on kokemusta tapaturmapotilaiden hoidosta ja vammoihin liittyvien akuuttien komplikaatioiden havaitsemisesta. Sääriluun avomurtuman hoitopaikka on sairaala, jossa on perehdytty tällaisten avomurtumien hoitoon ja jossa on toimenpiteisiin todellinen, ympärivuorokautinen ortopedis-traumatologinen valmius. Tyypin III ja joskus myös tyypin II avomurtumien hoito kuuluu sairaaloihin, joissa on plastiikkakirurginen valmius. Ensihoito ja ensivaiheen tutkimukset Jos raaja on selvästi luonnottomassa asennossa, se oikaistaan. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 TAULUKKO 1. Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana. Kriteerit 1 Murtuneen sääriluun akselivirhe varus- tai valgussuuntaan ja antecurvatum- tai recurvatumsuuntaan alle viisi astetta 2 Ei havaittavaa kiertovirhettä 3 Murtuneen sääriluun lyhentymä alle senttimetrin 4 Ei diastaasia murtuneen luun päiden välillä 5 Sivuttaissiirtymä harkinnan mukaan molemmissa projektioissa alle 10 % sääriluun leveydestä Raaja tuetaan lastalla tai sidonnalla ja asetetaan kohoasentoon. Jos kyseessä on avomurtuma, haavasta poistetaan helposti pois saatavat vierasesineet raaja lastoitetaan mahdollisimman hyvään linjaukseen ja esillä oleva luunpää voidaan reponoida iholäpän alle raaja peitetään steriileillä kosteilla taitoksilla ja liinoilla sekä tuetaan aloitetaan antibioottihoito (ks. kappale antibioottihoito) ja varmistetaan tetanusprofylaksia. Röntgenkuvat otetaan, jos se ei viivytä jatkohoitoon lähettämistä. Murtuman vaikeusaste määrää hoidon kiireellisyyden. Komplisoitumaton umpimurtuma tulisi pääsääntöisesti hoitaa ensimmäisen vuorokauden aikana ja avomurtuma mahdollisimman nopeasti infektioriskin suurenemisen vuoksi [7], kuitenkin niin että riittävä osaaminen on varmistettu. Vaikeasti kontaminoituneen avomurtuman puhdistusleikkaus tulee tehdä välittömästi. Tämä voidaan tehdä myös ensihoitona ennen lopulliseen hoitopaikkaan siirtämistä. Jos todetaan vaikea verisuonivamma tai muu vaikea pehmytkudosvamma, potilas tulisi siirtää viiveettä hoitopaikkaan, jossa traumatologisen hoidon lisäksi plastiikkakirurgin tai verisuonikirurgin hoito on välittömästi saatavissa. Siirrosta tulee ilmoittaa lopulliseen hoitopaikkaan etukäteen. TAULUKKO 2. Umpimurtumien luokitus pehmytkudosvamman mukaan (Tschernen ja Oesternin luokitus) [1, 6]. Luokka Vamma 0 Minimaalinen pehmytosavamma, epäsuora vamma, yksinkertainen murtuma, esimerkiksi kierremurtuma. Tapaturmaesimerkkinä kaatuminen tasamaalla. 1 Ihon pinnallinen ruhje tai hiertymä, epäsuora tai pienienergiainen suora vamma. Tapaturmaesimerkkinä kaatuminen portaissa. 2 Syvä kontaminoitunut ruhje tai hiertymä, lihaksen ruhjoutuminen, vaikea ja usein pirstaleinen murtuma. Lihasaitio-oireyhtymän riski. Tapaturmaesimerkkinä auton puskurin jalankulkijalle aiheuttama vamma. 3 Laaja ihon ruhjoutuminen tai murskavamma. Lihasvamma yleensä vaikea, ihonalaiskudos irronnut. Lihasaitiooireyhtymän riski on suuri, ja vammaan voi liittyä verisuonivaurio. Murtuma on pirstaleinen. Tapaturmaesimerkkinä liikenneonnettomuus. Diagnostiikka hoitopaikassa Potilaan perussairaudet, yleistila ja muut vammat selvitetään, koska ne vaikuttavat säärimurtuman hoitotapaan ja hoidon ajoitukseen. Vamman syntymekanismi ja vammaenergia selvitetään. Avomurtumien yhteydessä haava tutkitaan steriliteettiä noudattaen ja peitellään steriilisti. Arvioidaan säären turvotus ja mahdollinen lihasaitiosyndrooma (kipu, palpaatioarkuus, lihasten venytyskipu ja lihasten toiminta) Raajasta otetaan natiiviröntgenkuvat kahdessa suunnassa niin, että polvi- ja nilkkanivel tulevat kuvaan mukaan. Hermotoiminnot ja verenkierron tila tutkitaan (sensoriset toiminnot, motoriikka, sykkeiden palpaatio, raajan väri ja lämpötila, kapillaaritäyttö). Verisuonivammaa epäiltäessä verenkierron tila tulee selvittää dopplertutkimuksella ja tarvittaessa angiografialla. Merkittävä verisuonivamma voidaan lähes aina todeta huolellisella kliinisellä ja

5 TAULUKKO 3. Avomurtumien luokitus Gustilon mukaan [2, 6]. Luokka I II III III A III B III C Vamma Alle 1 cm:n ihovaurio, joka on syntynyt luupiikistä tai luun reunasta. Vähäinen lihasvaurio, yleensä yksinkertainen murtuma (24 % avomurtumista). Ulkoisen tekijän aiheuttama yli 1 cm:n ihovaurio. Lihasvauriot vähäiset tai enintään kohtalaiset. Yksinkertainen tai vain vähän pirstaleinen murtuma (22 %). Laajat iho- ja lihasvauriot, neurovaskulaaristen rakenteiden vauriot mahdollisia. Yleensä suurienergiainen suora vammamekanismi (54 %). Laaja pehmytosien vaurioituminen, mutta luu ei ole paljastunut laajalti. Joko kaksoismurtuma tai pirstalemurtuma (23 %). Laajat pehmytosavauriot, luu laajalti paljaana ja luukalvo kuoriutunut. Usein vaikeasti likaantunut vamma (28 %). Murtumaan liittyy korjausta vaativa verisuonivamma (3 %). dopplertutkimuksella (perifeeristen sykkeiden kuuntelu, nilkka-olkavarsipaine). Angiografia voidaan tehdä tarvittaessa myös leikkauspöydällä. Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja yleisiä hoitoperiaatteita Hoidon perimmäinen tavoite on mahdollisimman hyvä toiminnallinen tulos. Ensisijaiset hoitomenetelmät erityyppisissä säärimurtumissa on esitetty TAULUKOSSA 4. Konservatiivisesti voidaan hoitaa murtumat, joissa hyväksyttävä asento on saavutettavissa ilman anestesiaa (TAULUKKO 1). Dislokoituneissa murtumissa perushoitomenetelmä on riimattu ydinnaulaus (reamed locked intramedullary nailing, TAULUK- KO 4). Menetelmän etuina konservatiiviseen hoitoon verrattuna ovat * lyhyempi luutumisaika * virheasentojen pienempi määrä * polven ja nilkan liikkeiden nopeampi palautuminen * potilaan toimintakyvyn nopeampi palautuminen ja * lyhyempi työkyvyttömyys ilman merkittävää komplikaatioriskiä [8 13] B. Haittana on se, että noin puolelle potilaista aiheutuu polven etuosan kipua. Ydinnaulausta suositellaan standardimenetelmäksi sääriluun umpimurtumassa samoin kuin tyypin I ( II) avomurtumassa [8 13] B. Menetelmää voidaan käyttää myös vaikeammissa avomurtumissa. Levykiinnitystä käytetään pienienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa metafyysialueen murtumissa, joissa ydinnaula ei anna riittävää tukevuutta [14]. Levykiinnityksen katsotaan olevan konservatiivista hoitoa parempi menetelmä pienienergiaisissa sääriluun varren umpimurtumissa [8, 15, 16]. Distaalisten säärimurtumien hoidon vaikuttavuudessa ei ole voitu osoittaa eroa levykiinnityksen ja salpaydinnaulauksen välillä [17 20] D. Sääriluun varren ja proksimaalisen metafyysialueen yhdistelmämurtumassa voidaan joutua käyttämään samanaikaisesti naulausta ja levytystä. Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä. Ulkoinen kiinnitys (hybridi) on aiheellinen suurienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa, joihin ydinnaulaus ei sovellu. Erittäin kontaminoituneissa avomurtumissa ulkoinen kiinnitys on todennäköisesti turvallisempi vaihtoehto kuin ydinnaulaus. Säärimurtumapotilaille voidaan käyttää syvän laskimotukoksen ehkäisyä sairaalahoidon ajan, vaikka tieteellistä näyttöä vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole [21 25] B. Suuren laskimotukosriskin potilaille on laskimotukoksen ehkäisy suunniteltava yksityiskohtaisesti, mieluiten hematologia konsultoiden. Muiden operatiivisesti hoidettujen potilaiden kohdalla laskimotukoksen lääkkeellinen ehkäisy sairaalahoidon jälkeen on harkittava tapauskohtaisesti. 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 4. Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa Murtuman sijainti ja laatu, potilaan ominaisuudet Hoito / Pieni vammaenergia (kaatuminen tasaisella tai putoaminen matalalta) Hoito / Suuri vammaenergia (putoaminen, liikennetapaturma) Huomioitavaa Dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut, ei-pirstaleinen murtuma Konservatiivinen hoito Akselivirhevaara, jos pohjeluu ehyt Proksimaalikolman-neksen murtuma Ydinnaulaus tai levykiinnitys Ydinnaulaus tai levykiinnitys tai ulkoinen kiinnitys Tarvittaessa poller -ruuvit ydinnaulauksessa Keskikolmanneksen murtuma Ydinnaulaus Ydinnaulaus Distaalikolmanneksen murtuma, yli 5 cm nivelpinnasta Ydinnaulaus tai levykiinnitys Ydinnaulaus Distaalikolmanneksen murtuma, alle 5 cm nivelpinnasta (ei pilonmurtuma) Levykiinnitys tai ydinnaulaus Ulkoinen kiinnitys, ydinnaulaus tai yhdistelmäkiinnitys Levykiinnityksessä vähintään kolme ruuvia distaalifragmenttiin, ydinnaulauksessa vähintään kaksi salparuuvia distaalifragmenttiin Pirstaleinen tai segmentaalinen murtuma sääriluun varren alueella 1 Ydinnaulaus Ydinnaulaus Pahoin kontaminoitunut murtuma tai erittäin vaikea pehmytkudosvamma Ulkoinen kiinnitys Ulkoinen kiinnitys Murtuma ylipainoisella tai huonosti kooperoivalla potilaalla Ydinnaulaus Ydinnaulaus 1 Segmentaalisessa murtumassa keskikappaletta on pidettävä pihdein kiinni riimauksen aikana, jotta riimaus ei johtaisi luufragmenttien tai pehmytkudoksen lisävaurioon. 6 Konservatiivisen hoidon yhteydessä suositellaan koko kipsi-immobilisaation ajan kestävää syvän laskimotukoksen ehkäisyä. Ennen laskimotukoksen lääkkeellisen ehkäisyn aloitusta on varmistuttava, ettei potilaalla ole tällaiselle lääkitykselle vasta-aihetta, kuten kallonsisäistä verenvuotoa. Leikkaushoitojen yhteydessä suositellaan antibioottiprofylaksiaa. Riippumatta säärimurtuman stabilointimenetelmästä sekä nilkka- että polvinivel pyritään mobilisoimaan mahdollisimman varhain. Murtuman parantuessa lisätään varausta asteittain. Potilas ohjataan mahdollisimman aktiiviseen lihasharjoitteluun, nivelten mobilisaatioon ja liikuntaan. Hoidon aikana annetaan fysioterapeuttista neuvontaa. Osa potilaista tarvitsee lisäksi ohjattua fysioterapiaa. Ydinnaulaus THL:n hoitoilmoitusrekisterin mukaan ydinnaulauksella on vuosina 1999 ja 2009 hoidettu 338 ja 533 potilasta. Noin kahdella kolmasosalla potilaista on ollut sääriluun varren murtuma, lähes kolmasosalla sääriluun distaaliosan murtuma ja sääriluun proksimaaliosan murtuma vain hyvin harvalla.

7 KUVA 2. Edestä otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta. Ydinnaulauksen aiheet Dislokoituneissa sääriluunmurtumissa (umpinainen ja tyypin I III A avomurtuma) perushoitomenetelmä on riimattu ydinnaulaus (reamed locked intramedullary nailing) [8 13] B, Röntgenkuvat salpaydinnaulauksesta; KUVAT 2 JA 3. Tyyppien III B ja C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa. Riimaamaton ydinnaulaus (naulaus ilman ydinkanavan riimausta) johtaa merkittävän usein salparuuvien katkeamiseen ja hitaampaan luutumiseen verrattuna riimattuun salpaydinnaulaukseen [26 31] A. Näistä syistä sen käytöstä on Suomessa yleisesti luovuttu. Tyyppien III A ja B murtumissa käytetään nykyään yleensä ydinnaulausta. Riimaus on syytä tehdä kevyesti. Tyypin III C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa. Säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä. Uusintaleikkauksen riski on ydinnaulauksen yhteydessä pienempi, samoin virheasentoon luutumisen vaara. Pinnallisia infektioita esiintyy myös vähemmän [26, 32, 33]. KUVA 3. Sivusta otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta. Ydinnaulauksen tekniikka Leikkauksen suunnittelu ja edeltävät toimenpiteet Toimenpiteen suunnittelussa on otettava huomioon murtuman sijainti morfologia dislokaatio anatomiset poikkeavuudet, erityisesti ydinkanavan ahtaus, ja pehmytkudosvauriot. Yleisanestesia on suositeltava toimenpiteen yhteydessä, spinaalianestesia voi peittää postoperatiivisen lihasaitio-oireyhtymän, joka tällöin saattaa jäädä huomaamatta [34]. Leikkaus tehdään vetopöydällä potilaan ollessa selällään ja terve jalka käännettynä sivuun läpivalaisun mahdollistamiseksi. Terve jalka asetetaan gynekologiselle telineelle huolellisesti tuettuna ja pehmustettuna komplikaatioiden estämiseksi (painumat, aitiosyndrooma, peroneuspareesi, laskimotukos). Jos leikkaus kestää yli tunnin, tulee asento laskea ja tehdä passiivinen mobilisaatio. Murtuneen raajan leikkausvalmistelu Verityhjiötä ei käytetä, koska se estää verenvirtauksen viilentävän vaikutuksen riimauksen aikana. Leikattava raaja on polvesta 90 astetta taivutettuna. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Toimenpide voidaan tehdä vetopöydällä tai manuaalisella vedolla, jonka on todettu lyhentävän leikkausaikaa [35]. * Liiallista vetoa on vältettävä, koska lihasaitiopaine sääressä voi nousta ja koska reiden distaaliosan alla oleva tuki saattaa aiheuttaa kompression ja pareesin peroneushermoon. Ennen pesua ja peittelyä harjoitellaan repositio-otteet. Leikkauksen toteutus Naulauksessa ihoon tehdään noin 3 cm:n pitkittäinen viilto ja patellaligamentti avataan keskeltä säikeiden suunnassa tai edetään patellaligamentin vierestä mediaalisesti. Luu puhkaistaan purasimella ydinkanavan keskilinjassa frontaalitasossa ja anterosuperiorisesta kulmasta sagittaalitasossa, jolloin vältetään polvinivelen rusto- ja meniskivauriot. Purasimen terä on pidettävä AP- ja sivutasossa luun suuntaisena. Riimatun ydinnaulauksen yhteydessä varsinkin nuorilla potilailla purasimen kärki on vietävä syvälle, jotta tylpällä johtopiikillä päästäisiin ydinonteloon. Nupillinen johtopiikki taivutetaan kärjestään, jolloin sen ohjattavuus paranee murtumaa ylitettäessä. Johtopiikin kärki viedään keskelle nilkkanivelen yläpuoleiseen subkondraaliseen luuhun. Johtopiikin avulla mitataan naulan pituus. Tämä on tehtävä sitä tarkemmin, mitä distaalisemmasta murtumasta on kysymys. Huonoilla välineillä ja väkivaltaisella tekniikalla tehty ydinriimaus aiheuttaa kudoksen huomattavaa kuumenemista ja voi johtaa koko sääriluun varren alueen nekroosiin [36]. * Kuumenemista voidaan välttää käyttämällä teräviä riimereitä ja poistamalla toistuvasti terän uriin pakkautuva luudebris. Riimerin terän urien on oltava syvät, jolloin paine pääsee vapaammin purkautumaan porauksen edeltä. Kaksoismurtuman riimaus on suoritettava varoen, ettei välifragmentti ala pyöriä riimerin mukana. Riimaus aloitetaan 7 8 mm:n terällä edeten 0.5 mm:n välein, kunnes saavutetaan kohtalainen vastus. Sääriluun ydinkanavan mittojen mukaan valitaan naulan paksuus, joka on 1 2 mm ohuempi kuin paksuin käytetty ydinpora. Ydinnaula viedään johtopiikkiä apuna käyttäen kevyesti käännellen ja naputellen paikoilleen. Johtopiikin sijainti ja fragmenttien asento varmistetaan läpivalaisulla. Jos naulan kärki pyrkii juuttumaan takakorteksiin, on naula vaihdettava ohuempaan tai riimattava lisää. Vietäessä naulaa sisään pitää naulan mennä paikoilleen ilman kovaa vastusta. Jos naula ei mene eteenpäin, ei lyöntivoimaa pidä lisätä vaan mekaaninen syy on selvitettävä [34]. Yleisimmät syyt ovat väärä sisäänmenokohta, väärä suuntaus tai liian paksu naula. Pirstalemurtumassa myös irtokappale voi kääntyä tielle. Naulan laadusta riippumatta läpivalaisua on käytettävä murtumakohtaa ylitettäessä ja naulan edetessä distaalifragmentissa. Naulan yläpää on saatava luun sisään hieman sääriluun reunan tason alapuolelle. Näin vältetään patellaligamentin mekaanista ärsytystä. Murtumassa oleva angulaatiovirhe saadaan usein korjaantumaan automaattisesti huolehtimalla naulan oikeasta sisäänvientikohdasta ja naulan kärjen distaalisesta sijainnista. Rotaatio on tarkistettava huolellisesti anatomisista maamerkeistä. Pituuden säätö pirstaleisissa murtumissa vaatii vertaamista terveeseen sääriluuhun. Proksimaalisissa murtumissa anatomisen asennon ja stabiiliuden ylläpito ydinnaulalla on hankalaa ja pienikin virhe naulan sisäänvientikohdassa johtaa aksiaalipoikkeamaan. Distaalikolmanneksen murtumissa naulan kärki on saatava keskelle sääriluuta nilk-

9 kanivelen yläpuolelle. Distaalinen kierremurtuma jatkuu usein fissuurana niveleen asti, ja varomaton naulaus voi aiheuttaa dislokaation nivelpintaan. Kahta salparuuvia naulan molemmissa päissä on käytettävä säännönmukaisesti; niistä voidaan luopua vain hyvin perustelluissa poikkeustilanteissa. Osteoporoottisessa luussa on suositeltavaa käyttää kolmea salparuuvia molemmissa päissä. Distaaliruuvit asetetaan mediaalipuolelta niin sanotulla vapaan käden tekniikalla läpivalaisukontrollissa. Toinen tapa on valita naula, jossa on ohjain myös distaalisia salparuuveja varten. Ruuvin kanta tai kärki ei saa jäädä hankaamaan ja puhkaisemaan nilkan seudun usein ohutta pehmytkudosta ja ihoa. Jos naulan sisään viennin jälkeen on jäänyt distaasia, distaaliset ruuvit kiinnitetään ensiksi, jolloin murtumarako saadaan umpeutumaan naulaa taaksepäin naputtelemalla. Sääriluun proksimaalisten murtumien ydinnaulaus Lähellä tuberositas tibiaeta olevissa murtumissa on tyypillistä taipumus antecurvatumiin. Virheasennon estämiseksi on käytettävissä erilaisia tekniikoita kuten poller -ruuvit, pihditys, ruuvikiinnitys tai väliaikainen levykiinnitys. Naulauksessa on käytettävä usean suuntaisia salparuuveja. Mikäli yllä kuvatuilla toimenpiteillä ei saada tyydyttävää asentoa, on harkittava levytystä. Sääriluun distaalisten murtumien ydinnaulaus Distaalikolmanneksen alueen murtumissa pohjeluun murtuma voi edellyttää levykiinnitystä [37]. Tämä on syytä tehdä ensiksi, koska näin säärimurtuman reduktio helpottuu. Sääriluun murtuman ulottuminen nilkkaniveleen tekee murtuman ydinnaulauksen tavallista hankalammaksi. Kuitenkin sääriluun distaaliset murtumat, joihin liittyy nilkkaniveleen ulottuva ei-pirstaleinen, dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut murtuma, voidaan hoitaa ydinnaulauksella [38 40]. Murtuman tarkan reposition jälkeen murtuman asento säilytetään pihdein tai käsin [38], nilkkaniveleen ulottuva murtuma voidaan tarvittaessa kiinnittää ruuvein ennen ydinnaulausta [40]. Distaalisten murtumien ydinnaulauksissa olisi hyvä käyttää sellaista naulatyyppiä, jossa distaaliset salparuuvit sijaitsevat mahdollisimman kaukana distaalisuunnassa [38, 41]. Proksimaalisempi ydinnaulan distaalisista ruuveista voi kulkea viiston murtuman läpi. Tällöin ruuvi toimii vetoruuvin tavoin ja komprimoi murtuman kiinni [38, 40]. On tärkeää saada salparuuveihin hyvä pito. Ydinnaulauksen jatkohoito Toimenpiteen jälkeen raaja pidetään kohoasennossa tarvittaessa useita vuorokausia, käytetään kevyttä kompressiosidettä ja mobilisoidaan nilkkaa ja polvea. Mahdollisen lihasaitio-oireyhtymän kehittymistä arvioidaan seuraamalla raajan turvotusta, kipua ja verenkiertoa. Kävelyharjoitukset aloitetaan leikkauksen jälkeen, kun pehmytkudosvammat ja turvotus sallivat, aluksi lyhytkestoisina ja kyynärsauvoja tai muita apuvälineitä käyttäen. Mobilisoitumisen onnistuminen täytyy varmistaa ennen kuin potilas voidaan kotiuttaa. Varauslupa annetaan potilaskohtaisesti. Varaus raajan painolla voidaan aloittaa yleensä heti leikkauksen jälkeen. Jos murtuma ei ole pirstaleinen ja fragmenttien päät ovat hyvin vastakkain, voidaan varaus aloittaa osastolla kivun sallimissa rajoissa täyteen varaukseen asti [13]. Muutoin varauksen lisäämisestä päätetään tapauskohtaisesti. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Jos varhainen täyspainovaraus ei ole ollut mahdollista, pyritään yleensä kuuden viikon kuluessa puolipainovaraukseen ja sen jälkeen varaukseen täydellä painolla. Nilkan ja polven aktiivinen liike sekä lihasharjoitukset nopeuttavat murtuman ja pehmytkudosvaurioiden paranemista. Tavallisesti ensimmäinen seurantakäynti on kuuden viikon kuluttua kotiutumisesta. Tällöin tarkastetaan murtuman asento, mobilisaation edistyminen ja haavojen paraneminen. Tarvittaessa pehmytkudosvammat arvioidaan jo aikaisemmin. Myöhäistoimenpiteet Jos havaitaan hidastunutta luutumista, voidaan tehdä ydinnaulan dynamisointi (salparuuvien poisto) noin 3 4 kuukauden kuluttua vammasta. Jos murtumarakoon on jäänyt diastaasia, voidaan ydinnaulan dynamisointia harkita aikaisemmin. Jos kyseessä on pirstaleinen, pitkittäissuunnassa epästabiili murtuma, voidaan noin kuuden kuukauden kuluttua tehdä tarvittaessa uusi ydinnaulaus paksummalla naulalla, ellei ole havaittavissa merkkejä luutumisen edistymisestä. Levykiinnitys Aiheet Levykiinnitystä käytetään niissä sääriluun nivelen ulkopuolissa murtumissa, joihin konservatiivinen hoito ei sovellu, sekä murtumissa, joita on mahdoton tai vaikea hoitaa salpaydinnaulauksella. Röntgenkuvat anterolateraalisesta levykiinnityksestä: KUVAT 4 JA 5 sekä mediaalisesta levykiinnityksestä: KUVAT 6 JA 7. Satunnaistettua vertailevaa tutkimusta levykiinnityksen ja ydinnaulauksen välillä ei ole tehty. Jollei ydinnaulauksella todennäköisesti saavuteta murtuman riittävää kiinnitystä, levykiinnitys sääreen on suositeltava hoitomenetelmä. Jos murtuma ulottuu niveleen ja ydinnaulaus todennäköisesti lisää nivelpinnan siirtymää, on harkittava levytystä. Säärimurtuman levykiinnitys voi tulla tyypillisesti kyseeseen nimenomaan yläosan ja alaosan murtumissa. Näiden murtumien hoidossa ydinnaulauksen ja levykiinnityksen kliinisissä tuloksissa ei ole eroa tutkimussarjoissa eikä meta-analyysien perusteella. Sääriluun yläosan murtumissa (proksimaalinen: murtuma ulottuu alle 5 cm:n päähän polvinivelestä) ei ole osoitettu ydinnaulauksen tai levykiinnityksen keskinäistä paremmuutta [42 45]. Proksimaalisen murtuman ydinnaulaukseen liittyy tiettyjä ongelmia, jotka on huomioitava leikkauksessa (ks. kohta ydinnaulaus). Sääriluun yläosan murtumien levykiinnitys lukkolevytekniikalla on yleistynyt merkittävästi viime vuosina, ja se voi parantaa levykiinnityksen tuloksia. Tästä ei kuitenkaan ole toistaiseksi luotettavaa vertailevaa tutkimusta [45]. Sääriluun alaosan murtumissa (distaalinen: murtuma ulottuu alle 5 cm:n päähän nilkkanivelestä) ei ole osoitettu ydinnaulauksen tai levykiinnityksen keskinäistä paremmuutta [17 20] D, [19]. Distaalisen murtuman ydinnaulaukseen liittyy tiettyjä ongelmia, jotka on huomioitava leikkauksessa (ks. kohta ydinnaulaus) ja joiden myötä levykiinnitys voi tulla harkittavaksi. Takautuvassa tutkimuksessa virheasentoon luutuminen oli merkittävästi yleisempää ydinnaulauksella hoidetuilla potilailla kuin levykiinnityksellä hoidetuilla [18]. Levykiinnitys sen sijaan voi olla alttiimpi haavainfektiolle [17]. Sääriluun distaalisten murtumien levykiinnitys lukkolevytekniikalla on yleistynyt merkittävästi viime vuosina, ja se voi parantaa levykiinnityksen tuloksia. Tästä ei kuitenkaan ole toistaiseksi luotettavaa vertailevaa tutkimusta [46]. Sääriluun keskialueen murtumissa levykiinnitys tulee kyseeseen vain erityistapauksissa: Murtuma on polvitekonivelen alapuolella; ydinnaulaa ei voida silloin käyttää.

11 KUVA 4. Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä. Säären ydinontelo on poikkeavan kapea tai epämuotoinen esimerkiksi vanhan murtuman jäljiltä siten, ettei ydinnaulausta voida suorittaa. Kyseessä on sääriluun varren ja proksimaalisen metafyysialueen yhdistelmämurtuma, jolloin voidaan joutua käyttämään samanaikaisesti naulausta ja levytystä. Sääriluun levykiinnityksen leikkaustekniikasta Kudosten laadun arviointi on haasteellista ja itse leikkaustekniikka vaativa. Nämä toimet edellyttävät erityistä perehtyneisyyttä ja usein myös plastiikkakirurgista osaamista. Leikkauksen ajoitus määräytyy pehmytkudostilanteen mukaan. Jos kyseessä on suurienergiainen vamma, on syytä tarkoin seurata lihasaitioiden tilaa ja tarvittaessa tehdä faskiotomiat. Jos pehmytkudostilanne ei salli sääriluun levytystä, on harkittava ulkoista kiinnitystä. Proksimaalisissa murtumissa lateraalisesti asetettua lukkolevykiinnitystä voitaneen pitää ensisijaisena tekniikkana mahdollisuuksien mukaan mini-invasiivisesti toteutettuna. Distaalisissa murtumissa levytys voi olla joko lateraalinen tai mediaalinen, mutta KUVA 5. Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä. mediaaliseen levytykseen saattaa liittyä enemmän ongelmia haavan paranemisessa. Distaalisissa murtumissa samanaikainen pohjeluun levykiinnitys voi olla aiheellinen. Nykyään suositaan anatomisia lukkolevyjä, jotka ovat teknisesti helpompia asentaa. Näyttöä lukkolevyjen paremmasta vaikuttavuudesta perinteisiin levyihin nähden ei ole. Jatkohoito Proksimaalisissa murtumissa ei ole tarvetta immobilisaatioon. Tehdään nelipäisen reisilihaksen ja nilkan liikkuvuutta ylläpitäviä harjoituksia. Distaalisissa murtumissa on huomioitava nilkan dorsifleksion ylläpitäminen aktiivisilla harjoituksilla. Tarvittaessa voidaan lyhyen aikaa käyttää avattavaa kipsisaapasta tai ortoosia. Proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa osapainovaraus harkitaan murtuman vaikeusasteen mukaan. Pirstaleisissa murtumissa täyspainovaraus sallitaan viikon kuluttua. Konservatiivinen hoito Aiheet Yksinkertainen dislokoitumaton ja luon- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 6. Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä. Hoidon toteutus Sääriluun varren murtumien konservatiivinen hoito toteutetaan funktionaalisen hoidon periaatteiden mukaisesti. Funktionaalisessa hoidossa käytetään yleensä aluksi pitkää alaraajakipsiä ja siirrytään mahdollisimman pian joko lyhyeen alaraajakipsiin tai ortoosin käyttöön [47 53]. Murtumatyypin mukaan varausta harkitaan osapainovarauksesta täyteen painoon asti kivun sallimissa rajoissa. Asennon säilymisen varmistamiseksi suositellaan röntgenkuvausta 1 2 viikon sekä 4 6 viikon kuluttua. Jälkimmäisellä seurantakäynnillä murtuman stabiilius testataan ja harkitaan siirtymistä lyhyeen alaraajakipsiin tai ortoosiin. Potilaalle annetaan ohjeet varaamisesta kivun mukaan sekä nilkkaan ja polveen vaikuttavista lihasharjoituksista. Ortoosi voidaan jättää pois, kun murtuma on kliinisesti stabiili, radiologisesti luutunut ja potilas pystyy varaamaan raajaan kivuttomasti ilman apuvälineitä [12, 47, 50, 53, 54]. Jos murtuma ei ole lujittunut 12 viikon kuluessa, tehdään ydinnaulaus [9, 47 60]. 12 KUVA 7. Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä. teeltaan stabiili säärimurtuma voidaan hoitaa kipsi- tai ortoosi-immobilisaatiolla. Tällöin murtuman asento on niin hyvä, että kipsaus voidaan tehdä ilman anestesiaa ja murtuman asento säilyy seurantaröntgenkuvassa. Konservatiivista hoitoa voidaan harkita myös silloin, kun leikkaushoidolle on erityinen vasta-aihe. Ulkoinen kiinnitys Aiheet Säären vaikeissa avomurtumissa (tyyppi III B) ulkoinen kiinnitys voi tulla kyseeseen väliaikaisena kiinnityksenä tai varsinaisena hoitomenetelmänä [13, 16, 26]. Röntgenkuvat ulkoisesta kiinnityksestä: KUVAT 8 JA 9. Erittäin kontaminoituneissa avomurtumissa ulkoinen kiinnitys on todennäköisesti turvallisempi alkuvaiheen vaihtoehto kuin ydinnaulaus (ks. kohta vaikean avomurtuman hoito. Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos (pehmytkudosvamman rekonstruktio ja toiminnallinen toipuminen) on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä [26, 32, 33]. Ulkoinen kiinnitys tarjoaa vaihtoehdon erityisryhmissä, joissa potilailla on mer-

13 KUVA 8. Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä. Tekniikka Käytettäessä ulkoista kiinnitystä varsinaisena hoitomenetelmänä on pyrittävä tarkkaan reduktioon. Pinnien (engl. wires) ja ruuvattavien piikkien (engl. pins) sijoittelussa on huomioitava säären anatomiset rakenteet. Piikit tulee kiinnittää kahden korteksin läpi siten, että ne kulkevat mahdollisimman keskellä sääriluun ydinkanavaa. Saatavilla on useita teknisesti samanarvoisia kiinnityslaitteistoja, joiden käyttö edellyttää kunkin laitteen erityisominaisuuksien hyvää tuntemusta. Ulkoinen kiinnitys tulee tehdä siten, että se häiritsee mahdollisimman vähän plastiikkakirurgista pehmytkudosrekonstruktiota. Väliaikainen ulkoinen kiinnitys tulisi tehdä siten, että se haittaa mahdollisimman vähän myöhempää naulausta tai levytystä. Komplikaatiot Ulkoisen kiinnityksen onnistuminen vaatii hyvän seurannan ja ohjeistuksen. Ulkoisen kiinnityksen käyttöön liittyy enemmän komplikaatioita kuin esimerkiksi ydinnaulaukseen [61]. Tavallisimpia komplikaatioita ovat kiinnityspinnien ja -piikkien infektiot murtuman hidastunut luutuminen tai luutumattomuus virheasentoon luutuminen lähinivelten liikerajoitus sekä harvinaisempina hermo- ja verisuonivauriot. KUVA 9. Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä. kittävä paikallinen tai systeeminen infektioille altistava tekijä tai muu vasta-aihe ydinnaulaukselle potilailla, joille on kehittynyt murtumaalueen pehmytkudos- tai luuinfektio. Ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää komplikaatiotilanteissa varsinaisena hoitomenetelmänä. Vaikean avomurtuman hoito Säären avomurtuman hoidon kulmakivet ovat radikaali haavakirurgia välitön stabilisaatio antibioottilääkitys varhainen pehmytkudospeitto ja luunsiirto pehmytkudosten parannuttua. Mitä vaikeampi avomurtuma on, sen tärkeämpää on asianmukainen pehmytkudoskirurgia. Yhteistyö ortopedin ja plastiikkakirurgin 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 välillä on keskeistä heti alusta alkaen. Jos raajassa on ampumavamma tai neurologisia puutoksia, on valtimovamman riski suuri. Runsas vuoto, laajentuva hematooma ja vaikea iskemia ovat varmoja valtimovamman merkkejä. Tavallisesti valtimovamma sijaitsee vamman seudulla tai polvitaipeessa. Tavallisimmat ongelmakohdat: potilaan yleistilaa ei huomioida riittävästi säärimurtuman vaikeusaste aliarvioidaan ja valitaan väärä hoitolinja haavan revisio on riittämätön faskiotomia myöhästyy tai on riittämätön haavan sulku tai pehmytkudosrekonstruktio ajoitetaan väärin. Antibioottihoito Avomurtumapotilaan varhainen laskimonsisäinen antibioottihoito vähentää infektioiden esiintymistä. Millään antibioottihoidolla ei kuitenkaan voida korvata haavakirurgiaa. Antibioottilääkitys tulisi aloittaa jo ensiapupoliklinikalla [62, 63]. Tyyppien I ja II avomurtumissa antibioottihoidon tulee kattaa grampositiiviset bakteerit (ensimmäisen tai toisen polven kefalosporiinit). Tyypin III murtumissa antibioottihoidon tulee kattaa myös gramnegatiiviset bakteerit (kefalosporiinin tai klindamysiinin ja aminoglykosidin yhdistelmä). Likaveden tai maan (Clostridium) kontaminoimissa haavoissa ja harkinnan mukaan tyypin III B avomurtumissa suositellaan hoitoon lisättäväksi suuriannoksinen penisilliinilääkitys. Hoitoaika vaihtelee murtumatyypistä riippuen. Tyyppien I ja II murtumissa antibiootin käyttö voidaan lopettaa tunnin kuluttua primaarisesta haavan puhdistusleikkauksesta tai 24 tuntia haavan sulun jälkeen [2]. Tyypin III murtumissa antibioottia käytetään 3 6 vuorokautta vamman jälkeen tai 24 tuntia haavan sulkemisen jälkeen [2, 64]. Myöhemmän antibiootin käytön tulisi perustua ajankohtaisiin bakteeriviljelyihin avomurtumasta. Vaarallisinta on murtuman kolonisoituminen resistenteillä sairaalabakteereilla. Tämä on estettävä aseptisilla työtavoilla ja asianmukaisella antibioottiprofylaksialla. Ensimmäinen leikkaus Ensimmäinen leikkaus sisältää haavakirurgian murtuman kiinnityksen ja raajan verenkierron varmistamisen. Aluksi tehdään haavanpuhdistusleikkaus. Kirurgi osallistuu valmisteluvaiheen haavanpuhdistukseen. Haava tutkitaan kunnolla ja ihoa avataan pituussuunnassa ylös- ja alaspäin kunnollisen näkyvyyden saavuttamiseksi. Kaikki huonosti vuotava, elinkelvoton kudos on poistettava. * Haavan reunaa poistetaan säästeliäästi; selvästi vaurioitunut ja eloton osa poistetaan. Avomurtuma luokitellaan. Lihaskudoksen poiston on oltava radikaalimpaa. Lihaskudoksen tila arvioidaan värin, kapillaarivuodon, konsistenssin ja supistumiskyvyn mukaan. Faskiotomia on tehtävä herkästi, koska avomurtumaan liittyvä trauma riittää harvoin avaamaan lihasaitiot ja vamman jälkeen kudokset turpoavat voimakkaasti. Kokonaan pehmytkudoksista irronneet luukappaleet poistetaan. Kuollutta verenkierrosta irronnutta luukappaletta ei saa jättää haavaan. Lopuksi haava huuhdellaan runsaalla määrällä keittosuola- tai Ringerin liuosta. Huuhtelussa käytetään mieluiten haavanhuuhtelulaitetta (painepesuri). Haavaa ei suljeta, koska etenevä turvotus johtaa ihon kiristymiseen ja sitä kautta ihonekroosiin, paineen nousuun ja verenkier-

15 ron tyrehtymiseen lihaksissa. Kudokset eivät saa kuivua; haava pidetään kosteana geelivalmisteilla, hydrokolloidisidoksilla tai keittosuolakompresseilla. Haavanpuhdistuksen jälkeen tehdään murtuman kiinnitys (TAULUKKO 4). Raaja tuetaan leikkauksen jälkeen kevyesti komprimoivin sidoksin. Siteet tulee vaihtaa leikkaussalissa, jossa on valmius haavan kirurgiseen puhdistukseen [63 67]. Pehmytkudosrekonstruktio Haava tarkastetaan leikkaussalissa tunnin kuluttua ja tehdään uusi puhdistusleikkaus. Alipaineimuhoitoa voidaan harkita haavan hoidon apuna. Hoito poistaa turvotusta, saattaa estää haavan reunojen vetäytymistä ja johtaa pienempien pehmytkudosrekonstruktioiden tarpeeseen. Tieteellisiä tutkimuksia vaikuttavuudesta sääriluun varren murtumiin liittyvissä haavoissa ei kuitenkaan ole julkaistu [68] D. Pehmytkudosrekonstruktiota ei tule siirtää yli viikon päähän. Pehmytkudosrekonstruktio voidaan tehdä vasta, kun haava on puhdas, potilaan tila sallii pitkän leikkauksen ja käytettävissä on riittävästi leikkaussaliaikaa. Välitön rekonstruktio ei sovellu pahasti kontaminoituneisiin tai jo infektoituneisiin murtumiin; niissä on paras edetä asteittain [69 75]. Pahasti kontaminoituneet haavat voivat vaatia useita revisioita, ja liian varhainen haavan sulku saattaa aiheuttaa komplikaatioita. Kudospuutoksen koko ja sijainti sekä paljaana olevien kudosten laatu määräävät, mitä rekonstruktiotapaa käytetään. Vaihtoehtoina ovat * vapaa ihosiirre * paikallinen faskiokutaaninen kieleke * pedikulaarinen lihaskieleke tai * mikrovaskulaarinen kieleke (vapaa lihaskieleke tai vapaa faskiokutaaninen kieleke). Pehmytkudosrekonstruktio on tehtävä 5 7 vuorokauden kuluessa. Tämä edellyttää plastiikkakirurgin osallistumista hoitoon. Plastiikkakirurgin tulisi olla mukana jo ensimmäisessä leikkauksessa, jossa päätetään murtuman kiinnitysmenetelmä, tehdään haavanpuhdistusleikkaus ja faskiotomiat ja suunnitellaan haavan sulkeminen. Myös vaikeiden luupuutosten hoito edellyttää plastiikkakirurgista osaamista. Luurekonstruktio Arvio mahdollisesta luusiirteen tarpeesta tehdään haavansulun yhteydessä. Murtumat, joissa on yli 2 cm:n luupuutos yli 50 % luun halkaisijasta käsittävällä alueella, vaativat yleensä luurekonstruktion. Luupuutoksen hoidossa oman hohkaluun siirto on standardimenetelmä. Toimenpide kannattaa tehdä varhain eli noin 4 8 viikon kuluttua vammasta pehmytkudosten parannuttua [76] D, [77, 78]. Luupuutokset voidaan hoitaa hohkaluunsiirrolla noin 6 cm:iin saakka. Rajoittava tekijä on hohkaluusiirteen riittävyys. Luupuutoksessa tilan täyttäjänä voidaan käyttää antibioottisementtitäytettä, joka korvataan omalla hohkaluusiirteellä (Masquelet-tekniikka) [79]. Mikrokirurgisella luusiirteellä tai Ilizarovin bone transport menetelmällä hoidetaan edellä mainittua suuremmat puutokset. Osteomuskulaarinen mikrokirurginen siirre on käyttökelpoinen, jos murtumassa on infektio tai luupuutos yhdistyneenä laajaan pehmytkudospuutokseen. Hidastunut luutuminen tai valenivel edellyttävät tavallisesti luunsiirtoa. Primaarinen amputaatio Aina ei ole järkevää pelastaa pahoin vammautunutta raajaa, vaikka se olisi teknisesti mahdollista (TAULUKKO 5). Lopputuloksena voi olla tunnoton, kivulias tai turpoava raaja, joka on huonompi kuin hyvä sääriproteesi. Amputaatiopäätös on vaikea. Se on tehtävä eri alojen asiantuntijoiden 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 TAULUKKO 5. Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat. Potilaan ominaisuudet Ikä Perussairaudet (valtimonkovettumistauti, diabetes) Psyykkinen tila Päihteiden käyttö Vammaan liittyvät tekijät Muut samanaikaiset vammat Iskemia-aika (onko yli 6 8 tuntia) Vaikea hermovamma Laaja luun pirstaleisuus Kookas luupuutos ja potilaan yhteistyönä ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin on ryhdytty pitkään ja resursseja vaativaan rekonstruktioon. Amputaatio tehdään niin, että polvinivel pyritään säästämään. Jos tämä ei ole mahdollista, tehdään eksartikulaatio. Tavallisesti haavaa ei suljeta. Lyhytkin sääritynkä on hyödyllinen, ja luuta voidaan myöhemmin pidentää. Pehmytkudosläpät valitaan lihasten ja ihon vitaliteetin mukaisesti; standardiviiltoja ei tarvitse noudattaa. Jos luuta ei saada sulkuvaiheessa peitetyksi, voidaan tynkä peittää mikrokirurgisella iho-lihaskielekkeellä. Joissakin tilanteissa amputoidusta jalkaterästä voidaan ottaa kulutusta kestävä kieleke tyngän peitteeksi. * Tällöin haavan revision on oltava varmasti riittävä ja rekonstruktio on tehtävä 6 8 tunnin kuluessa vammasta [80]. Säärimurtumien hoito riskiryhmissä Diabetespotilailla esiintyy useammin nilkkamurtumien komplikaatioita kuin muilla [81]. Valtimoverenkierron häiriö altistaa sääriluun murtuman luutumattomuudelle [82, 83]. Diabetes- ja ateroskleroosipotilaiden hoito vaatii erityistä harkintaa ja tavallista tarkempaa seurantaa. Ylipainoisille potilaille joudutaan tavallista useammin tekemään uusintaleikkaus nilkan ja sääriluun alaosan murtumien asennon pettämisen vuoksi [84]. Ylipainoisten potilaiden nilkan ja sääriluun alaosan murtumien hoitoon suositellaan erityisen tukevia osteosynteesimenetelmiä, säärimurtumissa ensisijaisesti ydinnaulausta. Alkoholin suurkuluttajilla sääriluun murtumat paranevat hitaammin [85]. Myös runsaasti tupakoivilla luutuminen on hitaanpaa kuin tupakoimattomilla [86, 87]. Runsaasti tupakoiville tai runsaasti alkoholia kuluttaville suositellaan hitaamman luutumisen vuoksi mekaanisesti kestävämpää osteosynteesiä.runsaasti alkoholia kuluttavien alhainen hoitomyöntyvyys aiheuttaa myös lisääntyneen vaatimuksen osteosynteesin kestävyydelle. Edellä mainituillekin potilaille suositellaan ensisijaisesti ydinnaulausta. Tupakoivaa potilasta kehotetaan lopettamaan tupakointi ja hänelle suositellaan tupakoinnin vieroitusohjelmaa komplikaatioiden vähentämiseksi [88 91] B. Lääkäri kertoo tupakoinnin aiheuttamasta haitasta murtuman ja leikkaushaavan paranemiseen ja suosittelee tupakoinnin lopettamista. Potilaalle tarjotaan varenikliinireseptiä tai suositellaan nikotiinikorvaushoitoa. Koulutettu sairaanhoitaja antaa potilaalle esitteen tupakoinnin terveysvaikutuksista, kartoittaa nikotiiniriippuvuuden ja auttaa potilasta suunnittelemaan tupakoinnista vieroituksen. Kotiutumisen jälkeen hoitaja keskustelee potilaan kanssa puhelimitse viikoittain ja kannustaa tupakoinnin lopettamisessa murtuman paranemiseen asti [88]. Sähköisen stimulaation tai ultraäänihoidon käyttö luutumisen edistämisessä ei ole vakiintunut, ja kirjallisuudessa kuvatut tulokset ovat ristiriitaisia [92 98] D. Komplikaatiot Akuutti lihasaitio-oireyhtymä Lihasaitio-oireyhtymä on säärimurtuman yleisin akuutin vaiheen komplikaatio.

17 Sen esiintyvyys säärimurtumien yhteydessä on 5 9 %. Erityisen suuri riski on nuorilla, terveillä miehillä [99, 100]. Hoitamaton lihasaitio-oireyhtymä johtaa pysyviin hermovaurioihin ja lihastuhoon affisioituneessa aitiossa ja siten pysyvään huomattavaan haittaan potilaalla. Alkuvaiheen oireita ovat kova iskeeminen kipu lihasaition kohdalla, lihasten passiivisen venytyksen aiheuttama kipu ja tunnon heikentyminen. Halvaus ja sykkeettömyys ovat myöhäisvaiheen oireita. Säärimurtumapotilaiden uhkaava lihasaitio-oireyhtymä voidaan yleensä todeta kliinisen tutkimuksen perusteella. Näyttö lihasaitiopaineen mittaamisen tai monitoroinnin hyödystä on ristiriitainen [ ] B. Aitiopaineen seuraaminen on erityisen tärkeää nuorilla miespotilailla sekä tajuttomilla ja monivammapotilailla. Faskiotomiapäätöksen tulisi perustua pääosin kliiniseen taudinkuvaan, ja tämän tukena voidaan käyttää aitiopaineen mittausta tai monitorointia [99]. Aitiopaine mitataan säären anteriorisesta lihasaitiosta. Aitiopainemittauksen perusteella faskiotomia tulisi tehdä, jos deltapaine (diastolisen verenpaineen ja aitiopaineen ero) laskee alle arvon 30 mmhg. Akuutin tilan hoito on kaikkien neljän lihasaition pikainen avaus eli faskiotomia. Tärkeätä on muistaa avata myös syvä posteriorinen aitio (mediaalisesta viillosta). Jotta vauriot eivät jäisi pysyviksi, faskiotomia tulisi tehdä kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ennen parestesioiden kehittymistä. Faskiotomiat altistavat infektioille ja hidastavat murtuman paranemista [99]. Faskiotomiahaavoja ei pystytä useinkaan suoraan sulkemaan vaan joudutaan vapaaseen ihonsiirtoon, jonka tulos on useimmiten kosmeettisesti häiritsevä [105]. Syvä laskimotukos Säärimurtumiin liittyy suurentunut syvän laskimotukoksen riski. Venografialla tai kaikukuvauksella varmistettuja tukoksia on löydetty 5 28 %:lta potilaista, joilla on ollut polven alapuolinen murtuma [106, 107]. Laskimotukoksen riskitekijöitä ovat potilaan korkea ikä, aiempi laskimotukos, avomurtuma tai suuri vammaenergia ja pitkä leikkausaika. Tukokset sijaitsevat pääosin säären alueella. Ne ulottuvat harvoin reiden alueelle mutta voivat aiheuttaa keuhkoveritulpan (< 1 %). Syvien laskimotukosten yleisimpänä komplikaationa on tukoksenjälkeinen krooninen laskimo-oireyhtymä (posttromboottinen oireyhtymä). Jopa yli puolella säären avomurtuman saaneista on myöhemmin todettavissa alaraajan syvän laskimoverenkierron vajaatoiminta [108]. Säärimurtumapotilaille voidaan käyttää syvän laskimotukoksen ehkäisyä ainakin sairaalahoidon ajan, vaikka tieteellistä näyttöä vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole [21 25] B. Suuren laskimotukosriskin potilaille on laskimotukoksen ehkäisy suunniteltava potilaskohtaisesti, mieluiten hematologia konsultoiden. Muiden operatiivisesti hoidettujen potilaiden kohdalla laskimotukoksen lääkkeellinen ehkäisy sairaalahoidon jälkeen on harkittava tapauskohtaisesti. Konservatiivisen hoidon yhteydessä suositellaan koko kipsi-immobilisaation ajan kestävää syvän laskimotukoksen ehkäisyä. Ennen laskimotukoksen lääkkeellisen ehkäisyn aloitusta on varmistuttava, ettei potilaalla ole tällaiselle lääkitykselle vasta-aihetta, kuten kallonsisäistä verenvuotoa. Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt Luutumattomuutta (yhdeksän kuukautta vammasta) esiintyy 2 3 %:ssa kaikista 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 TAULUKKO 6. Säären virheasennot, joissa voidaan harkita korjausleikkausta oireisille potilaille [119, ]. Virheasennon suunta tai laatu Varus (säären yläosa) 5 8 Virheasennon määrä vähintään Varus (säären varsi ja distaaliosa) 8 10 Valgus (säären yläosa) 5 8 Valgus (säären varsi ja distaaliosa) Antecurvatum (säären distaaliosa) Recurvatum (säären distaaliosa) Uloskierto Sisäänkierto 10 Lyhentymä 3 cm sääriluun varren murtumista ja hidastunutta luutumista (20 viikkoa vammasta) 4 5 %:ssa [109, 110]. Avomurtumissa luutumattomuuden esiintyvyys on %. Murtumien luutumisaika on suhteessa alkuperäiseen pehmytkudosvammaan ja avomurtuman tyyppiin siten, että vaikeammat vammat paranevat hitaammin. Murtuma saattaa luutua ilman merkittävää kalluksen muodostusta, joten luutumista pitää arvioida sekä kliinisesti että radiologisesti. Kliinisesti murtumaa voidaan pitää luutuneena, kun potilas pystyy varaamaan raajaan täydellä painolla ilman apuvälineitä eikä murtuma-alueella tapahdu kliinisessä tutkimuksessa ylimääräistä liikettä [110]. Jatkuva kipu murtuma-alueella on vahva viite murtuman luutumattomuudesta. Luutumattomuudelle altistavia tekijöitä [37, ]: Paikalliset tekijät: avomurtuma, suuri vammaenergia, murtuman pirstaleisuus, suuri dislokaatio, luunpuutos, luukalvon irtoaminen, verisuonivauriot, hermovauriot, huono reduktio ja epästabiili kiinnitys. Yleiset tekijät: korkea ikä, aliravitsemus, diabetes, tupakointi, alaraajan ASO-tauti. Lääkeaineet: kortikosteroidit, solunsalpaajat, tulehduskipulääkkeet. Luuduttamistoimenpiteitä harkitaan yleisimmin silloin, kun murtumasta on kulunut noin kuusi kuukautta eikä edistymistä ole tapahtunut radiologisessa tai kliinisessä luutumisessa edellisten kolmen kuukauden aikana. Luutumattoman murtuman ensisijainen hoito on niin sanottu vaihtonaulaus, joka tehdään 6 9 kuukauden kuluttua vammasta [76] D. Vaihtonaulauksen yhteydessä ei yleensä tehdä erillistä paikallista luunsiirtoa. Levykiinnityksen ja ulkoisen kiinnityksen yhteydessä tehdään tarvittaessa paikallinen luunsiirto. Osteoinduktiiviset kasvutekijät saattavat edistää säärimurtuman paranemista, mutta niiden vaikuttavuus luutumattoman murtuman hoidossa on epäselvä [ ]. Kun ryhdytään luutumattoman murtuman leikkaushoitoon, tulisi selvittää, onko murtuma infektoitunut. * Infektoitunut luutumaton murtuma hoidetaan tulehtuneen ja kontaminoituneen pehmytkudoksen ja luun kirurgisella poistolla ja murtuma-alue stabiloidaan yleisimmin ulkoisella kiinnityksellä. Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot Murtuman jälkeinen sääriluun virheasento voi olla oireinen tai oireeton. Lievissä virheasennoissa alaraajanivelten kompensaatio riittää estämään oireiden syntymisen. Oireina saattaa esiintyä nilkka- tai polvinivelen kipua liikerajoituksia ja muuttunutta kävelyrytmiä. Leikkausaiheet (TAULUKKO 6) tulee harkita huolellisesti ja potilaskohtaisesti. Virheasentojen korjaamisessa tavoitteena on mekaanisen akselin palauttaminen normaaliksi. Jos päädytään virheasennon korjaamiseen, leikkaus on suunniteltava huolellisesti virheasentojen hoitoon perehtyneessä yksikössä. virheasennot määritetään pitkästä mit-

19 takuvasta, jossa näkyy koko alaraaja lonkasta nilkkaniveleen, sekä murtuneeseen luuhun kohdennetuista sivuröntgenkuvista [118]. Kiertovirheet määritetään yleensä kliinisesti, mutta korjausta suunniteltaessa tarkin tutkimusmenetelmä todellisen korjauksen tarpeen arvioimiseksi on TT- tutkimus. Virheasennon korjauksen yhteydessä kiinnitys voidaan tehdä käyttäen levyä [119, 120], ydinnaulausta [ ] tai ulkoista kiinnitystä [118]. Kustannukset Säärimurtuman ydinnaulauksen kokonaiskustannukset (suorat ja epäsuorat) saattavat olla pienemmät kuin konservatiivisen hoidon [ ] C. Amputaatio aiheuttanee enemmän kustannuksia kuin säästävät hoidot III B ja C avoimissa säärimurtumissa, mutta tieteellinen näyttö puuttuu [ ] C. Arviointikriteerit Keskeisiä seurantakriteereitä ovat tiedot käytetyistä hoitomenetelmistä murtumatyypeittäin komplikaatioiden määrästä ja laadusta uusintaleikkauksista sekä keskimääräisistä työkyvyttömyysajoista ja säärimurtuman perusteella tehdyistä eläkepäätöksistä. Luotettava murtumarekisteri olisi hyödyllinen säärimurtumien hoitokäytäntöjen kehittämisessä. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN ORTOPEDIYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ANTTI KYRÖ, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, P-HKS Jäsenet: PETRI VENESMAA, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Traumatologian yksikkö, KYS ANTTI HELMINEN, LL, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri HYKS, Töölön sairaala HEIKKI-JUSSI LAINE, LT, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri TAYS ANTTI MALMIVAARA, dosentti, ylilääkäri Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö CHESS, THL (Käypä hoito -toimittaja) JUKKA RISTINIEMI, ortopedian ja traumatologian dosentti, apulaisylilääkäri OYS:n kirurgian klinikka JUSSI ELO, LL, kirurgian sekä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri TAYS ERKKI TUKIAINEN, professori, plastiikkakirurgi, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri HYKS, plastiikkakirurgian klinikka EERO HIRVENSALO, dosentti, tukielinkirurgian vastaava ylilääkäri HYKS, Töölön sairaala 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KIRJALLISUUTTA 1. Tscherne H ym. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York Gustilo RB ym. J Bone Joint Surg Am 1976;58: Nicoll EA. J Bone Joint Surg Br 1964;46: Slätis P ym. Acta Chir Scand 1968;134: LaVelle DG. Food and drug administration panel. Kirjassa: Canale ST (toim). Campbell s Operative Orthopaedics. 9 Edition. St. Louis, Mosby, 1998: Manninen M ym. Suom Lääkäril 2000;55: Bhandari M ym. Clin Orthop Relat Res 1999;368: Coles CP ym. Can J Surg 2000;43: Hooper GJ ym. J Bone Joint Surg Br 1991;73: Karladani AH ym. Acta Orthop Scand 2000;71: Bone LB ym. J Bone Joint Surg Am 1997;79: Alho A ym. Clin Orthop Relat Res 1992;227: Court-Brown CM ym. J Bone Joint Surg Br 1990;72: Benirschke SK ym. Orthop Trans 1995;18: Littenberg B ym. J Bone Joint Surg Am 1998;80: Abdel-Salam A ym. Br J Sports Med 1991;25: Im GI ym. J Trauma 2005;59: Vallier HA ym. J Orthop Trauma 2008;22: Zelle BA ym. J Orthop Trauma 2006;20: Janssen KW ym. Int Orthop 2007;31: Handoll HH ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD Lassila R ym. Duodecim 2001;117: Goel DP ym. J Bone Joint Surg Br 2009;91: Lapidus LJ ym. Acta Orthop 2007;78: Patil S ym. J Bone Joint Surg Br 2007;89: Bhandari M ym. J Bone Joint Surg Br 2001;83: Blachut PA ym. J Bone Joint Surg Am 1997;79: Court-Brown CM ym. J Bone Joint Surg Br 1996;78: Finkemeier CG ym. J Orthop Trauma 2000;14: Bhandari M ym. J Orthop Trauma 2000;14: Larsen LB ym. J Orthop Trauma 2004;18: Schandelmaier P ym. Clin Orthop Relat Res 1997;342: Tornetta P 3rd ym. J Bone Joint Surg Br 1994;76: Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott 1998: McKee MD ym. J Orthop Trauma 1999;13: Ochsner PE ym. Injury 1998;29 Suppl 2:B Whorton AM ym. Orthopedics 1998;21: Robinson CM ym. J Bone Joint Surg Br 1995;77: Konrath G ym. J Orthop Trauma 1997;11: Mosheiff R ym. Injury 1999;30: Dogra AS ym. Injury 2000;31: Bhandari M ym. J Orthop Trauma 2003;17: Nork SE ym. J Orthop Trauma 2006;20: Oh CW ym. Acta Orthop 2006;77: Lindvall E ym. J Orthop Trauma 2009;23: Collinge C ym. J Orthop Trauma 2010;24: Sarmiento A ym. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer- Verlag Berlin Heidelberg, New York Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone Sarmiento A ym. J Bone Joint Surg Am 1984;66: Hay SM ym. J Accid Emerg Med 1995;12: Lindsey RW ym. J Am Acad Orthop Surg 1996;4: Sarmiento A ym. J Bone Joint Surg Br 1989;71: Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam Trafton PG. Clin Orthop Relat Res 1988;230: Suman RK. J Trauma 1977;17: Collins DN ym. J Orthop Trauma 1990;4: Haines JF ym. J Bone Joint Surg Br 1984;66: Jensen JS ym. Acta Orthop Scand 1977;48: Puno RM ym. Clin Orthop Relat Res 1986;212: Henley MB ym. J Orthop Trauma 1998;12: Patzakis MJ ym. J Bone Joint Surg Am 1974;56: Olson SA. J Bone Joint Surg Am 1996;78: Court-Brown CM ym. Br J Plast Surg 1997;50: Yaremchuk MJ ym. Plast Reconstr Surg 1987;80: Francel TJ ym. Plast Reconstr Surg 1992;89: Sanders R ym. J Bone Joint Surg Am 1993;75: Vikatmaa P ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36: Cierny G 3rd ym. Clin Orthop Relat Res 1983;178: Byrd HS ym. Plast Reconstr Surg 1981;68: Godina M. Plast Reconstr Surg 1986;78: Sinclair JS ym. Injury 1997;28: Tropet Y ym. Br J Plast Surg 1999;52: Hertel R ym. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119: Ninkovic M ym. Plast Reconstr Surg 1999;103: Court-Brown CM ym. J Bone Joint Surg Br 1995;77: Watson JT ym. Clin Orthop Relat Res 1995;315: Ristiniemi J ym. Acta Orthop 2007;78: Masquelet AC. Langenbecks Arch Surg 2003;388: Lee KS ym. Microsurgery 1999;19: McCormack RG ym. J Bone Joint Surg Br 1998;80: Deitz DM ym. J Vasc Surg 1989;10:535-40; discussion Dickson K ym. Clin Orthop Relat Res 1994;302: Böstman OM. J Bone Joint Surg Br 1995;77: Nyquist F ym. Alcohol Alcohol 1997;32: Kyrö A ym. Ann Chir Gynaecol 1993;82: Schmitz MA ym. Clin Orthop Relat Res 1999;365: Nåsell H ym. J Bone Joint Surg Am 2010;92: Adams CI ym. Injury 2001;32: Castillo RC ym. J Orthop Trauma 2005;19: MacKenzie EJ ym. J Bone Joint Surg Am 2005;87: Heckman JD ym. J Bone Joint Surg Am 1994;76: Leung KS ym. Ultrasound Med Biol 2004;30: Emami A ym. J Orthop Trauma 1999;13: Schofer MD ym. BMC Musculoskelet Disord 2010;11: Busse JW ym. BMJ 2009;338:b Walker NA ym. J Athl Train 2007;42: Rutten S ym. J Trauma 2007;62: Tornetta P 3rd ym. Instr Course Lect 1997;46: McQueen MM ym. J Bone Joint Surg Br 2000;82: McQueen MM ym. J Bone Joint Surg Br 1996;78: Mc- Queen MM ym. J Bone Joint Surg Br 1996;78: Harris IA ym. J Trauma 2006;60:1330-5; discussion Al-Dadah OQ ym. Injury 2008;39: Fitzgerald AM ym. Br J Plast Surg 2000;53: Abelseth G ym. J Orthop Trauma 1996;10: Geerts WH ym. N Engl J Med 1994;331: Buchholz J ym. Chirurg 2000;71: Goulet JA ym. Instr Course Lect 1997;46: Oni OO ym. J Bone Joint Surg Br 1988;70: Hayda RA ym. Clin Orthop Relat Res 1998;355:S Alho A ym. J Trauma 1993;34: O Dwyer KJ ym. Injury 1993;24: Garrison KR ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD Einhorn TA. Instr Course Lect 1996;45: Geesink RG ym. J Bone Joint Surg Br 1999;81: Jones AL ym. J Bone Joint Surg Am 2006;88: Paley D ym. Orthop Clin North Am 1990;21: Sanders R ym. J Bone Joint Surg Am 1995;77: Johnson EE. Clin Orthop Relat Res 1987;215: Wu CC ym. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120: Mayo KA ym. Orthop Clin North Am 1990;21: Kempf I ym. Clin Orthop Relat Res 1986;212: Paley D ym. Orthop Clin North Am 1994;25: Rosemeyer B ym. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95: van der Werken C ym. Injury 1983;15: Downing ND ym. Injury 1997;28: Toivanen JA ym. Ann Chir Gynaecol 2000;89: Chung KC ym. Plast Reconstr Surg 2009;124: Busse JW ym. Acta Orthop 2005;76: