47-vuotias autonkuljettaja Bunyaviridae -hantavirus

Transkriptio

1 Eläimistä ihmiseen tarttuvat virukset = zoonoosivirukset Zoonoosivirukset Olli Vapalahti Helsingin yliopisto Virologian osasto Haartman-instituutti lääketieteellinen tiedekunta Eläinlääket. biotieteiden osasto eläinlääketieteellinen tiedekunta HUSLAB Olli.Vapalahti@helsinki.fi selkärankaiset jyrsijät, muut pikkunisäkkäät lepakot suuret nisäkkäät? linnut kädelliset hantavirukset arenavirukset lyssavirukset filovirukset (rabies) arbovirukset niveljalkaiset flavivirukset bunyavirukset alfa virukset poxvirukset ihminen Virologia, HY hammaslääket. HIV influenssa A -virus SARS-CoV Puumala-virus Sindbis-virus TBE (= tick- borne encephalitis) -virus Inkoo virus Lymfosyyttinen koriomeningiittivirus LCMV Valelehmärokkovirus ja orf-virus Lehmärokkovirus Rabies/lyssavirus Viruszoonoseja Suomessa Tapaus 1 Virus Virusheimo Isäntäeläin Tauti 47-vuotias autonkuljettaja Bunyaviridae -hantavirus Togaviridae - alphavirus Flaviviridae -flavivirus Bunyaviridae Arenaviridae Poxviridae Poxviridae Rhabdoviridae jyrsijät (metsämyyrä) hyttyset, linnut puutiaiset, jyrsijät, linnut hyttyset, suuret nisäkkäät jyrsijät lehmä, lampaat, porot jyrsijät maanisäkkäät (ei Suomessa), lepakot myyräkuume nephropathia epidemica pogostantauti TBE, Kumlingen tauti, puutiaisaivokuume meningiitti meningiitti lypsäjän kyhmyt, orf lehmärokko rabies aiemmin terve Lähete: akuutti abdomen viikkoa aikaisemmin ilmaantunut kuumetta ja päänsärkyä 3 päivän ajan vatsakipua ja oksentelua Status: voimakas palpaatioarkuus oikealla ylävatsalla RR 100/60 mmhg, pulssi 96/min lämpö 39 ast. Röntgen: UÄ: sappirakko aristaa anturilla painaen ei sappikiviä, sappitiet normaalit munuaiset, haima, perna, aorta normaalit THX: oikealla tilkka pleuranestettä Laboratoriolöydökset: B-Hb 167, B-Leuk 17.8, B-Tromb 95 S-CRP 120, S-alb 21 S-ALAT 150, S-AFOS 300, S-Bil 16 U-alb 2+, U-eryt 1+, U-leuk 1+, U-nitr 0 S-krea 714 akuutti kolekystiitti??

2 Puumala-virus [Hantavirus] Taudinkulku: Kullakin hantaviruksella oma kroonisesti infektoitunut isäntäjyrsijälajinsa, jonka eritteistä virus voi tarttua ihmiseen. Hantavirukset aiheuttavat Euroopassa ja Aasiassa munuaisoireisia verenvuotokuumeita (HFRS) (mm. myyräkuume) ja Amerikoissa hantavirus-keuhkooireyhtymää (HPS) Puumala-virus pikatesti (IgM) pos. Puumala-virus IgM ja IgG -vasta-aineet pos. Hantavirusten rakenne ja koodausstrategia Hantavirusten rakenne ja koodausstrategia nestehoito, kipujen hoito virtsamäärä 400ml ml ml krea Vaipallinen n. 120 nm RNA-virus: Nukleokapsidiproteiini, 2 vaippaglykoproteiinia, ja RNA-polymeraasi S M L kotiutuu 7 vrk:n kuluttua RNA-polymeraasi L RNA M RNA Glykoproteiinit S RNA Nukleokapsidiproteiini Patogeeniset hantavirukset Euroopassa kiloemästä Metsämyyrä Myodes glareolus Puumala virus (PUUV) -metsämyyrä Myodes glareolus --> nephropathia epidemica (lievä HFRS) Saaremaa virus (SAAV) - peltohiiri Apodemus agrarius (sininen)!lievä HFRS Dobrava virus (DOBV) - metsähiiri A. flavicollis (vaalenapun. +sininen) --> vakava HFRS Kevät Syksy Kevät Syksy Kevät Syksy Vapalahti et al, Lancet Infect Dis 3: (2003) Myyräkuumeinsidenssi kuukausittain tapauksia / kalenterivuosi Myyräkuumeinsidenssi ja sairaalahoidettujen osuus INSIDENSSI SAIRAALAHOIDETUT % keskiarvo 1700/v Makary et al, Epidemiol Infect 2010

3 Insidenssi Puumalavirus Seroprevalenssi Miehet Naiset Ikäryhmä % Koko maassa 5% M (Ilomantsi) M (Suomi) N (Ilomantsi) N (Suomi) Ikäryhmä Tartuntatapoja siivosin konehallia koneyrittäjä, 45v. pöllyytin kompostia eläkeläinen, 46 v. pehkujen silppuaminen, heinien käsittely tiloissa jossa rottia/hiiriä maatalouslomittaja, 33v marraskuulla kävin välikatossa myrkyttämässä hiiriä, olisinko lyönyt käteni hiirenpaskaan- pesin tosin käteni kauppias, 33v Siivosin kellariin meneviä rappusia - pölyä ja hiirenpapanoita kokoaja 59 v Brummer-Korvenkontio et al, Scand J Inf Dis 1999; Vapalahti et al, Am J Epidemiol 1999 Myyräkuume tartunta aerosolina - virus infektiivinen 2 viikkoa myyrän ulkopuolella - tupakointi riskitekijä itämisaika 2-4 viikkoa 70% sairastuneista miehiä (ka 42v) lapsilla tauti on harvinaisempi ja lievempi taudinkuva vaihtelee oireettomasta vaikeaan - geneettinen alttius (HLA B8) kuolleisuus n. 0.1% elinikäinen immuniteetti Myyräkuumeen oireet korkea kuume 98% päänsärky 62% pahoinvointi ja oksentelu 58% selkäkipu 54% vatsakipu 43% lihaskipu 27% ohimenevä näköhäiriö 36% (Mustonen 1994, Scand J Inf Dis, n=126) Nephropathia epidemica Päiviä oireiden alusta Itää 2-4 viikkoa Kuume Päänsärky Pahoinvointi Vatsa- ja selkäkivut 100% 90% 70% 70% Virtsamäärä 50% 97% S-krea Proteinuria Petekkiat Shokki/hypotonia IgM (ja IgG)-vasta-aineet 94% 94% kliininen kuva 10% Vakava NE liittyy HLA-B8, DR3, DQ2 alleeleihin < 10% Kuume Shokki Oliguria Polyuria Toipumisvaihe 95% 100% Laboratoriolöydökset (n=70, vv Tays) kreatiniini > 100 µmol/l 79% proteinuria > 0.3 g/l 93% proteinuria > 3.5 g/l 33% hematuria 94% trombosytopenia 99% leukosytoosi 51% PUUMALA-IgM + 100% CRP koholla 100%

4 Harvinaisia oireita ja löydöksiä: ripuli 18% hengitystieoireet, yskä 14% kurkkukipu 6% hypotensio (sokki) 4% verenvuodot meningoenkefaliitti myoperikardiitti hypofyysi-vaurio Tapaus 2 35-vuotias ilomantsilaismies oireet alkavat elokuussa 2002 polyartriitti: nivelet kipeät: ensin sormet, ranteet, vasen olkapää myöhemmin myös vasen kyynärpää, polvet ja oikea nilkka akuutissa vaiheessa myös väsymystä, pahoinvointia, päänsärkyä, pientä lämpöilyä sekä kuitiava kokovartalon ihottuma 35-vuotias ilomantsilaismies Lab.-kokeissa leuk, Hb, tromb normaaliarvot 4. sairauspäivänä otetussa näytteessä Sindbis-virus kokonaisvasta-aintaso matala (40), IgM positiivinen Niveloireet kestivät 3-4 kuukautta (Kuva: Raimo Suhonen) Sindbis virus (SINV) Togaviridae, alphavirus Pletnev et al, Cell : Pogostantauti Esiintyy laajoina epidemioina syyskesäisin, epidemioina 7 vuoden välein: 1974, 1981, 1988, 1995, 2002,... Itämisaika viikko OIREET: - Makulopapulaarinen ihottuma - Kuume, kurkkukipu, imusolmuketulehdus - Nivelkivut ovat pääoire (erityisesti: nilkka, ranne, sormien pikkunivelet, polvi) ja voivat osalla potilaista pitkittyä (Kurkela, J Infect Dis 2005) 3 vuoden seurannassa 25%:lla oireita, 14%:lla selkeitä artiriitti-, artralgialöydöksiä (arkuus, turvotus) (Kurkela, Scand J Infect Dis 2008) Vaipallinen RNA virus, genomi 11.7 kb Sindbis-viruskannat Pohjoismaissa ja Etelä-Afrikassa lähisukuisia --> muuttolinnut kuljettavat mahdollisesti viruskantoja Leviää luonnossa lintujen ja lintuhyttysten (Culex) välisessä kierrossa Tarttuu ihmiseen hyttysen (Aedes) puremasta yleisimmin loppukesällä DIAGNOSTIIKKA: Sindbis-virus-vasta-aineita (IgM, IgG -EIA; HI) viimeistään toisella sairausviikolla (IgM ad 8 vrk, IgG ad 11 vrk) -Diagnostista: IgM+ (IgG matala ja HI-vasta-aineita); Vasta-ainenousu -IgM voi persistoida (Kurkela, J Infect Dis 2005, Vector Borne Zoon Dis 2008)

5 Outbreak of 2002 Clinical observations Sindbis-virus vasta-aineprevalenssi ( ) ja pogostantaudin ilmaantuvuus ( ) ikäryhmittäin SYMPTOM % Joint symptoms 95 Rash 92 Itching 45 Fatigue 59 Muscle pain 47 Headache 41 Fever (Average 37,9 ) 38 Nausea 16 Shoulder 32% Elbow 15% Hip 29% Wrist 71% Finger 66% Knee 55% Kurkela, ym. J Infect Dis 2005 Ankle 74% Seroprevalenssi keskimäärin 5% Kurkela, Emerg *Standardized Infect Dis according 2008 to the age distribution of the Finnish population in the respective period SINV seroprevalenssi ( ) sairaanhoitopiireittäin Pogostantaudin insidenssi ( ) sairaanhoitopiireittäin Tapaus 3 41-vuotias mies Jalkaterän läpsymisen vuoksi yksityisesti magneettikuvauksessa: juuriaukot väljät, syy ei selviä, Seuraavana päivänä päivystykseen, jalkaterän voima heikentynyt, yleinen sairauden tunne --> reiden lihasvoima katosi, ei pysty kävelemään -likvor valkosulja 250 x 10 /l, 80% mononukl. likvorin gluk 3.2, prot 980 mg/l Keftriaksonihoito neuroborrelioosiepäilynä (2v. aiemmin diagnosoitu borrelioosi), mökki Turun saaristossa Kurkela, Emerg Infect Dis 2008 osastolla kehittyy oik. jalan velttohalvaus, päänäsärkyä, pahoinvointi, kuume muihin raajoihin ataksia, dysartria, väsymys, uneliaisuus --> asikloviirihoito, keto-ja -ibuprofeeni, metoklopramidi MRI: norm, EEG: vahvasti poikkeava enkefaliittiin sopiva löydös CRP suurimmillaan 37 mg/l, likvorin leuk , prot 1556 mg/l TBEV-IgM + seerumissa (ja likvorissa) Kuukauden kuluttua toipunut enkefaliittioireista, raaja voimaton ad 6 kk TBEV (tick-borne encephalitis virus) Flavivirus Puutiaisaivokuumeen (Kumlingen tauti, TBE) aiheuttaja Flavivirusten sukupuu Hyttysvälitteiset Punkkivälitteiset Ei vektoria 31% nukleotidiero (NS5) 16 % nukleotidiero (NS5) 5.6 % aminohappoero (E) Kunjin West Nile * Japanin enkefaliitti Murray Valley Usutu** St. Louis enkefaliitti Dengue 2 Dengue 4 Dengue 3 Dengue 1 Keltakuume Powassan -virus Langat Omsk HF Louping Ill TBEV "WESTERN TYPE" TBEV "SIBERIAN" TBEV "FAR EAST" Bukala B Apoi CFA

6 Puutiaisaivokuume, Kumlingen tauti Tick-borne encephalitis (TBE) AIHEUTTAJA: TBE-virus (flavivirus) TBE Euroopassa: herkkä transmissiosykli VEKTORIT Ixodes ricinus - puutiainen (TBEV -eurooppalainen alatyyppi) Ixodes persulcatus - taigapunkki (TBEV -itäiset alatyyppit) fokuksia, joiden sijainti riippuu ilmastosta -virus tarttuu heti puutiaisen syljestä, kierto luonnossa edellyttää sopivaa ilmastoa ( kimppasyönti ) larva nymfi aikuinen lisääntynyt 90-luvulta TBE Suomessa Tapauksia toukokuusta lokakuuhun Ahvenanmaalla TBEV-vasta-ainepositiivisia 5-9%, riski n. 1/10 000/kk Käytössä tehokas inaktivoitu rokote, Ahvenanmaalla osa rokotusohjelmaa TBE-fokukset Ahvenanmaa, Turun ja Kokkolan saaristo, Hki Isosaari, L:ranta, Simo,->uusia Endeemisellä alueilla 1/ Ixodes ricinus -punkki TBEV-RNA-positiivinen; viruskannat samanlaisia kuin Keski-Euroopassa. (Jääskeläinen j Gen Virol 2010) - Kokkolassa TBEV:n siperialaista alatyyppiä, levittäjänä Ixodes persulcatus-punkki Randolph SE (2000), Advances in Parasitology 47, TBE Suomessa TBE-virus vasta-aineita naudoissa (Tuomi and Brummer-Korvenkontio, 1965) TBE-virusta puutiaisissa tunnetut TBE-fokukset 2000-luvulle asti (Brummer-Korvenkontio, 1973) rokotuskampanja (Åland) Taigapunkki, Ixodes pesulcatus n.40 Larsmo Simo 2008 Kokkolan saaristo Siperialainen alatyyppi Saari, Parikkala Närpiö 2007 Kuopio 2009 Varkaus 2008 Lappeenrannan seutu Korppoo Ahvenanmaa Turun saaristo ja Ahvenanmaa Isosaari TBE:n taudinkuva ja diagnostiikka Tyypillisesti BIFAASINEN Diagnostiikka IgM-vasta-aineet, EIA Itää n. 8 vrk ennen 1.-faasin tautia Immuniteetti Ixodes ricinus -Eurooppalainen alatyppi Ikä ja TBE:n vakavuusaste (N=656) -kokonaisvasta-aineet,hi t viremia IgM + IgG + pastoroimaton maito Oireeton 1.-faasin tauti: lievä, pahoinvointi, välivaihe 7 vrk (3-21) "flunssa-"oireet, kuume 4 vrk (1-7) JÄLKIOIREET: 36 % neuropsykiatrisia jälkioireita, 6% halvaus 0.5-1% 2.-faasin tauti (TBE): neurologiset oireet (päänsärky --> enkefaliitti--> halvaukset), kuume Kaiser R, Brain 1999; 122:

7 ! Kuolleisuus 2/143 (1.4%) TBE jälkioireet Haglund Scand J Inf Dis 1996 Gunther et al J Neurol 1997! 36%:lla pysyviä neuropsykiatrisia jälkioireita, 12%:lle muutoksia arkielämään! Jälkioireita seurantatutkimuksessa! 6 viikon jälkeen 80%:lla (muissa enkefaliteissa 55%:lla) 1 vuoden jälkeen 39%:lla (muissa enkefaliteissa 20%:lla) - Ataksia 6% - Kognitiiviset oireet 23% muistihäiriöt 11%, keskittymiskyvyttömyys 8% - Dysfasia 6% - Halvaus 6% - Parestestia/hyperestesia 1% - Kuulovaurio 1% TBE:n diagnostiikka POSITIIVINEN seerumin TBEV-IgM diagnostinen Likvorin vasta-aineet nousevat myöhemmin Ongelmia: Flavivirusten väliset ristireaktiot --> matkustus- ja rokoteananmeesi tärkeä Denguevirus Keltakuume ja keltakuumerokote Japanin enkefaliitti ja -rokote West Nile -virus Vaccine failure infektio: IgM nousee hitaasti, tarvitaan myöhäisnäyte Neutralisaatiolla voidaan varmuudella erottaa vasta-aineet toisistaan Kokonais-vasta-ainetaso (HI) ja IgG-vasta-aineet (EIA) jäävät koholle loppuiäksi TBE:n ehkäisy Ei spesifiä (virus)lääkettä Punkkien välttäminen? - tartuu minuuteissa punkin syljestä, toisin kuin borrelioosi pastöroimattoman vuohenmaidon välttäminen.. Elinikäinen immuniteetti TBEV-tartunnan jälkeen (vasta-aineita osoitettavissa) Rokotteet: Tapettu (formaliini-inaktivoitu) virus Baxter: Ticovac, Chiron: Encepur - kolme annosta täydellistä suojaa varten (0,1,9-12 kk) pika-aikataulu (2 annosta /TicoVac; 3 annosta Encepur) tehosteannos 3-5 vuoden päästä (ja 3-5 v. välein?) suositellaan endeemisillä alueilla asuville ja siellä pitkään (luonnossa) oleskeleville yleinen rokotekampanjaa käynnistetty Ahvenanmaalla / mm. Kokkolassa epävirallinen rokotekampanja ei suojaa täydellisesti: vaccine breakthrough -infektioita kuvattu Väestötasolla selvä vaste Itävallassa Denguevirukset 1-4: tärkein flavi/arbovirusinfektio Aedes aegypti 100 miljoonaa vuodessa suomalaismatkailijoilla >30/v - ei risti-immuniteettia denguevirusten kesken; altistaa komplikaatioille (DHF) Tapaus 4 4-vuotias tyttö Tohmajärveltä - asustaa maatalossa, 2 koiraa, hevonen, 2 kania - allergikko (mm. kissalle! ei kissoja) - viikkoa ennen sairastumista leikki eläinten juottovesialtaalla, josta löytyi kuollut lepakko - ei matkoja Rakkuloita, terveyskeskuksessa märkärupiepäily, hoidoksi kefaleksiini, paikallisesti fusidiini ja hydrokortisonivoide 5 vrk oireiden alusta keskussairaalaan, lämpö C Niskassa hartioissa, kyynärtaipeissa 1 cm diam. kovia navallisia rakkuloita, keskusta vähitellen rikkoutui CRP 22 mg/l, perusverikokeet normaalit

8 Lehmärokko Lehmärokkovirus - kuuluu orthopoxviruksiin,kuten apinarokko-, isorokko- ja vacciniavirukset; risti-immuniteettia - esiintyy Eurooppassa ja läntisessä Aasiassa Kantajia luonnossa pikkujyrsijät, tarttuu ihmiseen usein kissasta, useimmiten loppukesällä/alkusyksyllä 7. päivä ( voi aiheuttaa oireita lehmällä ja kissalla) Kliininen kuva; - itää yleensä 5-14-vrk - Navallisia 1 cm leesioita, yksittäisiä tai laajana ihottumana silmätulehdukset, nekrotisoiva selluliitti - Yleensä vain lieviä yleisoireita - Tauti on atoopikoilla/immunosupressoiduilla vaikeampi, myös kuolemantapauksia kuvattu Diagnostiikka: EM, viljely, PCR, serologia (IgM, IgG +avid) Lehmärokko - vaccinia? Orthopoxvirus-vasta-aineet Suomessa % eläinlääkärit ikä Vasta-aineita villijyrsijäpopulaatioissa 0-92% Vasta-aineita kissoilla 3% Pelkonen ym. Emerg Infect Dis 2003 Rabies Tauti kuvattu 2000 v sitten; Rokote1885 /Pasteur Itää useimmiten vrk (ad 7 vuotta) - purema, limakalvolle; koira, kettu, supikoira, muut nisäkkäät; lepakot Tartunta johtaa aina kuolemaan, ellei hoideta -epäspesifit alkuoireet, 2-10 vrk jälkeen enkefaliitti/paralyysioireet -CNS-ärsytysoireet: hydrofobia jne, kohtauksittain --> paralyysi, kooma - ante mortem -diagnostiikka: sylki-rt-pcr erittyy sylkeen, puremasta aksonia pitkin keskushermostoon (UUSI REITTI: ELINSIIRROT) rokote: Rabies - tappava tuliainen Ruska Rimhanen-Finne ym, Suomen lääkärilehti 8/2007; ehkäisy (ihmiset, koti- ja villieläimet) - hoito: purema-altistus (10 milj/v) Suomessa EI RABIESTA 1959 jälkeen PAITSI Kymijoen suistoaluella: 66 varmistettua eläinrabiestapausta: kettuja, supikoiria, kaksi kissaa, yksi nauta lepakkotutkija kuoli Suomessa rabiekseen Eestistä tuotu hevonen sairastui rabiekseen filippiiniläismies sairastui ja kuoli Suomessa, tartunta Filippiineillä - koiranpentu Suomeen Intiasta, kuolee, kuolinsyyksi selviää rabies lepakkorabiesvirusta (EBLV2) todetaan vesisiipassa

9 Rabies-profylaksia ihmisillä Rabies-altistuksen hoito Rokottaminen (i.m.); uusitaan 3, 7, 14 ja 30 (poikkeustapauksissa vielä 90) päivää myöhemmin. spesifiä rabiesimmunoglobuliinia annetaan mikäli tartunnanvaara on suuri, esim. jos purema on syvä tai niitä on useita, Ennaltarokottaminen eläinlääkärit, nisäkästutkijat, rajavartijat, rabieslaboratorion henkilökunta, kehitysyhteistyöprojekteissa rabiesalueilla työskentelevät ja heidän perheenjäsenensä 3 kertaa (0,7,28 vrk) ja tarvittaessa (neutraloivia vasta-ainetasoja seuraten, jos vasta-ainetaso laskee alle 0.5 IU) n. kolmen vuoden välein. (Ennaltarokotetullekin henkilölle, joka on joutunut raivotautisen eläimen pureman kohteeksi, tulee antaa kaksi tehosteannosta rokotetta (0. ja 3. pv), mutta ei gammaglobuliinia) Joseph Meister age 9 the first person treated with Pasteur s vaccine 6 July L Pasteur, E Roux development of rabies vaccine EBLV-2 sukupuu Jakava-Viljanen 2010 Daubenton bat SARS-koronaviruksen isäntä Ebolaviruksen isännät Uudet (zoonoosi)virusinfektiot ja -epidemiat SYYT ILMAANTUMISEEN: " Muutokset viruksissa: Pääosin ei, osittain kyllä, erityisesti RNA -virukset muuntuvat nopeasti " Muutokset luonnonoloissa ja ihmisen toiminnassa luoneet uudet kontaktit: Kyllä Li et al, Science 2005;310 Leroy et al, Nature. 2005;438 Ekologiset, ilmasto- ja ympäristömuutokset, lajienväliset kontaktit Tehomaatalous, -eläintuotanto, vesirakennelmat Väestönkasvu, urbanisaatio, köyhtyminen, terveydenhuoltojärjestelmien romahtaminen, kriisit, sodat Lentoliikenteen nopeutuminen Seksikäyttytymisen muutokset, IV-huumeet Lääketieteen aiheuttamat: immunosuppressio, epästeriilit injektiot " Molekyylibiologian uudet keinot virusten löytämiseksi: Kyllä

10 Muut alfavirukset: - Chikungunya Afrikka, Aasia, tarttuu Aedes-hyttysistä Oireet: kuume, päänsärky, pahoinvointi, oksennus, lihaskivut, ihottuma ja nivelkivut sietämättömiä, voivat persistoida - oirekuva kuten dengue tai pogosta (vakavampi) - kuolemantapauksia (perussair) Yleinen esim. Thaimaassa, Malesiassa suuri epidemia Intian valtameren alueella, esim Reunion: > tapausta - NOUSSUT MAIHIN ITALIASSA syksyllä 2007 (Intian matkailijan tuomana) Muita alfaviruksia: -artriitteja: o nyong-nyong (Afrikka), Ross River (Australia) -enkefaliitteja (Amerikka: hevosenkefaliitit ) - virusvektori (SINV, SFV)