Ikääntyvä asiakas ja kuntoutus case Hyvinkää. Johanna Kiianmies Hankekehittäjä, kotihoidon esimies

Transkriptio

1 Ikääntyvä asiakas ja kuntoutus case Hyvinkää Johanna Kiianmies Hankekehittäjä, kotihoidon esimies

2 Kotikuntoutuksen kehittäminen Kotikuntoutuksen kehittäminen tehtiin Kotona kokonainen elämä hankkeen osana vuoden 2015 aikana, työpajat ja kehittämistyö Kehittäjät: Johanna Kiianmies, Jenni Mikkonen, Anne Nuotto, Katariina Välikangas, Marjut Lehtinen, Sirpa Palamaa, Sirpa Salinto, Kirsi Lehtonen-Pulli, Pekka Lampela, Seija Koskinen, Anni Karppila, Marjut Tikkanen, Merja Åstedt, Riitta Riihiaho, Eeva-Leena Rantala, Kirsi Ijäs, Sari Tapper, kotihoidon henkilöstö, omaiset ja asiakkaat, KASTE - hankkeen toimintaa ohjaava työryhmä

3 Tarpeet ja tavoitteet Edistetään ikääntyvän kuntalaisen toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä ja hyvinvointia kotikuntoisuuden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi Tuetaan arjessa selviytymistä kuntoutuksen avulla Edistetään liikkumis- ja toimintakykyä tai sen säilymistä Mahdollistetaan ikääntyneen hyvä arki

4 Huomioidaan kuntoutus ikääntyneen asiakkaan kaikissa palveluissa, mahdollisimman varhain à sujuva, asiakkaan kokonaisprosessi Asiakas ja hänen kuntoutumisensa on keskiössä ja ihminen voi asua kotona ja pärjää vaivojensa kanssa Ikääntynyt pääsee kotiin toipumaan ja kuntoutumaan hallitusti Sairaalajaksot vähenee ja kuntoutus jatkuu kotona osastojakson jälkeen Kuntoutuja osallistuu aktiivisesti kuntoutusprosessin kaikkiin vaiheisiin ja on niistä tietoinen

5 Kuntoutujan kanssa laaditaan kotikuntoutumissuunnitelma ja kuntoutumista arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa: kuntoutustarve, kuntoutuksen tavoitteisiin pääseminen Kuntoutujan kanssa toimii moniammatillinen osaajien verkosto yhteinen tahtotila, toimintakulttuurin muutos ja kaikkien toimijoiden sitoutuminen

6 Asiakasymmärrys Kuntoutuminen Itsenäisyys Toimintakyky Koivuniemi & Simonen 2010, Kekomäki 2010

7 TUKIKEINOT HYVINKÄÄN KOTIHOITO PÄRJÄÄJÄ- ASIAKKUUS Asiakkaalla hyvät voimavarat, selkeä hoidon toteutus Tavoite Asiakas itsenäinen kotona-asuja Oman osaamisen vahvistaminen ja omatoimisuuden tukeminen Aktivoiminen Itsehoidon tuki ja tiedon anto Toimintakyvyn kohentuminen ja kuntoutuminen Asiakkuudet Hyvinkään kotihoidossa Kuntoutus- ja hoitosuunnitelman painopiste Omahoitosuunnitelma Valmentava ohjaus ja työkalut omahoidolle Varhainen puuttuminen riskitekijöiden kartoitus Terveysohjaus, yleinen palveluohjaus esim. ravitsemusneuvonta ja apuvälinekartoitus liikuntaneuvonta ja -ohjaus Aktivoiminen kodin ulkopuolelle Kuntoutuksen palvelumallit / kuntoutuksen toteuttaminen omahoito valmennus, ohjaus avokuntoutuksen ryhmät omaehtoinen itsehoito sähköinen palvelutarjotin/ ikääntyneiden virtuaalitalo Toimintakykyä tukeva työote Tukipalvelut Sosiaalinen tukiverkosto Kuntoutuksen koordinaatiovastuu asiakas ja lähipiiri kolmas sektori kevyet palvelut Hyvinvointikioski omahoitaja /vastuuhoitaja FT, TT kotiutustiimi / tilapäinen kotihoito (pärjääjä-asiakas on hyväkuntoinen, toimintakykyinen vain satunnaisella kotihoidon palvelulla) YHTEISTYÖ- ASIAKKUUS Asiakkaalla hyvät voimavarat, hoito monitahoista ja haasteellista Asiakas pärjää kevyin tukitoimin kotona oman tukeminen sekä osaamisen vahvistaminen, omatoimisuuden vahvistaminen sairaudet optimaalisesti hoidettu Toimintakyvyn kohentuminen tai ylläpitäminen hallittu toipuminen ja kuntoutuminen kuntoutussuunnitelma, liikkumissopimus kannustus, motivointi ja ohjaus tavoitteellinen kuntoutussuunnitelma (omahoito) ja harjoittelu lääkityksen kokonaisarvio riskitekijöiden kartoitus esim. kaatumisten ennaltaehkäisy palvelutarpeen tarkempi arviointi ja yleinen palveluohjaus. Hoitoneuvottelu tai kotikartoitus kotiutustiimi / kotihoidon käynnit tehokuntoutusjakso (kotiutustiimin tai PTA:n Ftn toimesta) tukipalvelut esim. turvapuhelin, ateriapalvelu, kauppapalvelu aktiivinen, tehostettu toimintakyvyn tukeminen fyysiset perusharjoitteet ennaltaehkäisevät / kuntouttavat laitoskuntoutusjaksot päiväkeskustoiminta tk:n jumpparyhmät ulkoilu asiakas ja lähipiiri kotiutustiimi Kotihoito Tehko moniammatillinen verkostoyhteistyö: omahoitaja, kuntoutusvastaava, FT, kotihoidon lääkäri, osastofarmasia kolmas sektori, hyvän arjen kuriirit, aamukorva

8 TUKIKEINOT HYVINKÄÄN KOTIHOITO TUKI-ASIAKKUUS TUKI-ASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, selkeä hoidon toteutus selkeä hoidon toteutus HUOLENPITO- ASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, hoito monitahoista ja HUOLENPITOhaasteellista ASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, hoito monitahoista ja haasteellista Tavoite Asiakas pärjää kotihoidon tai muun palveluntuottajan avuin kotona kotona Toimintakyvyn ylläpito ja Toimintakyvyn tukeminen, kotikuntoisuuden ylläpito ja tukeminen, ylläpito kotikuntoisuuden voimavaralähtöinen kuntoutus ylläpito ja hoitosuunnitelma voimavaralähtöinen omat voimavarat heikot, kuntoutus ja motivoituminen, hoitosuunnitelma omat voimaantuminen, voimavarat heikot, psyykkinen tuki motivoituminen, sitouttaminen ja kannustus voimaantuminen, palvelujärjestelmän käytön psyykkinen hallinta tuki sitouttaminen arjen aktivointija kannustus palvelujärjestelmän käytön Asiakas asuu kotona kotihoidon hallinta turvin arjen Asiakas aktivointi tarvitsee säännöllistä apua arkeen ja kotona pärjäämiseen Asiakas asuu kotona kotihoidon Monisairaat, muistisairaat, turvin mielenterveys- ja Asiakas päihdeasiakkaat tarvitsee säännöllistä apua Säännöllisen, arkeen ja raskaan kotona kotihoidon asiakkaat pärjäämiseen tavoitteena asua Monisairaat, mahdollisimman muistisairaat, pitkään mielenterveys- kotona ja päihdeasiakkaat voimavaralähtöisyys ja toimintakyvyn parantaminen ja Säännöllisen, raskaan ylläpitäminen, arjessa kotihoidon selviytymisen asiakkaat tukeminen tavoitteena hoidon ja kuntoutuksen asua mahdollisimman koordinaatio pitkään kotona voimavaralähtöisyys ja toimintakyvyn parantaminen ja ylläpitäminen, arjessa selviytymisen tukeminen hoidon ja kuntoutuksen koordinaatio Kuntoutus- ja hoitosuunnitelman painopiste Yksilöllinen hoitosuunnitelma ja kuntoutussuunnitelma ja seuranta, tehostetut seuranta, kuntoutusjaksot tehostetut kuntoutusjaksot Liikkumissopimus Liikkumissopimus Aktiivinen arki ja toimintakykyä ylläpitävä kuntoutus kotona Aktiivinen arki ja toimintakykyä hyvä perushoito ja ylläpitävä perussairauksien kuntoutus hoito, kotona hyvä hyvä kivunhoito perushoito ja perussairauksien luottamussuhteenhoito, hyvä rakentaminen kivunhoito Moniammatillinen hoitotyö luottamussuhteen rakentaminen Moniammatillinen hoitotyö Yksilöllinen hoitosuunnitelma kuntoutussuunnitelma, voimavarojen mukaan tehostetut kuntoutusjaksot Liikkumissopimus Yksilöllinen hoitosuunnitelma Tukipalvelut käytössä kuntoutussuunnitelma, Monniammatillinen hoitotyö voimavarojen Toimintakykyä mukaan ylläpitävä tehostetut hoitotyö, hyvä kuntoutusjaksot perushoito ja perussairauksien hoito Liikkumissopimus Tukipalvelut käytössä Monniammatillinen hoitotyö Toimintakykyä ylläpitävä hoitotyö, hyvä perushoito ja perussairauksien hoito Kuntoutuksen palvelumallit / kuntoutuksen toteuttaminen päiväkeskustoiminta, kuntouttavat ryhmät / muistikuntoutus muistikuntoutus kuntouttava kotihoito kuntouttava tehostettu kotikuntoutus kotihoito / tehostettu kuntoutuskäynnit kotikuntoutus / Tehko kuntoutuskäynnit sairaanhoitajan / ft.n / tt.n Tehko Tukipalvelut käytössä sairaanhoitajan muistutukset, soitot / ft.n / tt.n Tukipalvelut käytössä muistutukset, soitot muistikuntoutus vaativa tehostettu kotikuntoutus moniammatillinen verkostotyö hyvä perushoito ja hoiva, oikea muistikuntoutus lääkitys, liikkuminen, ravinto ja vaativa juominen tehostettu kotikuntoutus moniammatillinen verkostotyö hyvä perushoito ja hoiva, oikea lääkitys, liikkuminen, ravinto ja juominen Kuntoutuksen koordinaatiovastuu Kotihoidon lääkäri Kotihoito, vastuuhoitaja, kuntoutusvastaava kuntoutusvastaava lähipiiri vahvasti mukaan lähipiiri kotona pärjäämisen vahvasti mukaan tukemiseen kotona ja pärjäämisen tukemiseen kuntoutukseen ja moniammatillinen kuntoutukseen verkostoyhteistyö: omahoitaja, moniammatillinen kuntoutusvastaava, FT, verkostoyhteistyö: kotihoidon lääkäri, omahoitaja, osastofarmasia kuntoutusvastaava, FT, vapaaehtoiset, srk, kolmas kotihoidon sektori lääkäri, osastofarmasia vapaaehtoiset, srk, kolmas sektori Kotihoidon lääkäri Kotihoito, vastuuhoitaja kuntoutusvastaava Tehko Vuorohoito Kotihoidon lääkäri sosiaali- ja terveydenhuollon Kotihoito, ammattilaisten vastuuhoitaja kuntoutusvastaava koordinaatiovastuu Tehko Vuorohoito sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koordinaatiovastuu

9

10 Toimijat Asiakasnäkökulma Asiakas ja hänen omaisensa Asiakassegmentointi: Pärjääjä-asiakkuus Yhteistyöasiakkuus Tukiasiakkuus Huolenpitoasiakkuus Ammattilaisnäkökulma Monialainen ammattilaisten toimijaverkosto ja yhteistyökumppanit: Kotihoidon lääkäri, vastuuhoitaja, sairaanhoitaja, lähihoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, muistihoitaja, kotiutushoitaja, yksityiset palveluntuottajat, kolmas sektori, SRK, palveluohjaus, vuorohoito, päiväkeskukset jne. Organisatorinen näkökulma Toimintayksiköiden esimiehet, sosiaali- ja terveydenhuollon johto vanhusneuvosto Alueellinen kuntoutuskoordinaatiotyöryhmä Poliittis-hallinnollinen näkökulma Kunta, erikoissairaanhoito

11 Periaatteet ja säännöt Asiakasnäkökulma Kaikilla kotihoidon asiakkailla on vastuuhoitaja, joka huolehtii, että asiakkaalle tehdään yksilöllinen kotikuntoutussuunnitelma. Asiakas on tietoinen suunnitelmasta ja motivoitunut toteuttamaan sitä yhdessä kotihoidon työntekijöiden kanssa. Asiakasta tiedotetaan kotikuntoutuksesta riittävästi ja häntä kuullaan. Ammattilaisnäkökulma Kotihoidon moniammatillinen työryhmä sitoutuu asiakkaiden kuntoutukseen. Kaikki ammattiryhmät osallistuvat kuntoutukseen. Kotikuntoutusmalli perehdytetään kaikille, yhteisesti sovitut pelisäännöt koskevat kaikkia. vaikka he eivät toimisikaan varsinaisina vastuuhoitajina. Organisatorinen näkökulma Työjako tulee suorittaa siten, että kotikuntoutusta on mahdollista toteuttaa osana asiakkaan kokonaisvaltaista hoitoa. Kotikuntoukseen lisätään tarvittaessa aikaa asiakkaan palvelu- ja hoitosuunnitelmaan esim. tehostejakson toteuttamisen ajalle. Poliittis-hallinnollinen näkökulma Kotikuntoutus on osa kokonaisvaltaista ja sujuvaa ikääntyneen palvelupolkua. Kotikuntoutus mahdollistaa ikääntyneen kotona asumisen osaltaan.

12 Toteutus Kotikuntoutussuunnitelma Tehdään kaikille ennaltaehkäisemään arjen haasteita ja varhaisen puuttumisen mahdollistamiseksi Kotikuntoutussuunnitelma kattaa asiakkaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn tuen yksilölliset tarpeet

13 Kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva työote Asiakasta rohkaistaan ja kannustetaan omatoimisuuteen huomioiden toimintakyvyn eri osa-alueet Asiakas pyrkii tekemään itse kaiken sen mihin pystyy itsenäisesti tai hoitajan avustamana mm. liikkuessa, ruokaillessa ja hygienianhoidossa Vaatii asiakkaan ja omaisen sitoutumista ja ymmärrystä siitä, että asiakkaan puolesta ei tehdä, vaan autetaan siinä mitä asiakas ei itse pysty tekemään

14 Kotikuntoutus Suunnattu toimintakyvyltään hieman parempikuntoisille, jotka hyötyvät arjen toimintojen harjoittelusta sekä fyysisestä perusharjoittelusta Päivittäiset toiminnot sujuvat lähes itsenäisesti tai sanallisen ohjauksen avulla Avun tarvetta on kuntoutuksella mahdollista vähentää Tavoitteena arjen toimintakyvyn parantuminen tai ylläpysyminen

15 Tehostejaksot Fyysisen toimintakyvyn alentuessa tai mikäli asiakkaalla on uhkana kotona pärjäämättömyys aloitetaan kuntoutuksen tehostejakso Tavoitteena fyysisen toimintakyvyn paraneminen Hoitopalaveri, hoitopalaveri voidaan pitää myös puhelinneuvotteluna. Paikalla asiakas, omainen, omahoitaja/tiimin sh, fysioterapeutti sekä tarvittaessa toimintaterapeutti ja kotihoidon lääkäri Toimintakykytestit, jatkosuunnitelmat (tehokuntoutusjakson kesto) ja yksilölliset harjoitteet Kesto yksilöllisen tarpeen mukaan n. 2 kuukautta Arviointi ja jatkosuunnitelman, päivitetään kotikuntoutussuunnitelma

16 Vaikuttavuus ja mittarit Hoidon tarve: palvelu- ja hoitosuunnitelman sisältö, aika Toimintakykymittarit SPPB lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö, RAI toimintakykymittari Elämänlaatumittari 15D Henkilöstön asennemittaus -kysely Asiakaspalautemittaus ja asiakaspalaute Voidaan välttää kallista sairaala- ja laitoshoitoa tai pysyvää tehostettua palveluasumisen tarvetta Asiakkaan kokonaisprosessin hallinta ja sujuvuus helpottuu, palvelupolku on toimiva Talousmittarit, kokonaiskustannukset Kotikuntoutuksen toimintamallin vaikuttavuustutkimus KYAMK, Merja Åstedt

17 KIITOS