Potentiaalisen elinluovuttajan tunnistaminen

Transkriptio

1 Potentiaalisen elinluovuttajan tunnistaminen Neurologian erikoislääkäri Kirsi Rantanen Meilahden ppkl, HYKS Aiheet 1. Potentiaalinen elinluovuttaja= Kriittisesti sairas neurologinen potilas 2. Aivokuoleman toteaminen 3. Käytännön haasteet 2 1

2 Tunnista kriittisesti sairas neurologinen potilas! Aktiivihoito perusteltu alkuvaiheessa Älä kiirehdi DNRpäätöstä! =Potentiaalinen donor Pidä omaiset ajan tasalla, realismi ja empatia 3 Elinluovuttajan profiili on erilainen Luovuttajan profiili on muuttunut Ei ikärajaa Osa luovuttajista monisairaita Alkoholisti saattaa olla hyvä luovuttaja Tehohoidolle ei ole aikarajaa Ota aina yhteys transplantaatiotoimistoon! Etulinja ei päätä onko potentiaalinen kriittisesti sairas potilas soveltuva elinluovutukseen! 4 2

3 Väestö (2010) % Suomen väestöstä ) HUS väestövastuualue 5 Kriittisesti sairas neurologinen potilas Possible tai potential donor Aivoruhjevamma tai SAV- Neurokir ppkl ICH, AVH, SAV- Neurologian ppkl HUS-piirisssä niin paljon tehovalvontapaikkoja, ettei mahdollisen elinluovuttajan hoito koskaan saa kaatua paikkapulaan Malmström/Haapiainen

4 Elinluovuttajien kuolinsyyt vuonna % Aivoverenvuoto Trauma Muu 30% 57% 7 Neurologisten ppkl-potilaiden tavallisimmat diagnoosit Aivoinfarkti 23% 2011 TIA 9% ICH 4%= 211 SAV 0,2%= 17 Päänsärky/Migreeni 22% Kouristus 13% Epilepsia 8% 8 4

5 HICHS- rekisteri potilasta 3kk kuolleisuus 32% Kirurgisesti hoidetut: Evakuaatio 61 Kraniektomia 5 Shuntti 4 Ventikulostomia 23 Intubaatiot: GCS<8, 72% intuboitu 50.4 intuboiduista hoidettu stroke/ os 22tv 40% jäi eloon (Tatlisumak ja työryhmä) 9 ICH ja elinluovutus HICHSrekisteri 1013 potilasta 254 potilasta kuoli < 14 vrk Poissulkukriteerit (ikä <75, ei maligniteettia, krea <130, alat <70 ja RR>80) 81 potilaista periaatteessa olisi soveltunut elinluovuttajaksi 9 luovuttajaa (Koivisto A et al 2012) 10 5

6 ICH-potilaan hoitosuositukset AHA/ASA 2010 Akuuttivaiheessa tarvittaessa aggressiivinen tehohoito 2vrk Ei DNR-päätöksiä Punainen kirja eli HYKS AVH-opas linjaa vastaavasti uudessa versiossa 2012 (Morgenstern et al 2010) 11 Neurologisesti kriittisesti sairas potilas Ota huomioon myös aluesairaalapäivystäjien tai ensihoidon konsultoidessa! Elinluovuttajan tehovalvontahoito mahdollista myös aluesairaaloissa Aivokuolemadiagnostiikka tulee onnistua 24/7 Elinluovuttajia ei ole varaa menettää turhaan! 12 6

7 Espanjan malli- tunnistuksen ydinkohdat (National Transplant Organization 2011) 1. Tunnistus tehohoidon ulkopuolella Ensihoito, päivystyspoliklinikat, aluesairaalat 2. Kriittisesti sairaan neurologisen potilaan aktiivihoito Intubaatio, ei hoidon rajauksia akuutisti 3. Tehohoitopaikan tulee järjestyä 4. Kaikilla kriittisesti sairaita neurologisia potilaita hoitavilla yksiköillä yhtenäinen hoitolinja(päivystys, tehot, strokevalvonta) 13 Espanjan malli Elinluovutus osaksi hoitoprosessia päivystyspotilaita hoitavissa yksiköissä Elinluovutusta harkitaan aina, kun GCS < 8 Toimintasuunnitelma Elinluovutus lääketieteellinen tehohoitoon ottoindikaatio Henkilökunnan jatkuva koulutus Auditointi 14 7

8 Espanjan malli Concept of donation A medical process that forms a part of the usual end-of-life care A medical cause of admission in a CCU A shared process, not exclusive to Transplant Coordination Aivokuoleman toteaminen 16 8

9 Aivokuolema Physicians, health care workers, members of the clergy, and laypeople throughout the world have accepted fully that a person is dead when his or her brain is dead. (Eelco et al NEJM 2001) 17 Aivokuoleman historiaa Mollaret ja Goulon 1959 irreversible coma Harvard Medical School 1968 UK 1976 brain death= loss of brain stem function US guidelines 1981 lisätutkimusten suosittelu American Academy of Neurology AAN 1995 kliininen tutkimus, varmistavat tutkimukset ja apneatesti 18 9

10 Aivokuolema Aivokuolleen potilaan aivoverenkiertokierto on lopullisesti lakannut toimimasta, vaikka sydän vielä sykkii. Aivokuolema on peruuttamaton. Nykyaikaisen tehohoidon ansiosta hengitystä ja verenkiertoa muualle elimistöön voidaan ylläpitää keinotekoisesti. 19 Aivokuoleman määritelmä Kaikki aivotoiminnot ovat pysyvästi loppuneet. Suomi ensimmäisenä maana otti aivokuolema-käsitteen käyttöönsä 1971 (aiemmin Kansas, US) Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kuoleman toteamisesta (27/2004) tammikuussa 2004 Oletettu suostumus voimaan 8/

11 Kuka voi todeta aivokuoleman Kuoleman voi todeta laillistettu tai luvan saanut lääkäri.. Aivokuoleman toteaminen edellyttää että lääkärillä on neurologisten tutkimusten tekemiseen riittävä koulutus...ja että hengitystä säätelevien aivorakenteiden toimintaa tutkivalla lääkärillä on riittävä anestesiologian alan koulutus. Kaksi lääkäriä, yleensä neurologi ja anestesiologi 21 Aivokuoleman syyt Mekaaniset SAV, aivoruhjevammat, ICH, iskeeminen AVH Iskeemis-anoksiset Sydänpysähdys, sepsis, anoksia, status epilepticus Toksiset Alkoholi, häkä, psyykelääkkeet Metaboliset Elektrolyyttihäiriö, diabeettinen ketoasidoosi, maksakooma, uremia 22 11

12 Aivokuolema- etenevä prosessi Ennen aivokuolemaa RR nousee- yritys turvata aivojen perfuusio Aivoverenkierron loppumisen jälkeen aivorunkoiskemia aiheuttaa parasympaattisen aktivaation- bradykardia. Ydinjatkosiskemiaa seuraa sympaattinen stimulaatio, rytmihäiriöt tavallisia, labiili tilanne. Autonominen tonus menetetään, RR laskee, ADH:n eritys lakkaa, sentraalinen lämmönsäätely menetetään Potilaan tehohoito päätetään, ellei kyseessä ole elinluovuttaja! 23 Aivokuoleman toteaminen Reaktio kivulle- ei saa aiheuttaa sykkeen/rrnousua tai liikevastetta Raajojen lihasjänteystulee puuttua Aivohermojen toiminta 1. mustuaiset (II, III) 2. korneaheijaste (V,VII) 3. okulokefaalinen heijaste (VIII,III, VI) 4. okulovestibulaarinen heijaste 24 12

13 Aivokuoleman toteaminen ei reaktiota nielua, henkitorvea tai keuhkoputkia ärsytettäessä (IX, X) ei reaktiota silmämunan tai sinus caroticuspoukaman painamiselle Hengitystestianestesialääkäri Kuolinaika on hengitystestin päättymisaika 25 Aivokuolema- lisätutkimukset CT-angio- yleistyy DSA-angio- harvoin Suomessa EEG-harvoin TCD- Suomessa harvoin BAEP/SEP Lisätutkimukset ovat mahdollisia, eivät pakollisia! 26 13

14 Aivokuolema- lisätutkimukset Tarpeellinen kun, Neurologinen tutkimus hankala (kasvojen murskavamma etc.) Myrkytys Mielipide-erot tutkivien lääkäreiden kesken Barbituraatit, muut kemialliset aineet, alilämpöisyys, locked-in, Guillan-Barre 27 CT-angiografia 71 potilasta singlecenter study 71 potilasta kliinisesti todettu aivokuolleiksi 67/71:llä Ctangiossa ei perfuusiota Welschehold et al Dtsch Arztebl

15 Angiografia 2 eri potilasta. Ruiskutus aortankaareen. Ei aivojen sisäistä verenkiertoa. 29 Sairaskertomusmerkinnät Diagnoosin on oltava selvillä Potilaan/ omaisten kanta Kliininen neurologinen tutkimus Tehdyt lisätutkimukset Hengitystestin päättymisajankohta, joka myös merkitään kuoleman toteamisen ajankohdaksi Tutkimuksissa läsnä olleet ICD-koodi G93.90 ( Aivokuolema ) peruskuolinsyykoodin lisäksi Kudoksenirrotuspöytäkirja 30 15

16 Akuutti AVH 16.1 klo vuotias nainen, alko++, muuten terve klo 12 ok, klo 13 löydetty tajuttomana, GCS 3-4 ekstensoi kivulle Dg? 31 Elinluovuttaja siirto tehovalvontaan ei sedatiiveja aivokuolema illalla leikkaussaliin munuaiset/ sarveiskalvot 32 16

17 Donor action- 6 maata Medical Records Review potilasta tehoosastoilta 6 maasta Belgia,Suomi, Ranska, Israel, Puola, Sveitsi BD-diagnoosia 60% potilaista ei päätynyt elinluovuttajaksi Mihin kaatui Tunnistus epäonnistui Potilaasta ei konsultoitu transplantaatiotoimistoa Omaisten kanssa ei keskusteltu Omaiset vastustivat Roels et al Transplantation Potentiaalinen elinluovuttaja HUS-piirisssä niin paljon tehovalvontapaikkoja, ettei mahdollisen elinluovuttajan hoito koskaan saa kaatua paikkapulaan Malmström/Haapiainen

18 Potentiaalinen elinluovuttaja Tunnista kriittisesti sairas neurologinen potilas GCS<8, intuboi Etsi tehovalvontapaikka Pidättäydy DNR-päätöksesta Keskustele omaisten kanssa empaattisesti ja realistisesti Konsultoi elinsiirtotoimistoa Osaksi rutiinikäytäntöä, jatkuva koulutus 35 Kiitos, kun jaksoit kuunnella! 36 18