Sedaatio. Sedaatiossa, puudutuksissa ja pahoinvoinnin ehkäisyssä käytettäviä lääkeaineita. Sedaation tason arviointi

Transkriptio

1 Sedaatiossa, puudutuksissa ja pahoinvoinnin ehkäisyssä käytettäviä lääkeaineita Esa Korpi Biolääketieteen laitos, farmakologia Sedaatio Toteuttaminen Potilaan tarpeet / sairaudet, lääkitys Toimenpide Ammattitaito / resurssit Tavoite: lievä rauhoittava vaikutus eli sedaatio, jossa Tajunnantaso ei laske Hengitys on itsenäistä Suojarefleksit toimivat Reagointi puhutteluun tai kosketukseen odotetulla tavalla Sedaatio-ohjeet lasten hammashoitoon /index.php?pgnumb=18 Sedaation tason arviointi Sedaation asteet 1. Ei sedaatiota- hereillä, jännittynyt 2. Anksiolyysi- hereillä, rauhallinen 3. Sedaatio- unelias, rauhallinen 4. Syvä sedaatio- nukkuu ellei stimuloida, noudattaa ohjeita Anestesia- nukkuu, reagoi/ei reagoi (Sanders & Maze, 2011) Sedaatiossa käytettävät lääkeaineet: bentsodiatsepiinit Bentsodiatsepiinit käytössä midatsolaami ja diatsepaami lisäävät anionien virtausta hermosolujen GABAA-reseptorien ionikanavan läpi sitoutumalla bentsodiatsepiinikohtaan Vaikutukset Anksiolyysi Sedaatio, hypnoottinen vaikutus Lihasrelaksaatio Kouristusten esto Amnesia Alkoholin ja muiden sedatiivisten aineiden vaikutusten potensointi γ-aminovoihapporeseptori (GABAA) GABA Cl- Muskimoli (+) Bikukulliini (-) Bentsodiatsepiinit Diatsepaami (+) Midatsolaami (+) Flumatseniili (0) DMCM (-) Gaboksadoli (++/-) Penisilliini Zn2+ Etomidaatti Neurosteroidit Barbituraatit Pikrotoksiini HCO3- Anesteetit Alkoholi P 1

2 Bentsodiatsepiinien luokittelu eliminaationopeuden perusteella Bentsodiatsepiinien farmakokinetiikkaa Per os, suuonteloon, rektaalisesti, iv Per os min ennen toimenpidettä Uudelleenjakaantumisen ja eliminaation T1/2 määräävät vaikutusajan? reseptorimukautuminen? Interaktiot (kineettiset, dynaamiset) Vanhuksille puolet annoksesta Lapsille suositusten mukaan kehonpaino referenssinä (mutta milloinkaan ei ylitetä aikuisten annosten kokonaismääriä) Bentsodiatsepiini T1/2 (h) Tmax (min) 1 Metabolia Diatsepaami* P450 Klopoksidi* Nitratsepaami Alpratsolaami Loratsepaami Glukuronidaatio Oksatsepaami Tematsepaami Midatsolaami P450 (CYP3A) Triatsolaami Pitkävaikutteiset Keskipitkävaikutteiset Lyhytvaikutteiset * Metaboloituvat pitkävaikutteiseksi nordiatsepaamiksi eli N-desmetyylidiatsepaamiksi (puoliintumisaika h). 1 Huippupitoisuuden saavuttamiseen kuluva aika annostelun jälkeen. Midatsolaamin ja sen OH-metaboliitin pitoisuudet plasmassa standardiannoksen jälkeen koehenkilöillä, jotka ovat saaneet myös itrakonatsolia ja rifampisiinia Backman et al. Eur. J. Clin. Pharmacol Aika (tuntia) kontrolli, ei muita lääkkeitä 1 pv rifampisiinin jälkeen itrakonatsolin aikana 4 pv rifampisiinin jälkeen r 4 pv itrakonatsolin jälkeen Midatsolaamin hyötyosuus oraalisesti 15-30%, suun tai nenän limakalvon läpi 75%. Midatsolaami vanhuksilla ja nuorilla aikuisilla: puolita annokset vanhuksilla! 2

3 diatsepaami vs. midatsolaami rasvaliukoisempi pitkä puoliintumisaika aktiivisia metaboliitteja maksametabolia: useita CYP entsyymejä CYP2C19 hitaita metaboloijia 2-3% => AUC 2-3 kertaiseksi vesiliukoisempi lyhyt puoliintumisaika maksametabolia: lähinnä CYP3A4 Useita kliinisesti merkittäviä interaktioita, inhibitiota tai induktiota => jopa 400 kertaisia eroja AUC:ssa (Ahonen & Hoppu, SLL 2004: Leeder & Kearns, 1997) Bentsodiatsepiinien haitat (Sedaatio) Koordinaatiohäiriöt (Auto!) Muistihäiriöt Voi lamata hengitystä- iv! (pulssioksimetri) Rebound efektit Riippuvuus Interaktiot (muut rauhoittavat, metaboliset) Muut sedaatiossa käytettävät lääkeaineet Opioidit Kivuliaiden hoitotoimenpiteiden yhteydessä, alfentaniili, fentaniili, sufentaniili, remifentaniili Yhdistettynä bentsodiatsepiineihin synergistinen sedatiivinen vaikutus, josta myös voimakas analgeettinen vaikutus Haitat: Hengityslama Pahoinvointi (ummetus) (riippuvuus) Antidoottina naloksoni Muut Typpioksiduuli (ilokaasu, N 2 O) nenämaskilla Happi ( 30%) ja typpioksiduuli (5-30%) Heikko analgeetti Nopea sedatiivinen vaikutus ja nopea eliminaatio Vähän vaikutuksia sydämen tai keuhkojen toimintaan, (harv. B12 oksidaatio?) Propofoli Lyhytvaikutteinen laskimoanesteetti Lamaa hengitystä ja verenkiertoa Lievä antiemeettinen vaikutus Sedaation komplikaatiot Liiallinen sedaatio Hypoksia/hengityslama Bentsodiatsepiinit ja opioidit yhdessä tai reiluina annoksina erikseen Tuskaisuus, levottomuus, syanoosià hengitystiet auki, happea, lisäapua Onnettomuudet Potilaan riittävän pitkä seuranta, saattaja 3

4 Bentsodiatsepiinien ja opioidien antidootit Puudutteet välttämättömiä lääkeaineita nykyaikaisessa hammaslääketieteessä Na + -kanavasalpaajia tehokkaita ja turvallisia mahdolliset haitta- ja sivuvaikutukset aiheutuvat liiallisesta Na + -kanavien salpauksesta, väärään paikkaan joutuneesta puudutevaikutuksesta (systeemitoksisuus), tai esimerkiksi amiinikuljetusproteiinien estosta (Welliver, Gastroenterol Nurs 2010) Puudutusaineiden vaikutusmekanismi Puudutusaineiden ominaisuuksia (1) lidokaiini nopeasti kudoksiin absorboituva puudute, myös limakalvojen läpi, runsas maksametabolia (t½ 90 min), voimakas antiarytminen vaikutus sydämeen (IB, => meksiletiini), useita valmistemuotoja prilokaiini eliminoituu systeemisesti lidokaiinia nopeammin ollen vähemmän toksinen (huom. methemoglobinemia) artikaiini metaboloituu toisaalta maksassa ja myös veressä, jossa esteraasit inaktivoivat sen nopeasti (t½ 20 min), lipidiliukoisempi kuin lidokaiini, vahva 4% annosteluliuos => enemmän pitkäaikaisneurotoksisuutta paikallisesti (hypoestesia, parestesia)? Puudutusaineiden ominaisuuksia (2) kokaiini limakalvojen puudutukseen (nenä, tärykalvot), omaa vasokonstriktiivista tehoa amiinien kuljetusproteiinin eston kautta etidokaiini voimakkaasti lipofiilinen, ja siten voimakas ja pitkä vaikutus, myös toksisuutta, tehokas motoristen säikeiden lamaus mepivakaiini kuten lidokaiini, mutta ei antiarytmistä vaikutusta bupivakaiini lipofiilisempi ja toksisempi systeemisesti (t½ 300 min), vaikutus voimakkaampi kipusäikeisiin (Aδ, C) kuin motorisiin säikeisiin (Aα, Aβ) => epiduraalipuudutus, spinaalipuudutus ropivakaiini S(-)-muodossa tehokkaampi ja vähemmän toksinen, ja syrjäyttämässä bupivakaiinin 4

5 Lidokaiinin puudutemyrkytys Puudutteet ja vasokonstriktorit: puudutusajan pidentäminen, systeemisen imeytymisen vähentäminen ja leikkausalueen hemostaasin parantaminen! adrenaliini, 5 µg/ml (1: ), iskemian ja kuoliovaaran vuoksi ei kärkijäsenten puudutukseen (sormet, varpaat, nenä, α1 agonismi), systeemiset haitat suurilla annoksilla (sykkeen nousu ja rytmihäiriöt, β1 agonismi) felypressiini (vasopressiinijohdos) Vasta-aiheet: potilaat joilla on sydämen johtumishäiriö, maksa tai munuaistoiminnan vajausta, vanhukset hypertensiopotilaat, vaikea anemia, tulehdukselliset tilat epäselektiivisten beetasalpaajien kanssa (esim. propranololi) varovasti trisyklisten ja MAOI-lääkkeiden kanssa Elvytyksessä/ensiavussa käytettävät lääkeaineet Adrenaliini (1:1000 eli 1 mg/ml, i.m ml) Glukokortikoidit (hydrokortisonia mg tai metyyliprednisolonia mg i.v.) Antihistamiinit (prometatsiini mg i.m.) Atropiini? Lidokaiini Pahoinvoinnin ehkäisy Vatsa tyhjäksi Potilaan rauhoittaminen Lääkkeitä profylaktisesti Nielun puuduttaminen Opioidien välttäminen Kipu, haju ja psyykkiset tekijät Pahoinvointilääkkeet Nucleus tractus solitarius (M ja H 1 ) Oksennuskeskus Kemoreseptorialue (D 2, 5-HT 3 ) 5-HT 3 -reseptorin salpaajat ondansetroni, granisetroni, palonosetroni Dopamiini D 2 reseptoreiden salpaajat metoklopramidi, droperidoli Vagus Nielun, mahan ärsytys (5-HT 3 ) Myrkyt, lääkeaineet - opioidit - anestesia-aineet - solumyrkyt Nucleus vestibularis (H 1, M) Labyrintti Heiluminen, liike H 1 -reseptorin salpaajat syklitsiini, sinnaritsiini, difenhydramiini Antikolinergit, mach reseptoreiden salpaajat skopolamiini Substanssi P reseptorin NK1 antagonistit aprepitantti 5