Puudutukset. Hermon rakenne. Perifeeriset hermot. Hermoimpulssin kulku Puudutus vai nukutus

Transkriptio

1 Puudutus vai nukutus Nukutus = yleisanestesia Pintapuudutus Infiltraatiopuudutus Johtopuudutus Spinaalipuudutus Epiduraalipuudutus Laskimopuudutus Puudutukset Puudutus = paikallinen anestesia Hermon rakenne Perifeeriset hermot Hermoimpulssin kulku 1

2 Puudutteiden vaikutus Puudutusaineiden kemiallinen rakenne Aminoesterit Lipophilic portion Hydrophilic portion (Aminoamidi) Kokaiini Prokaiini Tetrakaiini Bentsokaiini (Aminoesteri) Lidokaiini Bupivakaiini ja levobupivakaiini Aminoamidit Mepivakaiini Ropivakaiini Puuduteliuoksen ph Puudutteet heikkoja emäksiä, jotka liukenevat huonosti veteen Puudutteet annetaan vesiliukoisina suoloina Mitä alempi pka-arvo, sitä nopeampi vaikutuksen alku Tulehtuneen kudoksen ph puutuminen Na-bikarbonaatin lisääminen nopeuttaa ainakin teoriassa varsinkin adrenaliinia sisältävien puudutteiden vaikutuksen alkua 2

3 Ionisoituneena, kun ph = 7.4 Puudutteiden kemiallisia ominaisuuksia Puudute pka Jakautumisvakio (n-oktanoli/ph 7.4) Sitoutunut prot. (%) Prilokaiini Lidokaiini Mepivakaiini Ropivakaiini Bupivakaiini Rasvaliukoisuuden merkitys Rasvaliukoisuus puudutteen voimakkuus Rasvaliukoisuus puudutuksen kesto Lipid solubility: Duration Agent Lipid Solubility Duration Procaine <1 Short Chloroprocaine >1 Short Lidocaine 4 Moderate Mepivacaine 1 Moderate Tetracaine 80 Long Etidocaine 140 Long Bupivacaine 340 Long Proteiiniin sitoutumisen merkitys Sitoutuminen proteiiniin puudutuksen kesto Protein binding: Duration Agent Protein Binding Duration Procaine 5 Short Chloroprocaine 7 Short Lidocaine 65 Moderate Mepivacaine 75 Moderate Tetracaine 85 Long Etidocaine 95 Long Bupivacaine 95 Long Ropivacaine 94 Long 3

4 Verisuonia supistavat aineet Infiltraatiopuudutuksessa vaikutus pitenee ja toksisuus alenee, kun puudutusaine pysyy vaikutuspaikassa pitempään Verenvuodon väheneminen Hyöty suurin, kun puudutteella vasodilatoivia ominaisuuksia (esimerkiksi lidokaiini) Tavallisin vasokonstriktori adrenaliini (yleensä 5 µg/ml) Adrenaliinin käyttö edellyttää matalaa ph-arvoa Vasokonstriktoreita ei tule käyttää kärkijäsenten puudutuksessa Ruiskutus suoneen: pulssi, verenpaine Muut puudutteiden lisäaineet Klonidiini α 2 agonisti, joka tehostaa puudutteiden vaikutusta Lisää sedaation, hypotension ja bradykardian riskiä Opioidit Epiduraalisen ja intratekaalisen annostelun yhteydessä tehostamaan analgesiaa Tavallisimpana haittana kutina Puudutusten haittavaikutukset Vasovagaalinen reaktio Puudutemyrkytys Adrenaliinin aiheuttama reaktio Puuduteallergia Lääkeyliherkkyysreaktion oireet Kurkunpään turpoaminen ja bronkuskonstriktio hengenahdistus Verenpaineen lasku ja takykardia Nokkosihottuma, ihon punoitus Toksinen vaikutus vs. pitoisuus Prilokaiinin aiheuttama methemoglobinemia Prilokaiini hajoaa elimistössä O-toluidiiniksi, mikä hapettaa hemoglobiinin methemoglobiiniksi Suurten (600 mg) kerta-annosten jälkeen Tarvittaessa methemoglobiini voidaan pelkistää hemoglobiiniksi metyleenisinellä 4

5 Puudutteiden farmakokinetiikka Imeytyminen riippuu antopaikasta ja verenkierrosta sekä mahdollisista vasokonstriktoreista C max riippuu annoksesta Esterityyppiset puudutteet metaboloituvat lähinnä plasmassa koliiniesteraasin ja maksassa muiden esteraasien kautta Amidityyppiset puudutteet metaboloituvat lähinnä CYP450-entsyymien (1A2 ja 3A4) kautta maksassa; artikaiini metaboloituu kudosten ja veren esteraasien välityksellä Puudutusten mahdollisuudet Olkapää ja hartia Olkapunos, interskaleeninen Yläraaja Olkapunos, aksillaarinen/supraklavikul. Perifeeriset johtopuudutukset (Ylävatsa) Epiduraali (spinaali) Alavatsa Epiduraali, spinaali Urologia ja gynekologia Epiduraali, spinaali Anus ja perineum Epiduraali, spinaali, sakraali Alaraaja Epiduraali, spinaali Femoralis - ischiadicus Perifeeriset johtopuudutukset Puudutteiden käyttö spinaalisessa kivunhoidossa ja anestesiassa Spinaali- ja epiduraalipuudutus Maamerkit Kylkiasento tai istuen Rentoutuminen tärkeä Fleksio Nikamavälit aukeavat (L > Th) Nikamatasot Suoliluun harja: L3-4 Rintakehän alareuna: L1 Lapaluun alareuna: Th 7 Lapaluun harja: Th 3 Esiin pistävä okahaarake: C 7 Tekniikka Pisto keskiviivassa Johdinneula auttaa Kovakalvon napsahdus Likvorin tulo vapaasti Ruiskutus hitaasti Puutuminen Ensin lämpötunto (ohuet säikeet) testaus kylmällä Sympaattinen salpaus, asentotunto, kosketustunto, motoriset toiminnot Puutumus min:ssa Voi levitä ad 1.5 h! Spinaalipuudutus Kohdealue Mediaalinen pisto 5

6 Spinaalipuudutuksen leviäminen Spinaali-epiduraalipuudutuksen leviäminen Kevyt puudute leviää ylöspäin likvorissa (likvorin ominaispaino ) bupivakaiini ja ropivakaiini isobaarisia puudute + aqua hypobaarinen Raskas puudute lisätty glukoosia leviää alaspäin likvorissa Alaraajat Th 12 - S 2 Perineum S 2 - S 5 Alavatsa Th 8 - L 2 Ylävatsa Th 4 - Th 12 Rintakehä Th 1 - Th 8 Sydämen sympaattinen hermotus Th 4 ja ylöspäin Spinaalipuudutuksen haittoja Postspinaalipäänsärky Likvor valuu pistoreiästä epiduraalitilaan likvorpaine Puikkokärkineula ja pieni ø Ylös noustessa Alkaa POP, kestää 4-5 pv Noin 1:100 Hoitona veripaikka Omaa verta epiduraalitilaan Yleensä tehoaa heti Selkäsärky Makuu suoralla kovalla alustalla Erikoistyynyt ja -patjat Radikulaarikivut Jalkasärkyä, parestesioita Liitetty väkeviin puudutteisiin Lidokaiini > bupivakaiini Hermovauriot Parestesia pistäessä ennustaa Motorinen - hyvin epätodennäköinen Pitkittynyt tuntopuutos Spinaalipuudutus 1:1000 Epiduraalipuudutus 1:5000 Epiduraalipuudutus Tekniikka Tylppä neula (kudostuntuma) Loss of resistance Testiannos ( spinaali-/epiduraalitila?) Puudute ml Lidokaiini 20 mg/ml Bupivakaiini 5 mg/ml Ropivakaiini 7,5 mg/ml Vaikutus Alku min Kesto 3-5 h (bupivakaiini ja ropivakaiini) h (lidokaiini) Epiduraalipuudutuksen edut ja haitat Olkapunospuudutukset Edut Pehmeä alku Edullinen verenkiertovaikutus Verenkierron vastus minuuttivirtaus säilyy Estää takykardiaa Vyöhykemäinen Hyvä sensorinen salpaus Katetrilla kestopuudutus Haitat Riski ruiskuttaa väärään tilaan Spinaalinen ydinjatkos Verisuoneen toksinen reaktio Durapunktio postspinaalipäänsärky Liiallinen sympatikussalpaus Hypotensio Bradykardia Ei estä aina viskeraalista kipua Motorinen salpaus ei aina hyvä Interskaleeninen Supraklavikulaarinen Aksillaarinen 6

7 Puudutuksen maamerkkejä Lihakset Kurkunpää Laskimot Pulssi Hermotupen napsahdus Parestesia Stimulaatiovaste Ultraäänipaikannus Tekniikka Verityhjiö, paine ylämansettiin Puudute perifeeriseen laskimoon ml puudutetta laskimoon Paine alamansettiin Verityhjiöaika ad 2 h Riskit Puudutetoksisuus Hermovamma Laskimopuudutus Puudutusten haittoja Potilas hereillä Äänet, liikuttelu Henkilökunta - varottava puheita Epätäydellinen puutuminen Kipu hoidettava aina! Lisäpuudutukset Opioidit Yleisanestesia Verenkiertovaikutukset Hypotensio spinaali- ja epiduraalipuudutuksissa Toksiset vaikutukset Komplikaatiot Halvaus epätodennäköinen Pitkittyneitä tuntopuutoksia Selkäpuudutus 1:1000 Olkapunospuudutus 1:500 Spinaalipäänsärky 1:100 Epiduraalihematooma Infektiot 7