Elektrolyyttihäiriöiden vaikutus elintoimintoihin ja jkv hoidosta ja nesteistä. Kliininen osaaja Tampere 3/11-16 P Holmström / HUS Akuutti, Hgin EMS

Transkriptio

1 Elektrolyyttihäiriöiden vaikutus elintoimintoihin ja jkv hoidosta ja nesteistä Kliininen osaaja Tampere 3/11-16 P Holmström / HUS Akuutti, Hgin EMS

2 Elektrolyytti?! Elektrolyytti on aine joka johtaa sähköä liuoksessa tai liukoisessa muodossa # Elimistössä yksittäisinä joneina : - Na +, K +, Ca ++, Mg ++, HPO 4 --, HCO 3-, Cl -.. Vrt keittosuola eli natriumkloridi - NaCl > Elimistössä natriumi-joneina ja kloridi-joneina > Na +, Cl -, vesi

3 Missä lyyttien kuuluu olla? Solujen ulkopuolella : verenkierto ja soluvälineste - natriumi, Na + - kloridi, Cl - - bikarbonaatti, HCO kalsiumi, Ca ++ Solujen sisällä: - isot molekyylit - kaliumi, K + - magnesiumi, Mg ++ - fosfaatti, HPO 4

4 .. Ja tehtävinä? Nestetilavuuksien ylläpito > Plasma eli verenkierron nestetilavuus > Solujen tilavuus (koko) Solukalvojen sähköerot.. ja solujen aktivointi > Lihakset > Hermot Solujen energiankäyttö > Monielinvaikutukset

5 Saanti > Ruoka & juoma > Suonensisäinen anto Säätely : Säätelymekanismit = hormonit ja ionipumput > Latautuminen kudoksiin / > Erittyminen virtsaan Menetys > Munuaiset! > Nestemenetykset, etenkin suolisto > Kudosvauriot

6 Merkittävä elektrolyyttihäiriö! Liittyy yleensä muuhun tautitilaan - munuaisongelma - kudosvamma / kasvaintauti - aliravitsemus / kuivuma - pitkäkestoinen iv-hoito - hormonisairaus (kortisoli!, DM, kilpirauhanen..) - septinen tila - muu akuutti yleissairaus

7 Merkittävä elektrolyyttihäiriö 2! Oireisto : Yleistilan lasku - sekavuus / ehkä kouristus - lihasheikkous / lihaskrampit - rytmihäiriöt, katkosrytmit - pahoinvointi, vatsaoireet, virtsantulon muutos! Löytyy : - epäily + labrat - EKG.. Näytteistä - pikaseulana valtimoverinäyte vuoteen vieressä - iso häiriö ; seulo muutkin lyytit, sekä happo-emästasapaino

8 Hoito? Puutos = hypo : A) Annetaan lisää - suonensisäisesti jos hätä / elintoimintojen oireita - suun kautta jollei hätä / vaaraoireita B) Estetään lisämenetys Liikaa = hyper : A) Laimennetaan B) Siirretään verestä soluihin C) Lisätään eritys munuaisten / suoliston kautta

9 Natrium vesi Elimistö kerää plasmaan ja soluvälitilaan Tehtävänä : (solunulkoisen) vesitilan ylläpito - missä natrium, siellä vesi Ja solukalvojännitteen ylläpito Kortisoli, aldosteroni lisäävät Na-säästöä - hypovolemian vasta-vaikuttajat > Na vähenee hikoilemisesta, ja munuaisten erittäessä virtsaan > Virtsaan vain jos ylimäärää elimistössä

10 Hyponatremia Aivo-oireita! - heikotusta, sekavuutta, vetämättömyyttä - lihaskrampit, tasapainovaikeus, kouristukset Nopeasti kehittynyt? : - rajummat oireet - voidaan korjata nopeammin, jopa suolabolus iv à Natriumia iv kunnes P-Na > 120 mmol/l P-Na < 137 mmol/l P-Na < 120 mmol/l Hitaasti kehittynyt? : - vähemmän oireita - korjataan hitaasti tarvittaessa hidasteeksi NaCl 0,45-0,3 / G5 iv à Ei ainakaan yli 0,5 mmol/t à muuten voi tulla aivorikkoa

11 Hyponatremia : Syyt Vale hyponatremia - plasmassa paljon glukoosia / rasvaa / makromelekyylejä Veden ja natriumin menetys - oksentelu / ripulointi, palo- / avovamma Natriumin (ja veden) siirtyminen soluvälitilaan - turvotustilat, septiset tilat - maksakirroosi, munuaisten vajaatominta Natriumin menetys - kortisolin puute (Addisonin tauti) - diurettihoito Veden kertyminen elimistöön - liiallinen ADH-eritys; SIADH - lääkkeet : litium - vesimyrkytys

12 Hypernatremia! Aivo-oireita: - pahoinvointia, levottomuutta - sekavuutta, väsyneisyyttä.. tajuttomuus - liikehäriöitä.. kouristuksia P-Na > 145 mmol/l P-Na > 150 mmol/l Usein merkittävä veden menetys - potilas hypovoleeminen Harvemmin Na + liiallinen saanti (keittosuola!) tai liikaa kortisolia Muista ADH-puute (diabetes insipidus) - Minirin -lääkitys tauolla

13 Na + - Hoito vrt. nestetilanne Onko hypovolemiaa? - paino laskenut, kuivumaa, huono suonitäyttö à Hoitona nesteytys NaCl 0.9 / Ringer Onko normovolemiaa? - ei kuivuman eikä nestekertymän merkkejä à Selvitä syy, tarkenna sitten hoito à Na matala nesterajoitus, Na korkea vettä ja NaCl 0,45 Onko hypervolemiaa? - painonnousua, turvotukset, nestelastin merkit à Nesterajoitus tai suolarajoitus.. dialyysi?

14 Kalium Sydän Solujen sisällä - solukalvojen jännitteen säätäjä - sydämen sähkötoiminta, lihasten aktivaatio Solukalvojen pumppu lataa soluihin - vaihto Na + :aan - happo-emästasapaino siirtää Kortisoni ja aldosteroni lisäävät hukkaa virtsaan Munuaiset erittävät jatkuvasti - paljon virtsaa = paljon K-menetystä - munuaisvika = korkea K uhkana

15 Kalium ja EKG Hypokalemia (P-K 2,1 ) Hyperkalemia ( P-K > 8 ). Litteä T, T-U-aalto, pitkä QT - QRS ja T terävöityvät, QRS levenee

16 Hypokalemia Monielinoireisto: - tuntohäiriöt, lihaskrampit, heijasteet vaimeat - voimattomuutta, sekavuutta, RR-laskua - sekä hitaita että nopeita rytmihäiriöitä - pahoinvointia, oksentelua, suolilama - jano, runsas diureesi P-K < 3,3 mmol/l P-K < 2,5 mmol/l Yleensä syynä suuri menetys + niukka saanti Joskus lakritsa, lääke tai liikaa kortisolia / aldosteronia Tavallinen muun tautitilan yhteydessä - oksentelu / ripulointi, syömishäriöt - hyperventilaatio, muu alkaloosi - diureettihoito, paasto

17 Hypokalemia : hoito Hitaasti syntynyt, vähäoireinen : à Kaliumtabletit / -liuos po Nopeasti syntynyt, oireinen : à Iv-korvaus : Ringer / NaCl + kaliumlisää - glukoosi?.. vie kaliumia verenkierrosta.. - anna herkästi myös fosfaattina - ja muista hypomagnesemia Muista turvasäännöt : - ääreissuoneen: ei > 40 mmol / litra - korjaus ei yli 20 mmol / t - monitoroi (elvytysvalmius) - pikakorjauksessa / happoemäshäiriössä lab 1-2 t välein

18 Hyperkalemia Sydän-lihasoireita: - sekä hitaat että nopeat arrytmiat.. VF / ASY - lihasheikkous, lihaskrampit, voimattomuus Tavallisin syy : munuaisten toimimattomuus Liittyy asidoosiin Joskus laaja kudosvamma - tuumorilyysi, hemolyysi, murskavamma Joskus kortisolin puutos tai muu säätelyhäiriö P-K > 4,9 mmol/l P-K > 6,5 mmol/l! Natriumi, Kalsiumi, emäs (bikarbonaatti) voivat vähentää oireistoa / EKG-muutoksia

19 Hyperkalemia ; hoito Laimennus : Iv NaCl / Ringer sine kalium / glukoosia Lisätään eritys : furosemidi iv + nesteytys - tarvittaessa dialyysi Kumotaan sydänhaitat : - iv kalsium (-glukonaattia) Siirretään soluihin: - iv bikarbonaattia - glukoosi-insuliini-infuusio - salbutamoli (inhalaatio) Sidotaan suolistoon: - resoniumi po / rect

20 Kysymyksiä tässä vaiheessa? luento..

21 Nestehoidosta Nestehoidon tarkoitus:. Turvata nesteen saanti = verenkierron yllä pitäminen; riittävä perfuusio = solujen ja kudosten aineenvaihdunnan ylläpito! Nesteenantoreitti on myös lääkkeen hätä-antoreitti Tavoitteina myös :. estää liiallinen nesteiden saanti. estää ja korjata elektrolyyttihäiriöt. varmistaa ravinnon saanti

22 Perusasiat : nestetilat Solujen ulkoinen nestetila (ECF) :. Veritilan plasma ja Solujen välinen suonten ulkopuolinen neste Solujen sisällä oleva nestetila (ICF) :. Verisolut, kudosten solut.. kaikki solut! Säätelijät:. Plasman määrä; plasman valkuaisaineet, punasolut, natriumi. Solunulkoinen määrä; natriumi. Solunsisäinen määrä ; sytoplasman valkuaisaineet, kaliumi Ada Saarinen -15

23 Miten mitataan välittömät Elimistön kokonaisnestemäärä :! Paino. tunneissa / 1-2 päivässä usea kilo + / - = nestemuutos! Balanssilasku. saadut nesteet vrt. menetetyt Suonten sisäinen tilavuus ;! Kliininen arvio. vointi, periferian lämpö, diureesi, laktaatti, ph. kompensaatiota? : RR, syketaso, raajojen lämpö! Epäsuorat mittaukset. Ultraääni, CVP, kiilapaine / suonivastus! Iv- täyttökoe

24 Balanssilaskusta Verrataan sisään menneet nesteet ja ulos tulleet nesteet Vamma-op pop 1 pop 2 pop3 Sisään Ulos In; > infuusiot > verituotteet > lääkkeet > syöminen& juominen > huuhteluista jääneet; rakko, suoli Out; <diureesi < hengitys, hikoilu & haihtuminen < kudosvammoista tihkuneet/haihtuneet < uloste & oksentelu < vuoto ja dreenit! lisämenetys; kuume 10%/aste/vrk, hyperventilaatio, avohaavat (sidosten paino, 2-4ml/kg/%ihosta /vrk)

25 Miten mitataan näkymättömät? Solujen välinen neste ; arvioidaan kliinisesti. kuivunut vai pöhöttynyt. seerumin natriumpitoisuus Solujen sisäinen tilavuus ; arvioidaan epäsuorasti. seerumin natriumpitoisuus. aivo-oireet. onko vettä häipynyt selittämättömästi?

26 Nestehoidon taktiikka! 2 pääasiallista nestereittiä Reitti 1 ; akuutit hoidot. hypovoleemian / sokin hoito. verituotteet. (akuutti-) lääkkeet Reitti 2 : vuorokauden perustarve. vesi & elektrolyytit. glukoosi. ravitsemus: aminohapot, rasva

27 Myytin murtaamista.. Sininen kanyyli sallii verituotteitakin!!..joskin vain hitaasti

28 Elektrolyyttiliuokset Natriumkloridi-liuos (NaCl);. vettä, natriumia ja kloridia. isotooninen 0,9% t. hypotooninen 0,45-0,3% liuos. isoissa määrissä aiheuttaa asidoosin ; ei massiivisti iv. haittaa jos äkkiä infusoidaan potilaalle jolla pitkään matala Na = NaCl-liuos; ylläpito, lääkeinfuusoihin ja pohjaksi elektrolyytti-korvausliuoksiin Ringer-laktaattiliuos (Rst);. veren nestepohjaa mukaileva liuos, lievästi hypotoninen. kaliumia pieni määrä haittaa jos korkea K?. puskuroitu = säätelee seerumin happamuutta. sisältää kalsiumia, sakkaa mm bikarbonaatin kanssa = Ringer; yleisnesteenä, sokkipotilaan iv täyttöön

29 Ravitsemusliuokset Normofusin, Perusliuos-K;. Kaliumia paljon varo!. G5-pohja, hypotonisia = korvaaman suolistomenetyksiä, ylläpitoliuoksena! Varo jos munuaisvika / kohonnut kalium tai natrium Iv ravitsemus;. Glukoosi + aminohappoja ± rasvoja. Laimeat ok periferiseen suoneen. Yleensä lisättävä elektrolyyttejä. Hivenaineita ja vitamiineja? = taustainfuusiona! Käytä aina kun mahdollista po / NML ravitsemus

30 Sokeri liuoksista Eivät pysy verenkierrossa = ei tilavuus-vaikutusta Happamia, käy useimpien lääkkeiden kanssa = Perusravitsemusliuoksena, lääkeinfuusioihin G5 / 1000 ml = 50g glukoosia, 200 kcal / 830 kj energiaa G10 / 100 ml = 10 g gukoosia = 1 hiilihydraattiyksikkö..vast. 1-2 ky insuliinia

31 Vettä vai ei?? Hoida kosteana ; - munuaisvika - murska- / tylppä vamma - uhkaava sydänsokki (hoida CVP / kiilan muk.) Hoida kuivana ; - hengitysvajaus - terävä / lävistävä vamma - aivovamma - (perusterve ja) elektiivinen- / päiväkirurgia - vuotaja? (anna verta, ei kirkkaita liikaa)

32 Neste- ja elektrolyytti-tarve # Akuuttinesteytyksen rinnan hoidetaan perustarve; Perustarve / vrk aikuisella ; Vesi ml/ kg / vrk Na mmol/ kg / vrk K mmol/ kg / vrk Ca ++ / Mg ++ / HPO (..40) mmol / vrk Energiaa kcal/ kg / vrk. Josta glukoosia ainakin 1g/ kg / vrk (4 kcal/ kg/ vrk) Aminohappoja 0,5-2 g/ kg/ vrk

33 Kalsiumi lihas Valtaosa luustossa (kalsiumfosfaattina) Elektrolyyttinä kaikkien lihasten supistustoiminnassa Imeytyminen ja sitoutuminen säädeltyt: - D-vitamiini - kalsitoniini, lisäkilpirauhashormoni (PTH) Eritys ja D-vitamiinin aktivointi: munuaiset

34 Hypokalsemia Tarjoutuvina lihas-hermosto-oireet: - heijasteet voimistuu, lihasten heikkous ja krampit - lihasjäyykkyyttä (tetaniaa); Trousseaun ja Chvostekin merkit Sekavuutta, masentuneisuutta, ärtyvyyttä Harvoin RR-lasku, bradykardia, sydänvajaatoiminta! Matala albumiini = matala P-Ca S-Ca-ion < 1,16 P-Ca < 2,15 mmol/l P-Ca < 1,9 mmol/l Syynä usein lisäkilpirauhasten vajaatoiminta Voi liittyä syöpäsairauteen, septisiin tiloihin Harvemmin: - D-vitamiinipuutos (munuaisten vajaatoiminta!) - korkea fosfaatti

35 Hyperkalsemia Aivo-sydän-vatsa-oireita: - väsyneisyys, sekavuus, tajuttomuus - lyhyt QT, hitaat arytmiat, haarakatkos - ruokahaluttomuus, ummetus - vatsahaavat, haimatulehdus Ja hypovolemiaa! - runsasvirtsaisuus ja jano S-Ca-ion >1,3 P-Ca > 2,51 mmol/l P-Ca > 3,5 mmol/l Yleensä lisäkilpirauhas(t)en liikatoiminta Tai luuston pahanlaatuinen sairaus Harvemmin: - tiatsididiureetti, maito-emäs-oireyhtymä, D-vitamiinin yliannos - muu hormonisairaus

36 Hoito : Hypokalsemia: àannetaan lisää po / iv - kalsiumglukonaattia iv (bolus +) jatkuva infuusio - ja / tai po kalsiumi + D-vitamiini Hyperkalsemia : à Nesteytys! - NaCl.. Ringer?? à Furosemidi à Sidotaan kalsiumi luustoon / vähennetään vapautumista : - bifosfonaatit - kortisoni

37 Fosfaatti energia Luustoon sidottuna (kalsiumfosfaatti) Tärkein anioni solujen sisällä Solujen energian käyttö - ATP / ADP.. - hapen käyttö Reagoi kalsiumin kanssa! Dieetissä yleensä runsaasti.. Munuaiset poistavat

38 Hypofosfatemia Monielinvajaatoiminta jos vaikea - hengitysvajaus, tajunnan lasku - sydänvajaatoiminta - kammiorytmihäriöt - lihasheikkous, lihaskipuja, rabdomyolyysi - hemolyysi, infektio- ja verenvuotoherkkyys P-Pi < n. 0,71 mmol/l P-Pi < n. 0,4 Syyt: - menetys virtsaan - aliravitsemus - menetys suolistoon; ripuli, maha-suolinesteen menetys - septiset tilat, maksakooma, hyperglykemia, insuliinihoito - re-feeding = paaston jälkeen ( runsas hiilihydraatti? )

39 Hyperfosfatemia! Oireisto syntyy hypokalsemiasta - fosfaatti sitoo seerumin kalsiumin - tuntohäiriöt, heijaste-vilkkaus, lihaskrampit, rytmihäiriöt.. P-Pi > n. 1,5 mmol/l & Ja kalsiumfosfaatin sakkaamisesta kudoksiin - sydämen katkokset Yleensä seuraus munuaisten vajaatoiminnasta Voi liittyä kudosvammaan: - rabdomyolyysi, tuumorilyysi tai hemolyysi Tai liialliseen saantiin; fosfaattilaksatiivat..

40 Hoito? Hypofosfatemia : à Iv fosfaattia vointia ja kalsiumtasoa seuraten Hyperfosfatemia : à Nesteytys + furosemidia à Dialyysi jos munuaisvajaatominta à Kalsiumia (jos matala P-Ca) / fosfaatinsitojaa po..jatkossa fosfaatin välttäminen

41 Magnesiumi heijasteet Tärkein kationi solujen sisällä - vrt fosfaatti Solujen energia- ja säätelytoiminnot Muokkaa hermo-lihasaktivaatiota sekä suonivastusta Osittain säätää kalsiumin aineenvaihduntaa Ensihoitona eklampsiassa ja TdP-arrytmiassa à Hypermagnesemian vaara Tasapaino : saanti suhteessa menetykseen virtsaan

42 Hypomagnesemia Yllättävän tavallinen Usein rinnan hypokalemian kanssa, usein hypokalsemia Hypokalsemian kaltaiset oireet + sydän: - tajunnanhäiriö, lihaskrampit, kouristukset - vilkkaat heijasteet, paine koholla? - lisälyönnit, nopeat rytmihäiriöt, TdP-kammiotaky P-Mg < 0,71 mmol/l P-Mg < 0,5 mmol/l Usein nestehukka syynä - etenkin diureetit tai munuaisvika - maha- / suolinesteen menetys Alkoholismi / aliravitsemus Voi liittyä diabetekseen, kilpirauhashäiriöihin

43 Hypermagnesemia Aivo-sydänoireisto: - pahoinvointi, sekavuus, oksentelu - ihon punoitus-kuumotus, v-paineen laskua - eteiskammiokatkokset, pitkä QT, asystole - vaimeat heijasteet, tajuttomuus, hengityspysähdys P-Mg > 0,94 mmol/l P-Mg > 2,5-5 mmol/l Harvinainen: magnesiumin liiallinen saanti - munuaisten vajaatoiminnan kanssa Tai liittyy kudostuhoon: - rabdomyolyysi, tuumorilyysi! Kalsiumi iv voi kumota magnesiumin haitat

44 Magnesiumhäiriö: Hypomagnesemia : àiv magnesium.. rytmiä ja vointia seuraten à Tai po-korvaus jos vähäoireinen Hypermagnesemia : à Hätätilassa kalsiumia iv à Nesteytys + furosemidi à Dialyysi

45 Siis * Muista aina elektrolyyttihäiriöt Na, K, Ca-ion! * Jos vaikea häiriö myös Ca, Pi, Mg ja happo-emäs-tase * Natrium.. Nestetasapaino, aivot * Kalium.. Sydän * Kalsium.. Lihakset-Munuaiset-Luusto * Magnesium.. Yt ja huono kalium, heijasteet * Fosfaatti, kloridi.. Energia, happo-emäs * Hoida nopeasti : Kalium, Asidoosi, Aivo-oireinen häiriö - iv nesteytys yleensä ensisijainen * Muista elektrolyyttikorvaus yläpitonesteissä

46 Keskustelua? Huulen pureminen voi näyttää seksikkäältä Kunhan muistat purra oikeata huulta

47 Kloridi Solujenulkoisessa nestetilassa Tärkeimpiä anioneja ( - -ioni ) Metabolinen happotasapaino ( hapan )! Kloridiripuli - geenivika! Plasman Anionivajeen laskeminen - (Na + + K + ) (Cl - + HCO3 - ) = jos asidoosi ja suuri vaje à muu happo jossain / munuaisvajaatoiminta = jos asidoosissa pieni vaje à bikarbonaatin suoli- / munuaismenetys à tai asidoosi on respiratorinen

48 Hypokloridemia Oireisto: Kuivuman oireet Ja pahoinvointi, heikotus, vetämättömyys Syynä yleensä runsas menetys: - oksentelu, ripulointi - runsas diuresi, munuaisvika, diureetti - kortisolipuutos Kloridiripuli (synnynnäinen) Vaikea aliravitsemus Kompensaatio happo-emäshäiriössä Hoito :. Nestevajeen sekä kloridin korvaus (iv). Kloridiripuli : Pysyvä kloridikorvaus po P-Cl < 99 mmol/l

49 Hyperkloridemia Oireet yleensä asidoosista sekä syysairauden mukaisia Ja ärtyneisyyttä, heikotusta, lihaskramppeja.. Syitä:. Kuivuma. Keittosuolan yliannos. Metabolinen asidoosi P-Cl > 111 mmol/l Hoitona on :. Korjataan kuivuma. Vähennetään NaCl:n anto. Bikarbonaattikorvaus

50 Kiitos!