ELIMISTÖN N NESTETILAT. Nestetilojen koostumus. Page 1 NESTE- JA HAPPOEMÄSTASAPAINO. Raili Suojaranta-Ylinen. Ylinen, dos osasto 13.3.

Transkriptio

1 ELIMISTÖN N NESTETILAT NESTE- JA HAPPOEMÄSTASAPAINO Veden kokonaismäärä 60%(42 l) Raili Suojaranta-Ylinen Ylinen, dos Oyl sydänkirurgian teho-osasto osasto solunulkoinen neste 20% (14 l) plasma 4% (3l) solunsisäinen neste 40% (28l) solunvälineste 16% (11 l) Nestetilojen koostumus solunulkoisen nesteen koostumus muistuttaa merivettä natrium on pääp ääasiallisin kationi kloridi ja bikarbonaatti ovat yleisimmät t anionit plasman ja solunvälitilan litilan nesteen koostumus hyvin samanlainen solunsisäisen isen nesteen tavallisin katioini on kalium KATIONIT Natrium Kalium Kalsium Magnesium ANIONIT Kloridi Bikarbonaatti Fosfaatti Sulfaatti org hapot plasma mmol/l , ,5 6 solunvälineste lineste mmol/l , ,5 7 solunsisäinen inen neste mmol/kg/h2o VEDEN JA ELEKTROLYYTTIEN AINEENVAIHDUNTA DIFFUUSIO, liukeneva aine jakautuu tasaisesti koko liuotinmää äärään OSMOOTTINEN PAINE osmolaarisuus =liuenneiden aineiden moolien summa liuottimen ja liuenneiden aineiden yhteenlaskettua tilavuusyksikköä kohden osmolaalisuus=liunneiden aineiden moolien yhteismää äärän n kg:ssa liuotinta Page 1

2 LIUOKSEN TOONISUUS KUVASTAA SEN OSMOLAARISUUTTA VERRATTUNA JOHONKIN TUNNETTUUN BIOLOGISEEN NESTEESEEN ESIM. PLASMAAN plasman osmolariteetin arvioiminen karkeasti P-Na (mmol/l) *2 + B-gluc (mmol/l) +S-urea (mmol/l) VEDEN JA NATRIUMIN AINEENVAIHDUNTA NATRIUM ON TÄRKEIN T VEDEN JAKAUTUMISTA SÄÄS ÄÄTELEVÄ ELEKTROLYYTTI ELIMISTÖ PYRKII PITÄMÄÄ ÄÄN NATRIUMIN SOLUNULKOISESSA NESTEESSÄ SOLUKALVON NATRIUM-KALIUM KALIUM- ATPaasi (huomattava energian kulutus) kaliumin aineenvaihdunta kokonaismää äärä elimistöss ssä 3000 mmol pääosin solun sisäss ssä plasman kalium vain osatotuus Na-kalium kalium-atp-aasi kaliumin pitoisuusero solukalvolla aih.sähk hköisen varauksen, joka on hermoärsytyksen rsytyksen perusta liian nopea kaliumin anto voi aiheuttaa vakavia johtumishäiri iriöitä kaliumin aineenvaihdunta.. kaliumiin liittyvät t johtumishäiri iriöt t aiheutuvat kaliumpitoisuuden erotuksesta solukalvon molemmin puolin, ei absoluuttisista pitoisuuksista asidoosissa kalium ulos, vetyionit soluun insuliini lisää kaliumin soluunottoa munuaiset tärket rkeä säätelijä VESI DIFFUNDOITUU VAPAASTI SOLUKALVON LÄPI L JA PYRKII TASOITTAMAAN OSMOLARITEETTIA NESTETILOISSA Page 2

3 ESIM. NATRIUMIA LISÄTÄÄ ÄÄN SOLUNULKOISEEN NESTEESEEN, OSMOLARITEETTI LISÄÄ ÄÄNTYY, VETTÄ DIFFUNDOITUU SOLUNSISÄISEST ISESTÄ NESTEESTÄ SOLUNULKOISEEN NESTEESEEN, VOLYYMIVAIKUTUS JOS VETTÄ LISÄTÄÄ ÄÄN SOLUNULKOISEEN NESTEESEEN, LOPPUTULOKSENA NESTEEN SIIRTYMINEN SOLUN SISÄÄ ÄÄN Kapillaarisuonten endoteeli on solukalvon ohella tärket rkeä veden jakautumista säätelevä tekijä VEDEN VIRRATESSA KAPILLAARIN LÄPIL MUODOSTUU SOLUVÄLINESTETT LINESTETTÄ N. 15 ml /min, JOSTA REABSORBOITUU N. 12 ml/min SUURIN OSA SOLUNULKOISESTA NESTEESTÄ DIFFUNDOITUU PLASMAN JA SOLUVÄLITILAN LITILAN VÄLILLV LILLÄ JOKO SUORAAN ENDOTEELISOLUJEN LÄPI L TAI NIIDEN VÄLISSÄ OLEVIEN AUKKOJEN KAUTTA KAPILLAARIEN SEINÄMÄN LÄPÄISEVYYS VAIHTELEE ERI KUDOSTEN VÄLILLV LILLÄ SOLUVÄLITILAAN LITILAAN JOUTUNUT PROTEIINI PALAUTUU PLASMAAN IMUNESTEKIERRON KAUTTA HYDROSTAATTINEN PAINE-ERO ERO KAPILLAARIEN JA INTERSTITIUMIN VÄLILLÄ ON HUOMATTAVASTI TÄRKEÄMPI TEKIJÄ NESTEEN SIIRTYMISESSÄ KUIN KOLLOIDIOSMOOTTINEN PAINE Page 3

4 VESITASAPAINO HAIHTUMINEN n 1 l/vrk kuume lisää n ml/ aste/vrk VIRTSA n l/vrk, primaarivirtsaa n. 180 l/vrk ULOSTEET l/vrk, ruuansulatusnesteitä n. 10l /vrk VEDEN OTTOA SÄÄS ÄÄTELEE HYPOTHALAMUKSEN JANOKESKUS SOLUNULKOISEN NESTEEN TILAVUUS PIENENEE OSMOLALITEETTI LISÄÄ ÄÄNTYY VEDEN JA NATRIUMIN ERITYKSEN SÄÄS ÄÄTELY MUNUAISTEN VERENVIRTAUS verivolyymi katekolamiinit prostaglandiinit HORMONAALISET TEKIJÄT ALDOSTERONI ADH SYDÄMEN NATRIUREETTINEN HORMONI PROSTAGLANDIINIT VEDEN TARVE VEDEN PERUSTARPEESEEN VAIKUTTAVAT IKÄ SUKUPUOLI FYYSINEN AKTIVITEETTI YMPÄRIST RISTÖN N LÄMPL MPÖTILA JA KOSTEUS RASVAKUDOKSEN MÄÄM ÄÄRÄ VEDEN JA ELEKTROLYYTTIEN KESKIMÄÄ ÄÄRÄINEN TARVE vesi (ml/kg/vrk) natrium (mmol( mmol/kg/vrk) 1-21 kalium (mmol( mmol/kg/vrk) magnesium (mmol( mmol/kg/vrk) kalsium (mmol( mmol/kg/vrk) kloridi (mmol( mmol/kg/vrk) 1-21 fosfaatti (mmol( mmol/kg/vrk) Neste tai erite mahaneste haimaneste sappineste ohutsuoli ripuli hiki Elimistön n nesteiden ja eritteiden elektrolyyttisisält ltö Na K Cl H + 90 HCO Korvausli- uos 0.9%NaCl Ringer Ringer Ringer Ringer 0,45 %NaCl Page 4

5 VERENKIERRON SÄÄTELYSTÄ JOS SYDÄMEN MINUUTTIVIRTAUS TAI VERENPAINE PIENENEVÄT, ELIMISTÖSS SSÄ SYNTYY PUOLUSTUSMEKANISMIT, JOTKA PYRKIVÄT T YLLÄPIT PITÄMÄÄN VERIVOLYYMIN JA OHJAAMAAN SEN HENKIINJÄÄ ÄÄMISEN KANNALTA TÄRKEISIIN ELIMIIN SYMPAATTISEN HERMOSTON AKTIVOITUMINEN RENIININ VAPAUTUMINEN ALDOSTERONIN ERITYS LISÄÄ ÄÄNTYY ANTIDIUREETTISEN HORMONIN ERITYS LISÄÄ ÄÄNTYY YLI 2000 ML:N MENETYKSEN OIREET ELIMISTÖN KOMPENSAATIOMEKANISMIT VAIKEUTTAVAT MENETETYN NESTEMÄÄ ÄÄRÄN N ARVIOINTIA SYKETAAJUUS YLI 140 VERENPAINE MATALA PIENENTYNYT PULSSIPAINE HIDASTUNUT KAPILLAARIEN TÄYTTYMINEN HENGITYSTAJUUS YLI 35 LÄMPÖRAJA REIDESSÄ TAJUNTA ALENTUNUT VIRTSANERITYS LOPPUNUT NESTEHOIDON SUUNNITTELU veden, glukoosin ja elektrolyyttien perustarpeiden tyydyttäminen syntyneiden häirih iriöiden iden korjaus menetysten korvaus rajoitusten huomiointi LABORATORIOKOKEITA hb hematokriitti kalium natrium verikaasut happo-em emästasapaino veriryhmä sopivuuskoe Page 5

6 Ylläpitonesteet G5Na0,3+lisät t (50g glukoosia/l, 50 mmol/l) 70 kg potilas Neste 30mlx70= 2100ml/vrk kalium 1 mmol/kg, 30 mmol/litra (suoniärsytys) natrium 1-21 mmol/kg, 50 mmol/l glukoosi väh g/vrk, 150g/vrk, 50 g/l Perusliuos-K Na 50 mmol/l Glukoosi 50g /l Kalium 30 mmol/l Mg 2 mmol/l Fosfaatti 8 mmol/l Soveltuu perusnesteeksi,, kun potilas ei voi ottaa po Ei munuaisten vajaatoiminnassa Glukoosi ja NaCl 5% glucos 0.3% NaCl: : 50g glukoosia, 50 mmol Na 0.45% NaCl+2.5% sokeri :77mmol NaCl 0.9% NaCl+5% sokeri: NaCl 154 mml/l HYPOVOLEMIAN HOITO VERIVOLYYMIN PIENENEMINEN VOI JOHTUA VERENVUOTO NESTEEN SIIRTYMINEN (infektio, mahakatastrofi) AUTOREGULAATION HÄIRIINTYMINENH HOIDON TAVOITTEENA ON KORVATA ASIANMUKAISESTI MENETETTY VERIVOLYYMI KORVAUSNESTEET tulisi korjata tehokkaasti menetykset pysyä verenkierrossa ns. hypotoniset liuokset eivät t sovellu hypovolemian hoitoon ISOTONISET ELEKTROLYYTTILIUOKSET TURVALLISIA TARVITAAN NELINKERTAINEN VOLYYMI, KOSKA JAKAUTUVAT TASAN INTERSTITIUMIN JA PLASMAN VÄLILLV LILLÄ KUDOSTURVOTUS EDULLISUUS Page 6

7 NaCl (keittosuola) NaCl 154 mmol/l isotoninen kloridipitoisuus korkeampi kuin plasmassa (110 mmol/l) lisää asidoosia Ringer-tyyppiset liuokset (Ringer( acetat,ringeracetat Viaflo, Ringerfundin, Plasmalyte ) tasapainotettuja elektrolyyttien suhteen Na 130 mmol/l K 4 mmol/l puskuroituja joko laktaatilla tai asetaatilla kloridipitoisuus fysiologinen 110 mmol/l ei aiheuta asidoosia laktaatti ja asetaatti metaboloituvat bikarbonaatiksi peruskorvausneste Plasman korvikkeet suuri molekyylikoko imee nestettä soluvälitilasta litilasta verisuonistoon luonnolliset ja synteettiset tasapainotellen ns. kirkkaiden nesteiden kanssa ALBUMIINI 5% ja 20 % liuos tehokas verivolyymin lisää ääjä kudosturvotusta vähänv pitkäaikainen kokemus korkea hinta valmistettu ihmisen plasmasta HES-liuokset mp daltonia (Voluven, Venofundin, Hesra ) mp daltonia (HemoHes, HESsteril ) Balansoitu HES (Tetraspan( Tetraspan, Volulyte ) muistuttaa plasmaa suurimolekyylipainoisella HES:llä heikentynyt fibriinin muodostuminen ja hyytymän n lujuus pienimolekyylinen HES? volyymivaikutus hyvä,, pitkäkestoinen kestoinen ei kriittisesti sairaille HES 130 tutkimuksia (Gattas meta-analyysi analyysi acute ill patients 2149 pt,, 36 tutkimusta tutkimukset heterogeenisia ei johtopää äätöksiä tarvitsee lisätutkimuksia Gattas et al 2012) Page 7

8 HES 130 vs Ringer Ringer (Perner et al 2012) 804 septistä pt Skandinavia 90 vrk kuolleisuus RR 1.17 ( ) 1.36) vuoto-ongelmat ongelmat RR 1.52 ( ) RRT-hoito 1.35 ( ) 1.80) HES 130 vs Ringer Ringer (Perner et al 2012) 804 septistä pt Skandinavia 90 vrk kuolleisuus RR 1.17 ( ) 1.36) vuoto-ongelmat ongelmat RR 1.52 ( ) RRT-hoito 1.35 ( ) 1.80) HES 130 vs Ringer Ringer (Perner et al 2012) 804 septistä pt Skandinavia 90 vrk kuolleisuus RR 1.17 ( ) 1.36) vuoto-ongelmat ongelmat RR 1.52 ( ) RRT-hoito 1.35 ( ) 1.80) HES 130 vs NaCl 0.9 ( 0.9 (Myburgh et al 2012) ICU potilailla (7000 pt) ) HES130 ryhmäss ssä enemmän RRT-hoitoja 7% vs 5,8% haittavaikutuksia HES ryhmäss ssä 5.3% vs.2.8% kuolleisuudesssa ei eroja Kirurgiset potilaat:3389 pt,, 39 tutk (van der Linden 2013) ei eroa mortaliteetissa: OR:0.51 ( ) ei eroa verenvuodoissa verituotteiden määm äärässä RRT-hoidossa tai munuiasfunktiomittareissa Gelatiinijohdannaiset (Gelofusine( Gelofusine ) sisält ltää modifioitua gelatiinia kolloidinen plasmavolyymin lisää ääjä ei retentoidu allergisen reaktion vaara sisält ltää natriumia 154 mmol/l max 2000 ml /vrk vaikuttaa myös s hyytymisjärjestelm rjestelmään voluumivaikutus lyhytkestoinen Page 8

9 HYPERTONISET ELEKTROLYYTTILIUOKSET (Rescueflow ja Hyperhaes ) 7.5% NaCl liuos, 4ml/kg turvallinen plasma hypertoniseksi, vesi siirtyy solunsisäisest isestä tilasta solunulkoiseen tilaan vähentää nesteen retentoitumista intestitiumiin pieni annettu nestevolyymi ei rutiinikäytt yttöön NESTEHOIDON VASTETTA ON SEURATTAVA TEHOKKAASTI RAAJOJEN ÄÄRIOSIEN LÄMPIL MPIÄMINENMINEN KAPILLAARIKIERRON PARANEMINEN PULSSIN LASKU VERENPAINEEN NOUSU DIUREESIN KÄYNNISTYMINENK TEHOKAS MONITOROINTI HETI, KUN MAHDOLLISTA Happo-em emästasapaino PITKÄAIKAINEN VERENKIERRONVAJAUS VOI JOHTAA PERUUTTAMATTOMIIN ELINVAURIOIHIN happo on yhdiste, joka pystyy luovuttamaan vetyionin emäs s pystyy vastaanottamaan vetyionin ph on vetyioniväkevyyden negatiivinen logaritmi happo-em emäsaineenvaihdunta on käytk ytännössä vetyionin aineenvaihduntaa happo-em emästasapaino aineenvaihdunta tuottaa mmol vetyioneja vuorokaudessa, jotka eliminoituvat uloshengityskaasussa hiilidioksidina vetyioneja muodostuu myös s orgaanisina happoina, jotka metaboloituvat glukoosin kautta hiilidioksidiksi haihtumattomia happoja ei voi mataboloida hiilidioksidiksi. Vetyionin tuotanto haihtumattomina happoina mmol/vrk ja poistuu munuaisten kautta happo-em emästasapainon sääs äätelyn komponentit ph, BE, st-bikarbonaatti H + Resp säätely + HCO - 3 H 2 CO 3 H2O + CO2 metabolinen säätely ph, PaCO2 Page 9

10 elimistön n ph:n säätelyjärjestelmät Kemialliset puskurit :sitovat tai luovuttavat vetyioneja (välit litön n vaste) hiilihappo. bikarbonaattipuskuri proteiinit (hemoglobiini) fosfaattipuskuri Metaboliset säätelyjärjestelmät t (vaste minuutteja) glykolyysin säätely (fosfofruktokinaasi( fosfofruktokinaasi) Respiratorinen sääs äätely: hengityskeskus reagoi hiilidioksidiosapaineen ja vetyioniväkevyyden muutoksiin (vaste minuutteja) renaalinen säätely (vaste tunteja-vrk vrk) munuaisten tehtävä happo- emästasapainon sääs äätelyssä ylläpit pitää riittävää ää bikarbonaattimää äärää poistaa haihtumattomat hapot BIKARBONAATIN REABSORBTION SÄÄTELY PaCO2 -primaarivirtsan bi-karbon.pitoisuus primaarivirtsan virtausnopeus aldosteroni ulkoisen nesteentilavuus kääk äänteisesti P-kalium kääk äänteisesti parathormoni käänteisesti Happo-em emästasapainon tutkiminen onko solunulkoisen nesteen vetyioniväkevyys normaali sujuuko vetyionien poisto hiilidioksidina hengityksen kautta normaalisti onko merkkejä haihtumattomien happojen aineenvaihdunnan häirih iriöistä mikä muutos primaarinen, mikä sekundaarinen ph kuvastaa vetyioniväkevyytt kevyyttä tutkittavassa näytteessä ,42 7,42 asidoosi,, jos ph alle viitearvon alkaloosi,, jos ph yli viitearvon ei kuvaa häirih iriön n luonnetta ph-yksik yksikön n kymmenesosan poikkeama on jo vakava häirih iriö Page 10

11 pco2 kuvastaa hengityksen säätelemää happo- emästasapainon komponenttia hengityskeskus sääs äätelee hiilidioksidin poistumista niin, että tuotantonopeudesta riippumatta PaCO2 vaihtelee vain vähänv pco2: kpa riittämätön n tuuletus:paco2 nousee ja vetyioniväkevyys lisää ääntyy, koska vetyionien eliminaatio vähentynyt v respiratorisen järjestelmän n avulla hyperventilaatio: päinvastoin Standardibikarbonaatti kuvastaa metabolista,, munuaisten sääs äätelemää happo-em emäsaineenvaihdunnan osaa se ilmoittaa plasman bikarbonaattipitoisuuden, kun pco2 on 5.3 kpa ja lämpl mpötila 37 astetta, näin eliminoidaan CO2:n vaikutus matala arvo pienentää ph:ta viitealue mmol/l emäsylim sylimäärä,, BE (base( excess) ilmoittaa, miten paljon happoa tai emäst stä tarvitaan saattamaan tutkittavan verinäytteen ph 7.40 kpa:ksi,, kun pco2 on vakio myös s käsitettk sitettä puskuriemäs s on käytettyk käytännössä heikkojen noin puoliksi dissosioituneiden happojen yhteispitoisuus n.42 mekv positiivinen, kun se on viitearvoa suurempi negativinen, kun se on viitearvoa pienempi viitealue -2,5- +2,5 mmol/l respiratorinen asidoosi PaCO2 nousee vetyioneja ei poistu respiratorisen systeemin kautta vetyioniväkevyys lisää ääntyy ph laskee Äkillisessä respiratoorisessa asidoosissa munuaiskompensaatio ei ehdi mukaan Veren CO2-tason noustessa, CO2 molekyylejä soluun, solujen ph laskee, kalium ulos solusta Respiratorisen asidoosin syyt Alentunut hengityksen minuuttitilavuus Alentunut hengityskeskuksen toiminta Aivovammat ja sairaudet Merkittävä liikalihavuus Hengitystä lamaava lääl ääkitys Hermolihassairaus Neurologiset sairaudet Lihasheikkous Suurentunut hengityksen minuuttitilavuus Pienentynyt keuhkotilavuus Ventilaatio-perfuusio perfuusio-epäsuhta Keuhkoparenkyymin sairaus Esimerkki 18v. Nainen päivystykseen p uneliaana ph 7.1 kpa ab-pco kpa ab-o2 6.8 kpa Dg: lääkeaineintoksikaatio Page 11

12 Respiratorisen asidoosin hoito Riittävän n ventilaation palauttaminen Jos ventilaatiota ei voi parantaa, elimistön n CO2- tuotannon vähentv hentäminen Respiratorinen alkaloosi PaCO2 alentunut vetyioneja poistuu keuhkojen kautta vetyioniväkevyys laskee ph nousee Respiratorisen alkaloosin syitä Hyperventilaatio Psyykkiset syyt Metabolisen asidoosin kompensaatio Hengityskeskuksen stimulaatio, esim aivokasvain Keuhkosairauden laukaisema hyperventilaatio Iatrogeeninen hyperventilaatio esimerkki 30v. Nainen, palasi lentomatkalta, äkillinen hengenahdistus ph 7.46 ab-pco2 3.8 kpa ab-o2 9,8 kpa Dg: keuhkoembolia Respiratorisen alkaloosin hoito oireenmukainen Metabolinen asidoosi haihtumattomia happoja kertyy elimistöö öön vetyioniväkevyys lisää ääntyy standardibikarbonaati laskee BE negatiivinen, emäst stä tarvitaan neutralointiin Page 12

13 anionivaje Na + +K + -Cl HCO3 - Normaali mmol/l Jos yli 20, vaikea asidoosi Hyperkloremia voi maskeerata bikarbonaattivajetta Metabolinen asidoosi Tavallisin happo-em emästasapainon häirih iriö Varhainen merkki uhkaavasta vaaratilanteesta Ennustaa hyvin mortaliteettia Kliiniset oireet ilmenevät, kun ph on laskenut alle 7.2 ph alle 7.0 tilanne henkeä uhkaava vasopressorit ja insuliini menettävät t tehonsa Metabolisen asidoosin vaikutuksia elimistöss ssä Verenkierto Sydämen minuuttitilavuus laskee Sydämen johtumishäiri iriöt Valtimoiden laajeneminen Keuhkovaltimoiden vasokonstriktio Hapenkuljetuksen huononeminen Neuromuskulaariset häiriöt Metabolian kiihtyminen Maha-suolikanavan oireet Eletrolyyttihäiri iriöt Hyperkalemia, hyperkalsemia Metabolisen asidoosin syitä Suurentunut anionivaje, Cl pieni tai normaali Laktaattiasidoosi Uremia Ketoosi Myrkytys (etyleeniglykoli, metanoli, salisylaalit) Anionivaje, kloridipitoisuus suurentunut Ripuli runsas NaCl:n anto Munuaisten vajaatoiminta Runsaasti kloridia sisält ltävät t aineet Kaliumia sääs äästävät diureetit Addisonin tauti 64v. Mies ph 7,26 kpa pco2 2.2 kpa BE 17.1 HCO mmol/l esimerkki Dg: diabeettinen asidoosi Metabolisen asidoosin hoito Syyn korjaaminen Hyperkalemia hoidettava samalla Bikarbonaattia vain, jos ph alle 7 Laktaattiasidoosissa verenkiertovajauksen korjaaminen ja kudoshapetuksen parantaminen VIP (ventilate( ventilate-infuse-pump) Page 13

14 metabolinen alkaloosi haihtumattomia vetyionikomponentteja vähänv standardibikarbonaatti koholla BE positiivinen Usein hoitomenetelmien seuraus, esim tehohoitopotilailla Verensiirroissa sitraatti metaboloituu bikarbonaatiksi Kloridin menetystä esim mahaimu Diureetit Hypovolemiassa elimistö pidätt ttää natriumia, erittää kaliumia ja bikarbonaattia esimerkki 50v.nainen,2 vi oksentelu ph 7,62 PaCO2 9,2 kpa BE 39 HCO3 69 mmol/l P-K K 1.9 mmol/p-cl 58 mmol/l Dg: : pitkää ään n jatkunut mahaeritteen menetys, taustalla adenokarsinooma Metabolisen alkaloosin hoito Hypovolemian korjaus Kloridin menetyksen korjaus, NaCl-hoito Diureetin sijalle kaliumia sääs äästävä diureetti happo-em emästasapainon kompensaatio respiratorisen sääs äätelyjärjestelmän n pettäess essä, munuaiset pyrkivät t kompensoimaan metabolisen osan pettäess essä respiratorinen osa pyrkii kompensoimaan tilanteen analyysissä vaikea pääp äätellä kumpi primaari syy, vaatii lisätietoja Page 14