HILMO Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus

Transkriptio

1 Tiedosta hyvinvointia Opas pilottikäyttöön HILMO Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2008 Versio Stakes työryhmä

2 Opas pilottikäyttöön Alkusanat Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmää laajennetaan siten, että yksilötason tietoja kerätään myös terveyskeskusten avohoidon palveluista. Tärkeänä osana uudistukseen liittyy tietojen raportointi Stakesin uudella raportointijärjestelmällä, joka tulee saataville verkkopalveluna. Tämä opas on tarkoitettu palvelun tuottajille ja tietojärjestelmätoimittajille muutokseen varautumista varten. Tämä opas on myös tarkoitettu erityisesti niille yksiköille, jotka ensiksi ottavat tämän oppaan mukaiset luokitukset käyttöönsä. Oppaan selitteitä tullaan tarkentamaan pilottikäytössä saatujen kokemusten ja palautteen perusteella. Käyttäjien toivotaankin antavan palautetta epäselviksi koetuista kohdista. Jatkossa opas tullaan liittämään osaksi Stakesin muuta HILMO -ohjeistusta. Tämän oppaan tietosisällön mukainen avohoidon tietojen keruu käynnistyy pilottiyksiköissä vuonna Tiedonkeruuta laajennetaan sitä mukaa kuin tietojärjestelmiin on tehty tarvittavat muutokset ja niistä saadaan kuvatun tietosisällön mukaiset tiedot. Tavoitteena on, että tämän tietosisällön mukaiset tiedot ovat saatavissa kattavasti vuodelta Avohoidon tietojen keruu koskee ensi vaiheessa julkisen hallinnon (kunnat, kuntayhtymät, kunnalliset liikelaitokset) yksiköitä ja niiden osalta perusterveydenhuollon avohoidon tehtäväalueiden lisäksi kotihoitoa niiltä osin kuin tiedot ovat saatavissa asiakasjärjestelmistä. Tämä tiedonkeruu ei kuitenkaan korvaa kotihoidon laskentaa. Stakes tulee järjestämään syksyllä 2008 koulutustilaisuuksia avohoidon ilmoitusjärjestelmän tietojen ja luokitusten käytöstä. Raportointijärjestelmän kautta kuntien ja toimintayksiköiden tiedot ovat verkkopalveluna käytettävissä toiminnan suunnittelua, seurantaa, vertailua ja kehittämistä varten. Avohoidon yksilötasoisten tietojen saaminen kansalliseen rekisteriin merkitsee edistysaskelta, joka täyttää suuren puutteen kansallisissa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilörekistereissä. Helsingissä maaliskuussa 2008 Olli Nylander Tulosaluejohtaja

3 Opas pilottikäyttöön Sisältö 1 PERUSTERVEYDENHUOLLON AVOHOIDON ILMOITUS AVOHOIDON ILMOITUKSEN VALMISTELU JA KÄYTTÖÖNOTTO ILMOITUSJÄRJESTELMÄN TAVOITTEET JA TIETOJEN KÄYTTÖTARKOITUS TIETOJEN ANTAMINEN KÄSITTEET TIETOSISÄLTÖ JA LUOKITUKSET LUOKITUKSET TIEDONKERUUN MUU SISÄLTÖ Perustiedot Muut tiedot AINEISTON MUODOSTAMINEN JA LÄHETTÄMINEN ERÄIDEN TOIMINTOJEN TOTEUTUS TIETOJÄRJESTELMISSÄ YHTEYDENOTTO JA VARAUKSEN KÄSITTELY KÄYNTISYY- JA DIAGNOOSILUOKITUKSET...30

4 Opas pilottikäyttöön PERUSTERVEYDENHUOLLON AVOHOIDON ILMOITUS Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusjärjestelmän käyttöönotto tarkoittaa, että terveyskeskuksen avohoidon toiminnasta aletaan kerätä tapahtumatason tietoja valtakunnalliseen Stakesin rekisteriin. Tiedot kerätään henkilötunnuksellisina. Tietojen luovutus Stakesille perustuu lakiin ja asetukseen terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä (556/1989) ja lakiin sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen tilastotoimesta (409/2001) sekä lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007). Stakesilla on pyynnöstä oikeus saada maksutta suunnittelu-, tutkimus- ja tilastointitehtäviensä hoitamiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset (Laki sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta 1073/1992, 6 ). Tietojen käsittelyä varten henkilötunnukset salataan. Julkaistavat tiedot ovat summattuja lukuja. Yksittäisen asiakkaan tietoja ei julkaista. Tietoja käytetään ainoastaan tilastolliseen ja tutkimuskäyttöön. Tässä asiakirjassa kuvataan avohoidon ilmoitusjärjestelmää varten toimitettavat tiedot ja niiden luokitukset. Samalla korvataan Hoidon saatavuuden seurannan manuaalissa (Versio 2.1_ ) annetut ohjeet. Opas on tarkoitettu erityisesti seuraaville ryhmille: o perusterveydenhuollon palvelujen tuottamisesta vastaaville o niille, jotka huolehtivat tietojen tallennuksen yhdenmukaisuudesta ja käyttäjien ohjeistuksesta o niille, jotka tallentavat tietoja asiakastietojärjestelmiin o niille, jotka toteuttavat muutoksia tietojärjestelmiin ja suunnittelevat tietojen poimintaa o tietojen hyödyntäjille; mm. raportoinnin suunnittelijoille ja raporttien hyödyntäjille o informaatioksi terveydenhuollon eri intressiryhmille Opas on tallennettu Stakesin verkkosivuille osoitteessa: Avohoidon luokitusten valmistelu ja ilmoituksen käyttöönotto Avohoidon luokitukset hyväksyttiin koodistopalvelun johtoryhmässä Ne on valmisteltu terveyskeskusten avohoitoluokitusten ja perusterveydenhuollon toimenpideluokituksen asiantuntijaryhmässä: Simo Kokko, Stakes, puheenjohtaja Outi Elonheimo, Helsingin yliopisto Niina Kontio, Suomen Terveystalo Ilkka Kunnamo, Suomalainen lääkäriseura Duodecim Pentti Lampi, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Jukka Liedes, Oulun kaupunki (5/2007 saakka)

5 Opas pilottikäyttöön Matti Mäkelä, Stakes (1/2008 lähtien) Päivi Nurmi-Koikkalainen, Stakes Hannu Rintanen, Stakes Pirjo Tuomola, Stakes (2/2007 lähtien) Sanna-Mari Saukkonen, Stakes, sihteeri Työryhmä on vastuussa luokitusten päivittämisestä ja edelleen kehittämisestä. Hyväksytyt luokitukset on tallennettu koodistopalvelimen testipuolelle, Koodistopalvelu-Sosiaali- ja terveysalan tietoyhteiskuntayksikkö Avohoidon ilmoitusjärjestelmän käyttöönotto sovitetaan kansallisen arkiston ja sen tietoliikenneyhteyksien käyttöönottoon seuraavan vaiheistuksen mukaan: 1) Pilotointi vuodesta 2008 lähtien sovittujen ja jatkossa sovittavien yksiköiden kanssa siten, että tiedot poimitaan asiakastietojärjestelmistä ja toimitetaan Stakesiin CD-levykkeillä. 2) Vuodelta 2009 tiedot kerätään kaikilta julkisten palvelujen tuottajilta siten, että tiedot poimitaan asiakastietojärjestelmistä ja toimitetaan Stakesiin CDlevykkeillä. 3) Asiakastietojärjestelmistä poimitut tiedot lähetetään Stakesiin kansallisen arkiston tietoyhteyksien kautta sähköisinä pilotoinnin alkaessa vuonna ) Tilasto- ja tutkimuskäyttöön tarkoitettujen tietojen poimimisen mahdollisuus suoraan kansallisesta arkistosta tulee selvitettäväksi arkiston ollessa toiminnassa. 5) Yksityiset palveluntuottajat otetaan mukaan tiedonkeruuseen vaiheittain. 1.2 Ilmoitusjärjestelmän tavoitteet ja tietojen käyttötarkoitus Avohoidon ilmoitusjärjestelmän tavoitteet: Yhdenmukainen tietosisältö Ilmoitusjärjestelmään tuotetuissa tiedoissa käytetään hyväksyttyjä valtakunnallisia luokituksia ja koodistoja. Lähettäjä vastaa tietojen yhdenmukaisuudesta. Tihentyvä frekvenssi Tietojen siirto sähköistetään ja tietojen käsittely automatisoidaan Stakesin tietovarastokäsittelyssä. Tämä mahdollistaa usein toistuvan keruun ja tuoreiden raporttien tuottamisen. Parantunut tietojen käytettävyys Avohoidon raportointi uudistetaan liittämällä se Stakesin uuteen raportointijärjestelmään, jossa tuottajien ja kuntien omat ja vertailutiedot ovat käytettävissä verkkopalveluna. Avohoidon ilmoituksen tietosisällöt Erityisesti diagnoosien, toimenpiteiden ja jatkohoidon suunnittelun osalta tietosisällöt on valittu siten, että tiedot tukevat mahdollisimman hyvin potilaan hoitoa ja potilaskertomusmerkintöjen tekemistä. Tietojen kirjaaminen potilaskontaktien aikana voi tuoda työntekijälle välitöntä hyötyä mm. päätöksenteon tuen ja toimintojen automatisoinnin kautta. Avohoidon ilmoitusjärjestelmässä koottavia tietoja voidaan käyttää ainakin seuraaviin tarkoituksiin:

6 Opas pilottikäyttöön Palveluntuottajan toiminnan volyymin, rakenteen ja sisällön seuranta ja vertailu Kunnan/muun alueen väestön terveysongelmien esiintymisen seuranta ja vertailu Tietojen käyttäminen esim. tuotteistuksessa Hoidon saatavuuden seuranta Terveydenhuollon sekä terveyden- ja sosiaalihuollon palvelukokonaisuuksien muodostaminen 1.3 Tietojen antaminen Tämän oppaan mukaisia tietoja antavat kuntien ja kuntayhtymien (ml. kunnalliset liikelaitokset) toimintayksiköt, jotka tuottavat kunnan huolehdittavaksi säädettyjä perusterveydenhuollon avopalveluja (Kansanterveyslaki 66/1972, 5 ). Tämän lisäksi ne yksiköt, jotka pystyvät tuottamaan kuvauksen mukaisia tietoja kotihoidon käynneistä, toimittavat tiedot siltä osin kuin ne ovat saatavissa. Tämä siis, vaikka toiminta olisi sosiaalitoimen alaisuudessa. Huomattavaa on, että tässä oppaassa annetaan ohjeita asiakastietojärjestelmiin tallennettavista tiedoista ainoastaan tilastotarkoituksiin käytettävien kirjausten näkökulmasta. Nämä ohjeet eivät korvaa säädöksiä, joissa annetaan ohjeita merkinnöistä asiakaskertomustietoihin (esim. sosiaali- ja terveysministeriön asetus 99/2001). 2 KÄSITTEET Tässä asiakirjassa käytetään seuraavia yleiskäsitteitä. Luokituksissa käytettävät käsitteet on määritelty kunkin luokituksen yhteydessä. Asiakas on avohoidon palveluja käyttävä tai muuten niiden kohteena oleva henkilö. Palveluntuottaja Palveluntuottajalla tarkoitetaan tässä asiakirjassa lain (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä /159) kuvaamaa palvelujen antajaa. Palvelutapahtuma Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen antajan ja asiakkaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä tai toteuttamista (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä /159). Yleisin palvelutapahtuma avohoidossa on käynti. Yhteen palvelutapahtumaan voi kuitenkin sisältyä useampia käyntejä, jos on kyseessä esim. sarjahoito fysioterapiassa. Puhelimessa annettu terveyden- tai sairaanhoito voi olla joko itsenäinen palvelutapahtuma, jos se ei hoidollisesti liity muuhun palvelutapahtumaan, tai se on osa jotakin palvelutapahtumaa, esim.

7 Opas pilottikäyttöön avohoitokäyntiä 1 ). Periaatteena on, että yhden palvelutapahtuman eri osatapahtumat toteutetaan saman hoitopäätöksen perusteella ja ne voidaan yhdistää palvelutapahtumatunnuksen avulla. Tarkoitus on, että avohoidon ilmoituksen seurantatietue lähetetään sekä itsenäisistä että johonkin toiseen palvelutapahtumaan liittyvistä vastaanottokäynnistä, kotikäynnistä, puhelusta, kirjeestä jne. joista tehdään tässä kuvatut merkinnät. Palvelukokonaisuus Palvelukokonaisuus on yhden tai useamman terveydenhuollon palvelujen antajan tuottamien palvelutapahtumien yksilöity kokonaisuus (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007). Seurantatietue Seurantatietue sisältää palvelutapahtumasta tai sen osasta toimitettavat tiedot tämän oppaan liitteessä määritellyssä muodossa. Seurantatietue sisältää yhteen tai useampaan seurantapisteeseen kuuluvat tiedot. Seurantapiste Seurantapisteillä tarkoitetaan tässä asiakirjassa perusterveydenhuollon avohoidon palvelutapahtuman tilastokäsittelyn vaiheita. Seurantapisteet vastaavat kansanterveyslain (66/1972, 15b ) mukaista hoidon saatavuuden seurannan tietotarvetta. Seurantapisteitä ovat asiakkaan yhteydenotto palveluyksikköön, hoidon tarpeen arviointi, ajanvaraus, käynnin tai muun palvelutapahtuman toteutuminen tai sen peruuntuminen. Kuva 1: Perusterveydenhuollon palvelutapahtuman seurantapisteet Palvelutapahtuma Yhteydenotto Hoidon tarpeen arviointi Ajanvaraus Käynnin toteutuminen Palvelutapahtuma Palvelutapahtuma Toteutuneet käynnit Käyntiä edeltävät päivämäärät 1 Terveydenhuollon kansallinen tietojärjestelmäarkkitehtuuri, KANTA -jatkomäärittely, syksy 2007, Ydindokumentti

8 Opas pilottikäyttöön Yhteydenotto Seurantapisteeksi rekisteröitävällä yhteydenotolla tarkoitetaan tässä tilannetta, jossa asiakas ottaa yhteyttä saadakseen palvelua ja asiakastietojärjestelmä avataan henkilötunnuksella. Jos yhteydenotto koskee ei-yksilöön liittyvää yleistä informaatiota, tapahtumaa ei rekisteröidä. Myöskään silloin, jos asiakas soittaa kysyäkseen laboratoriovastauksia tai tuo reseptiä uusittavaksi, noutaa reseptin, todistuksen tms., yhteydenottoa ei rekisteröidä seurantapisteeksi. Hoidon tarpeen arviointi Hoidon tarpeen arviointi on vuorovaikutustilanne, jossa selvitetään yhteydenoton syy, sairauden oireet, niiden vaikeusaste sekä tarvittavan palvelun kiireellisyys asiakkaan antamien tietojen perusteella. Hoidon tarpeen arvioinnin voi tehdä asianmukaisen koulutuksen saanut terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on työkokemusta ja yhteys hoitoa antavaan toimintayksikköön sekä käytettävissään asiakasasiakirjat (VnA 1019/2004). 3 TIETOSISÄLTÖ JA LUOKITUKSET Avohoidosta kerättävä tieto on luokiteltua tai muuta tietoa, kuten esim. päivämääriä. Taulukossa 1 esitetään numeroituina kentät, joiden mukaista tietoa avohoidosta kerätään. Tietuekuvaus kokonaisuudessaan on liitteenä 1.

9 Opas pilottikäyttöön Taulukko 1. Avohoidon tietosisältö Tunn Kentän sisältö Versio 1.4 Palvelutapahtuman perustiedot Palvelutapahtuman toteutuminen K1 Asiakkaan henkilötunnus K21 Käynti (4) K2 Asiakkaan kotikunta K22 Käyntipäivä ja kellonaika, aloitusaika K3 Asiakkaan asuinpaikan postinumero K23 Käyntipäivä ja kellonaika, lopetusaika K4 Palveluntuottaja K24 Ammatti K5 Palveluntuottajan palveluyksikkö K25 Palvelumuoto K6 Seurantatietueen tunnus K26 Yhteystapa K7 Palvelutapahtumatunnus K27 Kävijäryhmä K8 Palvelukokonaisuustunnus K28 Hoidon kiireellisyys Yhteydenotto K29 Käynnin luonne K9 Asiakkaan yhteydenotto (1) K30 Ensikäynti K10 Yhteydenottopäivä ja kellonaika K31 Diagnoosi1 ICD10 Hoidon tarpeen arviointi K32 Diagnoosi2 ICD10 K11 Hoidon tarpeen arviointi (2) K33 Diagnoosi3 ICD10 K12 Hoidon tarpeen arvioimispäivä ja kellonaika K34 Diagnoosi4 ICD10 K13 Ammatti K35 Diagnoosi5 ICD10 K14 Hoidon kiireellisyys K36 Diagnoosi6 ICD10 K15 Käynnin luonne K37 Ulkoinen syy K16 Ensikäynti K38 Tapaturmatyyppi K17 Hoidon tarpeen arvioinnin tulos K39 Diagnoosi1 ICPC2 Ajanvaraus K40 Diagnoosi2 ICPC2 K18 Ajanvarauksen teko (3) K41 Diagnoosi3 ICPC2 K19 Ajanvarauksen tekopäivä ja kellonaika K20 Käynnille varattu ajankohta K42 Diagnoosi4 ICPC2 K43 Diagnoosi5 ICPC2 K44 Diagnoosi6 ICPC2 K45 Toimenpide 1 K46 Toimenpide 2 K47 Toimenpide 3 K48 Toimenpide 4 K49 Toimenpide 5 K50 Toimenpide 6 K51 Hammashuollon indeksi D, aikuinen K52 Hammashuollon indeksi M, aikuinen K53 Hammashuollon indeksi F, aikuinen K54 Hammashuollon indeksi d, lapsi K55 Hammashuollon indeksi m, lapsi K56 Hammashuollon indeksi f, lapsi K57 Hammashuollon yhdistetty D ja d K58 Jatkohoito1 K59 Jatkohoito2 K60 Jatkohoito3 Peruuntuminen K61 Palvelutapahtuman peruuntuminen K62 Peruuntumisen ajankohta K63 Palvelutapahtuman peruuntumisen syy Huom. Tietosisällön kentät K51-K57 on toistaiseksi tarkoitettu suun terveydenhuollon SUHAT -hankkeen pilottikunnille.

10 Opas pilottikäyttöön Tietosisällön tuottaminen tietojärjestelmään tapahtuu seuraavilla tavoilla: 1) Asiakastietojärjestelmän käyttäjästä tietojärjestelmään tallennettujen taustatietojen avulla (esim. ammatti) 2) Tietojärjestelmän automaattisesti tuottamana (päivämäärätiedot) 3) Osa tiedoista (käynnin luonne, palvelumuoto, yhteystapa, kävijäryhmä) voidaan tuottaa oletusarvona automaattisesti sen jälkeen, kun työntekijälle on luotu työjärjestyksen tai vastaavan ennakkosuunnitelman pohja 4) Käyttäjän tallentamana Tavoitteena on, että ne tiedot, joihin käyttäjän tulee ottaa kantaa ja tallentaa, ovat oleellista ja vaikutuksiltaan merkittävää sisällöllistä tietoa, kuten diagnoosi/käynnin syy. 3.1 Luokitukset Seuraavien luokitusten mukaiset tiedot sisältyvät seurantatietueeseen. Luokituksista on kuvattu määritelmä, luokituksen tietojen käyttötarkoitus, luokat ja koodit sekä niiden selitteet. Taulukko 2. Avohoidossa käytettävät luokitukset Ammatti Hoidon kiireellisyys Käynnin luonne Ensikäynti Hoidon tarpeen arvioinnin tulos Palvelumuoto Yhteystapa Kävijäryhmä Diagnoosi/käynnin syy Ulkoinen syy Tapaturmatyyppi Toimenpide Jatkohoito Palvelutapahtuman peruuntumisen syy Ammatti Ammatti kuvaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön koulutusta ja toimenkuvaa terveyskeskuksessa. Ammatin koodaamisessa hyödynnetään Tilastokeskuksen Ammattiluokitusta (Ammattiluokitus 2001), joka on saatavissa osoitteesta: Ammattikoodi on yleensä henkilökohtaiseen käyttäjätunnukseen sisältyvä ominaisuus ja tallentuu sen mukaisesti tietojärjestelmään. Voimassa oleva ammattiluokitus ei sisällä kaikkia nykyisiä ammattinimikkeitä. Yhtenäisyyden vuoksi annetaan seuraavat ohjeet: suuhygienistin ammattikoodina käytetään koodia 3225 (hammashuoltajat)

11 Opas pilottikäyttöön hammasteknikon ja erikoishammasteknikon koodina käytetään koodia 2229 (Muut terveydenhuollon erityisasiantuntijat) opiskelijat, jotka opiskeluaikanaan ovat työsuhteessa saavat hoitamansa tehtävän mukaisen ammattikoodin HUOM. Harjoittelujaksoillaan opiskelijoilla ei ole oikeutta itsenäisiin asiakasasiakirjamerkintöihin (Potilasasiakirja-asetus 6 ) Hoidon kiireellisyys Määritelmä/kuvaus: Kuvaa aikaa, jonka kuluessa asiakkaan hoito on aloitettava. Arvio tehdään lääketieteellisin perustein. Käyttötarkoitus: Luokittelun avulla saadaan selville mm. kiireellisten potilaiden määrä ajanvarausvastaanottojen lomassa sekä kiireettömien potilaiden määrä päivystysvastaanotoilla. Luokittelua voidaan käyttää myös laatukriteerinä jälkikäteen ja tarkastella suhteessa diagnoosiin, arvioitiinko hoidon tarve oikein. Luokat ja koodit: V = välitön hoidon tarve K = kiireellinen hoidon tarve E = ei-kiireellinen hoidon tarve V välitön hoidon tarve Hoidon tarve on välitön, jos hoito on aloitettava kahden tunnin sisällä. K kiireellinen hoidon tarve Hoidon tarve on kiireellinen, jos hoito on aloitettava vuorokauden sisällä. E ei-kiireellinen hoidon tarve Hoidon tarve ei ole kiireellinen, jos hoidon aloitus voi odottaa yli vuorokauden. Käynnin luonne Määritelmä/kuvaus: Käyttötarkoitus: Luokat ja koodit: Käynnin luonteella tarkoitetaan asiakkaan asian ensisijaista kohdistumista joko jo ilmenneeseen terveysongelmaan tai terveyden edistämiseen, terveyden ylläpitämiseen tai sairauksien ennaltaehkäisyyn. Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä tallennettua tietoa käytetään laskettaessa hoidon saatavuuden tunnuslukuja. Käyntien tilastoinnissa saadaan tietoa avoterveydenhuollon palvelutapahtumien sisällöllisestä kohdentumisesta terveydenhoitoon ja sairaanhoitoon. TH = terveydenhoito SH = sairaanhoito

12 Opas pilottikäyttöön TH terveydenhoito Terveydenhoidolla tarkoitetaan tässä yhteydessä kansanterveystyön osa-aluetta, jonka tarkoituksena on terveyden edistäminen sekä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy. SH sairaanhoito Sairaanhoidolla tarkoitetaan tässä yhteydessä tutkimista, toimenpiteitä ja muuta hoitamista sekä kuntouttamista oireen, sairauden, vian tai vamman vuoksi. Ensikäynti Määritelmä/kuvaus: Ensikäynnillä tarkoitetaan asiakkaan ensimmäistä palvelutapahtumaa kyseisellä palveluntuottajalla uuden ongelman/asian vuoksi tai kun asiakas itse hakeutuu hoitoon aiemmin hoidetun pitkäaikaisen ongelman pahenemisen vuoksi. Ensikäynti voi aloittaa uuden palvelukokonaisuuden tai se voi liittyä aiempaan. Äkillisen sairauden komplisoitumisen tai pitkittymisen takia tehdyt käynnit luokitellaan uusintakäynneiksi. Lääkärintodistuksen tarve aiemmin todetun sairauden takia kirjataan uusintakäynniksi. Käyttötarkoitus: Luokat ja koodit: Asiakkaalta tulisi saada vastaus seuraaviin kysymyksiin: Onko tämä uusi ongelma/vaiva/asia? Onko pitkäaikainen sairautenne pahentunut? Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä tallennettua tietoa käytetään laskettaessa hoidon saatavuuden tunnuslukuja. Ensikäyntiluokitusta voidaan käyttää käyntitilastoissa sairaanhoidon ensikäyntien ja muiden käyntien suhteen laskennassa. Tarkasteltavaksi tulee myös tiedon käyttömahdollisuus tuotteistuksessa. K = kyllä E = ei K kyllä Kontakti kirjataan ensikäynniksi (K), kun asiakkaan asia, ongelma tai vaiva on uusi tai asiakas itse hakeutuu hoitoon pitkäaikaisen ongelman pahenemisen vuoksi. Keskustellen päädytään yhteisymmärrykseen asiakkaan kanssa. Samaa periaatetta käytetään myös terveydenhoitokäynneissä: Ensimmäinen yhteydenotto/käynti neuvolaan, kouluterveydenhuollon vastaanotolle jne. kirjataan ensikäynniksi. Muissa terveystarkastuksissa, seulontatutkimuskäynneillä jne. merkintä voi oletusarvoisesti olla Kyllä.

13 Opas pilottikäyttöön E ei Saman ongelman/asian vuoksi tapahtuvat ensimmäistä käyntiä seuraavat käynnit (uusintakäynnit) saavat merkinnän Ensikäynti= Ei. Hoidon tarpeen arvioinnin tulos Määritelmä/kuvaus: Hoidon tarpeen arvioinnin tulos ilmaisee, miten asiakkaan asian hoitamisessa edetään. Käyttötarkoitus: Hoidon saatavuuden seuranta, hoitoon pääsyn jonotusajat. Kiinnostavaa on myös, mikä osuus hoidon tarpeen arvioinnin asioista voidaan hoitaa kotihoito-ohjeilla. Luokat ja koodit: Y20 ajanvaraus tai muu hoidon järjestely Y21 annettu neuvontaa/kotihoito-ohjeet Y22 hoito tarpeellista, mutta aikaa ei voida antaa palveluntarjoajasta johtuvista syistä Y29 tarjottu aika ei sovi asiakkaalle Y20 ajanvaraus tai muu hoidon järjestely Asiakkaalle varataan vastaanottoaika tai hänet ohjataan välittömästi hoitoon sen jälkeen, kun terveydenhuollon ammattihenkilö on arvioinut, että hoito on tarpeellista. Muulla hoidon järjestelyllä tarkoitetaan asiakkaan ohjaamista jonkin muun palvelujen antajan tarjoaman hoidon piiriin, esimerkiksi kotikuntaansa tai asiakas ohjataan maksusitoumuksella yksityisen sektorin palveluun. Y21 annettu neuvontaa/kotihoito-ohjeet Asiakkaan henkilökohtainen tilanne on selvitetty ja todettu, että asia voidaan hoitaa kotioloissa annettujen neuvojen ja kotihoito-ohjeiden avulla eli ei ole tarvetta terveydenhuollon ammattilaisen antamaan hoitoon. Y22 hoito tarpeellista, mutta aikaa ei voida antaa palveluntarjoajasta johtuvista syistä On tehty hoidon tarpeen arviointi ja hoito on todettu tarpeelliseksi, mutta aikoja ei ole annettavissa palveluntarjoajasta johtuvista syistä. Sen sijaan asiakas saatetaan laittaa ns. ajanvarausjonoon ja aika annetaan myöhemmin. Y29 tarjottu aika ei sovi asiakkaalle Tätä luokkaa voidaan käyttää mm. silloin, kun aika varataan asiakkaan toivomuksesta tarjottua myöhempään ajankohtaan tai kun hän kieltäytyy hoidosta. Näitä ajanvarauksia ja tapahtumia ei oteta mukaan hoidon saatavuuden seurantaan.

14 Opas pilottikäyttöön Palvelumuoto Määritelmä/kuvaus: Palvelumuoto kuvaa terveyskeskuksen toimintojen sisältöä kansanterveyslain kunnille määrittelemien tehtäväalueiden mukaisesti. Asiakastietojärjestelmissä palvelumuoto on useimmiten järjestelmän käyttäjän taustatiedoksi tallennettava oletustieto, mutta sen tulee olla käyttäjän muutettavissa, mikäli tehtäväkuva esim. väliaikaisesti muuttuu. Käyttötarkoitus: Luokat ja koodit: Palvelumuodon avulla kuvataan tilastoinnissa avohoidon palvelurakennetta; esim. lasketaan palvelutapahtumien lukumääriä, asiakasmääriä jne. palvelumuodoittain. T11 Avosairaanhoito T21 Äitiysneuvola T22 Lastenneuvola T23 Perhesuunnittelu-/ehkäisyneuvola T24 Muut neuvolapalvelut (vanhus- ym. neuvolat) T26 Kouluterveydenhuolto T27 Opiskeluterveydenhuolto T28 Seulonnat ja muut joukkotarkastukset T29 Muu terveydenhoito T30 Lakisääteinen työterveyshuolto T31 Ei-lakisääteinen työterveyspalvelu T35 Merimiesterveydenhuolto T40 Kotihoito T41 Kotisairaanhoito T42 Kotipalvelu T51 Fysioterapia T52 Apuvälinepalvelu T53 Puheterapia T54 Toimintaterapia T55 Jalkaterapia T56 Ravitsemusterapia T59 Muu kuntoutus ja erityisterapia T60 Suun terveydenhuolto T71 Mielenterveystyö T73 Päihdetyö T80 Päivätoiminta T81 Päiväsairaalatoiminta T90 Muu palvelutoiminta T11 Avosairaanhoito Avosairaanhoito on asiakkaan terveysongelman (sairauden) käsittelyä varten annettavaa palvelua. Avosairaanhoito voi olla päivystysluonteista

15 Opas pilottikäyttöön tai ennalta sovittua, esim. pitkäaikaissairauksien (diabetes, astma, verenpainesairaudet, reumataudit, dementia jne.) seurantaa. T21 Äitiysneuvola Äitiysneuvola on raskaana oleville naisille raskausajan tueksi ja raskauden kulun seurantaa varten järjestettyä palvelua. Äitiysneuvolapalvelua on myös väestövastuuneuvolassa tai muussa vastaavassa toteutettu raskauden seuranta. Palvelumuotona on äitiysneuvola myös, jos äitiysneuvolatyön yhteydessä hoidetaan sairautta. Kuitenkin, jos raskaana oleva ohjautuu yksinomaan sairauden vuoksi terveyskeskukseen, palvelumuotona on avosairaanhoito. T22 Lastenneuvola Lastenneuvola on 0 7 -vuotiaiden lasten fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen kehityksen seuraamiseksi sekä perheiden kasvatuskysymysten ja elämänhallinnan tukemiseksi tuotettua palvelua. Palvelumuotona on lastenneuvola myös silloin, jos tämän työn yhteydessä annetaan rokotuksia tai hoidetaan sairautta. Kuitenkin yksinomaan lapsen sairauden vuoksi toteutunut palvelu on avosairaanhoitoa. T23 Perhesuunnittelu-/ehkäisyneuvola Perhesuunnitteluneuvola on raskauden ehkäisyneuvontaa ja -seurantaa, raskauden suunnitteluun liittyvää palvelua sekä ehkäisyongelmien hoitoa käsittävää toimintaa. Raskauden ehkäisyneuvola kuuluu lakisääteisiin terveysneuvontapalveluihin. Perhesuunnitteluneuvola -palvelua on myös väestövastuuneuvolassa tai muussa vastaavassa toteutettu toiminta. Palvelumuoto on perhesuunnittelu-/ehkäisyneuvolaa myös silloin, jos tämän työn yhteydessä hoidetaan sairautta. T24 Muut neuvolapalvelut Muut neuvolapalvelut ovat tietylle kohderyhmälle kohdistettuja neuvolan kaltaisia palveluja, jotka eivät kuitenkaan kohdistu raskauden suunnitteluun ja seurantaan tai lapsen kehityksen seuraamiseen tai lapsiperheiden tukemiseen. Muita neuvolapalveluja ovat esim. nuorten-, aikuisten- ja ikäihmisten-/vanhusneuvolat tai em. kohderyhmille suunnatut vastaanotot. Palvelumuoto on 'muut neuvolapalvelut' myös silloin, jos tämän työn yhteydessä hoidetaan sairautta. T26 Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuolto on kunnassa sijaitsevien perusopetusta antavien koulujen ja oppilaitosten lain mukaista oppilaitosten terveydellisten olojen valvontaa, oppilaiden terveydenhoitoa ja terveyskasvatusta sekä tarpeellisten erikoistutkimusten järjestämistä. Kouluterveydenhuolto on kouluikäisten terveysseurantaa ja -neuvontaa toteuttavaa sekä kouluyhteisön terveyttä ja hyvinvointia edistävää toimintaa. Kouluterveydenhuoltoa on kaikki kouluterveydenhuollossa toteutunut toiminta, esim. sairaanhoito, tapaturmat, terveystarkastukset, terveyden edistämistyö ja erikoistutkimukset. Palvelumuoto on

16 Opas pilottikäyttöön kouluterveydenhuoltoa myös silloin, jos kouluterveydenhuollon yhteydessä hoidetaan sairautta. T27 Opiskeluterveydenhuolto Opiskeluterveydenhuolto on opiskelijoiden terveyttä ja hyvinvointia edistävää neuvontaa ja tarkastuksia sisältävää toimintaa. Opiskeluterveydenhuolto tarkoittaa toisen asteen oppilaitosten, lukioiden ja korkeakoulujen opiskeluterveydenhuollon kokonaisuutta, kunnan lain mukaan tarjoamaa palvelua. Opiskeluterveydenhuolloksi nimetään kaikki opiskeluterveydenhuollossa toteutunut toiminta, esim. sairaanhoito, terveystarkastukset, tapaturmat ja tutkimukset. Opiskeluterveydenhuoltoa ovat myös opiskeluterveydenhuollossa toteutuneet kutsuntatarkastukset. Palvelumuoto on opiskeluterveydenhuoltoa myös silloin, jos tämän työn yhteydessä hoidetaan sairautta. T28 Seulonnat ja muut joukkotarkastukset Seulonnat ja joukkotarkastukset ovat määritellyille kohderyhmille sairauksien ennalta havaitsemiseksi tarkoitettua palvelua. Tähän palvelumuotoluokkaan lasketaan kuuluvaksi esim vuotiaille naisille järjestettävät rintasyöpäseulontatutkimukset ja vuotiaille naisille järjestettävät kohdun kaulaosan syöpäseulontatutkimukset. T29 Muu terveydenhoito Palvelumuotona käytetään luokkaa 'muu terveydenhoito' esim. seuraavissa toiminnoissa: erikseen toteutettu rokotustoiminta ja ne kutsuntatarkastukset, joita ei toteuteta opiskeluterveydenhuollossa. T30 Lakisääteinen työterveyshuolto Työterveyshuollolla tarkoitetaan työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toimintaa, jolla edistetään työhön liittyvien sairauksien ja tapaturmien ehkäisyä, työn ja työympäristön terveellisyyttä ja turvallisuutta, työyhteisön toimintaa sekä työntekijöiden terveyttä ja työja toimintakykyä. Työterveyshuolloksi nimetään työterveyshuoltolain 12 :n mukainen palvelu. Työterveyshuoltoa on myös työterveyshuollon palveluna järjestetty fysioterapia. T31 Ei-lakisääteinen työterveyshuolto Ei-lakisääteinen työterveyshuolto on työnantajan työtekijälle järjestämiä työterveyshuoltolain 14 :n mukaisia sairaanhoito- ja muita terveydenhuoltopalveluja. T35 Merimiesterveydenhuolto Merimiesterveydenhuollolla tarkoitetaan asetuksella määrätyille kunnille tehtäväksi annettua Kansanterveyslain 14a :n 1) kohdan mukaista merimiesten terveydenhoitoa ja sairaanhoitoa merimiehille. T40 Kotihoito Kotihoidolla tarkoitetaan tässä yhdistettyä kotisairaanhoitoa ja kotipalvelua. Ensisijaisesti pyritään kotisairaanhoito- ja kotipalvelumuodot

17 Opas pilottikäyttöön erittelemään. Mikäli em. toiminnot eivät ole eroteltavissa, toiminta nimetään kotihoito -luokkaan. T41 Kotisairaanhoito Kotisairaanhoito on hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista tai tilapäistä, asiakkaan asuinpaikassa, kotona tai siihen verrattavassa paikassa toteutettua terveyden ja sairaanhoidon palvelua. Kotisairaalatoiminta katsotaan kotisairaanhoidoksi. Kotisairaalaa koskevat tiedot ilmoitetaan myös Hoitoilmoitustiedonkeruun (Hilmo) kotihoidon asiakaslaskennassa. T42 Kotipalvelu Kotipalvelulla tarkoitetaan kotona selviytymisen tueksi annettavaa terveyskeskuksen palvelua asiakkaan asuinpaikkaan, kotiin tai vastaavaan henkilöille, jotka tarvitsevat apua päivittäisissä toiminnoissa. Kotipalvelu voi olla hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista, säännöllistä palvelua tai tilapäisesti annettavaa palvelua. T51 Fysioterapia Fysioterapia on väestön terveyttä, toimintakykyä ja hyvinvointia edistävää ja ylläpitävää yksilö- ja/tai ryhmätasoista toimintaa. Fysioterapian tarpeen kartoittamiseksi selvitetään asiakkaan liikkumis- ja toimintakykyä sekä niitä haittaavia tai estäviä tekijöitä. Asiakkaalle optimaalisen toiminta- ja liikuntakyvyn saavuttamiseksi käytetään fysioterapeuttista hoitoa. Fysioterapiaksi nimetään laillistetun fysioterapeutin toteuttama toiminta. HUOM. fysioterapia työterveyshuollossa luetaan työterveyshuolloksi. T52 Apuvälinepalvelu Apuvälineellä tarkoitetaan tässä yhteydessä sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön arvion perusteella asiakkaalle päivittäisten toimintojen ylläpitämiseksi ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi myönnettävää laitetta. Apuvälinepalvelulla tarkoitetaan tapahtumaa, jossa apuvälineluovutuksen yhteydessä toteutuu asiakkaalle suoritettava tutkimus-, hoito- tai neuvontatapahtuma. T53 Puheterapia Puheterapia on lääkinnällistä puheen, kielen ja äänen häiriöiden tutkimista, hoitoa ja kuntoutusta. Puheterapiaksi nimetään laillistetun puheterapeutin suorittamat esim. puheterapian tutkimusta, hoitoa tai neuvontaa sisältävä palvelu, josta tehdään merkintä asiakasasiakirjoihin. T54 Toimintaterapia Toimintaterapia on asiakkaan toimintamahdollisuuksia päivittäisessä toimintaympäristössä edistävää kuntoutusta. Toimintaterapiaksi nimetään laillistetun toimintaterapeutin suorittama esim. toimintaterapian tutkimusta, hoitoa tai neuvontaa sisältävä palvelu.

18 Opas pilottikäyttöön T55 Jalkaterapia Jalkaterapia on jalkaongelmia ehkäisevää ja jalkojen toimintaa ylläpitävää hoitoa sekä sairausperäisten jalkaongelmien hoitoa. Jalkaterapian osa-alueita ovat: jalkaterapiatarpeen ja alaraajojen toimintakyvyn arviointi, ehkäisevä jalkaterapia, kliininen jalkaterapia, jalkojen apuvälineterapia ja toiminnallinen harjoittelu. Jalkaterapiaksi nimetään jalkaterapeuttien suorittama jalkaterapian tutkimusta, hoitoa tai neuvontaa sisältävä palvelu. T56 Ravitsemusterapia Ravitsemusterapia on asiakkaan tai asiakasryhmän ohjausta ja opastusta, jonka tavoitteena on suunnitella asiakkaalle sopiva ruokavalio ja tukea sen toteutuksessa (esimerkiksi gluteeniton ruokavalio keliaakikolle). Myös terveyden edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn liittyvä ravitsemusohjaus kuuluu ravitsemusterapiaan (esimerkiksi painonhallinta, jonka avulla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta). Ravitsemusterapiaksi nimetään laillistetun ravitsemusterapeutin suorittama ravitsemusterapia. T59 Muu kuntoutus ja erityisterapia Muulla kuntoutuksella ja erityisterapialla tarkoitetaan em. luokkiin T51 T56 kuulumatonta kuntoutustoimintaa. T60 Suun terveydenhuolto Suun terveydenhuolto on suun ja hampaiden terveyttä ylläpitävää ja edistävää toimintaa. Suun terveydenhuoltoon kirjataan kuuluvaksi kansanterveyslain 14 :n 1 momentin kohtien 4 ja 10 mukaiset valistusja ehkäisytoiminta sekä hampaiden tutkimusta ja hoitoa sisältävät käynnit sekä kiireellinen hammashoito. T71 Mielenterveystyö Mielenterveystyöllä tarkoitetaan tässä yhteydessä perusterveydenhuollon avohoidon toimintana järjestettyjä mielenterveyspalveluja. Mielenterveyspalvelut ovat elämän kriisitilanteiden- ja mielenterveysongelmien tueksi ja psykiatrisiin sairauksiin tarjottavia avopalveluja. Mielenterveys -luokkaan nimetään kuuluvaksi terveyskeskuksen tuottama kansanterveyslain ja mielenterveyslain mukainen mielenterveystyö, kun asianomaiseen tehtävään osoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö pääsääntöisesti sitä hoitaa. Psykoterapia lasketaan sisältyväksi mielenterveystyöhön. Huom.: lääkärin tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanottotapahtumat, jotka eivät toteudu erikseen osoitetun mielenterveysyksikön tai mielenterveyden asioiden hoitamiseen erikoistuneen ja osoitetun ammattihenkilön toimesta, kirjataan avosairaanhoidoksi. T73 Päihdetyö Päihdetyöllä tarkoitetaan tässä yhteydessä perusterveydenhuollon avohoidon toimintana järjestettävää ehkäisevää, hoitavaa ja kuntouttavaa nimenomaisesti päihteisiin osoitettua/kohdistuvaa

19 Opas pilottikäyttöön perusterveydenhuollon avohoidon toimintaa. Mikäli esim. mielenterveysyksikön asiakkaan kanssa käsitellään myös päihdeasioita, kirjataan tämä kuitenkin kuuluvaksi mielenterveystyöhön. Samoin, mikäli lääkärin tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön avosairaanhoidon vastaanotolla käsitellään asiakkaan päihdeasiaa, kirjataan toiminta avosairaanhoidoksi. Päihdetyöksi on tarkoitus kirjata vain erikseen osoitetun päihdeyksikön tai päihdetyön hoitamiseen erikoistuneen ja osoitetun ammattihenkilön toimesta toteutunut toiminta. T80 Päivätoiminta Päivätoiminnalla tarkoitetaan tässä yhteydessä perusterveydenhuollon avohoidon toimintana järjestettävää, terveyttä, toimintakykyä ja kodin arjessa selviytymistä tukevaa toimintaa, joka kohdistuu iäkkäisiin ja/tai pitkäaikaissairaisiin ihmisiin. T81 Päiväsairaalatoiminta Päiväsairaalatoiminnalla tarkoitetaan tässä yhteydessä lääkärin päätökseen perustuvaa perusterveydenhuollon avohoidon toimintana tuotettua tutkimusta, hoitoa ja kuntoutusta silloin, kun vastaanottokäynti ei riitä täyttämään tuen tarvetta ja kun ympärivuorokautinen hoito ei ole välttämätöntä. T90 Muu palvelutoiminta Muu palvelutoiminta luokkaan kuuluu kaikki muu kuin edellä lueteltu perusterveydenhuollon avohoidon toiminta. Yhteystapa Määritelmä/kuvaus: Käyttötarkoitus: Luokat ja koodit: Yhteystapa kuvaa ammattihenkilön ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen toteuttamismuotoa. Seurataan vuorovaikutustapojen jakaumia ja suhteen muutoksia. R10 Käynti vastaanotolla R20 Kotikäynti R30 Työpaikkakäynti R40 Sairaalakäynti R50 Puhelinyhteys R51 Sähköinen yhteys R55 Kirje R60 Konsultaatio R90 Muu R10 Käynti vastaanotolla Yhteystavaksi kirjataan käynti vastaanotolla, kun asiakas tulee lääkärin tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolle

20 Opas pilottikäyttöön saamaan palvelua. Käynti vastaanotolla voi perustua ennalta varattuun aikaan tai se voi tapahtua ilman ajanvarausta. R20 Kotikäynti Yhteystavaksi kirjataan kotikäynti, jos sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö käy asiakkaan kotona tai siihen verrattavassa asuinpaikassa antamassa palvelua. Kotikäynniksi kirjataan käynti myös esim. vanhainkotiin, palvelutaloon tai asuntolaan, mikäli asiakas asuu pääsääntöisesti em. paikassa. Myös kotisairaalatoimintana tehtävät käynnit kirjataan kotikäynneiksi. R30 Työpaikkakäynti Yhteystavaksi kirjataan työpaikkakäynti, kun sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö tulee asiakkaan työpaikalle työn, työmenetelmien tai työpaikan olosuhteiden terveellisyyden ja turvallisuuden arviointia varten. Huom. työpaikkaselvitys on eri tapahtuma kuin työpaikkakäynti. R40 Sairaalakäynti Yhteystavaksi kirjataan sairaalakäynti, kun sosiaali- tai terveydenhuollon avohoidon toiminnan alaisuudessa työskentelevä ammattihenkilö käy asiakkaan luona tämän ollessa sairaalahoidossa. Esimerkiksi lääkärin päivystysaikana tekemä päivystyskäynti terveyskeskuksen vuodeosastolle voidaan kirjata sairaalakäynniksi. R50 Puhelinyhteys Yhteystavaksi kirjataan puhelinyhteys, jos asiakas (tai hänen edustajansa) ja sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö ovat puhelinyhteydessä yksilöllistä terveyden- tai sairaanhoidon tutkimusta, hoitoa tai neuvontaa koskevassa asiassa. Puhelua varten on mahdollisesti varattu henkilökohtainen puhelinaika (ei kuitenkaan välttämättä). Asiakas voi soittaa ammattihenkilölle tai ammattihenkilö ottaa yhteyttä asiakkaaseen esimerkiksi tutkimustulosten tulkintaa ja hoito-ohjeiden antamista varten. R51 Sähköinen yhteys Sähköiseksi yhteydeksi kirjataan kuuluvaksi kontaktit, joissa asiakas ja sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö ovat yhteydessä terveyden- tai sairaanhoidon neuvontaa tai palveluun ohjausta koskevassa asiassa sähköpostitse, internetin välityksellä, tekstiviestillä tai videoneuvottelussa. Videoneuvottelulla tarkoitetaan tässä yhteydessä asiakkaan hoidon toteuttamisessa käytettyä reaaliaikaista kuva- ja ääniyhteyttä kahden tai useamman pisteen välillä. Muista sähköisistä yhteystavoista videoneuvottelu eroaa siinä, että käyttäjien välillä on katsekontakti. Videoneuvotteluun voidaan liittää datayhteys, jonka välityksellä dokumenttien jakaminen osallistujien kesken on mahdollista. Jos asiakas on ammattihenkilön vastaanotolla läsnä ja videoneuvotteluyhteys otetaan

21 Opas pilottikäyttöön toiseen ammattihenkilöön, se, jonka luona asiakas on, kirjaa yhteystavaksi vastaanoton. R55 Kirje tai faksi Kirje tai faksi on yhteystapana silloin, kun sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön ja asiakkaan välinen kontakti toteutetaan kirjeen tai faxin välityksellä. R60 Konsultaatio Lääkärin tai muun erityisosaamista omaavan sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön jollekin toiselle sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilölle antama neuvonanto, josta tehdään merkintä asiakasasiakirjaan ilman että konsultaation antaja tapaa asiakasta. Se ammattihenkilö, jolla on hoitovastuu, merkitsee yhteystavan toteutuneen mukaisesti (esim. käynti vastaanotolla). Konsultoitava ammattihenkilö merkitsee yhteystavaksi konsultaation. R90 Muu Jokin muu vuorovaikutuksen tapa, joka ei sisälly edellä määrittelyihin. Huom! Avohoidon ilmoituksen tiedoissa ei ole käsitettä 'avustava suorite'. Samaksi päiväksi eri ammattihenkilöille varatut käynnit katsotaan tilastoinnissa erillisiksi. Tällöin siis yhdelle asiakkaalle voi samana päivänä tulla useampi kuin yksi tilastoitavia käyntejä/muita palvelutapahtumia. Esimerkiksi lasten- ja äitiysneuvolassa perättäiset vastaanotot terveydenhoitajan ja lääkärin luona kirjataan molempien osalta. Avustaminen toimenpiteessä tai hoitajan suorittama toimenpide lääkärikäynnin yhteydessä jne. eivät ole tässä tarkoitettuja erillisenä kirjattavia palvelutapahtumia. Periaatteena on, että jos hoitaja tekee tapahtumasta itsenäiset potilaskertomusmerkinnät, siitä tehdään myös tilastomerkinnät. Jos asiakkaat noutavat omahoitotarvikkeet tietystä pisteestä eikä tähän liity opastusta tms. palvelua, ei tapahtumasta tule tilastoitavaa käyntiä. Kävijäryhmä Määritelmä/kuvaus: Käyttötarkoitus: Kävijäryhmä kuvaa palvelutilanteessa läsnä olevien asiakkaiden sekä ammattihenkilöiden määrää ja tapahtuman yksityisyysastetta. Erilaista resurssimäärää vaativien käyntien tilastointi. Esim. mielenterveystyössä käytetään ryhmävastaanottoja, joissa on samanaikaisesti mukana useita eri ammattiryhmiin kuuluvia vastaanottohenkilöitä. Ryhmäkäynnit ovat yleisiä mm. neuvolatyössä. Lisäksi on tarvetta saada tilastoihin sellaiset yhteisötilaisuudet, joissa yksilöille ei tehdä asiakaskertomusmerkintöjä.

22 Opas pilottikäyttöön Luokat ja koodit: 1 Yksilökäynti 2 Ryhmävastaanotto 3 Ryhmäkäynti 4 Yhteisötilaisuus 1 Yksilökäynti Yksilökäynti on yhden identifioidun asiakkaan palvelutapahtuma terveyden- tai sairaanhoidon vuoksi sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön luo. Vaikka asiakkaalla on mukana saattaja (esim. kuulovammaisella), on kyse yksilökäynnistä. Huom. jos vastaanotolla on mukana esim. toimenpiteessä avustavaa henkilökuntaa, kävijäryhmäksi kirjataan yksilökäynti. Samoin yksilökäynnistä on kyse, jos äitiysneuvolakäynnillä on isä mukana. Jos isä saa palvelua, se on yksilökäynti hänelle. 2 Ryhmävastaanotto Ryhmävastaanotto tarkoittaa useamman (vähintään 2) sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön toteuttamaa hoitosuunnitelman mukaista avohoitoa yhdelle asiakkaalle (esim. kuntoutussuunnittelu psykiatria-, reuma-, aivohalvaus ym. asiakkaille). 3 Ryhmäkäynti Ryhmäkäynti on asiakasryhmälle (esim. psykiatria-, reuma- ja diabetesja laihdutusryhmät) toteutettavaa hoitosuunnitelman mukaista avohoitoa. Jokaisen ryhmään osallistuvan asiakkaan tietoihin tehdään kirjaukset, joiden kävijäryhmäksi kirjataan ryhmäkäynti. Ammattihenkilöitä voi olla mukana yksi tai enemmän. 4 Yhteisötilaisuus Yhteisötilaisuus tarkoittaa sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön järjestämiä avoimia luento-/neuvonta ym. -tilaisuuksia. Yhteisötilaisuuteen osallistuvista ei tehdä henkilökohtaisia asiakasasiakirjamerkintöjä. Yhteisötilaisuutta kirjattaessa henkilötunnuskenttä jätetään tyhjäksi. Diagnoosi- ja käyntisyyluokitukset Määritelmä/kuvaus: Diagnoosi (taudinmääritys) ilmaisee lääketieteelliseen tietoon perustuvan käsityksen terveysongelman syystä. Käyntisyyllä tarkoitetaan tässä terveydenhuollon ammattihenkilön näkemystä asiakkaan terveysongelmasta. Käyttötarkoitus: Perusterveydenhuollon avohoidon asiakkaiden ongelmien tilastointi. Potilasryhmittelyn kehittäminen. Luokitukset: ICD-10 koodisto ICPC-2 koodisto

23 Opas pilottikäyttöön Potilaan diagnoosi/ongelmaluettelo kuuluu valtakunnallisesti yhdenmukaisella tavalla koodattaviin, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisiin ydintietoihin. Diagnoosin/käyntisyyn tallennuksessa voidaan vaihtoehtoisesti käyttää ICD-10 tai ICPC-2 -luokitusta. Huom. Tärkeää on, että myös terveydenhoitoon liittyvistä käynneistä kirjataan käyntisyy ja että myös muut terveydenhuollon ammattihenkilöt kuin lääkärit kirjaavat diagnoosin tai käyntisyyn käyttäen ICD-10 tai ICPC-2 -koodistoa. Koodistopalvelimelle tullaan tallentamaan vuoden 2008 aikana taulukko, joka yhdistää kansainvälisen muuntotaulukon pohjalta ICD-10 -koodit ICPC-2 koodeihin ja määrittelee lisäksi jokaiselle ICPC-2 koodille yhden sitä vastaavan ensisijainen ICD- 10 -koodin. Kun edellä kuvatut muuntotaulukot ovat tietojärjestelmissä käytettävissä koodistopalvelimen kautta, käyntisyystä/diagnoosista lähetetään siirtotietueessa molempien luokitusten mukaiset koodit. Ulkoinen syy Määritelmä/kuvaus: Käyttötarkoitus: Luokitukset: Ulkoinen syy on ICD-10 -luokituksessa diagnoosimerkinnän lisäkoodi, joka ilmaisee sairaustilan syytä. Varsinainen diagnoosi koskee useimmiten ryhmiä 'vammat, myrkytykset ja eräät muut ulkoisten syiden aiheuttamat seuraukset', joiden koodit kuuluvat ryhmiin S00-T98. Tärkeää on merkitä tapaturmista sekä vamman luonnetta kuvaava diagnoosi että sen ulkoinen syy. Tapaturmatilastointi, jonka tietoa voidaan käyttää tapaturmien torjuntatyössä. ICD-10 koodiston luvun XX koodit V01-V98 Tapaturmatyyppi Määritelmä/kuvaus: Käyttötarkoitus: Tapaturmatyyppi ilmaisee ulkoiseen syyhyn liittyneen toiminnon ja tapahtumapaikan. Koodeja tulee käyttää ennen kaikkea erilaisten tapaturmien yhteydessä (W00-X59). Liikennetapaturmien kohdalla (V00-V99) lisäkoodeja ei kuitenkaan tarvita. Tapaturmatilastointi, jonka tietoa voidaan käyttää tapaturmien torjuntatyössä. Luokitukset: ICD-10 koodiston luvun XX koodit Y

24 Opas pilottikäyttöön Toimenpide Terveyskeskusten avohoitoluokitusten ja perusterveydenhuollon toimenpideluokituksen asiantuntijaryhmän tehtävänä on tehdä esitys perusterveydenhuollon toimenpideluokitukseksi vuoden 2008 loppuun mennessä. Suun terveydenhuollossa käytetään suun terveydenhuollon toimenpideluokitusta, joka on saatavissa koodistopalvelimelta. Koodistopalvelu-Sosiaali- ja terveysalan tietoyhteiskuntayksikkö Tietojärjestelmiä suunniteltaessa tulee ottaa huomioon, että yhteen diagnoosiin voi liittyä useampi toimenpide ja että diagnoosi ja sitä vastaavat toimenpiteet tulee voida sitoa toisiinsa. Jatkohoito Jatkohoidon kirjaamisesta on tekeillä suositus Kansallisen terveyshankkeen ydintietoryhmässä. Tämän valmistumisen jälkeen avohoidon luokitusten asiantuntijaryhmä valmistelee jatkohoitoluokituksen sekä antaa sen käyttöä koskevat ohjeet. Palvelutapahtuman peruuntumisen syy Määritelmä/kuvaus: Kuvaa, miksi suunniteltu palvelutapahtuma ei toteutunut. Käyttötarkoitus: Hoidon saatavuuden seuranta. Asiakkaasta johtuva peruuntuminen voidaan poistaa aikamäärien mittauksesta. Luokat ja koodit: Y30 asiakkaasta johtuva syy Y32 organisaatiosta johtuva syy Y90 tekninen peruuttaminen Palvelutapahtuman peruuntumisen syy kirjataan, kun ajanvaraus on tehty, mutta käyntiä ei tapahdu (varattu aika kuitataan pois ajanvarauslistasta): Y30 asiakkaasta johtuva syy Asiakas jätti tulematta varatulle ajalle, peruutti ajan tai siirsi sen. Y32 organisaatiosta johtuva syy Ajanvaraus peruutetaan organisaatiosta johtuvasta syystä ja varataan uusi aika. Ei keskeytä hoidon odotuksen seurantaa. Y 90 tekninen peruuttaminen Teknisellä peruutuksella tapaus poistetaan tarvittaessa hoidon odotuksen mittauksesta.

25 Opas pilottikäyttöön Tiedonkeruun muu sisältö Perustiedot Perustiedot yksilöivät asiakkaan, palvelujen antajan sekä palvelutapahtuman. Asiakkaan henkilötunnus Henkilötunnus on merkkijono, joka yksilöi palvelun saajan. Mikäli henkilötunnus ei ole tiedossa, tietojärjestelmään voidaan kirjata väliaikainen henkilötunnus, jos henkilöä ei ole kirjattu väestötietojärjestelmään tai henkilötunnus ei muusta syystä ole tiedossa. Väliaikaisen henkilötunnuksen luo ohjelmisto ja tuottaa tiedolle ISO OIDtunnuksen. Sukupuolen koodaamisessa ohjelmistoon hyödynnetään kansallisen standardin SFS 4182 mukaista luokitusta, joka on yhdenmukainen kansainvälisen ISO 5218 standardin kanssa Sukupuoli (SFS 4182) 1 Mies 2 Nainen 9 Määrittelemättä 0 Tuntematon Huom. Jos kävijäryhmänä on 'yhteisötilaisuus', henkilötunnuskenttä jätetään tyhjäksi. Asiakkaan kotikunta Kotikunnan 2 koodina käytetään Väestörekisterikeskuksen antamia kuntien numerotunnuksia. Ulkomaalaisen, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa, kuntanumero on 200. Jos kotikunta on tuntematon, merkitään numeroksi 000. Asiakkaan asuinpaikan postinumero Postinumero on aluetta ilmaiseva numerosarja, jonka kaksi ensimmäistä numeroa määrittelevät, millä alueella postinumeron mukainen paikkakunta sijaitsee. Postinumeron kolme viimeistä numeroa kertovat postinumeroalueen sisällä olevan osoitetoimipaikan. Palveluntuottaja Palveluntuottajan koodi on viisinumeroinen tunnus, joka yksilöi palveluntuottajan Stakesin Topi-toimipaikkarekisterin mukaisesti. Koodisto on löydettävissä Stakesin internetsivuilta osoitteesta: 2 Henkilön kotikunta on jäljempänä tässä laissa säädetyin poikkeuksin se kunta, jossa hän asuu. Vastasyntyneen lapsen kotikunta on se kunta, jossa hänen äidillään on kotikunta lapsen syntyessä. Jos henkilöllä on käytössään useampia asuntoja tai jos hänellä ei ole käytössään asuntoa lainkaan, hänen kotikuntansa on se kunta, jota hän perhesuhteidensa, toimeentulonsa tai muiden vastaavien seikkojen johdosta itse pitää kotikuntanaan ja johon hänellä on edellä mainittujen seikkojen perusteella kiinteä yhteys. Jos henkilön omaa käsitystä kotikunnastaan ei ole voitu selvittää, hänen kotikuntansa on se kunta, johon hänellä on katsottava olevan kiintein yhteys asumisensa, perhesuhteidensa, toimeentulonsa ja muiden vastaavien seikkojen johdosta. (Kotikuntalaki 201/1994, 2 )

26 Opas pilottikäyttöön Palveluntuottajan palveluyksikkö Palveluntuottajan palveluyksikkö on tulevan palveluyksikkörekisterin mukainen palvelujen antaja. Palveluyksikkörekisteri muodostetaan vuonna 2008 Stakesista saatavien ohjeiden mukaan. Palveluyksikön yksilöintitunnus muodostetaan tietojärjestelmässä ISO-OID -koodin avulla. Seurantatietueen tunnus Tunnus on seurantatietueen yksilöivä OID-tunnus, jonka tietojärjestelmä luo automaattisesti. Palvelutapahtuman perustiedot, tiedot yhteydenotosta, hoidon tarpeen arvioinnista, ajanvarauksesta sekä palvelutapahtuman toteutumisesta tai odottamisen keskeytymisestä saavat yhden tietuetunnuksen. Mikäli palvelutapahtumasta on tietojen poimintahetkellä toteutunut vain osa, esim. hoidon tarpeen arviointi ja ajanvaraus on tehty, mutta käynti ei ole toteutunut, palvelutapahtuma täydentyy myöhemmin. Molemmissa tietueissa tulee olla sama tunnus. Palvelutapahtuman tietoja voidaan myös muusta syystä päivittää seuraavalla poimintakerralla, kun käytetään samaa tunnusta. Palvelukokonaisuustunnus Palvelukokonaisuustunnus on tietojärjestelmän luoma merkkijono (OID), joka yksilöi palvelukokonaisuuden. Palvelukokonaisuustunnuksen avulla voidaan yhdistää samaan asiaan/ongelmaan liittyvät käynnit ja muut palvelutapahtumat, myös eri organisaatioissa tuotetut. Tunnus ja sen nimi kulkevat sähköisesti lähetteen ja palautteen mukana esim. sairaalan ja terveyskeskuksen (myöhemmin mahdollisesti myös yksityissektorin) välillä. Tunnus liitetään mukaan lähetteeseen, kun asiakas lähetetään jatkohoitoon toiseen terveydenhuollon yksikköön, ja kun asiakas kotiutetaan esim. erikoissairaanhoidosta takaisin perusterveydenhuoltoon, liitetään palautteeseen alkuperäinen lähetteen mukana tullut palvelukokonaisuustunnus. Palvelukokonaisuuksien yhtenäisestä nimeämisestä tullaan antamaan valtakunnallinen ohjeistus myöhemmin Muut tiedot Ajankohtaa ilmaisevat tiedot tietojärjestelmä tuottaa yleensä automaattisesti. Aikaleimoissa käytetään ydintietomäärittelyissä käytettyä ISO -standardimuotoa yyyymmddhhmmss jossa yyyy vuosi mm kuukausi dd päivämäärä hh tunti mm minuutti ss sekunti Yhteydenottopäivä ja kellonaika Määritelmä/kuvaus: Kertoo ajankohdan, milloin asiakas otti yhteyttä saadakseen palvelua. Ks. yhteydenotto-käsitteen määrittely.