LUENNON AIHEET JUURIHOIDON TAVOITTEET, INDIKAATIOT JA KONTRAINDIKAATIOT. KEMOMEKAANINEN PREPAROINTI JUURIHOIDON INDIKAATIOT

Transkriptio

1 JUURIHOIDON TAVOITTEET, INDIKAATIOT JA KONTRAINDIKAATIOT. KEMOMEKAANINEN PREPAROINTI LUENNON AIHEET Juurihoidon tavoitteet Milloin juurihoitoa tarvitaan? Miten ennaltaehkäistä juurikanavainfektioita? Kontraindikaatiot juurihoidolle ENDODONTIAN KLIININEN JA TEOREETTINEN KURSSI HLT EHL Sari Kervanto-Seppälä HELSINGIN YLIOPISTO H3 Kevät 2013 Kemomekaaninen preparointi juurihoidon perustana Juurihoidon tavoite: Infektion hoito ja uuden infektion ennaltaehkäisy Uusintainfektion ehkäisy aiemmin juurihoidetussa hampaassa JUURIHOIDON INDIKAATIOT Hampaassa on irreversiibeli pulpiitti Hammas on nekroottinen Hampaassa on selkeästi nähtävissä apikaaliparodontiittia Hampaassa on abskessi tai fisteli JUURIHOIDON INDIKAATIOT Korjautumattomasti vahingoittunut pulpa Juurihoito retentioindikaatiolla - esim. proteettiset indikaatiot (pulpa on täysin terve mutta on muita syitä miksi se on päätetty juurihoitaa) Laaja primaari- ja sekundaarikaries ja pulpiitti Kliinisesti hammas on usein oireeton mikä vaikeuttaa oikean diagnoosin tekoa Laaja primaarikaries ja apikaaliparodontiitti Kuvat kirjasta Castellucci: Endodontics, vol1 1

2 JUURIHOIDON INDIKAATIOT MUITA SYITÄ TEHDÄ JUURIHOITOPÄÄTÖS: Sisäinen tai ulkoinen tulehduksellinen resorptio Radikulaarikysta Kariologiset tai proteettiset syyt: tarvitaan lisäretentiota jotta hampaan restauraatio on mahdollista vitaalia hammasta joudutaan hiomaan niin paljon, ettei hammas säily vitaalina Parodontologiset syyt: esim. hampaaseen suunnitteilla hemisektio Kirurgiset syyt: hampaan transplantaatio esim. trauman jälkeen (hammas laitetaan takaisin alveoliin kun se tapaturman yhteydessä on irronnut. Verenkierto pulpaan on katkennut, jolloin hammas on juurihoidettava yleensä aina) TAI leukamurtuman / levyfiksaation yhteydessä hammas jää murtumaviivaan RESORPTIOT LUOKITTELU resorptioiden sijaintiin perustuva luokittelu juuren ulkoinen resorptio juuren sisäinen resorptio resorptioiden jako niitä stimuloivan tekijän mukaan pulpan infektio paine ortodonttisen hoidon yhteydessä puhkeamaton hammas tuumori RESORPTIOT LUUSSA JATKUVAA RESORPTIOTA JA APPOSITIOTA juuri resistentti resorptiolle sekä ulko- että sisäpinnoilta myös tiloissa, joissa luun resorboituminen on nopeaa PYSYVIEN HAMPAIDEN (NÄKYVÄ) RESORPTIO HARVINAISTA POISTETTUJEN HAMPAIDEN JUURTEN ULKOPINNALLA PIENIÄ RESORPTIIVISIA MUUTOKSIA - YLEISIÄ MAITOHAMPAISSA RESORPTIO FYSIOLOGISTA SISÄINEN RESORPTIO etenevä tulehduksellinen resorptio juuren sisällä taustalla trauma, jonka seurauksena pulpassa infektio odontoblastikerroksen ja predentiinin vaurioituminen osteoklastit aktivoituvat seurauksena sisäinen resorptio, joka tuhoaa hampaan hoitamattomana (hoito:jh) trauma ja aseptinen tulehdusreaktio eivät aiheuta resorptiota - MIKROBIT aina etiologisena tekijänä joko juurikanavassa, lateraalisissa sivukanavissa tai dentiinitubuluksissa SISÄINEN RESORPTIO KLIINISESTI lähes aina oireeton etenee hampaassa (pulpassa) niin kauan kun pulpasta ainakin osa säilyy vitaalina hoitamattomama etenee kunnes perforoi juuren (jolloin voi alkaa oireilla, oireilu muistuttaa pulpiittia) useimmiten resorptiokohdasta apikaalisempi osa pulpaa on vitaali ja kervikaalisempi osa devitaali ja infektoitunut etenee ulkoista resorptiota hitaammin amputoiduissa hampaissa (myös maitohampaissa) Radikulaarikysta RTG löytyy sattumalöydöksenä RTG:ssa pyöreähköt, ovaalit leesiot useimmiten yläykköset, juuren puolivälissä erotusdg. ulkoiseen resorptioon / kervikaaliseen resorptioon kuva kirjasta: Selzer and BlendersDental Pulp 2002 Kuva kirjasta Bergenholtz et al: Textbook of Endodontology (a) Poistetun hampaan kärjessä näkyvä radikulaarikysta E:epiteeli C:sidekudoskapseli (b) Kystaepiteeliä ja tulehdussoluinfiltraattia 2

3 Tilanteita, joissa hampaan juurihoito voi olla indikoitua Hammas oireilee eikä syytä saada selville Pulpaperforaatio preparoinnin tai kruunuhionnan aikana voiko pulpa tervehtyä pienestä pulpaperforaatiosta huolimatta? kestääkö pulpa vitaalina purentarasituksessa jos se tulee olemaan sillan tukihammas? Invaginaatio/evaginaatio Hampaan morfologisia ominaisuuksia, jotka helposti johtavat pulpan nekrotisoitumiseen Tilanteita, joissa hampaan juurihoito voi olla indikoitua Hammas kuormittuu liikaa esim. oikomishoidon tai liiallisen purentarasituksen takia Resorptiivisia muutoksia / nekroosi seurauksena Trauman seurauksena hammas ei reagoi tavanomaisesti vitalometrille Seurataan muutaman viikon ajan, joskus pidempäänkin Oireilun mukainen hoito: kipu / hampaan värinmuutokset indikaattoreina koeporaus Jos pulpan vitaliteetista ei ole varmuutta, lähdetään hammasta avaamaan ilman puudutusta. Jos poraaminen selkeästi sattuu / tuntuu, hammas on vitaali (porauskohta paikataan ym:lla ja hammasta seurataan). Jos hampaassa ei ole tuntoa ollenkaan vaikka ollaan hyvin lähellä pulpaa, on pulpa tdn devitaali.) MILLOIN HUONO JUURENTÄYTE ON SYYTÄ PURKAA? Oireettomat infektiottomat hatarat / vajaat juurentäytteet uusitaan kun hampaan restauraatiota uusitaan (eli varmista aiemman juurihoidon tilanne ennen kuin alat suunnitella hampaan paikkausta / proteettista korjausta) TAI kun hampaaseen tehdään sisäinen valkaisu JUURIHOIDON INDIKAATIOT uusintajuurihoidot hatarat / vajaat juurentäytteet hampaissa joissa röntgenlöydös ja / tai oireilua juurentäyte on ollut paljaana 2 viikkoa - bakteerit ovat pääset tiiveimmänkin juurentäytteen läpi infektoiden juurikanavan Perustan pitää olla kunnossa ennen kuin lähdetään tekemään pitkäaikaisia restauraatioita. Kun hammas on purennassa esim kruunutuksen jälkeen, aiemmin oireeton (hampaassa huonolaatuinen juurentäyte) hammas voi alkaa oireilla Juurihoitojen uusiminen Lähtötilanne useimmiten ongelmallinen Indikaatiot harkittava tarkkaan onko mahdollista saavuttaa parempi lopputulos kuin edellisellä kerralla? virheiden korjaaminen on työläämpää kuin puhtaalta pöydältä aloitus Uudelleenjuurihoidettava hammas on oleellisen tärkeä Esim sillan/proteesin tukihammas, etuhammas, purennan kannalta olennainen hammas Juurihoitojen uusiminen hoidon ennuste? Joskus juurihoito tehty puutteellisesti Kanavia ei ole paikallistettu Kanavissa ei ole päästy etenemään Juurentäyte puuttuu joistain kanavista Näissä tapauksissa hoitovaste useimmiten on hyvä Adekvaatisti tehty juurihoito, jossa kuitenkaan ei näy paranemisen merkkejä hoidon vaste huonompi Onko juurentäytteet suljettu tiiviillä materiaalilla? Miten hammas on restauroitu juurihoidon jälkeen Onko kyse juurikanavasta lähtöisin olevasta infektiosta vai jostain muusta syystä aiheutava ongelma Juurifraktura Paron ongelma Purennallisesti kestämätön hammas 3

4 Juurikanavainfektion ehkäisy Aseptinen työskentely! Miten vältät vahinkoperforaation? Erityisen tärkeää jos Hampaassa on lähelle pulpaa ulottuva karies Vahinkoperforaatio vitaalissa hampaassa Vitaalissa tai pulpiittisessa hampaassa kun juurihoitoa ei vielä ole aloitettu Juurihoidon aikana kofferdamin käyttö tiiviit väliaikaiset täytteeet Juurihoidon jälkeen kun hammas on pysyvästi restauroitu Lähestyttäessä pulpaa kariesta poistetaan ekskavaattorilla varovasti edeten Kaikkea kariesta ei tarvitse poistaa Kiille-dentiiniseinämiltä näkyvä karies pyritään poistamaan huolellisesti, pulpaseinämiltä kaikkea näkyvää kariesta ei tarvitse poistaa MÄÄRITELMIÄ Pulpotomia, amputaatio : pulpan osittainen poisto Pulpasta poistetaan kruunupulpa eli pulpan koronaalisin osa, joka on infektoitunut. Juurikanaviin ei mennä koska tavoitteena on että juurikanavat säilyvät vitaaleina ts niissä verenkierto säilyy Milloin pulpotomia on indikoitua? Syvät pulpaan edenneet maitohammaskariekset Pysyvissä hampaissa väliaikaisena toimenpiteenä silloin kun varsinaiseen juurihoitoon ei ole aikaa. Kruunupulpa poistetaan mahdollisimman aseptisesti mutta juurikanavissa ei käydä oireilun minimoimiseksi. Hammas juurihoidetaan seuraavalla kerralla kun aikaa on varattu riittävästi. MÄÄRITELMIÄ Pulpotomia ei yleensä ole pysyvien hampaiden lopullinen hoito koska useimmiten Infektio on jo ehtinyt levitä juurikanaviin asti Pulpakudos juurikanaavien osalta infektoituu toimenpidettä tehtäessä eikä jäljelle jäänyt pulpa juurikanavissa pysty enää säilymään vitaalina Pysyvien hampaiden amputointeihin tulet törmäämään potilastöissä sillä vielä 80-luvulla tätä hoitomuotoa käytettiin yleisesti Amputoiduille hampaille tyypillisiä ovat: Devitaali pulpakudos juurikanavissa Obliteroituneet(=ahtautuneet) juurikanavat juurihoidot usein haastavia Kruunupulpan poisto Riittämätön kiinnityskudos - hampaan marginaalinen tilanne on niin huono, ettei sen säilyttäminen ole mahdollista lisääntynyttä liikkuvuutta syvä, vertikaalinen luutasku / luuraja vetäytynyt Hammasta ei voi kunnostaa (vaikka se periaatteessa olisikin juurihoidettavissa) pitkälle edennyt juurikaries bi/trifurkaatiokohdan karies liian lyhyt / huono juuri restauraatiota varten 4

5 ULKOINEN KORVAUTUVA RESORPTIO =ANKYLOOSI Vertikaalifraktura (juuren bukko-linguaalisuunnassa) melko yleisiä juurihoidetuissa hampaissa (etenkin juurikanava-ankkuroinnin yhteydessä) useimmiten hankalia diagnosoitavia Hampaan pitkittäishalkeama (kruunusta juureen päin etenevä halkeama, mesio-distaalisuunnassa) Ankyloosi = korvautuva ulkoinen juuriresorptio juurihoidolla ei ole vaikutusta ankyloosiin Kuva Fuss et al 2003 Ankyloosi Usein hampaaseen, jolla aiempi traumatausta Röntgenologisesti: parodontaalirako haviää Juurihoidolla ei ole vaikutusta ankyloosiin, siksi ajatellaan että ankyloosi on juurihoidon kontraindikaatio Potilas ei halua / ei pysty ko-operoimaan Suun aukipitäminen on hyvin hankalaa Pt ei jaksa pitkiä hoitoja Huono suuhygienia Juurihoidon hyvä tekninen toteutus ei ole mahdollista Aiempi restauraatio hankaloittaa juurihoitoa Kofferdamia ei saada laitettua Hampaalla ei ole vastapurijaa, hammas on täysin tarpeeton potilaalle Juurihoitotoimenpiteitä harkittava tarkkaan: Yleissairas potilas kohonnut riski hammasperäisille infektioille Neutrofiilitaso alentunut: kaikki mahdolliset infektiot aiheuttavat kohonneen riskin esim. autoimmuunitaudit immunosupressoidut potilaat sydämen keinoläppä, synnynnäinen läppävika pt menossa keinonivelleikkaukseen tai johonkin muuhun vaativaan toimenpiteeseen avosydänleikkaukset, elimensiirrot jne. 5

6 JUURIKANAVAN PREPAROINTI KEMOMEKAANINEN PREPAROINTI Kanava pyritään laajentamaan riittävän laajaksi jotta varmistetaan hyvä mekaaninen puhdistus tehokas huuhtelu Paljonko on riittävä laajennus? kanavan kaikki seinämät saadaan puhdistettua laajennuksen yhteydessä laajennetussa kanavassa saadaan optimaalinen huuhteluvaikutus jokaisella kanavalla luonnollinen laajuus joka vaikuttaa valittavaan preparointilaajuuteen Erilainen preparointitekniikka juurikanavan eri osissa Arens et al 2009 koronaaliosan viilaus eli tehdään riittävästi tilaa (Crown-down, coronal flare) apikaaliosassa kiertopreparointi tai balanced forcetekniikka NiTi (nikkeli-titaani) -NEULAT TERÄSNEULAT SOVELTUVAT HYVIN JUURIKANAVAN PREPAROINTIIN Joustava materiaali, taipuu kanavan muodon mukaan ja palautuu (vrt teräsneulat) Kanavan muoto säilyy teräsneuloja / flexoneuloja paremmin, myös(erityisesti) isot std-koot (elastinen muisti) Käsi-NiTeissä k-viila neulan rakenteena Pyöreäksi poikkileikkaukseltaan preparoitu kanava on helppo täyttää tiiviisti Leikkaava kärki syö tehokkaasti dentiiniä mutta aiheuttaa myös helpommin ongelmia. Batt tip = pyöristetty, ei leikkaava kärki (useimmat juurikanava-instrumentit) kuvat kirjasta Essential Endodontology KANAVAN HUUHTELU On olennaisen tärkeää juurikanavan desinfektiossa Huuhtelulla poistetaan Mekaaninen preparointijäte Edelliseltä kerralta kanavaan jätetty kalsiumhydroksidilääkitys Mikrobeja juurikanavasta Muuta juurikanavaan kuulumatonta: märkäistä eritettä, juurentäytemateriaalia, sealeriä, lääkeainetta. KANAVAN HUUHTELU Käytetään pientä ruiskua Huuhteluaine etenee kanavassa vain vähän pidemmälle kuin ruiskun kärki.varmistetaan että huuhteluaine menee haluttuun pituuteen (esim tiivistysnastalla / juurikanavaneulalla käydään kanavassa) Viedään kanavaan kevyesti (vältä mäntä-efektiä, jossa neste kanavaan paineella) Varmistuttava ettei huuhteluaine mene apeksin yli ruiskun kärkeen tarvittaessa stoppari Runsas huuhtelu kaikissa työvaiheissa on suotavaa! 6

7 kanavan huuhteluaineet Natriumhypokloriitti ( %) yleishuuhteluaine, salissa käytössä 1% liuos. Opettajilta saatavissa myös 5% liuos erityistapauksiin antimikrobi - tappaa tehokkaasti useimmat mikrobit (anaerobit) juurikanavassa poistaa orgaanisen aineksen liuottamalla kudosta liuottava vaikutus riippuu pitoisuudesta ja käytetystä ajasta (mitä pienempi pitoisuus, sitä pidempään on liuosta kanavassa pidettävä saman vaikutuksen aikaansaamiseksi). isommilla pitoisuuksilla kudosta ärsyttävä vaikutus lisääntyy pitkään kestänyt huuhtelu 3%:n pitoisella tai vahvemmalla liuoksella voi aiheuttaa dentiinin haurastumista ja krakeloitumista frakturariski? kanavan huuhteluaineet EDTA-liuos / Decal /geelimäiset valmisteet kelaattori, demineralisoiva vaikutus: poistaa epäorgaaniset jätteet kanavien seinämistä, avaa tubulukset ja mahdollistaa lääkityksen / sealerin pääsyn sinne, missä sitä tarvitaan HUOM: EDTA ei etsi kanavaa (obliteroituneet kanavat) mutta voi auttaa ahtaan kanavan laajennuksessa heikko antimikrobiteho suos.käytettäväksi jokaisen jh-kerran yhteydessä Natriumhypokloriitti / EDTA ad 1 min / klorheksoli Natriumhypokloriitti / EDTA / klorheksoli kanavan huuhteluaineet Klorheksoliliuos (5%) Työskentelyalueen desinfiointi ennen juurihoidon aloittamista Klorheksoli tunkeutuu hyvin dentiinitubuluksiin ja sen vaikutus säilyy pitkään (alkoholi myös edistää kuivahtamista hyvin vrt viimeinen huuhteluliuos tehoaa hyvin e.feacalikseen komplisoituneet / uusintajuurihoidot suos. käytettäväksi jokaisen jh-kerran yhteydessä reagoi NaOCl:n kanssa punertava sakka -ei käytännön merkitystä Sopii hyvin resiinipohjaisten sealereiden / täytemateriaalien kanssa (vrt NaOCl, joka jkv estää resiinipohjaisten materiaalien kiinnittymistä) Natriumhypokloriitti / EDTA / klorheksoli HOITOLINJAN VALINTA Vaikka itse hoito on toimenpidekeskeistä, pyritään ennen hoidon aloittamista arvioimaan potilaan kokonaistilanne ja hampaan ennuste osana kokonaishoitoa Mikä on potilaan yleinen terveydentila? Täyttyvätkö juurihoidon indikaatiot? Onko hoidolle kontraindikaatioita? Onko hammas vitaali vai nekroottinen? Onko kyseessä akuutti (särky) vai krooninen tilanne? Onko juurihoidon tekninen toteutus mahdollista? Voiko juurihoidetun hampaan restauroida? 7