Plasebon monet kasvot

Transkriptio

1 tieteessä Pekka Louhiala dosentti, yliopistonlehtori Hjelt-instituutti, Helsingin yliopisto Eija Kalso professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto lääketieteellinen tiedekunta, kliininen laitos HYKS, operatiivinen tulosyksikkö, TEK, kipuklinikka Plasebon monet kasvot Käsitteitä plasebo ja plasebovaikutus käytetään monissa eri merkityksissä, ja tämä aiheuttaa sekaannusta. Plasebovaikutusten psykologiasta ja neurobiologiasta tiedetään jo paljon, ja useita eri vaikutusmekanismeja on kuvattu yksityiskohtaisesti. Plasebovaikutuksiin liittyvät kognitiiviset mekanismit voivat myös aktivoida erilaisia endokriinisia, immunologisia ja autonomisia vasteita. Plasebon eli vaikuttamattoman aiheen tahallinen kliininen käyttö ei ole eettisesti perusteltua. Luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde on tärkeä plasebovaikutusten kannalta. Vertaisarvioitu VV Lääketieteessä on tuskin ilmiötä, jonka olemassaolosta, määritelmästä, hyödyllisyydestä tai käytön oikeutuksesta vallitsee niin paljon erimielisyyksiä kuin plaseboista ja plasebovaikutuksista. Osa erimielisyyksistä perustuu tietämättömyyteen, osa on aitoja eettisiä näkemyseroja, ja osa palautuu siihen, että käsitteitä käytetään monissa eri merkityksissä. Tietoa plasebovaikutusten neurobiologiasta on karttunut nopeasti viime vuosina. ntropologinen, filosofinen ja etiikan tutkimus ovat myös lisänneet ymmärrystä plasebon käyttöön ja plasebovaikutuksiin liittyvistä kysymyksistä. Käsitteellisiä ongelmia Plasebon ja plasebovaikutuksen käsitteet ovat monesta syystä ongelmallisia. Plasebovaikutuksen käsite on itse asiassa jo lähtökohtaisesti risti riitainen (1): plasebohan määritellään tavallisesti vaikuttamattomaksi aineeksi tai menetelmäksi, joten kuinka sillä sitten voisi olla vaikutus? Plasebon käsitteeseen liittyy kielteisiä ja väheksyviä sävyjä, jotka ovat siirtyneet myös plasebovaikutuksen käsitteeseen. Esimerkiksi ilmaisu vain plasebovaikutus on tavallinen, kun viitataan jonkin hoitomenetelmän myönteiseen vaikutukseen silloin, kun puhuja ei pidä sitä teoreettisesti uskottavana. Kun plasebovaikutuksesta kirjoitetaan, kliinisen lääketieteen ja kliinisen tutkimuksen välinen perustava ero jää yleensä huomaamatta. Hoitotapahtuman ensisijainen tavoite on potilaan hyvinvointi, kun taas kliinisen tutkimuksen ensisijainen tavoite on tieto, joka voi vaikuttaa varsinkin tulevien potilaiden hyvinvointiin. Ero on ilmeinen, kun tarkastellaan esimerkiksi odotuksia plasebovaikutuksen mekanismina (2). Hoidon yhteydessä potilaan ja usein myös lääkärin odotukset ovat korkealla. Kliinisessä kokeessa tutkimuspotilaalle kerrotaan, että satunnaistamisen jälkeen hän voi päätyä plaseboryhmään. Jos hän ymmärtää tutkimusasetelman oikein, hänen odotuksensa eivät todennäköisesti ole samanlaiset kuin tavanomaisessa hoidossa. Ei myöskään ole olemassa vain yhtä plasebovaikutusta, vaikka lääketieteellisestä kirjallisuudesta tällainen vaikutelma helposti syntyy. Italialainen alan tutkija Fabrizio Benedetti onkin käyttänyt kirjansa nimessä monikkoa Placebo Effects Understanding the mechanisms in health and disease (3). Koska plasebon käsite on näin ongelmallinen, on jopa ehdotettu sen hylkäämistä kokonaan (2). Toisaalta on ehdotettu, että käsite rajattaisiin tarkoittamaan ainoastaan kliinisessä tutkimuksessa käytettävää vertailuhoitoa, jolla ei ole erityistä vaikutusta tutkittavana olevaan tilaan (4). Plasebovaikutuksen käsite on vielä ongelmallisempi, ja sen tilalle on ehdotettu korvaavia vaihtoehtoja, mutta mikään ehdotus ei ole toistaiseksi saanut merkittävää kannatusta. Papakostas ja Daras (5) käyttävät pitkähköä käsitettä vaste parantamistapahtumaan (response to the healing situation), jolla he tarkoittavat hoidossa aina läsnä olevaa vaikutusta, jonka suuruus toki vaihtelee laajasti. Moerman ja Jonas (1) ovat ehdottaneet, että plasebovaikutukseksi kutsuttu ilmiö perustuu paljolti potilaan kokemaan merkityksen muuttumiseen. Esimerkiksi kipu lievittyy, kun se saa nimen ja selityksen. Merkitysvaste (meaning response) kuvaisi tätä ilmiötä paremmin kuin lumevaikutus. Puustinen ja Louhiala (4) ovat ehdottaneet, että hoitotapahtuman yhteydessä käytettäisiin käsitettä hoivavaikutus, joka tarkoittaa kokemusta hoidetuksi tulemisesta. Hoivavaikutus viittaa 2979

2 Kirjallisuutta 1 Moerman DE, Jonas WB. Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. nn Intern Med 2002;136: Gøtzsche P. Placebo effects: Concept of placebo should be discarded. BMJ 1995;311: Benedetti F. Placebo Effects- Understanding the mechanisms in health and disease. Oxford: Oxford University Press Puustinen R, Louhiala P. Onko plasebo lumetta? Duodecim 2002;118: Papakostas YG, Daras MD. Placebos, placebo effect, and the response to the healing situation: the evolution of a concept. Epilepsia 2001;42: Wechsler ME, Kelley JM, Kelley JM ym. ctive albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011;365: manzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioninactivated specific subsystems. J Neurosci 1999;19: Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and opioid analgesia imaging a shared neuronal network. Science 2002;295: Wager TD, Rilling JK, Smith EE ym. Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and experience of pain. Science 2004;303: Leuchter F, Cook I, Witte E, Morgan M, brams M. Changes in brain function of pressed subjects during treatment with placebo. m J Psychiatry 2002;159: Petrovic P, Dietrich, Fransson P, ndersson J, Carlsson K, Ingvar M. Placebo in emotional processing-induced expectations of anxiety relief activate a generalized modulatory network. Neuron 2005;46: Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, ndersson J, Fransson P, Ingvar M. preforntal non-opioid mechanism in placebo analgesia. Pain 2010;150: Eippert F, Bingel U, Schoell ED ym. ctivation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron 2009;63: Eippertt F, Finsterbusch J, Bingel U, Büchel C. Direct evidence for spinal cord involvement in placebo analgesia. Science 2009;326: Zubieta J-K, Bueller J, Jackson LR, Scott DJ ym. Placebo effects mediated by endogenous opioid acitivity on m-opioid receptors. J Neurosci 2005;25: De la Fuente-Fernández R, Ruth TJ, Sossi V, Schulzer M, Calne DB, Stoessi J. Expectation and dopamine release: mechanism of the placebo effect in Parkinson s disease. Science 2001;239: Benedetti F, manzio M, Rosato R, Blanchard C. Nonopioid placebo analgesia is mediated by CB1 cannabinoid receptors. Nat Med 2011;17: paljolti samaan ilmiöön kuin nykyisin käytetty plasebovaikutuksen käsite, mutta ilman kielteistä painolastia. Hoiva sinällään on myönteinen käsite, ja se sisältyy välttämättömänä elementtinä hoitokohtaamiseen. Plasebon vakiintunut suomenkielinen vastine lume on osittain harhaanjohtava. Sen taustalla on silmänlume, joka viittaa hämäykseen tai petokseen. Siitähän ei yleensä ole kysymys: lääketieteellisessä tutkimuksessa koehenkilöille kerrotaan avoimesti, että osa heistä saa biologisesti vaikuttamatonta ainetta. Itse hoitotapahtumaan, potilaan ja lääkärin tai hoitajan kohtaamiseen liittyvä toivottu tai ei-toivottu vaikutus on myös todellinen ilmiö eikä silmänlumetta. Terminologiaan liittyvät ristiriitaisuudet on siis tiedeyhteisössä tiedostettu. Johdonmukaisinta olisi käyttää muuta sanaa kuin plasebo tai lume silloin, kun puhutaan potilas-lääkärisuhteesta. Koska yleisesti hyväksyttyä vaihtoehtoa plasebovaikutus-termille ei kuitenkaan ole, käytämme sitä tässä artikkelissa yleensä monikollisena viittaamaan niihin ilmiöihin, joita potilailla tai koehenkilöillä ilmenee kun he ovat saaneet plasebohoitoa. Muistutamme tässä yhteydessä kuitenkin siitä, että plasebohoidon antaminen ei ole edellytys näiden vaikutusten ilmenemiselle. Plasebovaikutusten neurobiologiaa Laajasti ymmärrettynä plasebovaikutuksilla on merkittävä osuus useiden hoitointerventioiden tuloksissa. Erityisen vahvaa näyttöä niistä on sairauksissa, joiden oireita arvioidaan potilaan subjektiivisen kokemuksen perusteella. Tehoa on vaikeampi osoittaa käytettäessä objektiivisia fyysisen suorituskyvyn mittareita. Tästä on hyvä esimerkki astman hoidosta tehty tutkimus, jossa verrattiin inhaloitavan albuterolin, vastaavan plasebon, valeakupunktuurin ja seurannan (ei hoitoa) tehoa (6). Kun päätemuuttuja oli uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV 1 ), albuteroliryhmä erosi kaikista muista erittäin merkitsevästi. Potilaiden subjektiivinen oireisto lievittyi kuitenkin kaikissa kolmessa hoitoryhmässä suunnilleen yhtä paljon, ja ero pelkän seurannan ryhmään oli huomattava. Tutkimus herätti mielenkiintoisia pohdintoja siitä, mitä lopulta on lääketieteellisen hoidon tavoite ja miten onnistumista tulisi mitata. Subjektiivisen arvion lisäksi plasebovaikutuksia voidaan nykyään tutkia toiminnallisella aivokuvantamisella, mikä on mahdollistanut neurobiologisten mekanismien selvittämisen. Eniten kuvantamistutkimuksia on tehty kivun (7,8,9), masennuksen (10) ja ahdistuksen (11) yhteydessä. Toiminnallisen magneettikuvauksen (fmri) avulla voidaan selvittää tarkasti, mitkä aivojen alueet ja hermoverkot aktivoituvat tai deaktivoituvat plaseboa saaneilla koehenkilöillä. Kivunlievityksen aktivaatioverkosto onkin kuvattu aivoista (8,12,13) aina kivun muuntelun pääteasemaan selkäytimen takasarveen (14) asti. Positroniemissiotomografian avulla on lisäksi voitu yhdistää plasebovaikutus tiettyyn neurokemialliseen välittäjäaineeseen. Endogeenisen opioidin vapautuminen lisääntyy plaseboanalgesian aikana (15), kun taas Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla plasebovaikutus ilmenee dopamiinin vapautumisena(16). Endogeenisten välittäjäaineiden salpaajat ovat mahdollistaneet välittäjäaineiden osuuden tarkemman tutkimisen plasebovaikutuksissa. Endogeenisen opioidijärjestelmän salpaajalla naloksonilla tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu, että opioidijärjestelmä on tärkeä sekä plasebovaikutukseen liittyvässä positiivisessa odotuksessa että ehdollistumisessa, jos aktiivisena vertailuaineena käytetään opioidia (7). Rimonabantilla (CB1-antagonisti) on estetty ei-opioidivälitteinen tulehduskipulääkkeisiin ehdollistettu plaseboanalgesia (17). Kolekystokiniinin (CKK) antagonisti proglumidin on osoitettu vahvistavan plaseboanalgesiaa vähentämällä kolekystokiniinivälitteistä nosebovaikutusta (18). Nosebo on plasebon vastakohta; se voidaan aktivoida esimerkiksi negatiivisilla vihjeillä ( seuraavaksi annettava lääke tulee lisäämään kipuasi ), jotka lisäävät hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuoriakselin (HP-akselin) aktiivisuutta ja laukaisevat ennakoivan ahdistuksen (anticipatory anxiety). Lukuisat tutkimukset ovat hyödyntäneet lyhytvaikutteista opioidia remifentaniilia ja osoittaneet plasebo- ja opioidinanalgesian aiheuttavan samankaltaisten hermoverkostojen aktivoitumisen riippumatta siitä, aiheuttaako kivunlievityksen vahva opioidi (remifentaniili) vai plasebovaikutus (keittosuolainfuusio, joka on annettu koehenkilön odottaessa kivunlievitystä saamansa informaation pohjalta) (8,12,19). Edellä esitetystä voi päätellä, että aivojen palkitsemisjärjestelmällä on merkittävä osuus plasebovaikutuksissa. Dopamiinilla voi suoraan 2980

3 tieteessä 18 Benedetti F, manzio M, Vighetti S, steggiano G. The biochemical and neuroendocrine effects bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci 2006;26: Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K ym. The effect of treatment expectation on drug efficacy: Imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Sci Transl Med 2011;3:70ra Kaasinen V, alto S, Nagren K, Rinne JO. Expectation of caffeine induces dopaminergic responses in humans. Eur J Neurosci 2004;19: Tracey I. Getting the pain you expect: mechanisms of placebo, nocebo and reappraisal effects in humans. Nat Med 2010;16: vaikuttaa motoriseen toimintaan Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, mutta sillä on myös yleisempi plasebovaikutusten hyvän odotukseen liittyvä vaikutus. Esimerkiksi runsaasti kahvia juovilla vihje kahvikupillisesta aktivoi dopamiinijärjestelmän (20). Useat kognitiiviset mekanismit kuten ehdollistuminen (conditioning), odotus (expectation), palkitseminen (reward) ja ahdistuksen väheneminen voivat laukaista plasebovaikutuksiin liittyvät neurobiologiset vaikutukset, joita halu (desire), motivaatio ja muisti voivat edelleen muunnella (kuva 1). Monet näistä tekijöistä liittyvät tietoiseen, assosiatiiviseen tai sosiaaliseen oppimiseen. Plasebovaikutuksiin liittyvät kognitiiviset mekanismit voivat myös aktivoida erilaisia endokriinisiä (22,23), immunologisia (24,25) ja autonomisia (26) vasteita. Potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus vaikuttaa siihen, miten plasebovaikutukset ilmenevät. Potilaan aikaisemmat kokemukset, muualta (tuttavat, internet, apteekki, muut terveydenhuollon vaikuttajat) saatu tieto ja potilaan pelot ja uskomukset kohtaavat lääkärin antaman informaation, kokemuksen ja persoonan. Tämä vuorovaikutus saattaa lisätä tai hei kuva 1. Plasebo- ja nosebovaikutusten mekanismeja (mukailtu viitteestä 21). dpfc S1 vpfc mcc r vmpfc talamus C Insula/S2 OFC C Nc Hypo PG my Hipp RVM Selkäytimeen laskevat inhibitoriset ja fasilitoivat vaikutukset. TUNTEET J MIELIL ahdistus, masennus, onnellisuus KEMILLISET TI RKENTEELLISET TEKIJÄT: neurodegeneraatio, opioidija dopamiinijärjestelmien toimintahäiriö δ- ja C-syy välittävät tiedon nosiseptiosta GENEETTISET TEKIJÄT keskushermostoon Selkäytimen takasarvi B KOGNITIO odotus, tarkkaavaisuus TILNNE uskomukset, oppiminen, ehdollistuminen HERKISTYMINEN perifeerinen ja sentraalinen C PLSEBOVIKUTUKSEN KESKEISET RESEPTORIT µ-opioidi, dopamiinireseptorit D2 ja D3, kannabinoidireseptori CB1. NOSEBOVIKUTUKSEN KESKEISET RESEPTORIT kolekystokiinireseptorit CCK-, CCK-B dpfc vpfc mcc r C OFC C Nc anteriorinen insula my ventraalinen putamen PG Nosebovaikutuksiin liittyvä alue. Nosebolla tarkoitetaan plasebon vastakohtaa, negatiivista odotusta (esim. kipu lisääntyy tai ei lievity) Kipukokemukseen liittyvät tärkeimmät alueet Kivun laskevaan inhibitioon liittyvät keskeiset alueet Keskeiset alueet, joissa vapautuu endogeenisiä opioidipeptidejä plaseboanalgesian yhteydessä Keskeiset alueet, joissa vapautu dopamiinia plaseboanalgesian yhteydessä dpfc: dorsaalinen prefrontaalinen aivokuori S1: primaarinen sensorinen aivokuori vpfc: ventraalinen prefrontaalinen aivokuori vmpfc: ventromediaalinen prefrontaalinen aivokuori OFC: orbitofrontaalinen aivokuori rcc: rostraalinen anteriorinen singulaariaivokuori Talamus: talamus Insula/S2: insula (aivosaareke)/sekundaarinen sensorinen aivokuori Hypo: hypotalamus my: amygdala (mantelitumake) Hipp: hippokampus (aivoturso) PG: aivojen keskiharmaa RVM: rostroventraalinen medulla (ydinjatkeen etupuolinen osa) Nc: nucleus accumbens (mielihyväkeskus) Venral putamen: ventraalinen putamen (etupuolen aivokuorukka) 2981

4 22 Sabbioni MEE, Bovbjerg DH, Mathew S, Sikes C, Lasley B, Stokes PE. Classically conditioned changes in plasma cortisol levels induced by dexamethasone in healthy men. FSEB J 1997;11: Stockhorst U, Steingruber HJ, Scherbaum W. Classically conditioned responses following repeated insulin and glucose administration in humans. Behav Brain Res 2000;110: Giand DW, Goodman C, Schiffer RB ym. Conditioning of cyclophosphamide-induced leukopenia in humans. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996; Schedlowski M, Pacheo-López G. The learned immune response: Pavlov and beyon. Brain Behav Immun 2010;24: Meissner K, Kohls N, Colloca L. Introduction to placebo effects in medicine: mechanisms and clinical implications. Phil Trans R Soc B 2011;366: Jensen K, Petrovic P, Kerr CE ym. Sharing pain and relief: Neural correlates of physicians during treatment of patients. Mol Psychiatry 2014;19: Wanigasekera V, Lee MC, Rogers R ym. Baseline reward circuitry activity and trait reward responsiveness predict expression of opioid analgesia in healthy subjects. Proc Natl cad Sci US 2012;109: Pecina M, Martinez-Jauand M, Hodgkinson C, Stohler CS, Goldman D, Zubieta JK. FH selectively influences placebo effects. Mol Psychiatry 2014;19: merican Medical ssociation Council on Ethical and Judicial ffairs. Placebo use in clinical practice (siteerattu ). ama1/pub/upload/mm/369/ ceja_recs_2i06.pdf. 31 Hróbjartsson. Clinical placebo interventions are unethical, unnecessary and unprofessional. J Clin Ethics 2008;19: Brown W. The placebo effect. Scientific merican 1998;278: Lichtenberg P, Heresco-Levy U, Nitzan U. The ethics of the placebo in clinical practice. J Med Ethics 2004;30: Nitzan U, Lichtenberg P. Questionnaire survey on use of placebo. BMJ 2004;329: Louhiala P. The ethics of the placebo in clinical practice revisited. J Med Ethics 2009;35: kentää hoidon vaikutusta. Lääkärin osuutta kivunlievityksessä onkin selvitetty tutkimalla, mitä lääkärin aivoissa aktivoituu hänen hoitaessaan potilaan kipua (27). Lääkärin vuorovaikutus korreloi anteriorisen singulaariaivokuoren takaosan (rcc) aktiivisuuden kanssa. Ne lääkärit, joilla tämän aivoalueen aktiivisuus oli voimakkaampaa, kykenivät paremmin vahvistamaan potilaan kivun lievittymistä. Tämä aivoalue on keskeinen alue plasebovaikutuksen hermoverkostossa, ja se aktivoituu yleensä yhdessä prefrontaalisen aivokuoren kanssa (kuva 1). Erityisen mielenkiintoista on, että saman alueen aktiivisuus korreloi myös sosiaalisen tapahtuman arvoon eli esimerkiksi siihen, kuinka motivoitunut lääkäri on hoitamaan potilaansa kipua. Lääkärin kiinnostus ja osaaminen vaikuttavat näin plasebovaikutuksen välityksellä hoidon tehoon. Neurokemiallinen välittäjäainejärjestelmä on vahvasti perimän säätelemää ja niinpä plasebovaikutuksetkin vaihtelevat potilaittain. Tutkimustietoa tästä on vasta varsin vähän, mutta alustavia tuloksia on esimerkiksi plaseboanalgesian yhteydestä temperamenttityyppeihin (28) ja endokannabinoidijärjestelmän genetiikasta (29). Plasebon tahallinen käyttö kliinisessä työssä Vaikuttamattoman aineen tai menetelmän käytöstä kliinisessä työssä on keskusteltu viime vuosina huomattavasti vähemmän kuin plasebosta tutkimuksessa. Varsin yleisesti on oltu sitä mieltä, että tahallinen plasebon käyttö kliinisessä kontekstissa on epäeettistä (30,31). Toisenlaisiakin mielipiteitä on kuitenkin esitetty. merikkalainen psykiatri Walter Brown kirjoitti vuonna 1998: Lääkäreinä meidän tulisi kunnioittaa plasebojen tuottamaa hyötyä niiden turvallisuutta, tehokkuutta ja edullisuutta sekä saada tämä hyöty täysimääräisenä käyttöön (32). Israelilaiset tutkijat esittivät vuonna 2004, että plasebon käyttö voisi joissakin tilanteissa olla jopa lääkärin velvollisuus (33). Samat israelilaiset tutkijat julkaisivat vuonna 2004 myös kyselytutkimuksen plasebon käytöstä (34). Tämän paljon siteeratun tutkimuksen mukaan 60 % vastanneista lääkäreistä käytti plaseboja kliinisessä työssään. Kyselytutkimus oli kuitenkin ongelmallinen, koska siinä ei määritelty sitä, mitä plasebolla tarkoitetaan. Todennäköisesti vastaajat ymmärsivät sen monilla eri tavoilla. Näin ollen tulos 60 % vastaajista käytti plaseboa ei ole informatiivinen. Vastaa jien kuvaukset plasebon käytöstä kuvaavat sitä, miten eri tavoin asia oli ymmärretty. Esimerkkeinä plaseboista mainittiin mm. parasetamoli ja C-vitamiini, joita kumpaakaan ei voi mielekkäästi pitää biologisesti vaikuttamattomina aineina. Muihinkin aiheesta tehtyihin kyselytutkimuksiin liittyy vastaavia tulkintaongelmia (35). Myös plasebon kliiniseen käyttöön liittyvät erimielisyydet perustuvat ilmeisesti ainakin osittain koko käsitteen epäselvyyksiin. Melko tavallista on, että plasebon käytön ja plasebovaikutuksen välinen käsitteellinen ero jää hämäräksi. Jos plasebolla tarkoitetaan biologisesti merkityksetöntä ainetta, yhdymme sbjorn Hróbjartssonin (31) näkemykseen, jonka mukaan plasebon kliininen käyttö on epäeettistä, tarpeetonta ja epäammatillista. Lopuksi Niin sanotut plasebovaikutukset ovat laaja kirjo ihmisten väliseen kommunikaatioon ja merkitysten välittymiseen liittyviä ilmiöitä, joita ymmärrämme toistaiseksi vain vajavaisesti. Lienee historiallinen sattuma, että niihin on kiinnitetty huomiota plasebohoitojen yhteydessä, vaikka vaikuttamattoman aineen antaminen ei ole edellytys näiden ilmiöiden esiintymiselle. Lääkärintyössä plasebovaikutukset liittyvät paljolti luottamukselliseen potilas-lääkärisuhteeseen. Sen toteutuminen vaatii lääkäriltä ammattitaitoa (tietää antamiensa hoitojen olevan tehokkaita), potilaan ymmärtämistä (empaattisuutta) ja hyvää kommunikaatiotaitoa. Terveydenhuollon järjestelmän tulisi mahdollistaa tämän tärkeän lääkärin työvälineen käyttö. n Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. English summary > in english The many faces of the placebo 2982

5 english summary tieteessä Pekka Louhiala Docent, University Lecturer Hjelt Institute, University of Helsinki Eija Kalso The many faces of the placebo Neurobiological, clinical, anthropological and philosophical research has increased our understanding of placebos and placebo effects. lot is known about the psychology and neurobiology of the placebo effect and several mechanisms have been described in detail. The mechanisms related to cognitive placebo effects can activate different endocrine, immunological and autonomic responses. The concepts placebo and placebo effect are, however, used in many different senses. This causes confusion and complicates the interpretation of research. It has even been suggested that the concepts should be abandoned or replaced, but so far these suggestions have not gained wider support. In this review, we describe recent research on placebos and placebo effects. We also discuss clinical use of placebos - understood as inert substances - and conclude that this is not ethical. We emphasize that the confidential physician-patient relationship which is related to clinical placebo effects is an important tool in any health care system. 2982a