KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLUT TEPA. VÄLIRAPORTTI 2013 Projektipäällikkö Anne Aholainen

Transkriptio

1 KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLUT TEPA VÄLIRAPORTTI 2013 Projektipäällikkö Anne Aholainen

2 SISÄLLYSLUETTELO 1. TEPA-PROJEKTI JA VÄLIRAPORTIN TAVOITTEET 1 2. TEPA-PROJEKTIN VISIO, TAVOITTEET JA ARVOT 2 3. TOTEUTETTU TOIMINTA JA TULOKSET KONSULTOIVAN TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISEN -PILOTTI KONSULTOIVAN SAIRAANHOITAJAN ALOITUSMALLI JA TYÖVÄLINEET YLÄ-SAVON PILOTTI VERKOSTOTYÖ PALVELUMALLIEN KEHITTÄMISEKSI SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON HENKILÖSTÖN PEREHDYTTÄMINEN JA OSAAMISTARPEET PROJEKTINHALLINTA PROJEKTIN TYÖNTEKIJÄT PROJEKTIORGANISAATIO PROJEKTIN DOKUMENTOINTI ARVIOINTI VIESTINTÄ HENKILÖSTÖ TALOUS TAVOITTEITA KOHTI PROJEKTIN KOKONAISUUDEN ARVIOINTI VERKOSTOJEN ARVIOINTIA TOIMINNAN KÄYNNISTYMISESTÄ VERKOSTOJEN ARVIOINTIA OSAAMIS- JA KOULUTUSTARPEISTA TYÖNTEKIJÖIDEN ARVIOINTI VIIME VUODESTA KONSULTOIVAN TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISEN PILOTOINTI VERKOSTOKEHITTÄMINEN PEREHDYTTÄMISPROSESSIN ETENEMINEN TUKIPROSESSIT JA NIIDEN ETENEMINEN VAIKUTUKSET JA SUUNTA VAIKUTTAVUUTEEN JOHTOPÄÄTÖKSET JA TULEVAN KAUDEN TOIMINTA 25

3 LÄHTEET 27 LIITE 1: KEHITYSVAMMAISTEN TERVEYDENHUOLLON PALVELUKARTTA MIKKELIN SEUDULLA 28 LIITE 2: ILTAPÄIVÄSEMINAARIT:KEHITYSVAMMAINEN HENKILÖ VASTAANOTOLLA 32 LIITE 3: OSAAMIS- JA TARVEKARTOITUKSEEN SEKÄ PROJEKTIN KÄYNNISTYMISEN ARVIOINTIIN KÄYTETYT KYSELYT 33 LIITE 4 : ASIAKASPALAUTTEET KOKEILUSSA: ASIAKASTYÖN TAVOITTEITA MITTAAVA GAS JA TERVEYSPALVELUJA KUVAAVA ASIAKASPALAUTE 34 LIITE 5: KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TUKENA TERVEYDENHUOLLOSSA MAINOS 36 LIITE 6: TEPA-PROJEKTIN TOIMINTA

4 1. TEPA-projekti ja väliraportin tavoitteet Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut (TEPA) on Savon vammaisasuntosäätiön hallinnoima ja Raha-automaattiyhdistyksen rahoittama projekti. Projekti on alkanut keväällä 2012 ja jatkaa vuoden 2016 loppuun. Pilottialueena toimii välillä Mikkelin seutu ja Ylä-Savo. Projektin tarkoituksena on edistää kehitysvammaisten henkilöiden perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta omissa lähiyhteisöissään ja kotipaikkakunnillaan. Tarve projektille pohjautuu kehitysvammapalvelujen rakennemuutokseen, jossa tavoitteena on laitosasumisen lakkauttaminen ja asumisen painopisteen siirtäminen omaan kotiin ja asumista tukeviin avopalveluihin. Tämä on ollut tavoitteena jo pitkään, mutta Suomessa kehitys on kiihtynyt vasta viime vuosina (Sillanpää 2012; Niemelä & Brandt 2008). Kehitysvammaisen nuoren muutto lapsuuden kodista omaan kotiin on tänä päivänä tavallinen osa nuoren itsenäistymistä. Kokemukset esimerkiksi Ruotsista, jossa laitokset on purettu aikaisemmin, osoittavat, että itsenäiseen ja itsemääräämiseen tottunut uusi sukupolvi vaatii enemmän asumisen vaihtoehtoja ja aitoja valinnan mahdollisuuksia (Mietola et al. 2013, 29 ). Kehitysvammaisten henkilöiden asumisen siirtyessä lähiyhteisöihin ja muutoksen ollessa suhteellisen nopeaa on noussut esiin huoli siitä, miten lähipalvelut pysyvät muutoksen mukana. Tähän huoleen Tepa-projektilla vastataan. Kehitysvammaisten palveluiden kehittämisen merkittävä suuntaaja on tällä hetkellä julkaistu Valtioneuvoston periaatepäätös kehitysvammaisten henkilöiden yksilöllisen asumisen ja palvelujen turvaamisesta. Päämääränä on, että vuoden 2020 jälkeen kukaan ei enää asu laitoksessa. Muut keskeiset periaatteet ovat tietoisuuden lisääminen vammaisten ihmisten perus- ja ihmisoikeuksista, vammaisten henkilöiden oikeuksien ja itsemääräämisen kunnioittaminen, palvelujen ja lähiyhteisöjen kehittäminen, organisaatioiden toimintakulttuurin kehittäminen, laadunvalvonta ja seuranta sekä hallinnonalojen välinen yhteistyö. Terveyspalvelut tulevat esille toimenpidekohdassa 3, jossa lähdetään vammaisten ihmisten oikeuksista kaikkiin yleispalveluihin muiden kuntalaisten tavoin. Vastuu lähipalvelujen kehittämisestä on kaikilla kunnan hallinnon aloilla. Projektin tarkemmat lähtökohdat ja taustat on kuvattu projektisuunnitelmassa. Projektin lähtötilannetta kuvaavaa ajankohtaista keskustelua, kehittämistä sekä pilottipaikkakuntien toimintaympäristöä on kuvattu Palvelupolkukartoituksessa (julk ). Molemmat raportit löytyvät sähköisenä Tämän raportin tarkoituksena on kuvata Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut (Tepa) projektin toimintaa ja tuloksia. Raportissa kuvataan hankkeen tavoitteiden saavuttamiseksi tehtyjä toimia ja arvioidaan tavoitteiden saavuttamista. Projektin toiminnalle tehdään vuosittain toimintasuunnitelma, jonka toteutumista tarkastellaan vuosittaisissa väliraporteissa. Tässä raportissa tavoitearviointia tehdään suhteessa projektin ensimmäiseen toimintasuunnitelmaan ( ). Raportissa kuvataan myös toiminnan näkyvissä olevia vaikutuksia ja niiden viitoittamia mahdollisuuksia vaikuttavuuteen. Teemana on projektin käynnistymisen ja valittujen toimintalinjojen arviointi. Toimintasuunnitelma ja arviointisuunnitelma löytyvät TEPA-projektin kotisivulta Seuraavassa kappaleessa esitellään projektin visio, arvot sekä toiminnalliset tavoitteet ja prosessit, jotka vievät kohti tavoitteita. Kolmannessa luvussa käydään läpi kussakin prosessissa käynnistynyt toiminta ja 1

5 vaiheen tulokset. Neljännessä luvussa arvioidaan, miten hyvin on edetty kunkin tavoitteen saavuttamiseksi sekä kuvataan muutokset, jotka projektin ensi metreillä on tehty. Viidennessä luvussa arvioidaan projektin vaikutuksia. Näkökulma on, onko tehty oikeita toimia, oikeiden ihmisten kanssa, jotta eteneminen seuraavaan vaiheeseen mahdollistuu. Viidennessä luvussa kuvataan lyhyesti mihin suuntaan hanketta tämän väliraportin pohjalta tulisi viedä. 2. Tepa-projektin visio, tavoitteet ja arvot TEPA-projektissa kehitetään ja edistetään kehitysvammaisen asemaa terveydenhuollon käyttäjänä. Ihannetilanteessa kehitysvammaisella henkilöllä on yhdenvertaiset ja tasavertaiset mahdollisuudet terveydenhuollon palvelujen saatavuuteen ja saavutettavuuteen. TEPAssa tehdään työtä, jotta olisimme matkalla kohti seuraavaa: TEPA-VISIO 2016: Mikkelin seudulla ja Ylä-Savossa on toimivat ja selkeät terveydenhuollon palvelupolut kehitysvammaiselle ihmiselle. Kehitysvammainen henkilö kokee tulevansa kuulluksi ja ymmärretyksi sekä yksilöllisesti huomioiduksi omissa terveydenhuollon tilanteissa. Tämä mahdollistuu linkkityöntekijän, moniammatillisen verkostotyön ja yhdessä sovittujen toimintatapojen avulla. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten, kehitysvammaisten henkilöiden kanssa työskentelevien sekä kehitysvammaisten henkilöiden ja heidän läheistensä yhteistyö on hyvää ja toimivaa. Kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon lähipalvelujen tarpeisiin kyetään vastaamaan uusien toimintatapojen avulla. TEPA-PROJEKTIN ARVOT Jokaisella ihmisellä on oikeus tulla huomioon otetuksi, kuulluksi ja ymmärretyksi omana itsenään. Jokaisella ihmisellä on oikeus saada tukea ollakseen osallinen terveyden ja hyvinvoinnin lähipalveluista. Kumppanuus perustuu yhdessä sovittuihin käytäntöihin, luottamukseen ja vastavuoroisuuteen. Kehittämistyö perustuu hyviin käytäntöihin ja arvioituun tietoon. 2

6 TEPA-projektin toiminnalliset tavoitteet: Perehdytetään kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia kuntalaisia. Pilotoidaan konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia pohjana konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen malli (esim. Eteva). Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia kehitysvammaisten henkilöiden avoterveydenhuollon palvelumalleja Projektin tavoitteita kohti vievät prosessit on määritelty kuvan 1 osoittamalla tavalla (s. 5). Prosessit on vahvistettu johtoryhmän kokouksessa Prosessien sisältöä ja nimiä on tarkennettu vastaamaan hankkeessa syksyn 2012 aikana aloitettua toimintaa. Prosessien etenemistä, niissä tehtyjä tarkennuksia ja tulevaa toimintaa kuvataan tässä raportissa tarkemmin tulevissa kappaleissa. (Toimintasuunnitelmat ja ) 3. Toteutettu toiminta ja tulokset Tässä kappaleessa on kuvattu projektin toiminta ja tulokset kaudella Tulokset on kuvattavissa kokonaisuutena seuraavan kehittämismittariston avulla. Jatkossa on kuvattu, mitä lukujen takaa löytyy. Mittari Kappaletta Konsultoiva sairaanhoitaja - asiakastyö(alk 1/2013) jalkautuvat asiakastapaamiset 26 kpl puhelinneuvonta 1 kpl läheisten tapaamiset 7 kpl ohjaus/neuvonta palvelukotiin 12 kpl osaamisen vahvistamista palvelukodissa 9 kpl Osallistuminen moniammatillisiin työryhmiin konsultoijana 1 kpl hakenut konsultaatiota 1 kpl hoitosuunnitelmat 3 kpl laitoskotiutuminen 1 kpl Verkostoituminen Avainhenkilötapaamiset 57 kpl muut yhteistyötapaamiset 24 kpl projektista tiedottamisen tilaisuudet 16 kpl järjestetyt koulutukset / tapaamiset 4 kpl Valtakunnallinen verkostoituminen 6 kpl Oma kouluttautuminen 10 kpl Viestintä Tepa-tiedotteet 4 kpl Lehtijutut/artikkelit 3 kpl Arviointi (palvelupolkukartoitus) Ohjaajat (Savas) 15 kpl Läheiset 8 kpl (2 läheisteniltaa) Kehitysvammaiset henkilöt 10 kpl Ohry / jory 3 kpl / 5 kpl Dokumentit: toimintasuunnitelmat, arviointisuunnitelma, palvelupolkukartoitussuunnitelma, väliraportti, esite, juliste, kommunikaatiopaketti tapaamisiin, Mikkelin palvelukartta 3

7 3.1. Konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen -pilotti Konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen työmallin pilotointi aloitettiin Mikkelissä lokakuussa 2012, kun projektiin palkattiin kehittäjä-projektityöntekijä. Samalla Mikkelin pilotti muutettiin konsultoivan sairaanhoitajan työmallin kokeiluksi. Pilotointi kestää tammikuulle Tässä luvussa esitellään Mikkelissä aloitetun pilotin lähtökohdat: aloitusmalli ja sen oleellisimmat työvälineet, sekä aloitetut asiakkuuksien. Aloitusvaiheelle tärkeä tiedotustyö ja yhteyshenkilöiden kerääminen on esitelty luvuissa 3.2. ja Konsultoivan sairaanhoitajan aloitusmalli ja työvälineet Ensimmäisenä lähtökohtana konsultoivan sairaanhoitajan työn käynnistämiselle ovat olleet tutustuminen kehitysvammaiseen henkilöön, hänen sairauksiinsa ja erityispiirteisiinsä. Konsultoivan sairaanhoitajan työn keskeinen osuus on ymmärtää asiakasta, tietää kehitysvammaisuudesta ja sairauksista, ja siitä, miten ne ilmenevät asiakkaalla. Konsultoiva sairaanhoitaja toimii hoitotyön asiantuntijana asiakkaan terveyden ja sairaanhoitotyön osa-alueilla. Moniammatillinen työskentely yhdessä kehitysvamma-alan työntekijöiden kanssa edistää osaamista ja konsultoivaa työotetta vastavuoroisesti. Toisena yhtä tärkeänä lähtökohtana on ollut tutustuminen kehitysvammaisen henkilön palveluverkostoon terveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa ja vammais- ja tukipalveluissa. Kehitysvammainen henkilö voi asioida lähipalveluissa, mutta hän tarvitsee tuekseen yhteistyöverkoston ja osaavat terveydenhuollon ammattilaiset. Kehitysvammaisen henkilön tulee kokea olonsa turvalliseksi ja saada yksilöllistä huomiointia eri terveydenhuollon asiakaspalvelutilanteissa. Konsultoiva sairaanhoitaja on linkkityöntekijä, joka helpottaa kehitysvammaisenhenkilön ja terveydenhuollon ammattilaisten kohtaamisia ja vuorovaikutustilanteita. Konsultoivan sairaanhoitajan työmalliin on haettu näkökulmia Uudenmaan ja Hämeen erityishuoltopiirin, ETEVA:n konsultoivien sairaanhoitajien KASTE-hankkeessa kehittämästään työmallista sekä Toimiva terveyskeskus- toimenpideohjelman terveyshyötymallista. Jälkimmäistä on kehitetty STM:n, THL:n ja Suomen sairaanhoitajaliiton yhteistyönä. ETEVAssa konsultoivat sairaanhoitajat toimivat asumispalveluiden yksiköiden asiakkaiden, työntekijöiden kuin perusterveydenhuollon henkilöstön yhteistyökumppaneina. Konsultoivan sairaanhoitajan työtehtäviin on kuulunut asiakkaan terveyden kartoittaminen, hoidon tarpeen selvittäminen, verkostoituminen ja yhteistyö alueen eritoimijoiden kesken sekä asiakkaan, hänen läheisten ja henkilökunnan ohjaaminen ja neuvonta ja jatkohoidon suunnittelu (Parikka 2012, Dia-esitys). ETEVAn konsultoivaa sairaanhoitajaa Kati Pakaria on konsultoitu puhelimitse syksyn 2012 aikana ja tutustumismatka Nastolaan tehtiin 2013 tammikuussa. Toimintatapana on palveluohjauksellinen ote, jolla tarkoitetaan asiakkaan kanssa tehtävää työtä sekä asiakkaan palvelujen ja tukimuotojen koordinointia ja yhteensovittamista. Palveluohjauksen ja sen suunnittelun lähtökohtina on asiakkaan yksilökeskeinen suunnittelu, jonka tavoitteena on parantaa asiakkaan elämänlaatua ja hänen voimaantumista omassa elämässään, saada oma ääni ja mielipiteet kuuluviin (Rajalahti 2009, Dia-esitys). Savon Vammaisasuntosäätiö on kehittänyt yksilökeskeisen suunnittelun pohjalta omaa työmuotoa, joka on nimetty Minun elämäni suunnitelmaksi (Messi). 4

8 Kuva 1: Projektin tavoitteita kohti vievät prosessit ja tukiprosessit. PROJEKTINHALLINTA - Toiminta- ja työsuunnitelma - RAY-raportointi - Budjetti TIEDOTUS JA VIESTINTÄ Ulkoinen viestintä Sisäinen viestintä ARVIOINTI Arviointisuunnitelma ja toteutus Ulkoinen arviointi HENKILÖSTÖ Koulutus Työsuhde Työnohjaus Pilotoidaan konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia PILOTTIPROSESSI Asiakastyön ja moniammatillisen työryhmätyöskentelyn malli Saada aikaan toimivia, asiakaslähtöisiä ja poikkihallinnollisia kehitysvammaisten henkilöiden avoterveydenhuollon palvelumalleja Perehdytetään kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kohtaamaan kehitysvammaisia kuntalaisia VERKOSTOKEHITTÄMISENPROSESSI Palvelupolkukartoitus, Palveluverkostokartat Palvelupolkuja selkeyttävät ja oikaisevat toimintatavat- ja mallit, sekä ohjeistukset ja oppaat. PEREHDYTTÄMISPROSESSI Tukihenkilökoulutus ja materiaali Seminaarit, muut perehdytykset Asumisyksiköiden terveydenhuollon työkalupakki 5

9 Terveyshyötymalli on suomalainen vastike Edward H.Wagnerin kehittämälle Chronic care model (CCM) mallille (esim. Bodenheimer et al 2002). Mallissa keskitytään pitkäaikaisten sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon erityisesti terveyskeskuksissa. Siinä keskitytään avainasiakkaiksi nimettyihin asiakasryhmiin, ja parannetaan heidän hoidon saatavuutta ja laatua. Mallissa case manager eli suomennettuna asiakasvastaava tai palveluohjaaja arvioi asiakkaan palvelun tarpeen, kokoaa asiakkaalle kuuluvia palveluita ja etuuksia yhteen sekä varmistaa kokonaisuuden toimivuuden. Palveluohjaaja laatii asiakkaalle palvelusuunnitelman yhdessä asiakkaan ja moniammatillisen tiimin kanssa. Hän toimii yli sektoreiden palvelujen yhteen sovittajana (Muurinen & Mäntyranta 2011). Terveyshyötymallin pohjalta tehdyn intervention vaikutus näkyy sitä parempana, mitä useampaan sen komponenttiin kiinnitetään huomiota asiakkaan tai potilaan kanssa tehtävässä työssä. Asiakasvastaavan työ on yksi näistä komponenteista. Muita ovat omahoidon tuki, palveluvalikoiman kohtaavuus ja päätöksenteon tuki. Huomioitava on myös palvelutuottajajohdon sitoutuminen sekä muiden yhteisöjen linjaukset ja voimavarat. Terveyshyötymalli antaa hyvän viitekehyksen sille, miten kehitysvammaiset ihmiset ja heidän terveydenhuollon tarpeensa huomioidaan perusterveydenhuollon, kehitysvammapalveluiden, sekä sosiaalihuollon yhteistyössä. Aloitusmallin kuvaus Aloitusmalli on kuvattu prosessina kuvassa 2 (s.8). Konsultoivan sairaanhoitajan asiakkaaksi valikoituu kehitysvammaisia ja autistisia henkilöitä Savon vammaisasuntosäätiön palvelukodeista. Asiakkaan tiedot kirjataan Savon vammaisasuntosäätiön käytössä olevaan tietojärjestelmään, johon projektille on perustettu oma osio. Siihen on pääsy vain projektin kahdella työntekijällä. Tietojärjestelmään kirjataan asiakkuuden aikana olevien tapaamisten sisältö, terveyskartoitukset ja jatkosuunnitelmat. Asiakkaalle voidaan tulostaa tietojärjestelmään tehdyt kirjaamiset. Tähän päädyttiin sen vuoksi, että asiakkaan tapaamiset saadaan dokumentoitua ja ne ovat käytettävissä koko asiakkuuden ajan. Aloitusmallin kokeilun jälkeen tutkitaan mahdollisuutta ottaa asiakkaita myös esimerkiksi vammaispalveluiden kautta omista kodeista. Konsultoivan sairaanhoitajan kokeiltu työmalli tulee olemaan muihin organisaatioihin siirrettävissä ja työmallista koottu tieto tulee olemaan saatavissa julkisesti. Ensimmäisessä vaiheessa tammi-toukokuussa 2013 kokeillaan aloitusmallia viidelle asiakkaalle. Asiakkaiden tulee täyttää vähintään yksi seuraavista kriteereistä: - asiakkaan tilanne, joka vaatii erityistä tarkastelua ja moniammatillisen yhteistyöryhmän kokoamista - asiakkaalla on paljon toistuvia terveyskeskus- ja erikoissairaanhoidon käyntejä, mutta hoitovastuutaho puuttuu - kotiutusprosessi sairaalasta kotoon tai laitoksesta omaan kotiin tai omasta kodista palvelukotiin - lääkärin lähettämänä Prosessin ensimmäisessä vaiheessa asiakas, hänen läheisensä ja omaohjaaja saavat projektista infon. Infon saa jo palvelukodin henkilöstöltä. Konsultoiva sairaanhoitaja kertoo tarkemmin, mitä projektin asiakkuus tarkoittaa. Ensimmäisellä tapaamisella asiakas ja hänen läheisensä allekirjoittavat projektisopimukset. Tämän jälkeen alkaa tutustuminen asiakkaaseen ja sovitaan yhteistyöstä. Alkuvaiheen aikana sovitaan tapaamisajankohdat ja kartoitetaan asiakkaan tilannetta laaja-alaisesti. Konsultoiva sairaanhoitaja arvioi yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä ja omaohjaajan kanssa hoidon ja/ tai palvelun tarpeen. Tapaamiset sovitaan asiakkaan palvelukodin henkilöstön kanssa, koska on tärkeää, että omaohjaaja on mukana tapaamisessa ja tarvittaessa myös tulkitsee tutuimpana henkilönä asiakkaan kommunikaatiota. Asiakkaan tilanne on kuitenkin työmenetelmän valinnassa olennainen ja se ohjaa tapaamisen kulkua. Konsultoivan 6

10 sairaanhoitajan työssä palveluohjaus korostuu kaiken aikaa. Palveluohjaus on tavoitteellista ja prosessimaista työtä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Työmenetelminä voidaan käyttää yhdessä ja erikseen: - terveyskartoitus (laajempi asiakkuus) - lyhyt neuvonta (tiedossa olevan asian eteenpäin vieminen) - jatkohoidon tai palvelupolun suunnittelu ja organisointi - moniammatillinen yhteistyöryhmän kokoaminen Terveyskartoituksessa käydään läpi asiakkaan terveydentilaa haastatellen asiakasta. Terveyskartoituksen tavoitteena on asiakkaan kokonaisvaltaisen terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Aiemmat epikriisit, verikokeet ja muu materiaali toimivat tukena prosessissa. Omaohjaaja ja läheinen voivat kertoa tarkkaa oirekuvausta, joihin halutaan selvennystä. Terveyskartoitus alkaa selvittelemällä asiakkaan tämänhetkinen tilanne ja sairaudet, lääkitys ja diagnoosit. Toimintakykyä tarkastellaan käytettävissä olevien mittareiden avulla, myös tasapainoa ja kävelyä testataan. Lisäksi kartoituksessa selvitettäviin kuuluu: - asiakkaan aiemmat tapaturmat ja kaatumiset - erilaiset mittaukset kuten, paino, pituus, verenpaine, - tarvittaessa, jos mahdollista, tehdään muistitutkimuksia - terveystottumukset, oma elämäntilanne ja voimavarat. - sosiaaliset suhteet ja harrastukset - psyykkinen hyvinvointi selvitellään. - apuvälineiden tarve - sosiaaliset etuudet Terveyskartoitukseen varataan aikaa 1-3 tapaamista. Näiden tapaamisten aikana selviää ja tarkentuu tavoitteen asettaminen. Asiakas, omaohjaaja ja läheinen asettavat konsultoivan sairaanhoitajan kanssa määrittävät asiakkuudelle tavoitteet ja sitä mittaavan indikaattorin. Indikaattorille määritellään tavoitetaso. Asiakkuuden tavoitetta arvioidaan säännöllisesti prosessin eri vaiheissa ja viimeiseksi silloin, kun asiakkuus päättyy. Aloitusmallissa on käytössä GAS-mittari, jonka avulla seurataan projektin asiakkaiden tavoitteiden toteutumista. Lyhyt neuvonta Työtapaa käytetään silloin, kun asiakkaan tilanne on selkeä ja on tiedossa jo syy, mihin halutaan perusterveydenhuollon asiantuntijan näkemys. Asiakkaalla voi olla esimerkiksi ongelmia jollakin elämänsä alueella ja hän tarvitsee siihen asiantuntijan näkemystä ja ohjeita. Konsultoiva sairaanhoitaja tekee terveyskartoituksen ja hoitotiivistelmän sekä suunnittelee ja organisoi asiakkaan kanssa palvelupolun. Jatkohoidon suunnittelu Terveyskartoituksen jälkeen asiakkaan palvelupolku käynnistyy. Palveluprosessin aikana konsultoiva sairaanhoitaja suunnittelee asiakkaan kanssa hänelle sopivia palveluita sekä neuvoo, ohjaa ja koordinoi niiden toteutumista. Jatkohoitoa suunnitellaan yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Suunnitelma kirjataan hoitotiivistelmään. Kun asiakas saa ajan lääkärille, perusterveydenhuollon hoitotyöntekijälle, 7

11 asiantuntijalle tms. konsultoiva sairaanhoitaja kulkee asiakkaan mukana palvelupoluilla. Jatkohoidon suunnittelua käydään lävitse myös asiakkaan sekä kaikkien hänen hoitoon osallistuvien tahojen kanssa. Yhteinen näkemys ohjaa asiakkaan hoidon tai palvelun tavoitetta eteenpäin. Hoitotiivistelmä Ennen kuin asiakas siirtyy palvelupolulle, konsultoiva sairaanhoitaja kirjaa ja dokumentoi käydyt keskustelut sekä terveyskartoituksen tulokset hoitotiivistelmään. Hoitotiivistelmä yhdistää aiemman tiedot, paperiset epikriisit eri sairauksista ja sairaalajaksoista yhteen nykytiedon kanssa. Tämä tiivistelmä kulkee asiakkaan mukana terveydenhuollossa. Se kertoo myös, millä tavoin asiakas kommunikoi ja miten häntä voidaan tulkita parhaimmin. Moniammatillisen yhteistyöryhmän kokoaminen Moniammatillisuutta tarvitaan silloin, kun asiakkaan hoidon tai palvelun suunnittelussa tarvitaan laajaalaista näkökulmaa sekä selkeää hoidon, kuntoutuksen ja palveluiden koordinointia. Tällainen tilanne tulee, kun asiakkaan ongelma näytä ei ratkeavan ja tarvitaan uudenlaisia ratkaisuja yli organisaatiorajojen. Tavanomaiset palveluratkaisut tai hoitopolut eivät vastaa asiakkaan tarpeisiin tai kyseessä on moniasiakkuustilanne eli hoitovastuu on usealla eri taholla. Moniammatillisia työryhmiä edustavat asiakkaan hoito-, kuntoutus ja tukitoimien suunnittelukokoukset. Moniammatillisen työryhmän keskiössä on asiakas ja hänen tukihenkilö, läheinen, oma-ohjaaja. Työryhmä koostuu asiakkaan tilanteen mukaisista jäsenistä. Tapaamisia voi olla yhdestä useaan kokoontumiseen. Tehtävät ja työnjako on etukäteen kirjattu ja ne annetaan ryhmän jäsenille hyvissä ajoin ennen työryhmän kokoontumista. Ryhmää ohjaa puheenjohtaja. Asiakasta tuetaan hänen päätöksenteossaan ja kommunikoinnissaan. Tehty suunnitelma dokumentoidaan. TEPA-projektissa kokeiltavan moniammatillisen työryhmätyöskentelyn pohjalla on asiakaslähtöisen verkostoneuvottelun kuvaus (Kuvaus: Tarkoituksena on arvioida kuvauksen käytettävyyttä ja siirrettävyyttä. Pilotin käynnistyminen Pilotointi on käynnistynyt Mikkelin seudun palveluverkostoon tutustumisella, yhteyshenkilöiden kokoamisella ja toiminnan aloittamisesta tiedottamisella. Tutustumiskäyntien pohjalta on muodostettu palvelukartta terveydenhuollon palveluista, joista kehitysvammainen henkilö hyötyy (Liite 1). Aloitusmallin ja käyttöön otettavien työtapojen kuvaaminen on ollut oleellista ennen asiakastyön aloittamista, jotta tiedetään mitä ollaan tekemässä. Tärkeää on ollut selvittää lupakäytännöt. Konsultoivan sairaanhoitajan asiakastyö on alkanut kevään 2013 aikana viidellä asiakkaalla, näistä kolme ovat olleet laajoja asiakkuuksia ja kaksi lyhyt neuvonta asiakkaita. Asiakkuudet ovat pitkäaikaisia. Tämä johtuu terveyspalveluiden kuormittavuudesta ja lääkäriaikojen vähäisyydestä. Konsultoivan sairaanhoitajan tapaamiset toisaalta ovat noin viikon välein. Kuva 2. Prosessikuvaus konsultoivan sairaanhoitajan aloitusmallista 8

12 Asiakkuuskriteeri: erityinen vaiva, joka vaatii tarkastelua Lyhyt neuvonta -asiakkaana on ollut keskivaikeasti kehitysvammainen myöhäiskeski-ikäinen nainen, jolla perussairautena nuoruusiän diabetes. Hänellä on ollut alkavaa muisti- ja hahmottamiskyvyn vaikeutta noin puolen vuoden aikana. Palvelukodin henkilöstö on kiinnittänyt huomiota siihen, että asiakkaalla on ollut unohtelua ja tavaroiden kadottamista lähes päivittäin. Asiakkaan polku käynnistyi kartoituksen jälkeen perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolla, jossa tehtiin perustutkimukset ja otettiin verikokeet. Asiakas ohjattiin neurologin vastaanotolle Vaalijalan Etelä-Savon kehitysvammapoliklinikalle, johon hänellä oli hoitosuhde jo olemassa. Toinen lyhyt neuvonta -asiakas on aikuinen keskivaikeasti kehitysvammainen nainen, jolla perussairautena tyypin 2 vaiheen diabetes ja merkittävä ylipaino. Ylipaino vaikuttaa asiakkaan liikkumiseen, toimintakykyyn ja arkielämään. Kartoituksen jälkeen asiakas kävi sekä perusterveydenhuollon lääkärin että ravitsemusterapeutin vastaanotolla. Käynnillä olivat mukana myös vanhemmat. Läheisten tuki ja yhteneväiset tavoitteet ovat tärkeitä, kun suunnitelmia tehdään. Asiakkuus jatkuu säännöllisillä asiakastapaamisilla. Konsultoiva sairaanhoitaja toimii hänen, omaohjaajan ja palvelukodin henkilöstön tukena. Asiakkaan hoidossa noudatetaan ravitsemusterapeutin antamia ohjeita. Asiakkaalla on diabetes jo todettu, mutta laihduttaminen korjaa sokeritasapainoa ja vähentää myöhemmin diabeteslääkityksen tarvetta. Kriteerinä: Palvelupolulle pääsemättömyys tai pyöröovisuus Ensimmäisellä laajemmalla asiakkaalla on taustalla kehitys- ja cp-vamma. Hänellä on ollut toistuvia käyntejä terveyskeskukseen vatsavaivojen vuoksi useiden vuosien ajan. Terveyskartoituksen jälkeen asiakas ohjautui konsultoivan sairaanhoitajan ja omaohjaajan kanssa terveyskeskuslääkärin vastaanotolle, jossa asiakkaan tilannetta kartoitettiin, otettiin verikokeita, muutettiin lääkitystä ja lähetettiin asiakas erikoissairaanhoitoon tutkimuksiin. 9

13 Toinen laajempi asiakas on kehitysvammainen ja autistinen keski-ikäinen mies, joka asuu palvelukodissa. Hän tuli asiakkaaksi hoitovastuutahon puuttumisen vuoksi. Asiakas on asunut Vaalijalassa parikymmentä vuotta ja nykyisessä palvelukodissa noin kuusi vuotta. Hänellä ei ole juurikaan perusterveydenhuollon käyntejä. Hänen hoidossaan mukana ollut psykiatri on suositellut hoitopaikaksi perusterveydenhuoltoa. Asiakas on ohjautumassa perusterveydenhuoltoon lääkärin vastaanotolle, jossa ensimmäisenä toimenpiteenä on perusterveydentilantarkastus. Kolmas laajempi asiakas on cp-vammainen ikääntyvä nainen, joka asuu tuetussa palvelukodissa. Syy asiakkuuteen on hänen toimintakyvyssään oleva vaje cp-vammaisuuden vuoksi. Asiakkaan ikääntyessä toimintakyvyn ylläpitäminen ja kehittäminen ilman tukitoimia heikkenee. Tavoitteena onkin koota moniammatillinen työryhmä pohtimaan asiakkaan kanssa hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä miten häntä tuettaisiin, jotta kotona selviytyminen sujuisi parhaiten ja maksimaalinen apu ja tuki olisi saavutettavissa parhaiten Ylä-Savon pilotti Ylä-Savossa on päätetty aikaistaa konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen pilotin aloittamista. Nimike pidetään avoimena siltä varalta, että työtä ei hae henkilö, jolla on sairaanhoitajan pätevyys. Pula sairaanhoitajista on todellinen Savon alueella. Ensimmäisissä tapaamisissa Ylä-Savon Soten terveydenhuollon avainhenkilöiden kanssa on varmistunut tuntuma siitä, että pilotointiin ollaan ryhtymään. Ylä-Savon Soten alueella konsultoivaa työntekijää tullaan etsimään aluksi terveydenhuollon omista verkostoista syksyn 2013 aikana. Pilotin käynnistyminen on suunniteltu vuoden 2014 alkuun. Työntekijän löytyminen terveydenhuollon omista verkostoista olisi etu pilotin lyhyen keston vuoksi. Verkostoituminen ja yhteyshenkilöiden löytyminen asiakastyölle olisi nopeampaa Verkostotyö palvelumallien kehittämiseksi TEPA projektissa verkostotyötä on aloitettu viimeisen vuoden aikana. Oleellista on ollut tavata avainhenkilöitä ja tiedottaa projektista. TEPA-projektissa ei tulla keräämään kasaan verkostoja, jotka jatkaisivat toimintaa projektin päätyttyä. Verkostojen tarkoitus on lisätä yhteistyötä, edistää projektin tavoitteita, lisätä vaikuttavuutta ja työstää projektin tuloksia yhdessä projektityöntekijöiden kanssa. Verkostot muotoutuvat neljällä eri tavalla. 1. Konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen työmallin osaksi on tärkeää kerätä yhteyshenkilöiden verkosto, joiden kautta voidaan sujuvoittaa asiakastyötä ja saada konsultaatiotukea erilaisilta ammattilaisilta. Mikkelin yhteyshenkilöt tulevat yksiköistä, jotka on kuvattu palveluverkkokarttaan (Liite 1). Ylä-Savossa yhteyshenkilöverkosto kerätään oman pilotin alkajaisiksi. 2. Toiseksi tämän verkoston kautta voidaan saada aikaiseksi yksittäisten työyhteisöjen ja terveydenhuollon yksikköjen kehittämisjuonteita. Yksi tällainen hyvä juonne on Mikkelissä alkanut yhteistyö Suun terveydenhuollon kanssa. Tällaisten juonteiden lisäämiseksi Mikkelissä järjestetään kaksi verkostotapaamista huhtikuussa. Verkostotapaamisten ohjelma koostuu kehitysvammaisten 10

14 palvelutarpeiden läpikäymisestä, kommunikaatio-opetuksesta sekä osallistavan kehittämisen työskentelystä. Verkostotapaamisessa pohjustetaan mahdollisuutta myös kohdan kolme kaltaiselle työryhmätyöskentelylle. 3. Kolmas tapa on kerätä työryhmiä kehitysvammaisten henkilöiden palvelupolkujen selvittämiseksi. Ylä-Savossa on kerätty työryhmä, joka valmistelee palveluverkkokuvauksen niistä palveluista, joista kehitysvammainen ihminen hyötyy. Mikkelissä samanlainen työryhmä kerätään mielenterveyspalvelujen teemalla. Työryhmätyöskentelyn pohjana on Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ja Pirkanmaan Valtakunnallisen vammaispalveluhankkeen osahankkeen valmistelema palveluverkkokuvaus ( Työryhmien tavoitteena on kuvata palvelut kehitysvammaisen henkilön näkökulmasta, selventää eri toimijoiden välisiä suhteita ja pelisääntöjä sekä saada aikaiseksi aloitteita palvelupolkujen kehittämiseksi. 4. TEPA-projektin työntekijät osallistuvat asiantuntijoina erilaisiin ryhmiin, joiden teemana on kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palvelujen kehittäminen. Menneen vuoden aikana on osallistuttu seuraaviin verkostoihin: o o o o o Vaalijalan kuntayhtymän hallinnoiman Valtakunnallisen Vammaishankkeen osahankkeen tapahtumiin liittyen palvelusuunnitelmiin, muuttoprosessin kuvaamiseen sekä kriisi- ja päivystystilanteiden prosessin kuvaamiseen Innokylän vammaisalan oppimisverkoston innopaja-toimintaan, aiheena ovat olleet verkostoneuvottelu sekä palvelusuunnitelmat Mikkelin Seutu-Soten kehitysvammaisten palvelujen kehittämisen työryhmä, joka pohtii asumisratkaisuja ja tukipalvelujen ratkaisuja ja suosituksia alueella ETEVAn konsultoivat sairaanhoitajat: yksi verkostotapaaminen ja sovittu jatkosta Yksi Naapureista hanke yhteistyö, jossa sovittu tiedon keskinäisestä jakamisesta Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön perehdyttäminen ja osaamistarpeet Projektissa toteutetaan perehdyttämistä neljällä eri tavalla. Ensimmäinen näistä ovat infotilaisuudet. Niiden tarkoitus on tehdä projektin toimintaa tutuksi ja tuoda hyväksyntää projektin kehittämistyölle. Niiden avulla tiedotetaan hankkeen etenemisestä ja sen hetkisistä tuloksista. Vuoden 2012 ja talven 2013 aikana Mikkelissä on pyritty tavoittamaan kehitysvammaisen ihmisen palveluverkon oleelliset tahot. Avaintapaamisia ovat olleet: - Perusterveydenhuollon lääkäreiden tapaaminen - Mikkelin Seutu-Soten vammaispalvelujen työntekijöiden tapaaminen - Erikoissairaanhoidon ylilääkärikokouksessa vierailu - Erikoissairaanhoidon ylihoitajien ja osastonhoitajien kokouksessa vierailu - Läheisten illat SAVAS-palvelukodeissa ja palvelukotien työntekijöiden tapaamiset - Kehitysvammaisten tuki ry:n kokouksessa projektista tiedottaminen 11

15 Erittäin tärkeitä ovat olleet konsultoivan sairaanhoitajan vierailut eri terveydenhuollon yksiköissä. Projektin yhteyshenkilöverkosto on kasvanut jokaisella tapaamisella. Konsultoiva sairaanhoitaja on kontaktoitunut hankkeesta tiedottaen jokaiseen yksikköön, joka on kuvattu Mikkelin palvelukartassa (liite 1) Ylä-Savossa on tässä vaiheessa tiedotettu projektista avaintoimijoille. Olennaisimmat tiedottavat tapaamiset ovat olleet: - Ylä-Savon Soten ylilääkärikokoukseen osallistuminen - Ylä-Savon vammaispalvelujen kokoukseen osallistuminen - Vastaanoton ja kotisairaanhoidon hoitohenkilökunnan tapaamiset - Pohjois-Savon perusterveydenhuollon yksikön johtajan tapaaminen Varsinainen toimintainfot ja yhteyshenkilöiden kerääminen ovat edessäpäin Ylä-Savossa. Niitä toteutetaan Ylä-Savon pilotin alkaessa. Toinen perehdyttämismuoto on yleisemmät seminaarit. Mikkelissä on toteutettu kevään 2013 aikana kaksi iltapäiväseminaaria ja tulossa on vielä yksi. Ne on lähetty videoneuvotteluna Iisalmeen. Seminaarien teemat ovat olleet 1) Kehitysvammainen henkilö potilaana, 2) Kehitysvammainen ja autistinen henkilö potilaana, 3) Kehitysvammaisuus ja mielenterveys (Liite 2). Mikkelissä osallistujia seminaareissa on ollut yhteensä 72 ja Ylä-Savossa 22 kappaletta. Osallistujat ovat edustaneet kehitysvammaisten palvelukoteja, kehitysvammapalveluita sekä erikoissairaanhoitoa. Perusterveydenhuolto on jäänyt tavoittamatta yksittäisiä osallistujia lukuun ottamatta. Iltapäiväseminaarien tilalle on suunniteltu ensi syksynä järjestettäväksi perusterveydenhuollon henkilöstölle suunnattuja täsmäkoulutuksia, joiden toivotaan istuvan paremmin perusterveydenhuollon henkilöstön mahdollisuuksiin osallistua koulutukseen. Yksi täsmäkoulutus on ollut mahdollista toteuttaa Mikkelissä suun terveydenhuollon kutsusta Osallistujia koulutuksessa oli noin 50 ja he olivat projektin kannalta oleellista kohdeyleisöä. Konsultoiva sairaanhoitaja luennoi kehitysvammaisen henkilön kohtaamisesta ja kommunikointikeinoista. Kolmas perehdyttämismuoto on koulutusjakson suunnittelu ja pilotointi terveydenhuoltoon. Ensi syksynä toteutettavan Kehitysvammaisen ihmisen tukena terveydenhuollossa koulutuksen suunnittelutyö on aloitettu tänä keväänä. Suunnitelmissa on toteuttaa seitsemän koulutuspäivän jakso, jossa punaisena lankana ovat: kehitysvammainen henkilö palveluiden käyttäjänä, palveluohjaus terveydenhuollossa, kommunikaatiokeinot terveydenhuollossa sekä työyhteisöjen kehittäminen. Koulutuksen tavoitteena on jakaa konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen osaamista terveydenhuoltoon, tuottaa koulutusmateriaalia ammatilliseen koulutukseen ja täydennyskoulutukseen, sekä päästä tarkastelemaan terveydenhuollon yksiköiden valmiuksia kohdata kehitysvammaisia ihmisiä. Koulutuksen tekemisessä sekä materiaalien työstämisessä eteenpäin on haettu oppilaitosyhteistyötä Mikkelin ammattikorkeakoulun ja Savonia -ammattikorkeakoulun kanssa. (Liite 5) Kehitysvammaisen ihmisen tukena terveydenhuollossa koulutuksessa toteutuu osallistavan kehittämistyön ajatus. Hankkeessa ei työstetä mitään toimintatapaa irti niiden työntekijöiden arjesta, joiden toivotaan ottavan malleja ja työtapoja käyttöön. Tämä vuoksi tuetaan koulutukseen osallistuvien kehittäjyyttä. Osallistavan kehittämistyön ajatus toteutuu myös verkostotyön osalta. Verkostoille ja niistä lähteville työryhmille annetaan tietoa ja perehdytystä kehittämistyön tueksi. Esimerkiksi Mikkelissä toteutuneissa 12

16 verkostotapaamisissa käydyn keskustelun kannalta oli tärkeää että avattiin kehitysvammaisuutta sekä kommunikaatiokeinoja. Neljäs perehdyttämisen linja on kehitysvammaisten ihmisten palvelukotien ja kotien osaamisen tukeminen ja parantaminen, jotta yhteistyö terveydenhuollon kanssa onnistuisi parhaalla mahdollisella tavalla. Projektissa valmistuu asumisyksiköiden ja kotien terveyden edistämisen työkalupakki, jossa on terveyden edistämisen vinkkejä, erilaisten terveysmittareiden käytön infoa, sekä tietoa terveydenhuollon palveluista. Työkalupakkia kerätään ja pilotoidaan käyttöön yhteistyössä terveydenhuollon ammattilaisten sekä palvelukotien henkilöstön kanssa. Itse työkalupakista tulee sellainen, joka on levitettävissä muihin palvelukoteihin ja koteihin. Asumisyksiköiden työkalupakkia varten Mikkelin ammattikorkeakoulun opiskelija Johanna Hirvelä on valmistanut projektityönä materiaalia ravitsemuksesta ja painonhallinnasta. Myös muuta oppilaitosyhteistyötä on avattu Mikkelin amk:n ja Savonian kanssa. Yhteistyön sisältö selkiintyy projektin edetessä Projektinhallinta Projektinhallinnassa tavoitteena on hyvin suunniteltu ja hallittu projektin toteuttaminen yhdessä osaavan henkilöstön ja sitoutuneiden yhteistyökumppaneiden kanssa. Projektinhallinta koostuu seuraavista osista Projektin työntekijät Projektin työntekijöinä on projektipäällikkö ja kehittäjä-konsultoiva sairaanhoitaja. Projektipäällikkö on aloittanut työnsä Toimipiste on Kuopiossa. Projektipäällikkö vastaa projektin käytännön toteutuksesta projektisuunnitelman mukaisesti. Tarkennetut työtehtävät ovat: - Vastaa projektin hallinnosta - Vastaa hankkeen strategisesta suunnittelusta - Vastaa hankkeen sidosryhmäyhteistyöstä - Vastaa hankkeen viestinnästä - Kehittää toimintamalleja yhteistyössä aluetyöntekijöiden, kuntien terveydenhuollon toimijoiden, vammaispalvelujen työntekijöiden, erityishuollon ja erikoissairaanhoidon edustajien, kehitysvammaisten henkilöiden ja heidän läheistensä kanssa Kehittäjä konsultoiva sairaanhoitaja Mikkelissä on aloittanut työnsä Toimipiste on Mikkelissä, Mikkelin ammattikorkeakoululta vuokratussa toimistotilassa. Konsultoiva sairaanhoitaja toimii projektin asiakastyön organisoijana ja Community Nurse linkkityöntekijä toimintamallin pilotoijana kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon toimintamalleja kehitettäessä. Tarkennetut työtehtävät ovat - Asiakastyön organisointi ja toteuttaminen, tiedotustoiminta sekä täsmäperehdyttäminen - Pilottialueen verkostokehittämiseen tarkoitettujen ryhmien toiminnallinen kokoaminen ja eteenpäin vieminen 13

17 - Toimiminen yhteistyössä projektipäällikön kanssa - Oman osuuden raportointi: sovitut tavat tulosten kuvaamisessa ja raportoinnissa. Savon Vammaisasuntosäätiön kehittämispäällikkö toimii projektipäällikön esimiehenä, yhteyshenkilönä rahoittajaan päin sekä toimii työntekijöiden itsearvioinnin kokoajana. Projektin työntekijät kokoontuvat n. kerran kuukaudessa TEPA-tiimiin, jossa suunnitellaan toimintaa ja projektin sisältöä. Savas kehittämispäällikkö osallistuu TEPA-tiimiin. Hankkeessa tehdään työryhmänä myös koulutussuunnittelua Projektiorganisaatio Projektin johtoryhmä vastaa projektin strategisesta suunnittelusta ja toimintalinjauksista. Se hyväksyy hankkeen toimintasuunnitelmat, vuosikertomukset sekä budjetin. Johtoryhmä on kokoontunut viimeisen vuoden aikana 5 kertaa. TEPA projektin johtoryhmään kuuluvat Sari Kokkonen, palvelujohtaja, Savas (pj) Kirsi Ruutala, kehittämispäällikkä, Savas Anne Aholainen, projektipäällikkö, TEPA, Savas (siht.) Projektilla on alueelliset ohjausryhmät. Ohjausryhmän jäsenet ankkuroivat projektin toimintaa omaan toimintaympäristöönsä, toimivat projektin yhteyshenkilönä ja arvioivat projektin toimintaa ja suunnitelmia. Ohjausryhmän jäsenten on tärkeää olla avaintoimijoita omalla alueellaan. Mikkelin seudun ohjausryhmä; kokoontunut viimeisen vuoden aikana 2 kertaa Juhani Keinonen, johtava lääkäri, Vaalijalan kuntayhtymä Kirsi Manninen (pj.), palveluyksiköiden johtaja, Savon vammaisasuntosäätiö Leila Pihlaja, lehtori, Mikkelin ammattikorkeakoulu Minna Mutanen, tulosalueyksikön esimies /Terveyspalvelut, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi Raija Rantalainen, Savon vammaisasuntosäätiön hallituksen edustaja Raili Puntanen, palveluohjaaja, kehitysvammapalvelut, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi Riitta Manninen, kehittämispäällikkö, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi Teija Kirjavainen, mielenterveyskuntoutuksen sairaanhoitaja, Mielenterveys- ja päihdeyksikkö, Mikkelin kaupungin sosiaali- ja terveystoimi Taru Vilander Kehitysvammaisten tuki ry, puheenjohtaja Anne Porthen (siht.) kehittäjä-konsultoiva sairaanhoitaja, TEPA-hanke, Savon vammaisasuntosäätiö Kirsi Ruutala, kehittämispäällikkö, kehittämisyksikkö, Savon vammaisasuntosäätiö Anne Aholainen, projektipäällikkö, TEPA-hanke, Savon vammaisasuntosäätiö Ritva Liukkonen, kokemusasiantuntija Paula Kaukorinne, suuhygienisti, Suun terveydenhuolto, Mikkelin kaupungin sosiaali- ja terveystoimi Ylä-Savon ohjausryhmä: kokoontunut viimeisen vuoden aikana 1 kerran. Niina Argillander, Palveluyksiköiden johtaja, Savas (pj) Anne Mikkonen, johtava ylihoitaja, Ylä-Savon Sote Tiina Oksman-Miettinen, palveluohjaaja, kehitysvammahuolto, Ylä-Savon Sote Paula Ollikainen, Autismi- ja Aspergeryhdistys Salla Seppänen, hyvinvointialan osaamisaluejohtaja, Savonia Aki Vainikainen, psykologi, Pohjois-Savon kehitysvammapoliklikka Kirsi Ruutala, kehittämispäällikkö, Savas Anne Aholainen, projektipäällikkö, TEPA, Savas (siht) 14

18 Projektin dokumentointi Projektin toimintaa suunnitellaan toimintasuunnitelmaan, joka tarkastetaan kaksi kertaa vuodessa: syyskuussa ja tammikuussa. Ajankohtainen toimintasuunnitelma julkaistaan RAY:n syyskuun hakemuksen yhteydessä. Tuloksia, toimintaa sekä arviointia julkaistaan kerran vuodessa Väliraporttina RAY:n vuosiselvityksen yhteydessä. Projektin dokumentoinnissa on otettu käyttöön IMS-prosessin kuvauksen ohjelma. Projektin lopputuotteita kuvataan IMS:n avulla. Projektin TEPA-tiimeistä, johtoryhmä, ohjausryhmä ja työryhmien työskentelystä valmistellaan muistiot, jotka jaetaan TEPA-tiimille ja johtoryhmälle. Projektin kuvataan Innokylän hankepankkiin. Tulokset kuvataan Innokylän kehittämisalustalle Arviointi Kuluneen vuoden arvioinnissa otetaan kantaa siihen, ovatko aloitetut toimet sellaisia, että niillä edistetään tavoitteiden toteutumista. Vaikutuksista voidaan mainita vasta hyvin pienessä mittakaavassa. Kuluneen vuoden aikana on kerätty seuraava materiaali hankkeen käynnistymisen arviointiin. - Projektin työntekijöiden kuukausittaiset työpäiväkirjat ja kehittämismittaristo - Projektin laadun arviointimittaristo - SAVAS - TEPA-tiimin muistiot - Johtoryhmän muistiot - Ohjausryhmän muistiot ja palaute käynnistymisestä - Iltapäiväseminaarien palaute Kevään 2013 aikana valmistuva palvelupolkukartoitus kuvaa projektin toimintaympäristöä, tuo esiin tarpeita ja kiteyttää kehittämiskohteet. Palvelupolkukartoituksen suunnitelma valmistui 2012 kesällä. Alkuperäistä suunnitelmaa on jouduttu jonkin verran muokkaamaan. Kartoituksessa selvitettävät kysymykset ovat: Millaisina terveydenhuollon palvelupolkujen hyvät käytännöt ja onnistumiset sekä toisaalta kehittämiskohdat näyttäytyvät kahdella sote-alueella Savossa? Millaisessa tilanteessa ollaan kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon suhteen, kun niitä arvioidaan kansainvälisiä ja kansallisia tavoitteita vasten. Vuoden aikana on valmisteltu kustannusvaikuttavuuden arvioinnin tilausta ulkoiselta arvioijalta. Ulkoisen arvioinnin sopimus on tehty Tampereen teknillisen yliopiston kanssa. Ulkoisella arvioinnilla lähdetään vastaamaan seuraaviin arviointikysymyksiin: Miten TEPA-projektissa käynnistetyt kehittämistoimet (konsultoivan sairaanhoitajan malli, verkostokehittämisen tulokset) ovat vaikuttaneen kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palvelupolun kustannuksiin sen eri osapuolten näkökulmasta? Millaisiksi kustannukset muodostuvat ilman TEPA-projektissa tehtyjä kehittämistoimia. 15

19 Arviointi tulee sisältämään kaksi arviointia ja raportointia: syksyllä 2014 arvioidaan mallin kustannusvaikuttavuutta Mikkelissä (raportti valmis keväällä 2015), ja syksyllä 2015 arvioidaan mallin kustannusvaikuttavuutta Ylä-Savossa (raportti valmis keväällä 2016) Viestintä Kuluneen vuoden aikana projektissa on viestintää toteutettu seuraavalla tavalla: TEPAn rekrytointia tehtiin lehti-ilmoituksilla sekä sähköpostimarkkinoinnin kautta. TEPA-projektissa on hankittu oma tiedote ja asiakirjapohja. Lisäksi on tehty esite sekä juliste hankkeesta. Tärkeä oman tiedotuksen kanava on kotisivut: TEPA-tiedote on lähtenyt viime vuoden puolella kolme kertaa ja tämän vuoden puolella kaksi kertaa. Tiedotteeseen kerätään yhteen tulevaa toimintaa esittelevä materiaali. Tiedote on mennyt ohjausryhmien jäsenille eteenpäin lähetettäväksi. Tiedotteen lähettäjäpohjaa on laajennettu niin, että seminaareihin osallistujat ovat halutessaan voineet tilata tiedotteen. Tiedotteet löytyvät TEPA:n kotisivuilta ( Sidosryhmille tiedotetaan myös seminaareita, työkokouksista ja koulutuksista erikseen. TEPA-projektista on julkaistu kolme kirjoitusta: - Terveydenhuollon työnjakoa on selkiytettävä Kehitysvammaisten Tukiliitto ry:n lehti Tukiviesti 1/2013, sivut Kehitysvammainen henkilö terveydenhuollon poluilla (Etelä-Savon sairaanhoitopiirin henkilöstölehti Laastari 2/2012) - Liikettä sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnoilla (Kehitysvammaliitto ry:n lehti Ketju 2/2012) 3.7. Henkilöstö Henkilöstön koulutussuunnitelma valmistellaan joulukuussa. Kuluvan vuoden teemat koulutuksessa ovat olleet kehitysvammaosaamisen kasvattaminen. Kuluvan vuoden aikana hankkeen henkilöstö on osallistunut koulutuksiin seuraavasti: - Erityishuollon päivät, kaksi päivää, syyskuussa 2012 (vain projektipäällikkö) - Vammaispalvelujen neuvottelupäivät, yksi päivä, tammikuu Autismin talvipäivät, kaksi päivää, helmikuu Tuetun päätöksenteon työpajat, huhtikuu Omat iltapäiväseminaarit, kolme kertaa Lisäksi kehittäjä konsultoiva sairaanhoitaja on käynyt lääkehoidon opinnot kevään aikana. 16

20 Henkilöstölle on käytössään ruokaetu sekä liikunta- ja kulttuurisetelit. Kehityskeskustelut käydään syksyisin. Projektin työntekijöille on tilattu ryhmätyönohjaus n. kerran kuukaudessa. 4. Talous Projektille oli myönnetty tälle vuodelle euroa. Seuraavalle vuodelle siirtyvä summa on euroa. Seuraavat kohdat vaikuttivat budjettiin: - Konsultoivan sairaanhoitajan tehtävä aloitettiin lokakuussa suunnitellun syyskuun sijaan. Työsuhdetta jatketaan kuukaudella suunniteltua eteenpäin, tammikuulle Toimintaa on alettu vasta suunnittelemaan ensimmäisen toimintavuoden aikana. Kulut tulevat vasta seuraavalle vuodelle, joten varoja on ollut järkevää siirtää toiminnan kulujen mukana. - Erillisistä kustannuskohdista ylittyi mainoksiin ja ilmoituksiin liittyvä tilin kohta. Tämä johtuu lehtiilmoitusten odotettua suuremmasta kustannuksesta. Tämä ei kuitenkaan haitannut, koska muuten vuodelta jäi seuraavalle vuodelle siirtyvää rahaa. Siirtyvä summa tullaan sijoittamaan kuluvalle vuodelle asiantuntijuuden hankkimiseen paikkakunnalle, koulutuksen kehittämiseen sekä materiaalin työstämiseen. 5. Tavoitteita kohti Seuraavassa raportoidaan TEPA-tiimin arviointi projektin kokonaisuuden kulusta työpäiväkirjojen pohjalta sekä iltapäiväseminaareista ja ohjausryhmistä saadut palautteet projektin käynnistymisestä. Sen jälkeen tarkastellaan kullekin prosessille asetettuja vaihetavoitteita ja niiden toteutumista (Toimintasuunnitelmat ja , Samalla raportoidaan muutokset, joita on tehty prosesseihin ja toiminnan sisältöihin Projektin kokonaisuuden arviointi Verkostojen arviointia toiminnan käynnistymisestä TEPA-johtoryhmän mielestä tärkein tulos käynnistymisen vaiheessa on ollut onnistunut verkostojen kerääminen yhteen. Verkostopohja on sellainen, jolle kehittämistä voi mielekkäästi lähteä rakentamaan. Iltapäiväseminaarien ja Mikkelin verkostotapaamisten palautekyselyssä kysyttiin, mikä on TEPA-projektin tärkein kehittämisen kohde. - kehitysvammaisten ihmisten oikeudet tutkimuksiin ja hoitoon, oikeudet saada tasavertaisesti palveluja ja tulla kuulluksi - Kommikaatiomenetelmien saaminen terveydenhuoltoon: esim. kuvien käyttäminen 17

21 - palvelukotien henkilöstön osaamisen kehittäminen - yhteistyön ja poikkihallinnollisuuden kehittäminen, yhteisten tarpeiden kohtaaminen - omalääkärisysteemin luominen - hoitopolun selkeyttäminen, byrokratian alentaminen, tiedonkulun varmistaminen palvelupolulla - erilaisuuden kohtaamiseen vaikuttaminen, ymmärrystä erityiselle tuelle ja erilaisille ominaisuuksille Ohjausryhmissä odotukset hankkeelle ovat seuraavat - Kehitysvammaisten henkilöiden palvelujen turvaaminen perusterveydenhuollossa - Toimivien palvelupolkujen luominen ja niiden juurtuminen: yksilölliset ja tarpeeseen perustuvat palvelut - Yhteistyön kehittämiseen sosiaali- ja terveystoimen välillä, mielenterveyspuoli - Selkeyttää toiminta- ja palvelukulttuuria kehitysvammaisten terveydenhuollossa - Perusterveydenhuollon koulutusta kehitysvammaisen henkilön kohtaamiseen - Omalääkäri järjestelmän aikaansaamiseen - Vaalijalan Etelä-Savon kehitysvammapoliklinikan, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä Vaalijalan kuntoutuskeskuksen selkeytyminen toimijoille Pääasiassa projektin tarkoitus on ymmärretty hyvin ohjausryhmissä ja sidosryhmissä. Yllä luetellut odotukset antavat hyvää viitoitusta tulevan toiminnan suunnitteluun ja kohdistamiseen. Jonkin verran odotukset ovat epärealistisia. Omalääkärijärjestelmän luominen tai järjestely ei ole TEPAn tavoitteena. Sen sijaan tilanteen parantaminen ja kehittäminen olemassa olevassa toimintaympäristössä on tavoitteena. Pääosin ohjausryhmien jäsenet näkevät, että näitä odotuksia on lähdetty täyttämään. Epävarmat vastaavat Kyllä, toivottavasti. Ohjausryhmissä pidetään erityisen hyvinä ja toteutettavina toimintoina: - Toteutetut seminaarit, koulutukset ja suunnitellut täsmäkoulutukset - konsultoivan sairaanhoitajan työmallia ja sen palvelupolkuja etsivää luonnetta - Mikkelin mielenterveystyöryhmän perustamista, sekä Ylä-Savon palveluverkkotyöryhmän muodostamista - Verkostojen keräämistä yhteen - Hoitopolkujen selkeyttämistä, esim. Vaalijalan roolin selkeyttämista terveydenhuollossa Mitään aloitettua toimintaa ei mainita turhana tai tarpeettomana. Karikoista varoitellaan seuraavasti. - Perusterveydenhuollon toimijoiden sitoutuminen voi olla hankalaa ja siihen vaikuttaa terveydenhuollon sekavakin tilanne. - Projektia täytyy aktiivisesti rajata, ettei toiminta paisu. Kehitysvamma-alalla on paljon epäkohtia ja projektissa tullaan useisiin niistä törmäämään. - Avainhenkilöiden löytäminen on tärkeää projektin eteenpäin viemiselle - Täytyy antaa selkeitä ohjeita toiminnan eteenpäin viemiseksi, eikä kannata leimautua besserwisseriksi. Nämä ovat hyviä ohjeita tulevan toiminnan suunnitteluun (Toimintasuunnitelma ). 18

22 Verkostojen arviointia osaamis- ja koulutustarpeista Ensimmäisen iltapäiväseminaarin palautekyselyyn (Liite 3) vastasi 25 kpl ja toiseen kyselyyn 23 kpl kpl. Koulutuksissa hyvinä pidettiin luennoitsijoita ja sisältöjen esittämistä positiivisella ja käytännöllisellä tavalla. Kehittämisen kohteet liittyivät tekniseen toteutukseen: luentomonisteiden antamiseen ennalta, videoyhteyden toimimiseen, luentojen pituuteen ja tiedon levittämiseen laajemmalle. Mikkelissä verkostotapaamisiin osallistui yhteensä 27 asiantuntijaa. Osallistujat haluavat lisätietoa: - neurologisista ja psykiatrisista pulmista - kommunikaatiosta ja kohtaamisesta käytäntöön menevää tietoa ja kuvien käyttöön saaminen - tulkkauspalveluista - kehitysvammaisesta henkilöstä oppijana, ikääntyvänä ja asumisen arki, kehitysvammaisuudesta ja sen erilaisista lajeista - tietoa kehitysvammaisuudesta, asumisesta, kuka vastaa ja mistä vastaa - hyviä esimerkkejä kehitysvammaisten terveydenhuollon järjestämisestä - käytännön esimerkkejä tietyistä tilanteista - asiantuntijaluentoja ja valtakunnalliset suunnitelmat, myös työpaikalle Ohjausryhmien jäsenet toivat palautteissaan (Liite 3) esiin havaitsemiaan osaamistarpeita hyvin kiteytetysti: - Ymmärrystä palvelujärjestelmästä ja kokonaisuudesta - Moniammatillista osaamista, moniammatillisuuden hyödyntämistä alueella - Ymmärrystä kehitysvammaisuudesta ja kehitysvamma-alasta, sekä kommunikoinnista Työntekijöiden arviointi viime vuodesta Projektin vastaanotto on ollut verkostoissa hyvä. Projekti on koettu tarpeelliseksi ja hyväksi. Juonteita yhteistyöhön on tullut matkan varrella. Esimerkiksi Mikkelissä asiantuntijoita on tavoitettu ja tavattu hyvin. Tapaamisten johtaminen konkreettiseen yhteistyöhön ei ole onnistunut ainakaan aivan alkuvaiheessa. Perusterveydenhuoltoa on vaikeaa saada mukaan. Ylä-Savossa on tuntuma valmiimmasta yhteistyöstä, mutta toisaalta keskusteluissa pyörivät myös samanlaiset teemat kuin Mikkelissä: resurssien vähyys, ajan puute, tai projektien runsaus. Tämä on näkynyt iltapäiväseminaareissa, joihin ei ole saatu väkeä perusterveydenhuollosta. Onkin päädytty kohdistetumpiin koulutuksiin, jotka suunnataan terveyskeskusten henkilöstölle suoraan. Mikkelissä on luovuttu aivan ensimmäisestä ja luontevasta ajatuksesta eli yhteistyölääkärin saamisesta terveyskeskuksesta. Mikkelissä haetaan tarvittava konsultaatio palvelupolun eli ensineuvon ja sieltä saadun lääkäri tai sairaanhoitajan avun myötä. Odotukset voivat myös olla liian suuret verkostoilla ja erityisesti kehitysvammapuolen ihmisillä (vrt. ohjausryhmän palaute) Esimerkiksi omalääkäritoiveita viljellään paljon. Tämä ei kuitenkaan ole projektin tavoite. Projektin on pakko suhteuttaa toimintaansa olemassa olevaan toimintaympäristöön saadakseen asiakkaan palvelupolkuun vaikuttavia toimintamalleja eteenpäin. Uusia lähestymistapoja täytyy keksiä, ettei edetä vain yhden kortin varassa. 19

23 Asiakastyö on lähtenyt hyvin käyntiin. Hoitotiivistelmä on saanut hyvää palautetta. Hoitotiivistelmän osuutta kannattaa lähteä kehittämään edelleen. Asiakasarviointia on ollut hankalaa suunnitella. Käytössä on nyt GAS asiakastyön arviointiin ja asiakaspalautelomakkeen kokeilu koko projektin seurantaan (liite 4). Projektin aikana tullaan myös Niistä saadaan ensimmäiset tulokset esiin syksyn 2013 aikana. Projektinhallinnassa prosessien sisältöjen muutos on ollut hankalaa: niitä on pyritty muuttamaan niin, että ne vastaisivat alkaneen toiminnan sisältöjä, mutta muutostyö ei ole ollut selkeä. Tällä hetkellä ne tuntuvat hyvältä kokonaisuudelta ja eteenpäin päästään. Yleisesti ottaen täytyy huolehtia, että kokonaisuus pysyy kasassa projektissa Konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen pilotointi Pilotoinnin esityöt 4/ / rekrytointi - aloitusmallin hahmottelu/ aineiston kerääminen - perehdytyssuunnitelma Pilotoinnin valmistelu 10/2012-1/2013 (Mli) 1/2014-4/2014 (YS) - perehtyminen - aloitusmallin ja työtehtävien kartoitus - tärkeiden yhteistyötahojen kartoittaminen - hyväksyntä toiminnalle aktiivisella tiedottamisella Pilotointi 2/2013-9/2014 (Mli) 5/2014-9/2015 (YS) - Asiakastyön aloittaminen, arviointi ja kehittäminen - moniammatillisen työryhmätyöskentelyn kokeileminen - Tiedottaminen työstä ja työn tuloksista Pilotoinnin kuvaaminen 6/ /2014 9/ / Asiakkuuksista huolehtiminen - työmallin ja siihen liittyvien verkostojen kuvaus - juurtuminen ja leviäminen ( ) Tärkeä taustalähde palveluohjauksellisen työtavan suunnittelun, toteuttamisen ja juurruttamisen tueksi on ollut henkilökohtaisen palveluohjauksen opas mielenterveystyöhön (Suominen, 2002). Oppaassa on kuvattu henkilökohtaisen palveluohjauksen työmallin kehittämisen ja käyttöönottamisen vaiheet yksityiskohtaisesti. Tärkeitä työvaiheita ovat aloitusmallin ja työvälineisiin tutustuminen, tiedottaminen ja hyväksynnän saaminen työlle koko prosessin ajan, kokeileva aloitus asiakkaiden kanssa, asiakkuuksien lisääminen vähitellen sekä toimintatavan juurruttaminen. Tälle pohjalle on suunniteltu työvaiheet pilotille (Toimintasuunnitelma , Kuluneen kauden toimintaa ovat olleet esityöt, valmistelu ja asiakastyön aloittelu. Rekrytointi jouduttiin tekemään kahteen kertaan, joten Mikkelissä aloitettavaa osaprojektia jouduttiin siirtämään kuukaudella eteenpäin. Hyvän rekrytoinnin tuloksena aikataulu ei kuitenkaan venähtänyt muissa vaiheissa vaan toimintaan päästiin nopeasti. Perehdytyksessä käytettiin Savon Vammaisasuntosäätiön perehdytysohjelmaa. Työtehtävän otti vastaan kokenut ja osaava sairaanhoidon ammattilainen, joten perehdytyksessä on keskitytty kehitysvammaosaamisen vahvistamiseen, kommunikointiin sekä verkostojen laajentamiseen kehitysvammapuolella. Koulutukset on lueteltu luvussa 3.7. (s.16 ) Projektipäällikkö oli kerännyt ennen pilotin alkua jonkin verran aloitusaineistoa perehtymistä varten ja tavannut avainhenkilöitä. Varsinainen aloitusmalli ja sen eri työvälineet on koottu pilotin alettua konsultoivan sairaanhoitajan toimesta. Etenkin työnkuvaa ja siihen kuuluvia osia on muokattu pilotin 20

24 valmisteluvaiheessa. Työn tuloksena on tässä raportissa kuvattu konsultoivan sairaanhoitajan aloitusmalli. (luku 3.1. s. 4-10) Konsultoivan sairaanhoitajan roolin selkeyttäminen suhteessa eri toimijoihin on ollut tärkeää. Konsultoivan sairaanhoitaja on kontaktoitunut aktiivisesti eri toimijoiden kanssa ja hakenut kumppanuutta. Tästä on valmistunut palvelukartta (Liite 1). Johtuen projektin ulkopuolisuudesta suhteessa terveydenhuoltoon, muihin julkisen sektorin toimijoihin sekä kehitysvammapalveluihin, paikan ja roolin hakeminen jatkuu yhä edelleen. Tämä on työtä, joka pohjustaa työmallin juurtumisen mahdollisuuksia paikkakunnalle. Projektista on tehty aktiivisesti tiedotustyötä Mikkelin eri toimijoille. On selvää, että tiedotustyötä projektin etenemisestä ja työn tuloksista on syytä jatkaa eteenpäin. Asiakastyö on aloitettu Mikkelissä ja sitä on kuvattu luvussa 3.1. tarkemmin. Asiakastyön malli kuvataan seuraavaksi IMS-prosessinkuvaustyökalulla. Sen avulla kuvataan asiakasprosessin eri vaiheita: aloitusvaihetta, keskivaihetta ja lopetusvaihetta tarkemmin. Monipuolisen arvioinnin myötä työmalli kehittyy eteenpäin. Ylä-Savossa on tällä hetkellä rekrytoinnin valmistelu käynnissä. Mikkelin pilotista kerätään aloitusmalli Ylä- Savon toimintaan. Projektipäällikkö on aloittanut avainhenkilöiden tapaamiset ja projektista tiedottamisen pienimuotoisesti Verkostokehittäminen Verkostojen Kartoittaminen 4/2012-4/2013 Avainhenkilötapaamiset, sidosryhmätapaamiset ja olemassa olevien verkostojen kartoitus pilottipaikkakunnilla ja valtakunnallisesti Palveluverkon kuvaaminen osana palvelupolkukartoitusta Kehittämisteemojen tarkentuminen tapaamisten ja palvelupolkukartoituksen myötä. Ammattilaisten osaamisen ja tarpeiden kartoittaminen Palvelupolkujen kehittäminen 5/2013 6/2016 Kehittämisteemojen ympärille syntyvillä työryhmillä on tavoite ja toimintasuunnitelma Työryhmissä toimivia ihmisiä - perehdytetään kehittämisteemoihin - rohkaistaan kokeilemaan uusia toimintatapoja ja välineitä - juurruttamaan hyviksi koettuja tapoja työyhteisöihin. Työryhmät kokeilevat ja arvioivat uusia toimintatapoja Verkostotyön kuvaaminen Verkostojen tuottamat uudet tavat ja mallit kuvataan osina palvelupolkuja. Valmistuu oppaita ja ohjeistuksia palvelupolun sujuvoittamiseksi Uudet toimintatavat juurrutetaan Osaamista varmistetaan Verkostokehittämisen prosessi on muokattu kuluneen talven aikana uudestaan. Ensimmäisessä toimintasuunnitelmassa ( ) se kuvattiin palvelupolkukartoituksen ympärille. Palvelupolkukartoitus on kuitenkin siirtynyt osaksi kokonaisarviointia. Verkostokehittämisen idea on ollut osallistavan 21

25 kehittämisen myötä avustaa sosiaali- ja terveysalan, sekä kehitysvamma-alan kehittämään itse omaa toimintaansa, sekä verkostoida ihmisiä kehitysvammateeman ympärille alueella. Ajatusmalli vaatisi, että projekti olisi enemmän kehittämiskohteidensa sisäpuolella toimiva. Tästä huolimatta verkostokehittämistä ja työryhmien rakentamista on voitu viedä eteenpäin hankkeessa: suunnitelman mukaan verkostojen kartoittaminen on ollut kuluvan vuoden teema. Nyt arvioidaan sitä, onko kartoituksen aikana löydetty ne kehittämiskohteet ja toimijat, joiden kanssa työskentelyä voidaan aloittaa. Vaiheen toimintaa on kuvattu luvussa 3.2. (s. 10). Avainhenkilö- ja sidosryhmien tapaamisten tavoitteena oli saada hankkeelle sitoutuneet ohjausryhmät, joihin kootaan toiminnan kannalta tärkeät asiantuntijat. Sekä Mikkelissä että Ylä-Savossa ohjausryhmät sisältävät tällaiset henkilöt, mutta heidän osallistumisensa ohjausryhmän kokouksiin on vaihteleva. Ohjausryhmän kokouksia on kuitenkin ollut vähän, joten lopullisia arvioita ei voi vielä antaa. Tavoitteena on ollut myös saada työryhmiin oikeita ja innostuneita ihmisiä. Työryhmätyöskentely on vasta alkamassa, joten tämän arviointi jää myöhemmäksi. Sitoutumiseen täytyy kiinnittää huomiota erityisen paljon. Palveluverkon kuvaaminen on ollut oleellinen pohja verkostojen hahmottamiselle. Mikkelissä tämä on kuvattu konsultoivan sairaanhoitajan toimesta (Liite 1). Palveluverkon kuvausta voidaan hyödyntää palveluohjauksessa asiakastyössä sekä jakaa verkostoille oppaana palveluihin. Ylä-Savossa projektipäällikkö kerää tässä vaiheessa listan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista (palvelupolkukartoitus, julk , Ylä-Savossa palveluverkon kuvaus pyritään tekemään työryhmätyönä, jolloin mahdollistuu tiedon jakaminen toimijoiden välillä, yhteinen suunnittelu ja pelisääntöjen sopiminen. Kehittämisteemat ovat tarkentuneet avainhenkilöiden ja sidosryhmien tapaamisissa, sekä palvelupolkukartoituksen avulla. Palvelupolkukartoitusraportti tulee valmistumaan kuluvan kevään aikana. Se ei ole ollut käytettävissä raporttina työryhmien työssä. Aineiston keruu on kuitenkin hyödyttänyt projektin toiminnan suunnittelua ja suuntaamista. Ammattilaisten osaamisen ja tarpeiden kartoittaminen on ollut haasteellista. Tietoa on kerätty mm. iltapäiväseminaareissa, joissa ongelmana on ollut varsinaisen kohderyhmän vähäisyys. Mikkelin verkostotapaamisissa oli kuitenkin hyvä otos perusterveydenhuollon työntekijöistä. Osaamista on kartoitettu myös ohjausryhmän palautteissa. Tuloksia on esitelty luvussa (s.18) Verkostokehittämisen prosessissa edetään seuraavaan vaiheeseen eli palvelupolkujen kehittämiseen. Ensimmäisen vaiheen toimintoja täytyy kuitenkin vielä vahvistaa. Projektin ulkopuolisuus kehittämiskohteisiin nähden tuottaa sen, että markkinointia täytyy tehdä enemmän kuin alun perin on ajateltu Perehdyttämisprosessin eteneminen Osaamiskartoitus ja oppilaitosyhteistyö Koulutussuunnittelu Koulutusten toteuttaminen Arviointi Koulutusten toteuttaminen Paketin kasaaminen 22

26 Kuluvan vuoden aikana on ollut tavoitteena toteuttaa osaamiskartoitus ja saada alkuun oppilaitosyhteistyötä tukemaan koulutussuunnittelua. Myös koulutussuunnittelu on aloitettu. Tiedotustoiminta ja iltapäiväseminaarit ovat olleet koulutuksellisia päänavaajia pilottialueilla (luku 3.3. s ) Luvussa raportoidut osaamis- ja koulutustarpeiden kartoittamisen tulokset tukevat keskusteluja, joita sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön kanssa on tehty. Esiin tulleita sisältöjä painotetaan tulevissa perehtymistilaisuuksissa: kommunikaatio, tieto kehitysvammaisuudesta, palvelujärjestelmä sekä toimivien käytäntöjen kehittäminen. Oppilaitosyhteistyötä on myös kartoitettu ja alustavasti on suunniteltu täydennyskoulutuskokonaisuutta avoimen ammattikorkeakoulun puolelle. Molemmissa ohjausryhmissä on edustajat paikallisista amk:sta. Oppilaitosyhteistyön eteenpäin vieminen ja yhteisten tavoitteiden muotoutuminen on kuitenkin vielä epäselvää. Opiskelijayhteistyön suhteen on avattu toimintaa. Koulutussuunnittelu on aloitettu: iltapäiväseminaarit sekä tukihenkilökoulutusten suunnittelu on käynnistynyt ja etenee tulevan kesän aikana. Jo toteutuneet iltapäiväseminaarit ovat olleet suhteellisen onnistuneita, vaikka perusterveydenhuollon henkilöstö on jäänyt tavoittamatta. Paikalla on kuitenkin ollut yhteistyön kannalta hyviä kontakteja. Iltapäiväseminaarien tilalla kokeillaan perusterveydenhuoltoon täsmäkoulutuksia ensi syksyn aikana Tukiprosessit ja niiden eteneminen Projektinhallinta Projektin työntekijöiden työtehtävät ovat asettuneet uomiinsa. Työnjakoon ja yhteisen ymmärryksen koostaminen vaatii aina projektin alkuvaiheessa työtä. Erittäin tärkeäksi on muodostunut viestintä niin, että puhutaan samasta asiasta. Tämä onnistuu kasvotusten tai puhelimella parhaiten. Projektinhallinnalle todellinen haaste on ongelman laajuus sekä sen löytäminen, mihin pieni projekti voi oikeasti vaikuttaa. Keskittyminen ruohonjuuritasolle tuottaa todennäköisesti paremmat tulokset. Projektin organisaatiossa johtoryhmä on pieni ja tehokas yksikkö hankkeen eteenpäin viemisen kannalta. Ohjausryhmistä Ylä-Savossa on pieni ohjausryhmä ja sellaisena se pysyykin, kunnes pilotointi alkaa. Mikkelin ohjausryhmä on suurempi ja hyvä keskustelun areena. Molemmissa ohjausryhmissä on haasteena se, miten työskentelystä osalliseksi tulevat myös kiireisimmät, mutta vaikutusvaltaisimmat, jäsenet. Ohjausryhmän kehittämistehtävää kannattanee jatkossa terävöittää. Viestintä Viestintä on ollut onnistunutta. Viestit kulkevat suhteellisen hyvin kentälle. Joissain kohdissa viestit saattavat jäädä portinvartijoiden sähköposteihin. Yleisesti vaikuttaa siltä, että projektin sähköpostit etenevät. Projektissa on saatu hyvin myös artikkeleita eteenpäin. Viestinnässä täytyy varoa ylikuormittumista. Kevään aikana on menty ylärajoilla. Tämä johtunee toiminnan nopeasta aktivoitumisesta: esim. iltapäiväseminaareja on ollut kolme, joista on jouduttu erikseen laittamaan viestiä ja tämän lisäksi ovat suppeammille kohderyhmille lähteneet kutsut projektin tapaamisiin. TEPA-tiedote oli alun perin tarkoitus ajaa kerran kuukaudessa ulos, mutta määrää on vähennetty ja näin 23

27 annettu tilaa paikkakunnan omaan tiedottamiseen. Projektille valittu ilme: keltainen väri, positiivisuus ja kommunikaatiotiedon jakaminen esitteiden avulla, on saanut hyvää palautetta. Arviointi Arviointisuunnitelma on kattava ja arviointia on suunniteltu tehtäväksi kerran vuodessa tietystä teemasta. Arviointiin on haasteita tuottanut RAY:n vaihteleva ohjeistus aikatauluista ja siitä, mitä halutaan arvioitavan. SAVAS kehittämisyksiköllä on laaja arviointiarsenaali. Tämän olisi toivonut olevan koottuna eräänlaiseksi pohjaksi, jolle projektin arvioinnin voisi rakentaa. Nyt erilaiset arvioinnit tulevat sivusta ja tuottavat päällekkäistä tiedon keruuta sekä tuntuvat ylimääräiseltä taakalta. Projektin arviointikierros pyörähtää ensi syksynä käyntiin ja siinä toteutetaan bikva-arvioinnin ajatusta. (suunnitelma Haastavaa on ollut asiakaspalautteen saaminen. Tällä hetkellä kokeilussa on palautelomake terveyspalveluista. Henkilöstö Savon Vammaisasuntosäätiö on suuri työnantaja, joten tukea henkilöstöhallinnalle on saatavissa. Projektin alkaessa on käyty läpi työtehtäviä ja työnjakoa. Tiimityön tueksi saatiin työnohjaus, joka helpottaa tiimin sisäistä työilmapiiriä. Keskustelua ja yhteistä suunnittelua tulee lisätä tulevaisuudessa, niin että osallisuus projektista kasvaa kaikkien työntekijöiden suhteen. 6. Vaikutukset ja suunta vaikuttavuuteen Näin alkuvaiheessa ei ole kerätty näyttöä vaikutuksista tai pidemmälle vietynä vaikuttavuudesta. Työntekijöiden toimiessa kentällä on tullut vastaan vihjeitä hyvistä, projektia tässä vaiheessa eteenpäin vievistä, vaikutuksista. Mikkelin konsultoivan sairaanhoitajan pilotin kohdalla käynnistyneissä asiakastapauksissa on näkynyt selkeimmin lyhyen aikavälin asiakasvaikutukset: a) diabetesriskin pienentyminen asiakkaan saatua tukea painonhallintaan b) terveyskartoituksen avulla on löydetty ottamatta jääneitä tutkimuksia, kun tutkimusten vastauksia on etsitty c) on voitu vaikuttaa elintapoihin, kuten ravitsemukseen ja liikuntaan Konsultoivan sairaanhoitajan tarkoituksena on ollut antaa lähipiirille tukea ja tietoa sekä vahvistaa heidän osaamistaan terveydenhuollon asioissa. Tarkoituksena on ollut tukea moniammatillista yhteistyötä. Näitä vaikutuksia on ollut näkyvissä niiden asumisyksikön työntekijöiden ja läheisten osalta, jotka ovat olleet pilotissa mukana. Nämä vaikutukset ovat tärkeitä, koska ei ole tarkoituksena tuottaa riippuvaisuutta konsultoivasta sairaanhoitajasta. Viestinnän osalta on onnistuttu. TEPA-projekti alkaa olla tuttu toimintakentällä ja palaute projektista on positiivinen. Verkostotyön tulevaisuuden kannalta on hyvä, että projektia pidetään tärkeänä ja kiinnostavana. Tämä näkyy mm. Ylä-Savossa palveluverkkotyöryhmän arvovaltaisessa koostumuksessa sekä Pohjois-Savon perusterveydenhuollon yksikön ottautumisessa asian äärelle. Tämä näkyy myös Mikkelin 24

28 verkostotapaamisten (huhtikuussa) osallistujajoukossa, sekä konsultoivan sairaanhoitajan yhteydenottojen lisääntymisenä. Projektin tapaamisissa ja seminaareissa on annettu alkuvaiheessa perustason tietoa kehitysvammaisuudesta, kehitysvammaisten ihmisten terveydenhuollosta sekä kommunikaatiosta. Iltapäiväseminaarien ja verkostotapaamisten palautteen mukaan perusinformaation antaminen on ollut hyvä lähtökohta ja lisännyt osallistujien tietoa kehitysvammaisuudesta ja kommunikaatiokeinoista sekä tietoisuutta kehittämistarpeista. 7. Johtopäätökset ja tulevan kauden toiminta Tulevan kauden toiminnasta on kuva liitteenä 6. Toiminta on lähtenyt tarkentumaan kohti syksyä ja vuotta Suunnitelma esitellään tarkemmin syyskuussa Konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen pilottiprosessin kehittämisteema muuttuu pilotoinniksi ja kokemusten keräämiseksi. Toisaalta Ylä-Savossa jatketaan aloitusvaihetta. Mikkelissä konsultoivan sairaanhoitajan työmallin pilotointi jatkuu. Asiakkuuksia tulee kerralla olemaan viisi kappaletta ja päättyneen tilalle otetaan yksi uusi asiakas. Näin jatketaan lokakuuhun 2014, jolloin projektiasiakkuudet päättyvät tai siirtyvät toisaalle. Aloitusmalli on ollut toimiva. Jatkossa voidaan kokeilla siihen liitettäviä uusia työmuotoja, jos tulee esiin. Työmallia kuvataan IMS-prosessinkuvausohjelmalla. Asiakastyön moniammatillisia työryhmiä kokeillaan Pirkanmaan verkostoneuvotteluohjeistuksen mukaan. Tietoa neuvottelun kulun eri vaiheista kuvataan sille tarkoitettuun pohjaan: mitkä verkostoneuvottelun osat ovat onnistuvia ja mitkä vaikeita, mitä uutta voisi verkostoneuvottelussa huomioida. Kokemukset kuvataan Innokylän verstaalle verkostoneuvottelun yhteyteen. Ohjaus, neuvonta ja luentotyö jatkuu. Konsultoivan sairaanhoitajan asiantuntijuutta tarjotaan käyttöön terveydenhuoltoon aktiivisesti. Konsultoivan sairaanhoitajan työmallin kokemuksia täytyy siirtää myös kotien käyttöön, jotta asiointi terveydenhuollossa olisi vaivattomampaa. Ylä-Savossa aloitetaan rekrytointityö. Vuoden 2014 alusta aloittava työntekijä aloittaa toimintansa tutustumalla toimintaympäristöönsä ja kokoamalla verkoston toiminnan pohjaksi. Verkostyön prosessissa kehittämisteemat kiteytyvät ja siirrytään palvelupolun ja siihen tehtyjen interventioiden kuvaukseen. Mikkelissä keskitytään tällä hetkellä konsultoivan sairaanhoitajan antamiin palvelupolun käytön ohjeistuksiin, ensitieto -työryhmän kokoamiseen, sekä mielenterveyspolun tarkasteluun. Nämä muokkaavat palvelupolkua asiakaslähtöisempään suuntaan. Mikkelissä käydään keskustelua kehitysvammaisten asumisesta ja lähipalvelujen kehittämisen tarpeesta Mikkelin Seutu-Soten kehitysvammaisten palvelut työryhmässä. Ylä-Savossa käynnistyy palveluverkkotyöryhmä, joka kuvaa kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolun. Työskentelyn myötä pyritään tiivistämään moniammatillista verkostoa, sopimaan pelisäännöistä sekä löytämään kehittämiskohteet polulta. 25

29 Perehdyttämisen prosessia määrittää Mikkelissä käynnistyvä tukihenkilökoulutus (Kehitysvammaisen tukena terveydenhuollossa -koulutus). Toukokuun loppuun saakka on haku koulutukseen. Tämän jälkeen päätetään onko osallistujia tarpeeksi vai siirretäänkö koulutuksen aloittamista puolella vuodella eteenpäin. Ylä-Savossa koulutus pilotoidaan syksystä 2014 alkaen. Näiden lisäksi suunnitellaan perusterveydenhuoltoon kaksi koulutusta Mikkeliin syksyksi 2013 ja Ylä-Savoon kevääksi Alustavasti on sovittu, että teemat olisivat: - Kehitysvammaisen ihmisen asuminen ja arki sekä tukemisen tavat - Kehtysvammainen henkilö potilaana (voidaan yhdistää Mikkelissä tukihenkilökoulutuksen koulutukseen) Väliseminaaria suunnitellaan pidettäväksi syksyllä Suunnitelmia tehdään yhteistyössä Tuettu Päätöksenteko hankkeen kanssa. Yhteistä pintaa löytyy itsemääräämisoikeudesta ja sen lainsäädäntötyöstä. Tukiprosessit projektinhallinnassa edetään toimintasuunnitelman ja väliraportin muodostamaa sykliä. Syksynä toteutetaan arviointikierros, jossa teemana ovat Kehittämisen eteneminen ja orastavat tulokset ja vaikutukset. Tätä varten kerätään: - Savas-mittarin tilasto Syyskuu Asiakaspalautteet terveydenhuollosta Syyskuu Palvelukodeista haastattelut Lokakuu Työryhmien palautteet Marraskuu Koulutuspalautteet Joulukuu Asiakastyön seuranta: o KOSA-työnseuranta vuoden 2013 osalta Joulukuu 2013 o GAS-kooste Joulukuu 2013 Näistä suodattuva tieto vaikutuksista ja muutostarpeista arvioidaan yhdessä TEPA-tiimin, ohjausryhmien ja johtoryhmän kanssa ja raportoidaan väliraporttiin Ulkoisessa arvioinnissa valmistaudutaan syksystä 2013 aineiston keräämiseen vuoden 2014 aikana ja ensimmäisen raportin tuottamiseen keväällä Viestinnässä keskitytään palvelupolkukartoituksen tulosten levittämiseen, sekä konsultoivan sairaanhoitajan mallin kokemusten esiin nostamiseen. Henkilöstön osalta Mikkelissä kartutetaan kehitysvammaosaamista edelleen ja Ylä-Savossa aloittavalle työntekijälle hankitaan tarpeenmukaista koulutusta vuoden 2014 aikana. Vastauksen löytäminen ja ymmärtäminen seuraavaan on tärkeää tulevien vuosien toiminnassa: Yhdenvertaisuuden tavoittelussa käsillä on yhdenvertaisuuden ja ihmisten erilaisuuden onnistunut yhdistäminen. Erilaiset ihmiset tarvitsevat erilaisia asioita saavuttaakseen samanlaisen hyvinvoinnin kokemuksen. Amartya K. Senin esimerkki on monille tuttu: olettakaamme, että haluamme kohentaa ihmisten hyvinvointia parantamalla heidän kykyään liikkua paikasta toiseen. Auttaisiko, jos annamme kaikille polkupyörän? Tuleeko jokainen nyt yhdenvertaisesti kohdelluksi? Maija-Riitta Ollila, 26

30 LÄHTEET Asiakaslähtöisen verkostoneuvottelun kuvaus. Luettu Internetu-sivu Arvio Maria & Aaltonen Seija (2011). Kehitysvammainen potilaana. Otavan kirjapaino Oy, Keuruu. Bodenheimer Thomas, Wagner Edward H., Grumbach Kevin (2002) Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. American Medical Association JAMA, oct. 9, 2002, vol. 288, No. 14. Niemelä, M. & Brandt. K. (toim.) (2008) Kehitysvammaisen yksilöllinen asuminen. Pitkäaikaisesta laitosasumisesta kohti yksilöllisempiä ratkaisuja. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007: 73 Mietola, Reetta & Teittinen, Antti & Vesala, Hannu T. (2013) Kehitysvammaisten ihmisten asumisen tulevaisuus. Kansainvälisiä esimerkkejä ja vertailu Suomeen. Suomen ympäristö 3/2013, Ympäristöministeriö, HElsinki Muurinen, Seija & Mäntyranta, Taina (2011) Asiakasvastaava-toiminta pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallissa. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Parikka, Petra (2012) Konsultoiva sairaanhoitaja erityisasiantuntijana asiakkaan verkostoissa. Dia-esitys. Internet- sivu. Luettu aanhoitajan_tyomalli.pdf Rajalahti, A Yksilökeskeinen suunnittelu ja toiminta. Aarne Rajalahti Tampere. Saatavissa: Sillanpää, Virpi (2012) Yksi naapureista yhteisöllisen asumisen kustannusvaikuttavuuden arviointi. Kehitysvammaisten Palvelusäätiö, Yksi naapureista hanke. Suominen, Sauli (2002) Henkilökohtainen palveluohjaus. Case management mielenterveystyössä. Omaiset mielenterveystyöntukena Uudenmaan yhdistys ry. Valtioneuvoston periaatepäätös kehitysvammaisten henkilöiden yksilöllisen asumisen ja palvelujen turvaamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:15, Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. TEPA-projektin mainitut asiakirjat: Projektisuunnitelma Toimintasuunnitelma Toimintasuunnitelma Arviointisuunnitelma Löytyvät sähköisenä 27

31 LIITE 1: KEHITYSVAMMAISTEN TERVEYDENHUOLLON PALVELUKARTTA MIKKELIN SEUDULLA Mikkelin seudun vammaispalvelut Vammaispalvelu myöntää vammaispalvelulain ja kehitysvammaisten erityslain mukaiset palvelut. Palveluiden tarve arvioidaan yksilöllisesti ja viranomaispäätökset tehdään tapauskohtaisesti. Palveluohjaaja laatii palvelusuunnitelman asiakkaan tai hänen laillisen edustajan kanssa. Kehitysvammaisten palveluihin henkilöllä on oikeus silloin, kun hänellä on diagnosoituna kehitysvamma. Kehitysvammalaissa määritellään, että vamma tai vika on täytynyt syntyä kehitysiässä. kehitysvammaisten palvelut järjestetään ensisijaisesti normaalipalveluina, joita täydennetään erityshuollon palveluilla. Kehitysvammaisten ihmisten kanssa laaditaan yksilöllinen erityishuolto-ohjelma. Erityishuollon tarkoituksena on edistää kehitysvammaisen henkilön suoriutumista päivittäisistä toiminnoista ja sopeutumista yhteiskuntaan sekä turvata tarvittava opetus, hoito ja muu huolenpito. Linkki palveluihin: Etelä-Savon kehitysvammapoliklinikka Poliklinikan toiminta perustuu moniammatillisen työryhmän työskentelyyn. Työryhmään kuuluvat lääkäri, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Myös puheterapeutin ja fysioterapeutin palvelut ovat saatavilla. Vastaanotolle hakeudutaan joko suoraan, kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kautta tai keskussairaalan lähetteellä. Poliklinikoilla käsitellään niitä kehitysvammaisuuteen liittyviä erityiskysymyksiä, joihin kuntien sosiaali- ja terveydenhuollolla ei ole mahdollisuutta vastata. Yleisimpiä palvelumuotoja ovat lääketieteelliset, psykologiset ja sosiaaliset tutkimukset ja selvitykset, erilaiset yleisen sosiaaliturvan edellyttämät lausunnot, kehitysvammaisuuteen liittyvä neuvonta ja ohjaus, perheiden jaksamisen tukeminen sekä koulutus. Asiakkaille palvelu on maksutonta, myös käynneistä aiheutuvat matkakustannukset korvataan. Linkki palveluihin: Vaalijalan kuntayhtymä Vaalijalan kuntoutuskeskus Pieksämäellä on monipuolinen erityisryhmiä palveleva osaamiskeskus. Kuntoutuskeskus keskittyy erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden, heidän kotejaan ja asumisyksikköjään tukevien lyhyt- ja pitkäaikaisten sekä intervalliperiaatteella toimivien kuntoutusjaksojen järjestämiseen. Kuntoutuskeskukseen hakeudutaan kotikunnan sosiaalitoimen kautta. Yhteyttä voi ottaa myös Vaalijalan kehitysvammapoliklinikoihin, kuntoutuskeskuksen sosiaalityöntekijöihin tai suoraan kuntoutuskeskuksen yksiköihin. 28

32 Linkki palveluihin: Mikkelin seudun terveyspalvelut Perusterveydenhuollon tehtävänä on tarjota palvelut kaikenikäisille. Pankalammen pääterveysaseman lisäksi terveysasemia on Anttolassa, Haukivuorella, Ristiinassa ja palveluita tuotetaan myös Hirvensalmelle ja Puumalaan. Mäntyharju, Kangasniemi ja Pertunmaa vastaavat omasta palvelutuotannostaan. Asiakkaan hoidon kannalta on tärkeää, että ajantasaiset hoitoyhteenvedot ja lausunnot siirtyvät kotikunnan terveyspalveluihin, silloin kun asiakasta on hoidettu muualla. Lääkärinaikaa varatessa on hyvä kertoa kehitysvammaisuudesta, koska asiakkaalla on tällöin mahdollisuus saada pidempi vastaanottoaika. Peruslääkärintarkastukseen voidaan varata aikaa yksilöllisen tarpeen mukaan. Terveyskeskuksessa työskentelee pääosin yleislääkäreitä ja joitain erikoislääkäreitä. Muita palveluja ovat hammashuolto eli suun terveydenhuolto, fysioterapia ja mielenterveysvastaanotto. Myös eriasteisten asiantuntijoiden palveluja on saatavissa kuten diabeteshoitajan, ravitsemusterapeutin ja muistihoitajan. Pankalammen pääterveysasemalla toimii kaksi vastaanottoa: eteläinen ja pohjoinen vastaanotto, jotka keskittyvät hoitamaan alueellisesti asiakkaita. Ajanvaraus lääkäreiden vastaanotolle tapahtuu ensineuvon kautta. Ensineuvon sairaanhoitaja tekee hoidon kiireellisyyden arvion, jonka perusteella asiakas ohjataan eteenpäin palveluissa joko vastaanotolle ns. akuuttiajalle samana päivänä tai hänelle annetaan kiireetön aika lääkärille. Ensineuvon sairaanhoitajat voivat antaa myös hoito-ohjeita asiakkaalle, jos hänen vaivansa ei vaadi lääkärin hoitoa. Suun terveydenhuolto vastaa suu- ja hammassairauksien ennaltaehkäisevästä hoidosta sekä korjaavasta ja kuntouttavasta hoidosta arkipäivisin. Mikkelissä on myös tarjolla hammaslääkäripäivystystä viikonloppuisin. varattaessa aikaa vastaanotolle, on tärkeää kertoa kehitysvammaisuudesta ja mahdollisesti asiakkaan fyysisistä ja psyykkisistä rajoitteista. Suun terveydenhuollossa vastaanottoajat ovat lyhyitä, ja sen tähden ennakoivan tiedon antaminen hoitoyksikköön hoidon onnistumisen kannalta erityisen tärkeää. Suun terveydenhuollossa korostuu myös tärkeänä asiakkaan ja häntä auttavien ja tukevien tahojen vastuu suuhygieniasta. Fysioterapeutin vastaanottotoiminnassa annetaan yksilöllistä ohjausta ja tehdään harjoituksia asiakkaiden kanssa, joilla on erityisesti tuki- ja liikuntaelin ja neurologisisia sairauksia. Apuvälineistä huolehtii Mikkelin seudulla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteinen apuvälineyksikkö, josta saa lainata apuvälineitä toimintakyvyn tukemiseksi. Lääkinnällinen kuntoutus Asiakkaalle laaditaan yhdessä hänen ja tarvittaessa hänen läheistensä ja moniammatillisen työryhmän kanssa kuntoutussuunnitelma. Lääkäri kirjoittaa tätä varten B-lausunnon. Tässä suunnitelmassa määritellään tarpeelliset kuntoutustoimenpiteet ottaen huomioon sosiaalihuollon, työvoima- ja opetusviranomaisten sekä Kelan ja muiden kuntoutusta järjestävien tahojen palvelut ja yhteen sovitetaan terveydenhuollon lääkinnälliset kuntoutuspalvelut. Kuntoutussuunnitelman 29

33 toteutumista seurataan ja suunnitelmaa arvioidaan määräajoin. Kuntoutussuunnitelmaa voidaan täydentää asiakkaan tilanteen muuttuessa kesken määräaikaiskauden. Mielenterveysvastaanotto on osa terveyskeskuksen toimintaa. Mielenterveysvastaanotolle hakeudutaan lääkärin tai muun ammattihenkilön lähetteellä. Päivystävään sairaanhoitajaan voi ottaa yhteyttä arkipäivisin, hän ohjaa palveluissa eteenpäin. Päihdeasioissa voi olla yhteydessä suoraan päivystävään sairaanhoitajaan tai A-klinikkaan tai ensineuvoon. Diabeteshoitajan vastaanotolle uudet asiakkaat tulevat lääkärin tai muun ammattihenkilön lähetteellä tai ottamalla itse yhteyttä. Diabeteshoitajan työnkuvaan kuuluvat: yksilöohjaukset, ryhmäohjaukset, hoitajan kontrollit, diabeetikon lääkehoidon seuranta, diabeetikon omahoidon ohjaus ja tukeminen, puhelinneuvonta ja välinejakelu. Kun asiakkaalla on hoitosuhde diabeteshoitajaan, hän voi ottaa suoraan yhteyttä heihin. Diabeteshoitajat jakavat myös hoitovälineitä asiakkailleen. Ravitsemusterapia on terveyden edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon liittyvää ohjausta, joka pohjautuu lääketieteen ja ravitsemustieteen tietämykseen ravinnon ja terveyden välisestä yhteydestä ja sairauksien hoidosta ravitsemuksen keinoin. Ravitsemusohjaus toteutetaan ryhmä- ja yksilöohjauksena. Yksilöohjaukseen tarvitaan lääkäri, terveyden-, sairaan- tai diabeteshoitajan tai fysioterapeutin lähete. Syömisongelmissa voi hakeutua vastaanotolle myös ilman lähetettä. Muistiin liittyvissä asioissa varataan aikaa perusterveydenhuoltoon lääkärille, joka tekee arvioin siitä, missä asiakkaan asioita hoidetaan. Muistihoitajaan voi ottaa yhteyttä, hän ohjaa palveluiden käytössä ja auttaa ongelmatilanteissa. Linkki Mikkelin seudun terveyspalveluihin: Etelä-Savon sairaanhoitopiiri hoitaa jäsen ja sopimuskuntiensa asukkaita. Hoidon saaminen edellyttää lääkärin lähetettä. Lähetteen perusteella erikoislääkäri arvioi tutkimusten ja hoidon tarpeenne. Kolmen viikon kuluessa lähetteenne saapumisesta, lähetetään asiakkaan kotiin kirje, jossa kerrotaan hoitosuunnitelma. Hoitovaihtoehtoja voivat olla erikoissairaanhoito, lisätutkimus tai lähetteen palauttaminen lähettäneelle lääkärille. Erikoissairaanhoitoon johtaneen lähetteen perusteella saadaan aika ajanvarauspoliklinikalle tai toimenpideyksikköön. Aikuinen kehitysvammainen henkilö ohjautuu erikoissairaanhoitoon hänen tilanteensa mukaan eri erikoisaloille, kuten neurologia, psykiatria, kirurgia ja sisätaudit. Yhteispäivystys Päivystyksessä toimii sekä erikoissairaanhoidon että yleislääketieteen päivystys eli yhteispäivystys. Päivystys palvelee kaikkia sairaanhoitopiirin kuntia. Päivystykseen hakeudutaan ensineuvon kautta tai lääkärin lähetteellä sekä sairaankuljetuksen kautta. 30

34 Ensineuvon sairaanhoitaja tekee hoidon kiireellisyyden arvion, joka perustuu kansalliseen päivystyssuositukseen, jonka avulla tilannearvio perustuu lääketieteelliseen hoidon tarpeen arviointiin, mikä turvaa asiakkaille parhaimman mahdollisimman hoidon ja avun. Laboratorio ja röntgen palvelut Nämä palvelut annetaan asiakkaille Pankalammen pääterveysasemalla ja erikoissairaanhoidossa. Mikkelin seudun pienemmillä terveysasemilla toimii myös näytteenotto. Sekä röntgeniin että laboratorioon tarvitaan lääkärinlähete. Kotihoito Kotihoito on esisijaisesti vanhusten palveluihin kuuluvaa toimintaa. Palvelua voi saada ensisijaisesti silloin, kun ikä, sairaus tai jokin muu syy estää jokapäiväisistä toiminnoista selviytymisen. Lisäksi kotihoito tarjoaa sairauden- ja terveydenhoitoa henkilöille, jotka eivät pysty käyttämään oman terveysasemanpalveluita. Palvelut on jaettu alueellisesti läntiseen, itäiseen, eteläiseen, Anttolan ja Haukivuoren alueeseen. Kotisairaala antaa tehostettua sairaanhoitoa kotona asuville eri ikäisille mikkeliläisille. Kotisairaalan asiakkaaksi tullaan lääkärin kautta. Tulkkipalvelut Palvelun saa henkilö, jolla on kuulo-, näkö- tai puhevamma ja hän tarvitsee sen vuoksi tarvitsee tulkkausta esimerkiksi asiointiin tai virkistykseen tai joutuessaan sairaalahoitoon. Tulkkauspalvelun käyttö edellyttää myös, että tulkkauspalvelun käyttäjä pystyy ilmaisemaan itseään tulkkauksen avulla ja hän käyttää jotain toimivaa kommunikointimenetelmää. Kommunikointimenetelmiä ovat esimerkiksi viittomakieli, viitottu puhe, puhetulkkaus, kirjoitustulkkaus. Oikeutta tulkkaukseen haetaan Kelalta. Tulkkeja välittää tulkkauskeskus. Linkki palveluihin: Yksityiset ja muut palvelut KELA, Yksityiset lääkärikeskukset, optikko ja silmälääkäripalvelut sekä yksityinen apuvälinekeskus Respecta ovat kehitysvammaisen henkilön lähipalveluita. 31

35 LIITE 2: ILTAPÄIVÄSEMINAARIT:KEHITYSVAMMAINEN HENKILÖ VASTAANOTOLLA Terveydenhuollon ammattilaisille, kehitysvamma-alan ammattilaisille sekä muille kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palvelupolkuun osallistuville Iltapäiväseminaarien tavoitteena on kasvattaa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon ammattilaisten tietoutta siitä, millainen potilas on kehitysvammainen ihminen. Tarkoitus on vastata kysymykseen, mitä asioita on hyvä huomioida kehitysvammaisen henkilön kohdalla diagnosoinnissa, hoitamisessa sekä kohtaamisessa. Kevään 2013 seminaareissa tarjotaan perustietoa eri näkökulmista kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolulta. Tarkoituksena on tarpeen mukaan syventää seminaari antia hankkeen aikana Paikkana: Mikkelin keskussairaalan auditorio, Porrassalmenkatu Videoyhteys: OHJELMAT ILTAPÄIVIIN Kehitysvammainen henkilö potilaana Tiistai klo Iisalmen terveyskeskuksen sairaala, Meijerikatu 2, Vuodeosasto, 2 krs Tervetuloa TEPA-koulutukseen ja johdatus iltapäivän teemaan Lähtökohtia kehitysvammaisten henkilöiden lähipalvelujen järjestämiseen Susanna Hintsala, kehittämispäällikkö, Kehitysvammaliitto Kehitysvammainen henkilö potilaana Marja-Leena Hassinen, kehitysvammalääkäri, toiminut Helsingin kehitysvammapoliklinikalla Keskustelu ja iltapäivän kokoaminen Autistinen ja kehitysvammainen henkilö potilaana Tiistai klo Johdatus iltapäivän teemaan Autistinen ja kehitysvammainen henkilö potilaana Martti Hakkarainen, autismiohjaaja, Vaalijalan kuntayhtymä Kommunikoinnin tukea terveydenhuoltoon Maarit Mykkänen, projektipäällikkö, Savon Vammaisasuntosäätiö Keskustelu ja iltapäivän kokoaminen Mielenterveys ja kehitysvammainen henkilö Tiistai klo Johdatus iltapäivän teemaan Kehitysvammainen henkilö mielenterveyspotilaana Seija Aaltonen, johtaja, ylilääkäri, KTO kehitysvamma-alan tuki- ja osaamiskeskus, Varsinais-Suomen erityishuoltopiiri Kehitysvammaisten terveydenhuollon palvelujen uudet tuulet Seija Aaltonen jatkaa Keskustelua ja iltapäivän yhteenveto 32

36 LIITE 3: Osaamis- ja tarvekartoitukseen sekä projektin käynnistymisen arviointiin käytetyt kyselyt PALAUTE ILTAPÄIVÄSEMINAARI Olen töissä Perusterveydenhuollossa Erikoissairaanhoidossa Sosiaalipalveluissa Kehitysvammapalveluissa Kehitysvammaisten asumisyksikössä Jossain muualla Iltapäiväseminaarin kokonaisarvosana (kouluarvosana 4-10) Mikä seminaarissa oli hyvää? Mitä meidän täytyy vielä kehittää eteenpäin? Mistä seminaarissa esiin tulleesta asiasta haluat lisätietoa? Millaista koulutusta itse/työyhteisösi kaipaisi kehitysvammaisuudesta ja ihmisistä, joilla on kehitysvamma? Mikä Sinun mielestäsi olisi tärkein kehittämisen kohde TEPA-projektissa? OHJAUSRYHMÄN PALAUTE - YLÄ-SAVO Tässä palautteessa on tarkoitus arvioida TEPA-projekti aloitusta ja suunnitelmia aloitusvaiheessa. Arvioi tässä muutamaan kysymykseen vastaten, miten projekti sijoittuu toimimaan omassa toimintaympäristössäsi. Mihin tarpeeseen toivot, että TEPA-projektissa tullaan vastaamaan omassa toimintaympäristössäsi? Ollaanko alkuvaiheen suunnitelmissa vastaamassa tähän tarpeeseen? Kyllä Ei Mitä pidät erityisen hyvänä ja toteutettavana toimintana? Mikä suunnitelmassa ei mielestäsi ole kovin toimiva/tarpeellinen omassa toimintaympäristössäsi? Millaisia karikoita TEPA-hankkeessa kannattaa varoa Ylä-Savossa toimiessaan? Millaista osaamista Ylä-Savossa tarvitaan, että kehitysvammaisen ihmisen terveydenhuollon polku toimisi hyvin? 33

37 LIITE 4 : Asiakaspalautteet kokeilussa: Asiakastyön tavoitteita mittaava GAS ja terveyspalveluja kuvaava asiakaspalaute 34

38 35

39 LIITE 5: Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa mainos 36

40 LIITE 6: TEPA-PROJEKTIN TOIMINTA