Pöytäkirja 19/ (5)

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Pöytäkirja 19/ (5)"

Transkriptio

1 Pöytäkirja 19/ (5) Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika Maanantai klo Paikka Läsnä Maakuntasali, Sepänkatu 1 KUOPIO Osallistujaluettelo liitteenä 1. Kokouksen avaus Ehdotus: Puheenjohtaja avaa kokouksen ja todetaan osallistujat (liite) Päätös: Puheenjohtaja Markku tervahauta avasi kokouksen. 2. Edellisen kokouksen muistion hyväksyminen Ehdotus: Hyväksytään edellisen kokouksen muistio, joka on julkaistu hankkeen Päätös: Edellisen kokouksen muistio hyväksyttiin muutoksitta. 3. Sote ja maakuntauudistuksen lainvalmisteluaineiston vaikutusten arviointi PoSoTevalmisteluun Sote-uudistuksen ja maakuntauudistuksen lain valmistelusisältö on julkistettu kesällä. Aineisto on kokonaan saatavissa sivustolta. Valmistelussa on paljon täsmentymättömiä kohtia mm. valinnanvapauslainsäädännön osalta. Myös rahoitukseen liittyvä kokonaisuus on edelleen valmistelussa. Maakuntalaki on keskeinen kuntalain kaltainen perussäädös. Sitä täydentävät sotejärjestämislaki sekä voimaanpanolaki. Näiden lisäksi on lukuisia yksittäisiä lakeja, joihin ko. perussäädökset vaikuttavat. Valinnanvapauslainsäädännön peruspiirteet on kuvattu aineistossa, mutta ko. säädöksen sisältö saadaan vasta syksyllä Maakunnat rakentuvat maakuntaorganisaatioon, joka muodostuu sote-toiminnan lisäksi lukuisista alueellisista tehtävistä, kuten esim. Elinvoimakeskukset, työvoimahallinto, aluehallintovirasto osittain, ympäristöterveydenhuolto, pelastustoimi jne. sekä maakuntaliittojen tehtävistä. Koko uudistus jakaantuu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäinen vaihe on esiselvitysvaihe, joka alkoi ja päättyy Väliaikaishallinto aloittaa Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

2 Pöytäkirja 19/ (5) ja toimii siihen saakka, kunnes tammikuussa maakuntavaaleilla valitut toimielimet aloittavat hallinnollisen toiminnan. Maakunnat organisoituvat siten, että järjestämisen ja tuottamisen tehtävät erotetaan toisistaan. Palvelutuotantoa varten perustetaan maakunnalliset palvelulaitokset, jotka vastaavat myös viranomaistehtävistä. Palvelulaitokselle voi palveluja tuottaa julkinen, yksityinen tai kolmas sektori. Palvelut, jotka toimivat markkinoilla, on yhtiöitettävä. Tukipalvelut järjestetään valtakunnallisissa tukipalvelukeskuksissa, joissa maakunnat ovat osakkaina. Maakunnilla on käyttövelvoite palvelukeskusten palveluihin. Valinnanvapauden malli on todennäköisesti laaja malli, joka vastaa nykyorganisaatioissa pitkälti terveyskeskusten vastaanottopalveluista täydennettynä sosiaaliohjauksella. Nykyiset Erva-alueet muodostavat yhteistyöalueet. Näille alueille osoitetaan lainsäädännössä omat tehtävät. Pohjois-Savolle ko. toiminta on merkityksellinen, koska alueemme vastaa yliopistollisena keskuksena ja sairaalana yhteistyön toimivuudesta. toiminta järjestetään sopimuspohjaisesti. Maakunnan esivalmistelun valmistelutyöryhmä on nimetty ja se koostuu virkamiesedustajista, joita on nimetty seutukunnittain sekä eri organisaatioista. Posote-hankkeella on myös edustus ryhmässä. PoSoTe- valmistelun tueksi käynnistetään maakunnallinen hanke, jonka hakesuunnitelma jätetään elokuun 2016 aikana. Hankkeen valmistelutehtäviin kuuluvat sekä järjestäjän tehtävät että palvelulaitoksen valmistelu, palvelutuotannon valmistelu prosesseineen ja osallistuminen valtakunnallisiin palvelukeskusten valmisteluun (tukipalvelut). Tuleva PoSoTe valmistelu koskee myös järjestäjän tehtävää, strategista valmistelua, palvelulaitoksen valmistelua sekä osallistumista palvelukeskusten valmisteluun. Uusia työryhmiä perustetaan ko. valmistelua varten. Nykyisten päätyöryhmien ja alatyöryhmien tehtäväksi annot sekä jäsenistö tulee tarkistaa työn käynnistyessä. Ehdotus: Käydään keskustelu lakivalmistelujen sisältöjen vaikutuksista PoSoTe työhön ja arvioidaan, mitä seikkoja tulee huomioida tulevassa hanketyössä. Päätös: Käydyssä keskustelussa tuotiin esille seuraavia seikkoja huomioon otettavaksi tulevassa hanketyössä: - Tietohallinnon valmisteluun vaikuttava ICT -selvitys valmistuu syyskuussa, ja vasta tämän jälkeen selviää mitä maakunta voi tehdä ja mitä valtakunnallinen palvelukeskus tekee. - Tärkeimpänä asiana on järjestäjän roolin ja palvelukeskusten aseman miettiminen. Palvelutuotannon valmistelussa on otettava aikalisä ja valmisteltava järjestäjän tehtävää ja lähdettävä miettimään integroituja palveluketjuja. Hahmoteltu palvelumalli on monimuotinen, mikä vaikeuttaa integroitujen palveluketjujen rakentamista. Lakiehdotus ei luo integroiduille palveluille optimaalisimpia muotoja. Palveluketjuissa tapahtuu katkos palvelukeskuksen ja kilpailussa olevien palvelujen kohdassa, mutta pitäisi olla mahdollisuus integroituun palveluun. Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

3 Pöytäkirja 19/ (5) Tehdyssä työssä on jo tehty käsikirja palvelujen integroimiseksi, jatkossa näistä täytyy muodostaa erilaisia palvleukoreja, eli mitkä ovat palvelukeskuksen ja mitkä muiden toimijoiden tuottamia. - Raskas päivystys eriytetään palvelukeskukseen, eli se ei voi olla valinnanvapauden piirissä. Jakoa vapaiden palveluiden ja palvelukeskuksen palveluiden välillä ei kuitenkaan ole tehty. Pitää määritellä mitkä tehdään julkisesti, ja näiden hinta on myös tiedettävä. - Järjestäjän tehtävänä on asettaa laatuvaatimukset ja miten palvelu sopii integroituun järjestelmään, ja asiakas tekee valinnan / kilpailuttaa palvelun. - Suuri huolenaihe on, miten määritellään julkiselle puolelle asetettujen velvoitteiden hinta, ettei kyseessä olisi lopulta kielletty valtiontuki. - Ennen pitkää kaikki palvelu valuu kilpailulle sektorille tuomioistuinten tulkinnan perusteella. Jatkossa on pohdittava miten nykyiset palvelut sijoittuvat uuteen malliin. - Selvitetään mitkä palvelut Ruotsissa jäivät kilpailutuksen ulkopuolelle. - Pohdittava on myös tuottajan rahoituspohja ja vastuu rahoituksesta. - Työpajapäivä / seminaari laatuvaatimusten määrittelemiseksi pidetään talvella. 4. PoSoTe valmistelun hankesuunnitelmaluonnos, jatkotyöskentelyn organisointi ja yhteistyö maakuntauudistuksen kanssa. Hankesuunnitelma esitellään kokouksessa. PoSoTe työ organioidaan seuraavan kaavion mukaan. Kaavio on vielä luonnos, johon voi tulla täydennyksiä hankevalmistelun aikana. Hanketyössä on tehtävä tiivistä yhteistyötä maakuntauudistuksen hankkeen kanssa, Digi-savohankkeen ja muiden käynnistyneiden tai käynnistyvien hankkeiden kanssa. Hanketyössä huomioidaan kärkihankevalmistelu ja ko. päätökset sekä muutosagenttien tehtävä ja resurssit soteuudistustyössä. Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

4 Pöytäkirja 19/ (5) Ehdotus: Hankehakemus esitellään yhteistyöryhmälle. Työryhmä käy keskustelun hankkeen tavoitteita, sisällöstä ja resursseista sekä täydentää hakemusta tarvittavilta osin. Päätös: Kuvioon lisätään valinnanvapausrajapinta ja valinnanvapauskokokeilu omana kuvana. 5. Kärkihankehakemusten käsittely Yhteistyöryhmässä on sovittu hallituksen kärkihankehakuihin liittyvien hankehakemusten valmistelusta. Valmistelu on tehty kesän 2016 aikana ja valmisteluun on saatu maakuntaliiton tukea. Hakemukset tulee jättää ikääntyvien palveluiden osalta mennessä. Lasten, nuorten ja perheiden osalta hakua ei ole vielä avattu. Samoin on sovittu, että muutosagenttihakemukset jätetään samaan aikaan. Hakemukset / ilmoitukset ohjeistuksen mukaan jättää Pohjois- Savon liitto. Muutosagentit tulevat maakuntaliiton palvelukseen. Ehdotus: Esitetään maakuntahallitukselle hyväksyttäväksi seuraavat hankehakemukset: STM kärkihanke, kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa / Toimiva kotihoito hanke Muutosagentit ikääntyvien palveluihin sekä lasten, nuorten ja perheiden palveluihin. Todetaan, että lasten, nuorten ja perheiden osalta hankehakemus käsitellään, kun hankehaku on avautunut ministeriössä. Päätös: Eija Peltonen esitteli Toimiva kotihoito hanketta, liite 2. Hankesuunnitelma hyväksyttiin, ja se päätettiin esittää Pohjois-Savon liiton maakuntahallituksen hyväksyttäväksi ja hallinnoitavaksi hallituksen kokoukseen Hankkeen kustannusarvio on n. 4,3 miljoonaa euroa. Muutosagenteista päätettiin, että yhteistyöryhmä etsii ehdokkaat muutosagenteiksi ja esitykset toimitetaan Pohjois-Savon liittoon perjantaihin mennessä. Merkittiin tiedoksi, että lasten, nuorten ja perhepalvelujen hankehakemus käsitellään sitten, kun haku on avattu. Todettiin, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kärkihanke saattaa tulla myös hakuun, ja sen hakemista tulee myös harkita 6. PoSoTe loppuraporttien hyväksyminen Päätyöryhmien loppuraportit on jätetty hankkeen päätyttyä kesäkuun lopussa. Loppuraporttien yhteenvedot on esitelty maakunnallisessa tilaisuudessa kesäkuussa Liiteaineistona ovat seuraavat raportit: Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

5 Pöytäkirja 19/ (5) perhepalveluiden loppuraportti (perhepalveluiden loppuraportti, matalankynnyksen perhe- ja nuorisokeskus, Lasten, nuorten ja perheiden vaativat erityispalvelut ja osaamisen tuki seudullisesti Ikäihmiset, raportti , ikäihmisten ryhmän posote-sivustolla yhteiset palvelut ja työikäiset, raporttiyhteenveto Ehdotus: Hyväksytään loppuraportit esitetyssä muodossa. Todetaan, että yhteisten palvelujen valmistelutyö ei ole käynnistynyt laajasti johtuen mm. valinnanvapauslainsäädännön keskeneräisyydestä. Asiantuntijaselvitys on käynnissä mm. vuodeosastojen toiminnan osalta. Päätös: Ehdotus hyväksyttiin. 7. ICT- ja tiedonhallintaryhmän valmistelutilanne Tällä hetkellä tiedossa olevaa valmistelusta: Digisavo hanke on aloittanut elokuussa. Projektipäällikkö Toni Auvinen. Valmistelua voi seurata hankkeen internet-sivustolta. Tiedonhallintaryhmän tehtäväkokonaisuus uudessa valmistelutehtävässä on edelleen tarkennettava (järjestäjän tehtävät, palvelulaitoksen valmistelu ja valtakunnallisten palvelukeskusten valmistelu). Mika Ålander selventää eri valmisteluprosessien yhteyksiä ja huomioita myös tuotannon valmisteluun. Yhteistyö maakuntauudistuksen hankkeen kanssa Ehdotus: Käydään keskustelu yhteistyön rakenteista tiedonhallintaryhmän kanssa ja merkitään tilannekatsaus tiedoksi. Päätös: Merkittiin tiedoksi Mika Ålander esitys ICT- ja tiedonhallintaryhmän valmistelutilanteesta ja valmistelussa käsiteltävistä asioista. Todettiin, että kansallinen vaatimusmäärittely valmistellaan, mutta maakunnallinen mallintaminen on tehtävä, jos maakunnassa on omaa erilaista tuotantoa. 8. Lausuntopyyntö ja lausuntoluonnos päivystysasetuksesta ja erikoissairaanhoidon rakenteiden uudistamisesta Yhteistyöryhmän päätös : Päivystysasetuksen muutokseen liittyvän yhteisen lausunnon valmistelu tehdään pienryhmässä, jossa ovat edustettuina sairaanhoitopiiri, päivystyksen järjestämisvastuussa olevat organisaatiot sekä sosiaalihuollon asiantuntijuus. Seppo Lehto vastaa lausunnon kokoamisesta. Ehdotus: Seppo Lehto esittelee lausuntoluonnoksen ja yhteistyöryhmän päättää, miten lausunnon käsittely maakunnan alueella kunnissa ja eri organisaatoissa käsitellään. Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

6 Pöytäkirja 19/ (5) Päätös: Seppo Lehti esitteli lausuntopyyntöä ja Seppo Lehdon ja Jorma Penttisen laatimaa vastausluonnosta. Luonnos lähetetään yhteistyöryhmän jäsenille kommentoitavaksi. Kommentit pyydetään toimittamaan Seppo Lehdolle viimeistään perjantaina Investointien rajoittamislainsäädännön piiriin kuuluva hakemus Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän TerveysKampus-hankkeeseen, liite 3 Terveyskampus hankkeen lähtökohtana on jäsenkuntien kanssa tehty palvelujen järjestämissuunnitelma sekä valtakunnalliset sote-linjaukset. Hanke on palvelutoiminnan muutoksia / kehittämistä tukeva ja edellytys toiminnan muutoksille ja palveluintegraatiolle. Lisäksi hankkeella peruskorjataan tilat terveellisiksi ja turvallisiksi ottaen huomioon laajat sisäilmaongelmat. Myös potilas- ja asiakasturvallisuuden epäkohdat ja tilojen epätarkoituksenmukaisuus korjataan. Tilatehokkuus paranee n. 27 % ja tarpeettomat tilat joko puretaan tai niistä luovutaan. Terveyskampus hankkeen tavoitteet: - perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon vastaanottotoiminnan integraatio toteutuu - vuodeosastotoimintojen integraatio: luovutaan erikoisalakohtaisista vuodeosastoista ja yhdistetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä sydänvalvonnan osastotoiminta. Lisäksi voidaan turvata mm. eristyspotilaisen asianmukaiset tilat. - mielenterveyspalvelut sijoittuvat yleissairaanhoidon ja sosiaalipalvelujen välittömään läheisyyteen ja uusi toimintamalli tukee valtakunnallisten linjausten mukaisesti avohoitopainotteista mielenterveystyötä. Kuntayhtymässä on luotu kansallisen Mieli 2009 hankkeen ja tavoitteiden mukainen toimintamalli. - mielenterveyspalvelujen osasto- ja avohoito sijoittuvat samaan rakennukseen ja asiakas hyötyy palvelun paremmasta yhteistoiminnasta. Tällä hetkellä osastohoito on sijoittunut n. 6 km päähän muusta avopalvelusta ja joutuu toimimaan erillään myös muista terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluista. - toimintojen uudella sijoittumisella saadaan sekä tilankäytön että toiminnan tehostumista, kustannushyötyjä ja toiminnan integrotumisesta saavutettua etua sekä asiakkaan kannalta että henkilöstön toiminnassa. - Sairaalarakennuksesta osa puretaan ja toimintoja integroidaan siten, että tilankäyttö tehostuu ja uudet toimintamallit palvelevat sote-uudistuksen linjauksia. Muutoksessa huomoidaan nykyiset toiminta-alueen asukkaiden palvelutarve myös tulevaisuudessa sekä maakunnallinen sote-valmistelu. Integroidut toimintammallit ovat myös maakunnallisten linjausten ja valmistelutyön mukaisia. - Tilatarkastelu ja suunnittelu toteutetaan myös siten, että tiloissa voi jatkossa toimia myös jokin muu toimija, kuin nykyinen julkinen palvelu. Tilat sijaitsevat keskeisesti hyvien seudullisten että paikallisten yhteyksien varrella. Syyt, miksi hanketta on toteutettu jo ennen uudistusta - Koljonvirran kiinteistössä, jossa mielenterveysosastot tällä hetkellä sijaitsevat, on todettu merkittäviä sisäilmaongelmia (kohteen sisäilmaraportti, sekä AVI:n antamat lasunnot liitteenä). Kiinteistössä on tehty väliaikaistoimenpiteitä, joiden Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

7 Pöytäkirja 19/ (5) nojalla toiminta on voinut jatkua toistaiseksi. Rakennuksen 5000 m2 käytössä on vain 1500 m2 - Mielenterveyden avopalvelut ovat sijoitettuina vuokrakontteihin, koska Iisalmen kaupungin omistama Meijerikatu 1 kiinteistö jouduttiin sulkemaan sisäilmaongelmien takia. - Sairaalarakennuksessa on laaja peruskorjauksen tarve ja joitain alueita on tyhjennetty sisäilmaoireilun vuoksi. (Sairaalarakennuksen sisäilmaraportit 3kpl liitteenä). Sairaalarakennuksen peruskorjaminen nykymuodossaan ei palvelisi toiminnan muuttuvia tarpeita. - Koko hanke on vaiheistettu siten, että kussakin vaiheessa voidaan reagoida niin valtakunnallisiin sote-linjauksiin kuin maakunnalliseen valmisteluunkin. - Väliaikaisratkaisut ovat AVI:n valvonnassa ja lisäksi ne aiheuttavat tällä hetkellä lisäkustannuksia. Kaikki palvelut ovat niitä palveluja, joita alueen asukkaat tarvitsevat joko päivittäin tai lähes päivittäin. - Terveyskampus hankkeessa poituu n br-m2 palvelutuotannon näkökulmasta epätarkoituksenmukaista tilaa. - Hankkeen ensimmäisen vaiheen rakentamisen päätös ja urakoitsijan valinta on tehty kiinteistön omistajan eli Iisalmen kaupungin teknisessä lautakunnassa, Hankkeen vaiheistus Vaihe 1: Iisalmen sairaalarakennuksen 50-luvun osan peruskorjaus ja muutos vuodeosastotaiminnasta mielenterveysosastojen ja mielenterveyden avopalvelujen sekä perhekeskuksen käyttöön. Vaihe2: Uudis-/lisärakennus 24h akuuttivastaanotolle, röntgenille, leikkausosastolle ja laboratoriolle. Vaihe3: Iisalmen sairaalarakennuksen 90-luvun osan peruskorjaus ja muutos kuntoutus ja toimistotiloiksi. (Vaiheiden 2 ja 3 sisältö tarkentuu hanke- ja maankäyttösunnittelun myötä.) Vaihe 4: Iisalmen sairaalarakennuksen 70-luvun osan purkutyöt Ehdotus: Yhteistyöryhmä arvioi, onko TerveysKampus-hankkeella merkittäviä vaikutuksia maakunnan sote-palveluiden valmisteluun sekä palveluverkkoon. Päätös: Asia käsitellään seuraavassa kokouksessa. Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

8 Pöytäkirja 19/ (5) Tiedoksi saatettavat asiat Päätös: Tiedoksi saatettavia asioita ei ollut. 11. Seuraavat kokoukset Ehdotus: Ehdotetaan yhteistyöryhmän kokousajoiksi jatkossa maanantaisin klo seuraavasti: Päätös: Ehdotus hyväksyttiin. 12. Kokouksen päättäminen Päätös: Puheenjohtaja päätti kokouksen klo Markku Tervahauta puheenjohtaja Pekka Kaikkonen sihteeri Liitteet Osallistujaluettelo Liite 1 Liite 2 Liite 3 loppuraportit sisältötyöryhmien sivuilla, Ikääntyvien hankehakemus, esitellään kokouksessa Ylä-Savo, TerveysKampus hanke Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

9 Pöytäkirja 19/ (5) Osanottajaluettelo, läsnä (x) Varsinaiset jäsenet x Tervahauta Markku, palvelualuejohtaja, Kuopio, pj. - Pekkanen Leila, toimitusjohtaja, Ylä-Savon SOTE,1.vpj x Lehto Seppo, SOTE-johtaja, Varkaus, 2. vpj, klo x Miettunen Risto, johtaja, PSSHP x Holopainen Hannele, toimitusjohtaja, Kysteri x Lappalainen Olli, ylilääkäri, Sisä-Savon terveydenhuollon ky x Huovinen Aino, SOTE-osastopäällikkö, Lapinlahti x Ruostila Reijo, sosiaali- ja terveysjohtaja, Siilinjärvi x Pärnänen Heli, sosiaalijohtaja, Koillis-Savon seutu x Pitkänen Minna, sos.- ja perhepalv. johtaja, Kuopion seutu - Eija Komulainen, sosiaalijohtaja, Sisä- Savon seutu - Tiihonen Paula, peruspalvelujohtaja, Leppävirta Varajäsenet x Saarinen Jari, terveysjohtaja, Kuopio x Forsberg Janne, ylilääkäri, Ylä-Savon SOTE x Ruotsalainen Eija, palvelualuepäällikkö, Varkaus x Penttinen Jorma, johtava ylilääkäri, PSSHP x Peltonen Eija, johtava hoitaja, Kysteri x Mölkänen Pirjo, ylihoitaja, Sisä-Savon terveydenhuollon ky x Halmemies Sirpa, johtava sosiaalityöntekijä, Lapinlahti x Hollmén Katri, vs. johtava lääkäri, Siilinjärvi x Mustonen Helvi, perusturvajohtaja, Rautavaara x Antikainen Mari, perusturvajohtaja, Kuopio - Solmari Kirsi, perusturvajohtaja, Rautalampi *) x Mentula-Hyvärinen Riitta, palvelualuepäällikkö, Varkaus Muut läsnäolijat - Marja Kiljunen, henkilöstön edustaja Ikääntyvät työryhmästä - Tarja Miettinen, hankejohtaja / sihteeri - Keinänen Marja-Leena, Tehy x Pekka Kaikkonen, Pohjois-Savon liitto Päätyöryhmien varapuheenjohtajat x Seija Kärkkäinen, lapset, nuoret, perheet varapj. - Eija Ruotsalainen, lapset, nuoret, perheet varapj x Olli Lappalainen, ikääntyvät x Mika Ålander, tiedonhallintaryhmä pj x Mirja Rautio x Kirsi Laitinen x Arja Eeva, Kirsi Solmarin tilalla Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin kirjaamo@pohjois-savo.fi

10 Pöytäkirja 19/ Rakennamme maakunnan menestystä pohjois-savo.fi Pohjois-Savon liitto Sepänkatu 1, PL 247 Y-tunnus Puhelin

11 HANKESUUNNITELMA IKÄSAVO Osapuolet Hankkeen osapuolia ovat Pohjois-Savon alueen kuntien ja kuntayhtymien sekä Joroisen kunnan ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajat sekä yksityiset yrittäjät ja kolmas sektori. Mallinnushankkeeseen osallistuvat toimijat ja heidän edustajansa nimetään hankkeen käynnistymisen yhteydessä. Sidososapuolet Kuntien ja kuntayhtymien sekä muut hankkeeseen liittyvät osapuolet. STM Kärkihanke IO: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa Vastuukunta, johtaja Hankepäällikkö Hankesihteeri Pohjois-Savon liitto Ohjausryhmä Hakumenettely

12 SISÄLLYS 2 1. JOHDANTO Kansallisen hankkeen tausta ja tarve Odotettavissa olevat tulokset 3 2. POHJOIS-SAVON I & O KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEET JA LAAJUUS PoSoTen Ikäihmisten palvelujen suunnittelutyö Hankkeen kohde, laajuus, osallistujat ja toteuttajat sekä vastuutaho 6 3. TOIMIVAN KOTIHOIDON MALLINNUS POHJOIS-SAVOSSA Lähtötilanne ja hankkeelle määritellyt tavoitteet Kotihoito 24/ Henkilöstö Kuntoutus Akuutit tilanteet Suunnitelma uudesta SOTEVA yhteyspisteestä Akuuttien ja pitkäaikaissairauksien hoidon nykytila HYBRIDI toimintamallin suunnitelma Alue-ensihoitajan toimintamalli Läpileikkaavat periaatteet Palvelutarpeen arviointi Teknologian hyödyntäminen Lääkehoito Ravitsemus Saattohoito HANKKEEN VAIHEET Hankkeen ja osahankkeiden pääsisältö, tuotokset ja aikataulutus Tarvittavat resurssit Mittarit TALOUS Kustannusarvio ja työmäärät Rahoitus Hankintamenettely HANKKEEN ORGANISAATIO JA OHJAUS Tehtävät, vastuut ja oikeudet Raportointi Muutoksenhaku Sidosryhmät DOKUMENTTIEN HALLINTA RISKIENHALLINTA VIESTINTÄ LIITTEET LÄHTEET 55

13 3 1. JOHDANTO 1.1 Kansallisen hankkeen tausta ja tarve Hallitusohjelman kärkihankkeen Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisen omaishoitoa ( ) tavoitteena on kehittää ikäihmisille sekä omais- ja perhehoitajille yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevät palvelut. Hanke uudistaa iäkkäiden palveluja vahvistaen vanhuspalvelulain toimeenpanoa. Hankekokonaisuuden lähtökohtana on uudistaa asiakaslähtöinen, kustannusvaikuttava ja yhteen sovitettu palvelujen kokonaisuus, jossa kotiin annettavat palvelut ovat ensisijaisia ja joka sisältää monialaista kuntoutusta, toimintakykyä ja tervettä ikääntymistä vahvistavia palveluja. (STM, ) Hallitusohjelman kärkihankkeen keskeisenä tavoitteena on saavuttaa tuleville itsehallintoalueille yhteen sovitetut iäkkäiden palvelukokonaisuudet, jossa uudistetaan iäkkäiden tuen ja palveluiden sisältöä erityisesti kotihoidossa. Kärkihanketta tarvitaan sen vuoksi, että iäkkäiden palvelujärjestelmä on pirstaleinen, sen rakenne ei ole uudistunut kansallisten tavoitteiden mukaiseksi, hyvät käytännöt ovat levinneet hitaasti ja alueelliset erot pysyneet suurina. Tästä syystä iäkkäiden tarpeisiin ei vastata yhdenvertaisesti ja nykyinen palvelurakenne on myös kustannuksiltaan kallis. Iäkkäiden palveluiden rakenteiden ja sisältöjen uudistaminen on välttämätöntä. Ikäihmisten tarvitsemat palvelut muodostavat laajan kokonaisuuden, jossa yhdistyvät mm. ennaltaehkäisevät ja kuntouttavat palvelut, erilaiset kotona asumista tukevat palvelut ja kotihoito, omaishoidon tuki ja erilaiset etuudet, terveys- ja lääkäripalveluiden käyttö sekä erikoissairaanhoidon palvelut. Erityisesti sairaaloiden päivystykset ja yhteispäivystykset kuormittuvat, ellei iäkkäiden piilevää palvelutarvetta tunnisteta ja arvioida ajoissa. Sairaalasta kotiuttaminen - ja myös muut siirtymät - ovat palvelujen laadun ja vaikuttavuuden kannalta erityisen haavoittuvaisia, ellei jatkohoitoa ole koordinoitu ja sitä toteuteta järjestelmällisessä yhteistyössä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhteensovittaminen ja kokonaiskoordinointi on erityisen tärkeässä asemassa iäkkäiden palveluiden kokonaisuudessa. Kärkihankkeen kärjet ovat a) alueellisen palvelukokonaisuuden ja keskitetyn asiakas- /palveluohjauksen toimintamallin muodostamisessa, b) iäkkäiden tuen ja palvelujen, erityisesti kotihoidon, sisällön sekä kotihoidon ensisijaisuutta painottavan palvelurakenteen uudistamisessa sekä c) omais- ja perhehoidon vahvistamisessa ja näiden palveluvaihtoehtojen houkuttelevuuden lisäämisessä. Ohjelman tavoitteena on luoda, kokeilla ja juurruttaa kotihoidon sisältöä kehittäviä toimintamalleja Näissä on huomioitava iäkkäiden osallisuuden lisääminen, digitalisaation hyödyntäminen, tiedolla johtaminen sekä valinnanvapauden lisääntyminen. Kärkihankkeen määräaikainen rahoitus tarjoaa mahdollisuuden toteuttaa rakennemuutos tehokkaasti: vahvalla kansallisella kohdennetulla ohjauksella ja tietoon perustuvalla johtamisella ja yhdessä toimien, eri toimijoiden asiantuntijuus ja kokemukset hyödyntäen. Näiden tueksi on nyt ensi kertaa käytettävissä kattava tietoperusta ( 83f4-c7e2020d74d4) 1.2 Odotettavissa olevat tulokset Kärkihankkeen määräaikainen rahoitus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden toteuttaa rakennemuutos tehokkaasti: vahvalla kansallisella kohdennetulla ohjauksella ja tietoon perustuvalla johtamisella ja yhdessä toimien, eri toimijoiden asiantuntijuus ja kokemukset

14 4 hyödyntäen. Näiden tueksi on nyt ensi kertaa käytettävissä kattava tietoperusta. Kärkihankkeen toimenpidekokonaisuus on määräaikainen investointi, jolla varmistetaan pysyvä muutos, toiminnan tehostumisesta saatavat säästöt sekä kustannusten kasvun hillintä. Kärkihankkeen päätyttyä vuonna 2019 kansallisesti asetetut tavoitteet ovat lyhennetysti kuvattuna seuraavat: ikääntyneiden osallisuus ja vaikutusmahdollisuudet maakunnissa ovat lisääntyneet toimintakykyisemmille ikäihmisille tuotetaan paremmat ja joustavammat palvelut palvelukokonaisuudet on yhteen sovitettu maakunnissa ja ensisijaista näissä on kotihoito asumisvaihtoehtoja on laajemmin tarjolla. palvelukokonaisuuden keskiössä on palveluohjaus palveluja tuottamassa on julkinen ja yksityinen palvelutuottaja sekä kolmas sektori palveluprosessit ovat sujuvia kotihoidossa on käytössä toimintakykyä ja kuntoutusta edistäviä toimintamalleja kotona on saatavilla uudenlaista asumista tukevia palveluja omais- ja perhehoito on lisääntynyt ja omais- ja perhehoitajien sekä heidän hoidossaan olevien henkilöiden hyvinvointi ja yhdenvertaisuus on lisääntynyt omais- ja perhehoitoon tehtyjen muutosten myötä houkuttelevuus on kasvanut. omais- ja perhehoidon keskukset ovat toiminnassa kattavasti eri puolilla Suomea. ( 2. POHJOIS-SAVON I & O KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEET JA LAAJUUS 2.1 PoSoTen Ikäihmisten palvelujen suunnittelutyö Pohjois-Savon alueen Sote-yhteistyöryhmässä on työstetty tavoite-ehdotuksia uudistuvalle pohjoissavolaiselle sote-tuotannolle. Hanke on nimetty PoSoTe hankkeeksi. Pohjois-Savon sote - hankkeen (PoSoTe - hanke) työskentelyn tavoitteena on valmistella sosiaali- ja terveyspalvelujen laajaa integraatiota, tarkastella lähipalvelujen tuottamista, pohtia tehokasta hallintoa ja aluedemokratian mahdollistamista huomioiden asukaslähtöisyys ja väestön osallistumismahdollisuudet Lisäksi tavoitteena on toimivien käytäntöjen alueellistaminen lähi-, seudullisissa ja yhteisissä palveluissa, monituottajuus ja uusien palvelumallien luominen, toimintalähtöisyys sekä palveluiden yhteinen ohjaus siten että, puretaan päällekkäisyyksiä ja suunnataan uudelleen resursseja. Uudelle sote - palveluiden alueelle suunnitellaan toimintaa tukevat tietojärjestelmät ja hallinto. PoSoTessa on ollut kolme palvelutuotantoa valmistelevaa ryhmää: lapsi- ja perhepalveluiden, Ikääntyvät ja yhteisten palveluiden ryhmä. Ryhmät ovat työstäneet kevään 2016 mennessä raportit selvittelyssään olleista palvelukokonaisuuksista. Raporteissa on kuvattu palvelutarpeita, tavoitetiloja ja tulevaisuuden toimintamalleja. Näissä on myös tunnistettu Pohjois-Savon alueen erityispiirteet ja nykyiset hyvät toimintakäytännöt. Ikääntyvä ryhmä ryhmän työskentelyn tuloksista syntyi raportti, jossa on tarkasteltu ikääntyneiden palvelutarpeita, toiminnan tavoitetilaa ja hahmotettu uusia toimintamalleja. ( Ryhmän mukaan ikääntyvien ihmisten tulevaisuuden palvelujen suunnittelutyö ja uusien toimintamallien käyttöönotto tulee aloittaa aikailematta, koska ikäihmisten hoiva- ja hoitotarve kasvaa, palveluja tuottavan henkilöstön eläköityminen lisääntyy ja taloustilanne on kunnissa vaikea. Nämä muutokset etenevät Pohjois-Savossa voimakkaasti vuoteen 2020 mennessä. PoSoTen Ikääntyvä ryhmässä palveluihin liittyvät keskeisimmät arvot muotoiltiin seuraavasti: ikäihmisille turvataan monimuotoinen kotona asuminen ennakoidusti ja ihmisläheisesti

15 5 koti kulkee ihmisen mukana palvelujen tuottamisesta vastaa henkilöstö, joka liikkuu osaamisensa rajoissa tarpeen mukaisesti palveluissa osaamisensa rajoissa Ikäihmisten palveluiden toiminta-ajatus on asiakas- ja asukaslähtöinen. Palvelukriteereitä ei määritellä tiukasti, poissulkevasti, vaan oleellista on, että palvelukokonaisuudella on vaikuttavuutta asiakkaan osallisuuteen, itsemääräämisoikeuteen ja toimivaan arkeen. Julkisella virkavastuulla toimivan yksikön tehtävä on vastata palvelulupauksen mukaisten palveluiden saatavuudesta. Kuten tähänkin asti, palveluja tuottavat julkisen toimijan lisäksi yksityiset palveluntuottajat sekä järjestöt ja yhteisöt. Kansalaisjärjestöillä on erityisen tärkeä rooli hyvinvoinnin edistämisessä. Ennakoivasti koottujen tietojen mukaisesti ennaltaehkäisevät palvelut voitaisiin järjestää alueella hyvinvointikeskusten ja -asemien yhteydessä. Työntekijät ja erikoisasiantuntijat jalkautuisivat hyvinvointikeskuksiin ja asemille tuottaen niissä lähipalveluina kuntalaisille palveluja. Toisaalta hyödynnettäisiin sähköisiä palveluita hyvinvointiteknologiaa käyttäen. Tällä hetkellä asukastuvat ja harrastepisteet sijaitsevat yleensä eri paikassa kuin terveyskeskukset, olisiko tarkoituksenmukaista jatkossa integroida ne maatieteellisesti yhteen. Alueellisesti ennalta ehkäisevän toiminnan koordinoinnista vastaisi terveyden edistämisen koordinaattorit. Kuntoutus tulee nähdä monialaisena. Sen tulisi liittyä kiinteästi kaikkeen toimintaan. Uusia kuntoutuksen toimintamuotoja tulisi ottaa käyttöön. Näitä on kuvattu kotikuntoutusta käsittelevässä osuudessa. Kotihoidossa tavoitteena on arjen toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä kotihoito. Hyvin toimivissa kuntoutuksen palveluissa tulee olla keskitetty kuntoutusyksikkö, moniammatillinen kuntoutustiimi ja suunnitelmalliseen ohjaukseen tähtäävät kuntoutusprosessit. Keskeistä järjestetyissä toiminnoissa on arviointijaksot. Kotihoidon palvelujen asiakasmäärän lisäys vuoteen 2040 mennessä on todella merkittävä Pohjois-Savossa. Henkilöstöä tarvitaan lisää arvioilta noin 560 työntekijää. Eri asiakasryhmien palvelut perustuvat asiakassegmentointiin ja näiden asiakkuuksien ympärille rakennettuihin palvelupaketteihin. Kotihoidon henkilöstön osaaminen varmistetaan ja eri asiakassegmenttien tarpeisiin henkilöstöllä on myös erityisosaamista. Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeen mukaan. Resurssipoolilla mahdollistetaan tämä. Ensihoidon kanssa toteutetaan saumaton yhteistyö. Näin voidaan nopeasti muuttuvissa tilanteissa mahdollistaa yhä vaativamman hoidon toteuttamiseen kotona. Lisäksi erityisosaajat liikkuvat laajemmalla palvelualueella ja heidän toimintansa koordinoidaan palvelunohjauskeskuksesta. Asiakasnäkemyksillä ja näyttöön perustuvilla tiedoilla kehitetään maakunnallisesti kotihoitoa. Kehittämistyötä tehdään tiiviissä yhteistyössä tutkimus-, koulutus- ja asiantuntijaorganisaatioiden kanssa. Keskitettyjen asumispalvelujen järjestäminen perustuu alueellisesti yhtenäisille palvelutasokuvauksille ja myöntämisperusteille ja palvelut voidaan tuottaa monimuotoisissa senioriasunnoissa tai erillisissä asumispalvelukeskuksissa ympärivuorokauden. Asumispalveluun ohjautuminen toteutuu asiakaskohtaisen palvelutarpeen arviointiprosessin kautta. Asumispalvelun peittävyys on enintään 7 % 75 vuotta täyttäneistä ja palvelut järjestetään lähipalveluna. Perhehoitajien rekrytointi, valmennus ja koulutus sekä tukimuodot toteutettaisiin tulevaisuudessa alueellisesta perhehoidon keskuksesta. Pitkäaikaisen laitoshoidon paikkoja vähennetään ja korvataan ne tarvetta vastaavilla lyhytaikaispaikoilla tai muille asumismuodoilla. Pitkäaikaisen laitoshoidon peittävyys arvioidaan max. 1 % 75 vuotta täyttäneistä. Uusia palvelumuotoja otetaan käyttöön. Näissä tarvitaan myös gerontologisen sosiaalityön asiantuntemusta ja teknologisia ratkaisuja. Toiminnalliset integraatiomuodot otetaan käyttöön. Näitä on kuvattu asumispalvelut ja perhehoito osuudessa.

16 6 Ikääntyvän sairauksien hoidossa on tarve nykyistä laajemmille lähipalveluille. Kokonaisvastuun tulee määritellä ja yhteistyön tekemiset tavat 3. sektorin kanssa. Henkilöstön osaamista tulee laajentaa muistisairauksien sekä akuuttien ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa ja saattohoidossa. Muistisairauksissa tarvitaan matalan kynnyksen palveluja, kotiin jalkautuvaa työtä, muistihoitajia ja koordinaattoreita ja suunnitelmallista kriisien selvittelyä sekä tähän liittyvää akuuttihoitoyksikköä. Lisäksi tulee arvioida tukiyksikköjen tarve. Psykogeriatristen ongelmien ratkaisemiseksi tunnistettiin toimivien hoitoketjujen rakentaminen ja kotiin jalkautuvana työnä tehtävän psykogeriatrisen avohoidon lisääminen moniammatillisena yhteistyönä. Lisäksi muistisairaan asiakkaan neuropsykiatristen käytösoireiden hoidossa on tarve yhteistyön tiivistämiselle sekä osasto- että avohoidossa. Kehittämiskohteena on ilmeinen myös henkilöstön osaamistason nostaminen etenkin kotihoidossa ja palveluasumisessa koulutuksellisin ja matalan konsultaatiokynnyksen keinoin. Palliatiivista tarvitsevien potilaiden hoidossa tunnistettiin henkilöstön lisäkoulutustarve. koulutustarve. Lisäkoulutustarve on ilmeinen etenkin lähihoitajien keskuudessa. Heille peruskoulutus ei anna heille riittäviä valmiuksia. Hankekuntiin tarvitaan yhtenäinen koulutuskokonaisuus. Sen lisäksi oikea-aikaisten ja riittävän aikaisten, sujuvien konsultaatioiden mahdollistaminen ja kehittäminen auttaisi asiakkaan kotona tai asumisyksikössä tapahtuvan hoidon onnistumisessa ja vähentäisi sairaalahoidon tarvetta Tulevaisuudessa on tärkeää, että palvelujärjestelmän piirissä olevan ikääntyneen hoidosta vastaa ikääntyneiden hoitoon perehtynyt henkilökunta, joka toteuttaa työtä kokopäiväisesti yhdessä erillisessä paikallisessa Ikäkeskuksessa. Se toimii osana hyvinvointikeskusta. Palvelun tulee jatkossa olla lähipalveluna tuotettavaa, mutta tarpeen mukaan se on asiakkaan kotiin jalkautuvaa. Ikäkeskus voi kattaa lääketieteellisen hoidon lisäksi mm. kaiken kotiin tuotetun hoidon ja hoivan, paikallisen palveluohjauksen (back-office), sosiaalityön, kotisairaalan ja kotisaattohoidon. Konsultoivat erikoislääkärit tuotetaan lähipalveluna silloin, kun asiakkaalla ei ole tarvetta vaativaan erikoissairaanhoitoon tai vaativiin erikoistutkimuksiin. Kotisairaalatoiminnan kehittäminen ja laajentaminen tulisi olla maakunnallista. Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä otettiin huomioon kansallisista hankkeista Palvelupaketti hankkeen sisältö ja Ikäihmisten kotihoidon ja omaishoidon kärkihankkeen suunnittelutiedot. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin Tuottavuushankkeen tiedot ovat olleet alatyöryhmien jäsenien kautta edelleen hyödynnettävissä. Lisäksi sairaanhoitopiirin toimesta toteutetaan selvityksiä, joiden tiedot tukevat jatkossa ryhmän työskentelyä. 2.2 Hankkeen kohde, laajuus, osallistujat ja toteuttajat sekä vastuutaho I & O Kärkihankkeiden kokeilujen edellytetään olevan isoja maakunnallisia kokonaisuuksia, jotka usea toimija toteuttaa yhdessä. Pohjois-Savon maakuntaliitto on kuntien kanssa sopinut organisointivastuusta siten, että liitto vastaa hankkeen hallinnoinnista. PoSote Ikääntyvien ryhmä valitsi kärkihankkeesta mallinnettavaksi haettavaksi koko Pohjois-Savon maakunnan alueelle Toimiva kotihoito osuuden. Hankkeeseen osallistuu lisäksi Joroinen. Tämä ratkaisu on hyväksytty PoSoTen yhteistyöryhmässä. Pohjois-Savon maakuntahallituksessa hyväksyttiin hankehakemuksen laadintatyö (Liite 1.). Mahdollisesta hankkeesta jatkossa vastaa Pohjois-Savon liitto. Hankkeelle ei ole suunniteltu vielä vetäjää. Toimiva kotihoito mallinnuksen peruspilareita ovat kotihoito 24/7, henkilöstö, kuntoutus ja akuuttien tilanteiden hoito. Nämä kokonaisuudet ja niihin liittyvät tavoitteet on kuvattu Sosiaalija terveysministeriön hakukuulutuksessa. Omat innovaatiot kohdentuvat näihin. Linjaavia perusperiaatteita on 6 kappaletta. Niistä tulee hankkeeseen valita yksi tai useampi. Ryhmän mukaan ensisijaisiksi valittaviksi tulevat palvelutarpeen arviointi ja teknologiset ratkaisut. Lisäksi mallinnetaan Pohjois-Savon alueelle yhdenmukaista ikäihmisten ravitsemuksen,

17 7 lääkehoidon toteutuksen ja saattohoidon toteuttamisen malleja. ( Hankkeesta muodostuu monitoimijainen. Hankkeen toteuttamiseen on osallistumassa maakunnan alueen kunnat sekä Joroinen, KYS, kaksi koulutuksen järjestäjää, yksityisiä palvelun tuottajia ja Pelastuslaitos. Konsortiossa on lisäksi mukana Pohjois-Savon Muistiry. Heidän osuutensa on kuvattu erillisellä tekstiosuudella, joka on tässä hankkeessa mukana. Heille on myös oma budjettilaskelma. Muistiryn:n toiminta liittyy hyvin Pohjois-Savon maakunnan Toimiva kotihoito kokonaisuuteen etenkin akuuttien ja pitkäaikaissairauksien hoidon osuuteen. 3. TOIMIVAN KOTIHOIDON MALLINNUS POHJOIS-SAVOSSA Ikäihmisten palvelukokonaisuuden yhteen sovittamisella varmistetaan asiakkaiden tarpeisiin perustuva yhdenvertaisten, asiakaslähtöisten ja laadukkaiden palvelujen tuottaminen. Huomio kiinnitetään niihin palveluihin, joissa saadaan sekä lisäarvoa asiakkaalle että kustannusvaikuttavuutta palveluita yhdessä tuottamalla, erilaista osaamista yhdistämällä ja yhteen sovittamalla eri toimijoiden palveluja. Toiseksi erityishuomio kiinnitetään paljon palveluita käyttäviin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiin asiakkaisiin, joista monet ovat iäkkäitä. Iäkkään asiakkaan arjessa tukeminen on toiminnan keskiössä. Muutoksen toteuttamisessa keskeisiä toimijoita ovat iäkkäät, heidän omaisensa ja palveluja järjestävät tahot sekä julkiset ja yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat henkilöstöineen, järjestötoimijat ja seurakunnat. Ikäihmisten kärkihankkeen tavoitteiden mukaisesti kotihoidon sisältöä kehitetään ottamalla käyttöön nykyistä huomattavasti suuremmassa määrin näyttöön perustuvia ja erilaisten asiakassegmenttien selviytymistä tukevia toimintamalleja. Yhteistyössä eri toimijoiden, erityisesti kotihoidon henkilöstön, kanssa kehitetään palveluja, jotka tehostavat kotihoidon prosesseja, eri ammattilaisten välistä yhteistyötä ja jotka mahdollistavat ja turvaavat iäkkäiden turvallisen kotona asumisen lisääntymisen. Tavoitteena iäkkäille ovat toimeliaan arjen ja arkikuntoutuksen toteuttaminen. Lisäksi tavoitteena on kotihoidon henkilöstön ajankäyttöä tehostaminen siten, että asiakaskohtainen välitön työaika lisääntyy. Geroteknologian ja sähköisten palvelujen sekä erilaisten tukipalvelujen roolia kotihoidon tukena selvitetään. Erityisen tärkeää on kehittää ja jalkauttaa kuntouttavia työmenetelmiä sekä varmistaa ja kehittää lääkäreiden asiantuntemuksen saatavuutta erilaisilla toiminnallisilla ratkaisuilla. Näyttöön perustuvia asiakkaan toimintakykyä ja kuntoutumista lisääviä toimintamalleja (mm. kotikuntoutus, sairaalasta kotiuttamisen mallit) otetaan käyttöön ja kehitetään uudenlaisia malleja yhteistyössä keskitetyn asiakas-/palveluohjauksen kanssa. Kotona työskentelevien työturvallisuus otetaan kehittämisessä huomioon. Toimivan kotihoidon mallinnuksen tavoite: Luoda konkreettinen kotihoidon sisältöä kehittävä toimintamalli, joka turvaa ikäihmisen kotona asumisen sairaana ja toimintakykyrajoitteisena. Kotihoidon toimintamallin tavoitteena on lisätä asiakkaan ja hänen omaisensa turvallisuuden tunnetta ja luottamusta iäkkään omaan selviytymiseen kotona. ( Tehtävät: 1. Luodaan ja testataan uusia kotihoidon toimintamalleja 2. Kehitetään henkilöstön ja tukipalvelujen työnjakoa ja lisätään välittömän työajan kohdentumista asiakkaille 3. Haetaan uusia innovatiivisia ratkaisuja asiakkaiden kotona asumisen ja selviytymisen tueksi. ( Toimivan kotihoidon peruselementit

18 8 Toimiva kotihoito muodostuu neljästä pääperiaatteesta: kotihoitoa on tarjolla vuorokauden ympäri, kotihoidon henkilöstö on osallisena oman työnsä kehittämisessä, sekä kuntouttava että akuuttitilanteiden toimintamalli on kehitetty ja käytössä. Ns. peruspilarit ja läpileikkaavat periaatteet on selvitetty STM:n hakujulistuksessa. ( Pohjois-Savossa tavoitteena on toteuttaa Toimivan kotihoidon peruspilarit siten, että ne kokonaisuuksina jakautuvat seuraaviin kehitettäviin osa-alueisiin: 1. Kotihoito 24/7 kotihoidon, ensihoidon ja palveluohjauksen välisen reaaliaikaisen tiedonkulun mahdollistavan järjestelmän testaus SOTEVA HYBRIDI Virtuaaliyhteydet osana palvelumalleja 2. Henkilöstö resurssipooli, osaamistasot ja lisäkoulutus työajan kohdistaminen asiakasvastaava teknologia 3. Kuntoutus kotikuntoutus kuntoutustiimit virtuaalikuntoutus kuntouttavat toimintamallit 4. Akuuttitilanteiden toimintamallit kotona asumisen koordinaatiokeskus, Valvomo etämonitorointi Hyvinvointi- ja Ikäkeskus kotisairaala kotiutuskoordinaattori kuntouttavat toimintamallit 3.1 Lähtötilanne ja hankkeelle määritellyt tavoitteet Pohjois-Savon kuntien välillä on eroja väestö- ja palvelurakenteessa, ikäihmisten terveysindikaattoreissa ja palvelujen käytössä. Ikäihmisten absoluuttinen määrä kasvaa nopeasti. Ikääntyneiden määrä lisääntyy nopeasti. Pohjois-Savossa on tällä hetkellä 65 -

19 9 vuotta täyttäneitä asukkaita lähes ja vuonna 2040 heitä arvioidaan olevan (SotkaNet). Yli 75 - vuotiaiden määrä lisääntyy vuoteen 2020 mennessä 21 prosenttia ja vuoteen mennessä 41 prosenttia nykyiseen määrään verrattuna. Samassa suhteessa on arvioitu lisääntyvän heidän palvelujen tarpeensa. (THL, 2015.) Pohjois-Savon 75 vuotta täyttäneiden määrän kasvu vuosina on kuvattu kuviossa 1. (Pohjois-Savon liitto, 2014.) Lisäksi liitteessä 2 on kuvaus Pohjois-Savon maakunnasta ja kuviot ikä - ja sukupuoliranteesta sekä ikävakioidut ja vakioimattomat sairastavuusindeksit. Nykyinen palvelurakenne painottuu vielä paljolti ympärivuorokautiseen hoitoon. Palvelujen tuottamisessa haasteena ovat väestön ikääntymisen myötä kotihoidon ja asumispalvelujen tarpeiden lisääntyminen sekä pitkät välimatkat. Ikäihmisten palveluissa tavoitteena tulisi olla eri keinoin toteutettava toimintakyvyn ylläpitäminen, kotona asumista tukevien palveluiden monimuotoistaminen ja omaishoitoon kannustaminen. Näillä alueilla palvelujen tuottamisessa on vielä paljon kehitettävää. Väestön toimintakyvyn osa-alueista liikkumiskyky heikkenee usein ensimmäisenä ja iän myötä yhä suuremmalla osalla iäkkäistä on liikkumisessaan ongelmia. Iäkkään tilanne on aina kokonaisvaltainen, fyysinen toimintakyky on yhteydessä elinjärjestelmien ikämuutoksiin, sosio-ekonomisiin tekijöihin, elinympäristöön ja elämäntapoihin. Taulukossa 1. on kuvattu pohjoissavolaisten iäkkäiden toimintakyvyn ja hyvinvoinnin tilannetta tällä hetkellä. Iäkkäiden ihmisten terveydentilan parantuminen on vähentänyt kuolleisuutta ja osaltaan johtanut iäkkäiden määrän lisääntymiseen. Sairauksien määrä kuitenkin lisääntyy iän myötä ja iäkkäillä ihmisillä on useita sairauksia, joista tyypillisimpiä ovat sydän- ja verisuonisairaudet, kognitiiviset toimintahäiriöt, masennusoireet, tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Em. sairaudet ovat yhteydessä toiminnan rajoituksiin ja toiminnanvajaukseen. TAULUKKO 1. Toimintakyky ja hyvinvointi 60, 70 ja 80+ ikäisillä pohjoissavolaisilla tällä hetkellä ja mahdollisuudet itsenäiseen toimintaan. (Lähde: Tikkanen P. 2016, Paronen E ym. 2014) Kuviossa 1. on kuvattu iäkkäiden ennaltaehkäisevien palvelujen nykytila osassa Pohjois- Savon kuntia. Kuvaus ei ole kattava, ja jos jokin symboli kunnan kohdalta puuttuu, se ei täysin poissulje sitä, ettei kunnassa voisi olla kyseistä palvelua. Kuvio 1. Iäkkäiden ennaltaehkäisevien palvelujen nykytila Pohjois-Savossa

20 10 ( Lähde: Elomaa J, Heimonen J, Kanerva M-L, Pöllänen A, Ronkainen S, Suurnäkki M, 2016.) Tällä hetkellä arvioiden mukaan 75 vuotta täyttäneistä prosenttia asuu kotona ja 80 täyttäneistä prosenttia. Intensiivisen kotihoidon palvelujen piirissä on noin 4000 pohjoissavolaista. Koti- ja laitoshoidossa työskentelee Pohjois-Savossa yhteensä noin 1900 työntekijää. Kuviossa 2. on perusterveydenhuollon yksikön ylilääkärin Simo Kokon laatima kuvaus pitkäaikaishoitomuotojen tilanteesta vuonna Jos kotihoidon palvelujen ajatellaan kattavan 13 % (vertailu:15 % / 18 %) 75 vuotta täyttäneiden määrästä, nousee kotihoidon asiakkaiden määrä ennusteen mukaisin luvuin 3391 (3912/4695) asiakkaasta 5869 (6771/8126) asiakkaaseen. Asiakasmäärän lisäys on siis 2477 (2859/3430). Nykyisellään voidaan arvioida karkeasti kotihoidon henkilöstövahvuuden olevan n. 45 työntekijää / 200 kotihoidon asiakasta. Näin ollen henkilöstömäärän lisäyksen tarve Pohjois-Savon alueella olisi mahdollisesti n. 560 (640/770) työntekijää. Kotihoidon kattavuuden tarpeen (vrt. prosenttivertailu yllä) voidaan suhteessa ajatella nousevan, kun palvelua painotetaan vielä enemmän kotihoitoon asumispalveluiden sijaan. Henkilöstömäärän tarvetta voi edellä mainitusta kasvattaa myös yhä heikompikuntoisten hoidettavien määrän kasvu kotihoidossa. Kuvio 2. Pohjois-Savon vanhuspalvelujen rakenne eri pitkäaikaishoitomuotojen peittävyysprosentein vertailtuna vuonna 2014

21 11 Hankesuunnitelmaan palvelurakenteen lähtötilanteen ja kehittämispotentiaalin kuvaamiseksi lähestyttiin kaikkia Pohjois-Savon alueen kuntia ja Joroista kysymyksillä, jotka oli laadittu Toimiva kotihoito mallinnuksen peruspilareiden tavoitteista. Lisäksi kuntien toivottiin esitettävän toiminnan kehittämiseen liittyviä ideoita ja uusia innovaatioita. Näitä saatiin muutamilta kunnilta. Lisäksi hankesuunnitelman valmistelusta vastaava tapasi laajasti koulutuksen järjestäjiä ja yhdyshenkilöitä, jotka ovat Pohjois-Savossa olleet mukana tai vastanneet läpileikkaaviin periaatteisiin liittyvistä kokonaisuuksista. Kunnille esitettiin kyselyn yhteydessä näkemys, että muutoksen keskiössä on nyt yhteinen näkemys asiaintilasta yhteinen tilannekuva siitä, mitä tavoitellaan, millä perusteilla ja miten muutos tehdään. Kyselyn tulokset löytyvät liitteestä 3. Pohjois-Savon alueella aiemmin toteutuneita hankkeita on ollut kunnissa ja kuntayhtymissä hyvin eritasoisesti. Kansallisen terveyshankkeen rahoituksella oli muutamia hankkeita. Näistä yksi kohdentui vuosina kotihoitoon. Tämä hanke toteutettiin Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymässä yhteistyössä sen alueen kuntien kanssa. Tässä hankkeessa kehitettiin henkilöstön tiimityötä ja otettiin käyttöön kotihoidon ohjelma. Kaste rahoituksella oli jo hieman enemmän hankkeita. Nämä eivät suoranaisesti suuntautuneet kotihoitoon lukuun ottamatta Ikälain pilottia, jossa Ylä-Savo oli mukana. Tässä hankkeessa kehitettiin palvelutarpeen arviointia ja otettiin käyttöön vastuutyöntekijämalli. Ikääntyneiden perhehoidon hanke on saatujen tietojen mukaan toteutunut kolmessa kunnassa ja Ylä-Savon sotessa. Siilinjärvi on esitellyt merkittäviä hankkeen tuloksia myös kansallisella tasolla. Kotihoidon vertaiskehittämisen hanke (NHG) on meneillään Ylä-Savossa ja Siilinjärvellä. Kuopiossa on meneillään Tekesin rahoittama TULETKO turvapalvelukokonaisuuden rakentamishanke ja LIVINGLAB hanke, jossa hoivapalvelut ja sairaanhoitopiiri mallintavat testausprosessin palveluinnovaatioille ja tuotteille. Kotihoidon optimointi hankkeita on toteutettu muutamissa kunnissa, kuten myös Voimaa vanhuuteen hanketta. Lapinlahdella on meneillään Tekesin rahoittaman HELMA hanke. Ylä-Savon sotessa toteutettiin Kotihoito 2020 hanke. Tämä hanke on päättynyt ja juurrutettu hyvin käytäntöön. Tässä hankkeessa kehitettiin kotikuntoutusmalli, otettiin käyttöön resurssipooli ja toiminnanohjausjärjestelmä. Sairaanhoitopiirin Tuottavuushankkeessa oli mukana useiden kuntien edustajia. Tässä hankkeessa kotihoidon liittymäpintaa käsittelivät kuntoutus-, muisti, päivystys ja palliatiivinen työryhmä. Kuopio, Ylä-Savon sote ja Kysteri olivat mukana Sitarn organisoimassa Palvelupakettihankkeessa. Savonia ammattikorkeakoulu on ollut mukana ELLAN hankkeessa, jonka tuloksena valmistui keväällä 2016 Eurooppalainen

22 12 ydinosaamisen viitekehys ikääntyneiden kanssa työskenteleville sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille Hankkeelle määritellyt tavoitteet 1. Määritellään, pilotoidaan ja otetaan käyttöön ratkaisut, joilla saadaan käytäntöön vietyä Toimivan kotihoidon malli. Ratkaisut liittyvät Toimivan kotihoidon mallinnuksen neljään peruspilariin ja läpileikkaaviin periaatteisiin. Käyttöönotto on osa hanketta. Hankeen käynnistyessä laaditaan kaikille osa-alueille tavoitteiden mukaiset projektisuunnitelmat. Käyttöönotto toteutetaan maakunnassa kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa toteutetaan pilotoinnit siten, että eri palveluja otetaan käyttöön yhdessä tai useammassa kunnassa. Toisessa vaiheessa käyttöön otetut ja validoidut palvelut levitetään ja otetaan käyttöön koko maakunnassa. 2. Otetaan käyttöön muita uusia Pohjois-Savon alueen kotihoidon toimintaympäristöön tai sitä tukemaan tarkoitettuja ratkaisuja sekä muilta malleja hyvistä käytännöistä. Kotihoidon toiminnan prosessit ovat sujuvia ja hoitoketjut katkeamattomia. Kotihoidon palvelukokonaisuus on joustava ja huomioi asiakkaan toimintakyvyssä ja avuntarpeessa tapahtuvat muutokset oikea-aikaisesti. Suunnitelmallisuudella, oikea-aikaisilla ja oikeilla palveluilla, asiakasvastuullisten hoitajien koordinoimana ja asiantuntevalla arvioinnilla nostetaan työn vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta, joiden toteutumista seurataan eri mittareilla. Kotihoidossa kiinnitetään huomiota erityisesti runsaasti eri palveluja käyttäviin asiakkuuksiin. Tämä edellyttää uusien toimintamallien luomista yhteistyössä muun muassa ensihoidon, päivystyksen ja terveyspalvelujen kanssa. Kotihoidon toimiva yhteistyöverkosto tarkoittaa sitä, että tiedonkulku eri ammattiryhmien ja palvelujärjestelmän osien kesken on sujuvaa. Eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöiden yhteistyö takaa tasapuolisemman, läpinäkyvämmän, niin ammattilaisten kuin asiakkaidenkin kannalta paremman hoito- ja päätöksentekotyön. Yhteistyötä tehdään myös erilaisten eläkejärjestöjen, yhdistysten ja oppilaitosten kanssa. Yhteistyöverkostossa pyritään ottamaan paikallisia voimavaroja mukaan enemmän, ikääntyvien arjen sujuvuuden kehittämiseksi sekä turvallisuuden lisäämiseksi ja vapaaehtoistoiminnan kehittämiseksi. Lisäksi tavoitteena on asiakkaan parempi hoidon ja palvelun tarpeen ensiarvio akuuteissa ja ennakoimattomissa tilanteissa sekä yhteinen tilannekuva monialaisista resursseista. Tähän pyritään mm. uudenlaisena aloittavan SOTEVAn (sosiaali- ja terveydenhuollon valvomo) avulla. Kotihoidon maakunnallinen kehittäminen perustuu asiakasymmärrykseen ja tutkimusnäyttöön. Asiakasymmärrystä vahvistetaan pysyvillä kuntalaisten ja asiakkaiden osallisuutta tukevilla kehittämisrakenteilla. Palvelujen laadun kehittämisen kärkenä ovat yhdenvertaisuus, asiakkaan autonomia, asiakaskokemus sekä toimintakyky. Kotihoidolla on herkkyys uusien palvelujen kokeilulle. Kehittämistyötä tullaan tekemään tiiviissä yhteistyössä tutkimus- ja asiantuntijaorganisaatioiden kanssa. Sen lisäksi tutustutaan myös kansainvälisiin malleihin. Yhteinen ymmärrys asiakkuuksista ja resurssien kohdentumisesta edellyttää yhteisten tunnuslukujen määrittelyä ja rakenteita tunnuslukujen analysointiin ja kehittämiseen. (Kuvio 3.) ( Yllä kuvatut tavoitteet tullaan vaiheistamaan niin, että kehittäminen ja käyttöönotto ovat hallittavissa ja toteutettavissa tiiviissä aikataulussa. Hankkeen alussa tullaan sopimaan eri kuntatoimijoiden kanssa kunkin alueen kehittämisprosessi, jota tullaan kehittämään toimivin menetelmin yhdessä yritysten, julkisen sekä kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Valmiit toimintamallit tullaan levittämään kaikille mukana oleville alueille, jokaisen toimintaympäristö huomioiden. Toimivan kotihoidon peruspilareiden ja läpileikkaavien periaatteiden tavoitteet ja toteutustavat hankkeen aikana kuvataan luvuissa

23 13 Kuvio 3. Pohjois-Savon alueen kotihoidon tavoitteet 3.2 Kotihoitoa on saatavilla 24/7 Pohjois-Savon kunnissa kotihoidon palveluja on ollut jo pitkään saatavissa ns. virka-ajan ulkopuolella. Useimmissa kunnissa palvelut kattavat ainakin keskustaajamissa myös yöt yöpartioiden tai muiden järjestelyjen avulla. Ongelmana on kuitenkin usein se, että virka-ajan ulkopuolella saa vain ennalta suunniteltuja kotikäyntipalveluja. Sähköinen Hilkka toiminnanohjausjärjestelmä on käytössä useissa Pohjois-Savon alueen kunnissa. Tätä hyödynnetään resurssiohjauksen ja johtamisen näkökulmasta. Henkilöstön välitöntä työaikaa seurataan ja se on myös osittain sidottu talousarvion suunnitteluun ja toteumaan. Kuntien viranhaltijoille suunnatussa kyselyssä todetaan, että kotihoitoon ei ole nykyisellään pystytty panostamaan riittävästi. Suurin tarve ikäihmisille suunnatun varhaisen vaiheen toiminnassa on huomion kiinnittäminen kotihoidon tukipalveluihin (raskaat työt, siivous), liikkumista tukeviin palveluihin, sosiaalista vuorovaikutusta tukeviin toimintoihin ja yleensä osallisuuden lisäämiseen. Eri toimijoiden välistä koordinaatiota tulee kehittää ja eri työntekijäryhmien työskentelyotetta tulee suunnata siten että asiakas tavoitteineen on keskiössä ja monitoimijaisesti tuetaan asiakkaan toimintakykyä kotona selviytymisen tukemiseksi. PoSoTe Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä kotihoidon ja siihen liittyvien tukipalvelujen sekä muun palveluvalikoiman osalta todettiin, että kehittämiskohteena ovat palveluohjaus, henkilöstön osaamisen ja liikkuvien erityisosaajien lisääminen ja että ensihoito on kiinteästi hoitotiimissä. Lisäksi tärkeää on ottaa käyttöön hyväksi havaittuja toimintamalleja ja luoda uusia vaihtoehtoisilla tuottajilla ja toteuttamistavoilla. ( Taulukossa 2 on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukainen kotihoito 24/7 kehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta. Tätä kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueella suunnitelmallisesti tarkentaen etenemisen projektisuunnitelmassa. Työn tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien hyödyntämistä ja niiden käytön

24 14 kehittämiseen liittyvää suunnittelutyötä. Mahdollinen opintomatka suunnitellaan kehittämistavoitteita ja muutosta edesauttavaksi ja etenkin uusia innovaatioita tuottavaksi. Taulukko 2. Kotihoitoa saatavilla 24/7 Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Yöpartiot ja palveluohjaus toimivat 24/7 ja käytössä on akuutin tilanteen toimintamalli, joka kattaa myös ennakoimattomasti syntyvien palvelutarpeiden arvioinnin 2. Toiminnanohjausjärjestelmää käytetään koko maakunnan alueella. 3. Asiakassegmentointi ts. paljon palveluja käyttävät ovat tiedossa 4. Yhteydet toimivat sähköisesti kotihoidon, palveluohjauksen ja ensihoidon sekä kotisairaalan välillä. 5. Kehittämistyössä hyödynnetään muilta saatuja hyviä käytäntöjä mukaisesti 6. Teknologia tukee kotihoitoa ja sen tukipalveluita 7. Varhainen ja ennalta ehkäisevä palveluohjaus toimii 3.3 Henkilöstö 1. Laaditaan yhtenäinen maakunnallinen toimintarakenne kotihoidon toteuttamiselle 24/7 2. Selvitetään toiminnanohjausjärjestelmän nykyisen käytön ja toiminnallisuuden laajuus. Laajennetaan sen yhtenäistä käyttöä. 3. Toteutetaan potilas- ja asiakastietojärjestelmistä asiakassegmentaatio 4. Selvitetään sopiva tekninen ratkaisu kotihoidon, ensihoidon ja palveluohjauksen väliseen tiedonkulkuun ja testataan tämän toimivuus 5. Asiakas saa tarvitsemansa palvelun kotiin 6. Tutustutaan opintomatkan muodossa uudenlaisiin kotihoidon tuottamistapoihin ja vaihtoehtoisiin palveluntuottajiin ja toteuttamistapoihin 1. Toteutetaan Kotihoito 24/7 toimivuuden seurantakyselyt 2. Raportoidaan ohjausryhmälle toiminnanohjaus ja käyttöönottojen ja toiminnallisten laajennusten käyttökokemukset 3. Kuvataan sähköisen tiedonvälityksen ratkaisut ja kokemukset niiden käyttöönotosta 4. Raportoidaan ohjausryhmälle opintomatkan sisältö ja saadut uudet ideat 5. Kustannusvaikuttavuuden arviointi eri järjestämistavoissa ja asiakaskokemus Kansallisessa Toimivan kotihoidon mallinnuksessa tavoitteena on, että kotihoidon henkilöstö osallistuu oman työnsä ja kotihoidon johtamisen kehittämiseen ja henkilöstöä osallistavat johtamisen mallit ovat käytössä (Lean). Lisäksi käytössä on työvuorojen joustavat muotoilut ja yksin - sekä työparityöskentelylle on yhtenäiset tilannekohtaiset ohjeet. Muiden toimijoiden kanssa työskentelytavat ovat yhtenäiset ja moniammatilliset tiimit ovat kotihoidon tukena. Edelleen tavoitteiksi on määritelty, että hallinnollisessa yhteistyössä henkilöstön kanssa kehitetään kotihoidon seurantamenetelmiä ja johdetaan vaikuttavia prosesseja, korostetaan lähijohtajien rooleja, otetaan käyttöön hallinnollisen työn, hoitovälineiden ym. logistiikka ja huolehditaan henkilöstön koulutuksesta ja neuvonnasta sekä verkostoitumisesta. Työssä kiinnitetään huomio iäkkäiden asiakkaiden yksinäisyyden lievittämiseen ja työtekniikoihin sekä työterveyteen ja turvallisuuteen kotioloissa. Nykytilanteen kuvaus: Vastausten mukaan uusien johtamismallien käyttöönottoa tulee viedä voimakkaasti eteenpäin. Kuopiossa ja Ylä-Savossa on jalkautettu Lean -koulutusta osaksi prosessijohtamista. Muutoin Lean periaatteet tulevat esille toiminnanohjausjärjestelmän (logistiikka, aikakriittiset käynnit ym.), kotihoidon optimoinnin ja tuotteistettujen palvelujen kautta. Lisäksi Ylä-Savossa on osaamisen johtaminen käynnissä sekä muutosjohtamisen koulutus (esimiespassi). Lähijohtajilla on ratkaiseva merkitys toiminnallisten muutosten ja kehittämisen eteenpäin viennissä. Näin ollen lähijohto tarvitsee aikaisempaa enemmän tukea, osaamista ja erityisesti johtamisosaamista työssään. Tietojohtamisen mallit ovat muutamissa kunnissa käytössä asiakkuuksien hallinnassa ja osana resurssiallokaatiota. Seurantaprosessien laadun korottaminen on yksi keskeinen

25 15 tavoite. Kuitenkin kaivataan muun muassa lähdetietojen laadun parantamista, raportointityökalujen kehittämistä, sekä analysoinnin ja arvioinnin parempaa dokumentointia. Yhtenäisiä mittareita kaivataan. Vaikuttavuuden mittaaminen nähtiin kunnan viranhaltijoiden vastauksissa todella vaikeaksi arvioitavaksi. Kokemuspohjaista tietoa kunnissa on ratkaisujen vaikuttavuudesta, mutta tutkittua tietoa ei ole. Myös työmenetelmiä tulee arvioida ja kehittää jatkuvasti ja käytännön työprosessien kuvausta on tarkennettava. Mobiililaitteiden tulisi olla paremmin hyödynnettävissä tiedon tuottajina. Lisäksi säännöllisesti tulisi toteuttaa asiakas- ja henkilöstötyytyväisyyskyselyt. Osaamisen näkökulmasta kotihoitoon kaivataan fysioterapeutin palveluja ja toimintaterapiaa. Tällä hetkellä avopalveluissa turvaudutaan toimintaterapiassa ostopalveluihin, mutta voitaisiinko suunnitelmallisuus ja jatkuvuus turvata paremmin keskitetysti organisoidulla toiminnalla? Vastausten perusteella henkilöstön työvuorot ovat hyvin perinteiset. Eri työaikamuotoja on käytössä, myös yleistyöaikaa. Paikallisia sopimuksia ei ole tehty. Työaikapankki on osittain käytössä. Yhteisöllinen työvuorosuunnittelu (ts. työaika-autonomia) on käytössä Ylä-Savossa ja yhdessä kunnassa. Lisäksi Ylä-Savossa toteutetaan työvuorojen tarvepohjaista suunnittelua. Kuopiossa on suuret toiveet ja odotukset joustavien työvuorojen mallien käyttöönotolle. Pieniä kokeiluja on tehty. Eteneminen toteutuu pienin askelin. Kotihoidon käynnit ovat pääsääntöisesti yhden hengen käyntejä. Työturvallisuus ja hoidontarpeen arvioinnin perusteella tehdään parityöskentelynä ja yövuorossa on aina kaksi hoitajaa. Tilanteen mukaisesti muotoutuvan moniammatillisen työryhmän kokoontuminen asiakkaan ongelmien ympärille on käytössä kunnissa, muttei ole vakiintunut toimintamalli. Vaatii kehittämistä, että voidaan puhua luontevasti toimivasta mallista. Kotihoidon suurimpia riskejä ovat huonot työasennot, kaatumiset siirtymisissä (jäiset rappuset, tiet) ja väkivallan uhka asiakkaan kotona (asiakas tai omainen). Näihin kaikkiin työnantajalla tulee olla toimintamalli. Nykytilanteessa työterveyden kanssa käydään läpi mahdollisia työtekniikoita ahtaissa tiloissa ja huolehditaan ohjeistuksilla ja harjoittelulla sekä koulutuksilla ergonomian toteuttamista kotioloissa. Vastausten perusteella myös fysioterapeutit huolehtivat sovitusti ergonomiaohjauksesta ja ohjaavat apuvälineiden käytössä. Työturvallisuus kotihoidossa pyritään ottamaan haltuun riskien tunnistamisella ja ennaltaehkäisevällä työllä yhteistyössä työsuojelun ja työterveyden kanssa Asumisturvallisuuskartoituksia on osittain käytössä. Logistiikkaa hyödynnetään eritasoisesti Pohjois-Savon alueen kotihoidoissa. Kuopiossa voidaan hyödyntää kaupungin isoja prosesseja, esim. hoitovälineissä ja hankinnoissa. Pienemmissä kunnissa on omat hallinnolliset ratkaisut ja ohjelmat. Yhteistyötä yhteisen ICT palvelujen tuottajan muodossa on aloitettu rakentamaan. Alueella on verkkokoulutusmahdollisuuksia. Palvelusetelikäytäntöjä on otettu kokeilujen kautta käyttöön. Toiminnanohjausjärjestelmä Hilkan käyttö on laajentunut alueella. Kuitenkin tunnuslukujen seuraamiseen, analysointiin ja raportointiin liittyvät työkalut ovat suurelta osin vasta kehittymässä. Kotihoito koordinoi asiakkaille esim. päivätoimintaa, ystäväpalvelua, antaa palveluohjausta. Tehostettavaa ja kehitettävää muiden toimijoiden kanssa tehtävässä yhteistyössä kuitenkin todetaan olevan. Aina ei edes ole tietoa siitä, mitä kolmas sektori tekee. Keskeisimpinä yhteistyökumppaneina vastausten mukaisesti ovat evankelisluterilainen srk, vanhusten- ja vammaisten tukiyhdistys sekä vanhus- ja vammaisneuvosto. Yksinäisyyden lievityksessä olisi paljon kehittämisen varaa kolmannen sektorin kanssa. Omaiset ja läheiset sekä kolmas sektori ovat tässä avainasemassa. Myös henkilöstön aito välittäminen ja työhön paneutuminen sekä asiakkaan helpot yhteydenottokanavat tukevat yhteistyötä.

26 16 Vastausten perusteella henkilöstöä koulutetaan vuosittain laaditun koulutussuunnitelman tai osaamiskartoitusten pohjalta. Lisäksi koulutukset suunnitellaan kehityskeskusteluissa nousevien osaamisen tarpeiden ja koulutussuunnitelman pohjalta. Henkilökunnan koulutuksia järjestetään osittain sisäisinä ja osittain ostettuina kokonaisuuksina. Siilinjärvellä koko hoivaja vanhuspalveluiden hoitohenkilöstölle on menossa pitkäkestoinen Gerontologinen koulutus (7 op). Taulukossa 3. on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukaiset henkilöstöä koskevat kehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta. Kotihoidon asiakkailla on nimetty henkilökohtainen, asiakasvastuullinen hoitaja, joka huolehtii hoidon kokonaisvaltaisesta suunnittelusta ja koordinoinnista. Tavallisesti henkilön hyvinvoinnin tukemiseen tarvitaan kuitenkin useiden eri toimijoiden työpanosta ja yhteistyötä. Tilapäisessä kotihoidossa asiakasvastuullinen hoitaja on palvelunohjaus-keskuksen työntekijä ja säännöllisessä kotihoidossa kotihoidon työntekijä. Asiakas ja mahdollisesti hänen omaisensa osallistuvat yhteistyönä tehtävän toimintakyvyn ja voimavarat huomioivan asiakassuunnitelman. laatimiseen ja päivittämiseen (aiemmin hoito- ja palvelusuunnitelma). Asiakkaalle tehdään yksi, kokonaisvaltainen asiakassuunnitelma, jota kaikki toimijat hyödyntävät ja osaltaan arvioivat. Kotihoidon henkilöstön osaaminen varmistetaan sillä, että heillä on asianmukainen koulutus, perehdytys sekä jatkuva työpaikkakohtainen osaamisen päivitys. Eri asiakassegmenttien tarpeisiin henkilöstöllä on myös erityisosaamista. Savonia ammattikorkeakoulu on ollut mukana ELLAN hankkeessa, jonka tuloksena valmistui keväällä 2016 Eurooppalainen ydinosaamisen viitekehys ikääntyneiden kanssa työskenteleville sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille (Dijkman ym Available at Henkilöstön osaamistasojen kuvauksessa tämän hankkeen tulokset toimivat erinomaisena lähteenä. Lisäksi Savonia ammattikorkeakoululla on kotihoidon henkilöstölle sopivaa koulutustarjontaa. Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeen mukaan ja ajoittaisten resurssitarpeiden lisäyksen ja kohdistamisen mahdollistamiseksi on olemassa niin sanottu resurssipooli. Riittävä vahvuus resurssipoolissa turvaa myös saattohoidon järjestämisen asiakkaiden kotiin. Yhteistyön saumaton sujuminen mm. ensihoidon kanssa nopeasti muuttuvissa tilanteissa luo mahdollisuuden yhä vaativamman hoidon toteuttamiseen kotona. Erityisosaajat liikkuvat laajemmalla palvelualueella ja heidän toimintansa koordinoidaan palvelunohjauskeskuksesta. Kotihoidon toimiva yhteistyöverkosto tarkoittaa sitä että tiedonkulku eri ammattiryhmien ja palvelujärjestelmän osien kesken on sujuvaa. Eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöiden yhteistyö takaa tasapuolisemman, läpinäkyvämmän, niin ammattilaisten kuin asiakkaidenkin kannalta paremman hoito- ja päätöksentekotyön. Gerontologinen sosiaalityö on osa tällaista moniammatillista tiimiä. Tämä voidaan nähdä sosiaalihuoltolain ( / 1301) tarkoittamana sosiaalisena kuntoutuksena, jolla tarkoitetaan sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen keinoin annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi. Gerontologiset sosiaalityöntekijät voivat myös jakaa tietoa omaan erityisalaansa kuuluvista asioista kotihoidolle ja muulle moniammatilliselle työryhmälle. (Liikanen 2007.) Yhteistyötä tehdään myös erilaisten eläkejärjestöjen, yhdistysten ja oppilaitosten kanssa. Yhteistyöverkostossa pyritään ottamaan paikallisia voimavaroja mukaan enemmän, ikääntyvien arjen sujuvuuden kehittämiseksi sekä turvallisuuden lisäämiseksi ja vapaaehtoistoiminnan kehittämiseksi. Kotihoidon toiminta on palvelunohjauskeskuksen moniammatillisen henkilöstön osaamista hyödyntävää yhteistyötä asiakkaan hyvinvoinnin tukemiseksi myös sen jälkeen, kun asiakas siirtyy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi. Moniammatillisen alueellisen palvelunohjauksen tiimissä työskentelee sosiaali- ja terveydenhuollon eri asiantuntijuuksien edustajia, asiakassegmenttien vaatima erityisosaaminen huomioiden. (

27 17 Taulukko 3. Henkilöstö Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Johtamismallit uudistetaan 2. Henkilöstön työskentelyotteessa asiakas on keskiössä ja hänen toimintakykyä tuetaan monitoimijaisesti 3. Osaamistasojen mukaisesti vahvistetaan henkilöstön osaamista 4. Eri asiakassegmenttien tarpeisiin henkilöstöllä on erityisosaamista. 5. Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeen mukaan 6. Resurssitarpeiden lisäyksen ja kohdistamisen mahdollistamiseksi tarvepohjainen resursointi ja resurssipooli ovat käytössä 7. Kotihoidon asiakkaille on laadittu yhtenäinen asiakassuunnitelma ja heille on nimetty asiakasvastuullinen hoitaja. 8. Maakunnan alueella toimii gerontologiseen sosiaalityöhön erikoistuneita sosiaalityöntekijöitä 9. Työvuorojen suunnittelussa otetaan käyttöön työaikamuotoilumalli 10. Työterveydestä ja turvallisuudesta vastataan kotihoidossa yhteistyössä alan asiantuntijoiden kanssa 11. Muodostetaan alueellinen yhteistyöverkosto yksityisten palvelujen tuottajat sekä kolmas sektorin kanssa 12. Kansallisen ohjeiston mukainen yhtenäinen toiminnan seuranta mittaristo on käytössä 13. Muutosvalmentajat edesauttavat muutoksien etenemisessä 14. Asiakaslähtöinen työnjako toteutuu eri ammattiryhmien välillä 15. Luodaan alue-ensihoitajan toimintamalli 1. Selvitetään alueellisesti lähiesimiesten johtamiskoulutustarpeet, laadintaan suunnitelma, koulutuksen järjestämiseksi ja toteutetaan alueellinen koulutuskokonaisuus 2. Laaditaan asiantuntijaohjauksen avulla kotihoidon henkilöstön osaamistasokuvaukset ja tarvepohjaisesti toiminnanohjausta hyödyntäen resursoidaan kotihoidon henkilöstö 3. Henkilöstölle suunnataan vanhustyön ammatillista ja toimintakykyä ylläpitävää lisäkoulutusta 4. Suunnitellaan yhtenäisen asiakassuunnitelman ja asiakasvastaavan toimintamalli 5. Suunnitellaan alueelliseen käyttöön resurssipooli, jossa on huomioitu erityisosaamiset 6. Valmistellaan työvuorosuunnitteluun työaikamuotoilun rakenne ja testataan sitä sekä arvioidaan laajentamismahdollisuudet maakunnan alueelle. 7. Laaditaan työterveys ja - turvallisuus sekä asumisturvallisuus suunnitelmat 8. Laajennetaan ja luodaan yhteistyöverkostoa. 9. Gerontologinen sosiaalityön osaaminen otetaan käyttöön. 10. Suunnitellaan ja otetaan käyttöön asiantuntijoiden avulla käytännön toimintaa arvioiva mittaristo 11. Koulutetaan maakunnan alueelle vähintään neljä muutosvalmentajaa 12. Luodaan malli eri ammattiryhmien väliselle joustavalla työnjaolle 1. Raportoidaan ohjausryhmälle johdon ja henkilöstön osaamistasot ja lisäkoulutustarve sekä koulutussuunnitelmat 2. Arvioidaan määrällisellä ja laadullisella kyselyllä asiakassuunnitelma ja vastaava toimintamallit 3. Arvioidaan työaikamuotoilun vaikutukset ja laajennusmahdollisuudet 4. Raportoidaan ohjausryhmälle työterveys ja - turvallisuus sekä asumisturvallisuus suunnitelmat. 5. Arvioidaan toimintaa ohjaavan mittariston käyttökelpoisuus. Henkilöstöön kohdistuvaa kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueella suunnitelmallisesti tarkentaen työnjakoa ja etenemisaikataulua projektisuunnitelmassa. Työn tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien hyödyntämistä ja niiden käytön kehittämiseen liittyvää suunnittelutyötä. Henkilötyöresursseja tarvitaan yhtenäisiin osaamistasokuvauksiin, resurssipoolin rakentamiseen ja resurssitarpeen arviointiin sekä työaikamuotoilun suunnitteluun ja käyttöönottoon. Kuvio 4. Toimivan kotihoidon toimintamallin käyttöönottoa tukeva koulutuskokonaisuus

28 18 Kotihoidon johto Osaamisen, muutos- ja tietojohtamisen koulutus Työyhteisö- ja hyvinvointikoulutukset kaikille Kotihoidon osaaja Vanhustyön ammatillinen lisäkoulutus Toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toimintatapa Ikä kärkihankkeen kehittäjät Toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toimintatavan jalkauttaminen, muutosvalmennus Ammattina vanhustyö - vanhustyön ammatillinen lisäkoulutus Koulutuksen tavoitteet: Osallistuja haastetaan yhteisesti suunnittelemaan työn perusteita: vanhuksen arvostavaa ja ymmärtävää kohtaamista omaa ja työyhteisön työskentelyä vanhustyössä Ryhmän koulutus sisältää kaksi iltapäivää lähiopetusta (2x4h) ja näiden välillä tapahtuvaa itsenäistä opiskelua ja kolmas iltapäivä (4h), jossa koulutuksen tuottamaa osaamista reflektoidaan yhdessä ja tehdään yhteinen suunnitelmaa kehittämiskohteista. Toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toimintatapa Koulutuksen tavoitteet: ylläpitää ja edistää asiakkaan terveyttä ja hyvinvointia suunnitelmallisesti ja tavoitteellisesti. Koulutuksen sisältö: nykytilan kartoitus omassa työssä (kotihoito, asumispalvelut) mitattu tarve muutokselle ja tavoitteet, ikääntyminen ja toimintakykyisyys: fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn tukeminen kaatumisten ehkäisy, ravitsemuksen merkitys ikääntyneen toimintakyvyn tukemisessa lääkehoidon vaikutus toimintakyisyyteen ja kaatumisriskiin, suun terveyden merkitys ikääntyneillä Koulutukseen sisältyy teoriaosuuksien (24 h) lisäksi harjoituksia (8 h). Harjoitukset toteutetaan toiminnallisina harjoitteina, yksilöharjoitteina ja ryhmämuotoisena toimintana tavoitteena asiakkaan toimintakykyisyyden ja arjen mielekkyyden ylläpitäminen ja edistäminen. Edellä on kuvattu Savon ammatti- ja aikuiskoulutus kuntayhtymän, Sakkyn, ehdotukset Toimiva kotihoito mallinnuksiin henkilöstölle toiminnan muutokseen sopiviksi koulutussisällöiksi. (Kuvio 4.) Koulutus voidaan toteuttaa hankintalainsäädännön puitteissa. Johdon koulutuskokonaisuus on vielä avoin. Se suuntautuisi teemoina muutoksen-, osaamisen- ja tiedolla johtamisen teemoihin. Lean valmennusta tarvitaan myös. Sitä järjestettäisiin luento- ja työpajamuotoisesti. Maakunnan alueelle tulee lisäksi kouluttaa neljä tai kuusi muutosvalmentajaa.

29 Kuntoutus Kansallisessa Toimivan kotihoidon mallinnuksessa kuntoutuksen tavoitteena on, että kuntouttavat toimintamallit on otettu laajasti käyttöön ja sairaalahoidon jälkeen toteutuu tehostettu kuntoutus, myös suunnitelmallisesti resursoitu kotikuntoutus. Kuntoutuksen tarvetta arvioi ja suunnittelee erityinen kuntoutustiimi. Fysioterapialla ja muulla kuntoutushenkilöstöllä toimii keskinäiset konsultaatiot ja yhteiskäynnit, myös yhteistä koulutusta järjestetään. Lisäksi alueella toimii yhteistyö muiden kuntoutumistoimijoiden, Kelan, veteraanien kotihoidon ja yksityisen kotihoidon, ym. kanssa ja kotouttaja toimii sosiaalisen kuntoutuksen edistäjänä. Kuntien viranhaltijoille suunnatussa kyselyssä tuli esille näkemys, että oikea-aikaiseen kuntoutukseen sisältyy paitsi omassa arjessa ja sen toimintaympäristöissä selviytyminen myös räätälöidyt kotiin vietävät palvelut ja osallisuuden ja sosiaalisten suhteiden tukeminen. Vastaajien mukaan kuntoutusta ja sen merkitystä tulisi edelleen sisällöllisesti avata. Kuntoutuksen tulisi heidän mukaansa olla arjessa tapahtuvaa asiakkaan kotona olevaa jokapäiväistä toimintakykyä tukevaa toimintaa. Tällöin asiakasta kannustetaan omatoimisuuteen. Kuntoutusta tulisi lisäksi tehostaa saamalla asiakkaan läheinen verkosto mukaan asiakkaan voinnin ylläpitämiseen ja parantamiseen erilaisten kuntoutumista tukevien keinojen avulla. Oikein ajoitettua kuntoutusta on alueen kunnissa saatavilla, mutta sen intensiteetti ja monialainen yhteistyö toteuttamisessa vaatii kehittämistä. Kotihoitoon kaivataan lisää kuntoutusosaamista. Vastaajien mukaan fysioterapeutin tulisi olla mukana hoitoprosesseissa ja etenkin kuntoutusta hoidon tukena tarvitsevan asiakkaan kotiutuessa. Kuopiossa on aloitettu 2016 alusta kotikuntoutusmalli (AATU), jossa toimitaan monitoimijaisesti. Kotikuntoutusmalli on kehittyvä palveltuote, se ei ole vielä valmis. Monialaisessa, -ammatillisessa kuntoutuksessa on erittäin paljon kehitettävää. Fysioterapiapalveluiden lisäksi kotiutumisvaiheessa asiakas voisi hyötyä toimintaterapeuttien kotikäynneistä, jos tällainen palvelu on kunnassa käytössä. Pääsääntöisesti kunnissa ns. kuntoutustiimi rakentuu todetun tarpeen mukaisesti. Työpanosta on jaettu siten, että sitä käytetään kuntoutuksellisiin arvionteihin. Fysioterapian ja muun kuntoutushenkilöstön konsultaatiot ja yhteiskäynnit sekä koulutus maakunnassa toteutuvat ja eivät toteudu. Toteutuvat silloin, jos kotihoidossa työskentelee fysioterapeutti tai kuntohoitaja tai heidän työaikaansa on jaettu myös kotihoitoon. Yksityiset fysioterapia-asiat toteutuvat vaihtelevasti. Kuntoutusta järjestetään myös yksityisten palveluntuottajien toimesta maksusitoumuksilla. Kotihoidolla on nykyisellään paljon kontakteja eri yhteistyötahoihin ja yhteydenpito tapahtuu tarpeen mukaan aktiivisesti. Veteraanien kotihoitoa tuotetaan julkisen kotihoidon, yksityisten palveluntuottajien toimesta ja palvelusetelillä (niissä kunnissa, missä se on otettu käyttöön). yhteistyö veteraanikuntoutuksen suuntaan ja yksityisen kotihoidon suuntaa mutkatonta. Useissa kunnissa veteraanien asiat, yksityiset palvelut ym. suunnitellaan vanhustyön palveluohjaajan toimesta yhteistyössä sosiaalijohtajan kanssa. Toimintamalleissa on kuitenkin kehittämistä. Kelan asiat hoitavat tai avustavat niissä asiakasta omahoitajat. Omahoitajat huolehtivat yhdessä omaisten kanssa Kelan etuuksien hakemisen. Yhteistyötä tehdään myös yksityisten kotipalvelu yritysten kanssa. KYSin kuntoutuksen asiantuntijoiden huomio on, että he työskentelevät osana kotihoidon tiimien taustajoukkoja ja varsin matalalla kynnykselle lähtevät apuun. Erikseen ovat myös erikoisasiantuntijat, joita ovat esim. erilaisten harvinaisempien apuvälineiden asiantuntijat ja teknologia osaajat, unohtamatta myöskään kommunikaatioapuvälinekeskusta. PoSoten Ikääntyvä ryhmän raportissa todetaan, että kuntoutus ei ole itsetarkoitus, vaan prosessi tai tapahtuma, jolla turvataan tavanomaisen elämän edellytykset. Käytännössä vaikuttava, oikea-aikainen ja kustannustehokas kuntoutus edellyttää asiakkaan ja hänen

30 20 toimintakykynsä asettamista toiminnan ytimeen ja siirtymistä pois järjestelmä- ja asiantuntijakeskeisyydestä Tässä tärkeää on se, että ammattilainen tuntee asiakkaan ja tämän arjenriittävän hyvin. Näin mahdollistuvat tarvittaessa myös ammattilaisen keinot tukea asiakkaan motivaatiota, halua ja tavoitetta muuttaa omaa elämäänsä.. Varhaisentuen osaamista on lisättävä kaikissa peruspalveluissa. Olennaista on ottaa toiminnan vankaksi lähtökohdaksi se, että ihminen määrittää itse omia tavoitteitaan. Asiantuntijalla on valmentava, ohjaava ja tukeva rooli. ja tekee työn tavoitteiden saavuttamiseksi Jalkautuva ja rinnalla kulkeva työote on useimmissa tapauksissa tehokkain. Erilaiset kokeilut ja uudet toimintamallit (kuten vertaistuen systemaattinen käyttö kuntoutuksenosana) ovat tarpeen. Esimerkiksi iäkkäiden kotikuntoutuksessa tarvitaan nykyistä laajempia mahdollisuuksia toteuttaa asiakkaan tarpeen mukainen palvelukokonaisuus eri toimijoiden yhteistyönä. Monialainen ja vaikuttava toiminta perustuu eri toimijoiden osaamisesta koostuvaan joustavaan kokonaisuuteen, jossa ovat mukana paitsi viranomaiset, myös kolmas sektori ja yksityiset palveluntuottajat. Ikääntyneiden kuntoutuksen toteuttamisen periaatteet ja laitoshoidon aiheuttamat muutokset ((Lähde: Professori Olli-Pekka Ryynänen, Itä-Suomen yliopisto.) ( Kotikuntoutuksen voimavarat ja resurssit Kuntoutus voidaan nähdä interventiona ja investointina, jonka optimaalinen käyttö vähentää hoivan ja tuen tarvetta pitkällä aikavälillä ja siten myös kustannuksia. Kuntoutuksen tarvitsema lisäpanostus katetaan keventämällä ympärivuorokautisen hoivan määrää maakuntatasolla tavoitteen mukaiseksi. Käytännössä kotikuntoutus toteutetaan asiakaslähtöisesti ikäihmisen ympärille tarpeen mukaan ryhmittyvän monialaisen ja moniammatillisen työryhmän näkemyksestä. Käytännössä työtyhmä muodostuu kotihoidon lääkäristä, fysioterapeutista ja / tai toimintaterapeutista (= moniammatillinen laaja-alainen geriatrinen arviointi). Tarvittaessa tukena toimii myös sosiaalityö, ravitsemusterapia, muistihoitaja jne. Työryhmä hyödyntää työssään älyteknologiaa ja apuvälineitä ja arvioi asunnonmuutostöiden tarpeen. Kotikuntoutustiimeihin on laskettu resurssitarpeita muum muassa Boråsin mallissa, jonka väestöpohja on Siellä kotikuntoutustiimejä (fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutusavustaja) alueella on 26 eli 1 / 3850 asukasta. Eksote mallissa asukkaan väestössä on 13 kotikuntoutusparia (1 / 8000 asukasta, = 26 HTV) Pohjois-Savossa Ylä-Savon sotessa on otettu käyttöön kotikuntoutusmalli. Tämä on kuvattu kuviossa 5. (Lähde: Manu Leppikangas, Hanna Jokinen, Eija Jestola, Lauri Jäntti,Päivi Eskelinen, Sirpa Marjoniemi ) Kuvio 5. Ylä-Savon Soten kotikuntoutuksen malli

31 21 Kuntoutukselliset tasot kotihoidossa ja toimintamallit PoSoTessa Kuntoutuksen taso ja tavoitteellisuus arvioidaan ja tavoitteiden näkökulmasta asiakkaat segmentoidaan. Asiakassegmentoinnilla varmistetaan resurssien oikea kohdentuminen. 1. Satunnainen kotihoito Ei tunnistettua tarvetta kohdennettuun tai tavoitteelliseen kuntouttamiseen Ennakoiva kuntoutus ja ohjaus (voimavanuttaminen ja osallistuminen), tavoitteena ettei pysyvää asiakkuutta synny Kuntoutus pääasiassa ryhmämuotoista kuntoutusta toimintakykyä ylläpitävää kuntoutusta 2. Arkea tukeva kotihoito Osana kotihoivaa ihmisille, joilla ei potentiaalia apujen vähenemiseen kuntoutuksen avulla Tavoitteena nykyisen toimintakyvyn ylläpito Kotihoidon normaalia kuntouttavaa toimintaa Moniammatillinen työryhmä tukena ongelmatilanteissa 3. Kotikuntoutus osana hoivaa Toimintakyvyn parantamiseen tähtäävä jakso tai arviojakso kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi raskaamman hoivan uhatessa Toteutuksessa moniammatillinen tiimi toimii kuntoutujan ympärillä Kuntoutus kiinteä osa hoitoa ja alkaa viiveettä Kuntoutus osa hoito- ja palvelusuunnitelmaa 4. Tehostettu kotikuntoutus Selkeä kuntoutumispotentiaali todettavissa Hyötyvät nousujohteisesta harjoittelusta Tavoite ulkopuolisen avun selkeä vähentyminen Moniammatillisella tiimillä kuntotuttava ote hyödynnetään kotihoidon rinnalla Erityistyöntekijöiden kuntoutusosaamista asiakastasolla tavoitteellisesti viikon jakso 5. Ryhmämuotoista toimintaa Esim. päivätoiminnan yhteydessä lähipalvelualueilla (kuljetus keskeinen osallistumiseen vaikuttava tekijä) sosiaalisen kuntoutus näkökulma Kohderyhmänä erityisesti toiminnanrajoitusten riskissä olevat, toiminnanrajoituksista ja vajauksesta kärsivät sekä sosiaalisista ongelmista kärsivät (esim. yksinäisyys)

32 22 Jatkokuntoutus muotona 6. Päiväkuntoutus Varsinkin sairaala kuntoutuksen jatkokuntoutusmuotona ja osana intensiivikuntoutusta Mahdollistaa ryhmämuotoisen kuntoutuksen rinnalla yksilökohtaisen ohjauksen Korvaa sairaalakuntoutusta siltä osin kun yöaikaista sairaalahoidon tarvetta ei ole Profiloituu resursseissa, tiloissa ja toiminnassa toisin kuin päivätoiminta, joka on osa sosiaalista kuntoutusta 7. Ikäihmisten avokuntoutus Ensisijaisesti polikliinisenä kuntoutuksena. Kuitenkin asiakkaan kuntoutuksen kokonaistavoitteen ja asiakaskohtaisen tilannearvioinnin perusteella (esim. haastavat kotiutukset) Kuntoutusta voidaan toteuttaa myös kotikäynteinä, jolloin kuntouttaminen tapahtuu asiakkaan kotona eli ympäristössä jossa hänen elää ja toimii. Avokuntoutuksen kotikäynnit on suunnattu kotona asuville asiakkaille, joilla toimintakyvyn ongelmat näkyvät erityisesti kotona selviytymisessä. Kotikäynneillä arvioidaan asiakkaan resurssien ja toimintakyvyn lisäksi asumisen turvallisuus, kotiympäristön esteettömyys ja asunnon muutostöidentarve, ohjataan omaehtoiseen toimintakyvyn ylläpitämiseen ja mahdollisesti ryhmätoimintaan (liikuntatoimi, 3.sektori, yksityiset yrityksen, omat ryhmät). Kuntoutuksen määrittelyssä ja suunnittelussa tukeudutaan Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ohjeeseen: LÄÄKINNÄLLISEN KUNTOUTUKSEN TERAPIOIDEN TOIMINTAKÄYTÄNNÖT POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLA Kotihoidon näkökulmasta KYSin tehtäväalueeseen sairaalassa on kuulunut se, että kotiutusprosessissa on mukana kuntoutuksen ammattilaisia (fysioterapeutit, sosiaalityöntekijät, toimintaterapeutit). Alueellisesti KYSin toimesta on koulutettu henkilöstöä Toimintakykyä tukevaan työotteeseen ja lisäksi on suunniteltu ja toteutettu fysio - ja toimintaterapeuteille lisäkoulutusta toimintakyvyn arviointiin ja tukemiseen. Hankkeen muodossa on suunniteltu maakunnallista kuntoutuskeskusta ja mallinnettu mahdollista organisaatiota sekä toimintaa. Apuvälinepalveluissa osaamista on lisätty ja siihen on luotu hyvät kansalliset ja kansainväliset verkostot. KYSin kuntoutus on ollut mukana virtuaalikuntoutus-, pelit-, pellillisyyskokeiluissa ja on edelleen. Lisäksi tältä osin on luotu verkostoja kansallisiin ja kansainvälisiin hankkeisiin. PoSoTe Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä kuntoutuksen osalta todettiin kehittämiskohteiksi monialainen kuntoutuksen toteutuminen ja tarpeet keskitetyille kuntoutusyksikölle, kotikuntoutukselle ja kuntoutustiimeille. Myös digitaalisia ratkaisuja tulee jatkossa lisääntyvässä määrin hyödyntää. ( Taulukossa 4 on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukaiset kuntoutuksen toimintamalleja koskevat kehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta. Taulukko 4. Kuntoutuksen toimintamallit Tavoitteet Toteutus Seuranta

33 1. Kuntoutujalla on yksilölliset kuntoutuksen tavoitteet ja oikeaaikainen ja oikean muotoinen kuntoutus 2. Kuntoutus on osa kuntoutujan arkea ja koti on ensisijainen kuntoutuspaikka 3. Henkilöstöllä on kuntouttamisosaamista 4. Terapiahenkilöstö on mukana hoitoprosesseissa ja etenkin kuntoutusta hoidon tukena tarvitsevan asiakkaan kotiutuessa. 5. Kuntoutus on monialaista ja ammatillista. 6. Kotiutumisvaiheessa on käytettävissä toimintaterapeuttien kotikäynnit 7. Kotikuntoutuksen malli ja muita kuntoutuksen uusia toimintamalleja on käytössä 8. Yhdistetään eri toimijoiden osaaminen joustavaksi kokonaisuudeksi 9. Asiakassegmentointi ja resurssien oikea kohdentaminen toteutetaan 10. Perustetaan maakunnan alueelle kotikuntoutustiimit 11. Teknologiaa käytetään kuntoutuksessa hyväksi Otetaan käyttöön PoSoTe työskentelyssä laaditut kuntoutukselliset tasot ja toimintamallit kotihoidossa. Selvitetään ja mallinnetaan maakunnallisesti kotikuntoutuksen mahdollisuudet. 2. Suunnitellaan maakunnan alueelle kotikuntoutustiimit 3. Toteutetaan potilastietojärjestelmistä saatava asiakassegmentaatio 4. Kuntoutusosaamista lisätään kotihoitoon henkilöstörakennemuutosten ja koulutuksen avulla. 5. Hyödynnetään teknologiaa esim. pelilliset kuntoutusmahdollisuudet ja älyvaatteet 6. Otetaan käyttöön vertaistuen systemaattinen käyttö 7. Otetaan käyttöön vastavuoroista virtuaalikuntoutusta 8. Mallinnetaan teknologiaa 9. Otetaan käyttöön yhtenäinen toimintakyvyn mittaus 1. Raportoidaan ohjausryhmälle kotikuntoutuksen ja kotikuntoutustiimien maakunnallinen käyttöönoton mahdollisuus (resursointi) 2. Arvioidaan kuntoutuksellisten tasojen ja toimintamallien käyttöön oton kokemuksia 3. Laaditaan yhteenvedot mahdollisista uusista kokeiluista 4. Arvioidaan ja raportoidaan teknologian hyödyntämisen mahdollisuudet ja otetaan käyttöön toimintakykyä edistävää teknologiaa Kuntoutukseen kohdistuvaa kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueella suunnitelmallisesti siten, että taulukossa 4 esitetyt tavoitteet saadaan toimintaan koko maakunnassa. Kuntoutukselliset tasot otetaan laaja-alaisesti käyttöön. Tämä edellyttää maakunnan alueella kuntoutuksen ammattilaisten verkostoitumista, suunnittelutyötä, koulutusta ja ohjausta. Tätä varten tulee koota alueelle kuntoutustiimejä. Kotikuntoutuksen malli on käytössä Ylä-Savossa ja osittain Kuopiossa. Tätä toimintaa on tarkoitus hankkeen avulla pilotoida Nilakan alueella (Vesanto, Tervo, Pielavesi ja Keitele) irrottaen henkilöstöresursseja tähän työhön. Toimintaterapeutti liittyy kotikuntoutuksen tiimiin ja lisäksi ostetaan yksityiseltä palvelujen tuottajalta työfysioterapeutin työpanosta. Hän arvioi kotihoidon henkilöstön toimintaa kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn ylläpitämisessä (työasennot jne.). Kehittämistyön tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien sekä kuntoutukseen liittyvän teknologian hyödyntämistä ja niiden käytön kehittämiseen liittyvää suunnittelutyötä. Henkilötyöresursseja tarvitaan yhtenäisiin osaamistasokuvauksiin, resurssipoolin rakentamiseen ja resurssitarpeen arviointiin sekä työaikamuotoilun suunnitteluun ja käyttöönottoon. 3.5 Akuutit tilanteet Kansallisessa Toimivan kotihoidon mallinnuksessa akuuteissa tilanteissa tavoitteena on, että akuuttitilanteiden toimintamalli määritelty ja käytössä. Tähän liittyen lääkärikonsultaatio on oltava mahdollista ja saatavilla 24/7, käytössä on yhteiset tietojärjestelmät ja kotihoidon

34 24 vertaistukipuhelin. Kotisairaalatoiminta ja saattohoidon järjestelyt on suunnitellussa toiminnassa. Päihde- ja mielenterveysasiakkaiden käynteihin suunnitellaan toimintamallit. Edelleen mallissa esitetään, että ensihoito- ja sairaalayhteistyö sekä kotiin ottovalmius sekä sosiaali- ja terveydenhuollon päivystys yhteistyö toimivat. Lisäksi asiakas-/ palveluohjaukseen yhteys tulee olla saavutettavissa 24/7. Tähän kokonaisuuteen liittyy päivystys- ja sairaalakäyntien sekä hoitoketjujen seuranta. Palo- ja pelastuslaitoksen kanssa toteutetaan turvallisuusyhteistyötä. Kuntien viranhaltijoille suunnatussa kyselyssä tuli esille, että lääkärikonsultaatio on pääsääntöisesti käytössä 24/7. Matkaetäisyyksiä on päivystyspisteisiin, mutta ensihoidon tukeen ja arvioon ollaan tyytyväisiä. Ei-kiireelliset odotusajat ovat välillä kohtuuttoman pitkät. Ensihoito on heidän mukaansa kiinteä osa kotisairaalatoimintaa. Ensihoitoa voidaan konsultoida tarvittaessa. Ensihoidon rooli kohdistuu arviointiin akuuttitilanteissa ja sairaanhoidollisissa tehtävissä. Ensihoidon ja päivystystoiminnan kannalta on Pohjois-Savossa käytössä ns. Yönylimalli. Yönylihoito- mallilla tarkoitetaan tilanteita, joissa ei ole välttämätöntä kuljettaa potilasta päivystykseen yön aikana. Potilaat ovat sellaisia, jotka eivät pärjää kotona ja tarvitsevat hoitoa ja hoivaa, joka voidaan antaa terveyskeskusten vuodeosastoilla ja osassa kuntien omien tehostetun palveluasumisen yksiköissä siten, että seuraavana aamuna terveyskeskuksen oma lääkäri voi tutkia potilaan paikan päällä. Näille paikoille voidaan ottaa myös osin sosiaalisin perustein, jolloin voidaan puhua kriisipaikoista. Yhteistyön tiivistäminen ensihoidon kanssa nähdään kehittämiskohteeksi. Kehittämällä yhteistyötä turvattaisiin tarkoituksen mukainen apu ja tuki oikea-aikaisesti ikäihmiselle. Kuopiossa on käynnistynyt yhteistyössä ensihoidon kanssa yhteisiin asiakkuuksiin palveluprosessien ja työmallien kokoaminen, näin myös sekä hoidontarpeen arviointiin. Tällä hetkellä käytössä ovat toimintamallit saattohoitopotilaille. Kuopiossa vahvistetaan palvelua kotihoidossa 24/7/365 ottamalla käyttöön hankesuunnittelun mukainen yhteispiste, jonka kautta ympärivuorokautisesti koordinoidaan tarpeen mukaista kotihoivaa. (ml sairaalakotiutukset) turvapuhelintoimintaa ja viranomaisyhteistyötä. Tämän yhteydessä on vuoden 2016 aikana käynnistetty myös tiivis yhteistyön valmistelu ensihoidon kanssa, jossa keskiössä on ollut konkreettinen rakenteiden yhdistäminen, yhteisten palveluprosessien määrittäminen sekä henkilöstöosaaminen. Sairaalayhteistyön toimivuudessa ja kotiin ottovalmiudessa tavoitteena, on että kotiutus aloitetaan potilaan tultua sairaalaan. Osittain tämä Pohjois-Savossa toteutuu, mutta edelleen joudutaan hiomaan ja edistämään prosessia. Tavoitteena on, että ottovalmius kotihoitoon on hyvä. Ottovalmiudesta ei tunnuslukuja käytössä. Ennakoidut ja oikein arvioidut kotiutukset toimivat hyvin. Oikea-aikainen palvelutarpeen arviointi edistää kotiutusta. Voidaan todeta, että kotiuttaminen toimii, jos tieto kulkee asiakkaan. Jatkohoitoneuvotteluihin tulee panostaa paremmin. Kotiutukset tulevat välillä niin nopeasti ja ennakoimatta, että kotihoito ei ennätä riittävästi valmistautua. Kotihoito on pystynyt silti sopeuttamaan omaa toimintaansa. Nilakan alueella (Vesanto, Tervo, Pielavesi ja Keitele, väestö) toimii kotiutuskoordinaattori, joka tällä alueella vastaa niistä erikoissairaanhoidon kotiutuksista, jotka vaativat erillisiä järjestelyjä. Hän toimii yhteistyössä osastojen kotiutushoitajien kanssa. Tämä on ollut erittäin tuloksellinen ratkaisu. Sosiaalisen kuntoutuksen edistäjänä kotouttaja puuttuu. Pohjois-Savossa yhteisiä tietojärjestelmiä on ja ei ole käytössä. Alueellisesti tietojärjestelmät eivät ole yhteneväiset. AluePegasos potilastietojärjestelmä kattaa laajimman alueen Pohjois- Savosta (noin väestö). Maakunnan alueella ei ole käytössä vertaistukipuhelinta. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystyksen yhteistyö on hajanaista ja epäselvää. Perussosiaalityön ja terveydenhuollon yhteistyö hyvää, mutta päivystystapaukset esim. viikonloppuisin eivät toimi. Sosiaalipäivystys ottaa tarvittaessa aktiivisesti yhteyttä kotihoitoon

35 25 palvelutarpeen arvioimiseksi. Kuopiossa sosiaalipäivystyksen kytkemien osaksi muuta ympärivuorokautista toimintaa on kehitteillä. Yhteyttä asiakas-/palveluohjaukseen 24/7 ei maakunnassa ole, mutta asiakkaat kyllä saavat hoitajan kiinni läpi vuorokauden. Kuopiossa huomioidaan osana tulevaa suunnittelua ja kehittämistyötä. Palo- ja pelastuslaitoksen kanssa tehtävä turvallisuusyhteistyö on ollut maakunnan alueella helppoa ja joustavaa. Myös koulutusta on ollut riittävästi saatavilla. Pelastus- ja turvallisuussuunnitelma on päivitetty säännöllisesti. Poistumisturvallisuuden, pelastussuunnitelmien ja säännöllisen koulutuksen osalta toteutuu. Hoitoketjujen ja päivystys- ja sekä sairaalakäyntien seuranta maakunnassa toteutuu osittain ja ei toteudu. Tiedon saanti koetaan vaikeaksi. Kotihoidossa seurataan sairaalapäivien määrää. Satunnaisesti seurataan ja asiakkaan päivystys- ja tai sairaalakäyntien lisääntyessä asiaan reagoidaan. Kolmessa maakunnan kaupungissa toimii kotisairaala. Yhdessä on toiminta alkamassa. Kotisairaala toimii monituottajaisesti yhteistyössä vuodeosaston, kotihoidon, vastaanoton, ensihoidon sekä kotihoidon kanssa. Saattohoitoon on laadittu maakunnallinen prosessin kuvaus. Saattohoito toteutuu tuottavuusohjelman mallin mukaisesti. Kotisaattohoito on lisääntynyt kotisairaalan avulla Päihde- ja mielenterveysasiakkaiden kanssa toimiminen arvioidaan aina tapauskohtaisesti, akuuttikäynneille kaksi henkilöä. Yksilöllisen harkinnan mukaan työtä tehdään yksin tai parityönä. Arviointikäynneillä on tarvittaessa mukana mielenterveyspuolen työntekijä. Vartijoita käytetään myös turvaamistehtävissä. Yhteistyötä tehdään myös aikuissosiaalityön kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystyksen yhteistyö on hajanaista ja epäselvää. Perussosiaalityön ja terveydenhuollon yhteistyö hyvää, mutta päivystystapaukset esim. viikonloppuisin eivät toimi. Sosiaalipäivystys ottaa tarvittaessa aktiivisesti yhteyttä kotihoitoon palvelutarpeen arvioimiseksi. Kuopion kaupungin ja akuuttipäivystyksen (KYS) yhteisessä yli 75-vuotiaden potilaiden päivystyksen käytön selvityksessä todettiin, että noin 25 % näistä potilaista olisi voitu hoitaa kiireettömästi 1-3 vrk:n sisällä ilman päivystyskäyntiä. Päivystyksen seurantapotilaista lähes 50 % oli kaupungin kotihoidon asiakkaita. Lisäksi havaittiin, että päivystyksen kyky kotiuttaa iäkäs potilas oli puutteellinen, jonka johdosta riski sairaalakierteeseen on ilmeinen. Tämän seurannan pohjalta Kuopiossa käynnistettiin vanhuspalveluiden oma lääkäritoiminta, jossa entisen sektorityön sijaan vanhuspalveluiden asiakkaan hoidosta vastaavat kokopäiväiset lääkärit. Lisäksi samaan aikaan aloitettiin kotihoidon Yhteyspiste, jossa viranomaislinjan kautta pystytään parantamaan kotiutuvien asiakkaiden palvelua ja viranomaisten yhteydenpitoa asiakasasioissa. Yhteyspisteeseen on keskitetty myös kotihoidon työnjako ja resurssien hallinta. Akuuttitilanteisiin vastaamisen tehostamiseksi Kuopiossa on tietoisesti siirretty painopistettä asiakkaan kotona tehtävään hoitoon ja arviointiin. Lääkäri pystyy jalkautumaan virka-aikana myös vanhuksen kotiin ja tällä hetkellä myös päivystysaikana on saatavilla lääkärin puhelinkonsultaatio. Ensihoito konsultoi virka-aikaan ensisijaisesti tuttua hoitavaa lääkäriä. Ensihoitopalvelu toimii pitkälle hätäkeskuksista tulevien tehtävien suorittajina. Hätäkeskuksen kautta tulevat hätäilmoitukset arvioidaan kansallisen riskinarvion avulla joka on suunniteltu lähinnä hätätilanteita varten. Hätäkeskuksessa ei myöskään muodostu potilasta/asiakasta koska ilmoitukset käsitellään ilman henkilötunnistetta eikä mm. potilaskertomuksia ole käytössä. Ensihoidolla ja kotihoidolla on paljon yhteisiä asiakkuuksia, joita tähän mennessä on hoidettu rinnakkain toisistaan tietämättä On tunnistettu kansallisesti selvä tarve arvioida kiireettömiksi tunnistettujen tehtävien osalta avuntarvetta nykyistä tarkemmin ensihoidon, kotihoidon, palveluohjauksen ja sosiaalipäivystyksen yhteistyönä. Niissä maissa, joissa terveydenhuollon itsensä tekemää

36 26 tarkempaa arviota on toteutettu (Tanska/Englanti) on tehtävämäärät suhteellisesti Suomeen verrattuna asukaspohjaisesti ensihoitopalvelussa noin 30 % pienemmät. On varsin selvää että iso osa (n. 2/3 osaa) ensihoidon potilasvolyymistä ei ole kiireellisen avun tarpeessa, joten mahdollisuuksia/aikaa uudelleen arviointiin olisi, jonka perusteella ongelman tarkoituksenmukainen hoitaminen voitaisiin toteuttaa. Tätä asiaa on arvioitu tuoreessa STM:n raportissa Nykyisellään ei siis ole varsinaista koordinoitua yhteistyötä, jossa yhdessä muiden kotiin palveluja vievien tahojen kanssa yhdessä arvioitaisiin asiakkaan kokonaistilannetta. Potilaan ja asiakkaan näkökulmasta ongelmat avun tai palvelutarpeen osalta korostuvat erityisesti ikääntyvässä väestössä ennalta suunnittelemattomissa ja päivystyksellisissä tilanteissa. Palvelujen riittämättömyys virka-ajan ulkopuolella voi tulla esille myös sairaaloiden ja päivystysyksiköiden mahdollisuuksissa kotiuttaa sellaiset potilaat, jotka eivät sairaalahoitoa enää tarvitse. Kotihoidosta toivotaankin usein, että kotiutukset ajoitettaisiin arkipäivien tiettyihin kellonaikoihini välttäen perjantaipäiviä. Edellä kuvattu palvelujen riittämättömyys on näkynyt viime vuosina terveydenhuollon päivystyksissä, joissa on pyritty opastamaan palvelujen käyttäjiä tulemaan päivystykseen vain todella kiireellisissä tilanteissa. Maan yhteispäivystysyksiköt raportoivat 2010-luvun alussa suurista määristä ambulanssien tuomista ikääntyneistä huonokuntoisiksi muuttuneista potilaista, joille päivystykseen ohjaaminen on ollut monille palveluasumisen yksiköille ja kotihoidon tiimeillekin ainut vaihtoehto, usein tarpeettoman matalalla kynnyksellä, selvittämättä kotihoidossa käytettävissä olevia vaihtoehtoja. Yksi konkreettinen palvelujen riittävyyden tai riittämättömyyden tunnistin on, kuinka palveluissa pystytään vastaamaan ennalta odottamattomissa tilanteissa turvapuhelinhälytyksiin Suunnitelma uudesta SOTEVA- yhteyspisteestä Soteva-työnimellä (Sosiaali- ja terveydenhuollon valvomo) olevassa suunnitelmassa käynnistetään malli, jolla parannetaan kotihoidon sekä erilaisissa palveluasunnoissa asuvien ikääntyneiden palveluja luomalla käytäntöjä ja yhteisiä työkaluja, joilla vastataan odottamattomiin tai suunnittelemattomiin tilanteisiin ja tarpeisiin asiakkaiden kotona aikaisempaa tehokkaammin ja monniammatillisemmin. Kohderyhmät Kuvio 6. kuvaa tulevaisuuden visiota ikääntyvien palvelujen rakenteesta ja siinä uutena periaatteena toteutettavasta segmentoinnista. SOTEVA- yhteyspisteen palvelun pitäisi olla tukena kaaviossa sinisellä merkittyjen palvelujen asiakkaille tai potilaille. Joissakin tapauksissa ei suinkaan kaikille, vaan niille, joiden kirjallisessa hoito- ja palvelusuunnitelmassa tämä mahdollisuus on sisällytetty suunnitelmaan. Tällöin myös palvelujen käyttäjät ja heidän omaisensa ja hoidosta vastaavat ammattihenkilöt tietävät tässä tarkoitetusta palvelusta. Kuvio 6. Visio tulevaisuuden ikääntyneiden palvelujen rakenteesta ja asiakassegmentoinnista

37 27 SOTEVA -yhteyspisteen kohderyhmänä ovat yhteyspisteessä toimivien tahojen yhteiset asiakkuudet, sekä näiden asiakkaiden tai potilaiden ennakoimattomat akuutit hoidon ja palvelutarpeen arviointitilanteet. Kohderyhmän ydin ovat asiakkaiden ennakoimattomat palvelutarpeen tilanteet, jotka edellyttävät yhteyspisteessä toimivien tahojen yhteistä arviointia asiakkaan hoidon tarpeesta sekä mahdollisesta jatkoselvittelystä. Toimintamallin muotoilu aloitetaan kunkin toimijan nykyisillä asiakkuuksilla. Tavoitteena on, että toimintamalli kykenee lopullisessa muodossaan vastaamaan laajemmin myös muiden asiakasryhmien, kuten runsaasti sote-palveluja käyttävien, ennakoimattomiin palvelutarpeiden arviointeihin. Asiakkaan ennakoimattomalla palvelutarpeella tarkoitetaan tässä SOTEVA osahankesuunnitelmassa tilannetta, jossa asiakkaalle on syntynyt yllättävä, kiireetön tai kiireellinen palvelutarve, jonka seurauksena asiakas on ottanut yhteyttä johonkin yhteyspisteessä toimivaan tahoon. Tilanteet, joissa palvelutarpeen selvittämiseen ei riitä vastaavan tahon asiantuntemus, päätyy yhteyspisteessä toimivien tahojen monialaiseen arviointiin jo asiakkaan yhteenoton yhteydessä. Monialaisen arvioinnin päätelmänä asiakkaan palvelutarve voi edellyttää kiireellistä jatkoselvitystä ja hoitoa, esimerkiksi ensihoitoyksikön kotikäyntiä tai kiireetöntä ohjausta ja neuvontaa esimerkiksi kotihoidon toimesta. Sosiaalitoimen näkökannalta kohderyhmänä on 12 kunnan alueella oleskelevat ja asuvat ihmiset, joilla on sellainen sosiaalinen hätätilanne, joka vaatii välittömiä toimenpiteitä. Palvelu koskee kaikkia ikäryhmiä. Kotihoidon kanssa yhteisiä asiakkaita ovat kotihoidon palveluja saavat vanhukset ja vammaiset. Ensihoidon kanssa yhteisiä asiakkaita ovat päihtyneet asiakkaat (alaikäiset, lapsiperheiden vanhemmat, vanhukset), perheväkivaltaa kokeneet lapsiperheet ja vanhukset, mielenterveysongelmista kärsivät (erityisesti lapsiperheet, nuoret, aikuiset itsemurhakandidaatit ja vanhukset.) Sosiaalipäivystykseen ei nykyisessä järjestelmässä ohjaudu kaikki sinne kuuluvat tehtävät. SOTEVA -mallin seurauksena viranomaisyhteistyön tiivistymisessä sosiaalipäivystyksen ammattitaitoa on mahdollista hyödyntää nykyistä paremmin. Sosiaalipäivystyksen jalkautuminen kohteeseen yhdessä ensihoidon kanssa antaisi työlle lisäarvoa. Ensihoidon, kotihoidon, palveluohjauksen ja sosiaalipäivystyksen yhteinen toimipiste on asiakkaan edun mukaista, koska asiakas saa tarvitsemansa avun sujuvammin ja tarkoituksenmukaisemmin. Asiakkaan avun tarve kohdentuu jo ensitietojen perusteella oikeiden viranomaisten hoidettavaksi.

38 28 Päivystyksessä näkyy myös yhteiskunnan ikärakenteen muutos. KYSin päivystyksen potilaista vuonna 2000 yli 75-vuotiaita oli 16 % ja vuonna 2015 yli 75-vuotiaita oli jo 25 %. Tulevaisuuden ikärakenteen muutos todennäköisesti lisää kasvua. Päivystykseen tulevilla asiakkailla tai potilailla on monentyyppisiä hoidon tarpeita. Akuutin sairastumisen jälkeen kotiutuminen on mahdollista, kun kotiin annettava hoito on riittävä. Akuuttien terveysongelmien lisäksi asiakkailla tai potilailla on monia, ei sairaalahoitoa vaativia hoivan tarpeita, joihin päivystyksessä ei ole mahdollisuutta tai tietoa puuttua. Tällöin ko. asiakkaat tai potilaat ajautuvat usein suotta sairaalan osastohoitoon. Kyseiset ns. turhat sairaalajaksot heikentävät asiakkaan tai potilaan toimintakykyä ja aiheuttavat usein myös turhia potilassiirtoja eri toimintayksiköiden välillä. Haasteena päivystyksen hektisessä toiminnassa on hahmottaa kotiin tarjottavien palveluiden laajuus ja moninaisuus. Haasteelliset, monien eri toimijoiden kotiutukset harvoin onnistuvat päivystyksen nopeassa perustoiminnassa. Esimerkiksi suoraan kotiin, kotisairaalan turvin kotiutuvat päivystyksestä ovat vielä määrällisesti vähäisiä, vaikka hoitoa olisi tarjolla. Asiakkaiden tai potilaiden hoidontarpeen monitasoisuus näkyy myös akuuttiosastoilta kotiutuessa. Kotiutuminen voi viivästyä osastoilta tai kotiin tulovaiheessa kotona ei ole kaikkia tarvittavia tukitoimia ennakoitu ja asiakas tai potilas palautuu pian uudelleen tuen puutteen takia päivystykseen, sairaalahoitoon. Jatkossa ko. tapauksissa on keskitetty SOTEVA -malli, jossa kotiin tarjottavat hoivan vaihtoehdot tulisi laajasti selvitettyä ja järjestettyä, jolloin avohoitopainotteisuus lisääntyy ja sairaalajaksot voisivat peruuntua tai lyhentyä. SOTEVA mallissa saadaan kootusti tieto ja yhteinen tilannekuva olemassa olevista resursseista kuten kotihoidon, palveluohjauksen ja sosiaalityön keinot ja resurssit tukea asiakaan pärjäämistä kotona. Mallissa kehitetään ratkaisua tarkentaa yhteistä tilannekuvaa myös laajentamalla käytössä olevien ICT-ratkaisujen käyttöä eri viranomaisilla (Hilkkatoiminnanohjausjärjestelmä, Virve, sairauskertomukset). Hätäkeskus tietojärjestelmää (Erica - client) pilotoidaan SOTEVA osahankkeessa STM:n ja hätäkeskuslaitoksen kanssa erikseen sovittavalla tavalla. Mallia pilotoidaan Kuopiossa, joka väestöltään kattaa noin puolet maakunnan väestöstä. Kuopion maatieteellisellä alueella on mahdollista pilotoida erilaisia toimintamalleja kaupunkialueella ja maaseutualueilla toteuttavaksi, jonka jälkeen hyväksi todettuja yhteistyön malleja laajennetaan maakunnallisesti toimivaksi kokonaisuudeksi. Uuden toimintamallin tavoitteet asiakasnäkökulmasta tarkasteltuna Strategiset tavoitteet potilaiden tai asiakkaiden tarkoituksenmukainen palvelu resurssien oikea ja oikea-aikainen kohdentaminen

39 29 uuden palvelumallin luominen maakunnallinen malli Toiminnalliset tavoitteet organisaatioiden yhdistäminen ja päivittäistoiminnan johtaminen LEAN- periaatteet: työn vakiointi, virtaustehokkuuden parantaminen ja hukan poisto Päivittäistoiminnan johtamisen keskittäminen SOTEVAAN Kotihoidon nykyinen Yhteyspiste yhdistyy toiminnallisesti uuteen SOTEVA-yhteyspisteeseen. Uudessa toiminnassa kotihoito vastaanottaa turvahälytykset ja järjestää turva-auttajan kodin turvateknologian seurantatiedon perusteella. Kotihoidon osalta viranomaislinja huolehtii kotihoidon asiakkaiden kotiutukset ja jatkohoidon suunnittelun. Samalla viranomaislinja toimii henkilöstön konsultaatiolinjana. Kotihoidon toiminnanohjaus, työnjako ja resurssien reaaliaikainen suunnittelu siirtyvät SOTEVAan. Yhteys palveluohjaukseen on joustava ja säännöllinen mm. asiakkuuksien vaatimissa viranomaispäätöksissä ja palveluiden järjestämisessä. Myös palveluohjaus pystyy tarvittaessa jalkautumaan asiakkaan kotiin. Ensihoidon kenttäjohto keskitetään osaksi SOTEVA-keskusta, jolloin moniammatillinen ja yhteinen asiakastarpeen arviointi yhdessä kotihoidon, sosiaalipäivystyksen ja palveluohjauksen kanssa tiivistyy. Asiakastarpeen mukaisesti kotikäynnille voidaan ensihoidon sijaan tai yhdessä sen kanssa lähettää myös muu SOTEVAssa oleva viranomainen. Myös asiakkaan jatkohoidon järjestäminen on sujuvampaa mm. palveluohjauksen ja kotihoidon työnjaon ja toiminnanohjauksen koordinoinnin sijaitessa samassa yhteydessä. SOTEVA-keskuksessa on yhteinen reaaliaikainen näkyvyys sekä kotihoidon työntekijöistä että ensihoidon yksiköiden paikkatiedosta, joka parantaa asiakkaan oikea-aikaisen ja kohdennetun avun järjestämistä jatkossa. Sosiaalipäivystykselle kuuluvassa hätätilassa asiakas on edelleen suoraan yhteydessä hätäkeskukseen. Hätäkeskus ohjaa tehtävän SOTEVAAN, josta tehtävä ohjataan oikealle tai oikeille viranomaisille. Näin menetellen on nykyistä selvempää, kenelle tehtävä on annettu ja kuka ja / tai ketkä sen hoitavat. Tehtävälle voidaan kohdentaa välittömästi ne resurssit, jotka ovat tarpeen, ja asiakas saa tarvitsemansa avun. Hätäkeskuksen kuormitus vähenee. Sosiaalipäivystys hoitaa uudessa mallissa tehtävät, jotka sen tehtäviin kuuluvat, koska tiedot tehtävistä ohjautuvat oikein viivytyksettä. Tarvittaessa sosiaalipäivystys ja ensihoito tekevät yhdessä käyntejä kentälle. Myös ensihoidon kynnys pyytää sosiaalipäivystys kohteeseen todennäköisesti madaltuu. Yhteistyö kotihoidon ja palveluohjauksen kanssa voi uudessa mallissa olla muutakin kuin sijoituspaikan etsimistä vanhukselle. Päivystyksestä ja akuuttiosastoilta kotiutuminen on mahdollista ja turvallista. LEAN toimintamallin mukaan kotiutusprosessia voidaan yksinkertaistaa, kun yhden toimijan, SOTEVAN kautta saadaan järjestettyä kotiin annettavat palvelut. Tulevaisuudessa erilaiset kotona annettavat suonensisäiset hoitomuodot lisääntyvät ja kehittyvät. Näitä hoitomuotoja käytetään jo laajasti kansainvälisesti ja Itä-Suomen yliopistolla on alkamassa aiheeseen liittyvä tutkimus (Saranto yms., 2016 ). Tulevaisuudessa kotiinfuusioita annetaan tietokonepohjaisilla eli älykkäillä infuusiopumpuilla (smart-pumps), jotka lisäävät lääkehoidon turvallisuutta sekä laitos- että kotihoidossa. Nämä tulevaisuuden infuusiopumput tarvitsevat etämonitorointipisteen, jonka uudella toimintamallilla voisi yhdistää SOTEVAn osaksi. Taulukossa 5 on kuvattu SOTEVA -hankkeen tavoitteet, toteutus ja toiminnan seuranta. Taulukko 5. SOTEVA HANKE Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Yhteisillä toimintamalleilla luodaan parempi asiakkuuksien hallinta ja palvelu sekä hoidon tarpeen arviointi moniammatillisesti 1. Luodaan toimintamalli ja yhteinen tilannekuva, joilla eri viranomaisten yhteistyönä vastataan asiakkaiden odottamattomiin tai aikaisemmin 1. Raportoidaan ohjausryhmälle kokemukset ja mitattavat tulokset

40 akuuteissa ja ennakoimattomissa tilanteissa 2. SOTEVA- Yhteyspisteessä on käytössä yhteiset työkalut ja pyritään laajempaan ICTnäkyvyyteen, joilla vastataan odottamattomiin tai aikaisemmin suunnittelemattomiin tilanteisiin ja tarpeisiin. 3. Reaaliaikainen ja yhteinen näkyvyys resursseihin parantaa resurssien kohdentamista ja poistaa päällekkäisyyttä 4. Uudessa toiminnassa kotihoito vastaanottaa turvahälytykset ja järjestää turva-auttajan kodin turvateknologian seurantatiedon perusteella 5. Kohdennetaan resurssit oikea-aikaisesti 6. Johdetaan yhteisesti organisaatioiden päivittäistä toimintaa 7. Toteutetaan Lean periaatteita 8. Teknologiaa käytetään hyväksi 9. Päivystyksestä ja akuuttiosastoilta kotiutuminen on mahdollista ja turvallista. 30 suunnittelemattomiin tilanteisiin ja tarpeisiin. 2. Kotihoidon palvelua vahvistetaan 24/7/365 ottamalla käyttöön maakunnallisesti yhteyspisteet, joiden kautta ympärivuorokautisesti koordinoidaan tarpeen mukaista kotihoivaa. (ml sairaalakotiutukset) turvapuhelintoimintaa ja viranomaisyhteistyötä. 3. Luodaan uusi palvelumalli, joka laajennetaan maakunnallisesti 4. Sosiaalipäivystykselle kuuluvassa hätätilassa hätäkeskus ohjaa tehtävän SOTEVAAN, josta tehtävä ohjataan oikealle tai oikeille viranomaisille. 10. Toteutetaan toimijoiden yhteiset LEAN koulutukset ja työpajat 11. LEAN toimintamallin mukaisesti kotiutusta yksinkertaistaan, kun SOTEVAN kautta saadaan järjestetään palvelut. SOTEVAyhteyspisteen toiminnasta ja arvioidaan maakunnallinen käyttöönoton mahdollisuus (resursointi) 2. Maakunnallisesti koottu seurantaryhmä saa tietoa toiminnasta. 3. Raportoidaan koulutuspalautteet ja niissä syntyneet kehitysideat Akuuttien ja pitkäaikaisten sairauksien hoidon nykytila Tällä hetkellä maakunnallisesti terveyskeskuksissa asiakkaalla on riittävästi mahdollisuuksia päästä lyhyelle akuuttiajalle. Aina lyhyt vastaanottoaika ei riitä ikääntyneen monien eri sairauksien selvittelyyn ja hoitoon. Palvelujärjestelmässä olevan ikääntyneen hoidon tarpeen arviointi ja tunnistaminen on haasteellista, mikä voi johtaa hoidon viivästymiseen, asiakkaan toimintakyvyn laskuun, sairaalapalveluiden käytölle sekä uhkaan tuetumman asumisen tarpeesta. Myöskään kiireettömiä vastaanottoaikoja kroonisten sairauksien hoitoon ei aina ole terveyskeskuksessa riittävästi tai käytetty vastaanottoaika on määritelty liian lyhyeksi. Ikääntyneen hyvässä hoidossa korostuu pitkäaikainen potilas-lääkärisuhde, joka ei aina ole järjestettävissä. Säännöllinen ja riittävä perussairauksien hoito ei aina onnistu, varsinkaan jos ikääntyneellä on haasteita käyttää palvelujärjestelmää ja sen ajanvarauskeinoja tai hänen sairaudentuntonsa on puutteellinen. Perusterveydenhuollossa on tunnistettu tarve erikoislääkärikonsultaatioille mm. geriatrian, neurologian, kardiologian, sisätautien, ihotautien, korva-, nenä- ja kurkkutautien ja ortopedian aloilta lähipalveluina. Lisäksi palveluohjauksen ja sosiaalityöntekijän kanssa tehtävää yhteistyötä halutaan lisättäväksi, jotta palvelujärjestelmän mahdollisuudet ja asiakkaan kokonaisvaltainen hoito onnistuisi. Selkeiksi kehittämistarpeiksi havaittiin ikääntyvän asiakkaan kokonaisvaltaisen ja moniammatillisen hoidon kehittäminen laajassa yhteistyössä asiakastarpeen mukaisesti. Lisäksi tulevaisuudessa on tärkeää, että etenkin palvelujärjestelmän piirissä olevan ikääntyneen hoidosta vastaa vanhusten hoitoon perehtynyt henkilökunta, joka toteuttaa työtä kokopäiväisesti yhdessä erillisessä paikallisessa Ikäkeskuksessa, joka toimii osana hyvinvointikeskusta. Kuviossa 8. on kuvattu näkemys ikäihmisten akuuttien ja pitkäaikaissairauksien kokonaisuudesta. Palvelun tulee jatkossa olla lähipalveluna tuotettavaa, mutta tarpeen mukaan asiakkaan kotiin jalkautuvaa. Ikäkeskus voi kattaa lääketieteellisen hoidon lisäksi mm. kaiken kotiin tuotetun hoidon ja hoivan, paikallisen palveluohjauksen (back-office), sosiaalityön, kotisairaalan ja kotisaattohoidon. Konsultoivat erikoislääkärit tuotetaan lähipalveluna silloin, kun asiakkaalla ei ole tarvetta vaativaan erikoissairaanhoitoon. Ikäkeskuksen tulisi sisältää myös ns. matalan kynnyksen palveluita, jotta ikääntyneen toimintakyvyn muutoksiin ja sairauksiin pystyttäisiin

41 31 puuttumaan riittävän ajoissa, ohjaamaan häntä omahoidossa sekä palveluiden ja hoidon piiriin tarpeen sitä vaatiessa. Lisäksi teknologiaa ei vielä hyödynnetä riittävästi. Henkilöstön osaamiseen ja henkilöstöön liittyviä haasteita PoSoTe Ikääntyvä ryhmän toteuttaman kyselyn perusteella ovat hajonta osaamistasoissa ja haasteet mm. muistisairauksien, psykogeriatrisen sekä akuuttien ja kroonisten sairauksien hoidossa sekä saattohoidossa. Lisäksi henkilöstön palvelujärjestelmän tuntemus ja hyödyntäminen on usein puutteellista. PoSoTen Ikääntyvä ryhmässä olivat pohjamateriaaleina nykytilan selvittämisessä käytettävissä KYSin tuottavuushankkeen tuotoksina syntyneet materiaalit mm. palliatiivisen hoidon, saattohoidon sekä muistisairauksien osalta. Akuuttien ja kroonisten sairauksien nykytilaa kartoitettiin terveyskeskuslääkäreiden arvioina Kuopiosta, Suonenjoelta ja Iisalmesta. Psykogeriatrisesta hoidosta pyydettiin taustaselvitys KYSin vanhuspsykiatreilta sekä Kuopion psykiatrisen keskuksen ylilääkäriltä. Kotisairaalatoimintaa selviteltiin tarkemmin Iisalmesta, Varkaudesta sekä Kuopiosta. Selkeiksi kehittämiskohteiksi tunnistettiin PoSoTe Ikääntyvä ryhmässä toimivien hoitoketjujen rakentaminen sekä lähipalveluna ja kotiin jalkautuvana työnä tehtävän psykogeriatrisen avohoidon lisääminen moniammatillisena yhteistyönä. Lisäksi muistisairaan asiakkaan neuropsykiatristen käytösoireiden hoidossa on tarve yhteistyön tiivistämiselle sekä osastoettä avohoidossa. Kehittämiskohteena on ilmeinen myös henkilöstön osaamistason nostaminen koulutuksellisin ja matalan konsultaatiokynnyksen keinoin. Muistisairaiden hoidossa kehittämiskohteiksi tunnistettiin mm. kotiin jalkautuvan työn sekä lähipalveluina tapahtuvan muistidiagnostiikan ja hoidon lisääminen, moniammatillisen työn kehittäminen. Lähipalveluihin sijoittuvat tukiosastot akuuttien kriisien selvittelyyn ja maakunnallinen haastavista käytösoireista kärsivien muistisairaiden hoitoon perehtynyt akuuttihoitoyksikkö. Lisäksi asiantuntijuuden tietoinen lisääminen lähialueille sekä henkilöstön systemaattinen koulutus muistisairaan hoidon erityispiirteisiin koettiin tärkeäksi. Etenkin alle 65-vuotiaiden muistisairaiden osalta on tarve lisätä monimuotoisia palveluita yhteistyössä 3. sektorin kanssa heidän lähialueelleen. Psykogeriatrista akuuttityöryhmää ei ole kaikkialla ja sen saatavuus on vaihtelevaa. Psykogeriatrinen työ ei aina jalkaudu asiakastarpeen vaatiessa hänen kotiinsa, josta johtuen asiakasta ei aina saada hoidon piiriin ennen kuin tilanne akutisoituu sairaalahoitoa vaativaksi. Osastohoito voi suoraan johtaa erikoissairaanhoidon osastolle, koska muita hoitopaikkavaihtoehtoja ei ole tarjolla tai niissä ei ole riittävää osaamista. Psykogeriatrista tehostettua avohoitoa on tarjolla vähän ja yhteistyö muiden kotiin tuotettavien palveluiden kanssa onnistuu vaihtelevasti. Ohjautuminen psykogeriatrisiin palveluihin on tällä hetkellä sattuman varaista ja vaihtelevaa, hyvin toimivat ja yhteisesti sovitut hoitoketjut puuttuvat. Asiantuntijuus ja hoitoresurssit ovat niukat, josta johtuen konsultaatio ei aina onnistu ja mm. psykoterapeuttisia hoitomahdollisuuksia tai päihdepalveluita on hyvin niukasti. Kotihoidossa työntekijöiden vaihtuvuus vaikeuttaa yhteistyön ja luottamuksen muodostumista psykogeriatriseen asiakkaaseen, lisäksi kotihoidon järjestymisessä on alueellisia eroja. Mikäli psykogeriatrisen asiakkaan vointi kriisiytyy, niin hänen pääsynsä osaavaan hoitoyksikköön lähelle vaihtelee. Tämä onnistuu tällä hetkellä hyvin Ylä-Savossa, jossa osasto, kotihoito ja ikäihmisten (psykogeriatrinen) työryhmä tekevät hyvää yhteistyötä. Haasteeksi koettiin myös se, etteivät nykyiset palvelukriteereihin käytetyt arviointimittarit (mm. Rava) tunnistaa psykogeriatrisen asiakkaan palvelutarvetta. Kotisairaalatoiminta, nykytila Kotisairaalatoimintaa on maakunnassa tällä hetkellä Varkaudessa, Kuopiossa sekä Ylä- Savon Sote-kuntayhtymässä. Resursseihin liittyvinä haasteina ovat niukat resurssit, josta johtuen toimintavarmuus vaihtelee. Lääkärityöpanoksen osalta Ylä-Savossa tilanne on parantunut. Tällä hetkellä asiakkaan asuinpaikka määrittelee sen, saako hän palvelua eli

42 32 alueelliset erot toiminnan järjestämisessä ovat suuret. Paikoittain toiminnan toteutuksessa apuna on ollut ensihoito ja yhteistyö on koettu toimivaksi. Organisaatioissa on havaittu tarvetta sisäisen ja moniammatillisen yhteistyön kehittämiselle ja osin päällekkäisten toimintojen purkamiselle. Kotisairaalan asiakasmaksujen määräytymisessä on paikallisia eroja ja paikoittain kotisairaalan käyttöä rajoittaa myös osastohoitoa kalliimmat asiakasmaksut. Kotisairaalan oikein valitun asiakasryhmän tunnistamisessa on vielä kehittämistä, jotta hoito kohdentuu niille asiakkaille, jotka eivät voi hyödyntää esim. vastaanottopalveluiden mahdollisuuksia. Toisaalta kotisairaalan mahdollisuuksia ei aina tunnisteta osastohoidon vaihtoehtona. Yli nykyisten organisaatioiden ulottuva yhteistyö on vasta kehittymässä. Kotisairaalatoiminnan kehittäminen ja laajentaminen maakunnalliseksi palveluksi koettiin tärkeänä. Usein kotiin tuotettu hoito ikääntyneen osalta ylläpitää toimintakykyä osastohoitoa paremmin ja sillä on merkitystä elämänlaatuun. Kotisairaalatoiminnan kehittäminen yhdessä muiden kotiin tuotettavien palveluiden, etenkin kotihoidon kanssa ns. tehostettuna kotisairaanhoidon osana on mahdollisuus, jolla voidaan vähentää asiakkaan raskaampien palveluiden käyttöä. Kuvio 8. Ikääntyvien akuutti- ja pitkäaikaissairauksien kokonaisuus PoSoTe suunnittelussa PoSoTe Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä akuuttien tilanteiden hallinnan kehittämisalueet kiteytetysti koottuna ovat osaavan henkilöstön ja jalkautuvan erikoisosaamisen tarve sekä psykogeriatrisen toiminnan kehittäminen ja uudistaminen. Tarpeelliseksi nähdään IKÄ - keskustoiminta, maakunnallisesti laajeneva kotisairaalatoiminta ja konsultoivat alueelle liikkuvat erikoislääkärit. Myös digitaalisia ratkaisuja tulee jatkossa lisääntyvässä määrin hyödyntää. Näitä kehittämisalueita mallinnetaan koko maakunnan alueella. SOTEVA osahanke käynnistyy Kuopiossa ja HYBRIDI Kaavilla. Jalkautuvien erikoislääkäripalvelujen ja

43 33 psykogeriatrisen avo- ja laitoshoidon toteuttaminen vaativat selvitystyötä. Näin tulee toimia myös Hyvinvointikeskusten mallintamisessa. Kotisairaalatoimintaa on Kuopiossa, Ylä- Savossa ja Varkaudessa. Tätä toimintaa juurrutetaan edelleen hankkeen aikana. Asiakassegmentaatio edellyttää ICT työtä. Tätä palvelua joudutaan ostamaan näiden palvelujen tuottajalta. ( Taulukossa 6. on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukaiset akuutteja tilanteita koskevat kehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta. Asiakassegmentaation tuottaminen edellyttää asiantuntijapalvelujen ostoa ja hyvinvointi- ja ikäkeskuksen suunnittelu erillistä henkilötyöpanosta. Henkilöstön lisäkoulutusta tarvitaan myös. Taulukko 6. Akuuttien tilanteiden toimintamallit Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Ikääntyneen sairauksien hoito järjestetään tarveperusteisesti samantasoisena asuinpaikasta riippumatta 2. Palvelun järjestämisen keinoja laajennetaan 3. Erilaiset teknologiaa hyödyntävät ratkaisut ovat osa kokonaispalvelua. 4. Ikääntyneille on nimetty vastuuhenkilö, joka opastaa, auttaa ja järjestää palvelukokonaisuutta hänen apunaan. 5. Lähipalvelut tuotetaan ikääntyneen lähellä olevasta hyvinvointikeskuksesta 6. Hyvinvointikeskuksen yhteydessä toimii Ikäkeskus, 7. Ikäkeskuksessa toimii paikallinen palveluohjaus (Back office), joka vastaa asiakasohjauksesta ja ikääntyneen palvelupäätöksistä maakunnallisesti yhtenäisin myöntämisperustein. 8. Erikoislääkäritasoinen diagnostiikka ja hoito toteutuvat myös lähipalveluina 9. Liikkuvat tutkimuspalvelut 10. Asiakassegmentaation mukaisesti ikääntyneiden sairauksien hoidossa on käytössä ns. caremanagement toiminta 11. Kaikki ikääntyneen hoitoon ja seurantaan liittyvät tiedot ovat kaikkien häntä hoitavien käytössä 12. Alueellinen erityisosaaminen mm. muistisairauksien, psyykkisten sairauksien, 1. Selvitetään lähipalveluina tuottavat palvelut ja niiden tuottamismuodot. Luodaan toimintamalli, testataan ja arvioidaan se ja laajennetaan maakuntaan 2. Teknologian hyväksi havaitut käyttöalueet selvitetään ja testaan hankkeen aikana ja laajennetaan käyttö maakunnalliseksi 3. Selvitetään ja mallinnetaan erikoissairaanhoidon palvelujen tuottaminen lähipalveluina. 4. Toteutetaan asiakassegmentaatio 5. Selvitetään hyvinvointi- ja Ikäkeskuksen toimintamalli Pohjois-Savon alueella 6. Mallinnetaan ja arvioidaan yhteyspalvelupisteen 24/7/365 käyttö Kuopiossa. Saatujen kokemusten mukaan mallinnetaan koko maakuntaan. Osahanke SOTEVA 7. Luodaan ja vahvistetaan yhteistyötä kolmannen sektorin ja yritysten kanssa. 8. Pilotoidaan HYBRIDIMALLI osahankkeena, selvitetään sen hyödyllisyys ja laajennetaan saatujen tulosten mukaisesti toimintaa 9. Laajennetaan kotisairaalatoimintaa 10. Arvioidaan kotiutuskoordinaattoritoiminta mallin laajentamismahdollisuudet 11. Pilotoidaan alue-ensihoitajan toimintamalli 1. Raportoidaan ohjausryhmälle alueelliset palvelujen tuottamismahdollisuudet 2. Käynnistetään yhteyspiste Valvomo SOTEVA osahankesuunnitelman mukaisesti palvelutarpeen arviointiin liittyvänä osahankkeena. Arvioidaan määrällisellä ja laadullisella seurannalla tämän toimivuus 3. Kuvataan johto- ja ohjausryhmälle sähköisen tiedonvälityksen ratkaisut ja kokemukset niiden käyttöönotossa ts. seurannan tulokset. 4. Selvitetään käyttöön otettujen toimintakäytäntöjen ja mallien hyödyt, kustannusvaikutukset ja laajennusmahdollisuus 5. Laaditaan raportit henkilöstön lisä- ja täydennyskoulutuksesta 6. Kotisairaalatoiminta toteutuu.

44 34 sydän- ja verisuonitautien, diabeteksen hoidossa sekä palliatiivisessa ja saattohoidossa. 13. Neuropsykiatristen käytösoireiden hoito on mallinnettu niin osasto- kuin avohoidossa. 14. Näyttöön perustuvat käytännöt ravitsemus- ja lääkehoidossa ovat käytössä. 15. Osaava henkilöstö 16. Yhteistyön toteutuu kolmannen sektorin ja yksityisten palvelun tarjoajien kanssa 17. Kotiutuskoordinaattoritoiminta 18. Maakunnan laajuinen kotisairaalatoiminta HYBRITOIMINTAMALLI osahankkeen suunnitelma Pohjois-Savon pelastuslaitoksen ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin yhteisenä tavoitteena on hankkeen avulla pilotoida moniammatillisista toimintayksikköä (palomies - ensihoitaja) nopean avun turvaamisessa niin ensihoitopalvelun kuin pelastustoimen tehtävissä harvaan asutuilla alueilla perustuen yhteisten resurssien kustannustehokkaaseen käyttöön. Yksikkö muodostaa vahvan osan kansalaisten turvaverkkoa turvaten peruspalvelujen saatavuutta toimintaalueellaan. Kyseessä olevan hybriditoimintamallin tavoitteena on löytää keinoja turvata ensihoidon ja pelastustoimen palvelut harvaan asutuilla seuduilla. Hybridiyksiköllä tarkoitetaan tässä hankkeessa toimintamallia, joka koostuu ensihoitaja-palomies -työparista, ajoneuvon tai ajoneuvojen sekä kaluston muodostamasta yksiköstä. Ensihoitopalvelussa yksikkö toimii perustason yksikkönä. Yksikkö liikkuu samalla ajoneuvolla. Hybridiyksikkö osallistuu alueen kiireellisten ja kiireettömien tehtävien hoitamisen lisäksi myös kotiin vietäviin sosiaali-, terveysja pelastustoimen palvelujen tukemiseen. Yksikön toiminta-alueellaan tuottamat terveystoimen ja pelastustoimen tehtäviä ovat mm. kotisairaalatoiminnan tukeminen, tiedotusja valistustoiminta, turvallisuuskoulutus, pelastustoimen valvontatehtävät sekä alueen palokuntien koulutuksiin ja harjoituksiin osallistuminen. Hybridiyksiköt osallistuvat alueen kiireellisten ja kiireettömien tehtävien hoitamisen lisäksi myös kotiin vietäviin terveys- ja pelastustoimen palvelujen tuottamiseen. Yksikkö pystyy aloittamaan nopeammin ensivaiheen toimenpiteet kiireellisissä ensihoidon tai pelastustoiminnan tehtävissä, jotka ovat yleensä merkityksellisimmät selviytymisen, pelastamisen ja lisävahinkojen estämisen kannalta. Tarkoituksena on myös lisätä tuottavuutta integroimalla ensihoidon, pelastustoimen ja mahdollisuuksien mukaan sosiaalipuolen tehtäväaluetta tukemaan nykyistä tehokkaammin kotona selviytymistä sekä vähentää terveystoimen päivystyskäyntejä ja kotiympäristön onnettomuuksia. Tavoitteena on myös pyrkiä integroimaan paremmin sosiaalipäivystyksen tarpeet hybridiyksikön toimintaan. Toimintaa on tarkoitus testata pilottihankkeena Kaavin kunnassa. Tähän osahankkeeseen liittyy myös tutkimuksellinen osuus. Tämän tarkoituksena on tuottaa tietoa ensihoitopalvelun ja pelastustoimen kehittämiseen selvittämällä uudenlaisen moniammatillisen toimintamallin toimintaa, tuottavuutta ja vaikutuksia kuntalaisten terveys- ja turvallisuuspalveluihin sekä kustannuksiin harvaan asutuilla seuduilla. Samalla selvitetään toimintamallin laajentamismahdollisuudet koko maakuntaan. HYBRIDI - mallin tavoitteet, toteutus ja seuranta on kuvattu taulukossa 7.

45 35 Taulukko 7. HYBRIDI - malli Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Moniammatillinen toimintayksikkö (palomies - ensihoitaja) turvaa nopean avun niin ensihoitopalvelun kuin pelastustoimen tehtävissä harvaan asutuilla alueilla 2. Mallin tavoitteena on myös lisätä tuottavuutta integroimalla ensihoidon ja pelastustoimen tehtäväaluetta tukemaan nykyistä tehokkaammin kotona selviytymistä sekä 3. Vähentää päivystyskäyntejä tuottamalla toiminta-alueella terveystoimen ja pelastustoimen tukitehtäviä. 4. Tukee mahdollisuuksien mukaan sosiaalipuolen tehtäväaluetta nykyistä tehokkaammin kotona selviytymissä sekä vähentää terveystoimen päivystyskäyntejä ja kotiympäristön onnettomuuksia. 5. Integroida paremmin kuin nykyisin sosiaalipäivystyksen tarpeet hybridiyksikön toimintaan 1. Hybridimallia pilotoidaan ja selvitetään sen hyödyllisyys käytännön toiminnassa ja kustannus- vaikuttavuus 2. Hybridiyksikko toteutetaan toimintamallilla, joka koostuu ensihoitaja-palomies - työparista, ajoneuvon tai ajoneuvojen sekä kaluston muodostamasta yksiköstä. Ensihoitopalvelussa yksikkö toimii perustason yksikkönä. Yksikkö liikkuu samalla ajoneuvolla. 3. Hybridiyksikkö osallistuu alueen kiireellisten ja kiireettömien tehtävien hoitamisen lisäksi myös kotiin vietäviin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimen palvelujen tukemiseen. 4. Yksikön toiminta-alueellaan tuottamat terveystoimen ja pelastustoimen tehtäviä ovat mm. kotisairaalatoiminnan tukeminen, tiedotus- ja valistustoiminta, turvallisuuskoulutus, pelastustoimen valvontatehtävät sekä alueen palokuntien koulutuksiin ja harjoituksiin osallistuminen. Osahankkeelle asetettujen tavoitteiden ja laatuvaatimusten seurannasta vastaa yhteistyössä sairaanhoitopiiri ja pelastuslaitos. Tulokset raportoidaan PoSoTen Toimiva kotihoito hankkeen ohjausryhmälle Alue ensihoitajan toimintamalli osahankkeen suunnitelma Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin KYS Ensihoitokeskuksen, Savonia-ammattikorkeakoulun, Kysterin liikelaitoksen ja Nilakan alueen kuntien (Pielavesi, Keitele, Vesanto ja Tervo) yhteisen osahankkeen tavoitteena on pilotoida yhden ensihoitajan muodostaman ensihoidon yksikön alue- ensihoitajan toimintamallia osana ensihoitopalvelua. Yhden ensihoitajan toimintayksikkö työskentelee yhteistyössä alueen kuntien kotihoidon kanssa erityisenä painopisteenä ikääntyneiden kotihoito. Yhteistyön tavoitteena on poistaa kotihoidon ja ensihoitopalvelujen päällekkäistä työtä, nopeuttaa hoidon tarpeen arviointia sekä vähentää päivystyskäyntejä ja tukea ikääntyvien kotona selviytymistä. Ensihoitopalvelun toimenkuva on viimeisten 15 vuoden aikana muuttunut. Kuljetuspalvelusta on tullut osa terveydenhuoltoa. Kehitys on kiihtynyt Terveydenhuoltolain siirtäessä ensihoitopalvelun järjestämisvastuun sairaanhoitopiirille 2011 alkaen. Ensihoitopalvelun tehtäväkuvan merkitys hoidon tarpeen arvioijana on korostunut samaan aikaan tapahtuneen perusterveydenhuollon muuttuneiden palvelurakenteiden osalta erityisesti päivystystoiminnan pisteiden supistumisen ja ikääntyneiden laitoshoidon purkamisen johdosta. Nämä kaksi muutosta ovat johtaneet ensihoidon tehtävämäärien kasvuun (noin 15 % 5 v aikana) joka on havaittu kansallisesti, mutta myös palvelujen kohdistumiseen entistä iäkkäimmille (mediaani noin 80 vuotta). Tämä on johtanut tilanteeseen, jossa merkittävä osa (noin 30 %) tehtävistä ei vaadi potilaan kuljetusta vaan tilannearvion, tarvittaessa annettavan hoidon, potilaan ohjeistuksen ja jatkohoidon suunnittelun. Samaan aikaan ei kuitenkaan ole tapahtunut muutoksia ensihoitopalvelujen tuottamismalleissa. Perinteinen malli on tuottaa ensihoitopalvelua ambulanssissa kahden

46 36 henkilön muodostaessa toimintayksikön. Malli on suunniteltu siitä lähtökohdasta että potilas kuljetetaan. Tällöin toinen hoitaa potilasta ambulanssin hoitotilassa ja toinen kuljettaa. Sama kehitys on johtanut useissa muissa maissa (esim. Englanti, Australia, USA, Ruotsi) uudenlaisiin tuottamismalleihin ja niiden edellyttämiin jatkokoulutuksiin ( Paramedic Practioner, Community Paramedic ). Näiden koulutusohjelmien tavoitteena on ollut lisäkouluttaa kokeneita ensihoitajia, antaen heille valmiuksia itsenäiseen työhön. Erityisenä haasteena on ensihoidossa verkottuminen muihin kotiin vietyihin hoitopalveluihin. Ensihoitopalvelu on toiminut pääsääntöisesti hätäkeskuksen kautta tulevien tehtävien suorittajina, ilman mahdollisuutta toimia koordinoidusti yhdessä muiden kotiin vietyjen hoitopalvelujen kanssa. Erityisesti ikääntyvät muodostavat palvelutarpeeltaan ryhmän, jossa palvelujen ennalta suunnittelu, äkillisiin odottamattomiin tilanteisiin reagoiminen ja jatkohoidon suunnittelu koordinoidusti muodostaa peruspilarit tehostetun kotihoidon menestykselle. Näin ollen ensihoitopalvelun täytyy kiinnittyä tähän kokonaisuuteen vahvasti, joka tässä Alueensihoitaja osahankkeessa on keskeisenä tavoitteena. Malli on kuvattu taulukossa 8. Nykyisessa Ensihoitaja AMK-tutkintorakenteessa (240op) tavoitteena on sairaalan ulkopuolisen ensihoitotyön asiantuntija, jonka tehtävä on arvioida itsenäisesti äkillisesti sairastuneen tai vammautuneen henkilön tila, käynnistää ja ylläpitää potilaan peruselintoimintoja, parantaa potilaan ennustetta ja kohentaa tai lievittää hänen tilaansa. Ensihoitajan tehtävä on myös tukea ja ohjata yksilöitä ja yhteisöjä erilaisissa akuuteissa tilanteissa elämän eri vaiheissa. AMK- Ensihoitajan erityisvastuualueena on hoitotasoinen ensihoito eli valmius antaa tehostetun hoidon tasoista hoitoa sairaalan ulkopuolella. Osahankkeen tavoitteena on rakentaa yhdessä Pohjois-Savon työelämän edustajien kanssa Alueellinen ensihoitaja YAMK- tutkintoon johtava koulutus Savonia-Ammattikorkeakoulun tarjontaan. Tutkinnon sisällön rakentamisessa hyödynnetään Nilakka-projektin tuottamaa tietoa. Alueellinen ensihoitaja YAMK- tutkinto-ohjelman (90op) tavoitteena on antaa valmiudet toimia "yksin liikkuvana" sairaalan ulkopuolisen kentän asiantuntijana, jolla on valmiudet ja mandaatti ratkaista potilaan tarpeita asiakaslähtöisesti, taloudellisesti ja hoitoketjua lyhentäen. Alueellinen ensihoitaja on konsultti ja yhteistyötaho kaikkien sairaalan ulkopuolella toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon kumppaneiden kanssa. Pääsyvaatimuksena koulutukseen on 3 kolmen vuoden ammatillinen työ hoitotason toiminnassa ja lain edellyttämä Ensihoitaja AMK-tutkinto tai Sairaanhoitaja AMK (+ 30 opintopisteen ensihoidon täydennyskoulutus). Erityisenä haasteena on ensihoidossa verkottuminen muihin kotiin vietyihin hoitopalveluihin. Ensihoitopalvelu on toiminut pääsääntöisesti hätäkeskuksen kautta tulevien tehtävien suorittajina, ilman mahdollisuutta toimia koordinoidusti yhdessä muiden kotiin vietyjen hoitopalvelujen kanssa. Erityisesti ikääntyvät muodostavat palvelutarpeeltaan ryhmän, jossa palvelujen ennalta suunnittelu, äkillisiin odottamattomiin tilanteisiin reagoiminen ja jatkohoidon suunnittelu koordinoidusti muodostaa peruspilarit tehostetun kotihoidon menestykselle. Näin ollen ensihoitopalvelun täytyy kiinnittyä tähän kokonaisuuteen vahvasti, joka tässä Alueensihoitaja osahankkeessa on keskeisenä tavoitteena. Toimintamallia on tarkoitus testata pilottihankkeena. Tämän tarkoituksena on 1. tietoa toimintamallin toimivuudesta, tuottavuudesta ja vaikutuksista kuntalaisten terveys- ja palveluihin sekä kustannuksiin 2. selvittää toimintamallin laajentamismahdollisuuksista koko maakuntaan 3. suunnitella ensihoitaja-koulutuksen masters tason (YAMK) jatko-opinnot em. tavoitteet huomioiden Taulukko 8. Alue- ensihoitajan toimintamalli Tavoitteet Toteutus Seuranta

47 1. Yhden ensihoitajan toimintayksikkö turvaa nopean hoidontarpeen arvioinnin akuuttitilanteissa, jotka eivät ole hätätilanteita. 2. Mallin tavoitteena on lisätä tuottavuutta integroimalla ensihoidon ja kuntien kotihoidon palveluja. 3. Yhteistyössä Savoniaammattikorkeakoulun kanssa pilotoida ja kuvata uusi ensihoitajien toimintamalli ja siihen liittyvä lisäkoulutusmalli. 4. Tukea mahdollisuuksien mukaan sosiaalipuolen tehtäväaluetta nykyistä tehokkaammin kotona selviytymissä sekä vähentää terveystoimen päivystyskäyntejä Yhden ensihoitajan toimintamallia pilotoidaan Nilakan alueella ja selvitetään sen hyödyllisyys käytännön toiminnassa ja kustannusvaikuttavuus 2. Ensihoitopalveluiden yhden hoitajan yksikkö toimii hoitotason yksikkönä. 3. Yhteistyössä Savonia-ammattikorkeakoulun kanssa arvioidaan toimintamallin operatiivista johtamista, ensihoitajan osaamistarpeita 4. Yksin toimiva ensihoitaja osallistuu alueen kiireellisten ja kiireettömien tehtävien hoitamisen lisäksi myös kotiin vietäviin sosiaali-, terveyspalvelujen tukemiseen. 5. Yksikön toiminta-alueellaan tuottamat tehtäviä ovat mm. akuuttitilanteissa hoidon tarpeen arviointi (tarv. lääkärin konsultointi), konsultointituki kotisairaanhoitajalle (mm. vitaalielintoimintojen arviointi, vieritestit), terveysriskien ennaltaehkäisy (mm. lääkityksen tarkistus), yhteydenotot sosiaalitoimeen. 6. Saatujen kokemusten mukaan jalkautetaan yhden ensihoitajan toimintamallia koko maakuntaan. 1. Osahankkeelle asetettujen tavoitteiden ja laatuvaatimusten seurannasta vastaa yhteistyössä sairaanhoitopiirin ensihoitokeskus ja Savoniaammattikorkeakou lu. Tulokset raportoidaan PoSoTen Toimiva kotihoito hankkeen ohjausryhmälle. 3.6 Läpileikkaavat periaatteet Läpileikkaavia periaatteita Toimivan kotihoidon mallinnuksessa on kuusi kappaletta. Näistä tulee valita kokonaisuuteen yksi tai useampi periaate. PoSoTe Ikääntyvä ryhmän näkemyksien mukaisesti valittiin läpileikkaaviksi periaatteiksi palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödyntäminen, lääkehoito, ravitsemus ja saattohoito Palvelutarpeen arviointi Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan palvelutarpeen arviointiin kuuluvat palvelutarpeen arviointi ja siihen liittyvä seuranta ja päätökset, yhteiset arviointimenetelmät, asiakkuuden tunnistaminen ja sen jatkamisen sekä päättämisen menetelmät. Lisäksi tähän kuuluvat kuntoutumisen mahdollisuuden ja ravitsemuksen tunnustaminen sekä selvittäminen. Palvelutarpeen arvioinnissa tulee tulla esille eroteltuna: - Front Office- maakunnallinen - Back Office- paikallinen palvelutarpeen arviointi - eroteltava kiireetön ja kiireellinen palvelutarpeen ja hoidon arviointi. SOTEVA- yhteyspiste tulee jatkossa vastaamaan laaja-alaisena ja tiiviinä eri viranomaistahojen yhteistyönä paljon palveluita käyttävien ja vanhuspalveluiden olemassa olevien asiakkuuksien kiireellisten ja ennakoimattomien tilanteiden arviointiin ja hoidon järjestämiseen osana kiireellistä palvelutarpeen arviointia. SOTEVA voi olla osa maakunnallista Front-Officea ja toimia yhden tai useamman maakunnallisesti sijoitetun toimipisteen kautta yhteistyössä paikallisen kotihoidon, palveluohjauksen ja sosiaalityön ammattilaisten kanssa Teknologian hyödyntäminen Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan teknologiaa hyödynnetään läpileikkaavana periaatteena siten, että teknologisiin ratkaisuihin kuuluu toiminnanohjaus, geroteknologia, etsinnän tuki, turva ym. seurantarannekkeet ja internet yhteys kotihoitoon sekä yhtenäiset tietojärjestelmät maakunnassa. Ja lisäksi siihen kuuluvat omaishoidon tuen

48 38 tekniikka (etäomaishoito), muistisairaan kotona asumista tukevat tekniset ratkaisut ja mahdolliset käyttöönottokoulutukset. Pohjois-Savossa teknologia osuudessa on tavoitteena rakentaa ketterä teknologian kehittämisen toimintamalli maakunnan kotihoitoon. Tämä rakennetaan hankkeen piloteissa. Kehittämisen toimintamalliin halutaan sisällyttää asiakasta ja kotihoidon henkilöstöä osallistavia menetelmiä sekä kokeilukulttuurin toimintamalleja ja kokeiluprosesseja. Teknologian hyödyntämisessä strategisena tavoitteena on vahvistaa kotihoidon ja omaishoidon tuen piirissä olevan asiakkaan perheiden roolia kotihoidon asiakkaan arjessa, hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa. Toiminnallisena tavoitteena on löytää ne viestinnän ja yhteydenpidon muodot, jotka parhaiten tukevat kotihoidon ja omaisten välistä luottamuksellista ja vastavuoroista yhteistyötä. Kotihoidon asiakkaan perhe on asiakkaan keskeinen voimavara. Omat aikuiset lapset ja muut läheiset vahvistavat erityisesti ikäihmisen turvallisuuden ja osallisuuden tunnetta. Kuopion asiakastyytyväisyyskyselyssä keväällä 2016 asiakkaat kertoivat yksinäisyyden suurimmaksi lievittäjäksi nimenomaan omien lasten yhteydenpidon. On myös yleisesti tiedossa, että omaiset osallistuvat runsaasti kotona asuvan ikäihmisen arjen tukemiseen, sekä terveydenja sairaanhoidollisiin tehtäviin. Kotihoidon ja omaishoidon tuen asiakkaan palvelun asiakaslähtöisen palvelun toteuttaminen edellyttää välitöntä ja luottamuksellista yhteistyötä asiakkaan, omaisten ja kotihoidon kesken. Tällä hetkellä yhteistyön haasteena ovat jouhevien ja helppokäyttöisten viestintään ja yhteydenpitoon liittyvien toimintamallien puute. Kuopiossa vuonna 2015 toteutetussa ideaklinikassa omaiset nostivat keskeisesti esiin tarpeen viestinnän tehostamiseksi ja parantamiseksi omaisten ja kotihoidon välillä. Ongelmiksi nostettiin muun muassa tiedon puute, tai vanhentunut tieto omaisen tilanteesta tai kotihoidon toimista ja hoitajista. Syyt kotihoidon ja omaisten yhteistyön ja yhteydenpidon haasteisiin voidaan jakaa kahteen tekijään: 1) asiakkaan ja omaisen roolin merkitys asiakkaan hoidossa mm. vanhuspalvelulain hengessä ei ole siirtynyt kotihoidon arjen toimintamalleihin. 2) kotihoidon toimintamallit nojautuvat pitkälti perinteisiin työkaluihin ja työprosesseihin, kuten puhelimeen ja manuaaliseen viestivihkoon. Tällä hetkellä kotihoidon ja avopalveluiden piirissä olevien asiakkaiden arjessa selviytymisestä ei tiedetä riittävästi, jotta asiakaslähtöisyys toteutuisi. Osin havainnointiin ja keskusteluun perustua tieto on suppeaa ja ristiriitaista. Asiakaslähtöinen palvelujärjestelmä ja asiakasymmärryksen vahvistaminen vaatii osaavan henkilöstön avuksi hyvää ja käyttäjäystävällistä teknologiaa. Taulukossa 9. on kuvattu teknologian hyödyntämiseen liittyvät tavoitteet, toteutus ja toteutuksen seuranta. Taulukko 9. Teknologian hyödyntäminen läpileikkaavana periaatteena Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Mallintaa ja juurruttaa teknologian kokeilun ja käyttöönoton toimintamalli. Kehittämismallin keskeisiä sisältöjä tulevat olemaan asiakkaan ja kotihoidon henkilökunnan osallisuus, sekä kokeilukulttuurin toimintamallit. 2. Toimintamallin kehittäminen niin, että käytössä olevat teknologiset ratkaisut ja digitaalisuus muuttavat toimintatapoja aidosti. 3. Yleinen asenteisiin vaikuttaminen; asiakkaat, 1. Määritellään maakunnallinen tavoitetila kotihoidon ja omaishoidon tuen asiakkaiden, omaisten ja kotihoidon palvelutuottajan väliselle viestinnälle ja yhteydenpidolle. 2. Teknologisia ratkaisuja testataan kokeilutoiminnan periaatteilla. Varsinainen kehittämistyö kohdistuu uuden/uusien viestintään ja yhteydenpitoon liittyvän palvelun ja palvelun 1. Laaditaan yhteenvedot toimintamalleista ja kokeiluista ja arvioidaan käytännön toiminnan hyödyllisyys ja kustannusvaikuttavuus 2. Kotihoidon palveluissa (määrä ja käyntikerta) ja hoidon

49 omaiset, kuntalaiset ja henkilöstö 4. Tarveperusteinen palveluiden järjestäminen, mikä yksittäisen asiakkaan kohdalla tarkoittaa asiakkaan voimavarojen optimaalista hyödyntämistä. 5. Palvelutarpeen arvioinnissa ja palvelusuunnittelussa hyödynnetään teknologiaa niin, että asiakkaan liikkuminen, vuorokausirytmi, muu itsenäinen suoriutuminen ja terveydenseuranta ovat tarvittaessa osa kokonaisvaltaista kartoitusta 39 työprosessien hallintaan kotihoidossa. 3. Hankkeessa hyväksi todetut toimintamallit pilotoidaan ja laajennetaan maakunnalliseen käyttöön. Hankkeen tuotoksena siis syntyy asiakastarpeita vastaava viestinnän ja yhteydenpidon toimintamalli. 4. Kehittämistyö kohdennetaan seuraaviin palvelukokonaisuuksiin: palvelutarpeen arviointi, tilapäinen ja säännöllinen kotihoito, koti- ja päiväsairaala, kotikuntoutus ja omaishoidon tuki. 5. Tunnistetaan asiakkaan itsenäistä suoriutumista ja kotona asumista edistäviä ja estäviä tekijöitä huomioiden asiakasryhmien väliset erot ja palveluiden järjestämisalueen erityispiirteet (mm. taajama, haja-asutusalue). 6. Pilotoidaan teknologisia ratkaisuja (muun muassa etämittarit ja -laitteet, turva- ja seurantalaitteet), jotka antavat asiakkaalle, omaiselle ja ammattilaisille luotettavaa tietoa asiakkaan arjessa selviytymisestä. 7. Kehitetään työprosesseja ja hoitoketjun sujuvuutta niin, että uudet teknologiset ratkaisut hyödynnetään optimaalisesti. 8. Prosessien tarkastelussa kiinnitetään huomiota ydinprosessien muuttamiseen niin, että teknologia edistää välittömän työajan kasvamisen ja vähentää näin ollen välillisiä tehtäviä. intensiteetissä sekä asiakasmäärissä tapahtuvat muutokset 3. Hoidonporrastuk sessa tapahtuvat muutokset Kehittämistyön tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien sekä kotihoidossa hyödynnettävän teknologian selvittämistä ja niiden käyttöönottoon liittyvää suunnittelutyötä. Maakunnassa tietojärjestelmien yhteiskäyttömahdollisuudet eivät ole riittävät. Käytössä on kolme potilastietojärjestelmää ja useita toisistaan poikkeavia talous- ja henkilöstöhallinnon järjestelmiä. Väestön määrän suhteessa laajin potilastietojärjestelmä perusterveydenhuollossa on Alue Pegasos (noin väestö). Kotihoidossa käytetään Pegasos kotihoito-ohjelmaa. Tämä ohjelma vaatii mobiilisti tietoa siirtääkseen ns. välittäjäohjelman. Tämä mahdollistaa Hilkka ohjelma. Lisäksi tarvitaan ottaa käyttöön uusia teknologisia ratkaisuja, jotka sujuvoittavat kotihoidon toimintaa. Onnistunut yhteydenpito on tässä keskiössä. Matkaetäisyydet vaikuttavat merkitsevästi valintoihin. Teknologian suunnittelu- ja kehittämistyöhön maakunnassa on kiinnostus Ylä-Savossa, Kuopiossa, Lapinlahdella ja Rautavaaralla. Tähän tarvitaan yhteistyökumppaniksi ICT palvelujen tuottaja.

50 Lääkehoito Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan lääkehoitoa läpileikkaavana periaatteena tarkastellaan siten, että lääkityskäytännöissä huomioidaan apteekin lääkejakelu, farmaseuttipalvelu, lääkehoidon osaaminen ja lääkehaittojen tunnistaminen, sekä työpaikkakoulutukset. Toimintamallina on kokonaislääkityksen arvioinnin toimintamalli (esim. Fimea, UEF), apteekin annosjakelu, farmaseutin konsultaatio monilääkkeisillä ja lääkkeiden kotiinkuljetus (Suomen posti ym). Yhteistyön muodot ja koulutustarpeet todennetaan. Nykytilan kuvausta ja hankittuja kokemuksia Lähdetietojen perusteella kotihoidon asiakkaista yli puolella on käytössä yli 10 tai enemmän lääkkeitä (Tiihonen ym. 2015). Iso lääkemäärä altistaa lääkehaitoille ja niiden haittavaikutuksille. Lääkkeiden haittavaikutuksia on noin joka kolmannella kotihoidon asiakkaalla ulkomaisen tutkimuksen mukaan (Hanlon ym. 2015). Lisäksi keskeinen ongelma on ajantasaisen lääkitystiedon puuttuminen mm. sähköisestä sairauskertomuksesta (Tiihonen ym. 2015), se altistaa iäkkäät vaaratilanteisiin, kun siirrytään terveydenhuollon palvelujen välillä paikasta toiseen. Lääkkeiden käyttöön liittyvät haitat ovat pääosin ehkäistävissä lääkehoidon arvioinnin avulla (Bulajeva ym., 2014). Kuopion seudulla on saatu myönteisiä kokemuksia moniammatillisesta lääkehoidon arvioinnista, joka parantaa merkittävästi potilasturvallisuutta ja jonka uskotaan myös pidemmällä aikavälillä tehostavan terveydenhoitoa. Kun asiakkaan lääkeannostelijassa on rivissä kymmenkunta eri lääkäreiden määräämää pilleriä itsehoitolääkkeiden kera, lopputulos voi olla terveydenhuollolle kallis ja potilaalle jopa henkeä uhkaava. Silti tarkistamattomat lääkemäärät ovat arkea monissa sairaaloissa ja kotihoidossa. Proviisori, LHKA - erityispätevöitynyt arvioi yrityksensä MedFactorin kautta viime vuonna Kuopion julkisen terveydenhuollon eri yksiköiden kanssa yli 700 asiakkaan lääkityksen. Lääkehoidon arvioinnit tehtiin osana Kuopion ja Sitran HYKE-yhteishanketta, joka pyrki edistämään hyvinvointitietojen yhteiskäyttöä. Samalla harjoiteltiin myös julkisen ja yksityisen palveluntuottajan yhteistyötä. Hankkeessa arvioitiin, minkä laajuista arviointia kannattaa missäkin ympäristössä tehdä, jotta se on kustannusvaikuttavinta. Toteutetussa hankkeessa Kunnan korvaamaan lääkehoidon arviointiin olivat oikeutettuja asiakkaat, joilla on käytössään yli kahdeksan lääkettä ja joilla on tyypillisiä lääkkeistä johtuvia oireita, kuten huimausta, väsymystä, ummetusta tai ruokahaluttomuutta. Lääkehoidon arviointi on esimerkki uudesta toimintamallista, joka lisää moniammatillista yhteistyötä. Kuopiossa Harjulan sairaalassa lääkärit, hoitajat ja vieraileva proviisori tapasivat kerran viikossa ja arvioivat muiden potilaiden asioiden ohessa moniammatillisessa yhteistyössä kriteerit täyttävien uusien potilaiden lääkehoidon. Hankkeessa proviisori perehdytti lähi- ja sairaanhoitajia, jotta he osaisivat tarkkailla paremmin potilaiden lääkitystä ja tunnistaa oireiden perusteella ne asiakkaat, jotka tarvitsevat perusteellisempaa lääkehoidon arviointia. Perusteellisempi lääkehoidon kokonaisarvio vaatii usein myös proviisorin tai farmaseutin tekemän haastattelun asiakkaan ja usein myös omaishoitajan kanssa. Tarvittaessa asiakkaalle tehdään myös laboratoriotestejä. Aiemmassa Sitran lääkehoidon arvioinnin kokeilussa vuosina apteekkien ja kuntien kanssa tehtävästä lääkehoidon kokonaisarvioinnista oli taloudellista ja terveydellistä hyötyä lähes 90 prosentille potilaista. Asiakkaat säästivät lääkemuutosten vuoksi peräti 300 euroa vuodessa ja Kela 500 euroa. Lääkehoidon arvioinnin uskotaan myös vähentävän erikoisterveydenhuollon kuluja, sillä sopimaton lääkitys altistaa tapaturmille ja teettää siten esimerkiksi ylimääräisiä lonkkaleikkauksia.

51 41 Lääkehoidon arvioinnin hyötyjä on tarkastellut myös Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean kansallinen Moniammatillinen verkosto lääkehoitojen järkeistämiseksi. Verkosto on julkaissut omien kokeilujensa pohjautuvan kustannusvaikuttavuusselvityksen sekä ehdotuksen kansalliseksi toimintamalliksi. Verkosto on tehnyt moniammatillisen vuoropuhelun tärkeydestä samanlaisia havaintoja kuin Kuopion hanke Taulukossa 10. on kuvattu kotihoidossa olevien asiakkaiden lääkehoidon selventämiseen ja toteuttamiseen liittyvät tavoitteet, toteutus ja toteutumisen seuranta ja kuviossa 9 toteuttamismalli. Tämä kehittämistyötä ostetaan yksityiseltä yrittäjältä hankintalain puitteissa ostopalveluina. Maakunnan alueella pilotoidaan tämä kehittämisalue eri kokoisissa kotihoidon toimintapisteissä. Taulukko 10. Lääkehoidon selventäminen ja toteuttaminen läpileikkaavana periaatteena kotihoidossa Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Luodaan malli kokonaislääkehoidon arvioinnista. 2. Lisätään koulutuksen avulla kotihoidon henkilöstön ymmärrystä lääkehoidon vaikuttavuuden seurannasta ja sen raportoinnista hoitavalle lääkärille 1. Toteutetaan lääkehoidon arviointia maakunnan alueella yhteistyössä yksityisen yrityksen kanssa aiemmassa hankkeessa todettujen hyvien kokemusten pohjalta. 2. Toteutetaan kotihoidon henkilöstölle lääkehoidon vaikuttavuuden seuraamiseen suunnattu koulutus 1. Lääkehoidon arvioinnin toteutumisen määrällinen seuranta ja hyödyllisyyden arviointi 2. Koulutukseen osallistuneiden määrät ja palautekysely 3. Järjestämistavan arviointi Kuvio 9. Toimintamalli ja aikataulusuunnitelma lääkehoidon kokonaisarvioinnin toteuttamiseksi ja henkilöstön kouluttamiseksi

52 Ravitsemus Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan ravitsemuskäytäntöjä läpileikkaavana periaatteena tarkastellaan iäkkään ravitsemuksessa olevan tiedon mukaisesti. Sisällöllisesti tähän liittyvät ravitsemusterapeutin konsultaatiot, ravintoterapeutin arviot ateriapalvelujen tilauksista ja ravitsemuksen sisällöstä ja yhteistyö sekä koulutus. Nykytilan kuvausta Kuopion kaupungin kotihoidon ja Itä-Suomen yliopiston yhteistyönä on toteutettu NutOrMed tutkimus (Laatua iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden ravitsemukseen, suunterveyteen ja lääkehoitoon). Tutkimuksen mukaan yhdeksän kymmenestä kotihoidon asiakkaista oli aliravitsemusriskissä tai aliravittuja (Kaipiainen ym., 2015). Suurin riski oli henkilöillä, joilla oli suuri lääkemäärä, alentunut kognitio tai fyysinen toimintakyky. Kotihoidossa ei vielä tunnisteta eikä ymmärretä aliravitsemuksen tai sen riskin merkitystä riittävästi saatikka hoitoa, vaikka nämä lisäävät sekä laitos- ja sairaalahoitoon joutumista että pidentävät sairaalahoitojaksoja (2,3). Englannissa tehdyn tutkimuksen pohjalta (Elia ym. 2010) on arvioitu, että Suomessa yli 65-vuotiaiden vajaaravitsemuksen lisäkustannukset vuodessa olisivat n euroa henkilöä kohti (Siljamäki-Ojansuu, 2008). On myös näyttöä siitä, että ateriapalvelun ateria ei yksin riitä parantamaan iäkkäiden ravitsemustilaa vaan samanaikaisesti tarvitaan ruokavalio-ohjausta (Nykänen ym., 2014). Jos kotihoidossa ei pystytä turvaamaan asiakkaille hyvää ravitsemushoitoa, tavoite palvelujen painopisteen siirtämisestä kotihoitoon ei tule onnistumaan. Kotihoidon kehittäminen kykeneväksi vastaamaan suureen ravitsemushaasteeseen edellyttää tietoa siitä, miten korjata ja hoitaa ravitsemusriskissä olevien ravitsemustilaa. Ravitsemushoito on kiinteä osa asiakkaan kokonaishoitoa ja sitä tulee toteuttaa oikea-aikaisesti ja yksilöllisesti. Hyvän ravitsemushoidon edellytys on toimiva moniammatillinen yhteistyö lääkärin, sairaanhoitajan,

53 43 lähihoitajan, fysioterapeutin, ravitsemusterapeutin ja tarvittaessa ateriapalvelusta vastaavan yksikön kesken. NutOrMed tutkimustulosten pohjalta Kuopiossa on käynnistetty yhteistyössä kotihoidon ravitsemushoidon kehittäminen hoitohenkilökunnan yhteisillä koulutustilaisuuksilla. Kehittämistyötä jatketaan ja samalla luodaan ravitsemushoidon moniammatillinen toimintamalli, joka on toteutettavissa koko Pohjois-Savon maakunnan alueella. Taulukossa 11. on kuvattu ravitsemukseen liittyvät tavoitteet ja toteutuksen seuranta. Taulukko 11. Ravitsemus läpileikkaavana periaatteena kotihoidossa Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Hoidettavalla on yksilölliset ravitsemushoidon tavoitteet ja tavoitteiden mukainen oikea-aikainen ravitsemushoito 2. Ravitsemushoito on kiinteä osa kotihoidon asiakkaan kokonaishoitoa 3. Kotihoidon henkilöstöllä on ravitsemusosaamista, 4. Ravitsemusterapeutin konsultaatiopalvelut on saatavilla koko maakunnan alueella. 5. Ravitsemusterapeutti ohjaa ja kouluttaa hoitohenkilökuntaa ravitsemustilan arvioinnissa ja ravitsemushoidossa. 6. Ravitsemusterapeutti on mukana hoitoprosesseissa ja etenkin yksilöllistä, tehostettua ravitsemushoitoa tarvitsevan asiakkaan kotiutuessa (moniammattilisuus) 7. Kotiutumisvaiheessa on käytettävissä ravitsemusterapeutin kotikäynnit 8. Ravitsemusterapeutti vastaa ateriapalvelun aterioiden laadun arvioinnista ja aterioiden sekä mahdollisten välipalojen kehittämisestä. 9. Ravitsemushoidon malli on käytössä 10. Perustetaan maakunnan alueelle ravitsemushoitotiimit 11. Teknologiaa (esim. Menumat) hyödynnetään ravitsemushoidossa 1. Palkataan ravitsemusterapeutti vastaamaan maakunnallisesti kotihoidon ravitsemushoidon mallintamisesta 2. Suunnitellaan maakunnan alueelle ravitsemushoitotiimit, jotka vastaavat kotihoidon ravitsemushoidosta (ravitsemustilan arviointi ja sen mukaiset toimenpiteet kirjataan potilastietojärjestelmään) 3. Kotihoidon henkilöstön ravitsemusosaamista lisätään koulutuksen avulla. 4. Otetaan käyttöön PoSoTe työskentelyssä laadittu ravitsemushoidon toimintamalli kotihoidossa. 5. Toteutetaan ravitsemushoitoa yksilöllisesti potilastietojärjestelmistä saatavan tiedon avulla. 6. Hyödynnetään teknologiaa esim. Menumat ateriamahdollisuudet 7. Testataan web-kameran välityksellä virtuaalista ravitsemushoitoa 1. Raportoidaan ravitsemushoidon ja maakunnallisen ravitsemushoitotiimin kokemukset ja mitattavat tulokset (merkinnät ja suunnitelmat, koulutusten määrä) 2. Arvioidaan ravitsemushoidon toimintamallin käyttöönottoa (vaikutusten arviointi) 3. Arvioidaan ja raportoidaan teknologian hyödyntämistä Saattohoito Kansallisen Toimivan kotihoidon mallinnuksen mukaan saattohoitoa läpileikkaavana periaatteena tarkastellaan siten, että kotona pitkään asuminen on mahdollistettu, saattohoidolla on erikoisryhmä, kotihoidon henkilöstöä koulutetaan saattohoitoon ja kuolevan kohtaamiseen, tiedonkulkua parannetaan ja toteutetaan työpaikkakoulutusta.

54 44 Nykytila Palliatiivisen hoidon tarvetta ikääntyneellä voi aiheuttaa useat eri krooniset tai pahanlaatuiset sairaudet. PoSoTen Ikääntyvä työryhmässä haasteeksi tunnistettiin hoitosuunnitelmien, vastuulääkäreiden tai selkeän hoitopolun puuttuminen sekä asiantuntijoiden vähäisyys. Etenkin ei-malignia sairautta sairastavalla asiakkaalla hoitolinjausten ja suunnitelmien tekeminen on haasteellista. Myös hoitolinjausten noudattaminen vaihtelee ja usein asiakasta yli- tai alihoidetaan. Moniammatillista yhteistyötä ei aina osata hyödyntää erikoissairaanhoidon ja lähipalveluiden välillä. Pohjois-Savon alueella on kolme lääkäriä, joilla on palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys. Maakunnan monessa organisaatiossa on osaamista ja hyviä perinteitä palliatiivisen hoidon toteutuksessa. Kuitenkaan pelkkä vastuulääkärin- ja hoitajan nimeäminen ei takaa riittävää osaamista ja hyvää hoidon laatua. Kehittämistarpeiksi tunnistettiin koulutustarve, jossa henkilöstön osaamistasoa palliatiivisen asiakkaan oireista ja niiden hoidosta kehitetään. Etenkin tarvetta tähän on kotihoidossa ja eri asumispalveluissa, jotta hoito onnistuisi laadukkaasti. Sen lisäksi oikea-aikaisten ja riittävän aikaisten, sujuvien konsultaatioiden mahdollistaminen ja kehittäminen auttaisi asiakkaan kotona tai asumisyksikössä tapahtuvan hoidon onnistumisessa ja vähentäisi sairaalahoidon tarvetta. Tarvetta on selkiyttää vastuuta siitä, kenellä ja milloin mm. saattohoitopäätöksen tekeminen kuuluu palliatiivisella asiakkaalla. Tulevaisuudessa on tarvetta tuottaa palliatiivista hoitoa enemmän lähipalveluna sekä asiakkaan kotiin että kriisitilanteissa oikea-aikaisesti tutulla ja osaavalla, lähialueelle sijoittuvalla osastolla. Saattohoidon haasteena on saattohoitoasiakkaan tunnistaminen ja oikea-aikainen saattohoitopäätöksen ja hoitosuunnitelman tekeminen. Tällä hetkellä tavallisessa ja tehostetussa palveluasumisessa saattohoitaminen on vielä vierasta eikä ammattitaito riitä vaativaan saattohoitoon. Saattohoitoa toteutetaan pth:n osastoilla, joissa sekalainen potilasaines aiheuttaa haasteita saattohoidon onnistumiselle. Saattohoitoon erikoistuneita tukiosastoja on maakunnassa tällä hetkellä vain yksi. Lähipalveluna ja kotona toteutettavan saattohoidon mahdollistuminen vaatii jatkossa edelleen kehittämistä ja yhteistyön tiivistämistä pth-osastojen ja sosiaalihuollon osastojen kanssa, jotta erikoissairaanhoidossa tapahtuvan saattohoidon toteuttaminen vähenisi. Asiakkaan näkökulmasta tärkeää on myös kotisaattohoidon kehitystyö, sen riittävät ja osaavat resurssit ja kriisitilanteissa osastohoidon järjestyminen asiakkaan tarpeeseen oikea-aikaisesti ja riittävän lähellä ilman päivystyksessä käyntiä. Kokonaishoidon onnistumiseksi kehittämistä vaativat oikea-aikainen ja keskusteltu saattohoitopäätös ja -hoitosuunnitelma, yhtenäiset hoitolinjat, sopivat ja riittävän yksityisyyden takaavat tilat, osaava resurssi sekä riittävät konsultaatiomahdollisuudet 24/7. Tavoitteena tulee olla 3-portainen malli: lähipalveluna tai kotiin toteutettava saattohoito- alueellinen saattohoidon tukiyksikkö tarvittaessa vaativan erikoissairaanhoidon yksikkö. Ideaalitilanne palliatiivisen hoitolinjauksen omaavalle potilaan hoidossa on, että oireenmukainen hoitolinja tulee osata tehdä ajoissa, jotta potilas saa hyvän ja parhaimman hyödyn palliatiivisen hoidon järjestelyistä ja vältetään potilasta rasittavat, hyödyttömät lääketieteelliset hoidot/hoitoyritykset elämän loppuvaiheessa. Potilaalle pitää tehdä hoitolinjauksen kanssa hoitosuunnitelma ja sioista pitää keskustella potilaan ja hänen omaistensa ja läheistensä kanssa, jos se suinkin on mahdollista. Hoitolinjauksista tulee olla yhteisymmärrys, ne pitää olla perusteltuja ja kirjattuja sairauskertomusteksteihin. Ristiriitatilanteissa pitää edetä rauhallisesti ja potilaan toiveita kunnioittaen Potilaan hoito pyritään järjestämään mahdollisuuksien mukaan kotona riittävin tukitoimin, hoitovastuu yleensä on perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoito on tarvittaessa tukena. Hoitosuunnitelma pitää sisällään tukiosaston nimeämisen ja sopimisen eli paikan, jossa potilas hoidetaan jos ja kun hänen hoitonsa ei kotona onnistu. Hoitopaikka on yleensä perusterveydenhuollon osasto, mutta joskus moni- ja hankalaoireisen potilaan hoito pitää

55 45 järjestyä erikoissairaanhoidossa. Hoitosuunnitelmassa olisi hyvä ennakoida tilanteita. Esim. tietyt lääkehoidot tulee miettiä ennakkoon. Potilaalla ja omaisilla pitää olla tieto, mihin he ottavat tarvittaessa yhteyttä ja kuka heidän hoidostaan ottaa vastuun. Vastuulliseksi nimetyn pitää myös hoitaa potilaan asiaa ilman pompottelua. Tiedonsiirrosta tulee huolehtia erityisen tarkasti. Jotta palliatiivisen hoidon potilaan hoito on sekä lääketieteellisesti että hoitotieteellisesti hyvää, tulee potilaan hoitoon suunnata riittävät resurssit ja henkilöstöllä pitää olla riittävä koulutus. Esim. saattohoitopotilaan hoidossa tulee taata mahdollisuus riittävään ympärivuorokautiseen lääkehoitoon. Esim. syöpäkivunhoito pitää onnistua myös yöllä. Taulukossa 12. on kuvattu palliatiivisen ja saattohoidon tavoitteet ja muutoksiin liittyvä seuranta. Kehittämistyö toteutetaan maakunnallisesti yhtenäisenä. Ei edellytä erillistä pilotointia. Taulukko 12. Palliatiivinen hoito ja saattohoito Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Palliatiivisen hoitoa tuotetaan enemmän lähipalveluna sekä asiakkaan kotiin että kriisitilanteissa oikea-aikaisesti tutulla ja osaavalla, lähialueelle sijoittuvalla osastolla. 2. Järjestetään kriisitilanteissa osastohoito asiakkaan tarpeeseen oikea-aikaisesti ja riittävän lähellä ilman päivystyksessä käyntiä. 3. Hoitolinjaukset ja suunnitelmat laaditaan ja niitä noudatetaan 4. Moniammatillista yhteistyötä hyödynnetään 5. Mahdollistetaan oikea-aikaiset ja riittävän aikaiset, sujuvat konsultaatiot 6. Selkiytetään vastuuta saattohoitopäätöksen tekemisestä 7. Oikea-aikainen keskusteltu saattohoitopäätöksestä ja hoitosuunnitelma, yhtenäiset hoitolinjat, sopivat ja riittävän yksityisyyden takaavat tilat, osaava resurssi sekä riittävät konsultaatiomahdollisuudet 24/7. 8. Tavoitteena tulee olla 3-portainen malli: lähipalveluna tai kotiin toteutettava saattohoito- alueellinen saattohoidon tukiyksikkö tarvittaessa vaativan erikoissairaanhoidon yksikkö. 9. Lisätään henkilöstön osaamistasoa palliatiivisen asiakkaan oireista ja niiden hoidosta 10. Saattohoitopotilaan hoidossa tulee taata mahdollisuus riittävään ympärivuorokautiseen lääkehoitoon ja esim. syöpäkivunhoito kotona tai kodinomaisissa puitteissa tulee onnistua myös yöllä. 1. Hoitosuunnitelmat laaditaan palliatiivisen ja saattohoidon potilaille 2. Nimetään vastuulääkäreitä palliatiiviseen hoitoon 3. Lisätään asiantuntijuutta koulutuksen avulla 4. Selvitetään alueellisen saattohoitoyksikön toimintamahdollisuudet 5. Luodaan toimivat konsultaatioyhteydet 1. Raportoidaan johto- ja ohjausryhmälle palliatiivisen ja saattohoidon tavoitteiden mukaisen toteutuksen mahdollisuudet 4. HANKKEEN VAIHEET

56 46 Hanke toteutetaan neljässä vaiheessa, joiden sisältö on kuvattu alla olevassa tekstissä. 4.1 Hankkeen ja osahankkeiden pääsisältö ja aikataulutus VAIHE 1: Selvitys- ja määrittely sekä henkilöstön ja johdon koulutus Kotihoitoa saatavilla 24/7 Hankkeen tässä osuudessa laaditaan maakunnallinen toimintarakenne 24/7 kotihoitoon, selvitetään kuntien kanssa yhteistyössä maakunnan kotihoidon henkilöstön mitoitus ja välittömän työajan seuranta sekä toiminnanohjausjärjestelmän nykyisen käytön ja toiminnallisuuden laajuus ja laajennetaan sen yhtenäistä käyttöä. Toteutetaan potilas- ja asiakastiedoista asiakassegmentaatio, etsitään sopiva tekninen ratkaisu kotihoidon, ensihoidon ja palveluohjauksen väliseen tiedonkulkuun ja testataan tämän toimivuus. Lisäksi edesautetaan maakunnan tasoisen yhteistyön käynnistymistä kolmannen sektorin toimijoiden sekä yritysten kanssa. Koulutuksellisesta näkökulmasta hankkeessa järjestetään työpajoja kuntien asiakastarpeiden selvittämiseksi, järjestetään muutosvalmennus- ja Lean koulutusta sekä tutustutaan opintomatkan tai matkojen muodossa uudenlaisiin kotihoidon tuottamistapoihin. Läpileikkaavien periaatteiden osahankkeiden pilotointi tapahtuu ajallisesti rinnakkain ns. peruspilareiden sisällön tuottamisen aikana. (Kuvio 10.) Kuvio 10. Kotihoito 24/7 osuuden aikajana Toiminta- ja henkilöstörakenteet, työn muotoilut Koulutus ja työpajat (prosessit, asiakas) Toiminnanohjausjärjestelmät Asiakassegmentaatio SYKSY 2016 Testataan hyväksi havaittua ratkaisuja ja laajennetaan niiden käyttöön ottoa Selvitetään kotihoidon prosesseja hyödyntävät teknologiset ratkaisut Ravitsemus- ja lääkehoidossa otetaan käyttöön näyttöön perustuvat ratkaisut ja laajennetaan maakunnallisiksi. Asiantuntija työtä hyödynnetään tässä. KEVÄT JA SYKSY 2017 Läpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödytäminen, ravitsemus, lääke- ja saattohoito SOTEVA, HYBRIDI- ja Alue-ensihoitaja osahankkeet SYKSY 2016-LOPPUVUOSI 2018 Henkilöstö Henkilöstöä koskevassa osuudessa hankkeessa selvitetään alueellisesti lähiesimiesten johtamiskoulutustarpeet, laadintaan suunnitelma tarvittavan koulutuksen järjestämiseksi toteutetaan yhtenäinen alueellinen koulutuskokonaisuus, joka keskittyy osaamisen-, muutoksen- ja tietojohtamiseen sekä Lean periaatteisiin ja laaditaan asiantuntijaohjauksen avulla kotihoidon henkilöstön osaamistasokuvaukset. Lisäksi henkilöstölle suunnataan

57 47 vanhustyön ammatillista lisäkoulutusta ja toimintakykyä ylläpitävän ja edistävän toimintatavan koulutusta. Työn sisältöön liittyen suunnitellaan yhtenäinen asiakassuunnitelman ja - vastaavan toimintamalli, asiantuntijaohjauksessa alueellisen resurssipoolin toiminnalliset mahdollisuudet. Lisäksi selvitetään työvuorosuunnitteluun liittyvä työaikamuotoilu, arvioidaan sen käyttöönoton mahdollisuudet, testataan sitä sekä arvioidaan laajentamismahdollisuudet maakunnan alueelle. HYBRIDI osahankkeen laaditaan avulla työterveys ja - turvallisuus sekä asumisturvallisuus suunnitelmat. Yhteistyön näkökulmasta laajennetaan ja luodaan yhteistyöverkostoa kolmannen sektorin ja yrittäjien kanssa, otetaan käyttöön gerontologinen sosiaalityön osaaminen, selvitetään toimintaa arvioivaa mittaristoa ja valmistellaan sitä asiantuntijatyön avulla sähköisessä muodossa käytettäväksi ja selvitetään sähköisen asiakas- ja henkilöstötyytyväisyyden toteuttamismahdollisuudet ja hankitaan ne laaja-alaiseen käyttöön. (Kuvio 11.) Kuvio 11. Henkilöstöosuuden aikajana Johtamis- ja henkilöstökoulutukset Osaamistasokuvaukset Resurssipoolin selvittämistyö ja työaikamuotoilu SYKSY SYKSY 2017 Yhtenäinen asiakassuunnitelma ja - vastaavan tehtäväkuvaus Työterveys ja - turvallisuus sekä asumisturvallisuus suunnitelmat Mittaristo ja kyselyt sähköisessä muodossa KEVÄT KEVÄT 2018 Läpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödytäminen, ravitsemus, lääke- ja saattohoito SYKSY LOPPUVUOSI 2018 Kuntoutus Kuntoutukseen liittyvissä toimintamalleissa selvitetään ja mallinnetaan maakunnallisesti kotikuntoutuksen mahdollisuudet, suunnitellaan maakunnan alueelle kotikuntoutustiimit, toteutetaan potilastietojärjestelmistä saatava asiakassegmentaatio ja otetaan kuntoutukselliset tasot ja toimintamallit käyttöön kotihoidossa. Lisäksi kotihoidon henkilöstön kuntoutusosaamista lisätään koulutuksen ja henkilöstörakennemuutosten sekä koulutuksen avulla. Teknologiaa hyödynnetään esim. pelilliset kuntoutusmahdollisuudet ja älyvaatteet, testataan vastavuoroista virtuaalikuntoutusta ja mallinnetaan kuntoutustaloa. Kolmannen sektorin ja yritysten kanssa luodaan ja vahvistetaan yhteistyötä. (Kuvio 12.) Kuvio 12. Kuntoutuksen osuuden aikajana

58 48 Maakunnallinen kotikuntoutusmalli Kuntoutustiimit Asiakassegmentaatio ja kuntoutusosaaminen KEVÄT SYKSY 2018 Kuntoutukselliset tasot ja toimintamallit Teknologia KEVÄT KEVÄT 2018 Virtuaaliset toimintatavat Läpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödyntäminen, ravitsemus ja lääkehoito SYKSY 2017-LOPPUVUOSI 2018 Akuutit tilanteet Akuuttien tilanteiden osuudessa selvitetään lähipalveluina tuottavat palvelut ja niiden tuottamismuodot sekä erikoissairaanhoidon palvelujen tuottaminen lähipalveluina ja hyvinvointi- ja Ikäkeskuksen toimintamalli Pohjois-Savon alueella. Lisäksi selvitetään teknologian hyväksi havaitut käyttöalueet ja otetaan mahdollisuuksien mukaan hankkeen aikana ratkaisuja käyttöön. Mallinnetaan ja arvioidaan yhteyspalvelupisteen Valvomon 24/7/365 käyttö Kuopiossa. Saatujen kokemusten mukaan se mallinnetaan koko maakuntaan. Pilotoidaan HYBRIDIMALLI osahankkeena, selvitetään sen hyödyllisyys ja laajennetaan saatujen tulosten mukaisesti toimintaa. Kotisairaalatoimintaa laajennetaan maakunnan laajuisesti ja arvioidaan kotiutuskoordinaattoritoimintamallin laajentamismahdollisuudet. Lisäksi luodaan ja vahvistetaan yhteistyötä kolmannen sektorin ja yritysten kanssa. (Kuvio 13.) Kuvio 13. Akuuttien tilanteiden osuuden aikajana Perus- ja erikoistason lähipalvelut Teknologian hyödyntäminen Asiakassegmentaatio HYBRIDI mallin pilotointi ja laajennus KEVÄT SYKSY 2018 Pohjois-Savon Hyvinvointi- ja Ikäkeskuksen malli SOTEVA mallin pilotointi ja laajennus Kotisairaalatoiminta Kotiutuskoordinaattori KEVÄT LOPPUVUOSI 2018 Läpileikkaavat periaatteet: palvelutarpeen arviointi, teknologian hyödyntäminen, ravitsemus ja lääkehoito SYKSY 2017-LOPPUVUOSI 2018 VAIHE 2: Toimintamallien testaus ja toteutus sekä arviointi

59 49 Piloteista ja kokeiluista kerätään ja analysoidaan asiakkailta ja henkilöstöltä kokemukset, tehdään tarvittavat muutokset, laaditaan kuntakohtaiset käyttöönottosuunnitelmat, toteutetaan kuntakohtaiset käyttöönottoprojektit ja kilpailutetaan tarvittaessa toimintamallia tukeva teknologia. Tähän työhön osallistuvat hankejohtaja, muutosvalmentajat ja osahankkeiden vetäjät. Yhteistyötä tehdään tällä alueella myös maakuntien kesken verkottumalla. Peruspilareiden ja läpileikkaavien periaatteiden yhteydessä on kuvattu tavoitteet, toteutua ja seuranta. Seurannassa toteutetaan arviointityötä. VAIHE 3: Toimintamallien ja hyväksi todettujen ratkaisujen laajentaminen maakunnalliseen käyttöön Pilotoinneista laadittujen arviointien perusteella tehdään ohjausryhmälle esitys toimintamallien ja hyväksi todettujen ratkaisujen laajentamisesta koko maakunnan alueelle. Samalla kuvataan jatkokehitystarpeet, jotta toimintamallien jalkauttaminen ja levittäminen sekä juurruttaminen olisivat mahdollisimman helppoa ja kustannustehokasta. Mallien, toimintatapojen ja hyvien ratkaisujen laajentaminen maakunnallisesti käyttöön otettaviksi on kuvattu Pohjois-Savon hankesuunnitelman mallinnuksen tavoitteissa ja toteutuksessa. VAIHE 4: Hankkeen lopettaminen Laaditaan hankkeen loppuraportti, hyväksytään hankkeen lopputulokset ja jatkotoimenpiteistä. Kehittämisalueet kuvataan tällöin. päätetään Kaikissa suunnittelun vaiheissa hyödynnetään asiakaskokemuksia. Palvelujen muotoilu on jatkuvaa kehitystyötä asiakkaiden kanssa, jossa tuotetta tai palvelua kehitetään jatkuvasti: opitaan, kehitetään, kokeillaan, muokataan ja taas opitaan. Palvelumuotoilun keskeisenä tavoitteena on palvelukokemuksen käyttäjälähtöinen suunnittelu siten, että palvelu vastaa sekä käyttäjien tarpeita että palvelun tarjoajan tavoitteita. Hankkeen aikana arvioidaan, millä resursseilla ja millä kustannuksia ja miten mallinnettua toimintaa jatketaan hankkeen päätyttyä. Tavoitteena on, että uudet toimintatavat ovat joko hankkeen loppuvaiheessa käyttöönottovaiheessa tai juurtumassa laajemmalla alueella Pohjois-Savossa. 4.2 Tarvittavat resurssit Pohjois-Savon liitolla on maakunnallisesti juridinen ja taloudellinen vastuu hankkeesta. Sosiaali- ja terveysministeriö valvoo hankkeen etenemistä, toteutusta ja rahan käyttöä. Hankkeen organisaatio Hankkeelle valitaan projekti-, ja ohjausryhmät. Projektiryhmänä toimii PoSoTen Ikääntyvä ryhmä ja ohjausryhmä valitaan mahdollisen hankkeen käynnistyessä. Tarvittavat koko- ja osa-aikaiset hankkeen resurssit: Hankkeessa työskentelevät kokopäivätoimisesti hankepäällikkö ja hankesihteeri sekä neljä muutosvalmentajaa, neljä osahankkeiden vetäjää ja osapäiväisesti asiantuntijoita sekä kouluttajia ostopalveluina. Kuntien, kuntayhtymien ja erikoissairaanhoidon viranhaltijoita osallistuu hankkeen tavoitteiden ja toteuttamissuunnitelmien yksityiskohtaisempaan määrittelyyn (= oman rahoituksen osuus, työ). Hankkeessa kuvattuihin selvitystöihin tarvitaan asiantuntijapalveluita. Pilotin toteutukseen tarvittavat henkilöt tulevat pilotoivasta organisaatiosta, mutta heidät irrotetaan määräajaksi omasta työstään pilottiin.

60 50 Alueilla toimivista yhdistyksistä ja yrityksistä on mukana kehittämistyössä heidän asiantuntijoita tarpeen mukaan. Hankkeen johtajalta edellytetään substanssiosaamisen lisäksi kokemusta hankkeiden ja projektien johtamisesta. Hankkeen sihteeri vastaa hankejohtajan tukena hankkeen hallinnoinnista ja käytännön järjestelyistä sekä viestinnästä. Hankesihteeriltä edellytetään myös substanssin ja projektinhallinnan tuntemusta. 4.3 Mittarit Toimivan kotihoidon ratkaisujen vaikutusten mittaaminen on määritelty Sosiaali- ja terveysministeriön I & O hankkeen hankesuunnitelmassa. Ne ovat alla. Uudistuksen seurannan välineet (indikaattorit) määritetään seuraavien tulosmuuttujien pohjalta ja niitä seurataan vuosina : kotona asuvien yli 75 vuotta/80 vuotta täyttäneiden määrä on kasvanut kotiin annettujen palvelujen (tukipalvelut, kotihoito, omaishoito) määrä on lisääntynyt suhteessa laitoshoidon määrään intensiivisen kotihoidon piirissä olevien määrä on lisääntynyt (erit. huomio muistisairaiden asiakkaiden kotihoitoon) laitoshoidossa olevien määrä on vähentynyt ja kohdentunut määrittelyjen mukaisesti kotihoidon asiakkaiden kaatumistapaturmien määrä on vähentynyt kotihoidossa olevan henkilöstön määrä on kasvanut suhteessa laitoshoidon henkilöstön määrään omaishoitajien ja -hoidettavien määrä on kasvanut (ml. työikäiset omaishoitajat) iäkkäiden perhehoidettavien ja heitä hoitavien perhehoitajien määrä on kasvanut iäkkäiden säännöllisesti käyttämien palvelujen kustannusten kasvu on hidastunut yhteistyö järjestöjen kanssa on lisääntynyt (ennakoiva ja ennaltaehkäisevä toiminta) palveluiden piirissä olevien iäkkäiden toimintakyky on parantunut tai pysynyt ennallaan (arviointi palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä järjestelmällisesti) kotihoidon henkilöstön hyvinvointi on parantunut asiakkaiden ja omaisten kokemus palveluiden vastaavuudesta tarpeeseen (lisäarvo) on parantunut Lisäksi vuosina seurataan seuraavia: uudet ja päättyneet kotihoitoasiakkuudet lyhyt- ja pitkäaikaiset kotihoitoasiakkuudet (uudenlaiset toimintamallit) usean palvelun yhtäaikaiset käyttäjät (monikäyttäjät) kotihoidon henkilöstön työajan kohdentuminen (mikä osuus työajasta kohdentuu välittömään asiakasaikaan) 5. TALOUS 5.1 Kustannusarvio ja työmäärät Hankkeen kustannusarviossa on arvioitu suoraan hankeorganisaatiossa toimivien henkilöiden työmäärät ja kustannukset sekä kehitysympäristön kustannukset. Lisäksi siinä on arvioitu omarahoitus osuus toteutettuna omana työnä. Hankkeen kustannukset on ja omarahoitusosuus budjettilaskelmassa jaettu myös kuntakohtaisesti. Hankkeeseen voi liittyä ohjelmistohankintoja riippuen siitä, mitä ohjelmistoratkaisuja suunnitteluvaiheessa päätetään käyttää osana toteutusta. Ohjelmistohankinnat vähentävät tarvittavaa kehittämiskustannusta.

61 51 Budjetti on hakemuksen liitteenä. 5.2 Rahoitus Hankkeelle haetaan ulkopuolista rahoitusta STM:n kärkihankkeessa: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa. Lisäksi kaikki hankkeeseen osallistuvat vastaavat omarahoituksesta omalla laskennallisella työllään. 5.3 Hankintamenettely Hankkeen hankinnat tehdään Pohjois-Savon alueen IS Hankinnan kanssa. 6. HANKKEEN ORGANISAATIO JA OHJAUS Hankkeessa luodaan uusia pysyviä toimivan kotihoidon malleja, jotka otetaan alla olevan kuvan mukaisesti käyttöön kaikissa maakunnissa. Hankevaihe Pilotoinnit Käyttöönottovaihe Ylläpito- ja jatkokehittämisvaihe Pohjois-Savon liitto Ohjaus- ja projektiryhmä Hankejohtaja Hankesihteeri Toteutustiimi 6.1 Tehtävät, vastuut ja oikeudet Hankkeelle valitaan johtaja, jonka tehtävänä on vastata hankkeen toteutuksesta, raportoinnista ja johtaa toimeenpanoa. Hankejohtajan tehtävänä on hankkeen operatiivinen johtaminen ja hankkeen johtaminen niin, että asetettuihin tavoitteisiin päästään sovitussa aikataulussa ja resursoinnin puitteissa. Lisäksi hän koordinoi koulutuksia ja muutosvalmennuksia. Hankesihteeri toimii hankkeen hallinnoissa hankkeen johtajan rinnalla vastaten myös hankkeen hallinnoinnista ja järjestelyistä sekä viestinnästä. Hankkeelle perustetaan ohjausryhmä, joka valvoo hankkeen etenemistä. Ohjausryhmä kokoontuu aluksi kuukauden välein käsittelemään projektin tilannetta. Kun hanke on hyvin käynnissä ja etenemistä tapahtuu suunnitelmien mukaisesti, ohjausryhmä kokoontuu harvemmin 3 kuukauden välein. Hankkeen ohjausryhmä kokoontuu ensimmäisen kerran mahdollisimman pian sen jälkeen, kun hallinnoija on saanut rahoittajalta rahoituspäätöksen. Ohjausryhmä valitaan Maakuntaliiton toimesta. Hankkeelle perustetaan etenemisestä. myös projektiryhmä, joka vastaa projektin operatiivisesta

62 52 Hankkeeseen osallistuvat kunnat, järjestöt ja yhdistykset sitoutuvat antamaan riittävän osaamisen ja työpanoksen hankkeen käyttöön sekä osallistumaan ohjausryhmän ja projektiryhmän työskentelyyn. 6.2 Raportointi Hankejohtaja raportoi ohjausryhmälle hankkeen edistymisestä kuukausittain sovitun raportointikäytännön mukaisesti. Mahdolliset poikkeamat aikatauluihin raportoidaan ohjausryhmän puheenjohtajalle välittömästi. Toteutustiimi raportoi edistymisestään ylläpitämällä ajantasaisesti tehtävälistaa. Hankejohtaja ja muutosvalmentajat sekä toteutustiimi käyvät tehtävälistan tilanteen läpi viikoittain. Raportoinnissa ja maksatushakemusten teossa noudatetaan rahoittajan ohjeita. 6.3 Muutoksen hallinta Muutoksen hallinta kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen Pohjois-Savon alueen asettamien tavoitteiden ja toteutuksen osalta tapahtuu ohjausryhmän toimesta. Ohjausryhmä määrittää hankkeelle tulostavoitteet, päämäärät ja tärkeimmät ominaisuudet. Ohjausryhmä muuttaa ja/tai tarkentaa halutessaan tavoiteltavia päämääriä kehittämisen aikana. Hankkeeseen liittyvät muutokset käsitellään rahoittajan mallin mukaisesti sekä hyväksytetään ohjausryhmässä. Muutoksen hallinta ja muutosjohtaminen otetaan huomioon uusien toimintamallien jalkauttamisessa. Erityisesti avainasemassa ovat uusien toimintamallien ja tapojen sekä palvelujen käyttöönotossa mukana olevat muutosvalmentajat. 6.4 Sidosryhmät Hankkeen sidosryhmiä on kuvattu taulukkoon 13. Taulukko 13. Hankkeen sidosryhmät Sidosryhmä Väestö Ammattilaiset Kunnat Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Kolmannen sektorin toimijat Sosiaali- ja terveysministeriö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Kuntaliitto Yksityiset palvelujen tuottajat Pohjois-Savon alueen koulutuksen tarjoajat Pelastuslaitos ISTEKKI Rooli Ikääntyvien väestön ja heidän omaistensa palvelut ja tukirakenteet Hyödyntävät uusia toimintamalleja ja ratkaisuja päivittäisessä työssään ja esimiehet kykenevät ohjaamaan resurssien ja ajankäyttöä käyttöä paremmin. Palveluiden tämän hetkisten puitteiden, palvelujen tarjoajat ja henkilöstöresurssista vastaavat Palveluiden tämän hetkisten puitteiden, palvelujen tarjoajat ja henkilöstöresurssista vastaavat Yhteistyökumppani ja kehittäjä Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännöstä ja I& O hankkeesta vastaava ministeriö Sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimuksesta ja kehittämisestä vastaava viranomainen, tilastoviranomainen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan ohjaava viranomainen KUNTeko muutosvalmennuskoulutus, tausta-aineisto Kehitystyössä mukana, palvelujen ostot Koulutuksen järjestäjät, kehittämistyö Kehittämistyö ICT palvelujen tuottaja 7. DOKUMENTTIEN HALLINTA

63 53 Hankkeessa tuotettavien materiaalien omistusoikeus jää Pohjois-Savon maakuntaliitolle ja mukana oleville kaupungeille, kunnille ja kuntayhtymille. Hankkeessa käytetään mahdollisesti Sharepoint alustaa, jolloin yhteistyökumppaneilla on mahdollisuus tuottaa ja saada materiaalia sivustolta. Hankkeen käynnistyessä sovitaan tarkemmin säännöistä, valtuuksista ja vastuista materiaalintuotantoon liittyen. 8. RISKIENHALLINTA Riskien toteutumisen mahdollisuuksia, ennakointia, tehdään koko hankeajan. Taulukko 14. Hankkeen riskit ja niiden vaikutukset hankkeen toteutukseen. Riski Kaikkien mukana olevien tahojen tulee sitoutus hankkeen tavoitteisiin Sopivien yrityskumppaneiden löytyminen Henkilöstö ei sitoudu uusiin toimintamalleihin Kotona asuvat ikääntyvät ja heidän omaisensa ei halua ottaa käyttöön uusia toimintamalleja Uusien toimintojen ja teknologisten ratkaisujen käyttöönotto on vaikeaa henkilöstölle Maakunnallinen valmistelutyö Hankkeessa ei saada syntymään hyviä monitoimijaisuuteen liittyviä toiminnallisia ratkaisuja Vaikutus (todennäköinen, epätodennäköin en asteikko 1-5 (mitä isompi luku sitä todennäköisempi) Toteutumisen todennäköisyys (toteutuu, ei toteudu asteikko 1-5 (mitä isompi luku sitä todennäköisempi) Ehkäisevät toimenpiteet 2 2 Hyvä tiedotus ja luottamuksen ylläpitäminen 3 2 Avoin tiedottaminen 2 2 Muutosjohtaminen ja muutosvalmennus 3 2 Ohjaus ja keskustelu 3 2 Selvitetään koulutustarpeet ja lisätään ohjausta 3 3 Huomioidaan soteuudistuksen vaikutukset 3 3 Järjestetään yritysten ja yhdistysten kanssa yhteisiä tapaamisia ja tehdään toiminnallisuuteen liittyviä suunnitelmia 9. VIESTINTÄ Hankkeelle laaditaan erillinen viestintäsuunnitelma käynnistymisen jälkeen. Viestintäsuunnitelmassa kuvataan tarkemmin viestinnän keinot ja välineet sekä keskeiset

64 54 sidosryhmät ja aikataulut, missä vaiheessa viestintää toteutetaan. Viestinnässä hyödynnetään maakunnan omia viestintäkanavia. Henkilöstön kesken hyödynnetään myös sähköisiä viestinnän ratkaisuja. Keskeistä on, että maakunnan väestö saa tiedon hankkeesta ja siinä toteutettavista kokeiluista ja toimintatapojen muutoksista. 10. LIITTEET 1. Maakuntaliiton hallituksen päätös 2. Yleistietoa Pohjois-Savon maakunnan väestöstä 3. Lähtötilanteen kuvaus 4. Hankkeen budjetti LÄHTEET

65 55 Bulajeva A, Labberton L, Leikola S., Pohjanoksa-Mäntylä M. & Geurts MM, de Gier JJ., Medication review practices in European countries. Res Social Adm Pharm 2014:10, Dijkman, B., Roodbol, P., Aho, J., Achtschin-Stieger, S., Andruszkiewicz, A., Coffey, A., Felsmann, M., Klein, R., Mikkonen, I., Oleksiw, K., Schoofs, G., Soares, C. & Sourtzi, P European Core Competences Framework for Health and Social Care Professionals Working with Older People.( Elia M, Russel CA, Stratton RF., Malnutrition in the UK: policies to address the problem. Proc Nutr Soc. 2010:69, Elomaa J, Heimonen J, Kanerva M-L, Pöllänen A, Ronkainen S & Suurnäkki M, Nykytila ennaltaehkäisevistä ja toimintakykyä tukevista SOTE-palveluista osassa Pohjois-Savon kuntia alueellisen selvitysraportin mukaan Filppa, Virpi & Suvi Hietanen (toim.), Tuija Hedemäki, Tuula Kokkonen, Jaana Malinen, Asta Niskala, anne Näkkäläjärvi & Pauli Ruotsala, Sosiaali- ja terveyspalveluiden viidakossa Yhdessä oppien, yhteisesti kehittäen. Teoksessa Asiakkaat toimijoina sosiaalityössä, toim. Merja Laitinen & Asta Niskala. Tampere: Vastapaino, Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP ym., In Hight Risk Older Outpatients. JAGS 2015: 45, f4-c7e2020d74d4 Kaipainen T, Tiihonen M, Hartikainen S & Nykänen I., Prevalence and risk factors for malnutrition among home care clients. Jour Nursing Home Res 2015:1, Liikanen, H., Gerontologisen Sosiaalityön menetelmiä. Teoksessa Vanhuus ja sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden välissä, toim. Marjaana Seppänen, Antti Karisto & Teppo Kröger. Jyväskylä: PS-kustannus, Nykänen I. Rissanen T. Hartikainen S., Meals-on-wheels with individual dietary counseling can improve nutritional status in older people. Journal of Nutritional Health & Food Science 2014;2:1 4. Paronen E ym., Ikäinnovaatio hankkeen kuntaraportti. Ikääntyminen ja hyvinvointi Pohjois-Savossa (IKIPOSA) tutkimus ja toimintakykyisyyden toimintamalli. Itä- Suomen yliopisto ja Savonia-ammattikorkeakoulu, Siljamäki-Ojansuu U., Tuloksellinen ravitsemushoito säästää kustannuksia. KunnallisSuomi 2008:10. Tiihonen M, Nykänen I, Ahonen R & Hartikainen S., Discrepancies between in-home interview and electronic medical records in regularly used drugs among home care clients Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015: 5. doi: /pds [Epub ahead of print] Tikkanen P., Physical Functioning among Community-Dwelling Older People. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences, number 277.

66 LIITE 1 56

67 LIITE 2 57

68 58

69 59

Pöytäkirja 20/ (5)

Pöytäkirja 20/ (5) Pöytäkirja 20/2016 1 (5) Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika Maanantai klo 12.00 14.30 Paikka Läsnä Maakuntasali, Sepänkatu 1 KUOPIO Osallistujaluettelo liitteenä 1. Kokouksen avaus Puheenjohtaja avasi

Lisätiedot

Puheenjohtaja avaa kokouksen ja todetaan osallistujat (liite)

Puheenjohtaja avaa kokouksen ja todetaan osallistujat (liite) Esityslista 19/2016 1 (5) 22.08.2016 Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika Maanantai 22.08.2016 klo 12.00 14.30 Paikka Läsnä Maakuntasali, Sepänkatu 1 KUOPIO Osallistujaluettelo liitteenä 1. Kokouksen

Lisätiedot

21.1.2016. perjantai 29.1.2016 klo 12.00-16.00 (kahvit tarjolla klo 11.30 alkaen) Puheenjohtaja avaa kokouksen.

21.1.2016. perjantai 29.1.2016 klo 12.00-16.00 (kahvit tarjolla klo 11.30 alkaen) Puheenjohtaja avaa kokouksen. Esityslista 15/2016 1 (5) Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika Paikka perjantai 29.1.2016 klo 12.00-16.00 (kahvit tarjolla klo 11.30 alkaen) Maakuntasali, Sepänkatu 1 KUOPIO 1 Kokouksen avaus Puheenjohtaja

Lisätiedot

PoSoTellen kohti tulevaisuutta

PoSoTellen kohti tulevaisuutta PoSoTellen kohti tulevaisuutta Sote-uudistuksen alueellisen valmistelun tilannekatsaus Leila Pekkanen PoSoTe hanke Toimitusjohtaja, Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä Mitä näkyy peruutuspeilissä? PoSoTe syksy

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kärkihanke toteutetaan, koska Korjaustoimiin on tarvetta Iäkkäiden palvelujärjestelmä on pirstaleinen, sen rakenne ei ole uudistunut

Lisätiedot

Lähtökohtana. yhtäältä olla valmentaja ja tarjota tukea elämänhallintaan ja

Lähtökohtana. yhtäältä olla valmentaja ja tarjota tukea elämänhallintaan ja Lähtökohtana yhä useampi asiakas/potilas on iäkäs ihminen yhä useamman asiakaan/potilaan ongelmat ovat monikerroksisia, ja ne voidaan ratkoa vain monien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteisenä

Lisätiedot

Pohjois-Savossa I&O kärkihankkeessa kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa. Vahvuudet ja kehittämiskohteet

Pohjois-Savossa I&O kärkihankkeessa kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa. Vahvuudet ja kehittämiskohteet Pohjois-Savossa I&O kärkihankkeessa kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa Vahvuudet ja kehittämiskohteet Päivi Tikkanen I&O muutosagentti, TtT FAKTOJA POHJOIS- SAVOSTA: 75v täyttäneiden

Lisätiedot

KOTIHOIDON TULEVAISUUDEN NÄKYMÄT

KOTIHOIDON TULEVAISUUDEN NÄKYMÄT KOTIHOIDON TULEVAISUUDEN NÄKYMÄT KOTIIN VIETÄVÄT PALVELUT HYVINVOINTIALA 21.3.2019 SATU KARPPANEN NEUVOTTELEVA VIRKAMIES SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ RATKAISUJA HAASTEISIIN HAETTIIN SEURAAVILLA TEEMOILLA.

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa. Kärkihanke

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa. Kärkihanke Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kärkihanke Netissä http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito Hankesuunnitelma versio 25.2.2016 http://stm.fi/documents/1271139/1996957/io_hankesuunnitelma_25022016.pdf/a6b1

Lisätiedot

PoSoTe Tuotantotyöryhmä. Loppuraportti

PoSoTe Tuotantotyöryhmä. Loppuraportti PoSoTe Tuotantotyöryhmä Loppuraportti Loppuraportti 1 (6) Sisällys 1 Johdanto 2 1.1 Työryhmän tehtävä 4 1.2 Työryhmä 5 2 Ehdotukset ja tulokset 6 3 Huomiot jatkovalmistelusta 6 Loppuraportti 2 (6) Johdanto

Lisätiedot

PoSoTe hanke II vaihe. Valmistelutehtävät Valmistelun linjaukset ja periaatteet Valmistelutyön organisointi Aikataulu

PoSoTe hanke II vaihe. Valmistelutehtävät Valmistelun linjaukset ja periaatteet Valmistelutyön organisointi Aikataulu PoSoTe hanke II vaihe Valmistelutehtävät Valmistelun linjaukset ja periaatteet Valmistelutyön organisointi Aikataulu Valmistelua ohjaava rakenne Maakuntauudistuksen valmistelu / PoSoTe Maakuntavaltuusto

Lisätiedot

Miten I&O muutosagentti mukana Keski-Suomen sotevalmistelussa

Miten I&O muutosagentti mukana Keski-Suomen sotevalmistelussa Miten I&O muutosagentti mukana Keski-Suomen sotevalmistelussa 1 20.03.2017 Iäkkäille ja omaisille yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevät palvelut Lisäämme mahdollisimman

Lisätiedot

Maakunnallinen ikäihmisten neuvonta ja asiakasohjaus Ikä- ja muistiystävällinen Pirkanmaa -seminaari Mari Patronen ja Essi Mäki-Hallila

Maakunnallinen ikäihmisten neuvonta ja asiakasohjaus Ikä- ja muistiystävällinen Pirkanmaa -seminaari Mari Patronen ja Essi Mäki-Hallila Maakunnallinen ikäihmisten neuvonta ja asiakasohjaus Ikä- ja muistiystävällinen Pirkanmaa -seminaari 7.9.2017 Mari Patronen ja Essi Mäki-Hallila Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten

Lisätiedot

Sote & muuta ajankohtaista iäkkäiden palveluissa

Sote & muuta ajankohtaista iäkkäiden palveluissa Sote & muuta ajankohtaista iäkkäiden palveluissa Vanhusneuvostojen seminaari Lahti 23.5.3016 Virva Juurikkala, erityisasiantuntija STM/Sosiaali- ja terveyspalveluosasto Kaikille yhdenvertaiset sosiaali-

Lisätiedot

Sotemaku johtoryhmä VTM Anneli Saarinen, I&O muutosagentti, Etelä-Pohjanmaa

Sotemaku johtoryhmä VTM Anneli Saarinen, I&O muutosagentti, Etelä-Pohjanmaa Sotemaku johtoryhmä 24..2017 VTM Anneli Saarinen, I&O muutosagentti, Etelä-Pohjanmaa www.ep2019.fi http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito 75-v täyttäneiden osuus v. 2015 ja v. 2030 Yhteiskunnan on mukauduttava

Lisätiedot

HANKESUUNNITELMA IKÄSAVO

HANKESUUNNITELMA IKÄSAVO HANKESUUNNITELMA IKÄSAVO Osapuolet Hankkeen osapuolia ovat Pohjois-Savon alueen kuntien ja kuntayhtymien sekä Joroisen kunnan ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajat sekä yksityiset yrittäjät

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa, Kanta-Hämeen vanhusneuvostot kevät 2018

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa, Kanta-Hämeen vanhusneuvostot kevät 2018 Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa, Kanta-Hämeen vanhusneuvostot kevät 2018 1 23.02.2018 Sisältö 1. I&O kärkihanke ja muutosagenttityöskentely 2. Kytkös Oma Hämeeseen

Lisätiedot

perjantai 13.2.2015 klo 13.30-16.00 (kahvit tarjolla klo 13.30 alkaen) Puheenjohtaja avaa kokouksen.

perjantai 13.2.2015 klo 13.30-16.00 (kahvit tarjolla klo 13.30 alkaen) Puheenjohtaja avaa kokouksen. Muistio 5/2015 1 (4) 13.2.2015 D130/00.04.01.02/2014 Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika Paikka perjantai 13.2.2015 klo 13.30-16.00 (kahvit tarjolla klo 13.30 alkaen) Maakuntasali, Sepänkatu 1 KUOPIO

Lisätiedot

Kaupunginhallituksen kokoushuone, Tulliportinkatu KUOPIO Myös LYNC. Puheenjohtaja avaa kokouksen.

Kaupunginhallituksen kokoushuone, Tulliportinkatu KUOPIO Myös LYNC. Puheenjohtaja avaa kokouksen. Esityslista 11/2015 1 (5) Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika torstai 1.10.2015 klo 11.30 14.00 Paikka Kaupunginhallituksen kokoushuone, Tulliportinkatu KUOPIO Myös LYNC 1 Kokouksen avaus Puheenjohtaja

Lisätiedot

Suunnitelma Itä-Uudenmaan sote-palvelutuotannon käynnistämiseksi

Suunnitelma Itä-Uudenmaan sote-palvelutuotannon käynnistämiseksi Suunnitelma Itä-Uudenmaan sote-palvelutuotannon käynnistämiseksi Itä-Uudenmaan sote-palvelutuotannon valmistelu Itä-Uudenmaan valmistelutyö tehdään osana koko Uudenmaan sote-alueen ja valtakunnallisen

Lisätiedot

Sosiaali ja terveysministeriön kärkihankkeet ja muutosagentit

Sosiaali ja terveysministeriön kärkihankkeet ja muutosagentit Sosiaali ja terveysministeriön kärkihankkeet ja muutosagentit Lapin maakunnan tilanne Sosiaalijohdon työkokous 18.11.2016 Asta Niskala Pohjois Suomen sosiaalialan osaamiskeskus STM ja hallituksen kärkihankkeet

Lisätiedot

Lapin sote-valmistelun alaryhmätyöskentely - yhteenveto

Lapin sote-valmistelun alaryhmätyöskentely - yhteenveto Lapin sote-valmistelun alaryhmätyöskentely - yhteenveto Sote-uudistuksen eteneminen Lapin maakunnassa Koko Lapin Sote 2-6/2016 7/2016 6/2017 Soteuudistuksen esivalmisteluvaihe Väliaikaishallinnon valmistelutoimie

Lisätiedot

I&O hallituksen kärkihanke

I&O hallituksen kärkihanke I&O hallituksen kärkihanke Vate 31.10.2017 www.ep2019.fi http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito 75-v täyttäneiden osuus v. 2015 ja v. 2030 Yhteiskunnan on mukauduttava laajasti iäkkään väestön tarpeisiin

Lisätiedot

Lapin sairaanhoitopiirin asiakasprosessiryhmien työskentelyn tilanne Lapin tuotantoalueen ohjausryhmän linjausten mukaisesti

Lapin sairaanhoitopiirin asiakasprosessiryhmien työskentelyn tilanne Lapin tuotantoalueen ohjausryhmän linjausten mukaisesti Lapin sairaanhoitopiirin asiakasprosessiryhmien työskentelyn tilanne 25.04.2016 Lapin tuotantoalueen ohjausryhmän 20.1.2015 linjausten mukaisesti TYÖRYHMÄTYÖSKENTELYN TAVOITEET Tavoitteena on nykyisen

Lisätiedot

PoSoTe Liikelaitos-työryhmä. Loppuraportti

PoSoTe Liikelaitos-työryhmä. Loppuraportti PoSoTe Liikelaitos-työryhmä Loppuraportti Loppuraportti 1 (7) Sisällys 1 Liikelaitos-työryhmän loppuraportti 2017 2 1.1 Työryhmän tehtävä 2 1.2 Työryhmä 3 2 Ehdotukset ja tulokset 3 2.1 Palvelulupaus 3

Lisätiedot

Iäkkäiden palvelujen johtaminen tulevaisuudessa

Iäkkäiden palvelujen johtaminen tulevaisuudessa Iäkkäiden palvelujen johtaminen tulevaisuudessa Satu Karppanen TAVOITTEET Palvelut sovitetaan asukkaiden tarpeen mukaisiksi kokonaisuuksiksi Asukkaille sujuvia palveluja yhdenvertaisesti järkevin kustannuksin

Lisätiedot

Ikäneuvo kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella

Ikäneuvo kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella Ikäneuvo kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (I&O) -kärkihanke Lähtökohdat ja tavoitteet kärkihankkeelle

Lisätiedot

Sote- ja maakuntauudistus. Missä mennään? Sisäministeri Paula Risikko

Sote- ja maakuntauudistus. Missä mennään? Sisäministeri Paula Risikko Sote ja maakuntauudistus Missä mennään? Sisäministeri Paula Risikko 12.5.2017 1 Uusi soterakenne 1.1.2019 2 Lähde:www.alueuudistus.fi Maakuntien tehtävät ja uusi soterakenne 1.1.2019 Valtakunnallinen lupa

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE Etelä-Suomi

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE Etelä-Suomi Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2013 2015 Etelä-Suomi Kotona kokonainen elämä / Etelä- Kymenlaakson osakokonaisuus Sara Haimi-Liikkanen, kehittämiskoordinaattori 14.10.2013

Lisätiedot

torstai 16.4.2015 klo 9.07 11.45 (kahvit tarjolla klo 8.30 alkaen) Puheenjohtaja avaa kokouksen.

torstai 16.4.2015 klo 9.07 11.45 (kahvit tarjolla klo 8.30 alkaen) Puheenjohtaja avaa kokouksen. Muistio 8/2015 1 (4) Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika Paikka torstai 16.4.2015 klo 9.07 11.45 (kahvit tarjolla klo 8.30 alkaen) Maakuntasali, Sepänkatu 1 KUOPIO 1 Kokouksen avaus Puheenjohtaja avaa

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Näin kärkihanke toteutetaan!

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Näin kärkihanke toteutetaan! Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Näin kärkihanke toteutetaan! Ei tehtävämme tulevaisuuden suhteen ole ennustaa, vaan tehdä se mahdolliseksi STM:n kärkihankkeet

Lisätiedot

Ikäneuvo kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella

Ikäneuvo kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella Ikäneuvo kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella Ikäneuvo-hanke mahdollistaa asiakasohjauksen kehittämisen ja kokeilun Pirkanmaalla Hankkeessa kehitetään Pirkanmaalle yhteinen ikääntyneiden

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa -

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa - Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa - Näin Kärkihanke toteutetaan! 1 17.02.2017 Päivi Voutilainen & Anja Noro Ei tehtävämme tulevaisuuden suhteen ole ennustaa,

Lisätiedot

Kuntoutus ja ennaltaehkäisy. TYÖPAJAPÄIVÄ 1: Kuntouttava arviointijakso

Kuntoutus ja ennaltaehkäisy. TYÖPAJAPÄIVÄ 1: Kuntouttava arviointijakso KOKONAISUUS A: Kotiin vietävien palvelujen sisältö ja kohdentuminen Kuntoutus ja ennaltaehkäisy TYÖPAJAPÄIVÄ 1: Kuntouttava arviointijakso Eija Janhunen TAVOITTEENA MAAKUNNALLINEN IDEAALIMALLI KUNTOUTTAVAN

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa - I&O kärkihanke

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa - I&O kärkihanke Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa - I&O kärkihanke Rintamaveteraaniasiain Pirkanmaan foorumi, AVI 8.3.2017 1 Mari Patronen 2 SOTE-uudistus Pirkanmaan sote-teemaryhmät

Lisätiedot

I & O Miten tästä eteenpäin! Kirsi Kiviniemi Varsinais-Suomen muutosagentti, TtT

I & O Miten tästä eteenpäin! Kirsi Kiviniemi Varsinais-Suomen muutosagentti, TtT I & O Miten tästä eteenpäin! Kirsi Kiviniemi Varsinais-Suomen muutosagentti, TtT Havaintoja Varsinais-Suomen tilanteesta Varsinais-Suomen erityispiirteitä Varsinais-Suomen väestöstä 9,4 % oli 75 vuotta

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa. Etelä-Pohjanmaan muutosagentti VTM Anneli Saarinen

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa. Etelä-Pohjanmaan muutosagentti VTM Anneli Saarinen Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 1 Etelä-Pohjanmaan muutosagentti VTM Anneli Saarinen Iäkkäille ja omaisille yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten

Lisätiedot

LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ HYVINVOINTIA EDISTÄMÄSSÄ

LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ HYVINVOINTIA EDISTÄMÄSSÄ LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ HYVINVOINTIA EDISTÄMÄSSÄ HYVINVOINTIJOHTAMISELLA ONNISTUMISEN POLUILLE JA HYVÄÄN ARKEEN LAPISSA KOULUTUS 2.4.2014 Sinikka Suorsa Vs.suunnittelija

Lisätiedot

Ikääntyneiden asumisesta STM:n I&Okärkihankkeessa

Ikääntyneiden asumisesta STM:n I&Okärkihankkeessa Ikääntyneiden asumisesta STM:n I&Okärkihankkeessa ja laatusuosituksessa Kunnat ikääntyneiden asumisen ja elinympäristöjen kehittämisessä -seminaari 27.9.2017 Paasitorni Riitta Saksanen erityisasiantuntija,

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 19.5.2017 1 Mitä muutosagentti tekee? Alueellisen iäkkäiden yhteen sovitetun palvelukokonaisuuden rakentaminen ja juurruttaminen

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Näin kärkihanke toteutetaan!

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Näin kärkihanke toteutetaan! Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Näin kärkihanke toteutetaan! Ei tehtävämme tulevaisuuden suhteen ole ennustaa, vaan tehdä se mahdolliseksi STM:n kärkihankkeet

Lisätiedot

Pohjanmaan palveluohjaus kuntoon agenttityön tulokset Pohjanmaan maakunta I&O muutosagentti Pia Vähäkangas

Pohjanmaan palveluohjaus kuntoon agenttityön tulokset Pohjanmaan maakunta I&O muutosagentti Pia Vähäkangas Pohjanmaan palveluohjaus kuntoon agenttityön tulokset 23.10.2018 Pohjanmaan maakunta I&O muutosagentti Pia Vähäkangas 1.11.2016-31.12.2018 POHJANMAAN PALVELUOHJAUS KUNTOON - perustiedot Hanke kuuluu kansalliseen

Lisätiedot

TOIMIVA KOTIHOITO LAPPIIN HANKE

TOIMIVA KOTIHOITO LAPPIIN HANKE TOIMIVA KOTIHOITO LAPPIIN HANKE 1.9.2016 31.12.2016 Info ja suunnittelukokous 11.8.2016 Päivän tavoite: Keskustella ikäihmisten palvelujen kehittämistarpeista, tutustua toimijoihin ja hakea hankekumppanuutta

Lisätiedot

Sote-valmistelijat

Sote-valmistelijat Sote-valmistelijat 9.5.2016 Uusia resursseja kärkihankkeista HALLITUKSEN STRATEGINEN PAINOPISTEALUE: Hyvinvointi ja terveys Hyvinvoinnin ja terveyden ministerityöryhmä sosiaali- ja terveysministeri Hanna

Lisätiedot

Lainsäädännölläkö toimivaa arkea ikäihmisille? Ikääntyvän arki / TERVE-SOS Neuvotteleva virkamies Päivi Voutilainen

Lainsäädännölläkö toimivaa arkea ikäihmisille? Ikääntyvän arki / TERVE-SOS Neuvotteleva virkamies Päivi Voutilainen Lainsäädännölläkö toimivaa arkea ikäihmisille? Ikääntyvän arki / TERVE-SOS 2010 20.5.2010 Neuvotteleva virkamies Onko informaatio-ohjauksella tulevaisuutta? Suosituksen tavoitteena on lisätä ikäihmisten

Lisätiedot

Pohjois-Savon liitto, maakuntasali, Sepänkatu 1, KUOPIO

Pohjois-Savon liitto, maakuntasali, Sepänkatu 1, KUOPIO Esityslista Numero 1 (5) Pohjois-Savon SOTE ohjaus- ja seurantaryhmä Aika maanantaina 5.6.2017 klo. 9.00-11.00 Paikka Läsnä jäsenet: Läsnä muut: Pohjois-Savon liitto, maakuntasali, Sepänkatu 1, 70100 KUOPIO

Lisätiedot

SOTE-palvelut, tilannekatsaus Johanna Patanen Projektipäällikkö, sote-koordinaattori p

SOTE-palvelut, tilannekatsaus Johanna Patanen Projektipäällikkö, sote-koordinaattori p SOTE-palvelut, tilannekatsaus 11.10.2018 Johanna Patanen Projektipäällikkö, sote-koordinaattori p. 040 685 4035 Johanna.patanen@popmaakunta.fi www.popmaakunta.fi www.facebook.com/popmaakunta Twitter:@POPmaakunta

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kotiin annettavat palvelut, Aluehallintovirasto Tampere, 9.11.2017 I&O Etelä-Pohjanmaan Maakunnassa www.uusiep.fi http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito

Lisätiedot

Kehitä ja vaikuta! -klinikka Valtakunnallinen AlueAvain

Kehitä ja vaikuta! -klinikka Valtakunnallinen AlueAvain Kehitä ja vaikuta! -klinikka Valtakunnallinen AlueAvain 19.10.2016 Järjestöt kärkihankkeissa ja omaishoidon palveluiden kehittämisessä Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Lisätiedot

Kukoistava kotihoito hankkeen esittely

Kukoistava kotihoito hankkeen esittely 24.3.2017 Yksityisten palvelujentuottajat Kukoistava kotihoito hankkeen esittely Keski-Suomen ikäihmisten kotona pärjäämisen tuen uudistus VISIO ja PÄÄTAVOITE Visio Koko Keski-Suomen maakunnassa kotihoidolla

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Anja Noro, THT, dosentti Projektipäällikkö, STM Länsi-Pohjan ja Lapin kuntien sosiaali- ja terveysjohdon ja sairaanhoitopiirien seminaari, 26.5.2016 Helsinki Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan

Lisätiedot

Miten tästä eteenpäin?

Miten tästä eteenpäin? Miten tästä eteenpäin? Eija Tolonen, vanhuspalvelujohtaja, YTL Kainuun muutosagentti puh. 044 7101 669 Kainuu asukasluku 31.3.2016 72 437 (Puolanka ei mukana 2 765) Ivalo 661 km Oulu 182 km väkiluku yli

Lisätiedot

Länsipohjan tuotantoalueen palveluprosessit ja asiakkaiden osallisuus

Länsipohjan tuotantoalueen palveluprosessit ja asiakkaiden osallisuus Länsipohjan tuotantoalueen palveluprosessit ja asiakkaiden osallisuus Liisa Niiranen Länsipohjan tuotantoalue-integraatio 2 Länsipohjan tuotantoalue-valmistelu 3 4 Prosessien arviointikriteerit Ikäihmisten

Lisätiedot

Yhdessä uutta. Etelä-Savon maakunta- ja soteuudistus Jarkko Wuorinen Maakuntahallituksen ja maakuntauudistuksen ohjausryhmän puheenjohtaja

Yhdessä uutta. Etelä-Savon maakunta- ja soteuudistus Jarkko Wuorinen Maakuntahallituksen ja maakuntauudistuksen ohjausryhmän puheenjohtaja Yhdessä uutta. Etelä-Savon maakunta- ja soteuudistus Jarkko Wuorinen Maakuntahallituksen ja maakuntauudistuksen ohjausryhmän puheenjohtaja Maakuntauudistuksen aikataulu Lainsäädäntö voimaan /maakuntien

Lisätiedot

keskiviikko klo (kahvit tarjolla klo alkaen)

keskiviikko klo (kahvit tarjolla klo alkaen) Esityslista 12/2015 1 (3) 22.10.2015 D130/00.04.01.02/2014 Pohjois-Savon SOTE-yhteistyöryhmä Aika Paikka keskiviikko 4.11.2015 klo 14.30-16.00 (kahvit tarjolla klo 14.00 alkaen) Maakuntasali, Sepänkatu

Lisätiedot

Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa

Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa Työpaja ammattikorkeakouluille ja sidosryhmille kuntousalan koulutuksesta 27.5.2014 Johtaja Päivi Voutilainen Sosiaali- ja terveysministeriö

Lisätiedot

MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN? NYT ON TOIMINNAN AIKA

MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN? NYT ON TOIMINNAN AIKA 19.10.2016 Päivi Tikkanen 1 MITEN TÄSTÄ ETEENPÄIN? NYT ON TOIMINNAN AIKA Päivi Tikkanen Muutosagentti, TtT, Ft 19.10.2016 Päivi Tikkanen 2 Pohjois-Savon maakunnan ominaispiirteitä Maakunnan väestö ikääntyy,

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa I&O kärkihanke

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa I&O kärkihanke Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa I&O kärkihanke Päijät-Hämeen Omaishoitajat ja Läheiset ry Anu Olkkonen-Nikula Muutosagentti, Ikääntyneiden palvelujen kehitysjohtaja

Lisätiedot

Yhteistyösopimuksen laadinta. Itä- ja Keski-Suomen maakunnat

Yhteistyösopimuksen laadinta. Itä- ja Keski-Suomen maakunnat Yhteistyösopimuksen laadinta Itä- ja Keski-Suomen maakunnat 10 Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalue Maakuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä

Lisätiedot

I&O kärkihanke / Kukoistava kotihoito -hanke

I&O kärkihanke / Kukoistava kotihoito -hanke I&O kärkihanke / Kukoistava kotihoito -hanke Laajavuori 16.6.2017 I&O muutosagentti Tuija Koivisto Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaiken ikäisten omaishoitoa eli I&O kärkihanke Yksi

Lisätiedot

Ikääntyvät työryhmän / I&O kokous 3. Aika klo Pihlaja, Sepänkatu 1, Kuopio

Ikääntyvät työryhmän / I&O kokous 3. Aika klo Pihlaja, Sepänkatu 1, Kuopio Ikääntyvät työryhmän / I&O kokous 3. Aika 16.1.2017 klo 9-11 Paikka Pihlaja, Sepänkatu 1, Kuopio Asiat 1. Avaus: a. Läsnä: Kati Kantanen, Anne Mikkonen, Heli Mattila, Arja Eeva, Mikko Korhonen, Kirsi Hynninen,

Lisätiedot

Muutosagenttitoiminnan tulokset - Kainuu

Muutosagenttitoiminnan tulokset - Kainuu Muutosagenttitoiminnan tulokset - Kainuu 1 13.3.2019 Hankkeen/kokeilun perustiedot Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa, Muutosagentin tehtävä Tehtävän kesto 10/2016

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 1 8.11.2017 I & O /PR Palveluissa havaittuja puutteita Iäkkäiden palvelujärjestelmä Järjestelmä on pirstaleinen Rakenne ei ole

Lisätiedot

Kunnan perusturvalautakunta/ sosiaali- ja terveyspalveluista vastaava toimielin

Kunnan perusturvalautakunta/ sosiaali- ja terveyspalveluista vastaava toimielin Johanna Lohtander Muutosagentti, I & O- kärkihanke, Maakunta- sote valmistelu Kunnan perusturvalautakunta/ sosiaali- ja terveyspalveluista vastaava toimielin Lapin maakunnan Ikäihmisten sosiaalihuoltolain

Lisätiedot

Kohti maakunnallisia integroituja palvelukokonaisuuksia muutosagentin toimintamallia Eksotesta. Kehitysjohtaja Merja Tepponen, TtT

Kohti maakunnallisia integroituja palvelukokonaisuuksia muutosagentin toimintamallia Eksotesta. Kehitysjohtaja Merja Tepponen, TtT Kohti maakunnallisia integroituja palvelukokonaisuuksia muutosagentin toimintamallia Eksotesta Kehitysjohtaja Merja Tepponen, TtT Etelä Karjalan sosiaali ja terveydenhuollon ky, Eksote järjestää maakunnan

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa STM:n kärkihankkeet Enemmän terveyttä ja hyvinvointia Palvelut asiakaslähtöisiksi Osatyökykyisille tie työelämään Edistetään

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa ( I & O) Pirjo Rehula Satakunta STM/3246/2016

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa ( I & O) Pirjo Rehula Satakunta STM/3246/2016 Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa ( I & O) Pirjo Rehula Satakunta STM/3246/2016 MAAKUNNALLINEN VALMISTELU SATAKUNNASSA Hallituksen kärkihanke nro 4. Kehitetään

Lisätiedot

Uuden soten kulmakivet

Uuden soten kulmakivet Mikä ihmeen SOTE? Uuden soten kulmakivet 1. Palvelut järjestää tulevaisuudessa 18 maakuntaa 2. Palvelut tarpeen mukaan 3. Valinnanvapaus 4. Kustannusten kasvun hillintä 5. Digitalisaatio VIDEO: Mikä SOTE?

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Sn Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 1 18.1.2017 Tavoitteet Asiakas keskiössä Vaikuttavat ja toimintakykyä ylläpitävät toimintatavat ovat käytössä ja asiakkaiden

Lisätiedot

Kotihoidon uudet tuulet Anja Noro THT, Dosentti, Tutkimusprofessori Projektipäällikkö I&O kärkihanke, STM

Kotihoidon uudet tuulet Anja Noro THT, Dosentti, Tutkimusprofessori Projektipäällikkö I&O kärkihanke, STM Kotihoidon uudet tuulet Anja Noro THT, Dosentti, Tutkimusprofessori Projektipäällikkö I&O kärkihanke, STM Parasta aikaa seminaari 11.10.2016 Finlandiatalo, Helsinki 1 Sisältö Johdattelua Tilastotietoa

Lisätiedot

Oma Häme etenee maakunnan sotevalmistelun

Oma Häme etenee maakunnan sotevalmistelun Oma Häme etenee maakunnan sotevalmistelun askelmerkit Kanta-Hämeen vetovoima- ja kuntapäivä Jukka Lindberg Projektipäällikkö Hämeen liitto Hämeen parasta kehittämistä! 2015 Kanta-Hämeen sote-valmistelun

Lisätiedot

KESKI-SUOMEN SOTE 2020 KASTE-HANKESUUNNITELMA JA - HAKEMUS. Silja Ässämäki

KESKI-SUOMEN SOTE 2020 KASTE-HANKESUUNNITELMA JA - HAKEMUS. Silja Ässämäki KESKI-SUOMEN SOTE 2020 KASTE-HANKESUUNNITELMA JA - HAKEMUS Silja Ässämäki 11.12.2013 Kaste-hankesuunnitelma 2014-2016 Keski-Suomen SOTE 2020 Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukonsepti Hakijana

Lisätiedot

SOTE palveluiden tuottaminen Pohjois-Savossa. Jussi Huttunen Neuvottelutilaisuus, Tahko 19.9.2014

SOTE palveluiden tuottaminen Pohjois-Savossa. Jussi Huttunen Neuvottelutilaisuus, Tahko 19.9.2014 SOTE palveluiden tuottaminen Pohjois-Savossa Jussi Huttunen Neuvottelutilaisuus, Tahko 19.9.2014 Tuottajalle asetetut vaatimukset Tuottamisvastuullisella pitää olla kyky vastata ehkäisevistä, korjaavista,

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Kauhava, 31.10.2017 I&O hallituksen kärkihanke www.ep2019.fi http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito 75-v täyttäneiden osuus

Lisätiedot

Ikäneuvo - kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella. Hankkeen esittelytilaisuus Kangasala

Ikäneuvo - kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella. Hankkeen esittelytilaisuus Kangasala Ikäneuvo - kotona asumiseen arvoa neuvonnalla ja asiakasohjauksella Hankkeen esittelytilaisuus Kangasala 10.2.2017 1 Lähtökohdat Iäkkäiden palvelujärjestelmä on pirstaleinen, sen rakenne ei ole uudistunut

Lisätiedot

Ajankohtaiskatsaus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen, tuottamiseen ja johtamiseen

Ajankohtaiskatsaus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen, tuottamiseen ja johtamiseen Ajankohtaiskatsaus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen, tuottamiseen ja johtamiseen Hankepäällikkö Marja Heikkilä Hanketyöntekijä Päivi Koikkalainen Eläköön elämä ja työ V Laajavuori

Lisätiedot

Ika ihmisten kotihoidon kehitta minen - matkalla kohti tulevaa

Ika ihmisten kotihoidon kehitta minen - matkalla kohti tulevaa Ika ihmisten kotihoidon kehitta minen - matkalla kohti tulevaa Työhyvinvointi ja johtaminen kotihoidossa seminaari 7.10.2014 Etelä-Suomen ikäihmisten palvelujen kehittämisohjelma Hankejohtaja Katariina

Lisätiedot

Miten hoitoketjut saadaan sujuvaksi uusissa sosiaalija terveydenhuollon rakenteissa?

Miten hoitoketjut saadaan sujuvaksi uusissa sosiaalija terveydenhuollon rakenteissa? Miten hoitoketjut saadaan sujuvaksi uusissa sosiaalija terveydenhuollon rakenteissa? Taina Mäntyranta, pääsihteeri STM ohjausosasto/terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto 1 Etunimi Sukunimi Ketjut ja

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi 2017-2018 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi Lapin sairaanhoitopiirissä Arviointiin ovat osallistuneet sosiaali-

Lisätiedot

Mitä sote-uudistus tarkoittaa? Hallinto ja toimintatavat muutoksessa

Mitä sote-uudistus tarkoittaa? Hallinto ja toimintatavat muutoksessa Mitä sote-uudistus tarkoittaa? Hallinto ja toimintatavat muutoksessa Mikä on sote-uudistus? Sote-uudistuksessa koko julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto uudistetaan. Uudistuksen tekevät valtio ja kunnat,

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Anja Noro, THT, dosentti Projektipäällikkö, STM Sosiaali- ja terveysvaliokunta, Eduskunta 2.6.2016 Helsinki Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Hallituksen kärkihankkeet

Lisätiedot

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa -

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa - Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa - Näin Kärkihanke toteutetaan! 1 2016 Päivi Voutilainen & Anja Noro Ei tehtävämme tulevaisuuden suhteen ole ennustaa, vaan tehdä

Lisätiedot

Osaamisella soteen! ylitarkastaja Sanna Hirsivaara. LAPE-muutosohjelman III konferenssi Osaamisen uudistaminen

Osaamisella soteen! ylitarkastaja Sanna Hirsivaara. LAPE-muutosohjelman III konferenssi Osaamisen uudistaminen Osaamisella soteen! ylitarkastaja Sanna Hirsivaara LAPE-muutosohjelman III konferenssi Osaamisen uudistaminen 12.3.2018 Osaamisella soteen, hankkeen tausta Sote-uudistuksen onnistuminen edellyttää myös

Lisätiedot

Luonnos. Sote-tuotannon alaryhmä (Luonnos)

Luonnos. Sote-tuotannon alaryhmä (Luonnos) Luonnos Sote-tuotannon alaryhmä 12.1.2017 (Luonnos) Tuotannon alaryhmän tehtävä Lapin Sote-uudistuksen valmistelu Lapin Sotevalmistelun johtoryhmä MOR 2. Sote-tuotanto 3. Sote-TKI 1.1 1. Sotejärjestäminen

Lisätiedot

Miten tästä eteenpäin? Muutosagentti I&O Kärkihanke Pohjois-Pohjanmaa. Rita Oinas, TtM, sh

Miten tästä eteenpäin? Muutosagentti I&O Kärkihanke Pohjois-Pohjanmaa. Rita Oinas, TtM, sh Miten tästä eteenpäin? Muutosagentti I&O Kärkihanke Pohjois-Pohjanmaa Rita Oinas, TtM, sh Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa http://stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito

Lisätiedot

Sote-järjestämislaki ja integraatio. Integraatiolla puhtia sote-palveluihin Kuntamarkkinat, Helsinki Pekka Järvinen, STM

Sote-järjestämislaki ja integraatio. Integraatiolla puhtia sote-palveluihin Kuntamarkkinat, Helsinki Pekka Järvinen, STM Sote-järjestämislaki ja integraatio Integraatiolla puhtia sote-palveluihin Kuntamarkkinat, Helsinki 11.9.2014 Pekka Järvinen, STM Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Turvataan

Lisätiedot

Ikäystävällinen Kuopio - ohjelma vuosille

Ikäystävällinen Kuopio - ohjelma vuosille Ikäystävällinen Kuopio - ohjelma vuosille 2009-2030 Tavoitteena hyvinvoinnin tasa-arvo Jokaiselle on turvattava oikeus hyvään vanhuuteen Valtakunnallinen Ikäihmisten palvelujen laatusuositus 2008 Hyvinvoinnin

Lisätiedot

Varsinais-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman päivityksen hyväksyminen vuosille

Varsinais-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman päivityksen hyväksyminen vuosille Raision kaupunki Pöytäkirja 1 (1) Asianro 956/00.04.01/2016 212 Varsinais-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman päivityksen hyväksyminen vuosille 2017-2018 Johtava ylilääkäri Arto

Lisätiedot

MUUTOSINFO PALTAMO

MUUTOSINFO PALTAMO MUUTOSINFO PALTAMO 4.4.2017 Eija Tolonen, vanhuspalvelujohtaja, YTL I&O kärkihanke, Kainuun muutosagentti eija.tolonen@kainuu.fi puh. 044 7101 669 Maakuntien muutosagentit Muutosagentin tehtävänä on mm.

Lisätiedot

IKÄPALO- hanke Lahden kaupunki Heinolan kaupunki Hämeenlinnan kaupunki Vantaan kaupunki

IKÄPALO- hanke Lahden kaupunki Heinolan kaupunki Hämeenlinnan kaupunki Vantaan kaupunki IKÄPALO- hanke Lahden kaupunki Heinolan kaupunki Hämeenlinnan kaupunki Vantaan kaupunki Jäbät creaa huikeit idiksii NHG ja PALMU Hankkeen tavoite Ikäpalo- hankkeessa vastataan vanhuspalvelulain tavoitteisiin

Lisätiedot

Ylä-Savon toiminta-alue

Ylä-Savon toiminta-alue HYVINVOINTIA JA LAATUA vanhuspalvelulain toimeenpanohanke Ylä-Savon toiminta-alue Hannele Niemelä Hanketyöntekijä 25.3.2014 1 TAUSTA Hankkeeseen osallistuu: Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä Iisalmi Kiuruvesi

Lisätiedot

Miten integraatiossa yhdessä eteenpäin? Integraatiofoorumi Jaana Räsänen Erityisasiantuntija, STM

Miten integraatiossa yhdessä eteenpäin? Integraatiofoorumi Jaana Räsänen Erityisasiantuntija, STM Miten integraatiossa yhdessä eteenpäin? Integraatiofoorumi 13.11.2018 Jaana Räsänen Erityisasiantuntija, STM Palveluintegraation muutosohjelmaa koskevia linjauksia Palveluintegraation muutosohjelma kokoa

Lisätiedot

Sote-näkökulma aluekehittämiseen. Mari Niemi

Sote-näkökulma aluekehittämiseen. Mari Niemi Sote-näkökulma aluekehittämiseen Mari Niemi 30.11.2017 TKI ja maakuntauudistus Maakunnan ja sen yhteistyötahojen TKItoiminnalla on merkittävä rooli maakunnan elinvoimaisuuden edistämisessä. Tehtävä vaatii

Lisätiedot

Yhdessä soteen Järjestöt sote-uudistuksessa , Keski-Uudenmaan järjestöseminaari, Hyvinkää Erityisasiantuntija Ulla Kiuru

Yhdessä soteen Järjestöt sote-uudistuksessa , Keski-Uudenmaan järjestöseminaari, Hyvinkää Erityisasiantuntija Ulla Kiuru Yhdessä soteen Järjestöt sote-uudistuksessa 13.9.2016, Keski-Uudenmaan järjestöseminaari, Hyvinkää Erityisasiantuntija Ulla Kiuru Esityksen rakenne Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta

Lisätiedot

SOTE VALMISTELU TOUKOKUU Potilaan oikeusturvakeinot ja niihin vastaaminen

SOTE VALMISTELU TOUKOKUU Potilaan oikeusturvakeinot ja niihin vastaaminen SOTE VALMISTELU TOUKOKUU 2017 Potilaan oikeusturvakeinot ja niihin vastaaminen 12.5.2017 Kymenlaakson Sote-uudistuksen esivalmisteluvaiheen organisointi SOTE projektijohtaja Annikki Niiranen SOTE projektiryhmä

Lisätiedot

Väestön ikääntyminen ja palvelujen kehittäminen, kansallisen tason näkymät ja tavoitteet

Väestön ikääntyminen ja palvelujen kehittäminen, kansallisen tason näkymät ja tavoitteet Väestön ikääntyminen ja palvelujen kehittäminen, kansallisen tason näkymät ja tavoitteet Hyvä ikääntyminen mahdollisuuksien Seinäjoella seminaari, 6.9.2010 Peruspalveluministeri Paula Risikko TAVOITTEET

Lisätiedot

PERUSTURVAN TAVOITTEET JA MENESTYSTEKIJÄT

PERUSTURVAN TAVOITTEET JA MENESTYSTEKIJÄT PERUSTURVAN TAVOITTEET JA MENESTYSTEKIJÄT Kriittiset menestystekijät: Asiat, joissa on onnistuttava, jotta tavoitteet toteutuisivat. Kriittiset menestystekijät ovat tärkeitä ja sellaisia joihin organisaatio

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveyspalvelut osatyökykyisiä tukemassa. Eveliina Pöyhönen

Sosiaali- ja terveyspalvelut osatyökykyisiä tukemassa. Eveliina Pöyhönen Sosiaali- ja terveyspalvelut osatyökykyisiä tukemassa Eveliina Pöyhönen Osatyökykyisyys on yksilöllistä Osatyökykyisellä on käytössään osa työkyvystään. Osatyökykyisyyttä on monenlaista, se voi olla myös

Lisätiedot

Asuminen ja uudistuva vammaispalvelulainsäädäntö. Palvelut yksilöllisen asumisen tukena THL, Helsinki Jaana Huhta, STM

Asuminen ja uudistuva vammaispalvelulainsäädäntö. Palvelut yksilöllisen asumisen tukena THL, Helsinki Jaana Huhta, STM Asuminen ja uudistuva vammaispalvelulainsäädäntö Palvelut yksilöllisen asumisen tukena THL, Helsinki 15.3. 2018 Jaana Huhta, STM Esityksen sisältö Uudistuksen lähtökohdat Keskeinen sisältö Asumisen tuen

Lisätiedot

Hoito- ja hoivapalvelujen vaihtoehdot ja järjestäminen kuntaorganisaation näkökulmasta

Hoito- ja hoivapalvelujen vaihtoehdot ja järjestäminen kuntaorganisaation näkökulmasta Hoito- ja hoivapalvelujen vaihtoehdot ja järjestäminen kuntaorganisaation näkökulmasta 10.2.2011 Markku Tervahauta palvelualuejohtaja Kuopion kaupunki ASIAKASVOLYYMI Potentiaaliset asiakkaat (yritykset,

Lisätiedot