HANKESUUNNITELMA IKÄSAVO

Transkriptio

1 HANKESUUNNITELMA IKÄSAVO Osapuolet Hankkeen osapuolia ovat Pohjois-Savon alueen kuntien ja kuntayhtymien sekä Joroisen kunnan ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajat sekä yksityiset yrittäjät ja kolmas sektori. Mallinnushankkeeseen osallistuvat toimijat ja heidän edustajansa nimetään hankkeen käynnistymisen yhteydessä. Sidososapuolet Kuntien ja kuntayhtymien sekä muut hankkeeseen liittyvät osapuolet. STM Kärkihanke IO: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja kaikenikäisten omaishoitoa Vastuukunta, johtaja Hankepäällikkö Hankesihteeri Pohjois-Savon liitto Ohjausryhmä Hakumenettely

2 SISÄLLYS 2 1. JOHDANTO Kansallisen hankkeen tausta ja tarve Odotettavissa olevat tulokset 3 2. POHJOIS-SAVON I & O KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEET JA LAAJUUS PoSoTen Ikäihmisten palvelujen suunnittelutyö Hankkeen kohde, laajuus, osallistujat ja toteuttajat sekä vastuutaho 6 3. TOIMIVAN KOTIHOIDON MALLINNUS POHJOIS-SAVOSSA Lähtötilanne ja hankkeelle määritellyt tavoitteet Kotihoito 24/ Henkilöstö Kuntoutus Akuutit tilanteet Suunnitelma uudesta SOTEVA yhteyspisteestä Akuuttien ja pitkäaikaissairauksien hoidon nykytila HYBRIDI toimintamallin suunnitelma Alue-ensihoitajan toimintamalli Läpileikkaavat periaatteet Palvelutarpeen arviointi Teknologian hyödyntäminen Lääkehoito Ravitsemus Saattohoito HANKKEEN VAIHEET Hankkeen ja osahankkeiden pääsisältö, tuotokset ja aikataulutus Tarvittavat resurssit Mittarit TALOUS Kustannusarvio ja työmäärät Rahoitus Hankintamenettely HANKKEEN ORGANISAATIO JA OHJAUS Tehtävät, vastuut ja oikeudet Raportointi Muutoksenhaku Sidosryhmät DOKUMENTTIEN HALLINTA RISKIENHALLINTA VIESTINTÄ LIITTEET LÄHTEET 55

3 3 1. JOHDANTO 1.1 Kansallisen hankkeen tausta ja tarve Hallitusohjelman kärkihankkeen Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisen omaishoitoa ( ) tavoitteena on kehittää ikäihmisille sekä omais- ja perhehoitajille yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevät palvelut. Hanke uudistaa iäkkäiden palveluja vahvistaen vanhuspalvelulain toimeenpanoa. Hankekokonaisuuden lähtökohtana on uudistaa asiakaslähtöinen, kustannusvaikuttava ja yhteen sovitettu palvelujen kokonaisuus, jossa kotiin annettavat palvelut ovat ensisijaisia ja joka sisältää monialaista kuntoutusta, toimintakykyä ja tervettä ikääntymistä vahvistavia palveluja. (STM, ) Hallitusohjelman kärkihankkeen keskeisenä tavoitteena on saavuttaa tuleville itsehallintoalueille yhteen sovitetut iäkkäiden palvelukokonaisuudet, jossa uudistetaan iäkkäiden tuen ja palveluiden sisältöä erityisesti kotihoidossa. Kärkihanketta tarvitaan sen vuoksi, että iäkkäiden palvelujärjestelmä on pirstaleinen, sen rakenne ei ole uudistunut kansallisten tavoitteiden mukaiseksi, hyvät käytännöt ovat levinneet hitaasti ja alueelliset erot pysyneet suurina. Tästä syystä iäkkäiden tarpeisiin ei vastata yhdenvertaisesti ja nykyinen palvelurakenne on myös kustannuksiltaan kallis. Iäkkäiden palveluiden rakenteiden ja sisältöjen uudistaminen on välttämätöntä. Ikäihmisten tarvitsemat palvelut muodostavat laajan kokonaisuuden, jossa yhdistyvät mm. ennaltaehkäisevät ja kuntouttavat palvelut, erilaiset kotona asumista tukevat palvelut ja kotihoito, omaishoidon tuki ja erilaiset etuudet, terveys- ja lääkäripalveluiden käyttö sekä erikoissairaanhoidon palvelut. Erityisesti sairaaloiden päivystykset ja yhteispäivystykset kuormittuvat, ellei iäkkäiden piilevää palvelutarvetta tunnisteta ja arvioida ajoissa. Sairaalasta kotiuttaminen - ja myös muut siirtymät - ovat palvelujen laadun ja vaikuttavuuden kannalta erityisen haavoittuvaisia, ellei jatkohoitoa ole koordinoitu ja sitä toteuteta järjestelmällisessä yhteistyössä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhteensovittaminen ja kokonaiskoordinointi on erityisen tärkeässä asemassa iäkkäiden palveluiden kokonaisuudessa. Kärkihankkeen kärjet ovat a) alueellisen palvelukokonaisuuden ja keskitetyn asiakas- /palveluohjauksen toimintamallin muodostamisessa, b) iäkkäiden tuen ja palvelujen, erityisesti kotihoidon, sisällön sekä kotihoidon ensisijaisuutta painottavan palvelurakenteen uudistamisessa sekä c) omais- ja perhehoidon vahvistamisessa ja näiden palveluvaihtoehtojen houkuttelevuuden lisäämisessä. Ohjelman tavoitteena on luoda, kokeilla ja juurruttaa kotihoidon sisältöä kehittäviä toimintamalleja Näissä on huomioitava iäkkäiden osallisuuden lisääminen, digitalisaation hyödyntäminen, tiedolla johtaminen sekä valinnanvapauden lisääntyminen. Kärkihankkeen määräaikainen rahoitus tarjoaa mahdollisuuden toteuttaa rakennemuutos tehokkaasti: vahvalla kansallisella kohdennetulla ohjauksella ja tietoon perustuvalla johtamisella ja yhdessä toimien, eri toimijoiden asiantuntijuus ja kokemukset hyödyntäen. Näiden tueksi on nyt ensi kertaa käytettävissä kattava tietoperusta ( 83f4-c7e2020d74d4) 1.2 Odotettavissa olevat tulokset Kärkihankkeen määräaikainen rahoitus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden toteuttaa rakennemuutos tehokkaasti: vahvalla kansallisella kohdennetulla ohjauksella ja tietoon perustuvalla johtamisella ja yhdessä toimien, eri toimijoiden asiantuntijuus ja kokemukset

4 4 hyödyntäen. Näiden tueksi on nyt ensi kertaa käytettävissä kattava tietoperusta. Kärkihankkeen toimenpidekokonaisuus on määräaikainen investointi, jolla varmistetaan pysyvä muutos, toiminnan tehostumisesta saatavat säästöt sekä kustannusten kasvun hillintä. Kärkihankkeen päätyttyä vuonna 2019 kansallisesti asetetut tavoitteet ovat lyhennetysti kuvattuna seuraavat: ikääntyneiden osallisuus ja vaikutusmahdollisuudet maakunnissa ovat lisääntyneet toimintakykyisemmille ikäihmisille tuotetaan paremmat ja joustavammat palvelut palvelukokonaisuudet on yhteen sovitettu maakunnissa ja ensisijaista näissä on kotihoito asumisvaihtoehtoja on laajemmin tarjolla. palvelukokonaisuuden keskiössä on palveluohjaus palveluja tuottamassa on julkinen ja yksityinen palvelutuottaja sekä kolmas sektori palveluprosessit ovat sujuvia kotihoidossa on käytössä toimintakykyä ja kuntoutusta edistäviä toimintamalleja kotona on saatavilla uudenlaista asumista tukevia palveluja omais- ja perhehoito on lisääntynyt ja omais- ja perhehoitajien sekä heidän hoidossaan olevien henkilöiden hyvinvointi ja yhdenvertaisuus on lisääntynyt omais- ja perhehoitoon tehtyjen muutosten myötä houkuttelevuus on kasvanut. omais- ja perhehoidon keskukset ovat toiminnassa kattavasti eri puolilla Suomea. ( 2. POHJOIS-SAVON I & O KÄRKIHANKKEEN TAVOITTEET JA LAAJUUS 2.1 PoSoTen Ikäihmisten palvelujen suunnittelutyö Pohjois-Savon alueen Sote-yhteistyöryhmässä on työstetty tavoite-ehdotuksia uudistuvalle pohjoissavolaiselle sote-tuotannolle. Hanke on nimetty PoSoTe hankkeeksi. Pohjois- Savon sote - hankkeen (PoSoTe - hanke) työskentelyn tavoitteena on valmistella sosiaali- ja terveyspalvelujen laajaa integraatiota, tarkastella lähipalvelujen tuottamista, pohtia tehokasta hallintoa ja aluedemokratian mahdollistamista huomioiden asukaslähtöisyys ja väestön osallistumismahdollisuudet Lisäksi tavoitteena on toimivien käytäntöjen alueellistaminen lähi-, seudullisissa ja yhteisissä palveluissa, monituottajuus ja uusien palvelumallien luominen, toimintalähtöisyys sekä palveluiden yhteinen ohjaus siten että, puretaan päällekkäisyyksiä ja suunnataan uudelleen resursseja. Uudelle sote - palveluiden alueelle suunnitellaan toimintaa tukevat tietojärjestelmät ja hallinto. PoSoTessa on ollut kolme palvelutuotantoa valmistelevaa ryhmää: lapsi- ja perhepalveluiden, Ikääntyvät ja yhteisten palveluiden ryhmä. Ryhmät ovat työstäneet kevään 2016 mennessä raportit selvittelyssään olleista palvelukokonaisuuksista. Raporteissa on kuvattu palvelutarpeita, tavoitetiloja ja tulevaisuuden toimintamalleja. Näissä on myös tunnistettu Pohjois-Savon alueen erityispiirteet ja nykyiset hyvät toimintakäytännöt. Ikääntyvä ryhmä ryhmän työskentelyn tuloksista syntyi raportti, jossa on tarkasteltu ikääntyneiden palvelutarpeita, toiminnan tavoitetilaa ja hahmotettu uusia toimintamalleja. ( Ryhmän mukaan ikääntyvien ihmisten tulevaisuuden palvelujen suunnittelutyö ja uusien toimintamallien käyttöönotto tulee aloittaa aikailematta, koska ikäihmisten hoiva- ja hoitotarve kasvaa, palveluja tuottavan henkilöstön eläköityminen lisääntyy ja taloustilanne on kunnissa vaikea. Nämä muutokset etenevät Pohjois-Savossa voimakkaasti vuoteen 2020 mennessä.

5 5 PoSoTen Ikääntyvä ryhmässä palveluihin liittyvät keskeisimmät arvot muotoiltiin seuraavasti: ikäihmisille turvataan monimuotoinen kotona asuminen ennakoidusti ja ihmisläheisesti koti kulkee ihmisen mukana palvelujen tuottamisesta vastaa henkilöstö, joka liikkuu osaamisensa rajoissa tarpeen mukaisesti palveluissa osaamisensa rajoissa Ikäihmisten palveluiden toiminta-ajatus on asiakas- ja asukaslähtöinen. Palvelukriteereitä ei määritellä tiukasti, poissulkevasti, vaan oleellista on, että palvelukokonaisuudella on vaikuttavuutta asiakkaan osallisuuteen, itsemääräämisoikeuteen ja toimivaan arkeen. Julkisella virkavastuulla toimivan yksikön tehtävä on vastata palvelulupauksen mukaisten palveluiden saatavuudesta. Kuten tähänkin asti, palveluja tuottavat julkisen toimijan lisäksi yksityiset palveluntuottajat sekä järjestöt ja yhteisöt. Kansalaisjärjestöillä on erityisen tärkeä rooli hyvinvoinnin edistämisessä. Ennakoivasti koottujen tietojen mukaisesti ennaltaehkäisevät palvelut voitaisiin järjestää alueella hyvinvointikeskusten ja -asemien yhteydessä. Työntekijät ja erikoisasiantuntijat jalkautuisivat hyvinvointikeskuksiin ja asemille tuottaen niissä lähipalveluina kuntalaisille palveluja. Toisaalta hyödynnettäisiin sähköisiä palveluita hyvinvointiteknologiaa käyttäen. Tällä hetkellä asukastuvat ja harrastepisteet sijaitsevat yleensä eri paikassa kuin terveyskeskukset, olisiko tarkoituksenmukaista jatkossa integroida ne maatieteellisesti yhteen. Alueellisesti ennalta ehkäisevän toiminnan koordinoinnista vastaisi terveyden edistämisen koordinaattorit. Kuntoutus tulee nähdä monialaisena. Sen tulisi liittyä kiinteästi kaikkeen toimintaan. Uusia kuntoutuksen toimintamuotoja tulisi ottaa käyttöön. Näitä on kuvattu kotikuntoutusta käsittelevässä osuudessa. Kotihoidossa tavoitteena on arjen toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä kotihoito. Hyvin toimivissa kuntoutuksen palveluissa tulee olla keskitetty kuntoutusyksikkö, moniammatillinen kuntoutustiimi ja suunnitelmalliseen ohjaukseen tähtäävät kuntoutusprosessit. Keskeistä järjestetyissä toiminnoissa on arviointijaksot. Kotihoidon palvelujen asiakasmäärän lisäys vuoteen 2040 mennessä on todella merkittävä Pohjois-Savossa. Henkilöstöä tarvitaan lisää arvioilta noin 560 työntekijää. Eri asiakasryhmien palvelut perustuvat asiakassegmentointiin ja näiden asiakkuuksien ympärille rakennettuihin palvelupaketteihin. Kotihoidon henkilöstön osaaminen varmistetaan ja eri asiakassegmenttien tarpeisiin henkilöstöllä on myös erityisosaamista. Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeen mukaan. Resurssipoolilla mahdollistetaan tämä. Ensihoidon kanssa toteutetaan saumaton yhteistyö. Näin voidaan nopeasti muuttuvissa tilanteissa mahdollistaa yhä vaativamman hoidon toteuttamiseen kotona. Lisäksi erityisosaajat liikkuvat laajemmalla palvelualueella ja heidän toimintansa koordinoidaan palvelunohjauskeskuksesta. Asiakasnäkemyksillä ja näyttöön perustuvilla tiedoilla kehitetään maakunnallisesti kotihoitoa. Kehittämistyötä tehdään tiiviissä yhteistyössä tutkimus-, koulutus- ja asiantuntijaorganisaatioiden kanssa. Keskitettyjen asumispalvelujen järjestäminen perustuu alueellisesti yhtenäisille palvelutasokuvauksille ja myöntämisperusteille ja palvelut voidaan tuottaa monimuotoisissa senioriasunnoissa tai erillisissä asumispalvelukeskuksissa ympärivuorokauden. Asumispalveluun ohjautuminen toteutuu asiakaskohtaisen palvelutarpeen arviointiprosessin kautta. Asumispalvelun peittävyys on enintään 7 % 75 vuotta täyttäneistä ja palvelut järjestetään lähipalveluna. Perhehoitajien rekrytointi, valmennus ja koulutus sekä tukimuodot toteutettaisiin tulevaisuudessa alueellisesta perhehoidon keskuksesta. Pitkäaikaisen laitoshoidon paikkoja vähennetään ja korvataan ne tarvetta vastaavilla lyhytaikaispaikoilla tai muille asumismuodoilla. Pitkäaikaisen laitoshoidon peittävyys arvioidaan max. 1 % 75 vuotta täyttäneistä. Uusia palvelumuotoja otetaan käyttöön. Näissä tarvitaan myös gerontologisen

6 6 sosiaalityön asiantuntemusta ja teknologisia ratkaisuja. Toiminnalliset integraatiomuodot otetaan käyttöön. Näitä on kuvattu asumispalvelut ja perhehoito osuudessa. Ikääntyvän sairauksien hoidossa on tarve nykyistä laajemmille lähipalveluille. Kokonaisvastuun tulee määritellä ja yhteistyön tekemiset tavat 3. sektorin kanssa. Henkilöstön osaamista tulee laajentaa muistisairauksien sekä akuuttien ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa ja saattohoidossa. Muistisairauksissa tarvitaan matalan kynnyksen palveluja, kotiin jalkautuvaa työtä, muistihoitajia ja koordinaattoreita ja suunnitelmallista kriisien selvittelyä sekä tähän liittyvää akuuttihoitoyksikköä. Lisäksi tulee arvioida tukiyksikköjen tarve. Psykogeriatristen ongelmien ratkaisemiseksi tunnistettiin toimivien hoitoketjujen rakentaminen ja kotiin jalkautuvana työnä tehtävän psykogeriatrisen avohoidon lisääminen moniammatillisena yhteistyönä. Lisäksi muistisairaan asiakkaan neuropsykiatristen käytösoireiden hoidossa on tarve yhteistyön tiivistämiselle sekä osasto- että avohoidossa. Kehittämiskohteena on ilmeinen myös henkilöstön osaamistason nostaminen etenkin kotihoidossa ja palveluasumisessa koulutuksellisin ja matalan konsultaatiokynnyksen keinoin. Palliatiivista tarvitsevien potilaiden hoidossa tunnistettiin henkilöstön lisäkoulutustarve. koulutustarve. Lisäkoulutustarve on ilmeinen etenkin lähihoitajien keskuudessa. Heille peruskoulutus ei anna heille riittäviä valmiuksia. Hankekuntiin tarvitaan yhtenäinen koulutuskokonaisuus. Sen lisäksi oikea-aikaisten ja riittävän aikaisten, sujuvien konsultaatioiden mahdollistaminen ja kehittäminen auttaisi asiakkaan kotona tai asumisyksikössä tapahtuvan hoidon onnistumisessa ja vähentäisi sairaalahoidon tarvetta Tulevaisuudessa on tärkeää, että palvelujärjestelmän piirissä olevan ikääntyneen hoidosta vastaa ikääntyneiden hoitoon perehtynyt henkilökunta, joka toteuttaa työtä kokopäiväisesti yhdessä erillisessä paikallisessa Ikäkeskuksessa. Se toimii osana hyvinvointikeskusta. Palvelun tulee jatkossa olla lähipalveluna tuotettavaa, mutta tarpeen mukaan se on asiakkaan kotiin jalkautuvaa. Ikäkeskus voi kattaa lääketieteellisen hoidon lisäksi mm. kaiken kotiin tuotetun hoidon ja hoivan, paikallisen palveluohjauksen (back-office), sosiaalityön, kotisairaalan ja kotisaattohoidon. Konsultoivat erikoislääkärit tuotetaan lähipalveluna silloin, kun asiakkaalla ei ole tarvetta vaativaan erikoissairaanhoitoon tai vaativiin erikoistutkimuksiin. Kotisairaalatoiminnan kehittäminen ja laajentaminen tulisi olla maakunnallista. Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä otettiin huomioon kansallisista hankkeista Palvelupaketti hankkeen sisältö ja Ikäihmisten kotihoidon ja omaishoidon kärkihankkeen suunnittelutiedot. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin Tuottavuushankkeen tiedot ovat olleet alatyöryhmien jäsenien kautta edelleen hyödynnettävissä. Lisäksi sairaanhoitopiirin toimesta toteutetaan selvityksiä, joiden tiedot tukevat jatkossa ryhmän työskentelyä. 2.2 Hankkeen kohde, laajuus, osallistujat ja toteuttajat sekä vastuutaho I & O Kärkihankkeiden kokeilujen edellytetään olevan isoja maakunnallisia kokonaisuuksia, jotka usea toimija toteuttaa yhdessä. Pohjois-Savon maakuntaliitto on kuntien kanssa sopinut organisointivastuusta siten, että liitto vastaa hankkeen hallinnoinnista. PoSote Ikääntyvien ryhmä valitsi kärkihankkeesta mallinnettavaksi haettavaksi koko Pohjois-Savon maakunnan alueelle Toimiva kotihoito osuuden. Hankkeeseen osallistuu lisäksi Joroinen. Tämä ratkaisu on hyväksytty PoSoTen yhteistyöryhmässä. Pohjois-Savon maakuntahallituksessa hyväksyttiin hankehakemuksen laadintatyö (Liite 1.). Mahdollisesta hankkeesta jatkossa vastaa Pohjois-Savon liitto. Hankkeelle ei ole suunniteltu vielä vetäjää. Toimiva kotihoito mallinnuksen peruspilareita ovat kotihoito 24/7, henkilöstö, kuntoutus ja akuuttien tilanteiden hoito. Nämä kokonaisuudet ja niihin liittyvät tavoitteet on kuvattu

7 7 Sosiaali- ja terveysministeriön hakukuulutuksessa. Omat innovaatiot kohdentuvat näihin. Linjaavia perusperiaatteita on 6 kappaletta. Niistä tulee hankkeeseen valita yksi tai useampi. Ryhmän mukaan ensisijaisiksi valittaviksi tulevat palvelutarpeen arviointi ja teknologiset ratkaisut. Lisäksi mallinnetaan Pohjois-Savon alueelle yhdenmukaista ikäihmisten ravitsemuksen, lääkehoidon toteutuksen ja saattohoidon toteuttamisen malleja. ( Hankkeesta muodostuu monitoimijainen. Hankkeen toteuttamiseen on osallistumassa maakunnan alueen kunnat sekä Joroinen, KYS, kaksi koulutuksen järjestäjää, yksityisiä palvelun tuottajia ja Pelastuslaitos. Konsortiossa on lisäksi mukana Pohjois-Savon Muistiry. Heidän osuutensa on kuvattu erillisellä tekstiosuudella, joka on tässä hankkeessa mukana. Heille on myös oma budjettilaskelma. Muistiryn:n toiminta liittyy hyvin Pohjois-Savon maakunnan Toimiva kotihoito kokonaisuuteen etenkin akuuttien ja pitkäaikaissairauksien hoidon osuuteen. 3. TOIMIVAN KOTIHOIDON MALLINNUS POHJOIS-SAVOSSA Ikäihmisten palvelukokonaisuuden yhteen sovittamisella varmistetaan asiakkaiden tarpeisiin perustuva yhdenvertaisten, asiakaslähtöisten ja laadukkaiden palvelujen tuottaminen. Huomio kiinnitetään niihin palveluihin, joissa saadaan sekä lisäarvoa asiakkaalle että kustannusvaikuttavuutta palveluita yhdessä tuottamalla, erilaista osaamista yhdistämällä ja yhteen sovittamalla eri toimijoiden palveluja. Toiseksi erityishuomio kiinnitetään paljon palveluita käyttäviin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiin asiakkaisiin, joista monet ovat iäkkäitä. Iäkkään asiakkaan arjessa tukeminen on toiminnan keskiössä. Muutoksen toteuttamisessa keskeisiä toimijoita ovat iäkkäät, heidän omaisensa ja palveluja järjestävät tahot sekä julkiset ja yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat henkilöstöineen, järjestötoimijat ja seurakunnat. Ikäihmisten kärkihankkeen tavoitteiden mukaisesti kotihoidon sisältöä kehitetään ottamalla käyttöön nykyistä huomattavasti suuremmassa määrin näyttöön perustuvia ja erilaisten asiakassegmenttien selviytymistä tukevia toimintamalleja. Yhteistyössä eri toimijoiden, erityisesti kotihoidon henkilöstön, kanssa kehitetään palveluja, jotka tehostavat kotihoidon prosesseja, eri ammattilaisten välistä yhteistyötä ja jotka mahdollistavat ja turvaavat iäkkäiden turvallisen kotona asumisen lisääntymisen. Tavoitteena iäkkäille ovat toimeliaan arjen ja arkikuntoutuksen toteuttaminen. Lisäksi tavoitteena on kotihoidon henkilöstön ajankäyttöä tehostaminen siten, että asiakaskohtainen välitön työaika lisääntyy. Geroteknologian ja sähköisten palvelujen sekä erilaisten tukipalvelujen roolia kotihoidon tukena selvitetään. Erityisen tärkeää on kehittää ja jalkauttaa kuntouttavia työmenetelmiä sekä varmistaa ja kehittää lääkäreiden asiantuntemuksen saatavuutta erilaisilla toiminnallisilla ratkaisuilla. Näyttöön perustuvia asiakkaan toimintakykyä ja kuntoutumista lisääviä toimintamalleja (mm. kotikuntoutus, sairaalasta kotiuttamisen mallit) otetaan käyttöön ja kehitetään uudenlaisia malleja yhteistyössä keskitetyn asiakas-/palveluohjauksen kanssa. Kotona työskentelevien työturvallisuus otetaan kehittämisessä huomioon. Toimivan kotihoidon mallinnuksen tavoite: Luoda konkreettinen kotihoidon sisältöä kehittävä toimintamalli, joka turvaa ikäihmisen kotona asumisen sairaana ja toimintakykyrajoitteisena. Kotihoidon toimintamallin tavoitteena on lisätä asiakkaan ja hänen omaisensa turvallisuuden tunnetta ja luottamusta iäkkään omaan selviytymiseen kotona. ( Tehtävät: 1. Luodaan ja testataan uusia kotihoidon toimintamalleja 2. Kehitetään henkilöstön ja tukipalvelujen työnjakoa ja lisätään välittömän työajan kohdentumista asiakkaille

8 8 3. Haetaan uusia innovatiivisia ratkaisuja asiakkaiden kotona asumisen ja selviytymisen tueksi. ( Toimivan kotihoidon peruselementit Toimiva kotihoito muodostuu neljästä pääperiaatteesta: kotihoitoa on tarjolla vuorokauden ympäri, kotihoidon henkilöstö on osallisena oman työnsä kehittämisessä, sekä kuntouttava että akuuttitilanteiden toimintamalli on kehitetty ja käytössä. Ns. peruspilarit ja läpileikkaavat periaatteet on selvitetty STM:n hakujulistuksessa. ( Pohjois-Savossa tavoitteena on toteuttaa Toimivan kotihoidon peruspilarit siten, että ne kokonaisuuksina jakautuvat seuraaviin kehitettäviin osa-alueisiin: 1. Kotihoito 24/7 kotihoidon, ensihoidon ja palveluohjauksen välisen reaaliaikaisen tiedonkulun mahdollistavan järjestelmän testaus SOTEVA HYBRIDI Virtuaaliyhteydet osana palvelumalleja 2. Henkilöstö resurssipooli, osaamistasot ja lisäkoulutus työajan kohdistaminen asiakasvastaava teknologia 3. Kuntoutus kotikuntoutus kuntoutustiimit virtuaalikuntoutus kuntouttavat toimintamallit 4. Akuuttitilanteiden toimintamallit kotona asumisen koordinaatiokeskus, Valvomo etämonitorointi Hyvinvointi- ja Ikäkeskus kotisairaala kotiutuskoordinaattori kuntouttavat toimintamallit

9 3.1 Lähtötilanne ja hankkeelle määritellyt tavoitteet 9 Pohjois-Savon kuntien välillä on eroja väestö- ja palvelurakenteessa, ikäihmisten terveysindikaattoreissa ja palvelujen käytössä. Ikäihmisten absoluuttinen määrä kasvaa nopeasti. Ikääntyneiden määrä lisääntyy nopeasti. Pohjois-Savossa on tällä hetkellä 65 - vuotta täyttäneitä asukkaita lähes ja vuonna 2040 heitä arvioidaan olevan (SotkaNet). Yli 75 - vuotiaiden määrä lisääntyy vuoteen 2020 mennessä 21 prosenttia ja vuoteen mennessä 41 prosenttia nykyiseen määrään verrattuna. Samassa suhteessa on arvioitu lisääntyvän heidän palvelujen tarpeensa. (THL, 2015.) Pohjois-Savon 75 vuotta täyttäneiden määrän kasvu vuosina on kuvattu kuviossa 1. (Pohjois-Savon liitto, 2014.) Lisäksi liitteessä 2 on kuvaus Pohjois-Savon maakunnasta ja kuviot ikä - ja sukupuoliranteesta sekä ikävakioidut ja vakioimattomat sairastavuusindeksit. Nykyinen palvelurakenne painottuu vielä paljolti ympärivuorokautiseen hoitoon. Palvelujen tuottamisessa haasteena ovat väestön ikääntymisen myötä kotihoidon ja asumispalvelujen tarpeiden lisääntyminen sekä pitkät välimatkat. Ikäihmisten palveluissa tavoitteena tulisi olla eri keinoin toteutettava toimintakyvyn ylläpitäminen, kotona asumista tukevien palveluiden monimuotoistaminen ja omaishoitoon kannustaminen. Näillä alueilla palvelujen tuottamisessa on vielä paljon kehitettävää. Väestön toimintakyvyn osa-alueista liikkumiskyky heikkenee usein ensimmäisenä ja iän myötä yhä suuremmalla osalla iäkkäistä on liikkumisessaan ongelmia. Iäkkään tilanne on aina kokonaisvaltainen, fyysinen toimintakyky on yhteydessä elinjärjestelmien ikämuutoksiin, sosio-ekonomisiin tekijöihin, elinympäristöön ja elämäntapoihin. Taulukossa 1. on kuvattu pohjoissavolaisten iäkkäiden toimintakyvyn ja hyvinvoinnin tilannetta tällä hetkellä. Iäkkäiden ihmisten terveydentilan parantuminen on vähentänyt kuolleisuutta ja osaltaan johtanut iäkkäiden määrän lisääntymiseen. Sairauksien määrä kuitenkin lisääntyy iän myötä ja iäkkäillä ihmisillä on useita sairauksia, joista tyypillisimpiä ovat sydän- ja verisuonisairaudet, kognitiiviset toimintahäiriöt, masennusoireet, tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Em. sairaudet ovat yhteydessä toiminnan rajoituksiin ja toiminnanvajaukseen. TAULUKKO 1. Toimintakyky ja hyvinvointi 60, 70 ja 80+ ikäisillä pohjoissavolaisilla tällä hetkellä ja mahdollisuudet itsenäiseen toimintaan. (Lähde: Tikkanen P. 2016, Paronen E ym. 2014)

10 10 Kuviossa 1. on kuvattu iäkkäiden ennaltaehkäisevien palvelujen nykytila osassa Pohjois- Savon kuntia. Kuvaus ei ole kattava, ja jos jokin symboli kunnan kohdalta puuttuu, se ei täysin poissulje sitä, ettei kunnassa voisi olla kyseistä palvelua. Kuvio 1. Iäkkäiden ennaltaehkäisevien palvelujen nykytila Pohjois-Savossa ( Lähde: Elomaa J, Heimonen J, Kanerva M-L, Pöllänen A, Ronkainen S, Suurnäkki M, 2016.) Tällä hetkellä arvioiden mukaan 75 vuotta täyttäneistä prosenttia asuu kotona ja 80 täyttäneistä prosenttia. Intensiivisen kotihoidon palvelujen piirissä on noin 4000 pohjoissavolaista. Koti- ja laitoshoidossa työskentelee Pohjois-Savossa yhteensä noin 1900 työntekijää. Kuviossa 2. on perusterveydenhuollon yksikön ylilääkärin Simo Kokon laatima kuvaus pitkäaikaishoitomuotojen tilanteesta vuonna Jos kotihoidon palvelujen ajatellaan kattavan 13 % (vertailu:15 % / 18 %) 75 vuotta täyttäneiden määrästä, nousee kotihoidon asiakkaiden määrä ennusteen mukaisin luvuin 3391 (3912/4695) asiakkaasta 5869 (6771/8126) asiakkaaseen. Asiakasmäärän lisäys on siis 2477 (2859/3430). Nykyisellään voidaan arvioida karkeasti kotihoidon henkilöstövahvuuden olevan n. 45 työntekijää / 200 kotihoidon asiakasta. Näin ollen henkilöstömäärän lisäyksen tarve Pohjois-Savon alueella olisi mahdollisesti n. 560 (640/770) työntekijää. Kotihoidon kattavuuden tarpeen (vrt. prosenttivertailu yllä) voidaan suhteessa ajatella nousevan, kun palvelua painotetaan vielä enemmän kotihoitoon asumispalveluiden sijaan. Henkilöstömäärän tarvetta voi edellä mainitusta kasvattaa myös yhä heikompikuntoisten hoidettavien määrän kasvu kotihoidossa.

11 Kuvio 2. Pohjois-Savon vanhuspalvelujen rakenne eri pitkäaikaishoitomuotojen peittävyysprosentein vertailtuna vuonna Hankesuunnitelmaan palvelurakenteen lähtötilanteen ja kehittämispotentiaalin kuvaamiseksi lähestyttiin kaikkia Pohjois-Savon alueen kuntia ja Joroista kysymyksillä, jotka oli laadittu Toimiva kotihoito mallinnuksen peruspilareiden tavoitteista. Lisäksi kuntien toivottiin esitettävän toiminnan kehittämiseen liittyviä ideoita ja uusia innovaatioita. Näitä saatiin muutamilta kunnilta. Lisäksi hankesuunnitelman valmistelusta vastaava tapasi laajasti koulutuksen järjestäjiä ja yhdyshenkilöitä, jotka ovat Pohjois-Savossa olleet mukana tai vastanneet läpileikkaaviin periaatteisiin liittyvistä kokonaisuuksista. Kunnille esitettiin kyselyn yhteydessä näkemys, että muutoksen keskiössä on nyt yhteinen näkemys asiaintilasta yhteinen tilannekuva siitä, mitä tavoitellaan, millä perusteilla ja miten muutos tehdään. Kyselyn tulokset löytyvät liitteestä 3. Pohjois-Savon alueella aiemmin toteutuneita hankkeita on ollut kunnissa ja kuntayhtymissä hyvin eritasoisesti. Kansallisen terveyshankkeen rahoituksella oli muutamia hankkeita. Näistä yksi kohdentui vuosina kotihoitoon. Tämä hanke toteutettiin Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymässä yhteistyössä sen alueen kuntien kanssa. Tässä hankkeessa kehitettiin henkilöstön tiimityötä ja otettiin käyttöön kotihoidon ohjelma. Kaste rahoituksella oli jo hieman enemmän hankkeita. Nämä eivät suoranaisesti suuntautuneet kotihoitoon lukuun ottamatta Ikälain pilottia, jossa Ylä-Savo oli mukana. Tässä hankkeessa kehitettiin palvelutarpeen arviointia ja otettiin käyttöön vastuutyöntekijämalli. Ikääntyneiden perhehoidon hanke on saatujen tietojen mukaan toteutunut kolmessa kunnassa ja Ylä-Savon sotessa. Siilinjärvi on esitellyt merkittäviä hankkeen tuloksia myös kansallisella tasolla. Kotihoidon vertaiskehittämisen hanke (NHG) on meneillään Ylä- Savossa ja Siilinjärvellä. Kuopiossa on meneillään Tekesin rahoittama TULETKO turvapalvelukokonaisuuden rakentamishanke ja LIVINGLAB hanke, jossa hoivapalvelut ja sairaanhoitopiiri mallintavat testausprosessin palveluinnovaatioille ja tuotteille. Kotihoidon optimointi hankkeita on toteutettu muutamissa kunnissa, kuten myös Voimaa vanhuuteen hanketta. Lapinlahdella on meneillään Tekesin rahoittaman HELMA hanke. Ylä-Savon sotessa toteutettiin Kotihoito 2020 hanke. Tämä hanke on päättynyt ja juurrutettu hyvin käytäntöön. Tässä hankkeessa kehitettiin kotikuntoutusmalli, otettiin käyttöön resurssipooli ja toiminnanohjausjärjestelmä. Sairaanhoitopiirin Tuottavuushankkeessa oli mukana useiden kuntien edustajia. Tässä hankkeessa kotihoidon liittymäpintaa käsittelivät kuntoutus-, muisti, päivystys ja palliatiivinen työryhmä. Kuopio, Ylä-Savon sote ja Kysteri olivat mukana Sitarn organisoimassa Palvelupakettihankkeessa. Savonia ammattikorkeakoulu on ollut mukana

12 12 ELLAN hankkeessa, jonka tuloksena valmistui keväällä 2016 Eurooppalainen ydinosaamisen viitekehys ikääntyneiden kanssa työskenteleville sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille Hankkeelle määritellyt tavoitteet 1. Määritellään, pilotoidaan ja otetaan käyttöön ratkaisut, joilla saadaan käytäntöön vietyä Toimivan kotihoidon malli. Ratkaisut liittyvät Toimivan kotihoidon mallinnuksen neljään peruspilariin ja läpileikkaaviin periaatteisiin. Käyttöönotto on osa hanketta. Hankeen käynnistyessä laaditaan kaikille osa-alueille tavoitteiden mukaiset projektisuunnitelmat. Käyttöönotto toteutetaan maakunnassa kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa toteutetaan pilotoinnit siten, että eri palveluja otetaan käyttöön yhdessä tai useammassa kunnassa. Toisessa vaiheessa käyttöön otetut ja validoidut palvelut levitetään ja otetaan käyttöön koko maakunnassa. 2. Otetaan käyttöön muita uusia Pohjois-Savon alueen kotihoidon toimintaympäristöön tai sitä tukemaan tarkoitettuja ratkaisuja sekä muilta malleja hyvistä käytännöistä. Kotihoidon toiminnan prosessit ovat sujuvia ja hoitoketjut katkeamattomia. Kotihoidon palvelukokonaisuus on joustava ja huomioi asiakkaan toimintakyvyssä ja avuntarpeessa tapahtuvat muutokset oikea-aikaisesti. Suunnitelmallisuudella, oikea-aikaisilla ja oikeilla palveluilla, asiakasvastuullisten hoitajien koordinoimana ja asiantuntevalla arvioinnilla nostetaan työn vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta, joiden toteutumista seurataan eri mittareilla. Kotihoidossa kiinnitetään huomiota erityisesti runsaasti eri palveluja käyttäviin asiakkuuksiin. Tämä edellyttää uusien toimintamallien luomista yhteistyössä muun muassa ensihoidon, päivystyksen ja terveyspalvelujen kanssa. Kotihoidon toimiva yhteistyöverkosto tarkoittaa sitä, että tiedonkulku eri ammattiryhmien ja palvelujärjestelmän osien kesken on sujuvaa. Eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöiden yhteistyö takaa tasapuolisemman, läpinäkyvämmän, niin ammattilaisten kuin asiakkaidenkin kannalta paremman hoito- ja päätöksentekotyön. Yhteistyötä tehdään myös erilaisten eläkejärjestöjen, yhdistysten ja oppilaitosten kanssa. Yhteistyöverkostossa pyritään ottamaan paikallisia voimavaroja mukaan enemmän, ikääntyvien arjen sujuvuuden kehittämiseksi sekä turvallisuuden lisäämiseksi ja vapaaehtoistoiminnan kehittämiseksi. Lisäksi tavoitteena on asiakkaan parempi hoidon ja palvelun tarpeen ensiarvio akuuteissa ja ennakoimattomissa tilanteissa sekä yhteinen tilannekuva monialaisista resursseista. Tähän pyritään mm. uudenlaisena aloittavan SOTEVAn (sosiaali- ja terveydenhuollon valvomo) avulla. Kotihoidon maakunnallinen kehittäminen perustuu asiakasymmärrykseen ja tutkimusnäyttöön. Asiakasymmärrystä vahvistetaan pysyvillä kuntalaisten ja asiakkaiden osallisuutta tukevilla kehittämisrakenteilla. Palvelujen laadun kehittämisen kärkenä ovat yhdenvertaisuus, asiakkaan autonomia, asiakaskokemus sekä toimintakyky. Kotihoidolla on herkkyys uusien palvelujen kokeilulle. Kehittämistyötä tullaan tekemään tiiviissä yhteistyössä tutkimus- ja asiantuntijaorganisaatioiden kanssa. Sen lisäksi tutustutaan myös kansainvälisiin malleihin. Yhteinen ymmärrys asiakkuuksista ja resurssien kohdentumisesta edellyttää yhteisten tunnuslukujen määrittelyä ja rakenteita tunnuslukujen analysointiin ja kehittämiseen. (Kuvio 3.) ( Yllä kuvatut tavoitteet tullaan vaiheistamaan niin, että kehittäminen ja käyttöönotto ovat hallittavissa ja toteutettavissa tiiviissä aikataulussa. Hankkeen alussa tullaan sopimaan eri kuntatoimijoiden kanssa kunkin alueen kehittämisprosessi, jota tullaan kehittämään toimivin menetelmin yhdessä yritysten, julkisen sekä kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Valmiit toimintamallit tullaan levittämään kaikille mukana oleville alueille, jokaisen toimintaympäristö huomioiden. Toimivan kotihoidon peruspilareiden ja läpileikkaavien periaatteiden tavoitteet ja toteutustavat hankkeen aikana kuvataan luvuissa

13 13 Kuvio 3. Pohjois-Savon alueen kotihoidon tavoitteet 3.2 Kotihoitoa on saatavilla 24/7 Pohjois-Savon kunnissa kotihoidon palveluja on ollut jo pitkään saatavissa ns. virka-ajan ulkopuolella. Useimmissa kunnissa palvelut kattavat ainakin keskustaajamissa myös yöt yöpartioiden tai muiden järjestelyjen avulla. Ongelmana on kuitenkin usein se, että virka-ajan ulkopuolella saa vain ennalta suunniteltuja kotikäyntipalveluja. Sähköinen Hilkka toiminnanohjausjärjestelmä on käytössä useissa Pohjois-Savon alueen kunnissa. Tätä hyödynnetään resurssiohjauksen ja johtamisen näkökulmasta. Henkilöstön välitöntä työaikaa seurataan ja se on myös osittain sidottu talousarvion suunnitteluun ja toteumaan. Kuntien viranhaltijoille suunnatussa kyselyssä todetaan, että kotihoitoon ei ole nykyisellään pystytty panostamaan riittävästi. Suurin tarve ikäihmisille suunnatun varhaisen vaiheen toiminnassa on huomion kiinnittäminen kotihoidon tukipalveluihin (raskaat työt, siivous), liikkumista tukeviin palveluihin, sosiaalista vuorovaikutusta tukeviin toimintoihin ja yleensä osallisuuden lisäämiseen. Eri toimijoiden välistä koordinaatiota tulee kehittää ja eri työntekijäryhmien työskentelyotetta tulee suunnata siten että asiakas tavoitteineen on keskiössä ja monitoimijaisesti tuetaan asiakkaan toimintakykyä kotona selviytymisen tukemiseksi. PoSoTe Ikääntyvä ryhmän työskentelyssä kotihoidon ja siihen liittyvien tukipalvelujen sekä muun palveluvalikoiman osalta todettiin, että kehittämiskohteena ovat palveluohjaus, henkilöstön osaamisen ja liikkuvien erityisosaajien lisääminen ja että ensihoito on kiinteästi hoitotiimissä. Lisäksi tärkeää on ottaa käyttöön hyväksi havaittuja toimintamalleja ja luoda uusia vaihtoehtoisilla tuottajilla ja toteuttamistavoilla. ( Taulukossa 2 on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukainen kotihoito 24/7 kehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta. Tätä kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueella suunnitelmallisesti tarkentaen etenemisen projektisuunnitelmassa. Työn tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien hyödyntämistä ja niiden käytön

14 14 kehittämiseen liittyvää suunnittelutyötä. Mahdollinen opintomatka suunnitellaan kehittämistavoitteita ja muutosta edesauttavaksi ja etenkin uusia innovaatioita tuottavaksi. Taulukko 2. Kotihoitoa saatavilla 24/7 Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Yöpartiot ja palveluohjaus toimivat 24/7 ja käytössä on akuutin tilanteen toimintamalli, joka kattaa myös ennakoimattomasti syntyvien palvelutarpeiden arvioinnin 2. Toiminnanohjausjärjestelmää käytetään koko maakunnan alueella. 3. Asiakassegmentointi ts. paljon palveluja käyttävät ovat tiedossa 4. Yhteydet toimivat sähköisesti kotihoidon, palveluohjauksen ja ensihoidon sekä kotisairaalan välillä. 5. Kehittämistyössä hyödynnetään muilta saatuja hyviä käytäntöjä mukaisesti 6. Teknologia tukee kotihoitoa ja sen tukipalveluita 7. Varhainen ja ennalta ehkäisevä palveluohjaus toimii 3.3 Henkilöstö 1. Laaditaan yhtenäinen maakunnallinen toimintarakenne kotihoidon toteuttamiselle 24/7 2. Selvitetään toiminnanohjausjärjestelmän nykyisen käytön ja toiminnallisuuden laajuus. Laajennetaan sen yhtenäistä käyttöä. 3. Toteutetaan potilas- ja asiakastietojärjestelmistä asiakassegmentaatio 4. Selvitetään sopiva tekninen ratkaisu kotihoidon, ensihoidon ja palveluohjauksen väliseen tiedonkulkuun ja testataan tämän toimivuus 5. Asiakas saa tarvitsemansa palvelun kotiin 6. Tutustutaan opintomatkan muodossa uudenlaisiin kotihoidon tuottamistapoihin ja vaihtoehtoisiin palveluntuottajiin ja toteuttamistapoihin 1. Toteutetaan Kotihoito 24/7 toimivuuden seurantakyselyt 2. Raportoidaan ohjausryhmälle toiminnanohjaus ja käyttöönottojen ja toiminnallisten laajennusten käyttökokemukset 3. Kuvataan sähköisen tiedonvälityksen ratkaisut ja kokemukset niiden käyttöönotosta 4. Raportoidaan ohjausryhmälle opintomatkan sisältö ja saadut uudet ideat 5. Kustannusvaikuttavuuden arviointi eri järjestämistavoissa ja asiakaskokemus Kansallisessa Toimivan kotihoidon mallinnuksessa tavoitteena on, että kotihoidon henkilöstö osallistuu oman työnsä ja kotihoidon johtamisen kehittämiseen ja henkilöstöä osallistavat johtamisen mallit ovat käytössä (Lean). Lisäksi käytössä on työvuorojen joustavat muotoilut ja yksin - sekä työparityöskentelylle on yhtenäiset tilannekohtaiset ohjeet. Muiden toimijoiden kanssa työskentelytavat ovat yhtenäiset ja moniammatilliset tiimit ovat kotihoidon tukena. Edelleen tavoitteiksi on määritelty, että hallinnollisessa yhteistyössä henkilöstön kanssa kehitetään kotihoidon seurantamenetelmiä ja johdetaan vaikuttavia prosesseja, korostetaan lähijohtajien rooleja, otetaan käyttöön hallinnollisen työn, hoitovälineiden ym. logistiikka ja huolehditaan henkilöstön koulutuksesta ja neuvonnasta sekä verkostoitumisesta. Työssä kiinnitetään huomio iäkkäiden asiakkaiden yksinäisyyden lievittämiseen ja työtekniikoihin sekä työterveyteen ja turvallisuuteen kotioloissa. Nykytilanteen kuvaus: Vastausten mukaan uusien johtamismallien käyttöönottoa tulee viedä voimakkaasti eteenpäin. Kuopiossa ja Ylä-Savossa on jalkautettu Lean -koulutusta osaksi prosessijohtamista. Muutoin Lean periaatteet tulevat esille toiminnanohjausjärjestelmän (logistiikka, aikakriittiset käynnit ym.), kotihoidon optimoinnin ja tuotteistettujen palvelujen kautta. Lisäksi Ylä-Savossa on osaamisen johtaminen käynnissä sekä muutosjohtamisen koulutus (esimiespassi). Lähijohtajilla on ratkaiseva merkitys toiminnallisten muutosten ja kehittämisen eteenpäin viennissä. Näin ollen lähijohto tarvitsee aikaisempaa enemmän tukea, osaamista ja erityisesti johtamisosaamista työssään. Tietojohtamisen mallit ovat muutamissa kunnissa käytössä asiakkuuksien hallinnassa ja osana resurssiallokaatiota. Seurantaprosessien laadun korottaminen on yksi keskeinen

15 15 tavoite. Kuitenkin kaivataan muun muassa lähdetietojen laadun parantamista, raportointityökalujen kehittämistä, sekä analysoinnin ja arvioinnin parempaa dokumentointia. Yhtenäisiä mittareita kaivataan. Vaikuttavuuden mittaaminen nähtiin kunnan viranhaltijoiden vastauksissa todella vaikeaksi arvioitavaksi. Kokemuspohjaista tietoa kunnissa on ratkaisujen vaikuttavuudesta, mutta tutkittua tietoa ei ole. Myös työmenetelmiä tulee arvioida ja kehittää jatkuvasti ja käytännön työprosessien kuvausta on tarkennettava. Mobiililaitteiden tulisi olla paremmin hyödynnettävissä tiedon tuottajina. Lisäksi säännöllisesti tulisi toteuttaa asiakas- ja henkilöstötyytyväisyyskyselyt. Osaamisen näkökulmasta kotihoitoon kaivataan fysioterapeutin palveluja ja toimintaterapiaa. Tällä hetkellä avopalveluissa turvaudutaan toimintaterapiassa ostopalveluihin, mutta voitaisiinko suunnitelmallisuus ja jatkuvuus turvata paremmin keskitetysti organisoidulla toiminnalla? Vastausten perusteella henkilöstön työvuorot ovat hyvin perinteiset. Eri työaikamuotoja on käytössä, myös yleistyöaikaa. Paikallisia sopimuksia ei ole tehty. Työaikapankki on osittain käytössä. Yhteisöllinen työvuorosuunnittelu (ts. työaika-autonomia) on käytössä Ylä- Savossa ja yhdessä kunnassa. Lisäksi Ylä-Savossa toteutetaan työvuorojen tarvepohjaista suunnittelua. Kuopiossa on suuret toiveet ja odotukset joustavien työvuorojen mallien käyttöönotolle. Pieniä kokeiluja on tehty. Eteneminen toteutuu pienin askelin. Kotihoidon käynnit ovat pääsääntöisesti yhden hengen käyntejä. Työturvallisuus ja hoidontarpeen arvioinnin perusteella tehdään parityöskentelynä ja yövuorossa on aina kaksi hoitajaa. Tilanteen mukaisesti muotoutuvan moniammatillisen työryhmän kokoontuminen asiakkaan ongelmien ympärille on käytössä kunnissa, muttei ole vakiintunut toimintamalli. Vaatii kehittämistä, että voidaan puhua luontevasti toimivasta mallista. Kotihoidon suurimpia riskejä ovat huonot työasennot, kaatumiset siirtymisissä (jäiset rappuset, tiet) ja väkivallan uhka asiakkaan kotona (asiakas tai omainen). Näihin kaikkiin työnantajalla tulee olla toimintamalli. Nykytilanteessa työterveyden kanssa käydään läpi mahdollisia työtekniikoita ahtaissa tiloissa ja huolehditaan ohjeistuksilla ja harjoittelulla sekä koulutuksilla ergonomian toteuttamista kotioloissa. Vastausten perusteella myös fysioterapeutit huolehtivat sovitusti ergonomiaohjauksesta ja ohjaavat apuvälineiden käytössä. Työturvallisuus kotihoidossa pyritään ottamaan haltuun riskien tunnistamisella ja ennaltaehkäisevällä työllä yhteistyössä työsuojelun ja työterveyden kanssa Asumisturvallisuuskartoituksia on osittain käytössä. Logistiikkaa hyödynnetään eritasoisesti Pohjois-Savon alueen kotihoidoissa. Kuopiossa voidaan hyödyntää kaupungin isoja prosesseja, esim. hoitovälineissä ja hankinnoissa. Pienemmissä kunnissa on omat hallinnolliset ratkaisut ja ohjelmat. Yhteistyötä yhteisen ICT palvelujen tuottajan muodossa on aloitettu rakentamaan. Alueella on verkkokoulutusmahdollisuuksia. Palvelusetelikäytäntöjä on otettu kokeilujen kautta käyttöön. Toiminnanohjausjärjestelmä Hilkan käyttö on laajentunut alueella. Kuitenkin tunnuslukujen seuraamiseen, analysointiin ja raportointiin liittyvät työkalut ovat suurelta osin vasta kehittymässä. Kotihoito koordinoi asiakkaille esim. päivätoimintaa, ystäväpalvelua, antaa palveluohjausta. Tehostettavaa ja kehitettävää muiden toimijoiden kanssa tehtävässä yhteistyössä kuitenkin todetaan olevan. Aina ei edes ole tietoa siitä, mitä kolmas sektori tekee. Keskeisimpinä yhteistyökumppaneina vastausten mukaisesti ovat evankelisluterilainen srk, vanhusten- ja vammaisten tukiyhdistys sekä vanhus- ja vammaisneuvosto. Yksinäisyyden lievityksessä olisi paljon kehittämisen varaa kolmannen sektorin kanssa. Omaiset ja läheiset sekä kolmas sektori ovat tässä avainasemassa. Myös henkilöstön aito välittäminen ja työhön paneutuminen sekä asiakkaan helpot yhteydenottokanavat tukevat yhteistyötä.

16 16 Vastausten perusteella henkilöstöä koulutetaan vuosittain laaditun koulutussuunnitelman tai osaamiskartoitusten pohjalta. Lisäksi koulutukset suunnitellaan kehityskeskusteluissa nousevien osaamisen tarpeiden ja koulutussuunnitelman pohjalta. Henkilökunnan koulutuksia järjestetään osittain sisäisinä ja osittain ostettuina kokonaisuuksina. Siilinjärvellä koko hoiva- ja vanhuspalveluiden hoitohenkilöstölle on menossa pitkäkestoinen Gerontologinen koulutus (7 op). Taulukossa 3. on kuvattu kansallisen Toimiva kotihoito mallinnuksen, maakunnassa toteutetun kyselyn ja PoSoTe työskentelyn mukaiset henkilöstöä koskevat kehittämistavoitteet, niiden toteutus ja seuranta. Kotihoidon asiakkailla on nimetty henkilökohtainen, asiakasvastuullinen hoitaja, joka huolehtii hoidon kokonaisvaltaisesta suunnittelusta ja koordinoinnista. Tavallisesti henkilön hyvinvoinnin tukemiseen tarvitaan kuitenkin useiden eri toimijoiden työpanosta ja yhteistyötä. Tilapäisessä kotihoidossa asiakasvastuullinen hoitaja on palvelunohjauskeskuksen työntekijä ja säännöllisessä kotihoidossa kotihoidon työntekijä. Asiakas ja mahdollisesti hänen omaisensa osallistuvat yhteistyönä tehtävän toimintakyvyn ja voimavarat huomioivan asiakassuunnitelman. laatimiseen ja päivittämiseen (aiemmin hoitoja palvelusuunnitelma). Asiakkaalle tehdään yksi, kokonaisvaltainen asiakassuunnitelma, jota kaikki toimijat hyödyntävät ja osaltaan arvioivat. Kotihoidon henkilöstön osaaminen varmistetaan sillä, että heillä on asianmukainen koulutus, perehdytys sekä jatkuva työpaikkakohtainen osaamisen päivitys. Eri asiakassegmenttien tarpeisiin henkilöstöllä on myös erityisosaamista. Savonia ammattikorkeakoulu on ollut mukana ELLAN hankkeessa, jonka tuloksena valmistui keväällä 2016 Eurooppalainen ydinosaamisen viitekehys ikääntyneiden kanssa työskenteleville sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille (Dijkman ym Available at Henkilöstön osaamistasojen kuvauksessa tämän hankkeen tulokset toimivat erinomaisena lähteenä. Lisäksi Savonia ammattikorkeakoululla on kotihoidon henkilöstölle sopivaa koulutustarjontaa. Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeen mukaan ja ajoittaisten resurssitarpeiden lisäyksen ja kohdistamisen mahdollistamiseksi on olemassa niin sanottu resurssipooli. Riittävä vahvuus resurssipoolissa turvaa myös saattohoidon järjestämisen asiakkaiden kotiin. Yhteistyön saumaton sujuminen mm. ensihoidon kanssa nopeasti muuttuvissa tilanteissa luo mahdollisuuden yhä vaativamman hoidon toteuttamiseen kotona. Erityisosaajat liikkuvat laajemmalla palvelualueella ja heidän toimintansa koordinoidaan palvelunohjauskeskuksesta. Kotihoidon toimiva yhteistyöverkosto tarkoittaa sitä että tiedonkulku eri ammattiryhmien ja palvelujärjestelmän osien kesken on sujuvaa. Eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöiden yhteistyö takaa tasapuolisemman, läpinäkyvämmän, niin ammattilaisten kuin asiakkaidenkin kannalta paremman hoito- ja päätöksentekotyön. Gerontologinen sosiaalityö on osa tällaista moniammatillista tiimiä. Tämä voidaan nähdä sosiaalihuoltolain ( / 1301) tarkoittamana sosiaalisena kuntoutuksena, jolla tarkoitetaan sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen keinoin annettavaa tehostettua tukea sosiaalisen toimintakyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi. Gerontologiset sosiaalityöntekijät voivat myös jakaa tietoa omaan erityisalaansa kuuluvista asioista kotihoidolle ja muulle moniammatilliselle työryhmälle. (Liikanen 2007.) Yhteistyötä tehdään myös erilaisten eläkejärjestöjen, yhdistysten ja oppilaitosten kanssa. Yhteistyöverkostossa pyritään ottamaan paikallisia voimavaroja mukaan enemmän, ikääntyvien arjen sujuvuuden kehittämiseksi sekä turvallisuuden lisäämiseksi ja vapaaehtoistoiminnan kehittämiseksi. Kotihoidon toiminta on palvelunohjauskeskuksen moniammatillisen henkilöstön osaamista hyödyntävää yhteistyötä asiakkaan hyvinvoinnin tukemiseksi myös sen jälkeen, kun asiakas siirtyy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi. Moniammatillisen alueellisen palvelunohjauksen tiimissä työskentelee sosiaali- ja terveydenhuollon eri asiantuntijuuksien edustajia,

17 17 asiakassegmenttien vaatima erityisosaaminen huomioiden. ( Taulukko 3. Henkilöstö Tavoitteet Toteutus Seuranta 1. Johtamismallit uudistetaan 2. Henkilöstön työskentelyotteessa asiakas on keskiössä ja hänen toimintakykyä tuetaan monitoimijaisesti 3. Osaamistasojen mukaisesti vahvistetaan henkilöstön osaamista 4. Eri asiakassegmenttien tarpeisiin henkilöstöllä on erityisosaamista. 5. Kotihoidon toiminnassa henkilöstö liikkuu tarpeen mukaan 6. Resurssitarpeiden lisäyksen ja kohdistamisen mahdollistamiseksi tarvepohjainen resursointi ja resurssipooli ovat käytössä 7. Kotihoidon asiakkaille on laadittu yhtenäinen asiakassuunnitelma ja heille on nimetty asiakasvastuullinen hoitaja. 8. Maakunnan alueella toimii gerontologiseen sosiaalityöhön erikoistuneita sosiaalityöntekijöitä 9. Työvuorojen suunnittelussa otetaan käyttöön työaikamuotoilumalli 10. Työterveydestä ja turvallisuudesta vastataan kotihoidossa yhteistyössä alan asiantuntijoiden kanssa 11. Muodostetaan alueellinen yhteistyöverkosto yksityisten palvelujen tuottajat sekä kolmas sektorin kanssa 12. Kansallisen ohjeiston mukainen yhtenäinen toiminnan seuranta mittaristo on käytössä 13. Muutosvalmentajat edesauttavat muutoksien etenemisessä 14. Asiakaslähtöinen työnjako toteutuu eri ammattiryhmien välillä 15. Luodaan alue-ensihoitajan toimintamalli 1. Selvitetään alueellisesti lähiesimiesten johtamiskoulutustarpeet, laadintaan suunnitelma, koulutuksen järjestämiseksi ja toteutetaan alueellinen koulutuskokonaisuus 2. Laaditaan asiantuntijaohjauksen avulla kotihoidon henkilöstön osaamistasokuvaukset ja tarvepohjaisesti toiminnanohjausta hyödyntäen resursoidaan kotihoidon henkilöstö 3. Henkilöstölle suunnataan vanhustyön ammatillista ja toimintakykyä ylläpitävää lisäkoulutusta 4. Suunnitellaan yhtenäisen asiakassuunnitelman ja asiakasvastaavan toimintamalli 5. Suunnitellaan alueelliseen käyttöön resurssipooli, jossa on huomioitu erityisosaamiset 6. Valmistellaan työvuorosuunnitteluun työaikamuotoilun rakenne ja testataan sitä sekä arvioidaan laajentamismahdollisuudet maakunnan alueelle. 7. Laaditaan työterveys ja - turvallisuus sekä asumisturvallisuus suunnitelmat 8. Laajennetaan ja luodaan yhteistyöverkostoa. 9. Gerontologinen sosiaalityön osaaminen otetaan käyttöön. 10. Suunnitellaan ja otetaan käyttöön asiantuntijoiden avulla käytännön toimintaa arvioiva mittaristo 11. Koulutetaan maakunnan alueelle vähintään neljä muutosvalmentajaa 12. Luodaan malli eri ammattiryhmien väliselle joustavalla työnjaolle 1. Raportoidaan ohjausryhmälle johdon ja henkilöstön osaamistasot ja lisäkoulutustarve sekä koulutussuunnitelmat 2. Arvioidaan määrällisellä ja laadullisella kyselyllä asiakassuunnitelma ja vastaava toimintamallit 3. Arvioidaan työaikamuotoilun vaikutukset ja laajennusmahdollisuudet 4. Raportoidaan ohjausryhmälle työterveys ja - turvallisuus sekä asumisturvallisuus suunnitelmat. 5. Arvioidaan toimintaa ohjaavan mittariston käyttökelpoisuus. Henkilöstöön kohdistuvaa kehittämistyötä tullaan tekemään koko maakunnan alueella suunnitelmallisesti tarkentaen työnjakoa ja etenemisaikataulua projektisuunnitelmassa. Työn tueksi tarvitaan asiantuntijatukea, lisäkoulutusta ja ICT- järjestelmien hyödyntämistä ja niiden käytön kehittämiseen liittyvää suunnittelutyötä. Henkilötyöresursseja tarvitaan