RISTO-hanke

Transkriptio

1 RISTO-hanke Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn KOUVOLAN TOIMINNALLISEN OSAKOKONAISUUDEN LOPPURAPORTTI Laatijat: Tommi Reiman ja Jaana Venäläinen

2 2 Kannen kuva otettu Kouvolan Ikäasemalla ja julkaistaan kuvassa olevien henkilöiden suostumuksella.

3 3 Sisällys 1 PROJEKTIN LÄHTÖKOHTA JA TAVOITTEET Varhaiset palvelut ja gerontologinen sosiaalityö ikääntyneiden tukena Kouvolassa Risto-hanke Kouvolassa Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista RISKIRYHMIEN TUNNISTAMINEN JA PALVELUPOLUN KEHITTÄMINEN GERONTOLOGISEN SOSIAALITYÖN MENETELMIN SosiaaliporrasRAI Pilotoinnin toteuttaminen Pilotoinnin tulokset Pilotoinnin kokemukset Palvelupolun kehittäminen gerontologisen sosiaalityön menetelmin Palvelutarpeen arvioinnin ja palvelusuunnitelman toimintamallit Vastuutyöntekijä-malli Ilmoittaminen iäkkään palveluntarpeesta Osaamisen vahvistaminen osana kehittämistä Omaishoitajien hyvinvoinnin tukeminen Hyvinvointikeskustelujen toteuttaminen Yhteenveto keskusteluista Omaishoitajien palaute keskusteluista SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON YHTEISTYÖN KEHITTÄMINEN ASIAKKAIDEN JA HENKILÖSTÖN OSALLISUUDEN VAHVISTAMINEN Asiakkaiden osallisuuden vahvistaminen Henkilöstön osallisuuden vahvistaminen PROJEKTIN TALOUDEN TOTEUTUMINEN PROJEKTIN YHTEENVETO JA JATKOTOIMENPITEET LIITE 1. VASTUUTYÖNTEKIJÄMALLI LIITE 2. SOSIAALISEULA LIITE 3. KOUVOLAN TOIMINNALISEN OSAKOKONAISUUDEN MENOT JA RAHOITUS... 32

4 4 1 PROJEKTIN LÄHTÖKOHTA JA TAVOITTEET 1.1 Varhaiset palvelut ja gerontologinen sosiaalityö ikääntyneiden tukena Kouvolassa Merkittävin väestörakenteen muutos Suomessa ja koko Euroopassa liittyy väestön ikääntymiseen. Eläkeikäisten osuus väestöstä kasvaa voimakkaasti samaan aikaan kun työikäinen väestö vähenee. Tilastokeskuksen (2014) arvioiden mukaan eläkeikäisten eli 65 vuotta täyttäneiden ja tätä vanhempien määrä lähes kaksinkertaistuu Suomessa nykyisestä :sta 1,79 miljoonaan vuoteen 2060 mennessä. Samalla aikajaksolla yli 85-vuotiaiden osuuden väestöstä ennustetaan nousevan nykyisestä :sta :een. Kouvolan ikääntymispoliittisen strategian mukaan kaupungissa yli 65 vuotta täyttäneiden osuus on tällä hetkellä noin 22 prosenttia väestöstä ja tulevina vuosina etenkin 75 vuotta täyttäneiden ja vanhempien osuus väestöstä kasvaa merkittävästi. Väestön ikääntymisen vuoksi ikäihmisten palvelurakenteiden muutos on välttämätöntä sekä julkisen talouden että yksilöiden hyvinvoinnin näkökulmasta tarkasteltuna. Sosiaali- ja terveysministeriön sekä Suomen Kuntaliiton laatima ikäihmisten palveluja koskeva laatusuositus (2013) korostaa mahdollisimman terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen turvaamista, oikea-aikaisia ja monipuoliseen palvelujen tarpeen selvittämiseen perustuvia palveluja, palvelurakenteen muutosta, tarkoituksenmukaista henkilöstön määrää ja osaamista sekä johtamista. Kouvolan kaupungin ikääntyneiden palvelujen keskeisenä tavoitteena on ikääntyvien kotona asumisen tukeminen ja toimintakykyisten vuosien turvaaminen. Ikääntyneiden palvelujen kotona asumista tukevia palveluja ovat varhaiset palvelut, kotihoitoa tukevat palvelut ja kotihoito, sisältäen kotihoidon tukipalvelut. Tavoitteen tueksi on aloitettu ikääntyneiden palveluiden resurssin siirtäminen palveluiden kokonaisuudessa kotona asumista tukeviin palveluihin ja varhaisiin palveluihin. Kouvolassa ikääntyneiden varhaisten palveluiden tavoitteena on ikääntyneiden voimavaroja ja hyvinvointia edistävien palveluiden tuottaminen niin, että ikäihmisten osallistaminen ja aktiivisen toimijuuden vahvistaminen ovat keskiössä. Tavoitteena on myös tunnistaa riskiryhmässä olevia ikääntyneitä ja löytää erilaisia keinoja heidän auttamisekseen. Kouvolan ikääntyneiden varhaiset palvelut koostuvat kaikille yli 65-vuotiaille suunnatuista neuvontapalveluista (ohjaus ja neuvonta), matalan kynnyksen kohtaamispaikoista (hyvinvointiasemat) sekä senioriterveysneuvontapalvelusta.

5 5 Varhaisen tuen palveluihin kuuluu myös geriatrinen yksikkö, joka tukee 65 vuotta täyttäneiden henkilöiden muistihäiriöiden selvittämistä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Lisäksi ikääntyneiden varhaisen tuen palveluja on tarjolla Kouvolassa kohdennetusti hyvinvointia edistävien kotikäyntien, palvelutarpeen arvioinnin ja palveluohjauksen sekä gerontologisen sosiaalityön muodossa. Gerontologisen sosiaalityön asiakkaat ovat ikääntyneitä ihmisiä, joilla on erityisen tuen tarvetta vaikean elämäntilanteen, kuten esimerkiksi sairauden, turvattomuuden, yksinäisyyden, kaltoin kohtelun, kriisitilanteen tai taloudellisten ongelmiensa vuoksi. Gerontologisen sosiaalityön tavoitteena on asiakkaan tukeminen hänen yksilöllisten tarpeidensa ja tilanteidensa mukaisesti hyödyntämällä toiminnassaan muun muassa sosiaalityön periaatteita ja gerontologista tietopohjaa. Kouvolan palveluorganisaatiossa gerontologinen sosiaalityö on siis osa ikääntyneiden varhaisia palveluja ja täten sen asiakkaat koostuvat omassa kodissaan asuvista ikäihmisistä. Gerontologinen sosiaalityö on monessa muussa organisaatiossa kytkeytynyt usein muun muassa ympärivuorokautisen hoivan-, terveydenhuollon- tai aikuissosiaalityön palveluihin, joten Kouvolan organisointimallille ei ole olemassa täysin vastaavaa vertailukohdetta. Vertailtavan mallin puuttumisen vuoksi on ollut tärkeää, että varhaiseen tukeen keskittyvää gerontologisen sosiaalityön palvelua on päästy kehittämään hanketyön kautta. Hankkeen aikana luotu Kouvolan gerontologisen sosiaalityön esite on löydettävissä sähköisenä osoitteessa: yo.pdf 1.2 Risto-hanke Kouvolassa Risto (Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn) -hanke oli Sosiaali- ja terveysministeriön rahoittama hanke, ja se kuului osaksi lain ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista, eli niin kutsutun vanhuspalvelulain toimeenpanoa edistäviin kehittämishankkeisiin. Hankkeiden toiminta-aika oli Risto-hankkeen hallinnoijana ja yhtenä toiminnallisena osakokonaisuutena toimi Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri. Muut toiminnalliset osakokonaisuudet olivat Etelä-Kymenlaakso, Keski- ja Länsi-Uusimaa sekä Kouvola. Hankkeen päätavoitteena oli terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen edistäminen asiantuntemuksen lisäämisen ja toiminnallisten muutosten kautta. Asiantuntemusta lisättiin gerontologisen valmennuksen avulla ja toiminnallisia muutoksia

6 6 kehitettiin ravitsemukseen, suun terveydenhuoltoon, toimintakyvyn arviointiin ja -tukemiseen sekä gerontologiseen sosiaalityöhön. Risto-hankkeen Kouvolan toiminnallisessa osakokonaisuudessa kehittämiskohteina ovat olleet ikääntyneiden varhaisen tuen palvelut ja erityisesti gerontologisen sosiaalityön palvelukokonaisuus. Kouvolan tavoitteina olivat: 1 tunnistaa riskiryhmässä olevia ikääntyneitä ja kehittää palvelupolkua gerontologisen sosiaalityön menetelmin ja arviointivälinein 2 sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön vahvistuminen ikääntyneiden varhaisen tuen tarpeissa 3 vahvistaa asiakkaiden ja henkilöstön osallisuutta Kuvio 1. Kouvolan toiminnallisen osakokonaisuuden tavoitteet ja toimenpiteet Kouvolan toiminnallisen osakokonaisuuden hanketyöntekijöinä toimivat projektikoordinaattori Tommi Reiman, projektikehittäjä Jaana Venäläinen sekä omaishoitajien hyvinvointikeskustelujen

7 7 palveluohjaajat Anne Koivisto ja Kaisa Eskola. Hanke toimi tiiviissä yhteistyössä Kouvolan gerontologisen sosiaalityön tiimin sekä muun varhaisten palvelujen henkilöstön kanssa. Kymenlaakson ammattikorkeakoulun geronomiopiskelijoita oli mukana hankkeen toiminnassa, ja he osallistuivat muun muassa SosiaaliporrasRai -pilotointiin ja asiakkaiden osallistamisen edistämiseen. Edellä mainittujen tahojen lisäksi Kouvolan hankekokonaisuus teki yhteistyötä kaupungin sisällä muun muassa terveysasemien, omaishoidon- ja kotihoidon yksiköiden, vanhusneuvoston ja Kotona kokonainen elämä hanketoimijoiden kanssa. Kouvolan ulkopuolisia yhteistyötahoja olivat muun muassa Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, Risto-hankkeen muut osakokonaisuudet sekä Vantaan ja Helsingin vanhuspalvelulaki-hankkeiden toimijat. 1.2 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012) astui voimaan Niin kutsutun vanhuspalvelulain lain mukaan kuntien on järjestettävä iäkkäiden hyvinvointia sekä kuntoutumista edistäviä oikea-aikaisia ja riittäviä palveluja (12 ja 13 ), ja näihin vaatimuksiin pyritään Kouvolassa vastaamaan muun muassa ikääntyneiden varhaisten palveluiden ja gerontologisen sosiaalityön avulla. Risto-hankkeen avulla Kouvolassa on myös edistetty eri toimialojen välistä yhteistyötä (4 ), tuotettu tietoa Kouvolan palvelujen riittävyyden ja laadun varmistamisen tueksi (6 ), päivitetty gerontologisen sosiaalityön ja palveluohjauksen palvelutarpeenarvioinnin ja palvelusuunnitelman toimintamallit (15 ja 16 ) sekä luotu mallit vastuutyöntekijästä (17 ) ja ilmoittamisesta iäkkään henkilön palveluntarpeesta (25 ). Hankkeen toimenpiteiden kautta on myös tuotettu tietoa ikääntyneiden palveluiden johtamisen ja kehittämisen tueksi (21 ). Henkilöstön tietämystä ja ymmärrystä vanhuspalvelulain vaatimuksista ja hengestä on lisätty järjestämällä kolme samansisältöistä lakimiehen pitämää koulutusta sekä mahdollistamalla henkilöstölle osallistuminen Sosiaali- ja terveysministeriön järjestämään vanhuspalvelulakikoulutukseen Lappeenrantaan syksyllä Lain toimeenpanoa on edistetty myös järjestämällä infotilaisuus ilmoittaminen iäkkään henkilön palvelun tarpeesta toimintamallin toimeenpanosta.

8 8 2 RISKIRYHMIEN TUNNISTAMINEN JA PALVELUPOLUN KEHITTÄMINEN GERONTOLOGISEN SOSIAALITYÖN MENETELMIN 2.1 SosiaaliporrasRAI Kouvolassa on otettu käyttöön kotihoidossa ja asumispalveluissa kansainvälinen RAI arviointi- ja seurantajärjestelmä, jonka tietopohja koostuu asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä kerätystä standardoidusta tiedosta. Järjestelmää voidaan käyttää hoidon ja palveluiden laadun sekä kustannustehokkuuden seurantaan. Varhaisissa palveluissa oli todettu tarve arviointi- ja seurantajärjestelmälle. Kouvolassa pohdittiin RAI -järjestelmän ja sen osien soveltuvuutta ja toimivuutta myös varhaisten palveluiden työvälineenä ja THL:n suosituksesta Kouvolan Ristohankkeessa päädyttiin kokeilemaan SosiaaliporrasRAI -arviointia. SosiaaliporrasRAI arviointilomake on kehitetty Helsingin ja Vantaan kaupunkien vanhusten avohuollossa vuosina Arviointimallin pohjana on kotihoiodon RAI-arvioinnin lyhennetty versio, johon Helsinki on kehittänyt ja lisännyt sosiaalisen tilanteen kategoriat ja niitä kuvaavat portaittaiset kysymykset. SosiaaliporrasRAI on portaittainen arviointiväline, jonka tarkoituksena on, että jokaisen yhteyttä ottaneen henkilön päivittäinen elämäntilanne arvioidaan arviointiseulan kysymyksin. Tarpeen vaatiessa suoritetaan syventävä systemaattinen arvio tarpeiden kartoittamiseksi. Kouvolassa SosiaaliporrasRAI pilotoinnin odotettiin tuovan tiedollista lisäarvoa varhaisen tuen asiakkaiden tarpeista ja hyvinvointia uhkaavista riskeistä sekä tuovan näkyväksi gerontologista sosiaalityötä Pilotoinnin toteuttaminen SosiaaliporrasRAI pilotointi toteutettiin gerontologisessa sosiaalityössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ohjauksessa. Gerontologisen sosiaalityön sosiaalityöntekijät ja palveluohjaajat arvioivat SosiaaliporrasRAI lomakkeen mukaisesti haastatellen kotikäynneillä 36 gerontologisen sosiaalityön asiakasta ja näistä viidelletoista tehtiin tupla-arviointi geronomiopiskelijoiden toimesta.

9 9 Tuplatestaus toteutettiin THL:n pyynnöstä SosiaaliporrasRAIn luotettavuuden arvioimiseksi. Arvioitavat asiakkaat valikoituivat alueittain satunnaisotannoilla gerontologisen sosiaalityön asiakasrekisteristä sovellusasiantuntijan toimesta. Gerontologisen sosiaalityön työntekijät eivät vaikuttaneet asiakasvalintoihin. Arviointihaastattelut toteutettiin kevään 2014 aikana. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen ikäihmisten palveluiden yksikön päällikkö Harriet Finne- Soveri koulutti pilottiin osallistuneet työntekijät ja opiskelijat SosiaaliporrasRAI arvioinnin käyttämiseen. Koulutuksessa korostettiin haastattelun ja dialogin merkitystä asiakkaalle arviointitilanteessa. Finne-Soverin mukaan oli myös tarpeellista käydä vuoropuhelua gerontologisen sosiaalityön ja palveluohjauksen kokemuksista mittarin käytöstä. Aineisto toimitettiin THL:lle analysoitavaksi, ja siitä koottu raportti päätyi Kouvolan gerontologisen sosiaalityön hyödynnettäväksi. Kouvolan toiveina oli saada pilotin avulla tietoa gerontologisen sosiaalityön toimivuudesta ja asiakkaista, sekä selvittää SosiaaliporrasRAIn soveltuvuutta palvelutarpeen arvioinnin välineenä Pilotoinnin tulokset Ottaen huomioon, että gerontologisen sosiaalityön asiakkuus perustuu yleensä jonkinlaisen sosiaalisen tuen tarpeeseen ja pilotointiin osallistuneiden haastateltavien määrä oli melko pieni (36), ei sen tulosten perusteella voida luoda kovin yleistettävää kuvaa Kouvolan ikääntyneiden tilanteesta. Pilotin tulosten kautta voidaan kuitenkin saada käsitys siitä, millaisia asiakkuuksia Kouvolan gerontologisessa sosiaalityössä sosiaalityöntekijöillä ja palveluohjaajilla on ja miten gerontologinen sosiaalityö kaupungissa toimii. Tuloksia analysoivat Kouvolan Ikääntyneiden varhaisista palveluista kehittäjä-tutkija Marjut Kettunen sekä THL:n tutkimusprofessori Harriet Finne-Soveri. SosiaaliporrasRAIn portaittaisuus tarkoittaa sitä, että asiakkaan tilanteen arvioinnissa edetään niin sanotun kokonaisvaltaisen tilannearvion kautta tarpeen mukaisten kategorioiden tarkempaan arviointiin. SosiaaliporrasRAI -arviointilomake perustuu Kanadassa kehitettyyn Contact Assessment Form -lomakkeeseen, ja sitä on kehitetty vuosina Helsingin ja Vantaan yhteisessä SosiaaliporrasRAI -hankkeessa, jolloin siihen ideoitiin ja lisättiin sosiaalisen tilanteen kategoriat. Seuraavassa on koostettuina Kouvolan pilotoinnissa suoritettujen arviointien tuloksia. Koosteet noudattavat SosiaaliporrasRAI -lomakkeen järjestystä lähtien yhteydenoton koosteesta ja

10 10 edeten perusseulan, sosiaaliseulan, kliinisen arvioinnin ja sosiaalisen tilanteen arvioinnin kautta palvelutarpeen arvioinnin osion koosteeseen. Kouvolan aineistossa arvioiduista 20 oli naispuolisia ja 16 miehiä. Ikäjakauma heillä oli 66 ja 94 ikävuoden välillä. Kaikki arvioidut asuivat pääsääntöisesti yksin omassa kodissaan. Yhteydenottotietojen mukaan vain noin neljännes yhteydenottopyynnöistä gerontologiseen sosiaalityöhön tuli asiakkailta itseltään. Reilu neljännes (28 %) yhteydenotoista tuli perheenjäseniltä tai ystäviltä/naapureilta. Noin puolessa yhteydenottotapauksista (47 %) niin sanotut viralliset auttajatahot panivat vireille palvelutarpeen selvityksen. Yhteydenoton syyt jakautuivat, ja noin puolella yhteydenottoon oli enemmän kuin kaksi syytä. Edellä mainitun tiedon perusteella gerontologiseen sosiaalityöhön otetaan siis yhteyttä, kun avun tarpeita tai ongelmia on enemmän kuin yksi. SosiaaliporrasRAIn perusseulaosion perusteella jokin sairaus vaikutti noin joka toisen asiakkaan arkeen jollakin tavalla, ja puolet heistä tarvitsi työntekijän arvion mukaan myös kotihoidon palveluja. Vaikka yli puolella arvioiduista jokin sairaus vaikutti päivittäiseen elämiseen, niin silti kolme neljäsosaa heistä koki oman terveydentilansa vähintään kohtalaiseksi. Erinomaiseksi terveydentilaansa ei arvioinut kukaan. Arvioiduista 86 prosenttia oli itsenäisiä sen suhteen, että tekevät itse päivittäisiin arjen toimintoihin liittyvät päätökset. Edenneen haurauden merkkejä arvioiduista oli havaittavissa vain yhdellä ja varhaisia haurauden merkkejä kahdeksalla. Tämä kertoo osaltaan avun tarpeen oikea-aikaisuudesta suhteessa gerontologisen sosiaalityön varhaisen tukemisen ajatusmalliin. Sosiaaliseulan perusteella yli puolella oli kaksi tai enemmän avuntarvetta eri sosiaalisissa kategorioissa kuten koti- ja asuinympäristö, osallistuminen, yksinäisyys ja turvattomuus, taloudellinen tilanne, lääke- tai alkoholiriippuvuus, elämänkriisi tai muut sosiaaliseen elämäntilanteeseen vaikuttavat olosuhteet. Omainen osallistui vain neljän henkilön päivittäiseen hoitoon. Perus- ja sosiaaliseulan perusteella aineiston henkilöt olivat 2/3 tapauksissa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä asiakkaita, joille tulee tehdä sekä syvempi kliininen arviointi että sosiaalisen tilanteen arviointi. Kliiniseen arvioinnin mukaan eniten (83 %) avun- tai ohjauksen tarpeita asiakkailla on niin sanotuissa välinetoiminnoissa (IADL), joka on yleistä, kun puhutaan ikääntyneiden toimintakyvyn alenemisen ensitasosta. Kliinisen arvion mukaan asiakkailla oli havaittavissa myös muun muassa

11 11 muistiongelmia (42 %), ajoittaista kaatuilua (39 %) ja kipuja (28 %). Sairaalahoidossa asiakkaista oli viimeisen kolmen kuukauden aikana käynyt 39 prosenttia. Arviointiseulojen yhteenvedoksi voidaan Kouvolan aineiston perusteella todeta, että gerontologisen sosiaalityön asiakkaiden avun tarpeet ovat usein hyvin moniulotteisia ja yhden seulaosion käyttäminen tuo harvoin esille kaikkea oleellista asiakkaan tilanteesta. Sosiaalisen tilanteen arvioinnin perusteella Kouvolan gerontologisen sosiaalityön asiakkaista noin puolet kokee itsensä yksinäiseksi. Useimmille (36 %) yksinäisyys tarkoittaa puhetoverin puutetta tai, ystävän (25 %) puutetta. Arvioinnin mukaan joillekin yksinäisyys tarkoittaa myös aloitekyvyttömyyttä, toiminnan puutetta, elämänhalun puutetta ja hylätyksi tulemisen tunnetta. 61 % haastateltavista ulkoilee itsenäisesti viikoittain, mutta huolestuttavaa on se, että kaksi haastateltavaa ei sanojensa mukaan ulkoile lainkaan. Turvattomuuden tunnetta haastateltavista koki 19 %, ja heistä suurimmalle osalle turvattomuuden tunne syntyi siitä, että he eivät luottaneet saavansa apua sitä tarvitessaan. Haastateltavat harrastivat kotona ollessaan muun muassa lehtien ja kirjojen lukemista, television katselua ja radion kuuntelua. Kodin ulkopuolisia harrastuksia oli hieman yli puolella. 38 % vastaajista kertoi luopuneensa harrastuksistaan fyysisen kunnon heikkenemisen takia ja 28 % muiden syiden, kuten korkean iän tai häpeäntunteen vuoksi. Vastaajien 22 % rahat eivät riittäneet päivittäisiin menoihin, ja kolme heistä sai tilapäisesti toimeentulotukea. 36 %:lla vastanneista oli lainaa, velkaa tai hoitamattomia laskuja. 14 %:sta ei ollut tämän asian suhteen tietoa. Säännöllinen lääkitys oli 89 % vastaajista ja 28 %:lla oli lääkkeiden käyttöön liittyviä erilaisia ongelmia. 44 % vastaajista käytti alkoholia ja 19 % oli alkoholin suurkuluttaja oman tai toisten arvion mukaan. Syinä alkoholin käyttöön olivat muun muassa yksinäisyys, suru, toivottomuus ja arjen sujuminen. Alkoholin aiheuttamiksi ongelmiksi vastaajat ilmoittivat muun muassa taloudelliset ongelmat, muistinmenetykset, tapaturmat ja terveysongelmat. 64 % vastaajista oli kohdannut joko itseensä tai omaiseensa liittyvän kriisitapahtuman joka huolettaa häntä. Useimmasta kriisitapahtumasta oli kulunut yli vuosi, mutta se vaikutti edelleen heidän elämäänsä. Aineiston mukaan vastaajien suurin voimavara oli positiivinen elämänasenne ja luonne (47 %). Muita voimavaroja olivat muun muassa hyvä muisti, terveys ja toimivat ihmissuhteet. Lomakkeen palveluarvio- ja yhteenveto-osio sisältää arvion asiakkaan julkisten palvelujen tarpeesta. Kouvolalle oli laadittu oma Kouvolan palveluiden mukainen palveluluettelo arviointia varten. Palveluarvio-osion osittain puutteelliset ja erilaiset merkintätavat aiheuttavat tulosten tulkinnanvaraisuuden. Osion mukaan voidaan kuitenkin päätellä, että otos kuvaa Kouvolan

12 12 gerontologisen sosiaalityön tehtävärakenteen mukaista työtä. 9 asiakkaista oli gerontologisen sosiaalityön asiakkuuksia, 22 palveluohjauksen ja 5 sosiaalityön ja palveluohjauksen yhteisiä asiakkaita. Kotihoidon tarvetta oli noin 44 %:lla ja tukipalvelujen tarvetta 53 %:lla. Arvioista 11 sisälsi työntekijän ja asiakkaan erilaisia näkemyksiä palveluntarpeesta. Näissä asiakas ei usein nähnyt samaa palvelutarvetta kuin työntekijä tai vastusti kyseistä palvelua. Palvelutarve osiota tulisi kehittää palvelemaan enemmän palvelusuunnitelman tekemistä Pilotoinnin kokemukset SosiaaliporrasRAI pilottiin osallistuneet työntekijät ja opiskelijat arvioivat Webropol-kyselyn kautta RAI-lomakkeistoa ja sen käyttöä sosiaalityön työkaluna. Gerontologisen sosiaalityön työntekijät ja opiskelijat pitivät SosiaaliporrasRAIn hyvänä puolena sen monipuolisuutta. Lomake koettiin hyvänä työkaluna portaittaisuutensa vuoksi. SosiaaliporrasRAI toimi hyvin asiakkaiden elämän kokonaistilanteiden kartoittamisessa silloin, kun kartoitus tehdään useammalla asiakaskäynnillä. SosiaaliporrasRai arvioinneissa asiakkaiden tilanteista nousi esiin asioita, jotka muuten olisi voinut jäädä huomiotta ja vanhojenkin asiakkaiden kohdalla nousi esiin uusia näkökulmia. Lomake toimii runkona, joka ohjaa vuorovaikutuksellista keskustelua ja vie sen luontevasti kysymyksestä tai tarinasta toiseen. Kyselyn palautteessa huomiota saivat myös asiakkaan toiveet esimerkiksi palveluista. Lomakkeiston heikkouksina vastaajat pitivät hankalaa ja pitkää kysymyspatteristoa etenkin yhdelle tapaamiskerralle suoritettavaksi. Lomakkeen kaavamaisuutta ja kysymysten esittämistä suoraan lomakkeesta pidettiin myös uhkana vuorovaikutuksellisen keskustelun toteuttamiselle. SosiaaliporrasRAI lomakkeiston vastaustapoihin toivottiin yhdenmukaisuutta. Nyt käytetään numeroita, aakkosia ja rastitusta. Aikamääreet olivat vastaajien mielestä myös sekavat, koska toisinaan arvioitiin asioita 24 tunnin sisältä ja toisinaan 90 vuorokauden. Työntekijöiden arvioinnin mukaan lomakkeen kysymyksiä ja rakennetta tulisi vielä hioa, jotta se palvelisi sosiaalityön tarpeita paremmin. Lisäksi aineiston perusteella voitiin todeta, että seulaosiota tulisi kehittää, jotta se seuloisi nykyistä paremmin lyhytaikaismuistin ongelmia.

13 Palvelupolun kehittäminen gerontologisen sosiaalityön menetelmin Risto-hankkeen Kouvolan toiminnallisessa osakokonaisuudessa ikääntyneiden varhaisen tuen palvelupolun kehittäminen on ollut merkittävässä roolissa. Palvelupolun kehittämisessä tärkeinä elementteinä ovat olleet gerontologisen sosiaalityön toiminnan periaatteet, kuten esimerkiksi asiakkaan kokonaisvaltaisen avuntarpeen ja osallisuuden huomioiminen. Palvelupolun kehittämisen tueksi hankkeessa päivitettiin ja rakennettiin vanhuspalvelulain edellyttämiä toimintamalleja sekä edistettiin henkilöstön osaamista esimerkiksi koulutusten avulla Palvelutarpeen arvioinnin ja palvelusuunnitelman toimintamallit Vanhuspalvelulain 15 :ssä määritellään iäkkään henkilön palvelutarpeen arvioinnista. Palvelutarpeen arvioinnissa on huomioitava entistä laajemmin ikääntyneiden henkilöiden kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin tukeminen, ennaltaehkäisevä näkökulma, osallisuus ja moniammatillisuuden hyödyntäminen. Samaisen lain 16 :ssä määritetään palvelutarpeen jälkeisen mahdollisen palvelusuunnitelman laatimisen periaatteista. Kouvolan toiminnallisessa osakokonaisuudessa on gerontologiseen sosiaalityöhön ja palveluohjaukseen päivitetty yhdessä työntekijöiden kanssa uudet toimintamallit. Toimintamallien päivittämisessä huomioitiin vanhuspalvelulain vaatimukset, sekä Kouvolassa toimivan gerontologisen sosiaalityön ja palveluohjauksen ennaltaehkäisevä luonne. Palvelutarpeen arvioinnin ja palvelusuunnitelman laadinnassa keskeistä on huomioida asiakkaan kokonaisvaltainen hyvinvoinnin tukeminen sekä asiakkaan osallisuuden huomioiminen. Esimerkiksi palvelutarpeen arvioinnin toimintamallin kehittämisessä luotiin yhdenmukaisempaa tapaa toimia, ja työntekijöiden kanssa kehitettiin eräänlaisia mahtikysymyksiä eri toimintakyvyn osa-alueiden kartoittamisen tueksi Vastuutyöntekijä-malli Kouvolan ikääntyneiden palveluihin luotiin hankkeen aikana malli vanhuspalvelulain 17 :n mukaisesta vastuutyöntekijästä, joka otetaan organisaation käyttöön vuoden 2015 alusta (Liite 1). Mallin rakentamisen perustana on vanhuspalvelulain lisäksi käytetty sosiaalihuoltolain luonnoksen 47, jossa erityisen vaikeissa elämänhallinnan tilanteissa tai runsaasti palvelujen yhteensovittamista vaativissa tilanteissa sosiaalihuollon asiakkaalle olisi hyvä saada omatyöntekijäksi

14 14 sosiaalityöntekijä. Kouvolan mallissa vanhuspalvelulain mukaista vastuutyöntekijää ei tarvita niissä tapauksissa, joissa asiakkuus hoituu niin sanottujen normaalien asiakasvastuutahojen (asiakasvastaavat, vastuuhoitajat, omahoitajat, palveluohjaajat, muistikoordinaattorit ja sosiaalityöntekijät ym.) välisellä yhteistyöllä. Vastuutyöntekijän tarve voi syntyä seuraavanlaisissa tilanteissa: - Asiakkaalla on erityisen paljon palvelujen tarvetta ja vastuutahoa on vaikea määritellä - Asiakas liikkuu eri palvelujen välillä, koska hänen tilanteeseensa ei löydy oikeanlaista apua - Asiakkaan tilanne vaatii erityistä selvittämistä tai seurantaa Vastuutyöntekijän tarve esitetään gerontologisen sosiaalityön johtavalle sosiaalityöntekijälle, joka arvioi vastuutyöntekijän tarpeen. Esityksen vastuutyöntekijästä voi tehdä esimerkiksi asiakas, omainen tai kuka tahansa vastuutyöntekijän mahdollisen tarpeen havainnoinut työntekijä. Ennen vastuutyöntekijän määrittelyä johtava sosiaalityöntekijä varmistaa, voidaanko tilanteessa jatkaa niin sanottujen palvelujen normaalien vastuutahojen avulla. Mikäli vastuutyöntekijä päätetään ottaa käyttöön, vastuutyöntekijänä toimii alueen gerontologinen sosiaalityöntekijä erityisen tuen tai koordinoinnin tarpeen ajan. Vastuutyöntekijä vastaa siitä, että asiakkaalle laaditaan kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma, jota arvioidaan tarpeen mukaisesti Ilmoittaminen iäkkään palveluntarpeesta Vanhuspalvelulain 25 :ssä määritellään vastuusta ilmoittaa iäkkään henkilön palveluntarpeesta kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle viranomaiselle. Kyseinen velvollisuus koskee terveydenhuollon ammattihenkilöä, sosiaalitoimen, alueen pelastustoimen, hätäkeskuksen tai poliisin palveluksessa olevaa henkilöä, joka työtehtävässään tapaa iäkkään henkilön, joka on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan (mom. 1). Myös muut henkilöt voivat tehdä kyseisen ilmoituksen salassapitosäännösten estämättä (mom. 3). Lainkohdan 3. momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on ilmoitettava kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle viranomaiselle iäkkään henkilön kotiuttamisesta terveydenhuollon laitoshoidosta. Risto-hankkeen aikana luodun Kouvolan toimintamallin mukaan lainkohdan 1. ja 3. momentin mukaiset ilmoittamiset tehdään virka-aikoina gerontologiseen sosiaalityöhön ja virka-ajan ulkopuolella sosiaali- ja kriisipäivystykseen. Lainkohdan 2 momentin mukaiset laitoshoidosta

15 15 kotiutumiset ilmoitetaan avun tarpeen arvioinnin mukaisesti kotihoitoon tai gerontologiseen sosiaalityöhön. Kouvolan toimintamalli esiteltiin yhteistyökumppaneille Risto-hankkeen järjestämässä tilaisuudessa. Paikalla olivat mallia esittelemässä ikääntyneiden varhaisten palvelujen palvelupäällikkö Kirsi Kiiski sekä sosiaali- ja kriisipäivystyksen työntekijät Maisa Mankki ja Henna Purtilo. Lainkohdan esittelijänä ja asiantuntijana paikalla oli Kuntaliiton johtava lakimies Sami Uotinen. Ilmoittamisvelvollisuusmallista on luotu esite, joka löytyy kaupungin internet sivuilta: eluntarpeesta.pdf Kyseistä esitettä on jaettu eri yhteistyötahoille ja sitä on hyödynnetty kyseisen lainkohdan toteuttamisen tukena Osaamisen vahvistaminen osana kehittämistä Vanhuspalvelulakikoulutus Vanhuspalvelulaki tuli voimaan ja se toi tullessaan uusia velvoitteita ikäihmisten palveluihin. Hankkeen aikana pidettiin kaupungin henkilöstölle kolme vanhuspalvelulakikoulutusta, joissa käytiin läpi lain sisältö. Kouluttajana toimi varatuomari Jarkko Helminen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden henkilöstön tietoisuus lakia kohtaan on ilmeisesti lisääntynyt lain ensimmäisen voimassaolo vuoden aikana, sillä syksyllä 2014 koulutukseen osallistuneita oli jonkin verran enemmän kuin syksyllä Koulutuksesta ei kerätty kirjallista palautetta, mutta suullisesti saatu palaute oli myönteistä. Huolen puheeksiotto -koulutus Asiakastilanteissa on toisinaan hyvin haasteellista ottaa puheeksi asiakkaalle vaikeita tai herkkiä asioita. Työntekijöiden arkuus tai hienotunteisuus saattaa estää heitä tarttumasta arkoihin asioihin kuten esimerkiksi päihteiden käyttöön tai lähisuhdeväkivaltaan. Hankkeen kehittämistyön osana toteutettiin kaksipäiväinen koulutus henkilöstölle, jossa työntekijöitä motivoitiin ja rohkaistiin huolen puheeksiottamiseen asiakastilanteissa. Koulutus järjestettiin keväällä 2014, ja kouluttajana

16 16 toimi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntija Jukka Pyhäjoki. Koulutukseen osallistui henkilökuntaa gerontologisesta sosiaalityöstä, kotihoidosta ja omaishoidontuen yksiköstä. Koulutuksen sisältö keskittyi dialogisen puheeksioton ja avoimen yhteistyösuhteen rakentamiseen haasteellisissa työtilanteissa. Kouluttaja painotti muun muassa avoimuuden, luottamuksen ja intuition merkitystä asiakkaan ja työntekijän välisissä vuorovaikutustilanteissa. Tavoitteiden kiinnittyminen asiakkaan arkeen ja hänen ajatustensa suuntaaminen tulevaisuuteensa voivat toimia työntekijän motivointikeinoina asiakkaan ongelmallisen tilanteen ratkaisemisessa. Koulutukseen osallistujilta kerättiin palautetta koulutuksen sisällöstä ja sen hyödynnettävyydestä omassa työssään. Osallistujat kokivat koulutuksen annin monipuolisena, käytännön läheisenä ja uusia näkökulmia omaan työhön antavana. Asia oli tuttu, mutta kertaaminen koettiin vahvistavana tekijänä tulevissa asiakastapaamisissa. Keskusteleva koulutustapa koettiin mielenkiintoisena. Ryhmätyöt ja yhteiset porinatuokiot koulutuksen lomassa olivat antoisia. Palautteiden perusteella koulutus oli tarpeellinen ja se tukee osallistujien työskentelyä erilaisten asiakkaiden kohtaamisissa. Rohkeus ottaa esille vaikeitakin asioita helpottui ja asiakkaiden kohtaaminen ja motivoiminen sai uusia ulottuvuuksia. Esimerkiksi palvelutarpeen arvioinnissa on tärkeää osata ottaa asiakkaan elämäntilanteen kannalta tärkeät asiat puheeksi, jotta asiakkaan avun tarve osataan suunnitella mahdollisimman laajasti ja yksilöllisesti. Kyselystä saadun palautteen perusteella huolen puheeksioton koulutusta toivotaan jatkossakin järjestettävän sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. 2.3 Omaishoitajien hyvinvoinnin tukeminen Hankkeen alkuperäiseen toimintasuunnitelmaan haettiin muutosta kesäkuussa Muutoshakemuksen taustalla oli tieto siitä, että hankkeen alkuperäisestä budjetista oli jäämässä varoja käyttämättä, ja se mahdollistaisi lisätoimintojen toteuttamisen. Kouvolan ikääntyneiden palveluissa oli jo aiemmin tullut esiin tarve tukea ikääntyneiden omaishoitajien hyvinvointia. Myös kansallinen omaishoidon kehittämisohjelma (STM 2014:2) oli raportissaan nostanut esille huolen ikääntyneiden omaishoitajien jaksamisesta. Omaishoitajien tukeminen voidaan nähdä myös osana vanhuspalvelulain 12 :n vaatimuksia, jonka mukaan kunnan on tarjottava hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista tukevia terveystarkastuksia, vastaanottoja tai kotikäyntejä erityisesti niille ikääntyneeseen väestöön kuuluville, joiden elinoloihin tai elämäntilanteeseen

17 17 arvioidaan tutkimustiedon tai yleisen elämänkokemuksen perusteella liittyvän palveluntarvetta lisääviä riskitekijöitä. Sosiaali- ja terveysministeriö hyväksyi Kouvolan ja Eksoten hankkeeseen esittämän muutososion, jossa liitettiin uudeksi riskien tunnistamisen osa-alueeksi omaishoitajien toimintakyvyn ja elinympäristönsä arviointi. Kouvolassa osion tavoitteena oli saada tietoa, jonka avulla voidaan kehittää toimintamallia ikääntyneiden omaishoitajien sosiaalisten- ja terveydellisten riskitekijöiden tunnistamiseen ja erityisesti varhaiseen tukemiseen. Muutososion haastattelut toteutettiin hankkeeseen palkatun palveluohjaajan toimesta, joka kartoitti hyvinvointikeskustelujen avulla yli 80-vuotiaiden omaishoitajien tilanteita Hyvinvointikeskustelujen toteuttaminen Kouvolassa on yli 65 -vuotiaita omaishoitajia noin 450, joista noin puolet käyttää omaishoitajien lakisääteisiä vapaapäiviä. Omaishoidon palveluohjaajat käyvät asiakkaiden luona omaishoidontuen palvelun alkaessa ja tämän jälkeen tavoitteena ovat käynnit kerran vuodessa, mutta tavoite ei tällä hetkellä täysin toteudu. Ikääntyneiden omaishoitajien hyvinvoinnin tueksi on aloitettu muun muassa vertaistukiryhmätoimintaa ja järjestetty kulttuuripalveluja. Ikääntyneiden varhaiset palvelut tarjoavat laajasti erilaisia palveluja kotona asuvien yli 65 -vuotiaiden tueksi. Varhaisista palveluista voidaan tukea kotona asuvia ikääntyneitä sekä ennakoivasti, kuten esimerkiksi senioriterveysneuvonta ja hyvinvointiasemat, tai tilanteen jollakin tavalla vaikeutuessa, esimerkiksi hyödyntämällä gerontologista sosiaalityötä. Ikääntyneiden varhaisen tuen ja omaishoidon tuen yhteistyön kehittämiseksi päätettiin järjestää sopimusomaishoitajille mahdollisuus osallistua hyvinvointikartoituskeskusteluun palveluohjaajan kanssa. Kyseisissä keskusteluissa oli tarkoitus keskittyä omaishoitajien hyvinvoinnin tukemiseen ja samalla tuottaa tietoa mahdollisen uuden toimintamallin luomiseksi. Hyvinvointikeskusteluun kutsuttiin kaikki (113) yli 80 -vuotiaat omaishoitajat. Kutsuun vastasi myöntävästi 83 omaishoitajaa ja heistä 77 osallistui keskusteluihin. Hyvinvointikeskustelut järjestettiin eri puolilla Kouvolaa, jotta niihin oli helpompi osallistua. Palveluohjaaja kartoitti omaishoitajien kokemuksia heidän hyvinvoinnistaan, terveydentilastaan ja eri toimintakyvyn osaalueista. Keskusteluissa käytiin läpi myös muita asumiseen ja elämiseen liittyviä asioita, sekä omaishoitajien toiveita jaksamisensa tueksi. Keskustelujen lähtökohtana oli tukea omaishoitajia voimavaralähtöisesti.

18 Yhteenveto keskusteluista Haastattelijan arvioinnin ja havainnoinnin perusteella keskusteluiden yhteenvedossa 63 omaishoitajalla oli vähintään yhdellä toimintakyvyn osa-alueella ongelmia tai tuen tarpeita. Fyysisen toimintakyvyn osa-alueella 57 /77, psyykkisen 16/77, kognitiivisen 15/77 ja sosiaalisen 16/77 todettiin joitakin riskitekijöitä. Toimintakyvyn eri osa-alueet heijastavat tosiinsa, minkä vuoksi osa-alueiden riskitekijöitä oli kuitenkin haasteellista luokitella kartoitustilanteessa. Omaishoitajista suurin osa koki hyvinvointinsa hyväksi ja heiltä löytyi paljon erilaisia voimavaroja, joiden avulla he jaksavat hoitaa läheistään. Omaishoitajien itse ilmaistut voimavarat jakautuivat useampaan osa-alueeseen. Itsestä nousevat voimavarat kuten positiivinen elämänasenne, huumori, unelmat ja hyvien asioiden muistelu auttavat jaksamaan arjessa. Perheen ja läheisten läsnäolo koetaan merkittävänä tukena jaksamiselle. Monenlaiset harrastukset ja ulkopuoliset tukielementit esimerkiksi vertaistuki, järjestötoiminta ja kaupungin antama tuki nousivat esiin monen kohdalla. Palveluohjaaja kannusti omaishoitajia erilaisten liikuntamuotojen pariin ja muun muassa ohjasi käyttämään kaupungin seniorikuntosaleja. Toimintakyvyn osa-alueilla keskusteltiin omaishoitajien sairauksista ja niiden vaikutuksista toimintakykyyn. Lähes kaikki omaishoitajat kokivat ikänsä huomioon ottaen terveydentilansa hyvänä vaikka heillä erilaisia sairauksia olikin. Terveysongelmina koettiin ajoittainen väsymys, huimaus, kiputilat, henkinen jaksaminen ja pelko omasta uupumisesta. Muutama omaishoitaja otti esille muistiin liittyviä ongelmia. Kaikille halukkaille tehtiin kellotesti, jonka avulla saadaan viitteitä muistinhäiriöistä. Kellotestin perusteella yhteensä 15 haastateltavaa ohjattiin muistihoitajan vastaanotolle jatkotesteihin. Sosiaalisen toimintakyvyn puolelta nousi esiin omaishoitajien huoli hoidettavan kohtalosta silloin, jos omaishoitaja itse sairastuu eikä kykene hoitamaan läheistään. Ystävien väheneminen iän karttuessa koettiin surullisena ja huolestuttavana asiana kuten myös omaisten tai läheisten kaukana asuminen. Valtaosa haastateltavista nosti esille oman henkisen hyvinvointinsa tärkeyden. Omaishoitajat kokivat tarvitsevansa ohjausta, neuvontaa ja kuuntelijaa jaksamisensa tueksi. Omaishoitajat kokivat saaneensa hyvin tukea omaishoidontuen palveluohjaajilta ja yksikön toiminta koettiin positiivisena. Joissakin haastatteluissa toivottiin kuitenkin lisää resursseja yksikön toiminnan vahvistamiseksi. Palvelusetelien tukea pidettiin tärkeänä, mutta setelien laajempaa käyttömahdollisuutta toivotaan useissa keskusteluissa. Lyhytaikaishoidon jaksoja käytetään tässä ikäryhmässä aika vähän ja syyt niiden käyttämättömyyteen ovat moninaiset. Lyhytaikaishoidon

19 19 jaksoilla olisi omaishoitajien mielestä kiinnitettävä erityistä huomiota hoidettavan kuntouttamiseen ja ulkoiluun ettei toimintakyky alenisi jaksojen aikana. Omaishoitajista osa toivoi hoitajaa kotiin esimerkiksi vuorokaudeksi, jolloin hoitaja voisi muun muassa vierailla sukulaistensa luona kauempanakin. Muutaman tunnin apu koettiin riittämättömänä. Omaishoitajat olivat huolissaan mahdollisesta avusta, jota he tarvitsisivat jos omaishoitajuus päättyy hoidettavan kuolemaan. Omaishoidettavan kuollessa onkin jatkossa sovittu toimintamallista, jossa varhaisten palvelujen palveluohjaaja ottaa yhteyttä omaishoitajaan ja tarjoaa tälle tukea tilanteeseensa. Vertaistuen tarve nousi keskusteluissa esiin ja mahdolliset tapaamiset samassa tilanteessa olevien kanssa katsottiin voimaa antaviksi. Palveluohjaaja kertoi omaishoitajille kolmannen sektorin toiminnoista, joihin kehotti heitä osallistumaan. Lähes kaikki toivoivat voivansa asua omassa kodissaan elämänsä loppuun asti. Yli puolella oli jokin liikkumisen apuväline käytössä ja apuvälineiden saatavuus oli hyvin tiedossa. Elämänsä mielekkääksi kokivat lähes kaikki eikä turvattomuuden tunnetta ollut kenelläkään. Korkeasta iästä huolimatta omaishoitajat uskoivat tulevaan ja elämää pidettiin suurena lahjana Omaishoitajien palaute keskusteluista Keskustelujen jälkeen omaishoitajille annettiin mukaan palautelomakkeet, joihin he saivat kotona kirjata vielä ajatuksiaan ja kokemuksiaan kartoituksesta. Lomakkeen palautti 78 % eli 60/77. Jokainen vastaaja piti keskustelua tarpeellisena ja ajankohtaisena. Vastaajista 69 % kertoi saaneensa apua omaan tilanteeseensa. Omaishoitajat olivat saaneet paljon tietoa monipuolisesta avusta ja tuesta, mitä he voivat palveluohjaajilta saada. Tieto senioriterveysneuvonnasta ja hyvinvointiasemista koettiin tärkeänä. Kokemus siitä, etteivät ole asiansa yksin, antoi voimia. He saivat rohkeutta lähteä omatoimisesti voimisteluryhmiin tai hyvinvointiasemien kuntosaleille. Puhuminen ja tuntojen purkaminen koettiin jaksamisen tukena tärkeänä ja keskusteluja toivottiin myös jatkossa. Arkielämään saadut vinkit ja fyysisen sekä psyykkisen väsymisen torjuntaan annetut ohjeet saivat kiitosta. Säännöllisiä terveystarkastuksia toivottiin ja kannustus oman hyvinvoinnin tukemiseen mm. liikunnan avulla koettiin hyvänä asiana. Keskustelua piti riittävän monipuolisena 71 %. Toiveita Kouvolan kaupungille omaishoitajan hyvinvoinnin tueksi tuli lähes kaikilta vastaajilta. Edellä mainittujen terveystarkastusten ja hyvinvointikeskustelujen lisäksi toivottiin muun muassa läheistä tukihenkilöä, lisää kotiapua, vertaistukiryhmiä, palvelusetelin helpompaa saantia ja

20 20 monipuolisempaa käyttöä sekä omaishoidon tukeen korotusta. Kiitoksiakin esitettiin kaupungille omaishoitajien huomioimisesta ja heidän työnsä arvostamisesta.

21 21 3 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON YHTEISTYÖN KEHITTÄMINEN Ikääntyneiden varhaisen tuen palvelupolkuun voidaan lukea kaikki ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka tukevat kotonaan asuvien tilannetta. Käytännössä Kouvolassa näihin palveluihin voidaan laskea ikääntyneiden varhaiset ja muut kotona asumista tukevat palvelut sekä perusterveydenhuollon palvelut. Vuosina Helsingissä ja Vantaalla kerätyn SosiaaliporrasRAI -aineiston perusteella kotona asuvista ikäihmisistä noin 80 prosenttia käyttävät joko sosiaali- tai terveyspalveluja ja näistä puolestaan noin 80 prosenttia sekä sosiaali- että terveyspalveluja. Ikääntyneiden palveluiden näkökulmasta on tärkeää kehittää edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota sekä eri palveluketjujen välistä yhteistyötä. Kouvolan terveysasemilla on tunnistettu ikäihmisten ryhmä, joilla on suuri palvelujen tarve ja jotka hakevat ensisijaisesti apua terveysasemilta. Näiden ikäihmisten tilannetta voisi auttaa esimerkiksi varhaisen tuen- tai muiden sosiaalipalvelujen avulla. Sote-palvelujen yhteisten toimintamallien kehittäminen on tärkeä tavoite myös tulevan RATAMO-keskuksen konseptin kannalta. RATAMO-keskuksessa on tarkoitus yhdistää perus- ja erikoissairaanhoidon sekä sosiaalihuollon palveluita asiakkaan kannalta toimiviksi kokonaisuuksiksi. Risto-hankkeessa kehittämisen kohteeksi sosiaali- ja terveydenhuollon välisessä yhteistyössä valikoitui ikääntyneiden varhaisten palvelujen ja terveysasemien välisen yhteistyön lisääminen. Varhaisten palvelujen ja terveysasemien välillä on tehty yhteistyötä koko uuden Kouvolan ajan. Yhteistyö on konkretisoitunut lähinnä yksittäisissä yhteisissä asiakastapauksissa sekä noin vuosittain järjestettyjen yhteisten palaverien kautta. Risto-hankkeessa tätä jo alkanutta yhteistyötä on edelleen syvennetty. Syksyllä 2013 projektikehittäjä kävi kartoittamassa Valkealan, Keltakankaan, Jaalan ja Kuusankosken terveysasemien henkilöstön kanssa yhteistyötarpeita ja -mahdollisuuksia. Terveysasemilta löytyi halukkuutta kokeilla uusia keinoja, joilla voitaisiin helpottaa asiakkaiden parempaa ohjautuvuutta palvelujen välillä. Ajatuksena oli myös, että asiakkaan oikea-aikaisen ja hänelle sopivan palvelun löytäminen voisi helpottaa ruuhkaa terveysasemien arjen työssä. Projektikehittäjä jalkautui Keltakankaan ja Valkealan terveysasemille pilotoimaan SosiaaliporrasRaista yksinkertaistettua sosiaaliseulaa (Liite 2), joka auttaisi henkilökuntaa löytämään ne asiakkaat, joita voitaisiin auttaa sosiaalipalvelujen avulla. Terveysasemien henkilöstö oli kartoittanut etukäteen asiakasrekisteristään asiakkaita, joita projektikehittäjä terveysasemilla

22 22 asiakkaiden luvalla haastatteli. Osa haastatelluista ohjattiin varhaisten palvelujen palveluohjaajille palvelutarpeen kartoituskäyntiä varten. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön kehittämiseksi järjestettiin yhden iltapäivän pituinen Akvaariokoulutus sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunnalle. Koulutus tilattiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä (HUS) ja siihen osallistui 33 sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijää eripuolilta Kouvolaa. Kouluttajina toimivat HUS:n lääkärit Helena Karppinen ja Satu- Maaria Walle. Akvaariokoulutuksessa osallistujat pääsivät osallisiksi roolipeliin, jossa moniongelmaisen asiakkuuden ympärille oli koottu kuvitteellinen hoito-/asiakasneuvottelutilanne. Koulutuksen jälkeen osallistujille lähetettiin Webropol- kysely, johon vastasi 23 osallistujaa. Tuloksista voidaan päätellä koulutuksen olleen tarpeellisen ja lisänneen jonkin verran työyhteisöjen tunnettavuutta ja sote-toimijoiden yhteistyön mahdollisuuksia. Koulutuksen sisältö koettiin omaa työtä tukevana ja uusia ajatuksia herättävänä. Useassa palautteessa oli myös toivomus siitä, että yhteistyön edistäminen ei jäisi pelkästään nyt järjestetyn yksittäisen koulutuksen asteelle.

23 23 4 ASIAKKAIDEN JA HENKILÖSTÖN OSALLISUUDEN VAHVISTAMINEN 4.1 Asiakkaiden osallisuuden vahvistaminen Vanhuspalvelulain vaatimusten mukaan asiakkaan osallisuuden huomioiminen on oltava keskiössä aina palveluita järjestettäessä. Hankkeen aikana gerontologisen sosiaalityön asiakkaiden osallisuutta on lähestytty useasta eri näkökulmasta. Gerontologisen sosiaalityön asiakkaista kuusi kutsuttiin asiakastiimiin arvioimaan ja kehittämään gerontologisen sosiaalityön palvelua. Gerontologisen sosiaalityön sosiaalityöntekijät valikoivat asiakkaistaan potentiaaliset osallistujat asiakastiimiin. Asiakkaita kutsuttiin mukaan kaksi jokaiselta alueelta (pohjoinen, keskinen, eteläinen). Asiakastiimiin osallistuivat myös alueiden gerontologiset sosiaalityöntekijät, hanketyöntekijät sekä varhaisten palveluiden palvelupäällikkö. Asiakastiimin aluksi paikallaolijat esittäytyivät toisilleen ja tilaisuuden tarkoitus ja kulku kerrottiin paikallaolijoille. Asiakkaille painotettiin, että saivat kertoa itsestään juuri sen verran kuin halusivat ja että tilaisuuden tarkoituksena oli nimenomaan kehittää gerontologisen sosiaalityön palvelua eikä esimerkiksi paneutua asiakkaiden henkilökohtaisiin elämäntilanteisiin. Tämän jälkeen sosiaalityöntekijät jakaantuivat omaan ryhmäänsä ja asiakkaat omaan ryhmäänsä. Sosiaalityöntekijät miettivät keskenään muun muassa miten voisivat omassa työssään huomioida paremmin asiakkaiden osallisuuden. Asiakkaiden muodostamassa ryhmässä asiakkaat saivat tilaisuuden kertoa hanketyöntekijän ja palvelupäällikön johdolla siitä miten he ovat kokeneet asiakkuuden gerontologisessa sosiaalityössä ja millaisissa tilanteissa gerontologinen sosiaalityö voi auttaa ikäihmistä. Asiakkaat saivat myös kertoa omia kehittämisehdotuksiaan gerontologisen sosiaalityön palvelun suhteen. Tilaisuuden lopuksi molempien ryhmien tuotokset käytiin yhdessä läpi. Asiakastiimiin osallistujien antama palaute tilaisuudesta oli pelkästään myönteistä. He kokivat saaneensa gerontologiselta sosiaalityöltä nopeasti oikeanlaista apua ja tulleensa kuulluksi. Sosiaalityöntekijöihin yhteydenottoa ei koettu helpoksi, mutta yhteistyö työntekijöiden kanssa koettiin sujuvaksi ja monipuoliseksi. Terveysasemalta sosiaalityöhön ohjausta ei koettu aina toimivaksi. Kotikäyntitapaamiset saivat kiitosta ja asiakastiimien tapaamisia toivottiin säännöllisiksi. Asiakastiimikokeilusta saadut hyvät kokemukset helpottavat kyseisen mallin toteuttamista jatkossakin gerontologisen sosiaalityön asiakasosallisuuden edistämisen keinona.

24 24 Gerontologisen sosiaalityön asiakastiimin, omaishoitajille tehtyjen haastatteluiden sekä SosiaaliporrasRAI -arviointien lisäksi on gerontologisen sosiaalityön asiakkaille tehty haastattelu palvelupolun toimivuudesta, jonka avulla haluttiin selvittää sosiaali- ja terveydenhuollon välisen palvelupolun toimivuutta nimenomaan gerontologisen sosiaalityön asiakkaiden näkökulmasta. Kaksi geronomiopiskelijaa Kymenlaakson Ammattikorkeakoulusta haastattelivat yhteensä kuutta gerontologisen sosiaalityön asiakasta kotikäynneillä. Jokaiselta palvelualueelta (pohjoinen, keskinen, eteläinen) valittiin kaksi asiakasta haastateltavaksi. Tarkoituksena oli saada tietoa muun muassa niistä ongelmakohdista joita asiakkaat ovat kohdanneet käyttäessään sosiaali- ja terveyspalveluja ja vastausten perusteella tarkoituksena on kehittää palvelupolun toimivuutta. Neljä kuudesta asiakkaasta piti palvelupolkua toimivana ja riittävän kattavana. Ikääntyneille suunnatuista palveluista koettiin olevan tietoa hyvin tarjolla. Asiakkaat kertoivat saaneensa palveluja kotihoidolta, gerontologiselta sosiaalityöltä, terveysasemilta, muistipoliklinikalta, palveluohjaukselta ja Kouvolan kaupungilta. Tiedottamista toivottiin muun muassa erilaisista paikkakunnilla järjestettävistä yksinäisyyden tunnetta lieventävistä kerhoista ja ryhmistä. Tällaisia ryhmiä ovat muun muassa kaupungin eri alueilla toimivat varhaisten palvelujen ylläpitämät psykososiaalisen tuen ryhmät (Hyvän olon ryhmät ja Leskiryhmät) sekä alueilla toimivat muiden toimijoiden järjestämät ryhmät. 4.2 Henkilöstön osallisuuden vahvistaminen Koko hankkeen aikana on tehty tiiviisti yhteistyötä varhaisten palvelujen työntekijöiden ja palvelupäällikön kanssa. Toimintamallien kehittäminen, SosiaaliporrasRAI -haastattelut, useat koulutukset ja asiakastiimiin osallistuminen ovat olleet yhteisiä kehittämisen kohteita. Elokuussa 2014 järjestimme gerontologisen sosiaalityön tiimille tutustumismatkan pääkaupunkiseudulle, jossa tutustuimme Helsingin ja Vantaan vanhuspalvelulaki -hankkeissa tehtyihin toimenpiteisiin ja saatuihin tuloksiin. Työntekijät ovat myös osallistuneet hankeaikana järjestettyihin työpajoihin, joissa aiheina ovat olleet asiakkaan osallisuus ja palvelutarpeen arviointi. Lisäksi Kouvolan ikääntyneiden palveluiden henkilöstöä osallistui Risto-hankkeen järjestämälle Tampereen matkalle, jossa esiteltiin kaupungin ikäihmisten palveluita sekä niihin liittyviä paikallisia kehittämishankkeita.

25 25

26 26 5 PROJEKTIN TALOUDEN TOTEUTUMINEN Risto-hankkeen Kouvolan toiminnallisen osakokonaisuuden hankesuunnitelman mukaiset kokonaiskustannukset olivat euroa. Hankesuunnitelman mukaiset kokonaiskustannukset alitettiin ,09 eurolla, joka johtui lähinnä siitä, että kaikkia kustannuksia ei osattu arvioida etukäteen. Alkuperäisen suunnitelman mukainen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen koulutuksen aikataulu viivästyi, mikä sotki osaltaan jatkokoulutussuunnitelman toteuttamista. Myös suunniteltu lääkärin työpanos ei toteutunut. Toisaalta hankkeen henkilöstökulut ylittyivät hieman budjetoidusta, mikä johtui lähinnä hankkeen muutososioon palkattujen henkilöiden palkoista. Hankkeen aikana hankehallinnoijalle toimitettiin kaksi maksatushakemusta joista ensimmäinen oli ajalta ja toinen ajalta Kouvolan toiminnallisen osakokonaisuuden toteutuneet kokonaiskustannukset olivat ,24 euroa, joista valtionavustukseen oikeuttavia kustannuksia oli ,91 euroa. Haettava valtionavustus Kouvolan kohdalla oli yhteensä ,43 euroa ja kunnan omaksi rahoitusosuudeksi jäi , 48 euroa. Hankkeen toteutuneista kustannuksista on oma liitteensä raportin liiteosiossa (Liite 3).

27 27 6 PROJEKTIN YHTEENVETO JA JATKOTOIMENPITEET Riskiryhmien tunnistaminen ja palvelupolun kehittäminen SosiaaliporrasRAI -pilotointiin osallistuneille gerontologisen sosiaalityön työntekijöille tehdyn palautekyselyn mukaan, heidän taitonsa löytää asiakkaiden elämän riskitekijöitä on parantunut pilotin myötä. Myös työntekijöiden kyky nähdä asiakkaan tilanne kokonaisvaltaisemmin on kehittynyt sen jälkeen kun ovat tutustuneet SosiaaliporrasRAI arviointiin työvälineenä. Pilotoinnista saatu analyysitieto käydään vielä tarkemmin läpi hankkeen päätyttyä arviointeihin osallistuneiden työntekijöiden kanssa, jotta SosiaaliporrasRAI -pilotista saatuja kokemuksia ja tietoja voidaan hyödyntää mahdollisimman tehokkaasti kaupungin ikääntyneiden palveluiden kehittämistyössä ja muissa tarpeissa. Tämän hetken tietojen pohjalta voidaan kuitenkin jo sanoa, että pilotista saadut tiedot auttavat hahmottamaan gerontologisen sosiaalityön tyypillisiä asiakasprofiileja sekä asiakkaiden yleisimpiä avun tarpeita. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos hyödyntää Kouvolan pilotista saatua tietoa mahdollisesti myös Sosiaaliporras-RAI -lomakkeen kehittämisessä. Hankkeesta saatujen kokemusten mukaan nykyinen paperinen arviointimalli vaatii kehittämistä sekä kysymysten että toteuttamistavan osalta. Kouvolassa SosiaaliporrasRAI on mahdollista ottaa käyttöön, mikäli arviointi olisi kustannuksiltaan kohtuullinen, atk-pohjainen ja arvioinnin sisältöä tarkennettaisiin. Hankkeen aikana gerontologisen sosiaalityön henkilöstön kanssa kehitettyjä ja päivitettyjä toimintamalleja hyödynnetään arjen työssä myös hankkeen jälkeen. Toimintamallien kehittämisessä on suuntaviivana ollut asiakkaiden tarve vanhuspalvelulain vaatimuksiin vastaaminen. Niitä kehitettäessä on jouduttu miettimään lain eri kohtia hyvinkin tarkasti. Vanhuspalvelulain tarkastelu on edistänyt työntekijöiden ymmärrystä lain vaatimuksista ja hengestä, ja henkilöstön osallistuminen toimintamallien rakentamiseen auttaa myös niiden parempaan juurtumiseen arjen työvälineiksi. Jatkossa hankkeessa kehitettyjä toimintamalleja on sovittu päivitettävän esimerkiksi mahdollisten toimintaympäristössä tai organisaatiossa tapahtuvien muutosten mukaisesti ja paremmin asiakastarvetta vastaavaksi.

28 28 Ikääntyneiden omaishoitajien hyvinvoinnin tueksi on suunnitteilla toimintamalli, joka huomioi muun muassa varhaisen tuen tarpeet. Toimintamallin rakentamisessa hyödynnetään hankkeen aikana yli 80-vuotiaille omaishoitajille järjestetyistä hyvinvointikeskusteluista saatuja tuloksia ja hyvinvointikeskusteluiden jatkamisesta on sovittu senioriterveysneuvonnan terveydenhoitajien toimesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön vahvistamisen eteneminen Hankeaikana toteutetut toimenpiteet ikääntyneiden varhaisten palvelujen ja terveysasemien välillä ovat tuottaneet tietoa palvelupolun kehittämisen kohteista ja toisaalta lisänneet sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöiden tietoisuutta toistensa työstä. Terveysasemien asiakaskunta koostuu kaikenikäisistä ihmisistä, ja tämän asiakaskunnan sosiaalisten avuntarpeiden huomioiminen ja niissä auttaminen vaatii entistä tiiviimpää yhteistyötä sosiaalipalveluiden kanssa. Terveysasematyöntekijöiltä hankkeen aikana saadun tiedon mukaan ikäihmisten sosiaalisen avun tarpeen havaitseminen ei ole aina helppoa ja heidän ohjaaminensa oikean sosiaalipalvelun piiriin koettiin usein haastavana. Jatkossa varhaisen palvelun henkilökunta tekee säännöllisiä käyntejä terveysasemille, jotta yhteistyö saataisiin luontevaksi osaksi palveluja. Keltakankaan ja Kuusankosken terveysasemien kanssa yhteistyötä kehitetään yhdessä terveysasemien sekä varhaisten palvelujen henkilökunnan kesken. Suunnitteilla ovat muun muassa palveluohjaajien säännöllinen yhteydenpito näille terveysasemilla. Palautekyselyn tulosten mukaan Akvaariokoulutus toimi osallistujien mielestä hyvänä ajatusten herättäjänä ja toiveena esitettiin, ettei se jäisi irralliseksi vaan sen pohjalta jatkettaisiin keskustelua ja yhteisten prosessien suunnittelua. Hankkeen aikana tehty yhteistyö ja siitä saadut palautteet on viety kaupungin palvelusiirtymätyöryhmän tiedoksi. SosiaaliporrasRAI piloinnista saatua tietoa ja edellä mainittua yhteistyötä voidaan myös hyödyntää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön edistämiseen tähtäävässä RATAMO -kehittämistyössä. Asiakkaan ja työntekijöiden osallisuuden edistäminen Asiakkaan osallisuuden edistäminen palveluiden käyttäjänä on yksi vanhuspalvelulain päätavoitteista. Gerontologisessa sosiaalityössä on kokeiltu aikaisemmin muun muassa asiakaspalautekyselyä palvelun asiakaslähtöisen kehittämistyön tueksi. Postitettavien palautekyselyjen vastausprosentti oli jäänyt kuitenkin hyvin alhaiseksi. Hankkeen aikana kokeiltiin uudenlaisia tapoja asiakaspalautteen saamiseksi. Kokeillut toimenpiteet olivat: SosiaaliporrasRAIn arviointiin osallistuminen, omaishoitajien hyvinvointihaastattelut, palvelupolkuhaastattelut sekä

29 29 gerontologisen sosiaalityön asiakastiimin palautteen kerääminen. Käytännön työssä oli todettu tarve kokeilla uudenlaisia menetelmiä suoran asiakaspalautteen aikaansaamiseksi. Kokemukset ovat olleet myönteisiä ja esimerkiksi asiakastiimejä on tarkoitus hyödyntää jatkossakin asiakkaiden osallisuuden edistämisessä ja palveluiden kehittämisessä. Työntekijöiden osallistuminen hankkeen eri toimenpiteiden suunnitteluun on helpottanut kehittämiskohteiden juurruttamista arjen työhön. RISTO-hankeen Kouvolan toiminnallinen osakokonaisuus on ollut mukana järjestämässä tai osallistunut useisiin eri koulutuksiin, infotilaisuuksiin, tapaamisiin, seminaareihin ym. tapahtumiin. Näiden tapahtumien myötä hanketyöntekijät ovat verkostoituneet sekä oman kaupungin organisaation että ulkopuolisten tahojen kanssa. Kontaktit muun muassa eri hanketoimijoiden, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, vanhusneuvoston ja Kymenlaakson ammattikorkeakoulun geronomiopiskelijoiden kanssa helpottavat yhteistyön mahdollisuuksia myös jatkossa. Hankkeen tuotoksiin ja tuloksiin on mahdollista käydä tutustumassa hyvinvointi- ja terveysalan sähköisessä kehittämisympäristössä www-osoitteessa:

30 LIITE 1. VASTUUTYÖNTEKIJÄMALLI 30

31 LIITE 2. SOSIAALISEULA 31