Yli 40-vuotiaan naisen raskaus

Transkriptio

1 TIETEESSÄ SUSANNA SAINIO LT, naistentautien ja synnytysten sekä perinatologian erikoislääkäri HUS, naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, naistentaudit ja synnytykset, Naistenklinikka REIJA KLEMETTI FT, TtM, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ELINA HEMMINKI LKT, dosentti, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos MIKA GISSLER FT, VMT, professori, kehittämispäällikkö Pohjoismainen kansanterveys - tieteen korkeakoulu, Göteborg Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Yli 40-vuotiaan naisen raskaus Hedelmällisyys alkaa heiketä ja keskenmenot lisääntyä merkittävästi jo 30 ikävuoden jälkeen. Raskauskomplikaatiot alkavat lisääntyä merkittävästi jo 35 ikävuoden jälkeen. Yli 40-vuotiaiden naisten raskauksissa pre-eklampsian, raskausdiabeteksen, istukan kiinnittymishäiriöiden, ennenaikaisuuden ja pienipainoisuuden riskit sekä perinataalikuolleisuus ovat kaksinkertaiset verrattuna vuotiaiden naisten raskauksiin. Ensisynnyttäjillä riskit ovat kaksinkertaiset samanikäisiin uudelleensynnyttäjiin nähden. Kaksos- ja kolmosraskauksissa riskit ovat moninkertaiset yksisikiöisiin raskauksiin nähden. Ikä on äitiyskuolemien merkittävä riskitekijä, mutta absoluuttinen riski on yhä pieni. Vaikka oikea synnytysikä on vain vähäisessä määrin lääketieteellinen kysymys, naisten ja yhteiskunnan tulee olla tietoisia siitä, mitä seurauksia on synnytysten siirtämisestä myöhemmäksi. VERTAISARVIOITU VV Yhteiskunnan modernisoituminen, teollistuminen ja kaupungistuminen 1900-luvun alussa Länsi-Euroopassa johtivat perhesuunnittelun idean leviämiseen ja syntyvyyden pysyvään pienenemiseen. Suomessa 1900-luvun alkupuolella syntyneet naiset, joiden keskimääräinen lapsiluku jäi alle kolmen, synnyttivät viimeisenkin lapsensa keskimäärin vuotiaina (1). Raskauden lopputuloksen kannalta oli merkittävää, että iäkkäämmätkin synnyttäjät olivat tuolloin yleensä uudelleensynnyttäjiä. Synnytysikä laski ja iäkkäiden synnyttäjien osuus kaikista synnytyksistä pieneni tasaisesti koko 1900-luvun aina 1970-luvun alkuun asti. Kaikkien synnyttäjien keski-ikä Suomessa oli tuolloin 26,8 vuotta ja ensisynnyttäjien 24,6 vuotta. Yli 35-vuotiaita synnyttäjiä oli 7 % kaikista synnyttäjistä ja yli 40-vuotiaita vain hieman yli 1 % (kuviot 1 ja 2). Kaikissa länsimaissa on 30 viime vuoden aikana nähty kasvava trendi siirtää lasten hankintaa hedelmällisen iän viimeiselle vuosikymmenelle. Ilmiön syiksi mainitaan naisten korkea koulutus, työelämän ja perheen yhteensovittamisen ongelmat sekä avioerojen runsaus. Synnyttäjien keski-ikä on Suomessa nykyään 30 vuotta (2). Ensisynnyttäjien ikä nousee yhä ja oli vuonna 2008 koko maassa 28,1 vuotta ja pääkaupunkiseudulla 29,3 vuotta. Kaikista synnyttäjistä viidennes on yli 35-vuotiaita. Yli 40- vuotiaitten synnyttäjien osuus on jo lähes 4 %. Yli 45-vuotiaiden osuus on kuitenkin pysynyt Suomessa varsin tasaisena (alle 0,2 %) (kuviot 1 ja 2). Ensisynnyttäjien osuus kaikista yli 40- vuotiaiden synnytyksistä on kasvanut 12 %:sta lähes 20 %:iin 20 viime vuoden aikana. Sen sijaan muissa maissa paljon julkisuutta saaneet postmenopausaaliset raskaudet ovat Suomessa harvinaisia. Iän merkityksestä raskauden kulkuun ja lopputulokseen on tehty runsaasti tutkimuksia, mutta sekä iäkkään synnyttäjän määritelmät että tutkimusryhmät poikkeavat niissä toisistaan. Tähän katsaukseen on valikoitu sellaiset väestöpohjaiset tutkimukset, joissa tutkittavien määrä on riittävän suuri osoittamaan erot myös harvinaisissa komplikaatioissa, kuten perinataalikuolemissa. Ajankohta on rajattu 10 viime vuoteen, jolloin sekä perinataalikuolleisuus että iäkkäiden synnyttäjien osuus vastaavat nykyistä tasoa. Muita iän lisäksi merkittäviä raskauden kulkuun vaikuttavia seikkoja, kuten ensisynnyttäjyyttä, monisikiöraskauksia ja hedelmöityshoitoja, käsitellään katsauksen lopuksi. Tuloksia on täydennetty Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Syntymärekisterin tiedoilla, jotka Suomessa antavat ainutlaatuisen mahdollisuuden sekä tutkimukseen että toiminnan kehittämiseen synnyttäjäväestön ja heidän tarpeidensa muuttuessa. Iän vaikutus hedelmällisyyteen Hedelmällisyys alkaa naisilla heikentyä jo 30 ikävuoden jälkeen. Väestöissä, joissa ehkäisyä ei käytetä, lapsettomaksi jäämisen riski on yli 60 %, jos ikä naimisiin mennessä on yli 40 vuotta (3). Ikään liittyvään hedelmällisyyden huonontumiseen vaikuttaa hedelmöittymisen pienentyneen todennäköisyyden lisäksi suu- Suomen Lääkärilehti 39/2010 vsk

2 KUVIO 1. Synnyttäjien keski-ikä Suomessa Lähde: Syntymärekisteri Ikä vuosina Vuosi KUVIO 2. Iäkkäiden synnyttäjien (yli 35-, 40- ja 45-vuotiaaat) osuus kaikista synnytyksistä Suomessa Lähde: Syntymärekisteri Osuus synnyttäjistä (%) Kirjallisuutta 1 Tilastokeskuksen väestötilastot ( 2 Syntymärekisteri ( Lisaantyminen/index.htm). 3 Menken J, Trussel J, Larsen U. Age and fertility. Science 1986;233: Anderson A-M, Wohlfart J, Cristens P ym. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000;320: Sihvo S, Koponen P. Perhesuunnittelusta lisääntymisterveyteen. Palvelujen käyttö ja kehittämistarpeet. Stakes, Raportti 220, 1998: Kaikki synnyttäjät Ensisynnyttäjät 35 tai yli tai yli 5 45 tai yli Vuosi rentunut keskenmenoriski. Vähintään puolet vuotiaiden ja yli 90 % 45 vuotta täyttäneiden raskauksista päättyy keskenmenoon (4). Väestön tietoisuus iän vaikutuksesta hedelmällisyyden heikkenemiseen ja keskenmenojen lisääntymiseen on kuitenkin vajavainen (5). Myös tieto hedelmällisyyshoidoista voi luoda väärän mielikuvan lääketieteen mahdollisuuksista. Hedelmöityshoidoilla voidaan kompensoida korkeintaan % ikään liittyvästä hedelmällisyyden vähenemisestä (6). Iän vaikutus kromosomi - poikkeavuuksien esiintymiseen Arviolta kaksi kolmasosaa keskenmenoista johtuu kromosomipoikkeavuuksista, ja naiset tuntevat ikään liittyvän suurentuneen riskin hyvin. Downin oireyhtymän riski 40-vuotiaalla naisella on 1:60 ensimmäisen raskauskolmanneksen lopussa, jolloin sikiöseulonnat ja dia - gnostiset tutkimukset ovat ajankohtaisia. Täysiaikaisessa raskaudessa riski on 1:100 (7). Vastaavat luvut 45-vuotiaalla naisella ovat 1:15 ja 1:30. Myös muiden trisomioiden (13- ja 18-trisomiat) riski kasvaa iän myötä. Yhdysvalloista on raportoitu syntyneiden Downin oireyhtymää sairastavien lasten määrän kolminkertaistuneen 1980-luvulta lähtien synnyttäjien ikääntyessä (8). Myös Suomessa on todettu Downin oireyhtymän kokonaisesiintyvyyden kasvavan. Meillä siihen ei kuitenkaan vaikuta pelkästään äitien ikä, vaan merkittävästi myös sikiöseulonnat (9). Down-lapsia syntyy noin 70 vuodessa. Synnytysten määrä on pysynyt toistaiseksi varsin tasaisena, ja ainoastaan Downin oireyhtymän takia tehdyt keskeytykset ovat yleistyneet. Iän vaikutus raskauden kulkuun Yli 40-vuotiaiden naisten raskauksiin näyttäisi tutkimusten mukaan liittyvän lähes kaikkien komplikaatioiden lisääntynyt riski (taulukko 1). Tosiasiassa ikä on jatkuva muuttuja, eikä mitään kynnysarvoa ole. Ruotsalaisessa syntymärekisteritutkimuksessa todettiin ennenaikaisen synnytyksen riskin ennen 37. raskausviikkoa lisääntyvän yli 40-vuotiailla 1,5- kertaiseksi (taustatekijöin vakioitu AOR, 95 %:n LV 1,5 1,9) ja yli 45-vuotiailla 1,6-kertaiseksi (AOR, 95 %:n LV 1,3 2,0) verrattaessa vuotiaisiin (10). Vaikean pre-eklampsian riski oli vastaavasti 1,3-kertainen (95 %:n LV 1,2 1,4) ja 1,6-kertainen (95 %:n LV 1,0 2,6). Ikä säilyi itsenäisenä riskitekijänä senkin jälkeen, kun ensisynnyttäjyys, tupakointi, monisikiöisyys ja raskauden kannalta merkittävät perussairaudet vakioitiin. Lievän pre-eklampsian riski näytti yllättäen pienenevän. Kirjoittajat arvelivat tämän johtuvan lievien komplikaatioiden aliraportoinnista. Yksi harvoista prospektiivisista tutkimuksista iän vaikutuksesta raskauden kulkuun on yhdysvaltalainen monikeskustutkimus, johon otettiin mukaan ainoastaan yksisikiöiset ras Suomen Lääkärilehti 39/2010 vsk 65

3 TIETEESSÄ 6 Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod 2004;19: Hook EB, Cross PK, Schreinemanchers DM. Chromosomal abnormality rates at amniocentesis and in live born infants. JAMA 1983;249: Shin M, Besser L, Kucik J ym. Prevalence of Down syndrome among children and adolescents in 10 regions of the United States. Pediatrics 2009;124: Epämuodostumarekisteri ( /Lisaantyminen/epamuodostumat/i ndex.htm). 10 Jacobsson B, Ladfors L, Milsom I. Advanced maternal age and adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 2004;104: Cleary-Goldman J, Malone FD, Vidaver J. Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol 2005;105: Artama M, Gissler M, Malm H ym. Lääke ja raskaus -pilottihankkeen tuloksia. THL, Raportti 28/ Treacy A, Robson M, O Herlihy C. Dystocia increases with advancing maternal age. Am J Obstet Gynecol 2006;195: Readdy UM, Chia-Wen K, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006;195: Fretts RC, Duru UA. New indications for antepartum testing: Making the case for antepartum surveillance or timed delivery for women of advanced maternal age. Semin Perinatol 2008;32: Tilastokeskuksen terveystilastot ( 17 CEMACH Saving Mothers lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Childbearing beyond age 40: Pregnancy outcome in 24,032 cases. Obstet Gynecol 1999;93: Luke B, Morton B, Brown B. Contemporary risks of maternal mortbidity and adverse outcomes with increasing maternal age and plurality. Fertil Steril 2007;88: Steiner AZ, Paulson RJ. Oocyte donation. Clin Obstet Gynecol 2006;49: Sidonnaisuudet: Susanna Sainio, Reija Klemetti, Elina Hemminki, Mika Gissler: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia kaudet raskausviikolta lähtien (11). Tutkittavista 4 % oli yli 40-vuotiaita. Alle 35-vuotiaisiin naisiin verrattuna ikä oli itsenäinen raskausdiabeteksen (AOR 2,4), etisen istukan (AOR 2,8) ja istukan ennenaikaisen irtoamisen (AOR 2,3) riskitekijä yli 40-vuotiailla naisilla. Sen sijaan verenpaineen nousun riski raskauden aikana (AOR 1,0, 95 %:n LV 0,8 1,4) ja preeklampsian riski (AOR 1,1, 95 %:n LV 0,7 1,6) eivät tässä tutkimuksessa lisääntyneet merkittävästi iän myötä. Kirjoittajat katsoivat tämän selittyvän siitä, että merkittävät näihin komplikaatioihin vaikuttavat tekijät, kuten aikaisemmat synnytykset, krooninen verenpainetauti ja koeputkihedelmöityshoidot, pystyttiin vakioimaan. Tietoa luovutettujen munasolujen käytöstä ei ollut saatavilla, eikä mitään johtopäätöstä näihin raskauksiin liittyvistä riskeistä voitu tehdä. Iän vaikutusta selvitettäessä ei kuitenkaan ole järkevää vakioida niitä mekanismeja, joiden kautta vaikutus syntyy. THL:n Lääke ja raskaus -tutkimusaineiston perusteella lähes 10 %:lla suomalaisista yli 40- vuotiaista synnyttäjistä on jokin erityiskorvaukseen oikeuttava perussairaus (12). Vuoden 2008 syntymärekisterin perusteella 3,8 % yli 40-vuotiaista synnyttäjistä sairasti kroonista verenpainetautia (2). Verenpaineen nousu raskausaikana tai pre-eklampsia todettiin 6,8 %:lta yli 40-vuotiaista, mikä oli lähes 40 % enemmän kuin vuotiailla. Tyypin 2 diabetesta sairasti vain 0,4 % yli 40-vuotiaista, mikä lienee aliarvio joko sairauden toteamisen tai Syntymärekisteriin kirjaamisen puutteen vuoksi. Glukoosirasituskoe, joka Käypä hoito -suosituksen mukaan tulee tehdä kaikille yli 40-vuotiaille viimeistään 24. raskausviikolla, oli epänormaali 20 %:lla ja insuliinihoito aloitettiin 5 %:lle yli 40-vuotiaista odottavista äideistä. Raskausdiabeteksen esiintyvyys oli lähes kolminkertainen vuotiaiden vastaaviin lukuihin nähden. Diagnoosin ja hoidon viivästyminen ovat tavallisia ongelmia, ja hyvään hoitotasapainoon päästään raskauden kannalta liian myöhään. TAULUKKO 1. Yhteenveto yli 40-vuotiaan naisen raskaushäiriöiden esiintyvyydestä ja riskisuhteesta verrattuna vuotiaisiin. Tiedot koottu kirjallisuusluettelon tutkimuksista. Raskauskomplikaatio Esiintyvyys, % Riskisuhde Raskaudenaikainen verenpaineen nousu 1,8 4,6 1,4 6,4 Pre-eklampsia 2,4 5,4 1,3 1,8 Raskausdiabetes 7,3 12,5 3,4 4,0 Istukan ennenaikainen irtoaminen 0,4 1,6 1,8 2,3 Etinen istukka 0,2 1,9 2,8 4,6 Ennenaikainen synnytys 7,4 14,1 1,4 1,7 Pienipainoisuus 3,8 8,0 1,9 1,6 Perinataalikuolleisuus 0,8 1,4 1,4 1,7 Äitiyskuolleisuus 13 22/ Iän vaikutus synnytykseen Fyysinen suorituskyky on parhaimmillaan 25 vuoden iässä. Useimmissa tutkimuksissa todetaan, että synnytyksen käynnistäminen, operatiiviset alatiesynnytykset ja sektiot ovat tavallista yleisempiä iäkkäillä synnyttäjillä. Syiksi mainitaan pitkittyneet synnytykset, virhetarjonnat, myoomat ja aikaisemmat kohtuleikkaukset, mutta myös synnytyksiä hoitavien lääkärien asenteet iäkkäitä synnyttäjiä kohtaan. Irlantilaisessa tutkimuksessa selvitettiin iän vaikutusta synnytyksen kulkuun kaikilla ensisynnyttäjillä täysiaikaisissa yksisikiöisissä raskauksissa, joissa synnytys käynnistyi spontaanisti (13). Dublinilaisessa tutkimussairaalassa kaikkia synnyttäjiä hoidetaan iästä riippumatta saman protokollan mukaan. Kaikki tutkittavat tekijät (oksitosiinin tarve, pitkittynyt synnytys, alatieoperaatiot ja kiireelliset sektiot) lisääntyivät iän myötä merkitsevästi. Synnytyksen pysähtymisen takia tehdyt sektiot olivat yli 35-vuotiailla synnyttäjillä yli kolme kertaa yleisempiä kuin alle 20-vuotiailla. Huomattavaa oli kuitenkin, että yli 35-vuotiaidenkin synnytyksistä vain noin 10 % johti sektioon ja että valtaosassa huonosti etenevistä synnytyksistä oksitosiinin käyttö korjasi tilanteen myös iäkkäämmillä naisilla. Anglosaksiseen hoitokulttuuriin sopien imukupin tai pihtien käyttö synnytyksissä oli tavallista kaikissa ikäryhmissä (18 % kaikki, 8 % alle 20-vuo - tiaat ja 25 % yli 35-vuotiaat synnyttäjät). Iän vaikutus perinataali - kuolleisuuteen Perinataalikuolleisuus on 20 viime vuoden aikana pienentynyt kaikissa länsimaissa mer- Suomen Lääkärilehti 39/2010 vsk

4 Heikentynyt hedelmällisyys, keskenmenot ja kromosomihäiriöt ovat ikään liittyviä biologisia tosiasioita. KUVIO 3. Perinataalikuolleisuus tuhatta synnytystä kohden ja äidin iän mukaan. Lähde: Syntymärekisteri 1/1 000 vastasyntynyttä kittävästi. Suomessa perinataalikuolleisuus (4,9 lasta / tuhat vastasyntynyttä v. 2008) on maailman pienimpiä, kuten muissakin Pohjoismaissa (2). Kuolleena syntyneiden osuus on kaksi kolmasosaa perinataalikuolleisuudesta ja on meillä pienentynyt samassa suhteessa kuin kokonaiskuolleisuus. Yli 40-vuotiaiden äitien raskauksiin liittyvä perinataalikuolleisuus (8,3 / vastasyntynyttä) on Suomessa yhä lähes kaksinkertainen vuotiaiden raskauksiin nähden (4,2 / vastasyntynyttä) (kuvio 3). Kirjallisuudessa se on ollut vähintään kaksinkertainen verrattuna vuotiaiden (10) tai alle 35-vuotiaiden synnyttäjien lukuihin (11). Perussairaudet ja raskauskomplikaatiot lisäsivät riskiä molemmissa tutkimuksissa, mutta niiden vakioinnin jälkeenkin ikä säilyi perinataalikuoleman itsenäisenä riskitekijänä. Iän vaikutuksesta sikiökuoleman riskiin on lukuisia tutkimuksia. Ikä lisäsi riskiä selvästi kaikissa tutkimuksissa, vaikka kuolleena syntyneiden määritelmät vaihtelevat lainsäädännöstä riippuen. Yhdysvaltalaisessa rekisteritutkimuksessa selvitettiin äidin iän ja raskauden keston vaikutusta sikiökuoleman riskiin (14). Mukaan otettiin 5 miljoonaa yksisikiöistä raskautta, joissa sikiöllä ei ollut todettua synnynnäistä kehityshäiriötä ja raskauden kesto oli yli 20 viikkoa. Sikiökuoleman riski 41. raskausviikkoon mennessä oli koko aineistossa 6,5/1 000 vastasyntynyttä. Yli 40-vuotiailla naisilla (aineistossa 2,2 %) riski oli 12,8/ Ikäryhmä Suurin riski ajoittui loppuraskauteen, ja riski alkoi iäkkäillä äideillä lisääntyä aikaisemmilla raskausviikoilla. Yli 40-vuotiailla sikiökuoleman riski oli jo 39. raskausviikolla sama kuin vuotiailla 41. raskausviikolla. Osaksi tätä ikään liittyvää suurentunutta riskiä selittävät perussairaudet, raskauskomplikaatiot, lihavuus, ensisynnyttäjyys ja monisikiöiset raskaudet, mutta ikä säilyy itsenäisenä riskitekijänä, vaikka ne vakioitaisiin. Valtaosa loppuraskauden sikiökuolemista on selittämättömiä, eikä niitä kyetä ennustamaan. Ei kuitenkaan ole mitään näyttöä eri hoitovaihtoehtojen, kuten loppuraskauden aikaistetun tarkistuskäynnin ja synnytykseen käynnistämisen, hyödystä tai haitoista (15). Iän vaikutus äitiyskuolleisuuteen Raskauteen, synnytykseen tai niiden hoitoon liittyvät kuolemat ovat harvinaisia. Suomessa on viime vuosikymmeninä tilastoitu 1 7 äitiyskuolemaa vuodessa (16). Tavallisimmat äitiyskuoleman syyt ovat tromboemboliat ja synnytyksen jälkeinen verenvuoto. Elävänä syntyneiden lasten määrään suhteutettuna kuoleman riski on pienin vuotiaiden synnyttäjien ikäryhmässä, johon nähden vuotiaiden riski on lähes kolminkertainen ja vuotiaiden jo kaksitoistakertainen. Koska ikä on itsenäinen riskitekijä sekä tromboembolisten komplikaatioiden että synnytyksen jälkeisten verenvuotojen taustalla, on äitiyskuolemien yleistyminen mahdollista synnyttäjien ikääntyessä. Suomessa tätä ei ole vielä havaittu, mutta esimerkiksi Britanniasta on raportoitu äitiyskuolemien hieman yleistyneen 10 viime vuoden aikana nimenomaan em. syistä (17). Aikaisempien raskauksien vaikutus Yhdysvaltalaisessa rekisteritutkimuksessa selvitettiin iän ja synnyttäneisyyden vaikutusta raskauden kulkuun yli 40-vuotiailla naisilla, joista ensisynnyttäjiä oli 20 % (18). Lähes kaikki raskauskomplikaatiot (asfyksia, alipainoisuus, tarjontavirheet, keisarileikkaukset ja operatiiviset alatiesynnytykset) lisääntyivät iäkkäillä ensisynnyttäjillä verrattuna samanikäisiin uudelleensynnyttäjiin ja vertailuryhmään (20 29-vuotiaat). Pre-eklampsiaa esiintyi yli 40-vuotiailla 60 % enemmän kuin nuoremmilla ensisynnyttäjillä ja samanikäisiin uudel Suomen Lääkärilehti 39/2010 vsk 65

5 TIETEESSÄ leensynnyttäjiin verrattuna kaksinkertaisesti. Raskausdiabetesta esiintyi sekä ensi- että uudelleensynnyttäjillä neljä kertaa useammin kuin nuoremmilla. Tämä sopii ajatukseen, että ensisynnyttäjyyden sijaan ikä on raskausdiabeteksen merkittävä riskitekijä. Ikä ja monisynnyttäjyys ovat myös tunnettuja etisen istukan riskitekijöitä. Tutkimus vahvisti tämän, mutta myös iäkkäillä ensisynnyttäjillä riski kasvoi kymmenkertaiseksi vertailuryhmään nähden, mitä kirjoittajat eivät osanneet selittää. Sikiöiden lukumäärän vaikutus Monisikiöisten synnytysten osuus kaikista synnytyksistä alkoi kasvaa hedelmällisyyshoitojen yleistyessä 1980-luvun lopussa. Suomessa monisikiöisten synnytysten osuus suureni vuodesta 1987 (1,1 %) vuoteen 1998 asti (1,7 %) (2). Vuonna 2008 monisikiöisiä synnytyksiä oli 1,5 %. Kolmossynnytyksiä on viime vuosina ollut noin 10, kun enimmillään 1990-luvulla niitä oli yli 30 vuodessa. Yli 40-vuotiaiden naisten synnytyksistä on 2000-luvulla ollut kaksossynnytyksiä keskimäärin 1,8 %, ja kolmosia tämän ikäryhmän naisille on syntynyt vuodessa 0 2. Monisikiöisten synnytysten väheneminen liittyy koeputkihedelmöityshoidoissa siirrettävien alkioiden lukumäärän rajoittamiseen yleensä yhteen. Suomi on ollut tässä asiassa edelläkävijä koko maailmassa. Sikiöiden lukumäärä on äidin iästä riippumatta tärkein raskauden ennusteeseen vaikuttava tekijä. Raskauskomplikaatioiden (pre-eklampsia, raskausdiabetes, synnytykseen liittyvät massiiviset verenvuodot ja keisarileikkaukset), ennenaikaisuuden, pienipainoisuuden ja perinataalikuolleisuuden riskit ovat monisikiöisissä raskauksissa moninkertaiset yksisikiöisiin raskauksiin verrattuna. Yhdysvaltalaisessa laajassa rekisteritutkimuksessa selvitettiin monisikiöraskauksien ja äidin iän vaikutusta lopputulokseen (19). Mukaan otettiin 23 miljoonaa elävänä syntynyttä lasta, joista kaksosia oli yli ja kolmosia Tutkimuksessa osoitettiin, että kohonneen verenpaineen riski raskausaikana oli kaksosraskauksissa 2,5-kertainen (AOR, 95 %:n LV 2,4 2,5) ja kolmosraskauksissa 3,0-kertainen (2,9 3,2) yksisikiöisiin raskauksiin verrattuna. Ennenaikaisen synnytyksen riski ennen 29. raskausviikkoa oli vastaavasti kaksosilla 8,1-kertainen (8,0 8,2) ja kolmosilla 34-kertainen (32 36). Sikiöiden lukumäärän mukaan tarkasteltuna äidin ikä lisäsi raskaudenajan kohonneen verenpaineen ja massiivisen verenvuodon riskiä kaikissa ryhmissä, mutta yllät - täen ennenaikaisuuden ja imeväiskuolleisuuden (yhden vuoden ikään saakka) riskit näyttivät pienenevän kaksosilla ja kolmosilla äitien iän myötä. Kirjoittajat itse arvioivat tämän liittyvän näissä ryhmissä todennäköisesti koeputkihedelmöityshoidoissa käytettyihin luovutettuihin munasoluihin. Rekisterien luonteesta johtuen mukaan tulivat ainoastaan elävänä syntyneet lapset eikä hedelmällisyyshoitojen osuutta voitu ottaa huomioon tuloksia arvioitaessa. Hedelmällisyyshoitojen vaikutus Koeputkihedelmöityshoitojen osuus kaikista synnytyksistä Suomessa oli 2,0 % vuonna 2008, ja yli 40-vuotiailla osuus oli yli kaksinkertainen (5,2 %) (2). Vaikka monisikiöisten synnytysten osuus hedelmöityshoitojen yhteydessä on pienentynyt merkittävästi (27 %:sta vuonna 1993 noin 10 %:iin vuonna 2007), hedelmöityshoidot ovat yhä merkittävä monisikiöisyyden riski. Kaikista kaksosista joka viides ja yli 40-vuotiaiden äitien kaksosista melkein joka kolmas on saanut alkunsa koeputkihedelmöityshoidoista. Monisikiöisyyden lisäksi merkittävä raskauskomplikaatioita lisäävä tekijä on luovutettujen munasolujen käyttö erityisesti hoidettaessa kaikkein iäkkäimpiä naisia, joiden tulokset tavanomaisissa koeputkihedelmöityshoidoissa ovat huonot. Luovutettujen munasolujen käytöstä hedelmättömyyden hoidossa on julkaistu paljon hyviä tutkimuksia, mutta iän vaikutuksesta raskauskomplikaatioiden esiintymiseen näissä raskauksissa on vain pieniä tapausselostussarjoja (20). Niissä tuloksia sotkee monisikiöisten raskauksien ja ensisynnyttäjien suuri osuus. Pre-eklampsian riski oli % yli 45- ja 50-vuotiailla naisilla, joiden hoidossa oli käytetty luovutettuja munasoluja. Lopuksi Synnyttäjät ikääntyvät. Heikentynyt hedelmällisyys, keskenmenot ja kromosomihäiriöt ovat ikään liittyviä biologisia tosiasioita, jotka hyvin pitkälle ratkaisevat lopputuloksen. Alkuvaikeuksista selviämisen jälkeen raskauskomplikaatiot ja perinataalikuolleisuus ovat yleisem- Suomen Lääkärilehti 39/2010 vsk

6 piä iäkkäillä raskaana olevilla naisilla kuin nuoremmilla, mutta yleensä raskauden ennuste on kuitenkin hyvä. Iäkkäät synnyttäjät ovat silti heterogeeninen ryhmä naisia, joilla saattaa raskauden lopputuloksen kannalta olla paljon ikää merkittävämpiäkin riskitekijöitä. Niistä tärkein on monisikiöraskaus. Jos verenpainetautia, diabetesta ja niiden komplikaatioita tai syöpää sairastavien naisten osuus synnyttäjäväestössä kasvaa, äi - tiys huolto kuormittuu merkittävästi ja neuvoloihin ja synnytyssairaaloihin tarvitaan lisää resursseja. Lisäksi synnyttäjäväestön ikääntymisen pitkäaikaiset terveydelliset, sosiaaliset ja yhteiskunnalliset vaikutukset nähdään vasta vuosien tai vuosikymmenien kuluttua. Oikeaa synnytysikää on mahdotonta määrittää, eikä se olekaan lääkäreiden tehtävä. Naisten ja yhteiskunnan tulee kuitenkin olla tietoisia synnytysten myöhemmäksi siirtämisen seurauksista, ja tämän tiedon jakaminen on lääkärien tehtävä. Avoterveydenhuollon lääkärien kannattaakin ottaa tämä asia esille kaikkien yli 30-vuotiaiden naisten raskaudenehkäisyyn liittyvien käyntien yhteydessä. Lisäksi raskautta suunnittelevien iäkkäiden naisten riskit tulisi tunnistaa ja hoitaa ajoissa kuntoon komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Iäkkäiden synnyttäjien hoidon tulee perustua yhtä lailla näyttöön eikä asenteisiin kuten nuorempienkin. Näiden hoitokäytäntöjen kehittäminen on erityisesti äitiyshuollossa toimivien lääkärien tehtävä. SUSANNA SAINIO M.D., Ph.D., Specialist in Obstetrics, Gynaecology and Perinatology HUS, Department of Obstetrics and Gynaecology REIJA KLEMETTI ELINA HEMMINKI MIKA GISSLER ENGLISH SUMMARY Pregnancy at age 40 and older During the last decades an increasing number of women in the industrialised world have chosen to delay child-bearing. From 1970 to 2007 the proportion of women delivering at the age of 40 years or older in Finland increased from 1.3% to 4.0% of all deliveries. During the same period the proportion of primiparous women among these older mothers rose from approximately 12% to 20%. The effect of maternal ageing on decreasing fertility, increasing rates of miscarriages and the risk of chromosomal abnormalities is well known. A higher percentage of maternal complications including chronic hypertension, pregnancy-induced hypertension, pre-eclampsia, gestational diabetes, placental abruption and placenta previa has been reported in mothers of 40 years and over. Maternal age was an independent risk factor even after correcting for race, parity, pre-existing medical condition, social status and smoking. Perinatal mortality, intrauterine foetal death and neonatal death increase twofold with maternal age over 40 years compared to mothers aged 25 to 29 years. The peak risk period of stillbirth is 37 to 41 weeks and primiparous women have a higher risk. The risk of stillbirth in women of 40 years or over at 39 weeks is comparable with the risk of women aged 25 to 29 years at 41 weeks. Unfortunately most of these cases are unexplained foetal deaths leaving little chance of intervention. The risk of maternal death also increases with age. Fortunately the absolute risk is still very small but the increasing burden of these problems to healthcare is inevitable. Definition of the right time for childbirth is impossible, but women and society need to be aware of the risks of postponing pregnancies Suomen Lääkärilehti 39/2010 vsk 65