Eksote kuntoutuksen uudistajana

Transkriptio

1 Toimijuuden ja osallisuuden tukeminen Lapin yliopisto Eksote kuntoutuksen uudistajana Markku Hupli, kuntoutusjohtaja, fysiatrian ylilääkäri, LT, MQ, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyys

2 Sidonnaisuudet Hyvinvointi ja liikuntakeskus TreeniX Oy Lappeenrannassa Perheyritys, 50 % perheellä Hupli, oma omistusosuus 10 %

3 Asukastiheys 2011 Asukkaita/maa-km² 14,1 5,9 9,6 7,0 10,9 6,8 183,7 14,1 50,3 Imatra 183,7 Lappeenranta 50,3 Lemi 14,1 Taipalsaari 14,1 Rautjärvi 10,9 Parikkala 9,6 Savitaipale 7,0 Luumäki 6,8 Ruokolahti 5,9 Koko maa 17,8

4 Kustannusindeksi Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integraatio hidastaa kustannusten kasvua Eksoten ja Manner-Suomen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asukaskohtaisen kustannusten* muutos (2006=100) Eksote Manner-Suomi Eksoten perustamisen jälkeen 2009 terveydenhuollon kustannusten kasvu on tasaantunut, kun Manner- Suomessa kasvu on jatkunut lähes 5 % vuosivauhtia Taustalla monen tason synergiat: Synergiat terveyspalveluiden hallinnossa Resurssien joustava käyttö yli kuntarajojen ESH:n ja PTH:n työnjaon määrittäminen uudelleen *Sisätlää: ESH-kustannus per asukas, PTH-avo kustannus per asukas sekä suun terveydenhuolto per asukas. Lähde: Tilastokeskus.

5 Kuntien kantokykylaskelma ja alijäämien sekä investoinnin kattaminen milj. EUR Suunnitelma: Kertyneiden alijäämien kattaminen 8,6 milj. eur vuosittain Toteutuneen mukaan: 7,2 milj. eur/vuosi Suunnitelma: Kertynyt alijäämä vuoden 2013 lopussa yhteensä 42,8 milj. eur Toteutunut: 36,2 milj. eur , , , , TP2010 TP2011 TP2012 E2013 TA Jäsenkuntatuotot Kattamaton osuus, alijäämä Nettotoimintamenot

6 Terveyskeskussairaaloiden tilat yleensä Suomessa: Tilaan on sovitettu kolme vuodetta ja vuodelepo on maksimoitu eliminoimalla liikkumis- ja kuntoutustila, myös terapeuteilta ja hoitajilta

7 Kuntouttava työote? Missä se on? Vuodelepo on maksimoitu - vuoderuokailua myös rollaattorin käyttäjille USA:ssa suunnitellaan ikä-ihmisten sairaalaruokailu niin, että kaikki liikkumaan kykenevät kävelevät vähintään 3000 askelta aterioille kulkiessaan. Maakunnallinen sote-integraatio Etelä-Karjalassa mahdollistaa meillä yhteisen muutoksen niin tahtoessamme

8 Strategia

9 Pitkäaikainen ympärivuorokautinen hoito

10 Henkilöstötyövuosien ja pitkäaikaisvuodepaikkojen vähennys Eksotessa HTV 183 Vuodepaikat 352

11 Kuntoutuksen alueellinen organisaatio Kuntoutus 1. Akuuttisairaala 2. Elektiivinen sairaala/ Osaamiskeskukset 3. Kuntoutusosasto Yleislääketiede 4. Lähipalvelut Avopalvelut Perhepalvelut Työterveys Vammaispalvelut Vanhusten palvelut Geriatria Kuntoutus akuuttivaiheessa Kuntoutus akuuttivaiheessa Fysiatria Neurologia Kuntoutus lähipalveluissa Mirelenterveysja päihdepalvelut Typ jne. Kotikuntoutus Sijoituspäätös 1 kk kotikuntoutuksen jälkeen koti Erilaisia asumispalveluja Kotikuntoutus

12 Eksote (2014) Toimitusjohtaja Perhe- ja sosiaalipalvelut Terveys- ja vanhusten palvelut Kuntoutus Strategiset tukipalvelut Prosessit Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Palvelutarpeen arviointi Kuntoutus ja kotiutus Asumispalvelujen ostot ja hankintojen tuki

13 Kuntoutus hallinto Fysiatrian poliklinikka, kehitysvammapoliklinikka SYV-poliklinikka, vaikeavammaispoliklinikka Kotihoidon ylilääkäri Armilan Kuntoutuskeskus Johtaja Jouko Saramies Terapiapalvelut Palvelupäällikkö Titta Karppinen Työ- ja toimintakyvyn osaamiskeskus Johtaja Tuomas Yliruka Kuntoutusyksikkö Osasto 1 ESH Fysioterapia Asiantuntijapalvelut Osasto 2 = hallinnollinen tila Vaativa kuntoutus Osasto 3 (Minna Linna) Palliatiivisen hoidon yksikkö (palliatiivinen pkl ) saattohoito-osasto) Osasto 4 Ylil. Eero Vuorinen Yle ja kuntoutus osasto 5 PTH Fysioterapia Jatko- ja kotikuntoutuksen fysioterapia Toimintaterapia Työvoiman palvelukeskus Kuntoutuspoliklinikka Ylilääkäri Satu Luoto Apuväline- ja toimintakykykeskus Psykogeriatrinen kuntoutus osasto 6 Geriatriylilääkäri Marja- Riitta Jaakkola

14 Kuntoutus vastuualue 2015 Henkilöstö 248 HTV (2014 = 233 HTV) + 15 HTV Kotikuntoutukseen 6 ft ja 6 tt, 3 HTV siirtyivät Teot-yksiköstä (Perhe- ja sosiaalipalvelut) Kuntoutukseen/TYP:iin. Budjetti 22,4 M (2014 = n. 22 M ) 14

15 Kuntoutuksen kehityssuunnat Eksotessa Armilan Kuntoutus- keskus Tutkimus-toiminta Kotikuntoutus Kuntoutus Työikäisten kuntoutus Matalan kynnyksen palvelut ja Sähköinen asiointi Mhu

16 Kuntoutuksen tavoitteet Enemmän toimintakykyä kuntoutujalle (Eksote = Toimintakykyisenä kotona) Armilan kuntoutuskeskuksesta (entinen Lappeenrannan kaupungin sairaala) Suomen paras jatkuvan kehittämisen menetelmän (lean management) avulla työstetty julkinen kuntoutussairaala (2016): MUUTETTAVA! Kaikilla kuntoutuksen parissa työskentelevillä on 2 työtä, oma työ ja oman työn kehittäminen, Espoon ja Jönköpingin Qulturumin malli) MHu

17 TAVOITE: Alueellisesti koordinoitu kuntoutus - tärkein laitosjaksojen lyhentäjä, tärkeä myös kotona asumisen tukena, takaamassa laitoshoidon purun onnistumisen (Todennäköisesti suurin osa potilaista voidaan kuntouttaa kotona tuettuna selviytyviksi (esim. Göteborgissa 80 %) Koti 7 30 vrk Tehostettu palveluasunto ESH arviointi kuntoutus kotiutus Palveluasunto YLE-os Koti Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa jo akuutissa hoidossa ja lopullinen sijoitus tehdään vasta kuntoutusjakson, joka jatkuu vielä kotona, tulosten perusteella - Nykyinen Suomen terveydenhoitojärjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN kuntoutusta, koska jatkohoito on tähdätty sairauksista toipumiseen, ei kuntoutukseen Modifioitu Erkki Vauramon diasta

18 Armilan kuntoutuskeskuksen seurattavat mittarit Visio 2015 = Enemmän toimintakykyä kuntoutujalle

19 Asiakaslähtöiset palvelut ja prosessit Kuntoutujalle taataan keskimäärin 6h toimintakykyä edistävää toimintaa päivässä (7 vrk/viikko) Osasto 4:n saattohoidettavalle potilaalle taataan 5h, 30 min vieriaikaa/vrk Kuntoutumissuunnitelma on tehty 3 arkipäivän kuluessa saapumisesta, tavoite 80 % Kuntoutuja kotiutuu ennen kello 10.00, tavoite 50 % FIM (kognitio + motorinen) paranee keskimäärin 10 %, tavoite 80 %:lla kuntoutujia Kuntoutuja on kotona 4 kk kuluttua kotiutumisesta, tavoite 95 %

20 Talous ja tuloksellisuus Kuntoutuja ei ole tarvinnut sairaala- tai päivystyspalveluja 1 kk aikana kotiutumisestaan, tavoite 95 % Hoitojaksojen määrä lisääntyy (tavoite 2018 = 800 hoitojaksoa enemmän kuin 2014) Kuntoutujan kokonaiskustannukset Eksotessa pienenevät, tavoite 1 M /v

21 Ihmiset ja osaaminen 50 toiminnan parannusta/tiimi/vuosi Jokainen osallistuu koulutukseen vähintään 3 pv/v Sairauspoissaolot keskimäärin <10 vrk (nyt 10 vrk, vähentyneet 4 vrk vuodesta 2013) Työtyytyväisyys > 4,0 (nyt 3,41)

22 Prosessi Kuntoutujan joutuminen mihin tahansa sairaalaan 1 kk kuluessa, alle 10 % Kotona olevien kuntoutujien määrä 4 kk kuluttua, tavoite 80 % Jos kuntoutusaika toteutuisi optimaalisesti, pystyisi Armila hoitamaan 800 potilasta enemmän vuodessa TAVOITE 2018!

23 Tuloksia

24 Osastoille palanneiden osuus 1 kk kuluttua kotiutuksesta 2013, Ka = 13,4 % 2014, Ka = 12,9 %

25 Päivystyspoliklinikalle palanneet 2014 (kuukauden sisällä)

26

27 14 Hoitojaksot / hoitopaikka, kumulatiivinen

28 Ennen klo 10 kotiutuneet

29 Kuntoutuksen vaikuttavuus

30 Kuntoutujat: kumulatiiviset kustannukset Eksotelle : : , ero 1,33M 2014: , ero 1,44M : 2,77M

31 Kuntoutusprosessit ja tavoitteet Ikäihmiset: Maksimoida aika kotona asumiselle Lapset ja nuoret: Maksimoida itsenäisesti pärjäävien aikuisten määrä Työikäiset: Maksimoida työkuntoisten määrä Vaikeavammaiset: Maksimoida vaikeavammaisten toimintakyky Eräs tapa tukea näitä tavoitteita on kotikuntoutus

32 Sairaala Palveluasuminen Koti Boråsin kotikuntoutusmalli Kotiavun piirissä vai Ei? Aloitus Täällä asuu Matti tai Maija Päätös Arvio 2-3 Kuukauden jälkeen Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin yhteinen kotikäynti Toimintakyvyn arviointi Kotikuntoutuksen suunnitelma Interventio Ajallisesti rajattu harjoittelujakso Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin harjoittelu ja harjoitteet Kotiympäristön arviointi ja tarvittavien muutosten tekeminen Omaisten ja kotihoidon henkilöstön neuvonta Uusi suunnitelma tarvittaessa Kotikuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta Toimintakyvyn ja toimintojen arviointi Tiimityö Kuntoutujan tavoite ohjaa kuntoutusta Aktivoiva kuntoutus

33 Boråsin malli Asukaspohja Boråsissa on Kotikuntoutustiimejä (fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutusavustaja) alueella 26 1 / 3850 asukasta Eksotelle riittää ( asukasta ilman Imatraa) 13 kotikuntoutusparia (1 / 8000 asukasta) = 26 HTV Imatran kanssa 16 (edelleen 1 / 8000 asukasta)? 2015 saamme 12 uutta toiminta- ja fysioterapeuttia, yhteensä 6 uutta (3 ft ja 3 tt), toiset 6 (3 ft ja 3 tt)

34 TEHOSTETTU MONIAMMATILLINEN KOTIKUNTOUTUS Suunnattu ensisijaisesti toimintakykynsä äkillisesti menettäneille asiakkaille / kotiutuville jotka hyötyvät nousujohteisesta, moniammatillisesta kuntoutuksesta. Tavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn parantuminen siten, että hän kuntoutuu vähintään toimintakyvyn laskua edeltävälle tasolle. Avun tarvetta on tavoitteena kuntoutuksella reilusti vähentää / päästä kokonaan irti. Moniammatillinen tiimi toteuttaa. Yhteys TEHOKOON! TEHOKO informoi kotihoitoa ja kotihoidon fysioterapiaa tarvittaessa. Lyhenteet: Vh = vastuuhoitaja Vh H= hoitaja Ft = fysioterapeutti Tt Ft Tt = toimintaterapeutti Kl = kuntouttava lähihoitaja Kuntoutuja KL Muu H

35 Voiko myös yksityissektori meitä auttaa tässä asiassa? Rahaa ei tähän kotikuntoutustoiminnan ostoon Eksotella juurikaan ole. Toisaalta yksityisiä toimintaterapeutteja ei maakunnassamme ole kuin muutama, fysioterapiayrityksiä lukuisia. Yksityissektorin apu

36 KauKoIkä hanke (ent. Kela-hanke) = Eksoten tutkimushanke, jota Kela tukee 1,56 M :lla Akuutin sairaalahoidon jälkeen toteutetun kotikuntoutuksen yhteys ikääntyneen lonkkamurtuma- tai HRO-potilaan palvelutarpeeseen ja toimintakykyyn

37 Hankkeen tavoite ja kesto Tutkimuksen tavoitteena on selvittää vuoden kestävän kotona toteutettavan fysioterapian vaikuttavuutta sairaalahoidosta kotiutuvien lonkkamurtuma ja HRO-potilaiden sekä muualta Eksoten piiristä tulevien HRO-potilaiden toimintakykyyn, elämänlaatuun, asumismuotoon ja sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön Kesto

38 Tutkimushenkilöt Tutkimusjoukon muodostavat ne Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin alueella asuvat henkilöt (n=600), 1. jotka ovat olleet hoidossa lonkkamurtuman takia keskussairaalassa ja/tai jotka ovat olleet hoidossa HRO:n takia Eksoten päivystyksessä, Novalla ja/tai akuuttisairaalassa ja joiden jatkokuntoutus toteutetaan Armilan kuntoutuskeskuksessa ja he ovat kotiutumassa sairauden jälkeen. 2. joilla on muualla Eksoten toiminnan piirissä, kuten esimerkiksi vastaanotoilla, Keskitetyn palvelutarpeen arvioinnissa, Iso Apu palvelukeskuksessa tai kotisairaanhoidossa todettu esi-hro tai HRO 3. Lisäksi tutkittavien samassa taloudessa asuva omainen/läheinen

39 Tutkimuksen mukaanottokriteerit ikä 65 vuotta kyky liikkua sisätiloissa itsenäisesti apuvälineen avulla tai ilman sitä ennen akuuttisairaanhoitoa / ennen tutkimukseen tuloa kyky tulla toimeen suomen kielellä jos kyseessä on lonkkamurtuma, se on järjestyksessään ensimmäinen ja murtuma hoidetaan leikkauksella ei vakavia neurologisia tai sydän- ja verenkiertosairauksia ei keskivaikeaa tai vaikeaa muistisairautta (MMSE oltava vähintään 17 pistettä ja testitulos ei saa olla 6 kk vanhempi) täyttää HRO-kriteerit [seulotaan FRAIL-kysymyssarjalla (Abellan van Kan ym. 2008, Morley ym. 2012)] nykyinen toimintakyky ja kotiympäristö mahdollistavat kotiutumisen, mutta henkilöllä on lisääntynyt riski joutua akuuttisairaalahoitoon tai tehostettuun palveluasumiseen tai henkilön kyky selviytyä kotona on muuten uhattuna

40 Ikääntyneiden hauraus-raihnausoireyhtymän (HRO) seulonta Eksote-FRAIL-seulontakysely 1. Kuinka suuren osan ajasta edeltävinä neljänä viikkona tunsitte olonne väsyneeksi? 2. Onko Teillä vaikeuksia nousta 10 porrasaskelmaa ilman apuvälineitä välillä pysähtymättä ja kaiteeseen tukematta? 3. Onko Teillä vaikeuksia kävellä vähintään 300 metriä ilman apuvälineitä? 4. Onko lääkäri koskaan kertonut Teille, että sairastatte seuraavia sairauksia: verenpainetauti, sydäninfarkti (sydänkohtaus), rasitukseen liittyvä angina pectoris tyyppinen rintakipu, sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus, diabetes, nivelrikko ( kuluma ), astma tai muut pitkäaikaiset keuhkosairaudet, syöpä (pois lukien hyvänlaatuiset ihokasvaimet), munuaissairaus 5. Oletteko laihtunut viime vuoden aikana tahattomasti vähintään 5 % (ettekä ole laihduttanut)?

41 Tutkimuksen poissulkukriteerit on pitkäaikaisessa laitoshoidossa keskivaikea tai vaikea muistihäiriö (MMSE alle 17 p.) vaikea neurologinen sairaus tai vaikea sydän- ja verenkiertosairaus tai vaikea mielenterveysongelma (vakava depressio tai psykoosi) muu vakava terminaalinen sairaus esim. syöpä

42 Tutkittavien rekrytointi ja tutkimusaineiston kertyminen Eksoten alueella kotona asuva 65-vuotias tai vanhempi henkilö n= 600 Päivystys tai Nova (nopean vasteen osasto) Diagnosoidaan leikkausta vaativa osteoporoottinen lonkkamurtuma tai HRO Avovastaanotot, Keskitetty palveluntarpeen arviointi, Iso Apu palvelukeskus, kotisairaanhoito, kotipalvelu Todetaan esi-hro tai HRO Kotiutuminen Etelä-Karjalan keskussairaala Armilan kuntoutuskeskus Pysyvä laitoshoito Kotiutuminen Kotona asuva Satunnaistaminen Tehostetun kotikuntoutuksen ryhmä 150 lonkkamurtuma ja 150 HRO potilasta Tavanomaisen hoidon ryhmä 150 lonkkamurtumapotilasta ja 150 HRO potilasta

43 Tutkimusinterventio Tehostetun kotikuntoutuksen ryhmä N= lonkkamurtuma ja 150 HRO (tai esi-hro) potilasta Fysioterapiaa vuoden ajan (n. 104 kertaa), kaksi kertaa/vko, 60 min kerrallaan Progressiivista, sisältö määritelty (lihasvoima, liikkuvuus, tasapaino, toiminnalliset harjoitteet sekä ravitsemus- ja liikuntaneuvonta) Vaatii vahvaa sitoutumista Taustalla kulkee Eksoten tavanomainen hoito ja kuntoutus

44 Verrokki- eli tavanomaisen hoidon ryhmä N= lonkkamurtuma ja 150 HRO (tai esi-hro) potilasta Normaali / tavanomainen Eksoten toteuttama hoito ja kuntoutus, mitä se sitten lieneekään

45 Kustannukset ja rahoitussuunnitelma Tutkimuksen potilaat tulevat normaaliin sairaalahoitoon ja hoitokustannukset kuuluvat Eksoten normaaliin talousarvioon Tavanomaisen kotikuntoutuksen hoitaa Eksote (300 asiakasta) Kelalta haettiin rahoitusta ostetun kuntoutuksen rahoittamisesta (300 asiakasta, saatiin 50 %) Tutkimuksen näytönasteen saamisen osalta: VTT laskenut, että tarvitsemme tässä tutkimuksessa näytön saamiseksi lonkkamurtumapotilasta ja saman verran HRO-potilaita (Mark van Gils / VTT)

46 Hankkeen kustannukset ja rahoitus Kustannusarvio yht. 4,3 M Rahoittajat KELA Rahoitussopimus allekirjoitettu sopimuskausi maksetaan kotona toteutettavan fysioterapian toteutuneista käyntikerroista puolet, max enintään 600 kuntoutujaa Sopimusehdot (mm. aineiston käyttöoikeudet ) Eksote rahoitusosuus 2,7 M, josta suurin osa toteutuu normaalina omana toimintona

47 Kustannusvaikutukset Arvioidut kustannusvaikutukset, jos hankkeen avulla voidaan pidentää 150 asiakkaan (puolet interventioryhmästä) asumista kotona kotiavun turvin 6 kk, on tämän säästövaikutus 2,1 miljoonaa euroa. Jos ikäihminen selviää vähäisellä kotiavulla tai kokonaan ilman kotiapua kuntoutuksen jälkeen 6 kk, on säästövaikutus noin 4 miljoonaa euroa. Mikäli kotona asuminen pitenee 12 kk, vaikutukset kaksinkertaistuvat

48 Muuta?

49 Uutta: Ajanvaraus fysioterapiaan Fysioterapian keskitetty ajanvaraus Fysioterapian keskitetty palvelu- ja ajanvaraus numero on , ma - pe klo 8:00-15:00 Fysioterapian Netti-ajanvaraus Ilman lääkärin lähetettä voi hakeutua fysioterapeutin ohjaukseen ja neuvontaan Hyvis.fi portaalin kautta Jos olet saanut lähetteen lääkäriltä fysioterapiaan ja/tai ilman lähetettä tarvitset fysioterapeutin arviota ja ohjausta tules- tai muuhun liikkumiseen tai fyysisen toimintakykyyn liittyvään vaivaan. Voit hakea omahoito-ohjeita fysioterapeutilta, joilla parannat esim. lihasvoimaa, liikkuvuutta ja fyysistä toimintakykyäsi

50 TYP/ Kuntoutuspoliklinikka päivää etuutta saaneiden joukossa Typin moniammatillinen kartoitus yhdessä Kuntoutustutkimuspoliklinikan toimenpiteiden kanssa (esim. työfysioterapeutin tai psykologin tutkimukset). Yli 1000 päivää työttömyysetuutta saaneet, moniammatilliset selvitykset Teot-yksikössä ml psykiatrin konsultaatio tarvittaessa. Somaattisten sairauksien osalta yhteistyö Kuntoutuspoliklinikan kanssa.

51 Työttömyyden perusteella työmarkkinatukea saaneet 4/2014 Eksoten alueella Kunnat Lappeenranta Lemi Luumäki Parikkala Rautjärvi Ruokolahti Savitaipale Taipalsaari

52 Työelämäosallisuus Eksote Työttömyyden kesto Työmarkkinatuen saajat työttömyyden perustella 4/2014 Ensisijainen vastuutaho Työmarkkinatuen laskennallinen kuntaosuus milj % % Kunnat ja kuntakokeilu Työvoiman palvelukeskus/kun.pkl Eksote TEOT palvelu/eksote Arvioidut kustannukset Eksoten tasolla n. 8 milj. /vuosi. Valtionosuus työmarkkinatukiuudistuksesta 2015 ohjautuu kunnille.

53 Kuntoutuksen järjestäminen Eksotessa Kuntoutuksen vastuualue keskittyy 2015 kotikuntoutuksen vahvistamiseen, jolla turvataan laitosvaltaisen palvelurakenteen muuttamista enemmän kotona asumisen suuntaan Kotikuntoutus Eksotessa tarkoittaa kuntoutujan toimintakyvyn tukemista arjen ympäristössä Kuntoutuksen tehoyksikkö yhdessä Tehosan sairaanhoitajien kanssa tukevat kotiutumista (Ruotsin malli). Kuntoutus käynnisti alkaen yhdessä Kelan, Jyväskylän, Helsingin ja Itä- Suomen yliopiston kanssa lonkkamurtuma ja HRO (hauraus-raihnaus-oireyhtymä) potilaiden tehostetun kotikuntoutus- tutkimushankkeen, johon olemme saaneet Kelalta ostopalvelujen hankkimista varten Hanke toteutetaan seuraavan 3 vuoden aikana. Tutkimukseen osallistuu koko Eksoten alueelta 600 tutkittavaa, jotka randomoidaan 2 ryhmään: tehostettu kotikuntoutus ja Eksoten tavanomainen kuntoutus Tutkimukselle on saatu lupa HUS koordinoivalta eettiseltä toimikunnalta Työttömyysetuutta päivää saaneiden joukossa Typin moniammatillinen kartoitus yhdessä Kuntoutustutkimuspoliklinikan toimenpiteiden kanssa (esim. työfysioterapeutin tai psykologin tutkimukset) Kuntoutuspoliklinikalle maanantaisin ilman lähetettä Tules-vastaanotot laajennetaan kaikkiin hyvinvointiasemiin ja -keskuksiin Fysioterapeutin neuvontakäynnille ilman lääkärin lähetettä Netti-ajanvarauksen avulla

54 Kiitos Eksote Kuntoutus vastuualue