KOTIKUNTOUTUS EKSOTESSA

Transkriptio

1 KOTIKUNTOUTUS EKSOTESSA Kuntoutus ikääntyneen tukena palvelupolun joka vaiheessa Riikka Lehmus

2 Kotiin tuotettavat palvelut ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

3 COSTS, PRODUCTIVITY AND AGEING Normal aging specific prognosis and costs Effective home rehabilitation and other early interventions ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

4 ARVOKENTÄT Working Life Aging Fall ill/ get hurt VALUE Recover to back normal Fall ill/ get hurt Recover to new normal No need for other services Lower need for other services Normal disease specific prognosis VALUE Normal disease specific prognosis VALUE Normal aging specific prognosis VALUE Normal aging specific prognosis Functional capacity will return back to normal Functional capacity will remain at lower level. Permanent or occasional need for other services. Effective home rehabilitation Better wellbeing or quality of life Slower development In prognosis. Longer living at home ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

5 Palveluiden keskittämisestä hajautettuihin malleihin Panostetaan hajautettuihin palveluihin Palvelut keskitetysti sairaalassa Resurssien/osaamisen koordinointi 24/7 Kotiin vietävien palveluiden mallit Kiinteät resurssit Kustannusvaikuttavuus Joustava resurssien käyttö ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

6 2016 Kotona asumista tukevat palvelut 24/7 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

7 Palveluiden keskittämisestä hajautettuihin malleihin Moniammatillinen palvelu- ja kuntoutustarpeen arviointi Kotikuntoutus ja muut tukitoimet Varhaisen puuttumisen mallit ja liikkuvat palvelut kotiin Nopea kotiutuminen sairaalasta suoraan kotiin ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

8 Huolehditaan asiakkaan koko palvelun tarpeesta, jatko-ohjauksesta ja seurannasta. Otetaan huomioon lääkityksen, ravitsemuksen ja toimintakyvyn vaikutukset tilanteessa. ASIAKASLÄHTÖISYYS ELÄMÄN LAATUA MONIAMMATILLISET TOIMINTAMALLIT PALVELUT SAATAVILLA 24/7 TIETOJOHTAMINEN ARVOJOHTAMINEN JATKUVA PARANTAMINEN Palvelu- ja kuntoutustarpeenarvio, henkilökohtainen suunnitelma. Omaisten tuki. Toimintakykyisenä kotona. Elämäntapavalmennus, omahoito, kuntoutus. Moniammatillinen tiimityö, konsultaatiot, osaamisen hallinta. Sähköiset palvelut, etäpalvelut ja liikkuvat palvelut. Matalan kynnyksen palvelut. Yhteinen tietopohja ja läpinäkyvällä tiedolla kehittäminen, tehokkuutta ja laatua. Organisaation yhteinen strategia, visio ja arvot. Lean, omavalvonta. Asiakasnäkökulma.. Rohkeus innovoida.

9

10 Kotikuntoutusta on kehitetty Eksotessa vuodesta 2010 alkaen. Toiminta on lähtenyt käyntiin kotihoidon kuntouttavan työn ja hoitajien osaamisen kehittämisestä. Tämä on edelleen onnistumisen ja vaikuttavuuden kulmakivi. Toimintaa toteutetaan kaikissa Eksoten kunnissa. Kotikuntoutuksen kehittämisessä keskeistä on ollut resurssien rohkea siirto ja integrointi, varhaisen puuttumisen mallit ja moniammatillinen työtapa. Nyt kehityksen painopisteeksi on lisätty myös entistä nopeampi kotiuttaminen sairaalasta välttäen turhia jatkohoitopaikkoja. Jatkossa myös digitaaliset palvelut ja prosessiohjaus tukevat meitä visiomme saavuttamisessa.

11 MITÄ TARKOITTAA KÄYTÄNNÖSSÄ? JHP VS. KOTIIN Kotiin Miksi kotiin? Parempi ja nopeampi kuntoutuminen Laitostuminen minimoidaan ja vältytään sairaalakierteeltä. Ei jouduta kuntouttamaan laitostumisen haittaa pois eli kuntoutuminen nopeampaa. Riski sada infektioita pienenee. Kotihoito 4 x vuorokaudessa + yöpartio. Lisäksi TEHOSA:n tai yhden hengen liikkuvan yksikön tuki. Kotikuntoutus max. 5 x 1h viikossa fysio- ja toimintaterapiana. Kuntoutuksen henkilöstöä käytössä enemmän kentällä kuin osastoilla. Armilaan Akuutit terveydelliset syyt Kokonaisterveydentila on epäselvä Tarve laajalle geriatriselle arvioinnille. Edellisten lisäksi selkeä kuntoutuksen tarve. Osastopaikalle jatkoon Epäselvä terveydellinen tilanne, kodin asiat epäselviä. Toimintakyky niin huonona, että tarvitsee paljon avustusta pt-toiminnoissa.

12 VARHAISEN PUUTTUMISEN MALLIT Moniammatillinen kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointi Omaishoitajien ja hoidettavien varhainen tuki, valmennus (OSSI-hanke) Muistisairaiden varhaisvaiheen tuki Matalan kynnyksen vastaanottotoiminnat (Isoapu) Terveyden edistämisen yhteistyö kuntien, järjestöjen ja vapaaehtoistoimijoiden kanssa. Palveluohjaus ja nettineuvo Perehdytys, koulutus ja ohjaus (suunnitelmallista kotihoidossa) Kotikuntoutuksen tiedotus ja markkinointi (sisäinen ja ulkoinen)

13 KESKITETYN KOTIUTUKSEN MALLI Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Resurssit Kesto Tavoite Keskitetty kotiutusmalli, moniammatillinen palvelu- ja kuntoutustarpeen arviointi sekä tukijaksot. Tavoitteena on yhtenäinen palvelumalli kaikille kansalaisille. Keskittämisellä tavoitellaan vahvempaa osaamista ja prosessin seurantaa. Kaikille sairaalasta kotiutuville, kotihoitoon UUSINA asiakkaina tuleville asiakkaille. Prosessi käynnistyy lähettävän tahon puhelinsoitolla keskitetyn kotiutuksen sairaanhoitajalle. Tilanteessa sovitaan kotiutuspäivä ja mahdollinen hoitoneuvottelu. Keskitetyn kotitutuksen sairaanhoitaja sekä fysio- tai toimintaterapeutti tekevät kotiutumisen yhteydessä moniammatillinsen palvelutarpeen arvioinnin ja käynnistävät tarvittavat tukiprosessit. Aloitetaan joko kotihoidon kuntouttava arviointijakso (4 vko) tai tarvittava kevyempi interventio. Palvelutarvetta ja kuntoutumisen edistymistä seurataan tiimin toimesta. Kuntouttavan arviointijakson päätteeksi tehdään päätös säännöllisen kotihoidon tarpeesta. Lappeenranta 4x sh + 3 x ft + 1 x tt + 3 x klh = 11 htv Imatra 2 x sh + 1 x tt + 1 x ft + 2 x klh 0-4 vkoa Alle 50% asiakkaista päätyy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi.

14 PALVELUTARPEENARVIO- PYYNTÖ Kuntouttava arviointijakso alkaa aina kotihoidon uusille asiakkaille. Arviointijakson tavoitteena on tarkemmin selvittää ja arvioida asiakkaan toimintakykyä sekä todellista hoidon- ja palveluntarvetta. Arviointijakson kesto noin 4 viikkoa. Tavoitteena on myös palauttaa toimintakyky optimaaliselle tasolle kuntoutumista tukevilla toimilla. Kotihoidon ohjaus, kuntouttavien lähihoitajien kuntoutus käynnit, monialainen kotikuntoutus, kk fysioterapeuttien ja tt:n tukikäynnit. Jakson lopussa kuntouttavan arviointijakson loppuarviointi ja päätös kotihoidon palveluntarpeesta moniammatillisesti. Asiakas, jolla ei aiemmin ole ollut kotihoidon palveluita, kotiutuu ja tarvitsee palvelutarpeenarvion. Pyyntö osastolta, jatkokuntoutuspaikalta, viranomaisilta tai terveysaseman vuodeosastolta. Keskitetyn kotiutuksen PALVELUTARPEEN- ARVIOINTI yhteiskäyntinä SH, TT/FT Asiakas ei tule kotihoidon arviointijaksolle (ei päivittäistä avuntarvetta), palveluneuvonta ja - ohjaus. Kotihoidon säännöllinen asiakkuus alkaa Kotihoidon avut päättyvät Soitto keskitetyn kotiutuksen sh:lle, sovitaan palvelutarpeen arviointikäynti. Monialainen kotikuntoutus KK:n kuntouttavan lähihoitajan, fysioterapeutin, toimintaterapeutin, sairaanhoitajan tukikäynnit 1-2 x vkossa max. 4 vkon ajan. Monialainen kotikuntoutus/alk aa/ jatkuu Lopputestaukset ja jatkotoimenpiteiden ohjaus (ulkoilun ystävä, kaupungin liikuntatoimi, yksityiset palveluntuottajat jne)

15 MONIALAINEN KOTIKUNTOUTUS Mitä? Monialainen kotikuntoutusinterventio kuntoutujan kotona fysio- ja toimintaterapeutin toimesta. Miksi? Kenelle? Toimintakyvyn palautuminen äkillisissä tilanteissa. Sairaalasta kotiutumisen tukeminen. Palvelutarpeen ennaltaehkäisy. Elinpiirin laajentuminen. Sairaalasta kotiutuvat, äkillisesti toimintakykynsä menettäneet. Uhka toimintakyvyn alentumisesta ja palvelutarpeen kasvamisesta. Kotihoidon asiakkaat. Palvelutarpeen arvioinnin kautta tulevat. Miten? Resurssit Kesto Tavoite Moniammatillinen alkuarviointi ja kuntoutumissuunnitelma Fyysinen kuntoutus ja toimintaterapia, painopiste arjen toiminnallisessa harjoittelussa ja elinpiirin laajentumisessa 24 terapeuttia Interventio keskimäärin 6-8 vk, 3 x viikossa keskimäärin 60 min kerrallaan. Lisää arvoa ja elämänlaatua kuntoutujalle. Monialaisen kotikuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan palvelutarpeen siirtyminen tai vähentyminen.

16 KOTIKUNTOUTUKSEN TILASTOJA kotikuntoutuksen käyntiä vuonna 2016

17 KOTIKUNTOUTUKSEN TILASTOJA 2017 Kuntoutujat 2636 Käynnit 4979 Henkilöstö yhteensä 39

18 OSSI-HANKE Tavoitteet Kehitetään omaishoidon prosessia enemmän toimintakyvyn arviointiprosessiksi. Toteutetaan omaishoidon kartoitus pta-, kuntoutus ja omaishoidon tiimin yhteiskäyntinä. Kehitetään omaishoitajien ja hoidettavien kuntoutusta luomalla omaishoitoon moniammatillinen kuntoutuksen ja varhaisen puuttumisen malli sekä luomalla kuntoutuksen tukiverkosto omaishoidon polun eri vaiheisiin

19 OSSI-HANKE Toimenpiteet Kuvataan olemassa olevat kuntoutusmallit Toteutetaan moniammatillista kuntoutuksen ja palvelutarpeen arviointia Tehdään toimintakykysuunnitelma sekä omaishoitajalle että omaishoidettavalle Kehitetään moniammattilisia kuntoutuksen tuki-interventioita (kotikäynnit ja ryhmätoiminnot) Osallistutaan omaishoitajien valmennuksen suunnitteluun ja toteutukseen (ravitsemus, toimintakyvyn tukeminen, ergonomia, apuvälineet, lääkehuolto yms.) Tehdään yhteistyötä omaishoitajien terveyden edistämiseksi (osallistuminen terveystarkastus -toimintaan, tukiverkostojen vahvistaminen) Arvioidaan omaishoitajuutta ICT toimintakyvyn arvioinnin perusteella

20 Omaishoitajien kuntoutus 2015 ja Riviotsikot Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm KU Terapiapalvelut Fysio- ja toimintaterapia Kotikuntoutus Imatra Kotikuntoutus Lappeenranta Kotikuntoutus Lemi Kotikuntoutus Luumäki Kotikuntoutus Parikkala Kotikuntoutus Rautjärvi Kotikuntoutus Ruokolahti Kotikuntoutus Savitaipale Kotikuntoutus Taipalsaari Kaikki yhteensä

21 Kotikuntoutus omaishoidettavat Omaishoidettavat Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm Eri määrä Hetu Summa Kustannus Summa Suorite_lkm KU Terapiapalvelut Fysio- ja toimintaterapia Kotikuntoutus Imatra Kotikuntoutus Lappeenranta Kotikuntoutus Lemi Kotikuntoutus Luumäki Kotikuntoutus Parikkala Kotikuntoutus Rautjärvi Kotikuntoutus Ruokolahti Kotikuntoutus Savitaipale Kotikuntoutus Taipalsaari Kaikki yhteensä

22 Kotikuntoutuksen ja uusien kotiutusmallien kustannusvaikuttavuus / henkilö Uudet mallit / henkilö = / henkilö = SÄÄSTÖ 3M = 30% ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 22

23 Kotihoidon uusien säännöllisten asiakkuuksien syntyminen Alue4 Alue3 Alue2 Kuntouttava arviointijakso Säännölliseen kotihoitoon Alue % ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI 23

24 KIRJAAMISEN SISÄLTÖMERKINNÄT

25 ICF-TOIMINTAKYKYMOBIILI

26 Kiitos! Lisätietoja: